巧克力囊腫

卵巢巧克力囊腫是良性的卵巢囊腫，其惡變的概率為1%。卵巢巧囊需要管理的其中一個重要的原因就是，如果“放任自由”，很可能會進展（包括癥狀加重、囊腫增大、惡變等可能）。另外，卵巢巧克力囊腫很容易也合并深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥，如果沒有藥物控制，深部內(nèi)異癥進展對患者的影響可能更大，因為其會進一步侵犯附近的器官組織，包括腸管、輸尿管或者膀胱等。所以，現(xiàn)在對于子宮內(nèi)膜異位癥的最基本的認識就是:發(fā)現(xiàn)了，就應(yīng)該做好管理。哪怕有些患者達到手術(shù)指征，但是由于個人因素拒絕手術(shù)，那么也不能不做任何的藥物治療。案例中的這位患者囊腫由3cm左右增大到了接近8cm，而且囊腫內(nèi)部出現(xiàn)了囊實性的表現(xiàn)，說明很可能發(fā)生了病變（發(fā)展為交界性腫瘤？惡性腫瘤？）。這里就涉及到另外一個問題，囊腫出現(xiàn)超聲囊實性表現(xiàn)意味著什么？筆記中的圖片寫的很清楚，影像學(xué)的IOTA原則，可以通過囊腫的不同情況來預(yù)測良性或者惡性。我們擔心的是，囊腫會向惡性方向發(fā)展，病情加重。臨床上，如果發(fā)現(xiàn)癥狀有加重趨勢（如疼痛程度加重）或者是疼痛節(jié)律的改變（如既往為偶爾的間歇性的隱痛，或者疼痛的時間延長，又或者是變成了持續(xù)性的疼痛），囊腫性質(zhì)發(fā)生改變（如囊實性、實性）、囊腫內(nèi)壁有乳頭狀結(jié)構(gòu)伴隨豐富血流信號、腫瘤標志物升高（主要是指CA125）等，均需要注意惡變的可能性。所以大家一定要重視子宮內(nèi)膜異位癥的管理，嚴密隨訪和復(fù)查，警惕惡變。

GnRH-a，是內(nèi)異癥或者腺肌癥最常用的治療藥物之一。它可以快速起效，降低雌激素水平，發(fā)揮抑制病灶，緩解疼痛的效果。而且，術(shù)后的病人也常常用這個藥預(yù)防復(fù)發(fā)。初次應(yīng)用GnRH-a時，其可短暫刺激腺垂體釋放促性腺激素（FSH和LH），進而刺激卵巢激素的分泌，此過程稱為“點火效應(yīng)”，約持續(xù)1~2周。一般會在打針后的10-14天后出現(xiàn)陰道流血，多數(shù)情況下，出血量不多，一般持續(xù)1周左右。患者普遍認為，“閉經(jīng)針”打完之后應(yīng)該就不來月經(jīng)了。突然出現(xiàn)異常的陰道出血，可能會以為藥物沒有效果，或者是出現(xiàn)了什么不良反應(yīng)，為之擔憂。所以，在用藥之前，我們醫(yī)生需要跟病人做好解釋工作，以免引起恐慌。一般來說，打完第二針之后，月經(jīng)就暫時不來了，處于一種暫時的或者是人為的“閉經(jīng)”狀態(tài)，所以這種療法也稱之為“假絕經(jīng)”療法。當然，我們臨床上也碰到過出血量很大的病人，往往出現(xiàn)在原先就合并有子宮腺肌癥，而且子宮比較大，月經(jīng)量比較多的患者身上。一旦出現(xiàn)陰道出血量多、持續(xù)沒有減少的趨勢，一定要盡快就診，對癥止血處理，必要時還需要行診刮止血。

卵巢巧克力囊腫對于育齡期女性來說，手術(shù)與否，其實很難抉擇。囊腫大小是考慮的很重要因素之一，但不是唯一標準。還要結(jié)合患者的癥狀，生育計劃，既往治療情況，治療的意愿等等綜合考慮。如果決定手術(shù)，要考慮好手術(shù)對卵巢功能的影響，以及術(shù)后的長期管理的問題。如果是選擇保守治療，那么一定要進行長期的藥物管理，不能松懈。地諾孕素，已經(jīng)是目前來最新的治療藥物了。而且它對于囊腫的控制，還有盆腔微環(huán)境的改善，有很好效果。這位患者按醫(yī)囑用藥治療后，根據(jù)她備孕計劃，停藥備孕，在第八個月就懷上了，非常幸運。一般我們建議巧囊的病人自己備孕不要超過半年，是擔心停藥后囊腫重新繼續(xù)長大的風險。及時轉(zhuǎn)介到生殖科門診就診，咨詢后續(xù)助孕方案，對于病人來說，也可以節(jié)約一些時間成本。當然也要看病人自己的意愿綜合決定。

卵巢巧克力囊腫在年輕的育齡期女性中特別多，地諾孕素的確能夠很好控制囊腫大小，還能很好地緩解痛經(jīng)癥狀。很多人吃藥3個月之后就可以看到明顯的效果，而且對于血常規(guī)、出凝血、肝腎功能、乳腺、甲狀腺等都幾乎沒有影響。對于還沒生育的女性來說，還是建議繼續(xù)用藥到需要備孕再說。很多患者朋友看到囊腫縮小之后，就想停藥了。但是如果貿(mào)然停藥，會容易出現(xiàn)反彈喔。內(nèi)異癥是需要長期管理的，除了縮小囊腫和緩解痛經(jīng)以外，還能保護卵巢功能，保護生育力喔。

現(xiàn)在健康體檢越來越普及，很多發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫的女性，覺得不是啥大事兒，不做進一步治療。給大家分享一個上周收治的病例，患者李女士，41歲，6年前發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫，平時痛經(jīng)癥狀也很嚴重，她特別害怕手術(shù)，一直監(jiān)測，囊腫逐漸增大到7.5cm左右。診斷后建議患者手術(shù)治療，且治療后藥物維持治療。她覺得反正手術(shù)后也可能會復(fù)發(fā)，一直拖著不同意手術(shù)，她選擇暫時口服止痛藥物。上周夜間急診接到了一位腹痛的患者，正是李女士。查體發(fā)現(xiàn)下腹部壓痛，腹膜刺激征明顯，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔的積液，因為她有巧囊病史，快要到月經(jīng)期了，所以懷疑是巧囊破裂。急診做了腹腔鏡探查手術(shù)，術(shù)中看到盆腔的粘稠巧克力液，卵巢囊腫上看到破口，正在流著囊液。為了保留卵巢的內(nèi)分泌功能，用剪刀切開后完整剝除囊腫。保留尚且正常的卵巢組織，可以提供激素支持。女性朋友們患有痛經(jīng)或巧克力囊腫，一定要重視。一旦在月經(jīng)前后出現(xiàn)腹痛，要及時就診。

治療前26歲女性患者，發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力樣囊腫2年余，囊腫逐漸增大，現(xiàn)在超聲及MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)囊腫2個（10㎝、6cm），患者下腹部可觸及明顯腫塊。治療中患者不想開刀，選擇了超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽液硬化治療，一個穿刺針穿刺好兩個囊腫，分別抽出巧克力樣囊液500ml、80ml。治療后治療后216天治療后7個月來院復(fù)查，患者無明顯不適癥狀，囊腫明顯縮?。?.5cm、1.3cm），后續(xù)繼續(xù)結(jié)合藥物治療預(yù)防囊腫復(fù)發(fā)。

治療前35歲已婚未育女性，一直未孕，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫9月余，后行取卵—胚胎移植，第一次未成功。治療中不想行腹腔鏡手術(shù)治療，后選擇超聲引導(dǎo)下穿刺抽液硬化治療。治療后治療后90天穿刺術(shù)后3個月囊腫縮小至1.8cm，后一個月進行胚胎移植，順利懷孕（雙胎）。巧囊雖然不大，但有可能影響自然懷孕或胚胎移植時，穿刺治療后也許能提供一些幫助。

治療前28歲未婚女性，發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫2個月，兩側(cè)附件區(qū)多發(fā)囊腫，伴隨痛經(jīng)，不想手術(shù)。治療中在我院行超聲引導(dǎo)下穿刺抽液硬化治療，一次治療4個較大囊腫。治療后治療后180天穿刺結(jié)束后，結(jié)合藥物（地諾孕素）治療，半年后囊腫明顯縮小，較大囊腫2.4cm，部分囊腫已消失，患者無明顯不適。對于未孕女性，兩側(cè)卵巢多發(fā)囊腫，超聲引導(dǎo)下穿刺抽液硬化治療以最小的創(chuàng)傷治療多個囊腫，且可最大限度保護患者生育率，值得此類患者選擇。