軀體感染所致精神障礙

病例1?89歲女性，因咳嗽、咳黃痰1周入院，既往有糖尿病史，長期使用門冬胰島素注射液、阿卡波糖，血糖控制良好。查體：體溫正常，兩肺濕羅音，心率82次/分，心律齊，下肢無浮腫。CT示兩肺紋理增多、紊亂。查肝腎功能、電解質(zhì)正常。入院診斷：肺部感染、II型糖尿病、冠心病。入院后予哌拉西林/他唑巴坦3.375q8h抗感染治療。治療10天后因咳嗽咳痰無好轉(zhuǎn)，抗生素調(diào)整為頭孢吡肟2.0gq12h抗菌治療。頭孢吡肟治療第2天患者出現(xiàn)嗜睡、呼之不應(yīng)、不能言語、大小便失禁等情況，考慮抗生素相關(guān)性腦病，遂停用頭孢吡肟。次日患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)上述癥狀。上下滾動(dòng)查看更多病例215歲女性，多囊腎、終末期腎病血透史4年，因發(fā)熱3天入院。血培養(yǎng)檢出銅綠假單菌，根據(jù)藥敏，予頭孢吡肟1gq12h抗感染治療。治療第4天患者出現(xiàn)嗜睡、神志不清，第5天出現(xiàn)上肢肌肉痙攣性抽搐，用安定后好轉(zhuǎn)。但患者神志情況持續(xù)惡化，查體：體溫正常，僅對痛覺有反應(yīng)（Glasgow評分8分），無頸項(xiàng)強(qiáng)直，左下肢反射反應(yīng)亢進(jìn)，雙踝陣攣。頭顱CT及腦脊液檢查未見異常。血糖、血氨正常。血肌肝610?μmol/L（正常25~60μmol/L），與前相仿。腦電圖（EEG）示全身性棘波和尖波活動(dòng)符合非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。予氣管插管機(jī)械通氣治療，并予咪唑安定持續(xù)靜注。發(fā)現(xiàn)EEG異常后停用頭孢吡肟。48小時(shí)后患者清醒（Glasgow評分15分）并成功脫機(jī)拔管。復(fù)查EEG正常。什么是抗生素相關(guān)腦病以上三例患者均考慮抗生素相關(guān)性腦病（antibiotic-associatedencephalopathy，AAE）。AAE是在抗生素治療過程中，由抗生素引起腦功能障礙，臨床表現(xiàn)出一系列神經(jīng)精神癥狀。AAE屬于醫(yī)源性疾病，可分為3種表型：①?Ⅰ型AAE：腦病伴抽搐或肌陣攣，一般出現(xiàn)在抗生素使用后數(shù)天，以頭孢類與青霉素為主，EEG異常但MRI正常，頭孢類引起的AAE常伴有腎功能異常；②?Ⅱ型AAE：腦病伴精神異常，偶合并抽搐，EEG異常不常見，MRI正常，抗生素使用數(shù)天后出現(xiàn)，由喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類與普魯卡因青霉素引起；③?Ⅲ型AAE：腦病伴小腦體征，抽搐罕見，伴MRI異常，EEG非特異性異常，甲硝唑使用數(shù)周后出現(xiàn)。異煙肼不符合以上分類，AAE出現(xiàn)在數(shù)周到數(shù)月之間，精神癥狀為主，抽搐罕見，EEG非特異性改變常見。AAE發(fā)生機(jī)制目前AAE發(fā)生機(jī)制尚未十分清楚，目前考慮通過：①?干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸（GABA）受體的功能；②?抑制其他神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致突觸水平氯傳導(dǎo)下降；③?抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞Νa＋-Κ＋-ATP酶，使靜息膜電位降低，細(xì)胞外鉀濃度增高等機(jī)制，使神經(jīng)元興奮性增加，從而出現(xiàn)AAE癥狀。AAE如何早期及時(shí)診斷？AAE尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷主要依據(jù)抗菌藥物使用史及臨床表現(xiàn)，停藥后可緩解。根據(jù)明確的用藥病史，在抗菌藥物使用過程中出現(xiàn)嗜睡、神志不清、躁動(dòng)、失語癥、舞蹈病、手足徐動(dòng)癥、癲癇、肌陣攣和昏迷等腦病癥狀，發(fā)病時(shí)血液生化及腦脊液檢査無異常，頭顱MRI及EEG或有異常，停用相應(yīng)抗菌藥后癥狀能緩解或消失。同時(shí)排除其他原因，如腦炎、腦血管病變、感染中毒性腦病、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、尿毒癥性腦病、高血壓性腦病、代謝性腦病、透析失衡綜合征及使用其他藥物所致神經(jīng)精神癥狀時(shí)，需考慮AAE的可能。AAE的診斷具有挑戰(zhàn)性，臨床上使用抗菌藥物的患者中，常常合并其能引起中樞神經(jīng)異常的疾病，此時(shí)更需仔細(xì)鑒別，在無法區(qū)分何種原因引起的腦病時(shí)，主張選用不易誘發(fā)AAE的抗菌藥物。AAE如何治療？目前AAE尚無特異性的治療措施，一旦疑似或確診應(yīng)及時(shí)停藥，發(fā)生癲癇及其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，加強(qiáng)對癥支持處理，癥狀重者，可加用血液透析聯(lián)合血液灌注治療，迅速清除過量藥物以改善癥狀。大部分患者經(jīng)及時(shí)診斷治療后痊愈。在研究收集到42例頭孢吡肟誘導(dǎo)的腦病中，平均年齡為75.8±11.8歲，其中50%的患者伴有慢性腎?。–KD），43%的患者伴有急性腎損傷（AKI），其中76%的患者劑量調(diào)整合理，有3位患者發(fā)生AAE時(shí)腎功能正常。86%的患者接受抗癲癇治療，40%的患者住院期間死亡。作者認(rèn)為頭孢吡肟誘發(fā)的腦病發(fā)病率與死亡率較高，頭孢吡肟劑量調(diào)整后或腎功能正常者仍可出現(xiàn)神經(jīng)毒性癥狀。維持性血透或療程較長者AAE發(fā)病率較高。早期識(shí)別EEG異常并及時(shí)停藥可改善預(yù)后?？偨Y(jié)1)AAE是醫(yī)源性疾病，貴在預(yù)防，嚴(yán)格掌握抗菌藥物適應(yīng)癥，選擇神經(jīng)毒性較小的藥物，根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量，用藥期間后應(yīng)密切觀察病情；2)抗菌藥物使用期間一旦出現(xiàn)腦病癥狀，應(yīng)高度警惕AAE，及時(shí)停藥是關(guān)鍵，并對癥支持治療；3)早期識(shí)別、早期診斷是改善AAE預(yù)后的必要條件。——《喚醒自愈力：用禪的智慧療愈身心》

多數(shù)軀體感染患者出現(xiàn)的精神癥狀較輕微且短暫，如難于集中注意、輕度意識(shí)障礙、焦慮、抑郁、易激惹、失眠或嗜睡和精神易疲勞等。少數(shù)患者可出現(xiàn)較嚴(yán)重的精神障礙。在急性感染過程中，常表現(xiàn)為意識(shí)障礙和譫妄等綜合征；而在慢性感染中，主要表現(xiàn)為遺忘綜合征或癡呆。軀體感染所致精神障礙的病因和發(fā)病機(jī)制不同，包括：致病微生物（細(xì)菌﹑病毒等）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用和毒素作用、腦循環(huán)障礙、機(jī)體代謝障礙、發(fā)熱、水和電解質(zhì)紊亂及藥物的副作用等。此外，機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)如免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及患者病前性格特點(diǎn)和遺傳傾向等，亦是影響精神障礙發(fā)展的因素。軀體疾病所致精神障礙常具有共同的特點(diǎn)：起病較急，病程發(fā)展常起伏不定，例如患者早上感到疲乏和輕度的眩暈，下午則可出現(xiàn)焦慮和易激惹，而晚上卻發(fā)生意識(shí)混濁。此外，精神癥狀通常是與感染有密切的相關(guān)性，感染性疾病好轉(zhuǎn)后，精神癥狀亦會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染性疾病是正確診斷的關(guān)鍵。若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙和急性認(rèn)知功能障礙，尤其是定向障礙和意識(shí)混濁，應(yīng)引起充分注意，并積極尋找原發(fā)的軀體疾病。早期診斷、早期治療非常重要，因精神癥狀可加重軀體疾病的癥狀，如激越行為可使心血管系統(tǒng)疾病惡化，而且不利于水和營養(yǎng)的吸收等。所以治療要雙管齊下，治療原發(fā)病的同時(shí)要控制精神癥狀。臨床用藥需謹(jǐn)慎，尤其要注意肝腎功能損害、水電解質(zhì)紊亂和精神藥物及其它藥物的相互作用。