巧克力囊腫

卵巢巧克力囊腫是良性的卵巢囊腫，其惡變的概率為1%。卵巢巧囊需要管理的其中一個(gè)重要的原因就是，如果“放任自由”，很可能會(huì)進(jìn)展（包括癥狀加重、囊腫增大、惡變等可能）。另外，卵巢巧克力囊腫很容易也合并深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥，如果沒(méi)有藥物控制，深部?jī)?nèi)異癥進(jìn)展對(duì)患者的影響可能更大，因?yàn)槠鋾?huì)進(jìn)一步侵犯附近的器官組織，包括腸管、輸尿管或者膀胱等。所以，現(xiàn)在對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的最基本的認(rèn)識(shí)就是:發(fā)現(xiàn)了，就應(yīng)該做好管理。哪怕有些患者達(dá)到手術(shù)指征，但是由于個(gè)人因素拒絕手術(shù)，那么也不能不做任何的藥物治療。案例中的這位患者囊腫由3cm左右增大到了接近8cm，而且囊腫內(nèi)部出現(xiàn)了囊實(shí)性的表現(xiàn)，說(shuō)明很可能發(fā)生了病變（發(fā)展為交界性腫瘤？惡性腫瘤？）。這里就涉及到另外一個(gè)問(wèn)題，囊腫出現(xiàn)超聲囊實(shí)性表現(xiàn)意味著什么？筆記中的圖片寫(xiě)的很清楚，影像學(xué)的IOTA原則，可以通過(guò)囊腫的不同情況來(lái)預(yù)測(cè)良性或者惡性。我們擔(dān)心的是，囊腫會(huì)向惡性方向發(fā)展，病情加重。臨床上，如果發(fā)現(xiàn)癥狀有加重趨勢(shì)（如疼痛程度加重）或者是疼痛節(jié)律的改變（如既往為偶爾的間歇性的隱痛，或者疼痛的時(shí)間延長(zhǎng)，又或者是變成了持續(xù)性的疼痛），囊腫性質(zhì)發(fā)生改變（如囊實(shí)性、實(shí)性）、囊腫內(nèi)壁有乳頭狀結(jié)構(gòu)伴隨豐富血流信號(hào)、腫瘤標(biāo)志物升高（主要是指CA125）等，均需要注意惡變的可能性。所以大家一定要重視子宮內(nèi)膜異位癥的管理，嚴(yán)密隨訪和復(fù)查，警惕惡變。

GnRH-a，是內(nèi)異癥或者腺肌癥最常用的治療藥物之一。它可以快速起效，降低雌激素水平，發(fā)揮抑制病灶，緩解疼痛的效果。而且，術(shù)后的病人也常常用這個(gè)藥預(yù)防復(fù)發(fā)。初次應(yīng)用GnRH-a時(shí)，其可短暫刺激腺垂體釋放促性腺激素（FSH和LH），進(jìn)而刺激卵巢激素的分泌，此過(guò)程稱為“點(diǎn)火效應(yīng)”，約持續(xù)1~2周。一般會(huì)在打針后的10-14天后出現(xiàn)陰道流血，多數(shù)情況下，出血量不多，一般持續(xù)1周左右?；颊咂毡檎J(rèn)為，“閉經(jīng)針”打完之后應(yīng)該就不來(lái)月經(jīng)了。突然出現(xiàn)異常的陰道出血，可能會(huì)以為藥物沒(méi)有效果，或者是出現(xiàn)了什么不良反應(yīng)，為之擔(dān)憂。所以，在用藥之前，我們醫(yī)生需要跟病人做好解釋工作，以免引起恐慌。一般來(lái)說(shuō)，打完第二針之后，月經(jīng)就暫時(shí)不來(lái)了，處于一種暫時(shí)的或者是人為的“閉經(jīng)”狀態(tài)，所以這種療法也稱之為“假絕經(jīng)”療法。當(dāng)然，我們臨床上也碰到過(guò)出血量很大的病人，往往出現(xiàn)在原先就合并有子宮腺肌癥，而且子宮比較大，月經(jīng)量比較多的患者身上。一旦出現(xiàn)陰道出血量多、持續(xù)沒(méi)有減少的趨勢(shì)，一定要盡快就診，對(duì)癥止血處理，必要時(shí)還需要行診刮止血。

卵巢巧克力囊腫對(duì)于育齡期女性來(lái)說(shuō)，手術(shù)與否，其實(shí)很難抉擇。囊腫大小是考慮的很重要因素之一，但不是唯一標(biāo)準(zhǔn)。還要結(jié)合患者的癥狀，生育計(jì)劃，既往治療情況，治療的意愿等等綜合考慮。如果決定手術(shù)，要考慮好手術(shù)對(duì)卵巢功能的影響，以及術(shù)后的長(zhǎng)期管理的問(wèn)題。如果是選擇保守治療，那么一定要進(jìn)行長(zhǎng)期的藥物管理，不能松懈。地諾孕素，已經(jīng)是目前來(lái)最新的治療藥物了。而且它對(duì)于囊腫的控制，還有盆腔微環(huán)境的改善，有很好效果。這位患者按醫(yī)囑用藥治療后，根據(jù)她備孕計(jì)劃，停藥備孕，在第八個(gè)月就懷上了，非常幸運(yùn)。一般我們建議巧囊的病人自己備孕不要超過(guò)半年，是擔(dān)心停藥后囊腫重新繼續(xù)長(zhǎng)大的風(fēng)險(xiǎn)。及時(shí)轉(zhuǎn)介到生殖科門(mén)診就診，咨詢后續(xù)助孕方案，對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，也可以節(jié)約一些時(shí)間成本。當(dāng)然也要看病人自己的意愿綜合決定。

卵巢巧克力囊腫在年輕的育齡期女性中特別多，地諾孕素的確能夠很好控制囊腫大小，還能很好地緩解痛經(jīng)癥狀。很多人吃藥3個(gè)月之后就可以看到明顯的效果，而且對(duì)于血常規(guī)、出凝血、肝腎功能、乳腺、甲狀腺等都幾乎沒(méi)有影響。對(duì)于還沒(méi)生育的女性來(lái)說(shuō)，還是建議繼續(xù)用藥到需要備孕再說(shuō)。很多患者朋友看到囊腫縮小之后，就想停藥了。但是如果貿(mào)然停藥，會(huì)容易出現(xiàn)反彈喔。內(nèi)異癥是需要長(zhǎng)期管理的，除了縮小囊腫和緩解痛經(jīng)以外，還能保護(hù)卵巢功能，保護(hù)生育力喔。

現(xiàn)在健康體檢越來(lái)越普及，很多發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫的女性，覺(jué)得不是啥大事兒，不做進(jìn)一步治療。給大家分享一個(gè)上周收治的病例，患者李女士，41歲，6年前發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫，平時(shí)痛經(jīng)癥狀也很嚴(yán)重，她特別害怕手術(shù)，一直監(jiān)測(cè)，囊腫逐漸增大到7.5cm左右。診斷后建議患者手術(shù)治療，且治療后藥物維持治療。她覺(jué)得反正手術(shù)后也可能會(huì)復(fù)發(fā)，一直拖著不同意手術(shù)，她選擇暫時(shí)口服止痛藥物。上周夜間急診接到了一位腹痛的患者，正是李女士。查體發(fā)現(xiàn)下腹部壓痛，腹膜刺激征明顯，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔的積液，因?yàn)樗星赡也∈?，快要到月?jīng)期了，所以懷疑是巧囊破裂。急診做了腹腔鏡探查手術(shù)，術(shù)中看到盆腔的粘稠巧克力液，卵巢囊腫上看到破口，正在流著囊液。為了保留卵巢的內(nèi)分泌功能，用剪刀切開(kāi)后完整剝除囊腫。保留尚且正常的卵巢組織，可以提供激素支持。女性朋友們患有痛經(jīng)或巧克力囊腫，一定要重視。一旦在月經(jīng)前后出現(xiàn)腹痛，要及時(shí)就診。

治療前26歲女性患者，發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力樣囊腫2年余，囊腫逐漸增大，現(xiàn)在超聲及MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)囊腫2個(gè)（10㎝、6cm），患者下腹部可觸及明顯腫塊。治療中患者不想開(kāi)刀，選擇了超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液硬化治療，一個(gè)穿刺針穿刺好兩個(gè)囊腫，分別抽出巧克力樣囊液500ml、80ml。治療后治療后216天治療后7個(gè)月來(lái)院復(fù)查，患者無(wú)明顯不適癥狀，囊腫明顯縮?。?.5cm、1.3cm），后續(xù)繼續(xù)結(jié)合藥物治療預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)。

治療前35歲已婚未育女性，一直未孕，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫9月余，后行取卵—胚胎移植，第一次未成功。治療中不想行腹腔鏡手術(shù)治療，后選擇超聲引導(dǎo)下穿刺抽液硬化治療。治療后治療后90天穿刺術(shù)后3個(gè)月囊腫縮小至1.8cm，后一個(gè)月進(jìn)行胚胎移植，順利懷孕（雙胎）。巧囊雖然不大，但有可能影響自然懷孕或胚胎移植時(shí)，穿刺治療后也許能提供一些幫助。

治療前28歲未婚女性，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫2個(gè)月，兩側(cè)附件區(qū)多發(fā)囊腫，伴隨痛經(jīng)，不想手術(shù)。治療中在我院行超聲引導(dǎo)下穿刺抽液硬化治療，一次治療4個(gè)較大囊腫。治療后治療后180天穿刺結(jié)束后，結(jié)合藥物（地諾孕素）治療，半年后囊腫明顯縮小，較大囊腫2.4cm，部分囊腫已消失，患者無(wú)明顯不適。對(duì)于未孕女性，兩側(cè)卵巢多發(fā)囊腫，超聲引導(dǎo)下穿刺抽液硬化治療以最小的創(chuàng)傷治療多個(gè)囊腫，且可最大限度保護(hù)患者生育率，值得此類患者選擇。

治療前35歲已婚未孕女性，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫2年余，期間3次促排取卵手術(shù)，后囊腫增大，較大囊腫長(zhǎng)徑11cm，經(jīng)過(guò)一次穿刺半年后縮小至6cm，后再次取卵手術(shù)，半個(gè)月后囊腫再次增大至11cm，并伴感染。治療中患者不愿手術(shù)，決定再次行超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液硬化治療，結(jié)合抗生素控制感染。治療后治療后1年穿刺抽液硬化治療后結(jié)合藥物治療，1年半后胚胎移植成功受孕，現(xiàn)孩子已順利出生，產(chǎn)后三月復(fù)查卵巢囊腫2.1cm，現(xiàn)繼續(xù)藥物控制中。超聲引導(dǎo)下巧囊穿刺抽液硬化治療對(duì)于需要懷孕的女性是較好的選擇，可有效保護(hù)卵巢功能。對(duì)于較大囊腫，可能需要2次穿刺并結(jié)合藥物長(zhǎng)期控制，方能使患者成功受孕。