巧克力囊腫

巧克力囊腫，又稱卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，是由于異位的子宮內(nèi)膜在卵巢內(nèi)生長，隨著月經(jīng)周期而出血，形成存在陳舊性積血的囊腫。囊腫內(nèi)容物通常呈咖啡色，黏稠如糊狀，像巧克力樣，因此俗稱“卵巢巧克力囊腫”。

多見于 25～45 歲生育年齡婦女，發(fā)生率為 10%～15%，近年來，發(fā)病率有明顯升高趨勢。

基本病因

卵巢巧克力囊腫的病因仍未完全闡明，目前有多個(gè)學(xué)說/猜想，包括：

• 種植學(xué)說：即各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜直接種植在子宮外的位置所致，具體包括經(jīng)血逆流學(xué)說、淋巴及靜脈播散、醫(yī)源性種植。其中，經(jīng)血逆流學(xué)說是目前認(rèn)可的主流學(xué)說，即經(jīng)血經(jīng)輸卵管逆流進(jìn)入盆腔，種植于卵巢及鄰近的盆腔腹膜，引發(fā)該病。
• 體腔上皮化生學(xué)說：該學(xué)說認(rèn)為由于卵巢表面上皮受到持續(xù)卵巢激素或經(jīng)血或慢性炎癥的反復(fù)刺激，從而被激活轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜樣組織，最終引發(fā)該病。
• 誘導(dǎo)學(xué)說：該學(xué)說是體腔上皮化生學(xué)說的延伸，認(rèn)為未分化的腹膜組織、間充質(zhì)在一些因素誘導(dǎo)下能夠形成子宮內(nèi)膜異位組織，從而引發(fā)該病。
• 遺傳因素：有研究發(fā)現(xiàn)該病患者一級親屬（這里指母親、女兒和親姐妹）的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是無家族史者的 7 倍。
• 免疫與炎癥因素：系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病、慢性腹膜炎等均可能與該病有關(guān)。
• 其他：環(huán)境因素也可能影響著該病的發(fā)生，比如二噁英污染。

高危人群

下述人群更容易患巧克力囊腫，需加以注意：

• 育齡期女性。
• 一級親屬中有卵巢巧克力囊腫或其他類型子宮內(nèi)膜異位癥患者的人。
• 合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，或存在各種原因引發(fā)的慢性腹膜炎的人。
• 長期處于二噁英污染的環(huán)境中的人。

患者主要表現(xiàn)為盆腔疼痛、月經(jīng)異常和不孕，癥狀特征大多與月經(jīng)周期密切相關(guān)。有 25% 患者無任何癥狀。

典型癥狀

• 盆腔疼痛：是主要癥狀，可表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛及急腹痛。
  痛經(jīng)：多數(shù)患者可有痛經(jīng)，常為繼發(fā)性痛經(jīng)（并非月經(jīng)初次來潮時(shí)就有痛經(jīng)），并逐漸加重。疼痛有時(shí)可放射至?xí)幉?、肛門及大腿。
  慢性盆腔痛：少數(shù)患者可出現(xiàn)慢性盆腔痛，在月經(jīng)期加重。
  性交痛：當(dāng)巧囊與后陷凹形成致密粘連時(shí)可引起深部性交痛，月經(jīng)來潮前性交痛最明顯。
  急腹痛：囊腫可隨著經(jīng)期囊內(nèi)壓力增大而出現(xiàn)破裂。多次出現(xiàn)的小的囊腫破裂，可造成一過性的下腹部或盆腔深部疼痛。如較大的囊腫出現(xiàn)破裂，囊內(nèi)液體流入盆腹腔可引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門墜脹。
• 月經(jīng)異常
  患者可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不盡或經(jīng)前期點(diǎn)滴出血等月經(jīng)異常的表現(xiàn)。
• 不孕
  巧克力囊腫的患者可出現(xiàn)不孕。

由于本病的病因尚不明確、多因素起作用，預(yù)防作用有限。針對發(fā)現(xiàn)的某些高危因素，采取相應(yīng)的措施，可能減少本病的發(fā)生。

• 防止經(jīng)血逆流：及時(shí)診治可引發(fā)經(jīng)血潴留的一些疾病，如先天性梗阻性生殖道畸形、繼發(fā)性宮頸粘連、陰道狹窄等等。
• 藥物避孕：口服避孕藥有助于抑制排卵，可促使子宮內(nèi)膜萎縮，從而降低該病風(fēng)險(xiǎn)。
• 防止醫(yī)源性異位內(nèi)膜種植：盡量避免多次進(jìn)行人工流產(chǎn)等宮腔內(nèi)手術(shù)。
• 消除其他可能的影響因素：包括積極治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腹膜炎等來消除免疫與炎癥因素；以及遠(yuǎn)離二噁英污染的環(huán)境等。

醫(yī)生根據(jù)典型臨床表現(xiàn)（如下腹痛、痛經(jīng)、不孕），婦科查體（如觸摸到下腹部腫物），以及超聲、CT、磁共振（MRI）等影像學(xué)檢查，醫(yī)生即可初步診斷卵巢巧克力囊腫；腹腔鏡探查并活檢是確診該病的標(biāo)準(zhǔn)方法。

• 影像學(xué)檢查
  超聲診斷卵巢巧克力囊腫的敏感性和特異性均較高，能夠明確囊腫位置、大小和形態(tài)等。
  CT 及磁共振（MRI）對診斷該病和判斷病情也有重要意義。
• 血液化驗(yàn)
  常見的有血清癌抗原 125（CA125）和人附睪蛋白 4（HE4），這些指標(biāo)在卵巢巧克力囊腫的診斷和鑒別診斷中具有一定的參考價(jià)值。
• 腹腔鏡檢查
  是公認(rèn)的術(shù)前診斷卵巢巧克力囊腫的標(biāo)準(zhǔn)方法。不僅可以觀察病灶大體形態(tài)，還能進(jìn)行活檢。
• 組織病理學(xué)檢查
  主要是術(shù)前腹腔鏡檢查下活檢，以及手術(shù)留取標(biāo)本送檢。

卵巢巧克力囊腫的治療目的是消除病灶、緩解癥狀、促進(jìn)生育、防范復(fù)發(fā)，通常以腹腔鏡診斷后手術(shù) + 藥物為標(biāo)準(zhǔn)治療方法；具體治療方案需根據(jù)患者年齡、癥狀、分期、生育要求及患者意愿而定。

藥物治療

卵巢巧克力囊腫的藥物治療以緩解癥狀、提高手術(shù)療效、延緩復(fù)發(fā)為主要目的。臨床常見用藥如下：

• 非甾體抗炎藥：即俗稱的止痛藥，是一類抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛的藥物，可用于緩解病變引起的輕微腹痛或痛經(jīng)。
• 激素類藥物：包括口服避孕藥、孕激素、孕激素受體拮抗劑、孕三烯酮、達(dá)那唑、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）等激素類藥物。主要用于術(shù)后延緩復(fù)發(fā)。

手術(shù)治療

卵巢巧克力囊腫的治療首選手術(shù)，手術(shù)指征包括：（1）卵巢巧克力囊腫直徑 ≥4cm；（2）合并不孕；（3）痛經(jīng)藥物治療無效。且相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，目前多推薦腹腔鏡手術(shù)。其具體方式如下：

• 保留生育功能的手術(shù)：切除病灶、分離粘連，但保留子宮、保留至少一側(cè)或部分卵巢，主要適用于年輕、有生育要求的患者。
• 保留卵巢功能的手術(shù)：切除病灶及子宮，保留至少一側(cè)或部分卵巢，主要適用于 Ⅲ 或 Ⅳ 期患者、癥狀明顯且無生育要求的 45 歲以下患者。
• 根治性手術(shù)：切除病灶、子宮、雙側(cè)附件，適用于 45 歲以上重癥患者。術(shù)后若不服用雌激素，幾乎完全不復(fù)發(fā)。

• 建議以高蛋白、高熱量、高維生素飲食為主，避免吃辛辣刺激性食物。
• 戒煙并且盡量不喝酒。

• 心理疏導(dǎo)：患者通常為育齡期女性，因痛經(jīng)久治不愈而焦慮、失去信心，因性交痛、不孕而難以啟齒等，故心理疏導(dǎo)非常重要。
• 運(yùn)動(dòng)鍛煉：術(shù)后早期活動(dòng)有助于減輕腹腔內(nèi)粘連等術(shù)后并發(fā)癥，建議盡早下床活動(dòng)，具體運(yùn)動(dòng)量應(yīng)結(jié)合患者病情、術(shù)后恢復(fù)情況而定。出院后要注意適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以提高機(jī)體抵抗力。
• 性生活：術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)禁止性生活，任何時(shí)期都應(yīng)避免在月經(jīng)期間性生活。
• 個(gè)人衛(wèi)生：要注意個(gè)人衛(wèi)生，保持會陰部清潔，術(shù)后 1 個(gè)月內(nèi)避免坐浴。

除行根治性手術(shù)（完全切除病灶及子宮、附件）外，其余治療方法復(fù)發(fā)率較高。復(fù)發(fā)率與病情輕重、治療方法、時(shí)間長短相關(guān)，一些病情較嚴(yán)重的患者，手術(shù)后 5 年復(fù)發(fā)率可達(dá) 40% 以上。

單純藥物治療復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于手術(shù)患者。