醛固酮過多癥

前幾周，門診來了一個病人，女性，65歲。因為肺部感染，做了CT，發(fā)現(xiàn)腎上腺增粗。她有高血壓病史7年多了，吃了好幾種藥物，效果也時好時壞，反正也沒有什么別的不舒服，也就沒有來醫(yī)院看。最近一個月，頭疼頭暈的厲害，測了血壓，160+/110mmHg，換了好幾種藥物，血壓控制不好。這一次因為肺部感染，查了CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺增粗，呼吸科醫(yī)生讓她來泌尿外科門診。所以門診我們就給她做了內(nèi)分泌的檢查，發(fā)現(xiàn)是腎上腺分泌的一種激素———醛固酮升高了。前邊講了醛固酮是主管，我們身體內(nèi)的電解質(zhì)和水代謝的，醛固酮升高之后，會導(dǎo)致我們腎小球過濾出來的尿，在腎小管進行水鈉重吸收的時候、鉀離子重吸收會出現(xiàn)問題，從而導(dǎo)致大量的鉀離子經(jīng)過尿液排泄，造成了低血鉀的狀態(tài)，這時是體內(nèi)水分分增多，會造成高血壓。所以這位阿姨抽血查出來是醛固酮升高，腎素降低，血鉀降低，還有高血壓，就是我們?nèi)┕掏龆喟Y病人臨床表現(xiàn)很典型的癥狀，叫“兩高兩低”。所以這位阿姨在進行了術(shù)前必要的準(zhǔn)備之后，做了腹腔鏡下左側(cè)腎上腺切除手術(shù)，手術(shù)第二天血壓就恢復(fù)正常了，術(shù)后住院了三天時間就出院了。所以我們有的人，如果有腎上腺增粗，還有高血壓，這種情況的時候最好來醫(yī)院看一下。是不是也像這位阿姨一樣。屬于醛固酮增多癥，這種是可以手術(shù)治療的，效果非常好。

巴特綜合征是一種常染色體隱性遺傳病，由于離子通道Na-K-2Cl基因突變引起的臨床綜合征，發(fā)病率19/100萬。由于腎小管對氯化鈉重吸收障礙，從而導(dǎo)致低血容量，繼發(fā)醛固酮分泌增多。其臨床特征為嚴(yán)重低鉀血癥和代謝性堿中毒，伴有高腎素、高醛固酮血癥、腎小球旁器增生和肥大及腎小管保鈉和濃縮功能障礙。明確診斷年齡跨度大，最小孕20周，最大50歲，常于兒童期起病，5歲前出現(xiàn)癥狀占半數(shù)以上。

在臨床工作中，經(jīng)常會有患者會問我：醫(yī)生，我血壓有點高，為什么要檢查腎上腺呢？看起來和血壓的高低無關(guān)?。繉τ谝恍┎涣私饽I上腺作用的患者，確實會產(chǎn)生這樣的疑惑。那么今天我就來給您介紹一下腎上腺究竟對我們的人體起著哪些重要作用呢？一、腎上腺的位置與作用腎上腺是位于兩側(cè)腎臟的內(nèi)上方的小腺體，左右各一個，每個重約7克。別看它重量小，您可別小瞧了它，它可是人體重要的內(nèi)分泌器官。腎上腺由外層的皮質(zhì)和內(nèi)層的髓質(zhì)兩部分構(gòu)成。皮質(zhì)約占腺體的90%，呈淡黃色，分泌鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素和性激素。前兩種激素參與調(diào)節(jié)體內(nèi)的水鹽代謝和糖、蛋白質(zhì)的代謝。髓質(zhì)約占腺體的10%，呈棕色，主要分泌腎上腺素和去甲腎上腺素，能夠維持血壓穩(wěn)定、調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)及內(nèi)臟平滑肌的活動等。二、腎上腺哪些疾病可以導(dǎo)致血壓升高？腎上腺疾病根據(jù)組織來源的不同，分為腎上腺皮質(zhì)疾病和髓質(zhì)疾病兩類。又可根據(jù)有無內(nèi)分泌功能，分為功能性和無功能性兩種，前者可分泌某種激素引起繼發(fā)性高血壓。能夠繼發(fā)性引起血壓升高的疾病主要包括以下幾種：1、原發(fā)性醛固酮增多癥：主要是由腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤引起醛固酮分泌過多所致。醛固酮過多使大量的水和鈉潴留于體內(nèi)，導(dǎo)致血壓升高，并通過尿液排出鉀增多。本病主要以輕中度高血壓和低血鉀為特征，可有肌無力、周期性麻痹、煩渴、多尿、心悸氣短等癥狀。2、皮質(zhì)醇增多癥：又稱為庫欣綜合征，是由各種原因引起的腎上腺皮質(zhì)分泌過多的糖皮質(zhì)激素所致。糖皮質(zhì)激素能夠激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，引起血壓升高。除此之外，常有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、痤瘡、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)。3、嗜鉻細(xì)胞瘤：起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部分嗜鉻組織，腫瘤組織間歇或持續(xù)過多的腎上腺素、去甲腎上腺素與多巴胺，引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓伴心動過速、頭痛、心慌、出汗、面色蒼白。多數(shù)為陣發(fā)性發(fā)作，可因劇烈活動、體位改變、情緒波動等因素誘發(fā)。三、通過哪些方式可以檢查呢？ 超聲因檢查無創(chuàng)且靈活度高，是目前較常用的檢查方式之一，能夠觀察病變的部位、大小、血供情況及其與周圍臟器的關(guān)系等，對病變的性質(zhì)進行判斷。除超聲外，還可行腎上腺CT、MRI和放射性核素檢查，能夠為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確制定治療方案提供重要的依據(jù)。

原發(fā)性醛固酮增多癥是內(nèi)分泌性高血壓最常見的病因，而特發(fā)性醛固酮增多癥（約60%）和醛固酮瘤（約35%）是原醛癥最常見的病理類型，對于特發(fā)性醛固酮增多癥及各種原因未行手術(shù)治療的醛固酮瘤患者的治療首選醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯。 很多患者擔(dān)心長期服用螺內(nèi)酯會出現(xiàn)高鉀血癥，同時男性會擔(dān)心乳房發(fā)育和性功能障礙，女性會擔(dān)心出現(xiàn)乳房脹痛、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)等。 螺內(nèi)酯又稱安體舒通，是人工合成化合物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，為醛固酮的競爭性抑制劑。 醛固酮是由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的一種鹽皮質(zhì)激素，它從腎上腺皮質(zhì)釋放后，進入遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞，并與胞質(zhì)內(nèi)鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合成醛固酮-受體復(fù)合物，然后進入細(xì)胞核誘導(dǎo)特異DNA的轉(zhuǎn)錄、翻譯，產(chǎn)生醛固酮誘導(dǎo)蛋白，進而調(diào)控鈉、鉀的轉(zhuǎn)運，調(diào)節(jié)水鹽代謝與血壓。此外，醛固酮還有氧化應(yīng)激，致心肌、腎臟纖維化及血管重塑等作用。螺內(nèi)酯通過競爭性抑制醛固酮而發(fā)揮作用。 螺內(nèi)酯在臨床中的應(yīng)用廣泛： 1. 原發(fā)性醛固酮增多癥：原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞病變導(dǎo)致醛固酮異常增多，RAAS受抑制，繼而引起高血壓、低血鉀，螺內(nèi)酯通過抑制醛固酮的作用而降低血壓、升血鉀，同時可減輕心臟及腎臟的纖維化。目前的指南推薦螺內(nèi)酯作為原醛癥雙側(cè)病變及各種原因未行手術(shù)治療的單側(cè)病變患者的首選治療方案。 2. 難治性高血壓：在難治性高血壓中，一部分患者使用ACEI或ARB治療一段時間后血漿醛固酮有所升高，即“醛固酮逃逸”，而螺內(nèi)酯可阻斷醛固酮的作用，逆轉(zhuǎn)醛固酮逃逸。同時，螺內(nèi)酯可改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，減少血管重構(gòu)，增加血管的順應(yīng)性，達到降壓作用。 3. 充血性心力衰竭：心衰時, 由于RAAS活躍, 使醛固酮合成和釋放增加，長期醛固酮增高會引起水鈉潴留、心肌及血管間質(zhì)膠原沉積和纖維化, 導(dǎo)致心衰進行性加重。目前的研究表明，心衰患者醛固酮水平較高時使用螺內(nèi)酯可明顯獲益。 4. 痤瘡、多毛、多囊卵巢綜合征：螺內(nèi)酯除了與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，還可以同時與雄激素和孕激素受體結(jié)合，拮抗雄激素，從而用來治療痤瘡、女性多囊卵巢綜合征導(dǎo)致的多毛等。 但是在臨床應(yīng)用中，長期使用螺內(nèi)酯可能會出現(xiàn)以下副作用： 1． 高鉀血癥：是螺內(nèi)酯常見的副作用，發(fā)生率為8.6%-26%，尤其進食高鉀飲食、與含鉀藥物同時使用以及存在腎功能不全、少尿、無尿時更容易出現(xiàn)，高鉀血癥會引起心律失常，用藥期間需密切監(jiān)測血鉀。通常來講，初始治療前4周會伴有最大的血鉀濃度變化，因此在初始治療時，需密切監(jiān)測血鉀。 2． 抗雄激素樣作用：螺內(nèi)酯對鹽皮質(zhì)激素受體缺乏特異性，可以同時與雄激素和孕激素受體結(jié)合，在男性可致男性乳房發(fā)育和性功能障礙，女性會出現(xiàn)乳房脹痛、毛發(fā)增多、月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)等。 男性乳房發(fā)育的發(fā)生率與年齡、用藥劑量與用藥時間密切相關(guān)。研究表明，螺內(nèi)酯50mg以下男性乳房發(fā)育的發(fā)生率為6.9%，而150mg以上發(fā)生率高達52.2%，男性乳房發(fā)育發(fā)生在用藥后的2-100月不等。當(dāng)螺內(nèi)酯的用量增加到400mg時，所有男性患者均會發(fā)生乳房發(fā)育，30%患者會出現(xiàn)勃起障礙，所有女性患者均會出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。此外，隨著年齡的增加，體內(nèi)雄激素水平出現(xiàn)生理性減少，從而引起雌激素與雄激素兩者比例失調(diào)，出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時，應(yīng)立即停藥，停藥后絕大多數(shù)病人可恢復(fù)正常。女性出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律或閉經(jīng)及時停藥可在2月內(nèi)恢復(fù)正常月經(jīng)周期。目前大多數(shù)研究認(rèn)為螺內(nèi)酯不會增加乳腺癌的患病率。螺內(nèi)酯能夠穿過胎盤，因此可能會對胎兒產(chǎn)生影響，因為它具有抗雄激素作用和男性女性化的風(fēng)險，因此在懷孕期間應(yīng)避免使用，且應(yīng)在懷孕前大約至少一個月停止使用螺內(nèi)酯。 3． 胃腸道反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：少數(shù)患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，頭痛、困倦、精神紊亂、行走不協(xié)調(diào)等。 4． 低鈉血癥：少見，螺內(nèi)酯作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻斷鈉-鉀交換和鈉-氫交換，鈉離子排出增加，引起低鈉血癥。 5． 罕見的副作用有過敏反應(yīng)、暫時性血漿肌酐、尿素氮升高、腫瘤等，這些副作用有文獻報道，但發(fā)生率非常低。在臨床用藥過程中，應(yīng)遵循個體化用藥，從最小有效劑量開始使用，服用過程中會出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，但只要按照規(guī)范化的治療及定期復(fù)查，就可以避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。進食時或餐后服藥可減少胃腸道反應(yīng)。如出現(xiàn)高鉀血癥或男性乳房發(fā)育、勃起障礙或月經(jīng)失調(diào)、胃腸道反應(yīng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等副作用時，應(yīng)立即停藥，停藥后絕大多數(shù)患者癥狀可消失。

一、原理正常情況下，鹽水輸注后，血鈉及血容量增加，大量鈉鹽進入腎單位遠(yuǎn)曲小管，可抑制腎小球旁細(xì)胞腎素的分泌，從而抑制血管緊張素-醛固酮的分泌，使血中腎素-血管緊張素、醛固酮水平降低。二、方法1.受試者攝入120mg鈉飲食至少3天。2.試驗日患者7時平臥1小時，試驗中保持平臥。8時測采血測PRA、ALD、ATII、血K、Na、Cl。3.輸注生理鹽水2000ml，以每小時500ml勻速輸注。4.至12時再次采血測PRA、ALD、ATII、血K、Na、Cl。5.試驗全程應(yīng)監(jiān)測血壓和心率。三、臨床意義1.正常人和原發(fā)性高血壓患者輸注生理鹽水后，血中腎素-血管緊張素、酮固酮水平降低，血漿醛固酮＜5ng/dl（138pmol/L）。2.原發(fā)性醛固酮增多癥患者，特別是腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌瘤患者，高鈉對醛固酮分泌無抑制效應(yīng)，血漿醛固酮水平不被抑制，血漿醛固酮＞10ng/dl（277pmol/L）。3.血漿醛固酮介于5-10ng/dl，為可疑原發(fā)性醛固酮增多癥。4.特發(fā)性醛固酮增多癥患者，可出現(xiàn)假陰性反應(yīng)，即醛固酮分泌受到抑制。四、注意事項有心臟疾病和老年患者，大量鹽水輸注可能會加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心律紊亂和心衰，需慎行此試驗。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 血鉀低經(jīng)常無力，血壓高常年吃降壓藥，晚上還有盜汗，身上消瘦， 補鉀見好 知道怎樣治療，手術(shù)怎么做北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科葉雄?。焊鶕?jù)您提供的病史，您腎上腺有一個囊性腫物，同事合并低鉀，可能是原發(fā)性醛固酮增多癥，這是腎上腺的一種良性腫瘤，這種腫瘤會分泌大量的醛固酮，而醛固酮的主要生理作用是保鈉排鉀，這會導(dǎo)致1、體內(nèi)水鈉潴留，引起血壓升高；2、血鉀過多排出，導(dǎo)致低血鉀，出現(xiàn)全身無力，甚至跌倒。建議您1、查血鉀；2、查血醛固酮；3、腎上腺CT，明確腫瘤大小，位置。等診斷明確后，可以進行微創(chuàng)手術(shù)，行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除，術(shù)后效果很好，大部分患者的低鉀和高血壓癥狀都完全緩解，微創(chuàng)手術(shù)恢復(fù)也很快，術(shù)后3-5天就可以出院。您可以將片子傳給我看，祝好！

原發(fā)性醛固酮增多癥(primary hyperaldosteronism) 簡稱原醛癥，是由于體內(nèi)分泌過多的醛固酮所致，典型的表現(xiàn)為高血壓、高醛固酮、低血鈉、低血腎素、堿中毒和肌軟弱無力或周期性麻痹。1953 年由Conn 首次描述本病，故亦稱Conn綜合征。臨床多見有分泌醛固酮的腎上腺腫瘤和原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(adrnal cortical hyperplaisa)，還有病變不在腎上腺的原醛癥，需予以鑒別。1一．病因11.腎上腺皮質(zhì)腺瘤最常見，約占原醛癥80% ，以腎上腺單個腫瘤多見，醛固酮同瘤體積較小，多數(shù)直徑小于3cm，有些僅為O. 3~0. 6 cm ，平均直徑為1. 8 cm ，重量多數(shù)為3~5 g 。2. 特發(fā)性醛固酮增多癥，其發(fā)病機制可能是由某種腎上腺外的可興奮醛固酮分泌的因子引起。該病對血管緊張素敏感。站立位時，腎素活性和醛固酮分泌升高。有人認(rèn)為，該病是原發(fā)性高血壓病多種臨床類型中的一個組成部分。3. 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生少見，其內(nèi)分泌生化測定結(jié)果類似皮質(zhì)腺瘤，作一側(cè)腎上腺切除或腎上腺次全切除有一定療效。4. 分泌醛固酮的腎上腺腺癌腫瘤直徑常大于3 cm ，包膜常被浸潤，由于癌細(xì)胞還可分泌糖皮質(zhì)激素和性激素，而可出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。5. 糖皮質(zhì)激素可抑制性原醛癥病因未明，可能與17α是化酶缺乏有關(guān)，一般有家族史，可出現(xiàn)高血醛固酮及類似原醛癥表現(xiàn)，測定血漿17-去氧皮質(zhì)醛升高。服用地塞米松，每次2 mg ，每日一次，3周后病人血鉀、血壓、醛固酮分泌量恢復(fù)正常，則可確診。此癥不應(yīng)手術(shù)，而需終生服用地塞米松。6. 異位分泌醛固酮的腫瘤極罕見，僅見于少數(shù)腎癌和卵巢癌的報告。這些腫瘤具有分泌醛固酮的功能，但對ACTH 和血管緊張素不起反應(yīng)。二. 原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷1臨床表現(xiàn) ①高血壓，以舒張壓升高為主，血壓正常的原醛癥極罕見。②多飲、煩渴、尿多，以夜尿多為主。③肌無力，甚至周期性麻痹，首先累及四肢，重者發(fā)生軟癱，并影響呼吸和吞咽。實驗室檢查 原醛癥是由于體內(nèi)分泌過多醛固酮、水納滿留，腎排鉀增多，體液容量過多，而抑制了腎素血管緊張素系統(tǒng)等，引起機體→系列改變。實驗室檢查應(yīng)注意以下方面:①低血鉀、高血鈉。②堿中毒，血CO2 結(jié)合力正常高值或高于正常。③尿鉀排出增多，24 小時超過25-30 mmol/ L。④血和尿醛固酮含量升高。⑤血漿腎素活性降低，激發(fā)試驗往往無反應(yīng)，但該測定對原醛癥并不特異，因為25% 高血壓病人有腎素抑制現(xiàn)象。特殊檢查1.螺內(nèi)酯(安體舒通)試驗螺內(nèi)酯為合成的醛固酮競爭性拮抗劑。常用量螺內(nèi)酯每次80 -100 mg ，每日三次口服，連續(xù)2-3 周，原醛癥者，血壓下降，肌無力改善，尿鉀減少，尿鈉增多，血鉀上升到正常范圍，血納下降，CO2 結(jié)合力下降，尿pH 變酸性。2. 對于臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果不典型者，為查明病因可作選擇性診斷性試驗。①體位試驗，特發(fā)性醛固酮癥者站立位時腎素和醛固酮分泌增高。②鈉鉀平衡試驗，僅適用于診斷有困難時。原醛癥病人在普食情況下呈鉀負(fù)平衡，鈉平衡;在低納飲食情況下呈血鉀升高，尿鈉排出減少。影像學(xué)定位診斷1. B 超直徑<1 cm 的腎上腺腫瘤B 超常難以發(fā)現(xiàn)。2. CT 能顯示直徑0.8-1 cm 大小的腺瘤，為首選檢查。腺瘤多為單側(cè)性。腺癌直徑一般>3 cm ，邊緣不清楚，有浸潤表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)增生可顯示雙側(cè)腎上腺增大或呈結(jié)節(jié)狀改變。CT 對直徑1 cm 以上醛固酮同腫瘤的檢出率在90% 以上。3. MRI 對腎上腺腫瘤的檢出率低于CT 。一般不予采用。4. 131 I-19-碘-膽固醇腎上腺核素顯像對腺瘤、癌和增生的鑒別有幫助，如一側(cè)腎上腺顯示放射性濃集區(qū)，提示該側(cè)有醛固酮腫瘤的可能;如雙側(cè)顯示，提示雙側(cè)增生或雙側(cè)腺瘤可能。三. 原發(fā)性醛固酮增多癥的治療1依據(jù)原醛癥的不同病因，選擇相應(yīng)的治療方法。醛固酮同腫瘤首選手術(shù)切除，可治愈腎上腺皮質(zhì)增生引起醛固酮癥，-般不贊成手術(shù)治療。1.藥物治療其適應(yīng)證包括:進行術(shù)前準(zhǔn)備、特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證、不能切除的皮質(zhì)腺癌、糖皮質(zhì)激素可控制的原醒癥。藥物治療包括:①螺內(nèi)酯(安體舒通，spironolactone) ，每日劑量120-480 mg ，服藥2-4 周后，血壓和血何可恢復(fù)正常。癥狀控制后，劑量可逐漸減少到20 mg ，每日三次。作為術(shù)前準(zhǔn)備，可使手術(shù)危險性減少。②氯胺吡咪(阿米洛利，amiloride) ，是長效強效潴鉀利尿劑，其作用機制有直接抑制分泌醛固酮的效力，劑量為每次5 mg ，每日三次口服。③氨苯蝶啶，是潴鉀利尿藥，但非醛固酮競爭性拮抗劑。作用遠(yuǎn)曲腎小管，抑制鈉重吸收。用量50 -100 mg ，每日三次口服。④其他藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利(captopril)和雷米普利(ramipril) ，以及鈣離子通道阻滯劑硝苯地平(nifedipine) 等，常與保鉀利尿劑或螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用，血鉀和血壓可很快恢復(fù)正常。2. 于術(shù)治療 術(shù)前準(zhǔn)備，包括口服螺內(nèi)酯，以控制高血壓，糾正低血鉀;采用低鈉高鉀飲食。高血壓、低血伸、堿中毒糾正后，才可施行手術(shù)。單個單側(cè)腎上腺腺瘤，可將瘤體與同側(cè)腎上腺切除;原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生，作一側(cè)腎上腺次全切除或全切除;特性原醒癥，作腎上腺手術(shù)往往效果不佳，可選用藥物治療;腎上腺皮質(zhì)腺癌此異位分泌醛固酮腫瘤，應(yīng)作腫瘤根治術(shù)。近年來腹腔鏡技術(shù)進步，腎上腺皮質(zhì)腺瘤等可作腹腔鏡手術(shù)?！緟⒖嘉墨I】1. 外科學(xué)（第七版）人民衛(wèi)生出版社