橈骨莖突腱鞘炎

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是由于拇指或腕部活動頻繁使肌腱在橈骨莖突腱鞘內(nèi)長期相互反復摩擦，引起無菌性炎癥反應(yīng)，鞘管壁變厚，肌腱局部變粗，導致肌腱在腱鞘內(nèi)的滑動受阻而引起的疼痛癥狀。（一）橈骨莖突在哪？橈骨莖突是橈骨遠端外側(cè)一個骨性突起，位于拇指根部與腕關(guān)節(jié)的結(jié)合處。（二）該病是哪條肌腱出了問題？?在橈骨莖突外側(cè)的纖維鞘管內(nèi)有兩根肌腱，分別是拇長展肌肌腱和拇短伸肌肌腱。?正常時，這兩條肌腱只能緊密相貼地通過這一腱鞘內(nèi)，它們出鞘管后呈一定折角走行。?當重復、過度使用手腕時，會造成兩條肌腱與肌腱鞘摩擦，從而導致無菌性炎癥，從而限制肌腱在腱鞘內(nèi)滑動。?上述因素是導致該病的主要原因。（三）癥狀?急性期有局部腫脹，拇指外展、背伸活動時引發(fā)疼痛。?拇指活動時可伴有有摩擦感或彈響。?疼痛可放射至手指或前臂。?病程長者，因拇指廢用可引起大魚際肌肉萎縮。（四）如何確診？尺偏試驗（Finkelstein試驗）：該試驗可用于患者自檢，將拇指屈曲置于掌心，握拳后腕關(guān)節(jié)尺偏時橈骨莖突處疼痛加劇。（五）非手術(shù)治療?口服非甾體消炎藥物；?前臂拇指支具固定；?以上治療無效，可選擇局部封閉；?局部封閉效果不佳，需考慮手術(shù)治療；（六）手術(shù)治療手術(shù)時切開拇長展肌肌腱和拇短伸肌肌腱的鞘管，進行徹底松解。

起病多比較緩慢，有時可突然發(fā)病，橈骨莖突處疼痛和壓痛。有時可觸及增厚的鞘管。拇指和腕關(guān)節(jié)屈伸活動時疼痛明顯，尤以腕關(guān)節(jié)尺偏及拇指屈曲時加重。個別患者拇指伸展活動受限。Finkelstein征陽性即拇指置于掌心，握拳，腕關(guān)節(jié)尺偏時橈骨莖突處出現(xiàn)劇痛。（如圖）治療非手術(shù)治療病程較短，癥狀輕的，可局部制動，封閉治療，每周一次，2～3次為一療程。手術(shù)治療病程較長，橈骨莖突處結(jié)節(jié)隆起明顯，或非手術(shù)治療不緩解，或反復發(fā)作者，可行腱鞘切開松解術(shù)，療效肯定。術(shù)后24小時開始主動活動。

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在日常生活和工作中，其拇指及腕關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)繁多，長期勞損或外力損傷導致橈骨莖突部慢性無菌性炎癥，以局部疼痛和功能障礙為主要表現(xiàn)，女性發(fā)病率高于男性，易發(fā)于從事頻繁的腕和掌指活動者。又稱“媽媽手”，得抱孩子，做家務(wù)，累出來的，該病是疼痛科門診常見病、多發(fā)病，常給患者的工作和生活帶來一定的困擾。解剖腱鞘通俗點說就是肌腱的隧道，它能夠分泌少量的滑液，以保證肌腱在隧道內(nèi)的正?；瑒?。狹窄性腱鞘炎是由于肌腱與腱鞘反復摩擦產(chǎn)生無菌性炎癥，使肌腱增粗腫大，腱鞘變窄，阻礙了肌腱在腱鞘內(nèi)滑動而引起的卡壓、疼痛等癥狀。手部比較常見的是拇指狹窄性腱鞘炎、橈骨莖突處的狹窄腱鞘炎。累及的肌腱為拇長展肌和拇短伸肌腱，前者起自尺橈骨背面、骨間膜和前臂筋膜，止于第一掌骨底外側(cè)，作用使拇指外展、協(xié)助伸直和旋轉(zhuǎn)拇指、使手橈偏及屈腕，支配神經(jīng)為骨間后神經(jīng)，后者起自橈骨背側(cè)面、骨間膜及前臂筋膜；止于拇指第一節(jié)指骨底；作用是伸拇指第一指骨及拇指的掌骨和使腕關(guān)節(jié)橈偏；支配神經(jīng)相同。2條肌腱經(jīng)過橈骨莖突淺的骨溝，上有韌帶覆蓋，形成一纖維骨性鞘管，肌腱出鞘管后折成一定角度分別止于拇指及第一掌骨，當拇指活動時，此折角增大，加大肌腱與管壁的摩擦，久之可發(fā)生肌腱滑膜炎，肌腱局部變粗，管壁變厚，逐漸產(chǎn)生癥狀；用拇指用力捏持操作的工種，為了穩(wěn)定拇指，拇長展肌腱基礎(chǔ)處于緊張狀態(tài)，增加其與鞘管的摩擦，造成炎性變。照顧嬰幼兒的婦女多見此病，原因是女性此2條肌腱從腕到手上的折角較男性大。病因媽媽手的發(fā)病原因是肌腱在橈骨莖突部腱鞘內(nèi)被卡壓了。當拇長展、拇短伸肌腱在腱鞘內(nèi)過度來回移動， 肌腱因浮腫、炎性因子析出而變粗， 而腱鞘增粗所導致的摩擦力增加， 即出現(xiàn)疼痛、彈響等癥狀。這個橈骨莖突在哪兒呢？中醫(yī)稱肌腱為筋。中老年婦女大多處于絕經(jīng)時期， 天癸空虛， 常致氣血虧虛， 血不能滋養(yǎng)筋脈，筋不榮則疼痛由之而生； 或因平時室外運動較少，局部氣血通行受阻， 繼而產(chǎn)生疼痛； 又或家務(wù)細活的反復勞損和外傷而導致氣滯血瘀， 瘀血積聚， 氣血津液通行受阻， 繼而引起筋脈活動功能的失常。癥狀主要有疼痛、腕部拇指活動痛等；橈骨莖突部疼痛、腫脹以及壓痛，嚴重的時候還會活動受限， 查體可發(fā)現(xiàn)局部壓痛明顯， 可觸摸到硬塊， 握拳尺偏試驗（+）等。診斷1.腕部用力或提物時疼痛。2.橈骨莖突處壓痛，可摸到硬結(jié)節(jié)。3.Finkelstein征陽性治療。預防1旋轉(zhuǎn)手腕：手腕關(guān)節(jié)做360度的旋轉(zhuǎn)。2握拳松拳：手掌用力握拳然后放松。治療1支具外固定：累了就要休息，手指和腕部局部制動是「強制休假」，保證休息時間，達到病情緩解的目的。由于本病在哺乳期婦女中發(fā)病率較高，在糖尿病、腫瘤及骨質(zhì)疏松患者中也有發(fā)生，所以對此類患者不適合用藥物封閉進行治療，佩戴支具是其首選方法。采用支具外固定治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，可以限制肌腱與鞘管壁的摩擦，使炎癥容易吸收，有利于腫脹的消除，緩解肌腱與腱鞘之間的粘連。2局部封閉：當休息和吃藥都無法緩解癥狀時，建議局部的封閉注射治療。封閉治療的藥物劑量和次數(shù)有著嚴格的要求，相對安全，所以大家一定要去正規(guī)醫(yī)院，請經(jīng)驗豐富的醫(yī)生建議進行治療。局部封閉被公認為是治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的一種行之有效的方法，是首選方法?，F(xiàn)多使用曲安奈德配合利多卡因治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。曲安奈德可以抗炎消腫，利多卡因可以鎮(zhèn)痛及抑制神經(jīng)末梢的興奮，兩者混合應(yīng)用可起到消炎鎮(zhèn)痛的作用，既可以促進水腫消退、炎癥吸收，局部還可以軟化增生的結(jié)締組織，減輕肌腱在腱鞘內(nèi)活動的阻力，從而達到止痛的目的。據(jù)文獻報道治愈率高達80%以上，操作要迅速， 以減少患者恐懼心理； 藥液要準確注射進鞘管內(nèi)； 藥量要足夠， 以保持藥效濃度； 同時需制動， 避免過早過度活動而造成進一步損傷。該法操作簡單， 見效快， 微創(chuàng)傷， 無特殊副作用； 雖然存在一定的復發(fā)率， 但仍值得推廣。曲安奈德注射液為中效激素類懸濁液， 局部注射能起到持續(xù)抑炎及抑腫作用， 對無菌炎性、免疫類反應(yīng)療效良好。由于解剖變異，特別是在腕外側(cè)伸肌腱骨性纖維鞘管內(nèi)纖維間隔的存在，阻止了封閉藥液的擴散，造成少數(shù)患者局部封閉療效不佳，甚至失敗。3針刀療法：改善血液循環(huán)、促進炎癥消退、加快水腫吸收、解除血管神經(jīng)卡壓，達到消炎鎮(zhèn)痛、祛除麻木、恢復功能的目的。4中醫(yī)在治療上， 采取行氣養(yǎng)血、活血散寒、通瘀通脈為主要治療原則。5沖擊波治療：ESWT 是利用經(jīng)過聚集后的沖擊波進入人體組織，其能量不易被表淺組織吸收，可以直接到達病灶深部 。生物學效應(yīng)主要有：機械效應(yīng)，壓電效應(yīng)，空化效應(yīng)。當沖擊波進入人體后，不同的機械應(yīng)力效應(yīng)在不同組織的交界面處產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力，引起組織間的松解，促進粘連的分離，使攣縮伸展 。同時，ESWT 利用能量轉(zhuǎn)換及傳遞原理，進入人體后，在不同密度組織的界面處產(chǎn)生不同的機械應(yīng)力效應(yīng)，引起組織間的松解，促進微循環(huán)，促使細胞彈性變形，增加細胞攝氧，從而起到松解軟組織粘連、刺激微血管再生、促進骨生成等作用 。ESWT 在人體組織中傳導時，會使組織中含有的大量微小氣泡急速膨脹，使受沖擊部位組織微循環(huán)加速，增加細胞吸氧功能，改善局部組織微循環(huán)。同時，沖擊波也引起細胞周圍自由基的改變而釋放抑制疼痛的物質(zhì)；或由于過度刺激而降低了神經(jīng)的敏感性等而達到鎮(zhèn)痛的作用，對疼痛起緩解作用。以患者局部壓痛點進行沖擊，能量2 ～ 4 級，強度2000 ～ 3000壓力脈沖／次，每個壓力脈沖相隔0.3 ～ 0.8s ，每周１ 次。在每次治療完成后進行硬紙板外固定術(shù)，硬紙板長為10～ 15cm ，寬為5 ～7cm ，厚為0.2 ～ 0.3cm ，并剪成馬鞍形狀，稍對折夾于患者患側(cè)肢體腕關(guān)節(jié)橈側(cè)部，并用繃帶纏繞固定，限制患者腕關(guān)節(jié)自由活動。手術(shù)治療適應(yīng)證是：①肌腱鞘骨性纖維管處疼痛明確，并隨肌腱在鞘內(nèi)活動而加重；②局部有壓痛或可觸及皮下硬結(jié)；③肌腱在鞘內(nèi)活動時有明顯的摩擦音、彈響音或發(fā)生絞鎖；④癥狀反復發(fā)作持續(xù)超過1個月；⑤骨纖維管無外傷史；⑥無先天性畸形及風濕類疾病史；⑦無局部皮膚破損及感染。以往采用手術(shù)治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎時將拇長展肌和拇短伸肌腱所在腱鞘包括其間分隔完全切除，以防止術(shù)后復發(fā)。但近來有學者提出，該病主要由拇短伸肌腱鞘卡壓所致，手術(shù)時只需切開此鞘即可，無須處理拇長展肌腱鞘。

概述： 瑞士醫(yī)生1895年首次報道了第一背側(cè)間室拇長展與拇短伸肌腱的狹窄腱鞘炎；腕橈骨莖突部窄淺骨溝，表面復腕背韌帶，形成纖維鞘管。拇長展肌腱與拇短伸肌腱通過，勞損形成腱鞘炎，多發(fā)生于30-50歲的女性。 解剖： 診斷： 橈骨莖突疼痛壓痛，F(xiàn)inkelstein試驗陽性（握拇指 快速向尺側(cè)外展，于橈骨莖突尖出現(xiàn)劇痛）。 治療： 一、首選保守治療，理療、腕部支具、封閉治療。 1、封閉治療注意不要注入肌腱內(nèi)，否則可發(fā)生肌腱自發(fā)斷裂；不要注入皮內(nèi)皮下，否則可形成皮膚色素白斑。 2、得寶松0.2me ～0.3me 2%利多卡因1.5me 用22或25號針頭封閉 ； 或地米1me（4mg）1%利多卡因2me封閉； 3、封閉后休息觀察10-15分鐘，無菌貼封閉針眼3天不要見水，可封閉2～3次。 4、封閉可以在彩超引導下，自橈骨莖突腱鞘的近側(cè)與遠側(cè)45度穿入鞘管，從鞘管遠近兩側(cè)封閉，以提高封閉治療效果。 針尖刺入鞘管后，拇指掌指關(guān)節(jié)屈曲對掌，使肌腱向遠側(cè)移動，針尖會退出肌腱并停留在腱鞘內(nèi)，然后注射藥物，如果注射時阻力較大，提示注入了肌腱，需稍微退出針尖再注射。 二、手術(shù)治療： 1、切口橈骨莖突處橫形切口，分離保護頭靜脈、前臂外側(cè)皮神經(jīng)和橈神經(jīng)淺支。 2、顯露鞘管顯露第一間室肌腱上方支持帶，在其背尺側(cè)縱形切開，松解間室內(nèi)肌腱。 注意維持切開的背側(cè)支持帶位于間室內(nèi)肌腱表面，用部分伸肌支持帶制成 U 形懸?guī)?，維持拇短伸肌腱和拇長展肌腱解剖位置，防止半脫位。但是U形懸?guī)б欢ㄒ獙捤?，避免出現(xiàn)新的卡壓。 3、解剖變異拇長展肌腱與拇短伸肌腱之間存在間隔，鞘管松解時要注意切開隔膜，松解拇長展肌腱，然后從第一背側(cè)間室分離出拇短伸肌腱，用0/5可吸收縫線修復覆蓋拇展長肌腱的鞘膜。而將拇短伸肌腱置于重建的鞘管之外。 4、用0/5可吸收縫線皮內(nèi)美容縫合；手術(shù)后24小時拇指掌指與指間關(guān)節(jié)主動屈伸活動，3回/天 20次/回，關(guān)節(jié)支具制動2-3周。2020年5月1日于太原市

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎也稱為“媽媽手”或“奶奶手” 「腱鞘」指包裹在肌腱（我們常說的「筋」）之外的結(jié)構(gòu)，主要作用是固定、保護和潤滑肌腱，減少肌腱和其他組織的摩擦和壓迫，相當于劍鞘和寶劍的關(guān)系。當手指運動時，肌腱就在腱鞘中滑動。如果長時間重復動作，大拇指周圍的肌腱過度使用，刺激腱鞘充血、腫脹，再與周圍的組織摩擦，腱鞘炎就這么產(chǎn)生了。 此病多見于女性以及產(chǎn)后女性，新手媽媽們經(jīng)常需要喂奶、抱孩子、做家務(wù)等，腕關(guān)節(jié)長期處于彎曲狀態(tài)，由于腕和拇指活動頻繁，致使橈骨莖突處肌腱和腱鞘反復摩擦，產(chǎn)生慢性炎癥而造成肌腱滑動受限，引發(fā)疼痛等癥狀。 預防的關(guān)鍵在于避免腕和拇指過度勞累。在平時的生活或工作中，要注意勞逸結(jié)合，盡量避免腕部和拇指長時間活動。超聲介入治療?？删徑獍Y狀或治愈。 極個別頑固病例，才需手術(shù)治療。

作為關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生，每次出關(guān)節(jié)?？崎T診都要接診眾多手腕或胳膊疼痛患者，很多患者嚴重到端碗或擰毛巾都可以引起劇烈疼痛。有些患者歷經(jīng)口服藥物，外用膏藥，沖擊波，小針刀以及封閉治療，但是病情仍反復發(fā)作，難以根治，給工作和生活帶來顯著影響。其實具體來說手腕和胳膊慢性疼痛常由4種疾病引起：第一種： 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎（俗稱媽媽手、保姆手）該疾病疼痛部位在手腕背部外側(cè)（如下圖），主要是由于拇長伸肌、拇短伸肌勞損引起無菌炎癥所致：第二種： 手機手 該疾病疼痛部位在手腕掌面內(nèi)側(cè)（如下圖），主要是由于長期仰臥位玩手機等動作造成腕骨間韌帶勞損引起無菌炎癥所致：第三種：網(wǎng)球肘該疾病疼部位在肘關(guān)節(jié)外側(cè)，可向前臂外側(cè)放射（如下圖），主要是由于前臂長期重復進行反手動作（如廚師，網(wǎng)球運動員等），造成前臂伸肌群止點勞損引起無菌炎癥所致：第四種：高爾夫球肘 該疾病疼部位在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)（如下圖），主要是由于前臂長期重復進行屈曲動作（如高爾夫球愛好者），造成前臂屈肌群止點勞損引起無菌炎癥所致：上述四種疾病該如何治療呢？其實這四種疾病有一個普遍共性，那就是“勞損引起無菌炎癥”！多年來，筆者根據(jù)這一共性總結(jié)了一整套系統(tǒng)治療方案，現(xiàn)在與大家分享：第一條治療原則：學會休息！牢記下面三句話：“凡是引起疼痛的姿勢，能免則免”；“凡是引起疼痛的動作，能免則免”；“日常生活中注意用其它無痛動作替代疼痛動作，不要反復嘗試做疼痛動作”！總之就是讓疼痛部位盡量休息！這條原則是下面一切原則的前提，不能堅持這一原則，下面一切治療方案都是空談，就不必再往下看了！第二條治療原則（藥物治療）：A.對于疼痛嚴重的患者，可以予以少量非甾體消炎藥口服治療；B.對于慢性疼痛患者，以外用藥物為主（我院有兩種特色藥物，已經(jīng)有幾十年臨床使用經(jīng)驗，同時外用效果更佳）。第三條治療原則（運動療法）：（1）甩臂運動（如圖5）：A.作用原理：該運動可以解除勞損組織痙攣，改善炎癥部位血液循環(huán)，促進炎癥消退及勞損組織修復；B.動作要領(lǐng)：在進行該動作時，上臂，肘關(guān)節(jié)，前臂，腕關(guān)節(jié)盡量放松，肩部發(fā)力，甩動整個上肢！C.注意事項：每甩動15次，休息30秒；循序漸進，早中晚各甩動30-45次；剛甩動結(jié)束會有局部脹痛現(xiàn)象，只要能夠在1分鐘內(nèi)緩解就是屬于正常范圍。（2）慢跑鍛煉：跑步治療胳膊痛，聽著荒誕，其實有著深刻的治療機理！首先跑步時自然甩動上肢可以發(fā)揮上述甩臂運動治療作用，再次是通過跑步改善全身健康狀態(tài)，增強全身各部位血液循環(huán)，有利于炎癥消退及勞損組織修復！跑步要堅持“無痛慢跑”原則，詳見我的另外一篇文章《學會無痛慢跑，把握精彩人生》。（3）上述4種疾病還分別有一些特定的鍛煉技巧，堅持上述原則治療一段時間，疼痛癥狀大部分緩解后，可以與我聯(lián)系進一步學習！