妊娠合并肝炎

如果孕媽媽體內(nèi)乙肝病毒較高，那么常規(guī)的母嬰阻斷措施包括以下內(nèi)容： 1.孕6個月的時候開始服用替諾福韋降病毒治療 2.寶寶出生12小時之內(nèi)打1支100單位的乙肝免疫球蛋白和1支10ug的疫苗 3.寶寶1個月和6個月的時候再分別注射一支10ug乙肝疫苗 4.寶寶7個月的時候抽血檢查乙肝五項看看阻斷效果。

眾所周知，HBV(乙肝病毒）是病毒性肝炎的病因之一，具有一定的傳染性。許多乙肝患者尤其是準(zhǔn)媽媽，都不想把乙肝病毒帶給孩子。因此，很多乙肝女性患者懷孕后，總會產(chǎn)生很多顧慮——例如，懷孕后會不會把乙肝病毒傳染給寶寶？妊娠期服用抗病毒藥物是否會影響寶寶健康？生完寶寶后是否可以母乳喂養(yǎng)？等等類似的問題給她們帶來了諸多困擾。前不久，《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南》及《慢性乙型肝炎防治指南》陸續(xù)更新，更進(jìn)一步規(guī)范了育齡期女性的用藥安全。其實，乙肝病毒不是洪水猛獸，只要做好乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白接種和規(guī)范化抗病毒治療，慢性乙肝的孕媽媽也可以生育一個健康的小寶寶。 乙肝育齡女性：HBV DNA水平越高，傳染給孩子的機(jī)會就越大 HBV經(jīng)母嬰、血液（包括皮膚和黏膜微小創(chuàng)傷）和性接觸傳播。在我國實施新生兒乙型肝炎疫苗免疫規(guī)劃前，乙肝以母嬰傳播為主，占30%～50%，多發(fā)生在圍生期，通過HBV陽性母親的血液和體液傳播。母親的HBV DNA水平與新生兒感染HBV風(fēng)險密切相關(guān)，對于育齡期女性來說，因為他們比較年輕，乙肝病毒在體內(nèi)沒有發(fā)生多次“戰(zhàn)爭”，因此HBV DNA水平一般都較高。其中，HBeAg陽性、HBV DNA高水平的母親，其新生兒更易發(fā)生母嬰傳播。 據(jù)推算，預(yù)計我國約有2000萬育齡期HBV女性感染者和67.9萬孕產(chǎn)婦HBV感染者，此外，對于已婚育齡女性，也有很多不可預(yù)料的情況發(fā)生。有調(diào)查顯示，中國全面放開二孩政策后，打算生二胎的人數(shù)占27%，沒想好的占48%；已生育和正在妊娠二胎的女性中，二胎意外妊娠比例為40%。由于意外妊娠比例較高，對于育齡期女性及孕產(chǎn)婦慢性乙肝患者來說，抗病毒治療方案該如何制定，用藥是否安全是她們首要關(guān)注的重點。 指南更新：強(qiáng)效、低耐藥、安全是選擇藥物的關(guān)鍵詞 《慢性乙型肝炎防治指南》是目前國內(nèi)公認(rèn)的乙肝診療標(biāo)準(zhǔn)，為慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療提供重要依據(jù)。在2019年下半年更新的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中，建議慢性HBV感染者準(zhǔn)備近期妊娠、或妊娠期間有抗病毒指征時，在充分溝通并知情同意后，可以使用強(qiáng)效，低耐藥，妊娠安全性數(shù)據(jù)良好的抗病毒藥物治療。 曾有研究顯示，新生兒接受乙型肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白后，母嬰傳播率降至6%，加用抗病毒藥物之后，新生兒感染率可降低98.5%。育齡期慢性乙肝女性的抗病毒用藥，從一開始就應(yīng)選擇有效且妊娠安全性證據(jù)充分的藥物，可兼顧抗病毒治療與寶寶健康出生和生長的需求，避免妊娠帶來的用藥安全性風(fēng)險。替諾福韋（TDF）是目前一線抗病毒藥物中擁有大量妊娠安全性證據(jù)的藥物，它抗病毒作用比較強(qiáng)，能夠在相對短的時間內(nèi)將病毒控制，這樣新生兒被感染的機(jī)會就大大下降，且在應(yīng)用時，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥?！? 上述指南指出，抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若正在服用替諾福韋，建議繼續(xù)妊娠；若正在服用恩替卡韋者，可不必終止妊娠，建議更換為替諾福韋繼續(xù)治療；若正在接受IFNα（α干擾素）治療，建議向孕婦和家屬充分告知風(fēng)險，由其決定是否繼續(xù)妊娠，若決定繼續(xù)妊娠則要換用替諾福韋治療。 慢性乙肝患者妊娠期的抗病毒治療對于母親和胎兒的健康都有著重要意義。目前正值全國抗擊新型冠狀病毒肺炎的關(guān)鍵時刻，新冠肺炎人人易感，對于孕產(chǎn)婦來說要提高防范意識，因此，盡量在家休息，如果需要外出產(chǎn)檢，須戴好口罩、勤洗手，配藥可讓家人代診，如當(dāng)?shù)赜行鹿诓《玖餍?，可通過問診平臺咨詢?？漆t(yī)生線上處方，避免去醫(yī)院以降低交叉感染的風(fēng)險。同時，這一時期的用藥也是重中之重，不可漏服抗病毒藥。 指南中強(qiáng)調(diào)，對于血清HBV DNA陽性，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常的，存在有下列情況之一者建議抗病毒治療： 1）肝組織學(xué)檢查提示明顯炎癥和（或）纖維化[G≥2和（或）S≥2]； 2）有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年齡>30歲的； 3）ALT持續(xù)正常、年齡>30歲者，建議肝纖維化無創(chuàng)診斷技術(shù)檢查或肝組織學(xué)檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化； 4）HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)（如HBV相關(guān)性腎小球腎炎等）。 希望正在備孕或已經(jīng)懷孕的乙肝準(zhǔn)媽媽們，結(jié)合指南及專業(yè)醫(yī)生的建議，盡早抓住抗病毒治療時機(jī)，一般孕媽媽如HBVDNA 在2x10的5次方，在懷孕24至28周時就應(yīng)該開始進(jìn)行抗病毒治療，把HBVDNA 抑制到檢測不出。乙肝女性也要對意外懷孕有風(fēng)險意識，日常治療兼顧抗病毒藥物的安全性和療效，保障自身用藥安全，減少乙肝對于寶寶的潛在危害。

乙肝媽媽懷孕，如果一直在吃抗病毒藥，如果吃的是吃恩替卡韋或阿德福韋，可以換替諾福韋或替比夫定，繼續(xù)妊娠。 乙肝媽媽在妊娠期間，查肝功轉(zhuǎn)氨酶升高明顯，出現(xiàn)乙型肝炎，需要吃替諾福韋或替比夫定抗病毒治療。如果轉(zhuǎn)氨酶略有升高，可以暫觀察。 如果乙肝媽媽是攜帶者（沒有肝炎、處于免疫耐受期），妊娠6-7個月時候，查HBV DNA在10的五次方以上，為防止傳染給胎兒，可以吃替諾福韋或者替比夫定抗病毒。 乙肝媽媽生出的孩子，出生后24小時內(nèi)要注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。

目前乙肝孕婦可供選擇的抗病毒藥物有四個：TDF（富馬酸替諾福韋二吡呋酯）、TAF（富馬酸丙酚替諾福韋）、拉米夫定和替比夫定，后兩種藥物因為比較高的耐藥率，已經(jīng)較少用于乙肝孕婦了。那么對于乙肝孕婦來說，TDF更好，還是TAF更優(yōu)呢？目前普遍認(rèn)為TAF是TDF的升級換代產(chǎn)品，劑量只有TDF的1/12，療效相當(dāng)，但是安全性更好。以此推論，TAF似乎更適合于乙肝孕婦。其實不然，TDF和TAF雖然最終在體內(nèi)都是轉(zhuǎn)化為替諾福韋發(fā)揮抗病毒作用，但是兩者畢竟是不同的化學(xué)物質(zhì)。兩者用于孕婦的安全性如何，主要是靠臨床實踐證據(jù)來說話，而不是靠推論。2018年美國肝病研究學(xué)會（AASLD）的慢性乙肝指南提及：丙酚替諾福韋（TAF，國外稱其為替諾福韋艾拉酚胺）在孕婦中的使用情況未進(jìn)行過研究，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒臨床注冊系統(tǒng)也缺乏孕婦使用的安全性數(shù)據(jù)。因此，孕婦應(yīng)用TAF缺乏可靠的臨床數(shù)據(jù)支持。妊娠期女性的用藥需要極其謹(jǐn)慎，其直接關(guān)系到下一代的身心健康，而由于妊娠期婦女的生理、藥理特殊性，及胎兒在整個孕期中對于藥物的敏感性等諸多因素，妊娠期用藥安全性非常重要。對于乙肝孕婦的用藥，應(yīng)用結(jié)論比較肯定的、應(yīng)用時間較長的藥物，謹(jǐn)慎應(yīng)用沒有更多安全性數(shù)據(jù)的新藥應(yīng)該是肝病領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的共識。國內(nèi)外權(quán)威乙肝指南之所以一直推薦TDF作為乙肝孕婦的首選用藥，最重要的原因就是長期以來，研究者積累了大量TDF妊娠安全性及母嬰阻斷的直接證據(jù)，為臨床實踐提供了充足的證據(jù)支持。 因為在臨床上經(jīng)常會建議乙肝孕婦在需要的情況下服用替諾福韋，我曾經(jīng)笑談：如果有乙肝媽媽抱著有出生缺陷的寶寶來找我，對我說，王醫(yī)生你說孕期服用替諾福韋對胎兒是安全的，現(xiàn)在寶寶生出來有問題，你必須負(fù)責(zé)，寶寶交給你撫養(yǎng)了，我們撤了。必須反復(fù)強(qiáng)調(diào)一點，乙肝孕婦服用TDF是不增加自然缺陷率，而不是說吃TDF或者替比夫定就保證出生的孩子一定是健康的。美國妊娠用藥登記研究數(shù)據(jù)庫中，截止到2019年7月31日，研究共登記了5735例應(yīng)用TDF的患者案例，分析結(jié)果顯示，孕早期服用TDF的出生缺陷率是2.4%，懷孕中/晚期服用TDF的出生缺陷率是2.4%，與正常孕婦分娩的新生兒的出生缺陷率（2.72%）相似。TAF是替諾福韋的前體藥物，在妊娠人群中的數(shù)據(jù)在不斷累積，從2019年美國妊娠用藥登記研究更新的數(shù)據(jù)來看，TAF在妊娠早期已經(jīng)積累了一定的病例數(shù)（233例），但是出生缺陷率較前有上升的趨勢，當(dāng)前更新的數(shù)據(jù)為5.2%。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)一點，這種出生缺陷率的升高是否和病例數(shù)量較少有關(guān)，如果也能夠達(dá)到和TDF一樣的患者使用數(shù)量（5735例），是否也會得到和TDF相似甚至更好的數(shù)據(jù)呢？所以，絕對不能以此來說明TDF在孕期使用就一定比TAF更安全。隨著TAF在乙肝孕婦使用數(shù)量的增加，能夠用大數(shù)據(jù)和長時間來證明其安全性和有效性，將來是否會取代TDF也是有可能的?；诋?dāng)前我們能夠獲得的臨床研究數(shù)據(jù)，乙肝孕婦首選TDF（替諾福韋）會更穩(wěn)妥和更安心一些。

戊肝它是由戊型肝炎病毒(HEV)引起的急性傳染性肝病，過去曾經(jīng)叫“腸道傳染的非甲非乙型肝炎”，直到1989年在日本東京召開的國際肝病會議上才將其正式命名為戊型肝炎，它是病毒性肝炎老五(甲肝、乙肝、丙肝、丁肝是它的四個哥哥)。它呈世界性分布，在發(fā)展中國家(尤其亞洲)時有暴發(fā)流行。八十年代末期我國新疆曾發(fā)生一次大流行，約12萬人發(fā)病。據(jù)有關(guān)專家估計，我國至少有二分之一到三分之一人口感染了HEV，多為“隱性感染”，也就是說人們在不知不覺中感染了HEV，但沒有發(fā)病，一部分人呈病毒攜帶狀態(tài)，大部分人體內(nèi)的HEV會“自消自滅”，不知不覺中就好了，其中只有10%可發(fā)病，成為急性戊型肝炎。 現(xiàn)在已經(jīng)清楚地認(rèn)識到，這種病不是罕見病，也不是稀有病，據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站資料，戊肝已成為發(fā)病率最高的急性病毒性肝炎，占急性肝炎的40%，遠(yuǎn)超過甲型肝炎的發(fā)病率。因此，妊娠婦女被戊肝病毒感染也是大有人在的，國際著名的《肝臟病學(xué)雜志》在2011年第六期中有學(xué)者強(qiáng)調(diào)“孕婦患病率較高”，還有報告指出，妊娠婦女發(fā)生的急性肝炎中80%是戊型肝炎! 因此有的專家告誡說，妊娠婦女發(fā)現(xiàn)黃疸，首先要想到是不是戊肝，排除戊肝是非常重要的事情。我們在臨床上看到的戊肝(也包括妊娠戊肝)大多數(shù)被誤診過，常常當(dāng)成其它肝炎，個別的還被誤診為膽道腫瘤，所以r說，不提高警惕性就要走彎路，就要付出代價呀，妊娠蝴礅口果誤診可不得了喲。戊型是人畜共患疾病，育齡婦女接觸某些畜類的機(jī)會不少，增加發(fā)病的機(jī)會 現(xiàn)在已基本確認(rèn)HEV既可感染靈長類動物，還可感染家豬、野豬、牛、綿羊、山羊、鹿等動物，尤其家豬的感染率更高，我國有人調(diào)查，3個月齡以上的豬感染率為81.7%，3個月齡以下的豬感染率為66.5%，還有報告，我國某地區(qū)4～5個月齡的豬的血清中抗HEV(戊肝抗體，如果是陽性，提示感染了HEV)陽性率高達(dá)100%。 而經(jīng)常接觸豬的人HEV感染率也相當(dāng)高，我國報告，與豬接觸15年以上的人，其血清抗HEV陽性率為83%。在農(nóng)村、城鎮(zhèn)中與豬密切接觸的育齡婦女(飼養(yǎng)、屠宰及銷售豬肉)，在懷孕前后或孕中都有可能感染HEV，當(dāng)然也不排除戊肝發(fā)病。戊肝主要通過水源及食物傳播但也可能通過母嬰垂直傳播 戊肝的母嬰傳播已被國外科學(xué)家證實。也就是說，妊娠婦女感染HEV后，可能還會傳染給小寶寶，同時，感染HEV可能導(dǎo)致新生兒黃疸型肝炎、無黃疸型肝炎、高膽紅素血癥，還可發(fā)生早產(chǎn)兒、小兒體溫過低和低血糖癥，新生兒病死率高達(dá)50%，存活的新生兒在臨床上的病程可能遷延。 我們過去只知道乙肝、丙肝存在母嬰垂直傳播，現(xiàn)在了解到戊肝也會發(fā)生這種母嬰傳播，盡管我國的臨床實踐尚未對此作出明確評估，但也不能掉以輕心呀。妊娠戊肝的病情嚴(yán)重死亡率較高，這一點非常重要 在住院的戊肝病人中，總的病死率為0.5%～4%，而妊娠戊肝(指妊娠后發(fā)生戊肝的婦女)的病死率卻較高，值得重視。因為妊娠婦女患戊肝后病情常常較重，來勢兇險，具有明顯的消化道癥狀，惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等，高度乏力，不想進(jìn)食，黃疸也比較深，可發(fā)生肝性腦病，出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，甚至發(fā)生肝性昏迷，進(jìn)一步發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血及暴發(fā)性肝衰竭而死亡。 妊娠戊肝病情重的原因還不是很清楚，有認(rèn)為“免疫或激素因素”所致， “內(nèi)毒素一介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷和Th2升高的細(xì)胞反應(yīng)起到一定作用”，越到妊娠晚期，病死率越高，新疆戊肝流行時妊娠早期死亡率為1.5%，中期為8.5%，晚期為21. 0%，而印度報告妊娠期戊肝死亡率高達(dá)10%～39%。 可見，戊肝嚴(yán)重威脅妊娠婦女的生命安全，它是妊娠婦女的大敵。妊娠戊肝還可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后大流血，甚者母嬰均死亡。也就是說，妊娠戊肝除了對孕婦本人有嚴(yán)重影響外，對胎兒及新生兒也有嚴(yán)重危害，所以說，妊娠婦女是預(yù)防戊肝的重點人群，不可有絲毫馬虎。 戊肝本來是一種急性自限性傳染性疾病，無需特殊治療就痊愈了，不留后遺癥，也不會變成肝硬化。但近些年來發(fā)現(xiàn)某些應(yīng)用免疫抑制劑的病人、患者有免疫缺陷性疾病、血液疾病、化療病人、某些慢性病等等，如果再感染HEV則可能發(fā)生慢性戊肝，甚至?xí)l(fā)展為肝硬化。妊娠婦女患有慢性疾病更要注意預(yù)防戊肝。妊娠后怎么預(yù)防戊肝 1、深入了解妊娠婦女感染戊肝的嚴(yán)重性，所有妊娠者都要學(xué)習(xí)這方面的知識，將預(yù)防戊肝擺在面前，充分認(rèn)識，提高警惕。 我們遇到一位妊娠戊肝病人，她和家屬從來都未聽說過什么戊肝，更別提怎樣預(yù)防了。據(jù)調(diào)查，人們對戊肝的認(rèn)知度特別低，我們原來只知道人們對丙肝認(rèn)知度低，其實對戊肝認(rèn)知度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于丙肝，很多人根本就沒聽說過還有戊肝這種病。不認(rèn)識，預(yù)防也就無從下手。 2、妊娠婦女盡量不要再接觸家豬，不再參加屠宰豬及銷售豬肉工作;妊娠后對牛、羊等也要多加小心(牛HEV感染率為18 .7%，羊為12 .4%)。 畜類感染HEV有可能傳染給人。資料顯示，豬的HEV攜帶率特別高，我國學(xué)者從不同地區(qū)8626頭商品豬中檢測到HEV感染率高達(dá)83.4%，還有人從4～5個月齡豬的血液中100%檢測到“戊肝抗體” (提示100%被HEV感染)。 經(jīng)常接觸豬的人群有更高的HEV感染風(fēng)險，美國學(xué)著對8個州的豬獸醫(yī)與獻(xiàn)血員調(diào)查，獸醫(yī)HEV感染率是獻(xiàn)血員的1.5倍;我國研究提示，在豬場工作15年以上的人，HEV感染率為83%(其血清抗HEVPH-陛率)，生活在豬場河流下游的人比上游的人感染HEV的風(fēng)險增加了30%。這些數(shù)字提示，與豬接觸機(jī)會多，感染HEV的風(fēng)險就大。 3、妊娠者不得護(hù)理、探望戊肝病人，盡管“人傳染人”不是重要的傳播渠道，或很少有“人傳人”問題，但一個家庭中發(fā)生數(shù)例戊肝病人也有報道。 主要是共同飲用污染了HEV的水或食物所致，不是“人傳人”造成的。戊肝病人的排毒期較長，在出現(xiàn)癥狀前1～2周，和癥狀出現(xiàn)后2～4周都可從糞便排毒，排出的HEV很可能污染周圍環(huán)境，如食物、水、飲料等，不加注意也可發(fā)生間接傳染。 醫(yī)學(xué)家研究得知，妊娠者的肝臟存在“弱點”，容易被各種病毒侵犯(特別是“嗜肝病毒”)，對此要有所警惕為好。妊娠者必須成為重點保護(hù)對象。 4、妊娠后更應(yīng)重視飲食衛(wèi)生，防止病從口入，不吃沒有烹飪熟的肉類，日本報告有人吃未能充分烹飪的鹿肉而感染了戊肝，還有在豬肝中也發(fā)現(xiàn)了HEV。 戊肝大的流行多與水污染有關(guān)，一旦發(fā)生洪水泛濫，要全力保護(hù)好水源，水源被淹沒，首先要滿足孕婦的清潔水供給;僮得注意的是，戊肝幾乎是常年都有散在發(fā)生，不分季節(jié)，與洪水無關(guān)，這主要是不潔飲食習(xí)慣引起的，孕期除了講究營養(yǎng)外，必須重視飲食衛(wèi)生，從飲食“小節(jié)”上注意，即使一個水果、一瓶飲料、一杯水等都不能放過，要講究衛(wèi)生;另外，盡量減少外出就餐，特別是小攤、小販的飲食、小吃可能存在風(fēng)險。 5、掌握戊肝的流行信息，當(dāng)?shù)厝缬形旄伟l(fā)生流行，必須將妊娠者保護(hù)好，列為重點預(yù)防對象。妊娠婦女不可到戊肝流行地區(qū)旅游和居住。 如妊娠者有消化道癥狀，要及時看醫(yī)生，必要時檢查戊肝的相關(guān)項目(肝功能、抗HEV IgM、IgG)，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷，及時治療。對戊肝的及早干預(yù)，絕大多數(shù)預(yù)后良好。 6、接種戊肝疫苗。 我國廈門大學(xué)在世界上首先研制成功戊肝疫苗，已通過臨床Ⅲ期試驗，安全性好，預(yù)防戊肝的保護(hù)率達(dá)到100%，即將投入應(yīng)用，孕婦是重點接種對象之一。

一、備孕前評估：如果沒有抗病毒治療適應(yīng)癥，可以懷孕，孕前檢測肝功能、乙肝五項、HBVDNA和腹部彩超；如果肝功能異常符合乙肝抗病毒治療指針，近期又有生育要求，建議使用干擾素治療，干擾素治療期間應(yīng)采取可靠避孕措施，停藥半年后受孕；如果肝功能失代償或者肝硬化，需要感染性疾病科或肝病科專科醫(yī)師評估，衡量利弊后再作決定，原則不建議受孕。二、妊娠期間監(jiān)測：孕期常規(guī)產(chǎn)檢，未進(jìn)行抗病毒治療者，每月檢測肝功能，每3月檢測HBVDNA，高病毒載量是母嬰傳播的高危因素，妊娠中晚期檢測HBVDNA大于2*10 5IU/ml,建議在患者充分溝通、知情同意基礎(chǔ)上啟動以母嬰阻斷為目的的抗病毒；根據(jù)肝功能異常的情況，排除其他原因引起的肝功能異常后，于孕24-28周開啟以治療為目的的抗病毒治療。孕晚期目前不推薦使用乙肝免疫球蛋白進(jìn)行預(yù)防。三、新生兒主被動免疫：新生兒的處理需要根據(jù)足月和早產(chǎn)（低體重）而有分別，出生后第一時間（24小時內(nèi)）注射乙肝免疫球蛋白，同時或者稍后在另一部位注射乙肝疫苗，早產(chǎn)兒（極低體重兒）3-4周追加一次乙肝免疫球蛋白，同時盡快的注射乙肝疫苗，按照0,1,6完成乙肝疫苗接種。四、新生兒哺乳和孕婦產(chǎn)后停藥：妊娠期間未行抗病毒治療，新生兒出生后接受規(guī)范的主被動聯(lián)合免疫者，可以接受母乳喂養(yǎng)；產(chǎn)后繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療，應(yīng)用TDF治療，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥。以母嬰阻斷為目的的抗病毒治療，產(chǎn)后可以停藥，產(chǎn)后4-6周監(jiān)測肝功能、HBVDNA，如指標(biāo)正常3月復(fù)查一次至產(chǎn)后6個月，如乙肝肝炎活動，建議抗病毒治療；以抗病毒治療為目的的孕婦，產(chǎn)后繼續(xù)抗病毒治療，是否停藥參照慢性乙肝治療的停藥指針執(zhí)行。五、母嬰阻斷效果評價：新生兒完成最后一次乙肝疫苗后一月，進(jìn)行乙肝五項定量檢測。如HBsAg陰性、HBsAb陽性，說明母嬰阻斷和乙肝疫苗接種均已成功。如HBsAg陽性、HBsAb陰性，說明母嬰阻斷失敗，按照乙肝病毒攜帶者進(jìn)行隨訪。注：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會發(fā)布的慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）相關(guān)內(nèi)容整理。

美美最近懷孕了，心情本來萌萌噠，可是一想到自己有乙肝，還是大三陽又乙肝病毒DNA高，一直在服用替諾福韋治療，就又苦惱起來了，這個小寶貝還能不能要？這個藥物對小寶貝有沒有影響？這個藥還能不能繼續(xù)吃？一、乙肝能不能懷孕？首先我們看能不能懷孕取決于什么條件，簡單通俗講就是兩個，一個是母親身體能夠承擔(dān)懷孕期間的變化和負(fù)擔(dān)，不會對母親有大的傷害。其次就是小孩能夠有一個健康和優(yōu)良的胎兒生長環(huán)境和條件。因此，對于大多數(shù)乙肝來說，是可以懷孕的。但是哪些情況下不能？那就是乙肝大三陽同時合并比如說爆發(fā)性肝炎，嚴(yán)重的肝功能損害，因為一旦出現(xiàn)這些情況，一方面對母親而言可能會導(dǎo)致病情加重，一方面胎兒也沒有足夠好的發(fā)育環(huán)境。對于比較輕的慢性活動性肝炎，比如膽紅素正常，就轉(zhuǎn)氨酶升高都在100以內(nèi)，個人建議還是最好治療到正常范圍再懷孕為宜，意外懷孕了例外。二、懷孕了能不能吃抗病毒藥物？怎么吃？我們先了解一些有關(guān)知識。1.首先我們看看藥物對胎兒的影響分類目前依照藥物對胎兒的危害程度將藥物分成五級，包括A、B、C、D、X五種。（雖然FDA目前有更改，我們暫時按照這個講）A類：妊娠期患者可安全使用。在設(shè)對照組的藥物研究中，在妊娠首3個月的婦女未見到藥物對胎兒產(chǎn)生危害的跡象（并且也沒有在其后的6個月具有危害性的證據(jù)），該類藥物對胎兒的影響甚微。其實A類藥物極少，比如不超過推薦劑量的維生素（比如超過了推薦劑量的維生素D和維生素E會對胎兒生長發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響，變成了D類），比如補(bǔ)充甲狀腺功能減退的優(yōu)甲樂，比如補(bǔ)充電解質(zhì)的氯化鉀；B類：有明確指征時慎用。在動物繁殖研究中（未進(jìn)行孕婦的對照研究），未見到藥物對胎兒的不良影響?；蛟趧游锓敝承匝芯恐邪l(fā)現(xiàn)藥物有副作用，但這些副作用并未在設(shè)對照組的、妊娠首3個月的婦女中得到證實（也沒有在其后的6個月具有危害性的證據(jù)）。比如大多數(shù)的青霉素和頭孢菌素，抗乙肝藥物中的替諾福韋、替比夫定均是B類。拉米夫定以前歸為B類，但是近幾年歸為B類。不過作為第一代抗乙肝病毒藥物，臨床上拉米夫定已經(jīng)基本上接近淘汰。C類：在確有應(yīng)用指征時，充分權(quán)衡利弊決定是否選用。動物研究證明藥物對胎兒有危害性（致畸或胎兒死亡等），或尚無設(shè)對照的妊娠婦女研究，或尚無對妊娠婦女及動物進(jìn)行研究。只有在權(quán)衡對孕婦的益處大于對胎兒的危害之后，方可使用。恩替卡韋、阿德福韋酯屬于C級。D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴(yán)密觀察下慎用。已有明確證據(jù)顯示，藥物對人類胎兒有危害性，但盡管如此，孕婦用藥后絕對有益（如該類藥物用于挽救孕婦的生命，或治療用其他較安全的藥物無效的嚴(yán)重疾?。類：禁用。對動物和人類的藥物研究或人類的用藥經(jīng)驗表明，藥物對胎兒有危害，而且孕婦應(yīng)用這類藥物無益，因此禁用于妊娠和可能懷孕的得患者。干擾素過去一直認(rèn)為屬于孕期禁用，近幾年有研究認(rèn)為沒有發(fā)現(xiàn)明顯的致畸作用。上面的分類可以說讀起來有點專業(yè)和拗口，怎么通俗解釋一下？A類雖然說已經(jīng)明確了對胎兒沒有影響，但是數(shù)量太少了。而B類雖然說慎用，但是大家都明白作為研究使用詞語的時候還是相當(dāng)謹(jǐn)慎，比如懷孕了用點青霉素，目前看還是比較安全，因為不可能在人體來實驗的。顯然，有了替比夫定和替諾福韋（當(dāng)然也包括最新一代的替諾福韋升級版富馬酸替諾福韋二吡呋酯，目前僅僅國內(nèi)極少城市上市），我們就不用去考慮恩替卡韋和阿德福韋酯了，也不用考慮指南禁止使用的干擾素了。2.目前的臨床觀察中，用了替諾福韋和替比夫定的孕婦安全嗎？顯然，臨床上會遇到一些媽媽懷孕了而選用了B類藥物的替諾福韋和替比夫定，他們的結(jié)果怎么樣？基于美國CDC人群的監(jiān)測系統(tǒng)報告亞特蘭大市普通婦女嬰兒出生缺陷率為2.72%。從研究中發(fā)現(xiàn)，無論是懷孕早期服用還是懷孕中后期服用，和普通人群的嬰兒出生缺陷率均沒有差異。當(dāng)然，一般而言，作為B類藥物的替諾福韋和替比夫定，其推薦的使用是懷孕的中后期。另外一項研究也發(fā)現(xiàn)，一共3622位孕婦的在先天性畸形率、早產(chǎn)率和Apgar評分上與普通人群孕婦比較未發(fā)現(xiàn)顯著差異，相反，服用替比夫定或者替諾福韋能明顯改善母體分娩時和4～8周產(chǎn)后隨訪期間HBVDNA，也沒有發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血、刮宮產(chǎn)、肌酐水平的顯著差異，從而說明是安全的，而且是從中獲益的。三、懷孕了哪些情況需要吃？怎么吃和吃什么抗病毒藥物？首先我們看中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會提供的2018版“感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識”中相關(guān)的指引：感染HBV女性妊娠期應(yīng)該根據(jù)ALT水平和HBV DNA載量等評價疾病嚴(yán)重程度，確定治療的目的和管理策略。首先要區(qū)分孕婦是處于免疫耐受期的攜帶者，還是乙肝活動的患者；攜帶者還要根據(jù)病毒載量的高低決定是否給予抗病毒治療。（不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)锥耐ㄋ捉庾x：免疫耐受就是雖然帶有乙肝病毒，但是乙肝病毒和人還是可以“和平”共處，肝功正常，乙肝活動就是乙肝病毒和人不對付，兩個發(fā)生戰(zhàn)爭，表現(xiàn)為肝功不正常，比如轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重的還膽紅素升高等）四、乙肝活動的治療 妊娠期間乙肝活動可能導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)肝功能衰竭，危及孕婦生命，特別是有妊娠合并癥的孕婦，如妊娠肝內(nèi)膽汁淤積、妊娠合并脂肪肝或妊娠合并高血壓、糖尿病等。同時產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥期感染的發(fā)生率也明顯增高，特別是高齡和有妊娠合并癥的孕婦更加危險。還可能對胎兒發(fā)育造成不良影響，如發(fā)生低體重兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、死胎或新生兒窒息等（通俗解讀：就是如果乙肝活動，肝功異常持續(xù)，就會導(dǎo)致前面這些情況的明顯增加，引起嚴(yán)重的后果，輕則胎兒發(fā)育不好，重則危及母親生命）。因此，對妊娠期間乙肝活動的患者應(yīng)該及時進(jìn)行抗病毒治療。及時的抗病毒治療既可使孕婦肝功能迅速恢復(fù)，完成足月妊娠，還可降低新生兒感染HBV的風(fēng)險（通俗解讀：治療后不但胎兒發(fā)育好，而且可以大大避免接近0的小孩乙肝感染率）?？共《局委熞话闶走xTDF（替諾福韋），也可應(yīng)用替比夫定（telbivudine，LdT），療效評價、治療時間和停藥同一般慢性乙型肝炎患者。孕婦乙肝活動風(fēng)險評估及治療時機(jī)選擇：孕婦乙肝活動后，不僅根據(jù)ALT水平，還應(yīng)該根據(jù)肝功能檢測的其他指標(biāo)，如血清膽紅素、白蛋白、血漿氨和凝血等指標(biāo)，以及HBV血清學(xué)、HBV DNA的變化和B超等檢查，全面評價疾病的嚴(yán)重程度，并排除其他導(dǎo)致ALT升高的因素后，決定是否立即進(jìn)行抗病毒治療。1.若HBV DNA陽性，排除其他相關(guān)因素后，出現(xiàn)ALT顯著異常，>5×ULN的CHB患者或診斷為肝硬化的患者，在充分溝通和知情同意的情況下（通俗解讀：就是孕婦同意），應(yīng)立即開始抗病毒治療。2.若HBV DNA陽性，ALT在2~<5×uln時可繼續(xù)觀察至妊娠24周，如果觀察期間alt升高>5×ULN，立即給予抗病毒治療。如果ALT降低至<2×ULN，可繼續(xù)觀察至妊娠24周。如果ALT仍在2~<5×ULN范圍，妊娠24周也應(yīng)該開始給予進(jìn)行抗病毒治療。3.若HBV DNA陽性，ALT正?；?2×uln，無肝硬化表現(xiàn)，暫不需要抗病毒治療，繼續(xù)隨訪觀察。在隨訪期間，如果出現(xiàn)alt持續(xù)升高（alt>2×ULN），立即開始抗病毒治療。五、慢性HBV（乙肝病毒）攜帶者孕婦的管理 慢性HBV攜帶者孕婦，盡管無乙肝活動，如果HBeAg陽性且HBV DNA>2×106IU/mL（最新指南該標(biāo)準(zhǔn)下降到了2×105），其新生兒聯(lián)合免疫阻斷失敗率較高（通俗解讀：如果母親體內(nèi)病毒數(shù)量太高，那么常規(guī)的生下來打疫苗+乙肝免疫球蛋白阻斷就失敗率提高，說明了一個什么問題？母親體內(nèi)病毒的數(shù)量與新生兒得乙肝的幾率是正相關(guān)的，這個標(biāo)準(zhǔn)是必須打，那么低于這個標(biāo)準(zhǔn)也不是說肯定不得，只是幾率很低了）。因此，在妊娠24~28周也應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療，目的主要是通過抑制母親體內(nèi)HBV復(fù)制，降低新生兒感染HBV的風(fēng)險。近年來開展了大量關(guān)于HBV攜帶者孕婦口服LdT和TDF進(jìn)一步阻斷HBV母嬰傳播的研究。我國在國際上率先開展了多項LdT前瞻對照研究，其中一項非隨機(jī)對照研究納入229例慢性HBV感染的孕婦，135例HBV DNA>106IU/mL的孕婦，妊娠24~28周口服LdT，另外94例孕婦作為對照。所有新生兒給予及時聯(lián)合免疫，7月齡時檢測HBV DNA及HBsAg，治療組均未發(fā)生HBV感染；而對照組HBV感染率為8%。另外一項研究納入454例HBV感染孕婦，妊娠24~28周口服LdT抗病毒治療，獲得了類似的母嬰阻斷效果。其他對高病毒載量的免疫耐受期孕婦妊娠24~28周給予了LdT抗病毒治療的研究也顯示，治療組新生兒HBV感染率均<1%，而對照組為5%左右[只有不用藥的五分之一]。此外一項應(yīng)用TDF阻斷HBV感染孕婦母嬰傳播的多中心隨機(jī)對照研究，納入200例HBV感染孕婦，隨機(jī)分為2組，每組100例，治療組孕婦妊娠24~28周至產(chǎn)后4周給予TDF（300mg/d）治療，對照組未進(jìn)行抗病毒治療。所有新生兒均接受聯(lián)合免疫，并于7月齡時評價阻斷效果，孕婦隨訪至產(chǎn)后28周。結(jié)果治療組均未感染HBV，阻斷成功率100%，而對照組HBV感染率為7%[20]。我們再看一下2019年版《中國慢性乙型肝炎防治指南》（非終稿，但估計變化不大了）的相關(guān)意見：推薦意見18：慢性乙型肝炎準(zhǔn)備妊娠患者，或妊娠期間診斷CHB者，存在抗病毒指證時，在充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用TDF治療。這個同前面，首選替諾福韋治療。推薦意見19：抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若使用TDF或LdT或LAM中，建議繼續(xù)妊娠；如果是一直服用抗病毒藥物，意外懷孕，如果藥物是替諾福韋、拉米夫定、替比夫定，建議繼續(xù)妊娠，不過我個人建議可以都全部換成替諾福韋。若使用ADV或ETV，可繼續(xù)妊娠，并換用TDF；如果是藥物是阿德福韋酯和恩替卡韋，可以繼續(xù)妊娠，但是藥物要換成替諾福韋。這個和以前的有點變化，因為這兩個藥物屬于C類，對胎兒可能有影響，但是這個指南既然這樣講，說明對小孩實際影響很小，個人可以根據(jù)自己的情況和風(fēng)險承受能力綜合選擇。若應(yīng)用干擾素治療，建議向孕婦和家屬充分告知風(fēng)險，由其決定是否繼續(xù)妊娠，若繼續(xù)妊娠應(yīng)換用TDF（C2）這個就明確一些了，說明干擾素對胎兒的危險要遠(yuǎn)大恩替卡韋和阿德福韋酯，但是是否繼續(xù)妊娠由個人風(fēng)險承受能力決定，如果繼續(xù)妊娠，要換藥為替諾福韋。推薦意見20:妊娠中后期HBV DNA > 2 x 105 IU/ml，在充分溝通知情同意基礎(chǔ)上，可于妊娠第24～28周開始應(yīng)用TDF或LdT抗病毒治療（A1）。免疫耐受期孕婦建議于產(chǎn)后即刻或1～3個月停藥。TDF在母乳中濃度極低，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥（C2）。停藥后應(yīng)至少每三個月檢測肝功能，直至產(chǎn)后6個月，肝炎活動者應(yīng)該抗病毒治療（A2）。我們明顯的看到指南和2018年的變化，就是服藥的標(biāo)準(zhǔn)的更廣泛，病毒DNA的標(biāo)準(zhǔn)從10的6次方下降到5次方，個人認(rèn)為，不代表官方標(biāo)準(zhǔn)，其實10的4次方以上的也可以服用。所以，5次方以上的一定要吃藥，而不是前面的6次方。母乳喂養(yǎng)是可以的，因為濃度極低，對小孩的影響也非常低。需要提醒的是，如果本身在前面階段就是在肝功能異常的情況下服藥的，那么產(chǎn)后要繼續(xù)長期服藥直到達(dá)到足夠療程。如果是肝功能正常，只是病毒數(shù)量很高的，也就是上面的免疫耐受期的孕婦，產(chǎn)后即使停藥，也應(yīng)該定期復(fù)查肝功能和乙肝病毒DNA，因為這中間有一部分會變成肝炎活動，就是病毒升高，肝功異常，所以不能不檢查而導(dǎo)致病情加重。個人建議停藥后至少復(fù)查6個月到12個月。更準(zhǔn)確的說，這類病人每年都應(yīng)該復(fù)查，至少3-6個月一次，而不是停藥后就一直不復(fù)查。切記切記！寫到這里，基本上大家都心理有數(shù)了，我們看這些指南和意見的核心，就是在乙肝治療對母親的影響和對小孩的影響間尋找一個平衡，已獲得對母親和胎兒最大的獲益，其中一個關(guān)鍵的考慮就是藥物的副作用，隨著臨床觀察發(fā)現(xiàn)，替諾福韋和替比夫定的副作用慢慢被大家接受，所以使用的指征就變得更寬一些。所以，作為患者和醫(yī)生共同考慮的問題就是針對具體的病人，針對她的肝功情況、乙肝病毒復(fù)制情況、既往用藥情況，選定一個對她最大獲利的方案，尋找治療和對妊娠的影響的平衡，因為對每一個病人來說，選擇方案可能都是不一樣的，比如一個肝炎活動的母親，這個時候如果肝炎活動嚴(yán)重，不能給胎兒提供一個好一點的環(huán)境，那么這方面的影響可能就遠(yuǎn)大于藥物副作用的影響，因此，藥物及時治療對胎兒和母親來說其獲益就大于不藥物治療。最后我們通俗易懂的總結(jié)一下1.乙肝感染的大多數(shù)都是可以懷孕的，也是安全的，大家可以愉快的生活。但如果肝炎嚴(yán)重的還是等肝炎控制后再懷孕。2.懷孕期間達(dá)到前述條件的都需要吃藥。哪些條件：一個肝炎活動（具體見前面），一個攜帶者但是病毒數(shù)大于10的5次方（100000）。3.吃什么藥好？替諾福韋，記住這個就ok，吃多久？如果是肝炎活動，就吃夠足療程，病毒測不出來（最好高精度檢測）后至少再吃3年。

中國乙肝的傳播途徑主要是母嬰傳播，如何讓乙肝母親的孩子不再得乙肝是一個乙肝母親對孩子的首個最大的愿望?，F(xiàn)有的乙肝阻斷方案是孕婦服用抗病毒藥物（比如替諾福韋片）、嬰兒注射乙肝疫苗、嬰兒注射免疫球蛋白。我坐門診時發(fā)現(xiàn)很多孕婦對對嬰兒注射乙肝疫苗和免疫球蛋白一點都不擔(dān)心，但對自己服用抗乙肝病毒藥物很擔(dān)心，主要擔(dān)心是否對孩子有副作用等等。其實這種擔(dān)心是沒有必要的，目前孕婦能用的最佳的抗乙肝病毒藥物是“丙酚替諾福韋片”（升級版替諾福韋），其含量僅有25mg，也就是說是以前替諾福韋片（300mg）劑量的1/12，但抗病毒效果確是一樣的，能把對孩子的影響降至有史以來最低，甚至是幾乎沒有。所以說丙酚替諾福韋片是目前最安全和有效的乙肝母嬰阻斷藥物，美中不足的是其費用目前是1180元每月（2020年1月1日以后降價為539每月），好在免疫耐受期孕婦（大三陽轉(zhuǎn)氨酶彩超都正常的孕婦）只需要最多服用3個月（3瓶）即可，其實算算，為了生一個健康的沒有乙肝的寶寶這個3540塊錢（2020年1月1日以后降價后為1617元）的付出是值得的，因為丙酚替諾福韋片聯(lián)合乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的母嬰阻斷成功率在98%以上。假如懷孕期間乙肝孕婦剛好乙肝發(fā)病了（大三陽轉(zhuǎn)氨酶明顯升高了），如果經(jīng)濟(jì)條件許可亦可選用丙酚替諾福韋抗病毒治療，此時的治療是一舉雙得，即治療了孕婦的乙肝病，又可以預(yù)防孩子再得乙肝。以下是丙酚替諾福韋片的說明書，供大家參考。 歐洲藥品管理局 丙酚替諾福韋片中國說明書

母乳喂養(yǎng)的好處眾多，營養(yǎng)全面、增強(qiáng)免疫力、減少兒童期肥胖、減少敏性疾病的發(fā)生、增進(jìn)母子情感交流、有助于寶寶今后心理發(fā)育等，所以現(xiàn)在各大指南、社會輿論均力推母乳喂養(yǎng)。所以生后是否可以母乳喂養(yǎng)，是乙肝媽媽們非常關(guān)心的問題。由于乙肝是傳染性疾病，這讓乙肝媽媽非常糾結(jié)，擔(dān)心母乳喂養(yǎng)會導(dǎo)致寶寶感染乙肝。下面我盡量依據(jù)指南，針對在臨床常常見的乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)相關(guān)問答總結(jié)如下：(一)問:乳頭被吸破出血了還能喂奶嗎？ 答: 目前各國指南中未提及乳頭破裂出血時要暫停母乳喂養(yǎng)。寶寶出生后都會進(jìn)行母嬰阻斷（注射一次乙肝免疫球蛋白+三針乙肝疫苗）,會獲得了對抗乙肝的免疫力，可以抵御來自乙肝媽媽體內(nèi)的病毒。即使乳頭破裂出血，乳汁中的病毒量多了一些，也不會增加孩子感染乙肝病毒的風(fēng)險。但如果孕期及產(chǎn)后沒有進(jìn)行規(guī)范的母嬰阻斷，乙肝媽媽乳頭破裂后會帶來大量的病毒，且寶寶沒有足夠免疫力或消化道黏膜有破損，就可能發(fā)生乙肝感染。所以與其糾結(jié)乳頭破裂后能否哺乳，不如做好更關(guān)鍵的母嬰阻斷措施。(二)問:用不用檢測乙肝媽媽乳汁中的病毒？ 答：有些醫(yī)院會給乙肝媽媽檢測乳汁中的乙肝病毒，如果是陰性，可以母乳喂養(yǎng)，如果是陽性，就不可以母乳喂養(yǎng)。實際上這樣做是沒有依據(jù)的，乙肝媽媽的乳汁中確實能夠檢測出乙肝病毒，但是，乳汁病毒含量極低，僅為母親血液中病毒含量的1/10000-1/1000。且初乳中病毒含量較高，等過幾個月再檢測，大多數(shù)母親的乳汁中已經(jīng)檢測不到乙肝病毒，僅有18％的母親乳汁中還能檢測到微量的乙肝病毒。且目前的母嬰阻斷方案可有效阻斷乙肝的母嬰傳播，防止寶寶感染乙肝病毒，所以乙肝媽媽乳汁中乙肝病毒陽性并不是母乳喂養(yǎng)的禁忌，乙肝媽媽并不需要檢測乳汁中的病毒。(三)問: 母乳喂養(yǎng)會不會消耗乙肝抗體？ 答：寶寶出生后體內(nèi)的乙肝抗體主要來源于乙肝疫苗的刺激，寶寶有了足夠抗體之后，如果真有乙肝病毒抗原侵入體內(nèi)，不僅不會消耗掉抗體，而且還會刺激寶寶的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生更多的抗體。母乳喂養(yǎng)不會影響乙肝疫苗的免疫效果。(四)問: 懷孕期間吃了抗病毒藥物，寶寶出生后可以母乳喂養(yǎng)嗎？ 答：隨著乙肝藥物研究的深入，一部分乙肝媽媽在妊娠期服用了抗病毒藥物，這種情況給乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)帶來了新的問題。根據(jù)妊娠期服用抗病毒藥物的目的，可有以下兩種情況：1、如果只是因為妊娠期間乙肝病毒含量高，肝功能正常，為行母嬰阻斷的目的而在妊娠晚期服用抗病毒藥物，分娩后即刻停藥，且寶寶進(jìn)行母嬰阻斷的聯(lián)合免疫了，然后可以母乳喂養(yǎng)；2、如果是因為在妊娠期出現(xiàn)肝炎活動，肝功能異常，病毒含量高，出于治療的目的而服用抗病毒藥物者，產(chǎn)后需繼續(xù)服用抗病毒藥物，這種情況下乳汁中存在少量的抗病毒藥物，進(jìn)入寶寶體內(nèi)可能會對寶寶身體有不良影響，因此出于安全考慮，不建議服用抗病毒藥物的母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。國外指南認(rèn)為母乳中替諾福韋含量很低，不會影響嬰兒生長發(fā)育，提出服用替諾福韋期間母乳喂養(yǎng)不是禁忌。(五)問: 母乳喂養(yǎng)期間，乙肝媽媽檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常了，還能繼續(xù)母乳喂養(yǎng)嗎？答：有少數(shù)乙肝媽媽在孕前、孕期肝功能一直是正常，可是生完寶寶在母乳喂養(yǎng)期間卻出現(xiàn)了肝功能異常，此時應(yīng)警惕乙肝媽媽因勞累或感染等原因?qū)е聶C(jī)體免疫力下降進(jìn)而出現(xiàn)肝炎活動，應(yīng)及時去醫(yī)院系統(tǒng)診治，隨后在藥物（如保肝藥物、抗生素等）治療期間暫停母乳喂養(yǎng)，如確診肝炎活動需長期抗病毒治療，則需要停止母乳喂養(yǎng)，以乙肝媽媽身體為重。（六）問: 乙肝媽媽可以母乳喂養(yǎng)嗎？答：目前醫(yī)學(xué)界的共識是，無論乙肝媽媽是大三陽還是小三陽，只要寶寶接受了母嬰阻斷聯(lián)合免疫的保護(hù)，被傳染上乙肝的風(fēng)險極低，因此提倡母乳喂養(yǎng)。當(dāng)然前提也需要乙肝媽媽身體狀況的允許，母乳期間沒有肝炎活動，沒有服用抗病毒藥物或者其他對寶寶安全性不明確的藥物。

有乙肝病毒攜帶的孕婦媽媽都比較擔(dān)心，如何阻斷能夠防止胎兒不感染乙肝病毒。首先不要緊張，不是所有攜帶乙肝病毒的孕婦媽媽都需要阻斷的，下面有幾種情況。 第一種只要肝功能正常，乙肝病毒載量低于檢測值的孕婦媽媽，這種情況是不需要阻斷的，寶寶生下來以后及時打免疫球蛋白和乙肝疫苗。這種情況可以母乳喂養(yǎng)。 第二種肝功能正常，但是乙肝病毒載量高于10的6次方，在孕24周以后開始服用替諾福韋阻斷使病毒載量低于檢測值，減少宮內(nèi)感染幾率，然后寶寶生下來以后及時打免疫球蛋白和乙肝疫苗就可以了。作為阻斷目的的服用抗病毒藥，在產(chǎn)后就可以停藥。對于肝功能正常，病毒載量低于10的6次方孕婦媽媽，考慮宮內(nèi)感染的幾率比較小，可以不抗病毒阻斷。 第三種情況就是肝功能反復(fù)異常，在懷孕前或者懷孕初期就已經(jīng)進(jìn)行保肝或者替諾福韋抗病毒的孕婦媽媽，這種情況只要病毒載量低于檢測值，產(chǎn)后寶寶打免疫球蛋白和乙肝疫苗就可以，但是這種作為治療為目的的服用抗病毒藥，注意產(chǎn)后是不能停藥的。 注意：如果在懷孕前服用，除替諾福韋，替比夫定外抗病毒的孕婦媽媽，必須更換抗病毒藥物。