橈骨莖突腱鞘炎

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是由于拇指或腕部活動(dòng)頻繁使肌腱在橈骨莖突腱鞘內(nèi)長(zhǎng)期相互反復(fù)摩擦，引起無菌性炎癥反應(yīng)，鞘管壁變厚，肌腱局部變粗，導(dǎo)致肌腱在腱鞘內(nèi)的滑動(dòng)受阻而引起的疼痛癥狀。（一）橈骨莖突在哪？橈骨莖突是橈骨遠(yuǎn)端外側(cè)一個(gè)骨性突起，位于拇指根部與腕關(guān)節(jié)的結(jié)合處。（二）該病是哪條肌腱出了問題？?在橈骨莖突外側(cè)的纖維鞘管內(nèi)有兩根肌腱，分別是拇長(zhǎng)展肌肌腱和拇短伸肌肌腱。?正常時(shí)，這兩條肌腱只能緊密相貼地通過這一腱鞘內(nèi)，它們出鞘管后呈一定折角走行。?當(dāng)重復(fù)、過度使用手腕時(shí)，會(huì)造成兩條肌腱與肌腱鞘摩擦，從而導(dǎo)致無菌性炎癥，從而限制肌腱在腱鞘內(nèi)滑動(dòng)。?上述因素是導(dǎo)致該病的主要原因。（三）癥狀?急性期有局部腫脹，拇指外展、背伸活動(dòng)時(shí)引發(fā)疼痛。?拇指活動(dòng)時(shí)可伴有有摩擦感或彈響。?疼痛可放射至手指或前臂。?病程長(zhǎng)者，因拇指廢用可引起大魚際肌肉萎縮。（四）如何確診？尺偏試驗(yàn)（Finkelstein試驗(yàn)）：該試驗(yàn)可用于患者自檢，將拇指屈曲置于掌心，握拳后腕關(guān)節(jié)尺偏時(shí)橈骨莖突處疼痛加劇。（五）非手術(shù)治療?口服非甾體消炎藥物；?前臂拇指支具固定；?以上治療無效，可選擇局部封閉；?局部封閉效果不佳，需考慮手術(shù)治療；（六）手術(shù)治療手術(shù)時(shí)切開拇長(zhǎng)展肌肌腱和拇短伸肌肌腱的鞘管，進(jìn)行徹底松解。

起病多比較緩慢，有時(shí)可突然發(fā)病，橈骨莖突處疼痛和壓痛。有時(shí)可觸及增厚的鞘管。拇指和腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，尤以腕關(guān)節(jié)尺偏及拇指屈曲時(shí)加重。個(gè)別患者拇指伸展活動(dòng)受限。Finkelstein征陽性即拇指置于掌心，握拳，腕關(guān)節(jié)尺偏時(shí)橈骨莖突處出現(xiàn)劇痛。（如圖）治療非手術(shù)治療病程較短，癥狀輕的，可局部制動(dòng)，封閉治療，每周一次，2～3次為一療程。手術(shù)治療病程較長(zhǎng)，橈骨莖突處結(jié)節(jié)隆起明顯，或非手術(shù)治療不緩解，或反復(fù)發(fā)作者，可行腱鞘切開松解術(shù)，療效肯定。術(shù)后24小時(shí)開始主動(dòng)活動(dòng)。

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在日常生活和工作中，其拇指及腕關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)繁多，長(zhǎng)期勞損或外力損傷導(dǎo)致橈骨莖突部慢性無菌性炎癥，以局部疼痛和功能障礙為主要表現(xiàn)，女性發(fā)病率高于男性，易發(fā)于從事頻繁的腕和掌指活動(dòng)者。又稱“媽媽手”，得抱孩子，做家務(wù)，累出來的，該病是疼痛科門診常見病、多發(fā)病，常給患者的工作和生活帶來一定的困擾。解剖腱鞘通俗點(diǎn)說就是肌腱的隧道，它能夠分泌少量的滑液，以保證肌腱在隧道內(nèi)的正?；瑒?dòng)。狹窄性腱鞘炎是由于肌腱與腱鞘反復(fù)摩擦產(chǎn)生無菌性炎癥，使肌腱增粗腫大，腱鞘變窄，阻礙了肌腱在腱鞘內(nèi)滑動(dòng)而引起的卡壓、疼痛等癥狀。手部比較常見的是拇指狹窄性腱鞘炎、橈骨莖突處的狹窄腱鞘炎。累及的肌腱為拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌腱，前者起自尺橈骨背面、骨間膜和前臂筋膜，止于第一掌骨底外側(cè)，作用使拇指外展、協(xié)助伸直和旋轉(zhuǎn)拇指、使手橈偏及屈腕，支配神經(jīng)為骨間后神經(jīng)，后者起自橈骨背側(cè)面、骨間膜及前臂筋膜；止于拇指第一節(jié)指骨底；作用是伸拇指第一指骨及拇指的掌骨和使腕關(guān)節(jié)橈偏；支配神經(jīng)相同。2條肌腱經(jīng)過橈骨莖突淺的骨溝，上有韌帶覆蓋，形成一纖維骨性鞘管，肌腱出鞘管后折成一定角度分別止于拇指及第一掌骨，當(dāng)拇指活動(dòng)時(shí)，此折角增大，加大肌腱與管壁的摩擦，久之可發(fā)生肌腱滑膜炎，肌腱局部變粗，管壁變厚，逐漸產(chǎn)生癥狀；用拇指用力捏持操作的工種，為了穩(wěn)定拇指，拇長(zhǎng)展肌腱基礎(chǔ)處于緊張狀態(tài)，增加其與鞘管的摩擦，造成炎性變。照顧嬰幼兒的婦女多見此病，原因是女性此2條肌腱從腕到手上的折角較男性大。病因媽媽手的發(fā)病原因是肌腱在橈骨莖突部腱鞘內(nèi)被卡壓了。當(dāng)拇長(zhǎng)展、拇短伸肌腱在腱鞘內(nèi)過度來回移動(dòng)， 肌腱因浮腫、炎性因子析出而變粗， 而腱鞘增粗所導(dǎo)致的摩擦力增加， 即出現(xiàn)疼痛、彈響等癥狀。這個(gè)橈骨莖突在哪兒呢？中醫(yī)稱肌腱為筋。中老年婦女大多處于絕經(jīng)時(shí)期， 天癸空虛， 常致氣血虧虛， 血不能滋養(yǎng)筋脈，筋不榮則疼痛由之而生； 或因平時(shí)室外運(yùn)動(dòng)較少，局部氣血通行受阻， 繼而產(chǎn)生疼痛； 又或家務(wù)細(xì)活的反復(fù)勞損和外傷而導(dǎo)致氣滯血瘀， 瘀血積聚， 氣血津液通行受阻， 繼而引起筋脈活動(dòng)功能的失常。癥狀主要有疼痛、腕部拇指活動(dòng)痛等；橈骨莖突部疼痛、腫脹以及壓痛，嚴(yán)重的時(shí)候還會(huì)活動(dòng)受限， 查體可發(fā)現(xiàn)局部壓痛明顯， 可觸摸到硬塊， 握拳尺偏試驗(yàn)（+）等。診斷1.腕部用力或提物時(shí)疼痛。2.橈骨莖突處壓痛，可摸到硬結(jié)節(jié)。3.Finkelstein征陽性治療。預(yù)防1旋轉(zhuǎn)手腕：手腕關(guān)節(jié)做360度的旋轉(zhuǎn)。2握拳松拳：手掌用力握拳然后放松。治療1支具外固定：累了就要休息，手指和腕部局部制動(dòng)是「強(qiáng)制休假」，保證休息時(shí)間，達(dá)到病情緩解的目的。由于本病在哺乳期婦女中發(fā)病率較高，在糖尿病、腫瘤及骨質(zhì)疏松患者中也有發(fā)生，所以對(duì)此類患者不適合用藥物封閉進(jìn)行治療，佩戴支具是其首選方法。采用支具外固定治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，可以限制肌腱與鞘管壁的摩擦，使炎癥容易吸收，有利于腫脹的消除，緩解肌腱與腱鞘之間的粘連。2局部封閉：當(dāng)休息和吃藥都無法緩解癥狀時(shí)，建議局部的封閉注射治療。封閉治療的藥物劑量和次數(shù)有著嚴(yán)格的要求，相對(duì)安全，所以大家一定要去正規(guī)醫(yī)院，請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生建議進(jìn)行治療。局部封閉被公認(rèn)為是治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的一種行之有效的方法，是首選方法。現(xiàn)多使用曲安奈德配合利多卡因治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。曲安奈德可以抗炎消腫，利多卡因可以鎮(zhèn)痛及抑制神經(jīng)末梢的興奮，兩者混合應(yīng)用可起到消炎鎮(zhèn)痛的作用，既可以促進(jìn)水腫消退、炎癥吸收，局部還可以軟化增生的結(jié)締組織，減輕肌腱在腱鞘內(nèi)活動(dòng)的阻力，從而達(dá)到止痛的目的。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道治愈率高達(dá)80%以上，操作要迅速， 以減少患者恐懼心理； 藥液要準(zhǔn)確注射進(jìn)鞘管內(nèi)； 藥量要足夠， 以保持藥效濃度； 同時(shí)需制動(dòng)， 避免過早過度活動(dòng)而造成進(jìn)一步損傷。該法操作簡(jiǎn)單， 見效快， 微創(chuàng)傷， 無特殊副作用； 雖然存在一定的復(fù)發(fā)率， 但仍值得推廣。曲安奈德注射液為中效激素類懸濁液， 局部注射能起到持續(xù)抑炎及抑腫作用， 對(duì)無菌炎性、免疫類反應(yīng)療效良好。由于解剖變異，特別是在腕外側(cè)伸肌腱骨性纖維鞘管內(nèi)纖維間隔的存在，阻止了封閉藥液的擴(kuò)散，造成少數(shù)患者局部封閉療效不佳，甚至失敗。3針刀療法：改善血液循環(huán)、促進(jìn)炎癥消退、加快水腫吸收、解除血管神經(jīng)卡壓，達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛、祛除麻木、恢復(fù)功能的目的。4中醫(yī)在治療上， 采取行氣養(yǎng)血、活血散寒、通瘀通脈為主要治療原則。5沖擊波治療：ESWT 是利用經(jīng)過聚集后的沖擊波進(jìn)入人體組織，其能量不易被表淺組織吸收，可以直接到達(dá)病灶深部 。生物學(xué)效應(yīng)主要有：機(jī)械效應(yīng)，壓電效應(yīng)，空化效應(yīng)。當(dāng)沖擊波進(jìn)入人體后，不同的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)在不同組織的交界面處產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力，引起組織間的松解，促進(jìn)粘連的分離，使攣縮伸展 。同時(shí)，ESWT 利用能量轉(zhuǎn)換及傳遞原理，進(jìn)入人體后，在不同密度組織的界面處產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，引起組織間的松解，促進(jìn)微循環(huán)，促使細(xì)胞彈性變形，增加細(xì)胞攝氧，從而起到松解軟組織粘連、刺激微血管再生、促進(jìn)骨生成等作用 。ESWT 在人體組織中傳導(dǎo)時(shí)，會(huì)使組織中含有的大量微小氣泡急速膨脹，使受沖擊部位組織微循環(huán)加速，增加細(xì)胞吸氧功能，改善局部組織微循環(huán)。同時(shí)，沖擊波也引起細(xì)胞周圍自由基的改變而釋放抑制疼痛的物質(zhì)；或由于過度刺激而降低了神經(jīng)的敏感性等而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用，對(duì)疼痛起緩解作用。以患者局部壓痛點(diǎn)進(jìn)行沖擊，能量2 ～ 4 級(jí)，強(qiáng)度2000 ～ 3000壓力脈沖／次，每個(gè)壓力脈沖相隔0.3 ～ 0.8s ，每周１ 次。在每次治療完成后進(jìn)行硬紙板外固定術(shù)，硬紙板長(zhǎng)為10～ 15cm ，寬為5 ～7cm ，厚為0.2 ～ 0.3cm ，并剪成馬鞍形狀，稍對(duì)折夾于患者患側(cè)肢體腕關(guān)節(jié)橈側(cè)部，并用繃帶纏繞固定，限制患者腕關(guān)節(jié)自由活動(dòng)。手術(shù)治療適應(yīng)證是：①肌腱鞘骨性纖維管處疼痛明確，并隨肌腱在鞘內(nèi)活動(dòng)而加重；②局部有壓痛或可觸及皮下硬結(jié)；③肌腱在鞘內(nèi)活動(dòng)時(shí)有明顯的摩擦音、彈響音或發(fā)生絞鎖；④癥狀反復(fù)發(fā)作持續(xù)超過1個(gè)月；⑤骨纖維管無外傷史；⑥無先天性畸形及風(fēng)濕類疾病史；⑦無局部皮膚破損及感染。以往采用手術(shù)治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎時(shí)將拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌腱所在腱鞘包括其間分隔完全切除，以防止術(shù)后復(fù)發(fā)。但近來有學(xué)者提出，該病主要由拇短伸肌腱鞘卡壓所致，手術(shù)時(shí)只需切開此鞘即可，無須處理拇長(zhǎng)展肌腱鞘。

概述： 瑞士醫(yī)生1895年首次報(bào)道了第一背側(cè)間室拇長(zhǎng)展與拇短伸肌腱的狹窄腱鞘炎；腕橈骨莖突部窄淺骨溝，表面復(fù)腕背韌帶，形成纖維鞘管。拇長(zhǎng)展肌腱與拇短伸肌腱通過，勞損形成腱鞘炎，多發(fā)生于30-50歲的女性。 解剖： 診斷： 橈骨莖突疼痛壓痛，F(xiàn)inkelstein試驗(yàn)陽性（握拇指 快速向尺側(cè)外展，于橈骨莖突尖出現(xiàn)劇痛）。 治療： 一、首選保守治療，理療、腕部支具、封閉治療。 1、封閉治療注意不要注入肌腱內(nèi)，否則可發(fā)生肌腱自發(fā)斷裂；不要注入皮內(nèi)皮下，否則可形成皮膚色素白斑。 2、得寶松0.2me ～0.3me 2%利多卡因1.5me 用22或25號(hào)針頭封閉 ； 或地米1me（4mg）1%利多卡因2me封閉； 3、封閉后休息觀察10-15分鐘，無菌貼封閉針眼3天不要見水，可封閉2～3次。 4、封閉可以在彩超引導(dǎo)下，自橈骨莖突腱鞘的近側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)45度穿入鞘管，從鞘管遠(yuǎn)近兩側(cè)封閉，以提高封閉治療效果。 針尖刺入鞘管后，拇指掌指關(guān)節(jié)屈曲對(duì)掌，使肌腱向遠(yuǎn)側(cè)移動(dòng)，針尖會(huì)退出肌腱并停留在腱鞘內(nèi)，然后注射藥物，如果注射時(shí)阻力較大，提示注入了肌腱，需稍微退出針尖再注射。 二、手術(shù)治療： 1、切口橈骨莖突處橫形切口，分離保護(hù)頭靜脈、前臂外側(cè)皮神經(jīng)和橈神經(jīng)淺支。 2、顯露鞘管顯露第一間室肌腱上方支持帶，在其背尺側(cè)縱形切開，松解間室內(nèi)肌腱。 注意維持切開的背側(cè)支持帶位于間室內(nèi)肌腱表面，用部分伸肌支持帶制成 U 形懸?guī)ВS持拇短伸肌腱和拇長(zhǎng)展肌腱解剖位置，防止半脫位。但是U形懸?guī)б欢ㄒ獙捤?，避免出現(xiàn)新的卡壓。 3、解剖變異拇長(zhǎng)展肌腱與拇短伸肌腱之間存在間隔，鞘管松解時(shí)要注意切開隔膜，松解拇長(zhǎng)展肌腱，然后從第一背側(cè)間室分離出拇短伸肌腱，用0/5可吸收縫線修復(fù)覆蓋拇展長(zhǎng)肌腱的鞘膜。而將拇短伸肌腱置于重建的鞘管之外。 4、用0/5可吸收縫線皮內(nèi)美容縫合；手術(shù)后24小時(shí)拇指掌指與指間關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，3回/天 20次/回，關(guān)節(jié)支具制動(dòng)2-3周。2020年5月1日于太原市

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎也稱為“媽媽手”或“奶奶手” 「腱鞘」指包裹在肌腱（我們常說的「筋」）之外的結(jié)構(gòu)，主要作用是固定、保護(hù)和潤(rùn)滑肌腱，減少肌腱和其他組織的摩擦和壓迫，相當(dāng)于劍鞘和寶劍的關(guān)系。當(dāng)手指運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌腱就在腱鞘中滑動(dòng)。如果長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)動(dòng)作，大拇指周圍的肌腱過度使用，刺激腱鞘充血、腫脹，再與周圍的組織摩擦，腱鞘炎就這么產(chǎn)生了。 此病多見于女性以及產(chǎn)后女性，新手媽媽們經(jīng)常需要喂奶、抱孩子、做家務(wù)等，腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于彎曲狀態(tài)，由于腕和拇指活動(dòng)頻繁，致使橈骨莖突處肌腱和腱鞘反復(fù)摩擦，產(chǎn)生慢性炎癥而造成肌腱滑動(dòng)受限，引發(fā)疼痛等癥狀。 預(yù)防的關(guān)鍵在于避免腕和拇指過度勞累。在平時(shí)的生活或工作中，要注意勞逸結(jié)合，盡量避免腕部和拇指長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)。超聲介入治療?？删徑獍Y狀或治愈。 極個(gè)別頑固病例，才需手術(shù)治療。

作為關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生，每次出關(guān)節(jié)?？崎T診都要接診眾多手腕或胳膊疼痛患者，很多患者嚴(yán)重到端碗或擰毛巾都可以引起劇烈疼痛。有些患者歷經(jīng)口服藥物，外用膏藥，沖擊波，小針刀以及封閉治療，但是病情仍反復(fù)發(fā)作，難以根治，給工作和生活帶來顯著影響。其實(shí)具體來說手腕和胳膊慢性疼痛常由4種疾病引起：第一種： 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎（俗稱媽媽手、保姆手）該疾病疼痛部位在手腕背部外側(cè)（如下圖），主要是由于拇長(zhǎng)伸肌、拇短伸肌勞損引起無菌炎癥所致：第二種： 手機(jī)手 該疾病疼痛部位在手腕掌面內(nèi)側(cè)（如下圖），主要是由于長(zhǎng)期仰臥位玩手機(jī)等動(dòng)作造成腕骨間韌帶勞損引起無菌炎癥所致：第三種：網(wǎng)球肘該疾病疼部位在肘關(guān)節(jié)外側(cè)，可向前臂外側(cè)放射（如下圖），主要是由于前臂長(zhǎng)期重復(fù)進(jìn)行反手動(dòng)作（如廚師，網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員等），造成前臂伸肌群止點(diǎn)勞損引起無菌炎癥所致：第四種：高爾夫球肘 該疾病疼部位在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)（如下圖），主要是由于前臂長(zhǎng)期重復(fù)進(jìn)行屈曲動(dòng)作（如高爾夫球愛好者），造成前臂屈肌群止點(diǎn)勞損引起無菌炎癥所致：上述四種疾病該如何治療呢？其實(shí)這四種疾病有一個(gè)普遍共性，那就是“勞損引起無菌炎癥”！多年來，筆者根據(jù)這一共性總結(jié)了一整套系統(tǒng)治療方案，現(xiàn)在與大家分享：第一條治療原則：學(xué)會(huì)休息！牢記下面三句話：“凡是引起疼痛的姿勢(shì)，能免則免”；“凡是引起疼痛的動(dòng)作，能免則免”；“日常生活中注意用其它無痛動(dòng)作替代疼痛動(dòng)作，不要反復(fù)嘗試做疼痛動(dòng)作”！總之就是讓疼痛部位盡量休息！這條原則是下面一切原則的前提，不能堅(jiān)持這一原則，下面一切治療方案都是空談，就不必再往下看了！第二條治療原則（藥物治療）：A.對(duì)于疼痛嚴(yán)重的患者，可以予以少量非甾體消炎藥口服治療；B.對(duì)于慢性疼痛患者，以外用藥物為主（我院有兩種特色藥物，已經(jīng)有幾十年臨床使用經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)外用效果更佳）。第三條治療原則（運(yùn)動(dòng)療法）：（1）甩臂運(yùn)動(dòng)（如圖5）：A.作用原理：該運(yùn)動(dòng)可以解除勞損組織痙攣，改善炎癥部位血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥消退及勞損組織修復(fù)；B.動(dòng)作要領(lǐng)：在進(jìn)行該動(dòng)作時(shí)，上臂，肘關(guān)節(jié)，前臂，腕關(guān)節(jié)盡量放松，肩部發(fā)力，甩動(dòng)整個(gè)上肢！C.注意事項(xiàng)：每甩動(dòng)15次，休息30秒；循序漸進(jìn)，早中晚各甩動(dòng)30-45次；剛甩動(dòng)結(jié)束會(huì)有局部脹痛現(xiàn)象，只要能夠在1分鐘內(nèi)緩解就是屬于正常范圍。（2）慢跑鍛煉：跑步治療胳膊痛，聽著荒誕，其實(shí)有著深刻的治療機(jī)理！首先跑步時(shí)自然甩動(dòng)上肢可以發(fā)揮上述甩臂運(yùn)動(dòng)治療作用，再次是通過跑步改善全身健康狀態(tài)，增強(qiáng)全身各部位血液循環(huán)，有利于炎癥消退及勞損組織修復(fù)！跑步要堅(jiān)持“無痛慢跑”原則，詳見我的另外一篇文章《學(xué)會(huì)無痛慢跑，把握精彩人生》。（3）上述4種疾病還分別有一些特定的鍛煉技巧，堅(jiān)持上述原則治療一段時(shí)間，疼痛癥狀大部分緩解后，可以與我聯(lián)系進(jìn)一步學(xué)習(xí)！