氣管異物

“今早小孩一邊玩耍，刺激性咳嗽不止，喘氣肺部有聲音，喘氣很費(fèi)力，怎么辦，醫(yī)生” “他姥爺說(shuō)，之前一直在沙發(fā)上玩積木，沙發(fā)上還散落花生米” 一小孩媽媽急切哭訴 這是上月我科一個(gè)病例，門診醫(yī)生自習(xí)查體，見(jiàn)患兒輕微煩躁，張口呼吸，輕度三凹征，左肺支氣管見(jiàn)哮鳴音，近期患兒體健無(wú)病態(tài)不適，分析認(rèn)為小孩吃小個(gè)花生米誤吸入肺，堵塞支氣管引起呼吸困難所致，診斷“左肺支氣管異物（花生米?）”，馬上收入院，行胸部CT平掃:左肺支氣管果然異物存留，中等密度，花生米可疑，左肺不張。 急診擬行“硬性支氣管鏡檢+支氣管內(nèi)異物取出術(shù)”，由于氣管內(nèi)異物取出時(shí)有加重或再次堵塞呼吸道風(fēng)險(xiǎn)，立馬通知上級(jí)醫(yī)師手術(shù)，奮戰(zhàn)30分鐘后順利取出散碎花生米。 安返病房，一天后順利出院。 張文躍主任醫(yī)師提醒:帶小孩的家長(zhǎng)要小心了，不要給雜碎的東西給小孩接觸，例如米粒、簽字筆頭套，小孩辨別能力弱，吞咽功能不完善，容易誤吸。過(guò)早吃雞鴨魚(yú)等，還可能形成食管異物，今年來(lái)就診的患兒不少見(jiàn)。 科普:氣管異物 異物進(jìn)入、停留或嵌頓于氣管或支氣管內(nèi)的狀態(tài)。多發(fā)生于5歲以下的兒童。常因兒童牙齒發(fā)育不完善、進(jìn)食時(shí)哭鬧或嬉笑，或因全身麻醉、昏迷病人將嘔吐物或假牙等吸入所致。因右側(cè)支氣管管徑較粗且陡直，故而異物常落入該側(cè)支氣管內(nèi)；若兩側(cè)支氣管受堵則可引起窒息死亡。 臨床表現(xiàn)為劇烈嗆咳、呼吸不暢、氣管拍擊音，以及阻塞性肺不張或肺氣腫癥狀。通過(guò)支氣管鏡檢查可確診，并可經(jīng)此取出異物；若支氣管鏡不能取出則應(yīng)及早手術(shù)取出異物。

救護(hù)者站在受害者身后，從背后抱住其腹部，雙臂圍環(huán)其腰腹部，一手握拳，拳心向內(nèi)按壓于受害人的肚臍和肋骨之間的部位；另一手成掌捂按在拳頭之上，雙手急速用力向里向上擠壓，反復(fù)實(shí)施，直至阻塞物吐出為止。 如果是3歲以下孩子，應(yīng)該馬上把孩子抱起來(lái)，一只手捏住孩子顴骨兩側(cè)，手臂貼著孩子的前胸，另一只手托住孩子后頸部，讓其臉朝下，趴在救護(hù)人膝蓋上。在孩子背上拍1-5次，并觀察孩子是否將異物吐出。

前言：海姆立克教授1974年發(fā)明的，它是一種運(yùn)用于呼吸道異物窒息的一種快速急救手法。他在臨床實(shí)踐中，被大量的食物、異物窒息造成的死亡病例震驚了。而在急診的急救中，醫(yī)生常常采用拍打病人背部，其結(jié)果不僅無(wú)效反而使異物更深吸入呼吸道。這個(gè)發(fā)現(xiàn)，使他陷入深深地思考。在他的不斷思考中“海姆立克”急救手法蘊(yùn)育而生。 呼吸道異物窒息發(fā)生在我們每個(gè)人身邊！我國(guó)每年有大量的呼吸道異物窒息導(dǎo)致死亡的病例，其中嬰兒意外窒息死亡占90%，而導(dǎo)致窒息的主要原因就是氣道異物阻塞，使孩子的呼吸完全不能進(jìn)行。因此，一旦發(fā)生意外幾乎沒(méi)有入院搶救的機(jī)會(huì)。 食物、異物卡喉常見(jiàn)于進(jìn)食或口含異物時(shí)嬉笑、打鬧或哭啼時(shí)發(fā)生。老人、兒童較為多見(jiàn)，表現(xiàn)為突然嗆咳、不能發(fā)音、呼吸急促、皮膚發(fā)紫，嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼吸心跳停止。 成人“海姆立克”急救手法（站立位）施救者站立在患者后面，腳成弓狀步，前腳置于患者雙腳間。以大拇指?jìng)?cè)與食指?jìng)?cè)對(duì)準(zhǔn)患者劍突與肚臍之間的腹部，具體在肚臍上兩橫指處。 另一手置于拳頭上并握緊，雙手急速?zèng)_擊性地、向內(nèi)上方壓迫其腹部，反復(fù)有節(jié)律、有力地進(jìn)行，以形成的氣流把異物沖出。 自己是受害者，孤立無(wú)援一手握拳，另一手成掌捂按在拳頭上，雙手急速?zèng)_擊性地、向內(nèi)上方壓迫自己的腹部，反復(fù)有節(jié)律的進(jìn)行?；蛏陨詮澫卵?，靠在一固定物體上（如桌子邊緣、椅背等）以物體邊緣壓迫上腹部，快速向上沖擊。直至異物排出。 兒童“海姆立克”急救法如果是兒童（1～8歲）發(fā)生氣管異物哽塞，其海姆立克法要領(lǐng)和成人相同。 嬰兒呼吸道異物窒息急救法若是小于1歲嬰兒，有呼吸道異物，則不可做海姆立克急救法，以免傷及腹腔內(nèi)器官，應(yīng)改為拍背壓胸法。方法：一手置于嬰兒頸背部，另一手置于嬰兒頸胸部。 先將嬰兒趴在大人前臂，依靠在操作者大腿上，頭部稍向下前傾，在其背部?jī)杉珉喂情g拍背五次，依患者年紀(jì)決定力量大小。再將嬰兒翻正，在嬰兒胸骨下半段，用食指及中指壓胸五次，重復(fù)上述動(dòng)作直到異物吐出。 切忌將嬰兒雙腳抓起倒吊從背部拍打，如此由于人體解剖關(guān)系，不僅無(wú)法將氣管異物排出，還會(huì)增加?jì)雰侯i椎受傷的危險(xiǎn)。

吃飯或者喝水時(shí)嗆到的體驗(yàn)大家應(yīng)該都有，嗆到會(huì)怎么樣？咳嗽、嘔吐、流眼淚流鼻涕！被魚(yú)刺卡到喉嚨的體驗(yàn)也有很多人有過(guò)，咽喉腫痛、痰中帶血?這還僅僅是異物嗆到喉嚨里而已！如果有異物越過(guò)咽喉，直接嗆入氣管或者更深的支氣管呢，一定會(huì)更難受吧! 將異物不慎嗆入氣管或支氣管中的事情，在生活中并不少見(jiàn)，80%以上發(fā)生于兒童。1-3歲屬于異物吸入的最高發(fā)期，主要是因?yàn)檫@個(gè)年齡段的孩子口咽部的生理反射還沒(méi)發(fā)育成熟，又喜歡用嘴探索世界，常將各種感興趣的小玩意兒放入口中，加上進(jìn)食時(shí)容易哭、笑或玩耍，所以吸入異物的風(fēng)險(xiǎn)很高。成人誤吸導(dǎo)致氣道異物相對(duì)少見(jiàn)，存在中風(fēng)、帕金森病等腦部疾病的老年人，或者由于醉酒、外傷、使用鎮(zhèn)靜催眠藥物等導(dǎo)致意識(shí)障礙的成年人出現(xiàn)嘔吐物、假牙等異物吸入的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高；少數(shù)人有不良的口內(nèi)含物習(xí)慣，進(jìn)食時(shí)說(shuō)話嬉笑都可能引起誤吸；此外，在接受口腔或鼻咽部醫(yī)療操作或手術(shù)時(shí)，器械意外折斷、針頭脫落等都可能引起誤吸入氣管。 吸入的異物種類及大小不同，引起的癥狀也不同。如果是比較大的固體異物吸入氣管內(nèi)，患者即刻會(huì)表現(xiàn)出焦慮、劇烈咳嗽和喘鳴、呼吸困難，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)急性窒息而危及生命。異物刺激氣道，還會(huì)引起局部胸痛、痰中帶血以及嘔吐。如果吸入的是尖銳的異物，比如刀片、針頭或者玻璃或堅(jiān)硬的骨頭碎片等，可能會(huì)因?yàn)楫愇飫潅麣獾蓝鸨容^明顯的咯血。如果異物的體積不是很大，進(jìn)入更深部的支氣管，在急性期的癥狀過(guò)后常出現(xiàn)相對(duì)無(wú)癥狀期，患者可能僅僅有間斷但不是很劇烈的咳嗽，四分之一的患者可能沒(méi)有自覺(jué)癥狀。但是，若異物吸入比較深，嵌塞在遠(yuǎn)處的支氣管管腔中，刺激支氣管黏膜導(dǎo)致局部出現(xiàn)肉芽組織增生，引起管腔堵塞，痰液排出不通暢，易繼發(fā)感染，這樣的病人可能會(huì)出現(xiàn)同一個(gè)部分的反復(fù)肺炎發(fā)作。如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和移除異物，反復(fù)發(fā)炎的部位可能會(huì)逐漸發(fā)展成為支氣管擴(kuò)張或支氣管軟化，而無(wú)法根治。 由于相當(dāng)一部分氣管、支氣管異物的病人可能會(huì)沒(méi)有癥狀或僅有輕微的癥狀，只有一半左右的病人能夠追問(wèn)出病史，所以診斷可能會(huì)有明顯的延誤。國(guó)外報(bào)道的支氣管異物最長(zhǎng)的延誤時(shí)間達(dá)到驚人的45年。所以，如果有可疑的異物吸入史及相關(guān)癥狀，要警惕異物吸入氣管或支氣管的可能性，及早行胸部CT檢查。簡(jiǎn)單的胸透或胸部X片檢查能顯像一部分異物，但對(duì)于一些可透光的異物并不能很好的顯影。即使是胸部CT，也不能完全排除氣道異物。所以，當(dāng)臨床懷疑有氣管支氣管異物的潛在可能時(shí)，不能通過(guò)正常的影像就完全排除異物的診斷，特別是有嗆入異物病史時(shí)，有必要用纖維支氣管鏡進(jìn)行檢查。一旦確診氣道異物，應(yīng)當(dāng)盡早移除異物，以減低長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

臨床上經(jīng)常遇到反復(fù)咳嗽、喘息的患兒，往往被診斷為肺炎，但有一些病情總是反復(fù)，那就得警惕有別的問(wèn)題了。給大家講個(gè)真實(shí)的病例。淘淘是個(gè)1歲10月的小男孩，反復(fù)咳嗽、喘息1月余，間斷發(fā)熱6天。先后去過(guò)3安排了肺CT檢查，CT提示右中間支氣管遠(yuǎn)端管腔閉塞，管腔及周圍有軟組織密度灶，右肺下葉部分肺不張、局部缺血、支氣管擴(kuò)張。是重癥肺炎引起的痰栓堵塞？還是支氣管異物？或者是結(jié)核？腫瘤？我們抓緊安排了支氣管鏡，進(jìn)鏡之后就發(fā)現(xiàn)右中間支氣管堵著一個(gè)花生碎塊，終于明確病因了！異物倒是很順利地鉗夾取出來(lái)了，但是遠(yuǎn)端各個(gè)氣道里全是膿性分泌物，還有一些管腔管腔近端擴(kuò)張，遠(yuǎn)端狹窄。后來(lái)淘淘又輸了一星期的頭孢，基本上不咳嗽了，復(fù)查CT病變有好轉(zhuǎn)，但復(fù)查支氣管鏡右下葉部分支氣管還是擴(kuò)張、狹窄。因?yàn)闀r(shí)間太長(zhǎng)了，結(jié)構(gòu)破壞比較嚴(yán)重，以后也很難恢復(fù)正常了。支氣管異物在兒童很常見(jiàn)，尤其是1-3歲的小孩子。小孩子喜歡把東西往嘴里放，因?yàn)楹粑萄什粔騾f(xié)調(diào)，容易嗆到氣管里，尤其是孩子嘴里含著東西時(shí)哭鬧、大笑，更容易嗆。那什么東西最容易嗆呢？我們每年都要取200余例的支氣管異物，發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的是花生，其次是瓜子、核桃之類。所以，如果家里有3歲以下的小孩子，一定不要給孩子吃這些東西，甚至家里都不要有，至少應(yīng)該放在孩子夠不到的地方。支氣管異物造成的悲劇經(jīng)常發(fā)生。異物如果比較大，卡在聲門或主氣道，可以引起窒息，臨床每年都會(huì)遇到因?yàn)楫愇镏舷⒃斐赡X缺氧損傷甚至死亡的病例。即使異物不大，但只要停留在氣道里不出來(lái)，就容易繼發(fā)感染、肉芽增生，孩子反復(fù)咳嗽，有時(shí)還會(huì)伴有喘息、發(fā)熱，時(shí)間越長(zhǎng)危害越大，可以引起阻塞性肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺毀損，即使有朝一日異物取出來(lái)了，破壞的肺組織也可能難以恢復(fù)，最后有的孩子沒(méi)辦法只能外科手術(shù)切掉。所以，如果孩子吃固體東西（尤其是花生、瓜子之類）時(shí)出現(xiàn)嗆咳，一定要重視，及時(shí)就醫(yī)。如果孩子反復(fù)咳嗽、喘息，怎么治療都好不徹底，一定要警惕支氣管異物的可能，不要覺(jué)得沒(méi)見(jiàn)孩子嗆過(guò)就認(rèn)為不可能有異物，臨床上確實(shí)有相當(dāng)一部分家長(zhǎng)像淘淘的父母一樣，根本不知道孩子什么時(shí)候嗆進(jìn)去的。對(duì)于異物的診斷，胸片+透視只適用于一部分體積大的異物。肺CT更好，基本上90%以上的異物都可以看出來(lái)，但也有漏的，異物比較小或者花生皮、蝦皮之類的異物（都是我們真實(shí)的病例），或者在氣道里來(lái)回跑的異物，CT都可能看不出來(lái)。這時(shí)就需要用到支氣管鏡了。目前兒科常用的細(xì)支氣管鏡外徑2.8mm，對(duì)異物的診斷率幾乎是100%，也有外徑4.0mm的支氣管鏡，可以用來(lái)取異物。當(dāng)然，取異物是一個(gè)高難度的活，風(fēng)險(xiǎn)就在瞬間，如果沒(méi)有一支非常專業(yè)、配合默契的醫(yī)療+護(hù)理+麻醉團(tuán)隊(duì)，還是不要輕易去嘗試。

一、概述支氣管異物(foreign body of trachea and bronchus)是臨床常見(jiàn)急癥。異物可存留在喉咽腔、喉腔、氣管和支氣管內(nèi)，引起聲嘶、呼吸困難等，右支氣管較粗短長(zhǎng)，故異物易落入右主支氣管。75%發(fā)生于2歲以下的兒童。1.病因：異物誤入氣道所引致。根據(jù)異物來(lái)源，有內(nèi)源性異物和外源性異物兩類。前者為呼吸道內(nèi)的假膜、干痂、干酪樣壞死物等。而平時(shí)所指支氣管異物均屬外源性，系經(jīng)口內(nèi)誤吸入的一切物品。異物進(jìn)入支氣管與下列情形有關(guān)。①幼兒喜歡抓吃食物，在哭鬧或嬉笑時(shí)吸入氣管。②小兒牙齒發(fā)育不完善，咀嚼功能差，不能嚼碎較硬食品，加之喉的防御反射功能差，保護(hù)作用不健全。③說(shuō)笑或工作時(shí)口內(nèi)含有食品或物品，在不經(jīng)意時(shí)或嬉笑時(shí)誤吸入氣管。④全麻或昏迷患者，行氣管插管時(shí)亦可能將松動(dòng)牙齒或義齒碰掉而未發(fā)現(xiàn)；另外嘔吐物清除不及時(shí)，均可吸入氣管內(nèi)。⑤上呼吸道手術(shù)中，器械裝置不穩(wěn)，或切除的組織突然滑落氣道。⑥精神病病人或企圖自殺者。2.發(fā)病機(jī)制：異物進(jìn)入支氣管后引起的病理變化，與異物性質(zhì)、異物停留時(shí)間和異物形狀有關(guān)。總的來(lái)說(shuō)，植物性異物如花生，因含有游離脂酸，對(duì)黏膜的刺激性很強(qiáng)。在進(jìn)入氣管后2～3天即可發(fā)生支氣管黏膜的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、分泌物增多，出現(xiàn)部分性阻塞表現(xiàn)。隨著分泌物的增多，加之異物吸水后膨脹，則可出現(xiàn)完全性阻塞表現(xiàn)，分泌物漸漸轉(zhuǎn)為膿性。有的可見(jiàn)異物周圍有肉芽生長(zhǎng)，且包繞異物。尖銳異物進(jìn)入支氣管時(shí)，有的可損傷黏膜，出現(xiàn)局部黏膜出血，繼之充血腫脹。金屬性異物及動(dòng)物性、化學(xué)制品類對(duì)黏膜的刺激性不大，發(fā)生炎癥的較少，但如果停留時(shí)間長(zhǎng)，則可發(fā)生氣管、支氣管炎癥，繼之可出現(xiàn)肺炎、肺膿腫、膿胸等。二、臨床表現(xiàn)1.臨床分期⑴異物吸入期：異物經(jīng)聲門入氣管時(shí)，必出現(xiàn)劇烈嗆咳，有的同時(shí)出現(xiàn)短暫憋氣和面色青紫。如異物嵌頓于聲門，則可出現(xiàn)聲嘶及呼吸困難，嚴(yán)重者發(fā)生窒息。如異物進(jìn)入氣管或支氣管，除有輕微咳嗽外可無(wú)其他癥狀。⑵安靜期：異物進(jìn)入氣管、支氣管后，停留于某一部位，刺激性減小，此時(shí)患者可有輕微咳嗽而無(wú)其他癥狀，常被忽視。此期長(zhǎng)短不定，如異物堵塞氣管引起炎癥，則此期很快結(jié)束而進(jìn)入第3期。⑶炎癥期：異物的局部刺激和繼發(fā)性炎癥，加重了氣管、支氣管的堵塞，可出現(xiàn)咳嗽、肺不張和肺氣腫的表現(xiàn)，患者此期可出現(xiàn)體溫升高。⑷并發(fā)癥期：隨著炎癥發(fā)展，可出現(xiàn)肺炎、肺膿腫或膿胸等?；颊哂懈邿?、咳嗽、膿痰、胸痛、咯血、呼吸困難等。此期的長(zhǎng)短和輕重程度可因異物大小、性質(zhì)、患者的體質(zhì)及治療情況而異。2.癥狀體征：異物所在部位不同，可有不同的癥狀。⑴喉異物：異物進(jìn)入喉內(nèi)時(shí)，出現(xiàn)反射性喉痙攣而引起吸氣性呼吸困難和劇烈的刺激性咳嗽。如異物停留于喉入口，則有吞咽痛或咽下困難。如異物位于聲門裂，大者出現(xiàn)窒息，小者出現(xiàn)嗆咳及聲嘶、呼吸困難、喉鳴音等。如異物為小膜片狀貼于聲門下，則可只有聲嘶而無(wú)其他癥狀。尖銳異物刺傷喉部可發(fā)生咯血及皮下氣腫。⑵氣管異物：異物進(jìn)入氣道立即發(fā)生劇烈嗆咳，面紅耳赤，并有憋氣、呼吸不暢等癥狀。隨著異物貼附于氣管壁，癥狀可暫時(shí)緩解；若異物輕而光滑并隨呼吸氣流在聲門裂和支氣管之間上下活動(dòng)，可出現(xiàn)刺激性咳嗽，聞及拍擊音；氣管異物可聞及哮鳴音，兩肺呼吸音相仿。如異物較大，阻塞氣管，可致窒息。此種情況危險(xiǎn)性較大，異物隨時(shí)可能上至聲門引起呼吸困難或窒息。3.并發(fā)癥：①肺部感染：可表現(xiàn)有肺炎、肺膿腫和膿胸等。②呼吸堵塞：輕者可有呼吸困難、發(fā)紺，重者肺不張或肺氣腫，甚至窒息。③心功能衰竭：長(zhǎng)時(shí)間呼吸不暢，患者可因呼吸困難、缺氧而致心功能衰竭。三、醫(yī)技檢查1.X線檢查⑴金屬異物：此種異物的X線診斷較容易，只要行正、側(cè)位透視，或X線正、側(cè)位攝片即可明確異物部位。⑵非金屬異物：①氣管的非金屬異物：如異物在氣管內(nèi)形成活瓣?duì)钭枞?，則可引起雙側(cè)肺水腫，出現(xiàn)縱隔的矛盾運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)縱隔左右徑增寬，呼氣時(shí)縱隔橫徑(左右徑)變小，此與正常呼吸時(shí)情況相反。②大支氣管的非金屬異物：如異物完全阻塞一側(cè)大支氣管，則出現(xiàn)該側(cè)肺不張，如為部分阻塞則出現(xiàn)肺氣腫。肺不張時(shí)，吸氣時(shí)縱隔向患側(cè)移位，呼氣時(shí)向健側(cè)移位(復(fù)位)。肺氣腫時(shí)情況與上述相反，即呼氣時(shí)縱隔向健側(cè)移位，吸氣時(shí)縱隔回原位。此種運(yùn)動(dòng)稱為縱隔擺動(dòng)。2.CT和MRI檢查：臨床上對(duì)懷疑氣道異物而常規(guī)方法不能確診的病例，尤其對(duì)不透光的異物，CT有較好的分辨率。對(duì)于支氣管內(nèi)包裹異物的肉芽，CT和MRI能夠較好地顯示。3.喉鏡、支氣管鏡檢查：對(duì)可疑患者應(yīng)行喉鏡、支氣管鏡檢查明確診斷。四、診斷依據(jù)1.多見(jiàn)于兒童，進(jìn)食或口含異物時(shí)突然哭、笑而將異物吸入呼吸道。昏迷、麻醉、患神經(jīng)系統(tǒng)疾病和咽喉反射功能障礙時(shí)，嘔吐物、義齒亦可被吸入。2.異物吸入后出現(xiàn)劇烈嗆咳、氣急、喉鳴、聲嘶和呼吸困難。異物嵌頓于聲門引起喉痙攣，可出現(xiàn)發(fā)紺，甚至窒息死亡。植物性異物可刺激氣管、支氣管而出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰等急性支氣管炎或肺炎癥狀。3.異物在氣管內(nèi)嗆咳時(shí)可聽(tīng)到拍擊聲或捫到撞擊感。異物嵌頓于支氣管內(nèi)時(shí)，可出現(xiàn)肺氣腫、肺不張及肺炎體征。4.胸部透視或攝片：可見(jiàn)縱隔擺動(dòng)、肺氣腫或肺不張現(xiàn)象。若為不透光異物則可確定異物位置、大小及形態(tài)。5.對(duì)可疑患者應(yīng)行喉鏡、支氣管鏡檢查明確診斷。五、容易誤診的疾病1.與食管異物鑒別。扁平形異物如錢幣在與食管異物鑒別時(shí)，由于聲門裂為縱行方向，后前位片上異物窄面的方向多與其一致，呈縱行條狀影，側(cè)位片上則顯示異物寬面。食管由于前后徑窄，橫徑寬，后前位片上，可顯示異物寬面，側(cè)位片上呈窄條狀影。2.與一般氣管炎、肺炎、肺氣腫、哮喘、膿胸等疾病鑒別。六、治療原則1.疾病治療：氣管支氣管異物應(yīng)及時(shí)診斷，盡早取除，保持呼吸道通暢，防止因呼吸困難、缺氧而致心功能衰竭。⑴氣管異物：用“守株待兔”法在直接喉鏡下或麻醉喉鏡下鉗取，鉗取失敗，可在支氣管鏡下鉗取異物。⑵支氣管異物：用直接法或間接法導(dǎo)入支氣管鏡，用鉗子夾持后取出。直接法適用于成人，間接法適用兒童。①直接法：自口中進(jìn)鏡，以懸雍垂、會(huì)厭為標(biāo)志，挑起會(huì)厭，暴露聲門。將鏡遠(yuǎn)端斜面轉(zhuǎn)向左側(cè)，在鏡內(nèi)只見(jiàn)左側(cè)聲帶。進(jìn)聲門，將鏡轉(zhuǎn)回原位，然后依次檢查聲門下、氣管、隆突及左、右主支氣管。此法適用于操作較熟練者。②間接法：即先以直接喉鏡挑起會(huì)厭，暴露聲門，再將支氣管鏡經(jīng)直接喉鏡內(nèi)插入氣管，然后取出直接喉鏡，使支氣管鏡繼續(xù)下行檢查。目前，硬性支氣管鏡取異物法仍是最常用的方法。⑶對(duì)硬管支氣管鏡下難以窺見(jiàn)的細(xì)小異物，可用纖維支氣管鏡鉗取。但使用中亦有局限性：①不宜用于小兒，因小兒氣道較狹小，纖維支氣管鏡為實(shí)心無(wú)通氣結(jié)構(gòu)，使用此法影響小兒呼吸道通暢。②纖維支氣管鏡鉗結(jié)構(gòu)細(xì)小、精致，體積稍大的異物難以?shī)A出。故對(duì)無(wú)把握順利取出的異物，需先行氣管插管，以防聲帶損傷(針、釘類)，或異物于聲門下滑脫、嵌頓。2.并發(fā)癥治療⑴因異物致心力衰竭時(shí)，應(yīng)酌情用強(qiáng)心藥物，在心電監(jiān)護(hù)下、及時(shí)取出異物。⑵有嚴(yán)重氣胸、縱隔氣腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)引流。⑶呼吸道有繼發(fā)感染，應(yīng)用足量有效抗生素。七、預(yù)后與預(yù)防1.預(yù)后：隨著操作技術(shù)的不斷熟練、提高，以及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用，氣管切開(kāi)率和病死率均明顯下降。有數(shù)據(jù)顯示，在411例患者中，氣管切開(kāi)10例，其中5例為外院切開(kāi)后轉(zhuǎn)來(lái)的。占總例數(shù)的2.4%，死亡1例，占0.2%。2.預(yù)防：該疾病是一種危急病癥，嬰幼兒不可進(jìn)食花生米、瓜子、豆類、帶殼、帶骨食物。小兒進(jìn)食時(shí)避免哭、笑或打鬧。改變平時(shí)口中含物的不良習(xí)慣。昏迷病人要取出義齒和及時(shí)清理嘔吐物。

一、概述呼吸道異物（foreign body in respiratory tract）是耳鼻喉科常見(jiàn)急癥之一。多發(fā)生于5歲以下兒童，1～3歲占多數(shù)，若對(duì)某些異物誤診失治，將產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命，必須特別重視。該疾病的病因：①兒童喜將小物置口中戲弄，磨牙尚未生出，不能細(xì)嚼食物，加上咳嗽反射不健全，每遇啼哭、歡笑、驚嚇時(shí)突然吸氣，稍有不慎即可吸入呼吸道。②異物本身光滑、體小質(zhì)輕，如瓜子、花生米、豆類、小橡皮蓋、塑料管帽套等均易吸入呼吸道。③工作時(shí)的不良習(xí)慣，如制鞋工人將針、鞋釘、紐扣等銜于齒間，偶有不慎，或突然說(shuō)話即將異物吸入。此外，在嘔吐、麻醉、中毒或患有神經(jīng)系疾病，以致咽喉反射受到抑制時(shí)也可造成。上呼吸道手術(shù)時(shí)器械零件脫落或切除組織滑脫，行上牙根管治療時(shí)亦偶有將器械吸入。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀體征：異物進(jìn)入下呼吸道的當(dāng)時(shí)有劇烈咳嗽，以后常有或長(zhǎng)或短的無(wú)癥狀期，故易于誤診。由于異物性質(zhì)、存留部位及形狀不同，癥狀也各異，現(xiàn)分述如下：⑴喉異物：異物入喉時(shí)，立即發(fā)生嗆咳、氣急、反射性喉痙攣，而引起吸氣性呼吸困難及喘鳴，若異物停留于喉上口，則有聲音嘶啞或吞咽困難。稍大異物若阻塞于聲門可立即窒息致死。⑵氣管異物：異物剛吸入其癥狀與喉異物相似，以嗆咳為主。以后，活動(dòng)性異物隨氣流移動(dòng)，可引起陣發(fā)性咳嗽及呼吸困難，在呼氣末期于氣管處可聽(tīng)到異物沖擊氣管壁和聲門下區(qū)的拍擊聲。并在甲狀軟骨下可觸及異物撞擊震動(dòng)感。由于氣管腔被異物所占，或聲門下水腫而狹小，致呼吸困難，并可引起喘鳴。⑶支氣管異物：早期癥狀與氣管異物相似。由于不同種類異物可以出現(xiàn)不同癥狀。植物性異物，如花生米、豆類，因含有游離脂酸、油酸，對(duì)黏膜刺激較大，常出現(xiàn)高熱、咳嗽、咯膿痰等急性支氣管炎癥狀。若為金屬異物，對(duì)局部刺激較小，如不發(fā)生阻塞，可存留在支氣管中數(shù)月而無(wú)癥狀。以后，由于異物嵌頓于支氣管而造成不同程度阻塞而出現(xiàn)不同癥狀。①支氣管不完全阻塞，吸氣時(shí)氣管擴(kuò)大，空氣可進(jìn)入，呼氣時(shí)因支氣管縮小，呼出氣少，終致阻塞處遠(yuǎn)端氣體不斷增加，形成阻塞性肺氣腫。②支氣管完全阻塞，呼氣、吸氣時(shí)空氣均無(wú)法通過(guò)，則阻塞處遠(yuǎn)端空氣逐漸被肺吸收，終于形成阻塞性肺不張。2.并發(fā)癥：異物一旦進(jìn)入支氣管，被咳出的機(jī)會(huì)是極少的。異物在肺內(nèi)存留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不僅不易取出，還可引起氣管發(fā)炎、肺萎縮、肺膿腫等嚴(yán)重疾病。所以，凡是明知有異物嗆入氣管，在沒(méi)有窒息的情況下，即使沒(méi)有任何呼吸障礙表現(xiàn)也應(yīng)盡早去醫(yī)院取出。三、醫(yī)技檢查1.X線檢查。2.支氣管鏡檢查。四、診斷依據(jù)1.多見(jiàn)于兒童，進(jìn)食或口含異物時(shí)突然哭、笑而將異物吸入呼吸道?；杳?、麻醉、患神經(jīng)系統(tǒng)疾病和咽喉反射功能障礙時(shí)，嘔吐物、假牙亦可被吸入。2.異物吸入后出現(xiàn)劇烈嗆咳、氣急、喉鳴、聲嘶和呼吸困難。異物嵌頓于聲門引起喉痙攣，可出現(xiàn)紫紺，甚至窒息死亡。植物性異物可刺激氣管、支氣管而出現(xiàn)高熱、咳嗽、咳痰等急性支氣管炎或肺炎癥狀。3.異物在氣管內(nèi)嗆咳時(shí)可聽(tīng)到拍擊聲或捫到撞擊感。異物嵌頓于支氣管內(nèi)時(shí)，可出現(xiàn)肺氣腫、肺不張及肺炎體征。4.胸部透視或攝片：可見(jiàn)縱隔擺動(dòng)、肺氣腫或肺不張現(xiàn)象。若為不透光異物則可確定異物位置、大小及形態(tài)。5.對(duì)可疑患者應(yīng)行喉鏡、支氣管鏡檢查明確診斷。五、容易誤診的疾病由于呼吸道異物多為兒童，吸入異物時(shí)，家屬或未目睹，兒童又不能自訴經(jīng)過(guò)?？蓡?wèn)不出異物吸入病史，患兒多因有喘鳴聲就診，而被誤診為“哮喘性支氣管炎”，或因陣發(fā)性嗆咳而誤診為“百日咳”，或因長(zhǎng)期呼吸道感染，誤診“肺炎”、“支氣管擴(kuò)張”癥等。六、治療原則診斷確定后應(yīng)迅速手術(shù)取出。氣管內(nèi)活動(dòng)異物無(wú)明顯呼吸困難，可于喉鏡下取出。支氣管內(nèi)異物必須用支氣管鏡取出。異物較大、呼吸困難嚴(yán)重者，應(yīng)先作氣管切開(kāi)術(shù)，然后經(jīng)切口置入支氣管鏡取出。呼吸道異物停留時(shí)間較長(zhǎng)者常并發(fā)肺部感染，術(shù)前、術(shù)后需用抗生素（青霉素，先鋒霉素）控制感染。如已并發(fā)喉水腫，或手術(shù)操作時(shí)間太長(zhǎng)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)喉水腫而發(fā)生呼吸困難者，應(yīng)加用激素治療。七、預(yù)防1.最好不要給五歲以下兒童吃瓜子、花生、豆類等食物。吃西瓜時(shí)可先去掉瓜子。進(jìn)食避免談笑、哭鬧或打罵小兒。要改掉邊走邊玩邊進(jìn)食的不良習(xí)慣，以免一旦跌跤后啼哭，將口中食物吸入下呼吸道。要細(xì)心照看小兒，教育年齡稍大的兒童，勿給幼兒喂吃瓜子、花生、豆類等食物。也要提防小兒自己拿取上述食物。2.教育兒童不要把小玩具放在口中，發(fā)現(xiàn)兒童口中含有東西時(shí)要及時(shí)設(shè)法取出。但切不可強(qiáng)行奪取，以免哭鬧后吸入。3.成年人應(yīng)改掉工作時(shí)把針、釘?shù)任镆г谧炖锏牧?xí)慣，以防發(fā)生意外。對(duì)于昏迷或全麻后未清醒的病人，要細(xì)心護(hù)理：預(yù)先取下已搖動(dòng)的義齒，嘔吐時(shí)，頭應(yīng)轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免嘔吐物吸入下呼吸道。

“Heimlich手法”（也稱“腹部推擠法”）是一個(gè)三步應(yīng)急技術(shù)，能在幾秒鐘內(nèi)搶救“異物進(jìn)入氣管者”的生命。值得全體公民學(xué)習(xí)?！癏eimlich手法”是一個(gè)簡(jiǎn)單的、通過(guò)“增加胸部和腹部?jī)?nèi)壓的動(dòng)作”，將“異物逐出氣道”的最實(shí)用手法?！爱愇镞M(jìn)入氣管”的發(fā)生常是突然的，知曉如何正確的處理并立即執(zhí)行，通常就能搶救“異物進(jìn)入氣管”者的生命。確認(rèn)是否有“異物進(jìn)入氣管”。“異物進(jìn)入氣管”的患者常將“手”置于“咽喉”處，面部可見(jiàn)“絕望和驚恐的表情”，不能“呼吸或言語(yǔ)”，因?yàn)樗麄冋谠馐堋皻獾劳耆枞钡睦Ь?。這意味著他們“無(wú)法回答問(wèn)題”，只能“點(diǎn)頭示意”。起因包括“食物或異物”、“創(chuàng)傷或嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致的內(nèi)部腫脹”。完全或全部“氣道阻塞”的“常見(jiàn)癥狀”如下：“不能呼吸”、或“拼命努力呼吸”（鎖骨上窩或肋骨間隙的凹陷）、“不能有效言語(yǔ)”或“根本不能說(shuō)話”、“呼吸過(guò)程包含噪音、不能有效的咳嗽”、“嘴唇和甲床發(fā)紫”、“面部死灰”；“雙手抓緊喉嚨”（普遍征象），最后“意識(shí)喪失”。詳細(xì)步驟1. 向受害者示意，你將對(duì)其進(jìn)行施救。幾乎是在施救的同時(shí)，電話呼叫120。2．讓受害者保持站立位。如果受害者太胖，也可以讓其保持坐位，確信有足夠的空間能施行“Heimilich急救手法”。3．在著手進(jìn)行“Heimlich手法”之前不可以“錘擊”患者的后背。雖然有些急救學(xué)課程推薦“錘擊”，但是這個(gè)動(dòng)作經(jīng)常使得“異物”向氣管深部“進(jìn)一步墜入”。4．站在“受害者”背后，兩腿岔開(kāi)，和“受害者”形成一個(gè)“三腳架”支撐（有助于抓住受害者，使之穩(wěn)定不會(huì)摔倒）；從后面抱住“受害者”，在“其腹部”環(huán)繞雙臂。優(yōu)勢(shì)手“握拳”（“拇指”緊緊的貼在彎曲“示指”的表面，而不是“將拇”指埋在“拳頭”里面）。將“拳頭”置于“肚臍上方”，“拇指”朝向患者的“上腹部”?！傲硪恢皇帧卑凇叭^周圍”。確信“拇指”和“受害者的身體”保持距離，以免其受傷。5．施行“Heimlich手法”：“向內(nèi)托起”患者的“腹部”然后“快速向上托起”，使用“足夠的力氣”，這個(gè)“托起動(dòng)作”類似“J”的形態(tài)：“先向內(nèi)，然后向上”。“推擠”要“快速有力”，如同“將患者托起”，使之“腳掌脫離地面”。快速連續(xù)的施行“腹部推擠動(dòng)作”。多次重復(fù)“Heimlich手法”直到“異物噴出”。如果“Heimlich手法”起效，則受害者通常將“異物咳出”。如果“異物進(jìn)入氣管”者是小孩，則用少一點(diǎn)的力氣。如果“異物進(jìn)入氣管”者已經(jīng)“昏迷”，則立即停止“推擠”；必須明白當(dāng)“異物”沒(méi)有移除，“異物進(jìn)入氣管”者就會(huì)發(fā)生“昏迷”。6．查看“正常呼吸”有無(wú)“恢復(fù)”。一旦“異物”排出，大部分“受害者”會(huì)“正常呼吸”。如果沒(méi)有呼吸，則繼續(xù)“腹部推擠手法”?！案共客茢D手法”可以進(jìn)行無(wú)數(shù)次直到急救人員到達(dá)。7．如果沒(méi)有逐出阻塞物，則立即呼叫急救服務(wù)。如果患者昏迷，則停止腹部推擠手法。呼叫急救服務(wù)，獲得立即的協(xié)助。一旦可能，讓別人重復(fù)這個(gè)手法來(lái)節(jié)省時(shí)間。想方設(shè)法清理患者的氣道，檢查口腔，查看是否已經(jīng)逐出了任何明顯的異物，并提供心肺復(fù)蘇（CPR）。注意，異物沒(méi)有清除，只能等待急救人員到達(dá)后清除異物才能實(shí)施CPR。保持和受害者在一起。這是威脅生命的時(shí)刻，患者可能死于任意時(shí)候。繼續(xù)人工呼吸試著延長(zhǎng)患者生存的幾率。小貼士同樣也要學(xué)習(xí)如何在自己身上實(shí)施“Heimlich手法”，有朝一日，此法也會(huì)挽救自己的生命。如果患者能咳嗽，在實(shí)施Heimlich手法之前則鼓勵(lì)他繼續(xù)咳嗽?；颊吣芸人?，提示只是部分梗阻，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)其將異物咳出，所以不要使用腹部推擠法。猛烈的咳嗽常常能將梗阻的物體排出！已經(jīng)快要跌倒的“異物進(jìn)入氣管”者，應(yīng)當(dāng)立即“抱住”患者，并開(kāi)始“Heimlich手法”。如果“受害者”確實(shí)有“異物進(jìn)入氣管”了，則在某個(gè)點(diǎn)上受害者會(huì)因?yàn)椤皢适б庾R(shí)”而“跌倒”。一旦發(fā)生，如果受害者是“孕婦”或“肥胖者”，則修改手法如下：將手置于“稍微上面的位置”，正確的位置應(yīng)該是“胸骨”處，正好是與“最低肋骨”結(jié)合處；“快速推擠并重壓胸部”。此情景下，已經(jīng)沒(méi)有能力去做向上的推擠了。特別警告如果不知道如何去做，則應(yīng)立即呼叫120。“急救人員”能“電話指點(diǎn)”你進(jìn)行搶救?！爱愇镞M(jìn)入氣管”威脅生命。如果某人經(jīng)歷過(guò)此事，則立即進(jìn)行“腹部推擠手法”。當(dāng)“受害者咳嗽”的時(shí)候，不要試圖“拍打其背部”。“咳嗽”提示“部分梗阻”，“拍擊其背部”會(huì)導(dǎo)致“異物下移”而使“氣道完全梗阻”。等待其“咳出阻塞物”或顯示出“異物進(jìn)入氣管的癥狀”時(shí)你再干預(yù)。