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賈竑曉主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 精神科 《不真實(shí)的我：人格解體療愈指南》譯著已由北京科學(xué)技術(shù)出版社正式出版發(fā)行。本書由美國福根·涅茲羅格魯與凱瑟琳·唐納利原著，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院賈竑曉教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)完成翻譯。人格解體/現(xiàn)實(shí)解體障礙（簡稱人格解體）主要臨床特征為個(gè)體的思維、情感、感覺、軀體或行動(dòng)的不真實(shí)的、分離的或作為旁觀者的體驗(yàn)（例如，感知的改變，時(shí)間感的扭曲，自我的不真實(shí)或缺失，情感和/軀體的麻木），對環(huán)境的不真實(shí)的或分離的體驗(yàn)（例如，感覺個(gè)體或物體是不真實(shí)的、夢樣的、模糊的、無生命的或視覺上扭曲的），表現(xiàn)為1-2%的高發(fā)病率，低識別率，高誤診率（常被誤診為抑郁癥、焦慮癥等），長延時(shí)診斷率（平均延遲診斷3-7年），低關(guān)注率，無有效藥物治療，嚴(yán)重影響患者認(rèn)知功能和社會功能，值得被重視。在無有效藥物治療情況下，自我心理調(diào)節(jié)有助于患者癥狀的緩解。而本書提供的正念、接納承諾療法和辨證行為療法將為患者提供有效自我心理調(diào)節(jié)策略，也是主譯從2005年開始人格解體的臨床科研工作以來，嘗試為無有效藥物治療但又被忽視的國內(nèi)正在深受折磨的廣大患者提供力所能及幫助的一次努力。原作者凱瑟琳·唐納利和中國心理衛(wèi)生協(xié)會原理事長馬辛教授為本譯著作序，國內(nèi)人格解體專家喻東山教授、接納承諾療法專家祝卓宏教授、辨證行為療法專家王純教授、認(rèn)知行為療法專家李獻(xiàn)云教授對本書進(jìn)行了推薦，值得廣大人格解體患者關(guān)注。??賈竑曉教授主譯的另外兩部人格解體專業(yè)著作《不真實(shí)感：人格解體障礙的認(rèn)知行為療法》和《與不真實(shí)感為鄰：人格解體障礙自我診療全書》也將在年內(nèi)出版，前者著重人格解體的認(rèn)知行為療法，后者著重該病的心理動(dòng)力學(xué)療法，加上本書介紹的正念、接納承諾療法和辨證行為療法，以期從不同視角幫助讀者了解和應(yīng)對人格解體障礙，同樣值得關(guān)注。2024年08月05日
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劉梅珠心理治療師 北醫(yī)六院 臨床心理科 BPD的治療通常需要由具有治療此類人格障礙經(jīng)驗(yàn)的治療師進(jìn)行長期心理治療（心理咨詢）。邊緣性人格障礙患者可以采用幾種心理治療方法。辯證行為療法（DBT）通常被稱為邊緣性人格障礙治療的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，它教來訪者進(jìn)行自我意識、情緒調(diào)節(jié)和健康的人際關(guān)系技巧，幫助培養(yǎng)應(yīng)對困難情緒的技能；基于心智化的治療(MBT)可以幫助來訪者檢查對自己和他人的想法，幫助加深對自己和他人心理狀態(tài)的了解；心理動(dòng)力學(xué)療法可以幫助來訪者重新回顧童年生活經(jīng)歷和處理相對應(yīng)的心結(jié)。具體見在公眾號中對每個(gè)療法的詳細(xì)介紹劉梅珠北京大學(xué)第六醫(yī)院心理治療師/心理咨詢師/注冊心理師擅長：家庭養(yǎng)育、兒童/青少年心理治療、婚姻家庭治療、抑郁癥、焦慮癥等需要了解更多詳細(xì)信息可以關(guān)注我的個(gè)人網(wǎng)站：https://amiraliu.top2024年07月30日213
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 偏執(zhí)型人格障礙的認(rèn)知治療的重點(diǎn)是提高個(gè)體在處理困難事情上的自我效能感，從而減少他們對其他人的恐懼和敵意。第一個(gè)方法，明確表達(dá)你的動(dòng)機(jī)和意圖。你要做什么事情，一定要清晰明確地說出來。第二個(gè)方法，注意嚴(yán)守程序和細(xì)節(jié)。曾有一個(gè)偏執(zhí)型人格障礙者，他與同事鬧意見的原因是他的同事在跟他握手的時(shí)候，把眼光投向了下一位，激起了他內(nèi)心的憤恨，認(rèn)為同時(shí)瞧不起他。實(shí)際上有可能他的同事當(dāng)時(shí)真的只是分心了，沒有注意這個(gè)社交細(xì)節(jié)。第三個(gè)方法，跟偏執(zhí)型人格障礙者保持定期的聯(lián)系。你越躲他，他覺得肯定有貓膩。第四個(gè)方法，以法律或條規(guī)作為參照。因?yàn)槠珗?zhí)型人格障礙者自認(rèn)為是遵紀(jì)守法的人，一心要公正。所以你跟他們打交道，實(shí)在不行的時(shí)候，你要搬出法條來。第五個(gè)方法，讓偏執(zhí)型人格障礙者贏得小小的勝利，讓他覺得自己的努力有了成效，否則他不會放手的。當(dāng)然，你不能向他完全妥協(xié)。第六方法，尋找外部盟友。——《做自己的旁觀者：用禪的智慧療愈生命》2024年07月22日183
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陳群副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 她只有16歲，生病已經(jīng)多年。1年前來過我的門診，我告訴她和媽媽：你不是雙相障礙，也不是抑郁癥，可以被診斷為“邊緣型人格障礙”，建議逐漸減少藥物，以心理治療為主。她見我的時(shí)候，每天服用的藥物有：文拉法辛150毫克，舍曲林100毫克，拉莫三嗪200毫克，喹硫平400毫克，阿普唑倫片0.8毫克。她從13歲開始出現(xiàn)控制不住去想別人是不是不喜歡自己，然后就特別煩躁、不安。于是，她拼命學(xué)習(xí)，把成績弄的很好，希望老師同學(xué)在乎自己。但是空虛、自卑、煩躁的情緒始終困擾他，難過至極時(shí)，她想過自殺，幻想從樓頂飛下的自由和輕松，她又說不敢。難過時(shí)，她還會扇自己耳光，希望清醒一點(diǎn)，不要迷亂在空虛中。后來，她發(fā)現(xiàn)用尖銳的鉛筆劃胳膊，會讓她有快感，也會暫時(shí)脫離煩躁的情緒。她渴望別人在乎自己，又害怕和他人走近。她接受不了別人不在乎自己的一個(gè)眼神、一個(gè)語氣、一個(gè)轉(zhuǎn)身，瞬間就像被扔進(jìn)萬丈深淵、萬劫不復(fù)、不得超生。她很“生氣”，氣別人為什么可以這樣對待自己，氣自己為何那么在乎他們?？赐晡业拈T診之后，她很放松，對媽媽說：終于有一個(gè)靠譜的疾病可以解釋我的感受了。我不想吃那么多藥物，我要接受心理治療。媽媽沒有同意女兒的要求，建議看幾個(gè)醫(yī)生再決定。女兒瞬間就爆了粗口：“你TMD還要折磨我多久？全上海的醫(yī)生都看過了，有用嗎？你為什么就不尊重我的感受？為什么那么自私？……”當(dāng)天晚上，她又割腕了，隨后被送進(jìn)了精神病院，診斷依然是雙相障礙。她說，住院期間我基本不說話，心情很絕望，我就想出來把我媽殺掉。電休克做了十多次，腦子就像炸掉一樣，但是我依然想把我媽殺掉，醫(yī)生們都很絕望，用了幾乎所有的抗抑郁藥。我如果不想好起來，可能什么藥物都沒用吧。這是住院3個(gè)月后，她得出了一個(gè)經(jīng)驗(yàn)。出院后，她拒絕去上學(xué)，整天一個(gè)人躺在房間看手機(jī)，難過的時(shí)候就躲在被子里大哭一場，或者用刀割傷自己。她說她本意不想死，但是太痛苦了，這個(gè)樣子還怎么去學(xué)校？一塌糊涂，去了還不如死。她特別恨媽媽把她送到精神病院，對父母特別暴躁，甚至動(dòng)手打過媽媽。一個(gè)月前，她和媽媽說想來見我。1年沒見，她胖了許多。她說：我想通了，我就是邊緣型人格障礙，可是我父母覺得我沒病，我TMD的就不明白了，沒病為啥把我送精神病院去？提到這段經(jīng)歷，她就憤怒不已。父母說，我們說她沒病，是怕孩子有思想負(fù)擔(dān)，不想讓她覺得自己不正常，我們都在鼓勵(lì)她。她好的時(shí)候，又特別好，我們也很納悶，她到底有沒有病。邊緣型人格障礙邊緣型人格障礙（BorderlinePersonalityDisorder，BPD）是一種常見的精神障礙，在青少年人群中，常常被誤診為雙相障礙和抑郁癥。青少年人群中，抑郁癥的患病率約為2%左右，雙相障礙的患病率只有0.7%，而BPD患病率高達(dá)3-5%左右。女性明顯多于男性，約80%的BPD患者為女性。如果沒有被及早識別和治療，BPD的后果很嚴(yán)重。患者的社會功能會嚴(yán)重受損，有超過80%的患者有過自殺想法和自傷行為。自殺未遂者在接下來1年有25.6%會選擇再次自殺；總體自殺死亡率為0.6%，而我國普通人群的自殺率只有4.16/10萬（城市）和7.04/10萬（農(nóng)村）。我國精神醫(yī)學(xué)界曾一度認(rèn)為我們國家沒有BPD，在精神障礙的診斷系統(tǒng)中甚至都沒有納入這個(gè)診斷分類，以至于很多精神科醫(yī)生無法識別和治療BPD。BPD的臨床特征BPD屬于人格障礙的一種，青春期BPD的臨床表現(xiàn)如下：1.被拋棄感青少年常常擔(dān)心別人不喜歡自己、不歡迎自己，從而要拋棄或遠(yuǎn)離自己，他們非?？謶趾突乇苓@種“被拋棄”體驗(yàn)，會敏銳捕捉對方的一言一行，甚至一個(gè)微表情；要么刻意疏遠(yuǎn)、攻擊對方，不建立更深的關(guān)系，要么特別依賴、討好對方；更為常見的是疏遠(yuǎn)、攻擊、討好、依賴交替或同時(shí)出現(xiàn)。有時(shí)候?yàn)榱吮苊獗粧仐壓捅徊幌矚g的體驗(yàn)，青少年會故意將自己變糟糕，以遠(yuǎn)離關(guān)系或博得關(guān)注，例如生病、不上學(xué)、自傷。這是BPD的核心癥狀之一。2.關(guān)系不穩(wěn)定青少年患者通常采用非黑即白的思考方式看待關(guān)系中的他人，一會認(rèn)為對方是最完美的“天使”，一會兒又將對方貶低的一無是處。因此，不穩(wěn)定的人際關(guān)系成為他們穩(wěn)定的特征，易有沖突，甚至常常經(jīng)歷霸凌和侮辱，這些創(chuàng)傷又會成為理想化和貶低化的新素材。有部分青少年在家庭之外采用回避疏離模式，在家庭內(nèi)部是攻擊模式，與家人沖突較多。3.自我紊亂他們不確定自己是一個(gè)怎樣的人。有可能在取得一些成績和關(guān)注之后對自己非常滿意和自信，也會在失敗，甚至別人的一個(gè)不經(jīng)意的眼神之后，覺得自己非常糟糕。他們對自我認(rèn)同的不穩(wěn)定可反應(yīng)在外表、穿著、性身份、體重、成績、才藝等多種身份象征上，例如，異性或中性著裝、燙染色彩或造型鮮明的發(fā)型、紋身或者鼻環(huán)唇環(huán)、身材焦慮、貪食或厭食等。上述的表現(xiàn)并不持續(xù)，通常與內(nèi)在身份認(rèn)同不穩(wěn)定時(shí)強(qiáng)烈的負(fù)面情緒有關(guān)。4.易憤怒他們對拒絕或者想象的拒絕特別敏感，會有被輕視、看低、討厭、背叛或拋棄感，會用激烈的語言或者行為表達(dá)攻擊或者憤怒。因此，常常表現(xiàn)為發(fā)脾氣，甚至毀物或攻擊他人。5.?易沖動(dòng)他們特容易沖動(dòng)，沖動(dòng)的結(jié)果導(dǎo)致?lián)p失或者傷害才能算BPD的癥狀，因?yàn)檎Ｇ嗌倌暌渤Ｓ袥_動(dòng)。例如，一次性購買超過實(shí)際需要的物品，輕易發(fā)生性關(guān)系，吃大量的藥物或者濫用藥物，暴飲暴食，傷害他人或毀壞重要物品等。6.自我傷害他們會反復(fù)出現(xiàn)自我傷害，最常見的是切割傷、打自己、熬夜、暴飲暴食等，目的是讓自己出現(xiàn)痛苦的體驗(yàn)。自我傷害是為了獲得別人的關(guān)注、抵抗被拋棄的恐懼，或者是為了緩解和轉(zhuǎn)移其他負(fù)面的情緒，或者是為了得到積極正向情緒（部分傷害會成癮，在疼痛中會有快感）。7.自殺意念和行為絕大部分患者都出現(xiàn)過自殺意念，很多患者嘗試過自殺。大部分青少年的自殺意念或行為帶有威脅性，常在遭受外就壓力或者情緒壓力下出現(xiàn)，為了緩解和應(yīng)對壓力，或者為了解決現(xiàn)實(shí)的人際困難?；颊叩淖詺⑿袨閹в袥_動(dòng)性，約10%的青少年BPD嘗試過自殺。8.情緒不穩(wěn)定他們的情緒極端不穩(wěn)定，可以在很短時(shí)間由大笑、快樂、瘋狂轉(zhuǎn)入到消極、空虛、無聊、恐懼、緊張，或突然從親近變的疏遠(yuǎn)，由溫和變的憤怒，讓人捉摸不定。9.空虛感他們會階段性或者持續(xù)性地體驗(yàn)到孤獨(dú)感和空虛感，渴望得到他人理解，又害怕他人不接納自己，混亂的人際關(guān)系又加重他們的空虛和孤獨(dú)。他們?yōu)榱司徑膺@種孤獨(dú)和空虛，常常快速和他人建立關(guān)系，又很快解散或者沖突不斷；或者用自我傷害來緩解孤獨(dú)和空虛；或者沉迷于網(wǎng)絡(luò)的虛擬世界，一方面可以緩解空虛，一方面可以回避現(xiàn)實(shí)的人際壓力。10.偏執(zhí)與解離他們在外界壓力下會出現(xiàn)短暫的精神病性癥狀，例如考試失敗、失戀、疫情封控、家庭暴力、父母離異等事件之后會出現(xiàn)言行紊亂，認(rèn)為老師同學(xué)故意針對自己、封控在家是有人蓄謀加害、父母不是親生的等，大部分患者在壓力解除之后或者持續(xù)不久后，癥狀即緩解。常常被誤診為精神分裂癥。還有部分青少年，在極端情緒或者壓力之下，出現(xiàn)非真實(shí)感，感覺自己不屬于這個(gè)世界，周圍的人都是虛擬的或者假的，或者自己和周圍環(huán)境像隔了層紗。這些感受也往往是片斷性或者階段性，與壓力有關(guān)。BPD的診斷和鑒別診斷如果青少年與周圍環(huán)境相處的過程中，反復(fù)或持續(xù)性地出現(xiàn)上述癥狀群5個(gè)及以上，持續(xù)1年以上并帶來嚴(yán)重的社會功能受損或者主觀痛苦感，則可診斷為BPD。人格障礙的診斷中，除了反社會型人格障礙（要求18歲以上持續(xù)2年）之外，不再要求必須是18歲以上方可診斷。青少年易可診斷，從而盡早干預(yù)和預(yù)防。雙相障礙也不穩(wěn)定，抑郁癥也會傷害自己。但是這兩個(gè)疾病一般有明確的階段，持續(xù)7天以上的躁狂，或者4天以上輕躁狂，或者14天以上的抑郁癥狀群。BPD的自我感覺良好、沖動(dòng)性購物、憤怒或者情緒低落、消極等一般不持久，變化更為極端劇烈。雙相障礙就像一輛車一會在高速上行駛，一會在鄉(xiāng)間小道，一會進(jìn)入服務(wù)區(qū)。而BPD則像在坑坑洼洼的山路上，總是顛簸不斷，要么就停下，卻沒有服務(wù)區(qū)。BPD即使足不出戶，躲在房間，也不會有持久的放松和快樂。BPD的病因1.生物學(xué)因素BPD具有明顯的生物學(xué)因素。全基因組關(guān)聯(lián)研究顯示，位于1號染色體上的二氫嘧啶脫氫酶（DPYD）及位于染色體的嗜堿性蛋白-4（PKP4）是BPD的兩個(gè)標(biāo)志性基因。5-HT和DA功能紊亂。青少年群體中，攜帶5-HTTLPR更多者的表現(xiàn)出BPD特征也更多。研究顯示，DA的某些等位基因的表達(dá)與BPD的臨床特征有關(guān)。但是，具體的生物學(xué)機(jī)制還尚不清晰。2.社會心理因素（1）童年期虐待幼年時(shí)期遭受過精神或者軀體虐待，似乎是BPD的“標(biāo)配”，可以是顯性的肢體暴力、性傷害或語言侮辱，也可以是隱性的心理傷害，例如家長的冷暴力、被拋棄或忽視、缺乏溫情等。（2）不良家庭環(huán)境父母長期沖突或離異、情緒不穩(wěn)定或有精神癥狀、物質(zhì)濫用、不良教養(yǎng)方式等，都是青少年BPD的風(fēng)險(xiǎn)因素。（3）個(gè)體心理因素在不良的成長環(huán)境之下，孩子渴望得到認(rèn)可和尊重，但是又無法實(shí)現(xiàn)，會延伸出各種“次級依戀策略”，例如哭鬧、生氣、憤怒、傷害、攻擊等來獲得想象的正性依戀體驗(yàn)。孩子會發(fā)展出敏感、偏執(zhí)、不穩(wěn)定、焦慮等持續(xù)性感受，從而成為他的人格模式。他們對挫折和拒絕比較敏感，同樣，對溫柔、理解、接納的環(huán)境也比較敏感。BPD的治療1.藥物治療目前沒有可以治療BPD的藥物被推薦。但是他們極端變化的癥狀常常誘導(dǎo)醫(yī)生大量使用藥物。醫(yī)生的無助和家長的無助，常常是青少年BPD被過度治療的重要因素。（1）抗抑郁藥物抗抑郁藥物是最常被過度使用的藥物，70-80%的BPD患者被處方抗抑郁藥物。但是迄今為止，只有氟西汀在BPD中開展過隨機(jī)對照研究。氟西汀與辯證行為療法的療效相當(dāng)，但是自殺嘗試率顯著增高。目前，沒有抗抑郁藥物被推薦用于BPD。共病抑郁癥，可以使用抗抑郁藥，但是要注意對情緒不穩(wěn)定的副作用。（2）抗精神病藥物喹硫平是唯一一個(gè)在BPD患者中進(jìn)行過安慰劑隨機(jī)對照研究的抗精神病藥物。150毫克/天和300毫克/天對BPD患者的社會功能、心理損害和攻擊性都有中度以上的改善。該研究發(fā)現(xiàn)，高劑量并沒有比低劑量表現(xiàn)出癥狀改善的優(yōu)勢。因此，小劑量的喹硫平常常被用于BPD患者，尤其是具有攻擊性和偏執(zhí)癥狀的患者。阿立哌唑治療BPD，尤其是青少年患者，被認(rèn)為具有很好的前景。目前一項(xiàng)RCT正在青少年患者中開展，尚未發(fā)表結(jié)果。（3）心境穩(wěn)定劑拉莫三嗪被應(yīng)用于BPD開展過RCT研究，但是治療效果并沒有比安慰劑有優(yōu)勢，并不推薦。其他心境穩(wěn)定劑的療效也沒有研究證據(jù)。對于青春期女性，心境穩(wěn)定劑，尤其是丙戊酸鈉和卡馬西平，要謹(jǐn)慎使用。共病雙相障礙者可使用心境穩(wěn)定劑。2.心理治療心理治療是BPD推薦治療方案。辯證行為療法被認(rèn)為是BPD首選的心理治療方案，但是對未成年人的研究尚不足。青少年BPD的家庭治療尤為重要，家庭關(guān)系是BPD的重要病理因素之一，針對家庭開展工作是必要的。但是，BPD家庭開展工作常常比較困難。一個(gè)情緒不穩(wěn)定的少年，往往會有一個(gè)情緒不穩(wěn)定的家庭系統(tǒng)，里面住著情緒也不太穩(wěn)定的父母。BPD的預(yù)后很多人對BPD會有誤解，包括精神科醫(yī)生。我國文化背景下，人格障礙常常不被診斷，非常容易導(dǎo)致過度治療或者治療不足。我國基本沒有關(guān)于BPD的臨床研究。BPD是一個(gè)慢性精神疾病，劇烈的癥狀變化讓患者的處境比較艱難。他們對周圍環(huán)境敏感，對挫折、拒絕敏感的同時(shí)，對細(xì)節(jié)、感受和資源同樣也敏感，這是他們的優(yōu)勢。他們往往在某個(gè)領(lǐng)域具有特殊的能力，例如手工、音樂、繪畫、設(shè)計(jì)、電影、寫作或?qū)W習(xí)等的高功能非常容易治愈和代償他們的痛苦。BPD的癥狀緩解較慢，非常容易讓醫(yī)生和家人倦怠，醫(yī)生和家人的倦態(tài)又會加重患者的癥狀，強(qiáng)化“你們不在乎我、拋棄我”的假設(shè)。但是長期的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，他們的結(jié)局并非如想象的那么糟糕。一項(xiàng)長達(dá)16年的隨訪研究中，幾乎所有BPD患者（99%）都至少有持續(xù)2年以上的緩解期，78%的康復(fù)期超過8年以上，60%以上的患者在16年內(nèi)都沒有復(fù)發(fā)，在后10年中，只有6%的患者復(fù)發(fā)。在一項(xiàng)針對因其他精神疾病而住院的青少年（11-17歲）患者的調(diào)查中，33%符合BPD的診斷（n=187）。在經(jīng)過住院治療以后，患者的BPD癥狀在18個(gè)月內(nèi)顯著緩解。研究認(rèn)為，青少年BPD并沒有想象的難治，即使沒有接受過專門的BPD治療，對其他精神病理癥狀的治療和管理依然對青少年有效。與癥狀相處的過程中，患者自己和家人會逐漸找到一個(gè)合適的生存方式，這是人格障礙和其他精神疾病不同的地方。人格障礙是生存方式和想象的割裂，在現(xiàn)實(shí)社會活動(dòng)中會逐漸被修復(fù)和塑造。BPD的治療尤其需要耐心，患者需要，家長需要，醫(yī)生更需要！陪著他們放慢腳步一步步重新來過。后記這次，她的媽媽愿意接受女兒的建議，接受家庭治療。在我的門診中，第一件事是減藥。逐漸停用抗抑郁藥物，考慮女孩的體重增加，以及她對外表的在意，最后只用5毫克阿立哌唑輔助控制癥狀。前兩周，她覺得沒有進(jìn)步，依然和父母對抗，父母也很無奈，但是睡眠踏實(shí)了，不再那么煩躁不安和做夢。（前期的煩躁不安不排除藥物的副作用）我對父母說，這已經(jīng)是了不起的進(jìn)步了，停了那么多藥物，她都沒有讓自己變的更糟糕，這是很不容易的過程；藥物的減少，身體的損害也在減少，這是父母也愿意看到的。當(dāng)整個(gè)家庭的焦慮都在下降時(shí)，她的焦慮、煩躁和不安也會下降，她渴望進(jìn)步和學(xué)習(xí)的動(dòng)力就在顯現(xiàn)。一個(gè)月后，她開始上網(wǎng)課，準(zhǔn)備在暑假將失去的課程給補(bǔ)回來。她還會空虛、煩躁、不安、在意別人的看法，這是她的模式也是她的能力，學(xué)會忍受和管理情緒，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)實(shí)性目標(biāo)，是治療的基本目標(biāo)。同時(shí)，家庭系統(tǒng)容納度的持續(xù)提升，解決結(jié)構(gòu)性問題，也是青少年BPD治療的關(guān)鍵。這些情緒不穩(wěn)定的少年，本質(zhì)上來看可能并非是“疾病”，而是他們一種特殊的成長方式！2022年10月21日1674
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陳群副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 作者：郭倩茹 崔佳彬 來源：醫(yī)學(xué)界精神病學(xué)頻道 “我感覺自己血肉模糊地在這世間游走，體無完膚…是的，我沒有皮膚，只有一堆神經(jīng)、肌肉和筋骨，血液和傷口…周圍發(fā)生的一切都會讓我感到刀刺一般疼痛?！? ——《愛在邊緣時(shí)》Celia Finkelstein 寫下這句話的作家Celia Finkelstein被確診患有邊緣型人格障礙（borderline personality disorder,BPD），“沒有皮膚的人”成為她對自己內(nèi)心感受的真實(shí)寫照，同時(shí)也向我們展示了BPD患者的精神世界。 BPD是一種發(fā)生在兒童和青少年時(shí)期的嚴(yán)重精神疾病，是一種人際關(guān)系，自我形象和情感的不穩(wěn)定以及顯著沖動(dòng)的普遍模式[8]。 BPD患者由于缺乏前后一致的自我認(rèn)知感，不能很好的將自己與周圍環(huán)境相分離，無法構(gòu)造自己獨(dú)立的精神世界，經(jīng)常處于一種起伏不定的精神狀態(tài)。 患者的主要表現(xiàn)為情緒激烈，迅速的變化、沖動(dòng)性自毀行為、極度不穩(wěn)定的人際關(guān)系、缺乏前后一致的自我認(rèn)知。 ?青少年期是個(gè)體生命周期中重要的社會化階段，這個(gè)時(shí)期的青少年受社會各個(gè)方面的沖擊，影響，逐漸形成自我概念，并處在發(fā)展變化的階段， 青少年邊緣型人格障礙的發(fā)生，可能與遺傳背景和眾多社會因素有關(guān)。 有研究顯示在早期及時(shí)地干預(yù)和治療有助于改善邊緣型人格障礙青少年的處境，并減少高危青少年群體邊緣型人格障礙形成的可能[1]。 ?令人欣慰的是，BPD是可治療的，目前國際公認(rèn)的治療BPD的最有效方法是美國華盛頓大學(xué)瑪沙·萊恩漢（Marsha Linehan）和她的同事于1991年創(chuàng)立的辯證行為療法（dialectic behavior therapy，DBT）。 它以哲學(xué)辯證法為原則，將行為科學(xué)與東方哲學(xué)概念巧妙結(jié)合，以求取“接受”和“改變”的平衡，幫助患者增強(qiáng)自我情感管理，自我意識和人際關(guān)系效能等[3]。 更重要的是，人們也可從DBT中學(xué)習(xí)辯證思維方法，提高自己全面客觀看待事物的能力，最終減少情緒失調(diào)和行為異常的發(fā)生[6]。 DBT療法包括4種技巧的學(xué)習(xí)： 情緒調(diào)節(jié)技巧（emotion regulation） 人際效能技巧（interpersonal effectiveness） 痛苦容忍策略（distress tolerance） 正念練習(xí)（mindfuiness） 情緒調(diào)節(jié)技巧：控制情緒，不做情緒的奴隸 1.認(rèn)識情緒 情緒是人對事物的態(tài)度的體驗(yàn)。 每個(gè)人都會有負(fù)面情緒和正面情緒，負(fù)面情緒并非需要摒除或覺得羞恥的部分，反而正確認(rèn)識負(fù)面情緒是我們正確應(yīng)對它的基礎(chǔ)。 2.?體察自己的情緒 一個(gè)情緒自我覺察能力低的人易受情緒控制，做出沖動(dòng)且后悔的行為。 當(dāng)一件事引起自己情緒反應(yīng)，應(yīng)該及時(shí)地捕捉這一變化并反思： “我的情緒有什么變化？” “我為什么要這么做？” “有什么感覺？” 注意這個(gè)反思的過程應(yīng)該不加評判，只是單純地覺察自己的感受。 3.?正確對待負(fù)面情緒，學(xué)會恰當(dāng)?shù)厥杞馇榫w 我們不能指望那些消極的情緒被完全消滅，但我們可以有效疏導(dǎo)，管理和控制它們。 在前面兩個(gè)要點(diǎn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)識哪些是消極的表達(dá)情緒方式（暴躁，沖動(dòng)，斥責(zé)，悲痛）以及哪些是積極的（傾訴，冷靜）。 然后根據(jù)自己的喜好制定屬于一份自己的情緒調(diào)整事項(xiàng)，譬如逛街，聽音樂，運(yùn)動(dòng)，向親友傾訴等，也可以選擇痛哭一場。 同時(shí)應(yīng)注意避免酗酒，暴飲暴食，自殘甚至自殺等逃避現(xiàn)實(shí)的行為。 4.?改善認(rèn)知 情緒體驗(yàn)與個(gè)人認(rèn)知密切相關(guān)，因此對同一件事物，不同的人會有不同的情緒反應(yīng)。良好的認(rèn)知有助于獲得積極的情緒體驗(yàn)。 建立積極良好的信念，比如： “世界是美好的” “我的家人和朋友都很愛我” “我很善良” “我比以前進(jìn)步多了” 5.?自我激勵(lì)，增加正面情緒 給予積極的自我暗示： “沒關(guān)系，我可以做的更好！” “我很努力！” “有人贊同我！” 等等。 情緒調(diào)節(jié)技巧能夠幫助我們更清楚的認(rèn)識自己的感受，體察每一種情緒。 小TIP：括號中的話語可以寫在小紙條/卡片（Coping Card）上隨身攜帶，如果有自卑、低落的情緒時(shí)可以隨時(shí)掏出來看。 人際效能技巧[5]：提高你的溝通技巧 簡而言之，人際效能就是與他人互動(dòng)的能力，包括處理人際關(guān)系，平衡“我想”—“我應(yīng)該”比例，平衡“我要”—“別人要”比例，建立自我掌控感和自尊感。 溝通方式會影響溝通雙方的關(guān)系，并與溝通結(jié)果緊相連屬，反過來這種作用的結(jié)果會對我們的幸福感，自尊感，自信以及自我認(rèn)知產(chǎn)生重要影響，因此人際效能技巧的練習(xí)與提升也是十分重要的。 在交互開始之前之前，我們要先準(zhǔn)備好： 明確自己想要從交互中得到什么，以及做什么才能得到。 分析這種關(guān)系對自己來說有多重要，以及自己想給對方留下怎樣的印象。 交互結(jié)束后，按自己的一貫思維方式感受，并堅(jiān)持自己的觀點(diǎn)和信念。 交互目的： 達(dá)到自己的目的和需求 保持關(guān)系 維護(hù)自尊 ?具體的技巧練習(xí)如下： 1.?達(dá)到自己的目的和需求——“DEAR MAN” Describe：對自己的要求和目的進(jìn)行清楚、具象的描述。如“我想要一個(gè)紅色的，軟軟的蘋果”而非“我想要一個(gè)甜的蘋果”。 Express：主動(dòng)向別人表達(dá)你的感受，不要擔(dān)心別人因?yàn)槟愕谋磉_(dá)而疏遠(yuǎn)你。 Assert：說話避免顧左右而言它，簡潔明了。 Reinforce：對達(dá)到你要求的人提供正面反饋，告訴他：“這正是我需要的！” Mindful：不要忘記互動(dòng)的目的，而陷入爭論中。時(shí)刻覺察自身行為的目的，不要被情緒和沖動(dòng)帶跑。 Appear：顯現(xiàn)自信（姿勢，語調(diào)，眼神，肢體語言）。 Negotiate：接受商量，不是每次互動(dòng)都能得到自己想要的一切。 2.?保持關(guān)系——“GIVE” Gentle：保持溫和，避免攻擊性和威脅態(tài)度。 Interested：不打斷對方，認(rèn)真傾聽。 Validate：認(rèn)可他人的想法和感受，尊重他人的意見。 3.?維護(hù)自尊——“FAST” Fair：保持公正。 Apologies：不要因?yàn)椴槐匾脑蚨狼福ū热缬胁煌庖姇r(shí)）。 Stick to Values：堅(jiān)持自己的價(jià)值觀，不要為了討好別人而做出犧牲。 Truthful：誠實(shí)，避免吹噓或假裝無助。 痛苦容忍策略[7]：建立良好的心理彈性 生活中難免會有痛苦，但邊緣型人格障礙患者對這種刺激的反應(yīng)更為強(qiáng)烈，痛苦容忍策略能夠幫助他們建立良好的心理彈性以更好的應(yīng)對痛苦，以及緩和消極環(huán)境因素的新辦法。 危機(jī)生存技巧： 辨證思考：當(dāng)危機(jī)出現(xiàn)，立即停下來，辨證地思考事物的正反面。 分散注意力：暫時(shí)丟掉煩惱，給自己時(shí)間冷靜，待思緒平靜后再采取措施處理。 自我撫慰：學(xué)會憐惜自己，對自己溫柔，可以給自己一塊曲奇餅干、巧克力、香蕉（這些都是有助于提高大腦中血清素水平的食物）來安慰自己， 或者其它自己喜歡的食物或東西，讓自己從痛苦中緩和和平靜下來。 ?接受現(xiàn)實(shí)技巧： 勇敢面對：逃避不能解決任何問題，直視問題所在可以訓(xùn)練人對痛苦的耐受力。 全盤接受：既成事實(shí)無法改變，憤怒，沮喪，苛責(zé)與悲痛并不能改善狀況，反而會使矛盾激化。 要認(rèn)識到目前的處境是有因果緣由的，學(xué)會接受這個(gè)結(jié)果。 全盤接受意味著正視自己和現(xiàn)實(shí)，并客觀地看待它。 正念練習(xí)：充分體驗(yàn)當(dāng)下 正念禪修（mindfuiness meditation）一詞最初源于佛教，可追根溯源至2500年前釋迦牟尼的教導(dǎo)，后經(jīng)卡巴金（1983）引用改創(chuàng)，正念禪修開始走入心理治療和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。 其后，萊茵漢（1991）將正念作為其構(gòu)建的辨證行為治療中的重要內(nèi)容之一[4]。 根據(jù)卡巴金的定義，正念是“有意圖的，不帶評判的，對當(dāng)下的關(guān)注和覺察”。 正念練習(xí)中，練習(xí)者需要不帶評判的覺察自己當(dāng)下的狀態(tài)[7]。 例如，你在感受自己的喉嚨，你覺得渴，喉嚨和渴的狀態(tài)就是你覺察到的內(nèi)容，這時(shí)，如果你想到該喝水了，那么這次覺察就認(rèn)為是帶有評判性的。 與冥想不同，正念需要刻意地操作注意力，要求個(gè)體對自己的身體持續(xù)注意，不加分析。 覺察時(shí)，我們的身體，情感，想法都會涌入腦海，這時(shí)候我們需要區(qū)分它們，集中注意，從中我們可以認(rèn)識到自己身上發(fā)生了什么。 通過這種練習(xí)，可以增強(qiáng)自己身體感覺的敏感性，增強(qiáng)對情緒的覺察和理解，以及增強(qiáng)對情緒的耐受力，幫助自己忽略過去的痛苦經(jīng)歷和對未來未知的恐懼[2,7]。 ?寫在最后： DBT療法發(fā)展至今已經(jīng)有二十多年的歷史，其應(yīng)用范圍也在逐漸擴(kuò)大。多種研究表明，DBT對嚴(yán)重抑郁癥，暴食癥，進(jìn)食障礙等疾病也有一定療效。 一些心理健康咨詢?nèi)耸恳矔褂肈BT中的社會心理技能來幫助人們調(diào)整情緒，建立有效的人際關(guān)系[7]。2021年12月15日2255
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羅誠主任醫(yī)師 云南省精神病醫(yī)院 精神醫(yī)學(xué)-中西醫(yī)結(jié)合治療科 正念療法是對以正念為核心的各種心理療法的統(tǒng)稱，較為成熟的正念療法包括正念減壓療法(Mindfulness-based Stress Reduction)、正念認(rèn)知療法(Mindfulness-based Cognitive Therapy)、辯證行為療法(Dialectical Behavioral Therapy)和接納與承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy)。正念療法被廣泛應(yīng)用于治療和緩解焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、沖動(dòng)等情緒心理問題，在人格障礙、成癮、飲食障礙、人際溝通、沖動(dòng)控制等方面的治療中也有大量應(yīng)用。我將馬克·威廉姆斯的《正念禪修·在喧囂的世界中獲取安寧》一書中八周自我訓(xùn)練方式進(jìn)行整理，能夠跟隨練習(xí)，希望對讀者有所幫助。 我將在后續(xù)的八周訓(xùn)練介紹中，文字和音樂導(dǎo)引一并放入文件中，方便大家一邊文字學(xué)習(xí)一邊使用音樂導(dǎo)引，更快起到效果。 什么是正念 "正念"最初來自佛教的八正道，是佛教的一種修行方式，它強(qiáng)調(diào)有意識、不帶評判地覺察當(dāng)下，是佛教禪修主要的方法之一。西方的心理學(xué)家和醫(yī)學(xué)家將正念的概念和方法從佛教中提煉出來，剝離其宗教成分，發(fā)展出了多種以正念為基礎(chǔ)的心理療法。 正念療法應(yīng)用 以正念為核心的心理療法是美國最為流行的療法，其療效獲得了從神經(jīng)科學(xué)到臨床心理方面的大量科學(xué)實(shí)證支持，相關(guān)研究獲得了美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的大力支持。不僅如此，醫(yī)學(xué)研究還顯示，堅(jiān)持練習(xí)某些類型的正念練習(xí)在改善心血管系統(tǒng)問題、提升免疫力、緩解疼痛(如神經(jīng)性頭痛、腰痛等)等方面也有助益。 第一周：幫助你理解“自動(dòng)導(dǎo)航狀態(tài)”，鼓勵(lì)你探索“覺醒”之后可能發(fā)生的后果。本周的中心是身體和呼吸禪修，它可以穩(wěn)定你的精神，幫助你看清當(dāng)你一次全神貫注于一件事情時(shí)會出現(xiàn)什么情況。另外一個(gè)更短的禪修練習(xí)通過專注、進(jìn)食的方式重新練習(xí)自己的感覺。雖然兩個(gè)練習(xí)都非常簡單，但都提供了所有其他禪修練習(xí)賴以實(shí)施的根本基礎(chǔ)。 第二周：利用一個(gè)簡單的“身體掃描”禪修方式，幫助你區(qū)分思考和體驗(yàn)一種感覺的區(qū)別。很多人投入了太多時(shí)間生活在“我們的頭腦之中”，結(jié)果幾乎完全忘記了直接通過感覺來感受世界。身體掃描禪修練習(xí)幫助你訓(xùn)練自己的思緒，讓你將注意力直接放在你的身體感受上，無需判斷或分析你發(fā)現(xiàn)的東西。它可以幫助你更加清晰地認(rèn)識到，什么時(shí)候你的思緒會自動(dòng)偏離，你可以逐步學(xué)會“品味性頭腦”和“感 覺性頭腦”之間的區(qū)別。 第三周：利用一些基于瑜伽的簡單禪修運(yùn)動(dòng)練習(xí)，進(jìn)一步發(fā)展前期訓(xùn)練內(nèi)容。這些運(yùn)動(dòng)方式雖然本身并不困難，但是可以讓你更加清晰地觀察自己的精神和身體極限，以及當(dāng)你抵達(dá)這些極限時(shí)的反應(yīng)。它們可以幫助大腦繼續(xù)與身體重新整合。你慢慢會理解，當(dāng)你慣于專注目標(biāo)時(shí)，你的身體對出現(xiàn)的不適感受特別敏感。這使你明白，當(dāng)現(xiàn)實(shí)沒有按你期望的那樣發(fā)展，你將變得多么緊張、憤怒和哀傷。這是一個(gè)非常深刻而重要的早期預(yù)警系統(tǒng)，在問題變得不可收拾之前，你可以設(shè)法將其消除。 第四周：介紹一種聲音和想法的禪修方式，它逐步向你展示“過度思考”對你的影響作用。你會明白，你的思想只是一些腦海中的活動(dòng)，就像聲音一樣。通過專注你周圍的聲音，你會慢慢明白，“頭腦之于想法就如耳朵之于聲音一樣”。這可以幫助你對自己的想法和感受采取一種“離心”策略將它們看成意識空間來來往往的事物。這將使你的認(rèn)識更加清晰，鼓勵(lì)你對自己的忙碌和麻煩采取一種不同的觀點(diǎn)。 第五周：介紹一種探索困難的禪修方式，它可以幫助你面對（而不是逃避）生活中時(shí)不時(shí)出現(xiàn)的困難。生活中的很多問題可以讓其自然解決，但是有些則需要我們秉承開放、好奇和寬容的心態(tài)予以面對。如果你不面對這些困難，它們會越來越嚴(yán)重地破壞你生活。 第六周：將訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)一步發(fā)展，探索在日常生活中通過“友善禪修”和慷慨行為積極培養(yǎng)善意和寬容品質(zhì)時(shí)，消極思維如何逐步消除。培養(yǎng)對自己的友善心態(tài)，包括針對那些你認(rèn)為是“失敗”和“不足”的事情，這是在狂躁世界獲得安寧的基石基石。 第七周：分析我們?nèi)粘＠泄ぷ?、活?dòng)、行為和情緒之間的密切聯(lián)系。當(dāng)我們感到有壓力或者疲憊時(shí)，常常放棄那些“滋養(yǎng)”我們的事情，將時(shí)間用于更加“迫切”和更加“重要”的項(xiàng)目。我們試圖做好準(zhǔn)備，迎接挑戰(zhàn)。第七周訓(xùn)練計(jì)劃重點(diǎn)在利用禪修幫助你更熟練地選擇，這樣你可以做更多滋養(yǎng)生命的事情，限制那些消耗和枯竭你內(nèi)部資源的事情。這會幫助你進(jìn)入一個(gè)良性循環(huán)，使你具有更大的創(chuàng)造力和韌性，以及自發(fā)享受生活的能力，而不是一廂情愿地期望。雖然仍然會發(fā)生焦慮、壓力和憂郁，但是當(dāng)你學(xué)會以善意面對它們，它們就會更容易消散。 第八周：幫助你將正念融入日常生活，在你需要的時(shí)候，它就會招之即來。2021年11月14日2122
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陳群副主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 臨床心理中心 走進(jìn)咨詢室之前，心情總是忐忑的。我們帶著傷痛、待解決的問題、好奇和對未知的惶恐，不知道要踏上一個(gè)怎樣的旅程。 我們邀請了一些朋友講述自己跟心理咨詢的故事，以及由它帶來的改變。今天，我們一起聽聽Nancy和咨詢師的故事。 其實(shí)在咨詢之前，我對咨詢有很多的想法。 我以為咨詢會是一個(gè)很輕松的事情，我以為很多事去咨詢了就會改善的......可是事實(shí)并不是這樣的。 01. 總是情緒化，處理不了人際，沒有穩(wěn)定關(guān)系....是我的問題嗎？ 我是在讀大學(xué)的時(shí)候，開始發(fā)現(xiàn)自己不太對勁的。 我為什么總是那么情緒化？我為什么總是在一段段的關(guān)系中周旋？我為什么和每個(gè)人都是先很開心的認(rèn)識，然后都是爭吵？ 當(dāng)時(shí)的我并沒心理咨詢過，只是覺得很奇怪，“為什么會這樣”？ 我一直以來特別自豪的一件事是，我遇到了那么多的孤立和冷漠，我都沒有得抑郁癥哎，是不是很了不起？ 當(dāng)我在咨詢里驕傲地和咨詢師談起這件事時(shí)，他一臉凝重。我當(dāng)時(shí)不懂他的想法，后來我才知道——沒有抑郁的背后，是其他的問題。 小時(shí)候，被同學(xué)欺負(fù)，搶我東西；初中時(shí)，被人孤立，故意整我，那時(shí)候每天都要去廚房看看菜刀，想著，“活不下去了，就去自殺”。 這樣灰暗的生活持續(xù)了一年多，在這以后，我還遇到過很多的孤立和冷漠。 我一直想不明白的是，我好像有問題，可是那個(gè)問題是什么呢？ 我曾經(jīng)以為我是ADHD（編者注：指注意力缺陷與多動(dòng)障礙），攢了好久的錢打算去北京看醫(yī)生，可是看完相關(guān)科普之后發(fā)現(xiàn)好像不是。我以為是抑郁癥，可是我情緒并不是長期低落呀，那我到底怎么了呢？誰能告訴我。 第一次咨詢是在大學(xué)的時(shí)候，當(dāng)時(shí)我的宿舍關(guān)系特別不好，六個(gè)人的宿舍，我總是和別人格格不入。 當(dāng)時(shí)心里就覺得很奇怪啊，我為什么會這樣呢？然后情緒積累爆發(fā)，然后又積累又爆發(fā)，一直到真正第一次做咨詢的時(shí)候，才慢慢把那些話說出來。 其實(shí)，仔細(xì)回想起這些日子以來，好像每次做咨詢的原因都是因?yàn)楦鷦e人關(guān)系處的不好。 我曾經(jīng)在有一次看心理醫(yī)生的時(shí)候，問過他這么一個(gè)問題，我說，“我怎么才能處理好關(guān)系呢？”當(dāng)時(shí)，那個(gè)老師是這么回復(fù)我的，他說：“你不能期待你外在的世界變好，你只能期待你自己變強(qiáng)大?！? 這句話是2020年5月時(shí)說的，到現(xiàn)在，我真的覺得這句話特別特別有用。 02. 對于溺水的人，任何浮木都是島嶼 大學(xué)幾年的時(shí)候，我當(dāng)時(shí)找了很多種辦法，后來也想過去找咨詢，但是，在家里小縣城那種地方基本上就沒有很多咨詢師。而且當(dāng)時(shí)是2014年，也沒有說什么線上心理咨詢平臺，通通都沒有，所以，那段時(shí)間真的是特別無助。我當(dāng)時(shí)就想著找咨詢，但一直都沒有找到。 后來，也是因?yàn)榇髮W(xué)期間和同學(xué)關(guān)系不是很好，然后當(dāng)時(shí)我就剛好看到了簡單心理，當(dāng)時(shí)接觸簡單心理的時(shí)候是我大三，大三下學(xué)期，最開始用的是簡心的「傾訴熱線」。 在沒有咨詢的時(shí)光里，就真的是把「傾訴熱線」當(dāng)救命稻草一樣來用的，當(dāng)時(shí)，如果沒有「傾訴熱線」啊，我可能應(yīng)該走不到今天吧。 我當(dāng)時(shí)就覺得不對勁，為什么我這么努力了，我還是不能和別人好好相處呢？ 為了尋找這個(gè)問題的答案，我花了四年的時(shí)間。 在當(dāng)時(shí)，心理咨詢遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有現(xiàn)在這么發(fā)達(dá)，在附近根本就沒有這些東西，當(dāng)時(shí)就想弄明白，但是沒有機(jī)會去弄明白。 后來，大學(xué)畢業(yè)的時(shí)候，我來到了深圳。 在深圳，開始接觸了很多的心理咨詢師。當(dāng)時(shí)，心里就覺得，我一定要找一個(gè)能幫我的。 但是，當(dāng)時(shí)大學(xué)剛畢業(yè)，實(shí)習(xí)工資沒有發(fā)，我身上基本上就沒有錢，是靠著父母給的生活費(fèi)——這種情況下，我怎么去解決問題呢？根本就很不現(xiàn)實(shí)。 后來，我參加了簡心的「預(yù)咨詢」。特別謝謝預(yù)咨詢，在那里遇到了我現(xiàn)在的咨詢師，從18年開始到現(xiàn)在，我們已經(jīng)工作了三年的時(shí)間了。 當(dāng)時(shí)的遇見特別巧合——當(dāng)時(shí)心里就很懵，特別害怕預(yù)咨詢的老師拒絕我，所以就特別心塞，我甚至都告訴他，雖然我住得很遠(yuǎn)，我愿意兩三個(gè)小時(shí)的車程趕過去，只要你不拒絕我。 還記得，我第一次咨詢的時(shí)候特別慌，去的時(shí)候還迷路了。當(dāng)時(shí)，我看到他一個(gè)人坐在那里，突然心里就想，他看起來好年輕哦，他會不會覺得這個(gè)人沒有錢來做咨詢，他會不會覺得我怎么樣怎么樣...... 真的，我深深記得當(dāng)時(shí)第一次見他的場景，一直到兩年后的今天，甚至我感覺以后我都不會忘記。 03. 相識，吵架，孤立，和好，吵架.... 當(dāng)你真正的去做了一件事情以后，你會才知道，那件事情本來是什么樣子。 在之前那幾年里，我真的是耗光了所有的勇氣了。 每次就跟別人吵架，吵架完就孤立，孤立完就是吵架……不斷進(jìn)入這種死循環(huán)，特別地絕望，當(dāng)時(shí)心里想的就是——沒有什么能救我了吧？ 所以，后來見到我預(yù)咨詢的老師時(shí)，簡直是救命稻草一樣，一點(diǎn)都不夸張。當(dāng)時(shí)我說得也特別慘，本來確實(shí)情況也挺慘的。 真正進(jìn)入到咨詢以后不久，我們就遇到了一件特別大的危機(jī)——是在十月份的時(shí)候，我想自殺。 當(dāng)時(shí)情緒低落了很久，特別想自殺。當(dāng)時(shí)，是我的咨詢師發(fā)著信息鼓勵(lì)我，然后我才打消了念頭。 04. 邊緣型人格障礙，又名歇斯底里綜合癥 19年6月，在網(wǎng)上搜索的時(shí)候，突然間看到了關(guān)于邊緣人格的一個(gè)故事，當(dāng)時(shí)才知道——哦，原來我的問題是叫BPD（編者注：指邊緣型人格障礙）。 那是一個(gè)關(guān)于溺水的故事。 說一個(gè)小女孩兒，她當(dāng)時(shí)都還沒有學(xué)會游泳，就被別人從船上丟了下來，她都不知道怎么辦，她在海里泡著泡著，一直到后來有一天，她遇到了一個(gè)老人，老人教她游泳，教她相處，教她學(xué)會怎么樣。然后有一天，她跟老人說：“我學(xué)會游泳了，我要離開這里了，我要去看看外面的世界”。 我當(dāng)時(shí)看到這個(gè)故事時(shí)，已經(jīng)做了一年多的咨詢了。在咨詢的時(shí)候，我問咨詢師：“我是不是邊緣型人格”？ 他說，你邊緣型人格特點(diǎn)比較重。當(dāng)時(shí)，我整個(gè)人都不好了，我找了這么久的答案啊，當(dāng)時(shí)知道的時(shí)候特別絕望，邊緣人格我考都沒考慮過，身邊也沒有人知道這個(gè)。 我該怎么辦呢？ 05. 一件正確的事 但是我當(dāng)時(shí)做了件事，一件我覺得特別正確的事情，我當(dāng)時(shí)就覺得咨詢可以救我，雖然當(dāng)時(shí)和我咨詢師工作了半年吧，半年其實(shí)沒什么進(jìn)展的。但是我還想試一試，我覺得應(yīng)該是可以的，就懷著這種心情我咨詢了下去，直到現(xiàn)在。 咨詢到現(xiàn)在，我已經(jīng)找到了我當(dāng)初的答案了。邊緣，是一種人格特征?？墒俏艺娴牟桓市?，情緒低落的時(shí)候上班會莫名的哭，情緒起伏的時(shí)候，會很難受的。我如果今年40-50歲了，那我接受，但是我才24啊，我想試一試。 咨詢起效果是在今年，這個(gè)起效果的過程一點(diǎn)都不輕松，是特別痛苦的。有一天晚上，我想到同事對我的疏遠(yuǎn)，我特別煩躁，但是我想起我領(lǐng)導(dǎo)說的，我會好好對待你 。我因?yàn)檫@句話一直待到現(xiàn)有公司，因?yàn)樗^的領(lǐng)導(dǎo)的器重。 可是在某個(gè)夜晚的時(shí)候，我突然想明白了，領(lǐng)導(dǎo)真的待我很好嗎？他無非是希望我多干點(diǎn)活而已，同事關(guān)系真的很重要嗎？好像也就那樣。那些我需要花很久很久時(shí)間才能弄明白的，一個(gè)晚上就明白了，當(dāng)時(shí)很痛苦，我哭到凌晨3點(diǎn)。當(dāng)時(shí)覺得整個(gè)天都塌了，我領(lǐng)導(dǎo)原來是這樣的，我同事原來是這樣的，我原來一直都是錯(cuò)的。 這種陣痛發(fā)生過很多次，有段時(shí)間我特別討厭去咨詢，我想找個(gè)醫(yī)生，看看有沒有藥物可以解決。醫(yī)生跟我說如果有可能，咨詢長期做下去會有收獲的。藥物，比如氟西汀碳酸鋰對我作用不大。我最后沒有吃藥，咨詢繼續(xù)往前走。 06. 逐漸，生活開始有跡可循 我突然發(fā)現(xiàn)我開始有比較好的朋友了，就是那種可以不嫌棄我的朋友了。以前我的朋友總是罵我，可是我沒有朋友啊，我只能和他們做朋友啊。后來，在遇到我咨詢師之后，我遇到了很多有意思的人和事 。 我開始發(fā)火了，我以前不敢發(fā)火的。當(dāng)時(shí)發(fā)火的是因?yàn)槲易稍冎兄肛?zé)我咨詢師，我咨詢師表達(dá)了生氣，我才學(xué)會的。我真的是從咨詢開始，我才開始學(xué)這些。原來沒有人教我。 我從小到大得到最多的就是指責(zé)，父母只會告訴你，你不懂，不聰明，我教你了的，你不聽?？墒俏揖褪遣粫?，我在很努力地學(xué)了的。為什么沒有一個(gè)人告訴我？哪怕聽聽我說話都好啊。 后來，我讀大學(xué)，我認(rèn)識了很多網(wǎng)友，我跟網(wǎng)友哭訴 ，一個(gè)不耐煩了找下一個(gè)網(wǎng)友，就像那個(gè)故事里的女孩一樣飄在海上，直到遇到了我的咨詢師，他雖然也有缺點(diǎn)，可是終于有個(gè)人可以聽我說說話了。 我的人生從咨詢開始有變化了，我多羨慕別人，他們知道怎么和人相處，知道怎么處理情緒，而我不會，我只能從咨詢里一點(diǎn)點(diǎn)地學(xué)。 我情緒低落的時(shí)候哭到凌晨三點(diǎn)是常有的事情，我和我的咨詢師一起花了兩年時(shí)間來穩(wěn)定情緒，我花了兩年時(shí)間才終于可以不用每天找人哭訴了，當(dāng)情緒突然低落的時(shí)候我知道怎么辦了。真的，以前沒有人告訴過我的，大家只會說你不好相處，你性格孤僻。 可是后來我咨詢師告訴我，學(xué)不會和人相處也沒有關(guān)系，告訴我可以慢慢來 ，不要急著給自己貼標(biāo)簽，邊緣人格特質(zhì)也沒有那么可怕。我把咨詢當(dāng)成樹洞的，我膽小，怯弱，孤僻可是有那么一個(gè)人一個(gè)地方我是可以擁有的。 從小到大，我總是在害怕，為了使自己不害怕，我天天晚上找人哭訴，我托關(guān)系找的工作再不好我也不敢辭職，我從一個(gè)又一個(gè)人身上找肯定，找認(rèn)同 ，哪怕那就是個(gè)人渣，我也沒辦法。 07. Head up, just for myself 后來，我開始學(xué)著慢慢為了自己活著了，我邊工作邊考研雖然特別辛苦，但是我自己想努力了，不是因?yàn)閯e人，是我自己要考的。 我開始有掌控感了，開始慢慢地成為我剛開始咨詢時(shí)期待的模樣了。咨詢的三年時(shí)光里，我學(xué)吵架、學(xué)修補(bǔ)關(guān)系、學(xué)人際、學(xué)那些別人早就會但是對我很難的東西。有的時(shí)候還會遇到別人的欺負(fù)。不過我沒有害怕了，因?yàn)槲易稍儙熢?，他在，我覺得我想成為像他一樣的人，我期待的好的關(guān)系，我想試一試，因?yàn)槲疫€年輕。 我在KFC，邊哭邊打這些字，回顧這三年，哪怕我很窮，我也很謝謝遇到了我的咨詢師，開始了一段很艱難也很值得的故事。 咨詢從來都不輕松，直面內(nèi)心太難了?？墒呛苤档?。 現(xiàn)在的我，比起剛開始咨詢的時(shí)候，可以為了自己活著了，可以努力為了自己目標(biāo)去拼搏了，可以放棄關(guān)系了，這些都是咨詢帶來的。 我開始接納自己，情緒不好的時(shí)候就睡覺，想不通了就找人哭，但是這種哭和之前的哭不一樣了，這種是一種自己的選擇，不再是沒辦法掌握情緒的迫不得已了。 很謝謝涼薄人世里，能夠遇到咨詢，也謝謝自己無論多難始終沒放棄希望與堅(jiān)持。2021年07月01日1887
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陳偉副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 心理科 關(guān)系——人格的體現(xiàn)人格障礙，這個(gè)詞聽起來不那么好聽，好像在說一個(gè)人品格不好或者像個(gè)怪物，它聽起來也很陌生，因?yàn)槿藗兏煜ひ钟舭Y、焦慮癥。其實(shí)，它往往用來指代一個(gè)人長期而普遍的人際關(guān)系、親密關(guān)系困難。事實(shí)上它就在隱藏在我們每個(gè)人身邊：絕大多數(shù)人都存在不同程度的人格問題。如果一個(gè)人總是缺乏朋友、與人相處困難、社交隔絕、關(guān)系質(zhì)量不佳或是難以建立戀愛關(guān)系都提示人格障礙的診斷。雖然他們很少直接因?yàn)殛P(guān)系的困擾就診，但卻經(jīng)常以抑郁焦慮的癥狀就診，因?yàn)樗麄兒苋菀自谌穗H關(guān)系中感受到失望和不安。只是國內(nèi)醫(yī)生由于多種原因極少去診斷人格障礙，而只會診斷他們表面存在的抑郁焦慮狀態(tài)，其實(shí)正是人格的困難隱藏在他們抑郁焦慮癥狀的背后。發(fā)病率遠(yuǎn)高于抑郁癥人格障礙其實(shí)是非常常見的問題，全球約有三分之一的人因?yàn)椴煌娜烁駟栴}而生活在痛苦中，只是他們并不知道痛苦的來源（詳見《戰(zhàn)勝人格障礙》彼得?泰勒著），當(dāng)這種痛苦達(dá)到一定程度達(dá)到人格障礙診斷的人群占比高達(dá)15%（也就是說6-7個(gè)人當(dāng)中就有一個(gè)），這遠(yuǎn)高于抑郁癥3-5%發(fā)病率，但卻普遍沒有得到應(yīng)有的重視、診斷和治療。人格障礙長期侵蝕著一個(gè)人健康的生活，正確診斷和治療人格障礙是非常有意義的工作。先說說什么是人格：人格是用來定義一個(gè)人如何看待自己、看待他人以及如何與人相處。健康的人格意味著一個(gè)人有穩(wěn)定的自尊和客觀的自我評價(jià)，能理解和尊重他人的感受和需要，渴望親密的人際關(guān)系，能求同存異、有彈性地發(fā)展和維系和他人的良好關(guān)系。再說說人格障礙：人格障礙意味著一個(gè)人缺乏正面、客觀而穩(wěn)定的自我評價(jià)，他人在自己眼中也是充滿了負(fù)面的特質(zhì)，比如傷害、威脅、貶低、羞辱等等，所以難以建立積極健康的親密關(guān)系。人格和人格障礙的形成：人格是在先天的遺傳素質(zhì)的基礎(chǔ)上，在后天的環(huán)境中長期塑造而成的。人格障礙是由先天的負(fù)面情緒特質(zhì)和長期負(fù)面的成長環(huán)境（如忽視或情感、身體、性的虐待）所塑造而成。舉個(gè)例子：比如一個(gè)人小時(shí)候就對忽視極其敏感，然后自己的媽媽那時(shí)正好經(jīng)歷了情感的困難，把很多負(fù)能量帶給了孩子，沒有很好地愛孩子，加上這個(gè)媽媽并不善于體會別人的情感和需要，面對敏感、情緒反應(yīng)大的孩子很容易讓她失去耐心，這個(gè)孩子的內(nèi)心就對媽媽產(chǎn)生了失望和憤怒，覺得自己不值得人愛，也沒人會喜歡自己。逐漸這種失望和憤怒也擴(kuò)展到其他人身上，越是感到別人對自己不好，也就經(jīng)常對別人表現(xiàn)出疏離和不友好，結(jié)果真的收到了他人的排斥和疏遠(yuǎn)，也就這樣驗(yàn)證了自己的假設(shè)，就這樣逐漸扭曲了他經(jīng)歷的幾乎所有人際關(guān)系，也長期感覺自己是個(gè)糟糕的人，一直活在孤獨(dú)、苦悶和抱怨之中。人格障礙是長期的對自我、他人的負(fù)面感知和普遍的人際關(guān)系障礙，不同類別的人格障礙描述的是不同的人在對自我、他人負(fù)面的認(rèn)識和人際關(guān)系方面遇到的不同困難。幾種常見分類：邊緣型人格：自我是不清晰不穩(wěn)定的、不被愛的、終會被拋棄的。人際關(guān)系在理想化和貶低中搖擺，在恐懼、憤怒和渴望中掙扎。（見我的文章《自殘=抑郁癥？談邊緣型人格障礙》）自戀型人格：自我是渺小的卻表現(xiàn)出（或在幻想中流露）相反的優(yōu)越感，和人相處的模式是貶低、蔑視同時(shí)害怕被貶低、羞辱、批評和無視，極度渴望贊美。包括夸大型（厚臉皮型）和脆弱型（薄臉皮型），后者表現(xiàn)為自卑，難以覺察到內(nèi)心的優(yōu)越感和對他人的貶低蔑視，臨床中非常常見。（見我的文章《自卑感的“閃亮鎧甲”——談被忽視的自戀型人格障礙》）強(qiáng)迫型人格：自我是犯錯(cuò)的、不夠好的，在關(guān)系中否認(rèn)關(guān)系的重要，完美主義和對秩序、細(xì)節(jié)過度控制地要求自己和別人，難以變通。（見我的文章《完美主義是病嗎？談強(qiáng)迫型人格障礙》）依賴型人格：自我是脆弱的、無法獨(dú)立的，與人相處像孩子依賴父母一樣依附于別人，難以自己做決定和選擇。分裂樣人格：感到自己并不需要人際關(guān)系，面對與人親密的感覺讓他們很焦慮，所以人際關(guān)系中表現(xiàn)出疏離、獨(dú)來獨(dú)往?；乇苄腿烁瘢鹤晕沂侨毕莸?、能力不足的、不被人接納的，人際關(guān)系中由于害怕別人的批評所以總是回避社交。爭議：其實(shí)人格障礙具體如何分類一直是有爭議的，因?yàn)榘疵绹腄SM-5（2013年）診斷標(biāo)準(zhǔn)分成十種人格障礙（上文列出臨床工作中常見的六種）之后，我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)大多數(shù)病人都不只符合其中一種診斷，這樣就好像一個(gè)人一下子得了好幾種病一樣，比如邊緣型人格障礙的患者常常同時(shí)存在自戀型人格的特征，有時(shí)還會存在依賴型人格和強(qiáng)迫型人格的特征，還有些人每個(gè)人格障礙的標(biāo)準(zhǔn)都似乎達(dá)不到，但分別具有幾個(gè)人格障礙的表現(xiàn)，也有些病人的癥狀很難用這十種來描述。其實(shí)，無論存在幾種人格障礙的特征仍然還是一種病：人格障礙，來定義這個(gè)人的主要困難是長期的與自己、與他人相處的模式，人是復(fù)雜的，每個(gè)人獨(dú)特的基因和經(jīng)歷使其不同于別人，難以只用一組癥狀表現(xiàn)來歸類一個(gè)人。其實(shí)這些分類只是為了幫助醫(yī)生理解病人遇到的困難，糾結(jié)一個(gè)人到底符合哪幾個(gè)人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)并沒有什么幫助，我們只需要知道一個(gè)人長期在用刻板的方式看待自我和他人，同時(shí)與人相處或建立親密關(guān)系存在困難，為生活帶來困擾和痛苦，這就是人格障礙，我們只需要在治療中去理解他/她具體的感受和困難就好。所以最新的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-11（2019年）放棄了過去的分類，只要先判斷一個(gè)人是不是人格障礙，之后只根據(jù)程度分為輕中重（再輕一些達(dá)不到人格障礙的叫人格困難），然后判斷在負(fù)性情緒、疏離、沖動(dòng)、對抗、強(qiáng)迫哪些方面存在困擾（比如邊緣型人格障礙相當(dāng)于中到重度人格障礙，具有負(fù)性情緒、沖動(dòng)和對抗的特征），而不再分成細(xì)化的類別，我覺得是一種進(jìn)步。心理治療已經(jīng)針對輕中重的人格障礙有不同的治療方法，其實(shí)這就足夠了。診斷的目的就是為了有針對性的治療，不是為了給病人貼上更多恥辱的標(biāo)簽。嚴(yán)重程度：人格障礙的嚴(yán)重程度一部分取決于人際關(guān)系損害的程度，是涉及到與多數(shù)人相處困難，還是涉及到與所有人的關(guān)系，還取決于這個(gè)人能否相對好地適應(yīng)生活、適應(yīng)社會，能否適應(yīng)自己有能力從事的學(xué)習(xí)或工作。治療：并沒有藥物可以治療人格障礙，藥物只能幫助緩解人格障礙相關(guān)的抑郁、焦慮等癥狀。心理治療是治療人格障礙的主要方法，一般推薦進(jìn)行一年以上的長程心理治療，心理動(dòng)力學(xué)治療、認(rèn)知行為療法和圖式治療等都可以治療人格障礙。頻次每周一到三次，每次五十分鐘左右。心理治療帶來的改變可以通過幫助患者理解內(nèi)在的感受、逐漸更客觀地看待自己和他人逐漸發(fā)生。舉個(gè)例子：一位無法維持戀愛關(guān)系也不希望生孩子的青年女性，小的時(shí)候經(jīng)歷了單親母親情感上的忽視和語言暴力（比如“我就不應(yīng)該生你”），長大之后她總是感到身邊的人討厭自己，并最終會背叛和拋棄自己。她每次新交一個(gè)男朋友時(shí)一切都好，但很快就發(fā)生爭吵隨后分手，她對此感到絕望，感到永遠(yuǎn)也找不到屬于自己的伴侶。經(jīng)過兩年的心理動(dòng)力學(xué)治療，治療師不斷幫助她理解與人相處困難的未被覺察到的原因，她逐漸理解了自己的懷疑、恐懼以及渴望。治療師在她心中也經(jīng)歷了理想化和貶低的大起大落，治療初期她很愿意和治療師講自己的故事，似乎治療師能提供完美的陪伴，但隨后開始批評治療師不夠聰明、能力不足，就像當(dāng)年她的媽媽批評自己一樣。治療師一直站在她的身邊，在她心中慢慢變成了一個(gè)不完美但是也值得去信賴的人，她生活中的其他人在她心中也慢慢發(fā)生了同樣的變化，兩年的治療后，雖然還有問題存在，但是她有了一個(gè)關(guān)系穩(wěn)定的男朋友，并產(chǎn)生了建立家庭的想法。療效和困難：其實(shí)多數(shù)人格障礙如果能堅(jiān)持治療預(yù)后良好。可惜的是首先國內(nèi)絕大多數(shù)人格障礙沒有被診斷，更談不上接受應(yīng)有的治療，有能力和資質(zhì)治療人格障礙的治療師也很有限，即便診斷正確，也能找到合適的治療師，很多患者卻并沒有通過長期的治療帶來改變的動(dòng)力，也許是出于無法相信治療師怕被傷害，也許對接受治療感到羞恥，也許是害怕改變或是不相信自己可以被治療，也許被經(jīng)濟(jì)上的困難所限制，不被家人所支持，或者無法忍受治療關(guān)系中帶來的失望，所以即便接受治療也常常戛然而止或過早結(jié)束。哈佛大學(xué)橫跨75年的研究發(fā)現(xiàn)不是財(cái)富和名譽(yù)，而是我們?nèi)穗H關(guān)系的質(zhì)量決定了人的幸福感，也決定了我們的健康（見RobertWaldinger教授的TED演講視頻，他也是哈佛麻省總醫(yī)院的心理動(dòng)力學(xué)治療專家）。人格障礙普遍存在著人際關(guān)系質(zhì)量的損害，人格障礙并不像抑郁或者焦慮那樣是階段性出現(xiàn)的短期困擾，相反影響著一個(gè)病人的每一天，影響著他們的每一段關(guān)系，影響著病人的一生。無奈多數(shù)患者除了沒有接受治療，就是終其一生也不知道自己存在人格障礙。人們當(dāng)然有權(quán)力選擇自己的人生，也包括選擇是否接受治療。心理治療雖然不會像魔術(shù)一樣讓情況一夜之間改變，需要患者積極耐心的長期參與，但心理治療確實(shí)有希望去逐漸改變患者的人際關(guān)系，提升關(guān)系的質(zhì)量，提高自尊，讓他們更好地掌控自己的生活，而不是被曾經(jīng)負(fù)面的經(jīng)歷持續(xù)損害著接下來的人生，讓他們過上更快樂、健康、本屬于他們的生活。感謝閱讀。作者：陳偉醫(yī)生2021年02月14日10240
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盧大力副主任醫(yī)師 廈門市第五醫(yī)院 精神心理科 呃，首先我們知道人格障礙，其實(shí)在中國的發(fā)病率比例其實(shí)蠻高的。 將近在8%-10%幾這樣一個(gè)發(fā)病率，所以在普通人群里面有這樣的發(fā)病率非?？植赖囊粋€(gè)數(shù)字，那么中國很少去診斷人格障礙未特定的國情。 人格障礙來講說不管是什么類型的，像這種偏執(zhí)型人格障礙。 還有強(qiáng)迫性人格障礙，反正只要達(dá)到人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)的話，就會發(fā)現(xiàn)人格障礙的治療其實(shí)非常非常困難的，因?yàn)檫@兩人的時(shí)候雖然表面上看起來他們的社會功能還是比較接近于正常水平，但他們整個(gè)這種認(rèn)知模式。 互動(dòng)模式嗯處理關(guān)系模式的時(shí)候就跟普通人的思維很不一樣，跟我們社會當(dāng)中的思維很不一樣，所以人格障礙治療說目前沒有很好的辦法藥物效果也不好。 最主要還是一個(gè)長程的心理治療效果最好。2019年09月10日2672
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