妊娠合并肝炎

有乙肝病毒攜帶的孕婦媽媽都比較擔(dān)心，如何阻斷能夠防止胎兒不感染乙肝病毒。首先不要緊張，不是所有攜帶乙肝病毒的孕婦媽媽都需要阻斷的，下面有幾種情況。 第一種只要肝功能正常，乙肝病毒載量低于檢測值的孕婦媽媽，這種情況是不需要阻斷的，寶寶生下來以后及時打免疫球蛋白和乙肝疫苗。這種情況可以母乳喂養(yǎng)。 第二種肝功能正常，但是乙肝病毒載量高于10的6次方，在孕24周以后開始服用替諾福韋阻斷使病毒載量低于檢測值，減少宮內(nèi)感染幾率，然后寶寶生下來以后及時打免疫球蛋白和乙肝疫苗就可以了。作為阻斷目的的服用抗病毒藥，在產(chǎn)后就可以停藥。對于肝功能正常，病毒載量低于10的6次方孕婦媽媽，考慮宮內(nèi)感染的幾率比較小，可以不抗病毒阻斷。 第三種情況就是肝功能反復(fù)異常，在懷孕前或者懷孕初期就已經(jīng)進行保肝或者替諾福韋抗病毒的孕婦媽媽，這種情況只要病毒載量低于檢測值，產(chǎn)后寶寶打免疫球蛋白和乙肝疫苗就可以，但是這種作為治療為目的的服用抗病毒藥，注意產(chǎn)后是不能停藥的。 注意：如果在懷孕前服用，除替諾福韋，替比夫定外抗病毒的孕婦媽媽，必須更換抗病毒藥物。

《中國慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）明確指出：“免疫耐受期妊娠患者血清HBVDNA高載量是母嬰傳播的高危因素之一，新生兒標(biāo)準(zhǔn)乙型肝炎免疫預(yù)防及母親有效的抗病毒治療可顯著降低乙肝病毒母嬰傳播的發(fā)生率。妊娠中后期如果檢測HBVDNA載量＞2×106IU/ml，在與患者充分溝通知情同意的基礎(chǔ)上，可于妊娠第24~~28周開始給予替諾福韋、替比夫定或者拉米夫定”。我國乙肝指南的推薦其實非常明確，替諾福韋是免疫耐受期（乙肝“大三陽”無癥狀攜帶者）妊娠后期的首選抗病毒藥物。首選替諾福韋的原因如下：①抗病毒作用最強，抑制乙肝病毒復(fù)制起效最快；②有大量的臨床研究顯示，孕后期服用替諾福韋，新生兒分娩后及時聯(lián)合免疫（乙肝免疫球蛋白聯(lián)合乙肝疫苗），母嬰阻斷成功率幾乎100%；③替諾福韋大幅度降價后，價格比替比夫定更便宜；④替諾福韋有更多的妊娠期使用的安全性數(shù)據(jù)。歐洲乙肝指南提及，在HIV（艾滋病病毒）陽性妊娠期女性抗病毒治療妊娠注冊網(wǎng)站上，有大量的關(guān)于妊娠期間口服替諾福韋、拉米夫定以及恩曲他濱的安全性數(shù)據(jù)。因此，在替諾福韋、替比夫定和拉米夫定三種藥物中，歐洲指南明確建議首選替諾福韋，認(rèn)為替諾福韋耐藥率極低而且在乙肝孕婦中有更多的安全性數(shù)據(jù)。除了替諾福韋的這些優(yōu)點以外，我個人還擔(dān)心一個問題，那就是孕期短時間服用替比夫定，是否會增加后續(xù)使用恩替卡韋的耐藥率。如果從孕期24周開始服用替比夫定到足月分娩（40周），大約要服用替比夫定16周（約四個月），停藥后產(chǎn)婦體內(nèi)的替比夫定濃度是逐漸衰減的，而乙肝病毒載量是逐漸增加的，這種情況是否會誘發(fā)體內(nèi)乙肝病毒對替比夫定耐藥。已經(jīng)有大量的臨床實踐證實，除了懷孕以外，慢性乙肝患者如果能夠使用恩替卡韋維持治療是最安全的。替比夫定與恩替卡韋交叉耐藥，一旦孕后期短時間使用替比夫定造成后續(xù)恩替卡韋耐藥率增加，那就得不償失了。當(dāng)然，這只是推測，需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。有一些研究提示，孕后期服用替諾福韋可能會增加產(chǎn)后肝炎發(fā)病的概率，而替比夫定可能會降低產(chǎn)后肝炎發(fā)病率。雖然如此，綜合起來看，替諾福韋的優(yōu)點更多，孕后期乙肝母嬰阻斷還是應(yīng)該首選替諾福韋。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

隨著國家“二胎”政策的開放，更多的女性，尤其是35歲以上中年女性，擁有“生家里老二”的需求和愿望。然而，“我有乙肝，不能傳給孩子”成了很多擁有“做媽媽的夢想”女孩心結(jié)所在。因此，“如何降低乙肝孕婦發(fā)生母嬰傳播的風(fēng)險“是非常重要的話題。在我國，可以說母嬰傳播是乙型肝炎病毒(HBV)最重要的傳播途徑。換句話說，大部分乙肝病人身上的乙肝病毒是出生時從媽媽傳來的。近些年，在醫(yī)院出生的嬰兒，都會被規(guī)范化地注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG), 此項舉措大大降低了乙肝的母嬰傳播風(fēng)險，因此嬰兒患乙肝的概率也大幅下降。但對于乙肝孕婦，不是“1”就是“0”，不是傳給孩子了，就是沒傳給孩子。在懷孕時、生產(chǎn)前、生產(chǎn)中、生產(chǎn)后，都要學(xué)會規(guī)范化的管理乙肝，至關(guān)重要！為規(guī)范我國HBV母嬰阻斷臨床管理，2017年國內(nèi)肝病領(lǐng)域頂尖專家以及免疫學(xué)專家、產(chǎn)科學(xué)專家，根據(jù)“國內(nèi)外指南和最新研究進展“進行圓桌會議討論，形成了專家共識并公布《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》。為了乙肝孕婦更容易的理解和掌握該領(lǐng)域知識，我在此進行解讀、科普。各位孕媽需注意：絕大多數(shù)的乙肝病毒從媽媽傳給孩子，發(fā)生在懷孕后期，即懷孕6-9月時發(fā)生子宮內(nèi)感染；到底是否發(fā)生媽媽到孩子的乙肝傳播，主要因素是母親體內(nèi)HBV DNA水平的高低，尤其是HBV DNA高于 106時，乙肝母嬰傳播概率顯著增加；目前證據(jù)認(rèn)為妊娠不會增加體內(nèi)乙肝病毒的復(fù)制。阻斷乙肝的母嬰傳播，需要專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)、孕婦配合，切不可擅自管理。無非就是兩件事，一：管理乙肝孕婦，是否上抗病毒藥、選什么藥、何時停、產(chǎn)后可否哺乳。 二、管理分娩的嬰兒，如何處理、進行免疫接種、隨訪、效果評價。關(guān)于嬰兒的聯(lián)合免疫接種，目前大部分醫(yī)院正規(guī)執(zhí)行流程，在此不做介紹。對于乙肝合并妊娠的情況復(fù)雜、多種，本文只介紹，孕婦在懷孕前不了解自己的乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)準(zhǔn)物“兩對半”的情況，而在產(chǎn)檢中發(fā)現(xiàn)乙肝！重點介紹，對于乙肝表面抗原陽性的孕婦，哪些人需要啟動抗病毒治療，哪些不需要。對于乙肝孕婦，同其他乙肝患者一樣，抗病毒治療不可隨意開始，更不可隨意停止。具體的可分為以下幾點：一、所有孕婦，不論以前有無乙肝，在醫(yī)院門診進行第一次產(chǎn)檢的，都應(yīng)該篩查乙肝，也就是抽血化驗“乙肝兩對半”(空腹不空腹都可以)，也叫“乙肝五項”，包括乙肝表面抗原(HbsAg)、乙肝表面抗體(抗-HBs)、乙肝e抗原(HBeAg)，乙肝e抗體(抗-HBe)，乙肝核心抗體(抗-HBc)；如果乙肝表面抗原(HbsAg)陽性，表示現(xiàn)在有乙肝病毒感染的情況，需引起警惕，務(wù)必進一步評估乙肝病情。二、乙肝表面抗原(HbsAg)陽性的孕婦，啟動抗病毒治療的條件是什么？首先，需注意一下幾點：1）以下所講的啟動抗病毒藥物治療，必須是肝病或感染科醫(yī)生評估后，在與患者充分溝通和患者知情用藥風(fēng)險的前提下，由肝病或感染科醫(yī)生啟動！以下所講的抗病毒治療，均建議采用妊娠安全等級為B級的核苷(酸)類藥物---替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)口服，而禁用干擾素，不建議C級的恩替卡韋（ETV）和阿德福韋酯（ADV），因為研究表明他們對胎兒有致畸作用。2）以下所講的ALT水平，需由肝病或感染科醫(yī)生排除合并其他病原體感染如丙肝病毒、脂肪肝、藥物、酒精、免疫因素所導(dǎo)致的ALT升高，即認(rèn)為ALT升高是單純由乙肝病毒活動導(dǎo)致。3)對于產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原(HbsAg)陽性的孕婦，需抽血化驗HBV DNA水平(空腹不空腹都可以，出結(jié)果要3天以上)、肝功能生化指標(biāo)(必須空腹，主要看ALT，即谷丙轉(zhuǎn)氨酶)和上腹部超聲(必須空腹，主要通過B超觀察肝臟的纖維化和炎癥情況)。4) 對于達不到下述啟動抗病毒治療條件的，需密切隨訪觀察，也就是說每1-3個月復(fù)查HBV DNA、肝功能，每半年復(fù)查一次”乙肝兩對半”、上腹部B超。5) 對于HBsAg陽性孕婦，哪怕HBVDNA陰性，但只要存在肝衰竭、應(yīng)用激素或免疫抑制劑的情況，也要考慮啟動抗病毒治療。建議口服替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)而啟動抗病毒治療的情況如下：1.對于孕婦在分娩前(包括懷孕前、懷孕后)出現(xiàn)符合下列(1)或(2)或(3)的條件而啟動抗病毒治療者，與其他滿14周歲以上的人群一樣，目的在于治療乙型肝炎，因此分娩后不可擅自停藥，具體停藥標(biāo)準(zhǔn)和時機由肝病或感染病?？漆t(yī)生根據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》的相關(guān)內(nèi)容來決定。(1) HBsAg陽性、乙肝e抗原陽性(HBeAg陽性)的孕婦，若HBV DNA超過2萬IU/ml(相當(dāng)于105拷貝數(shù)/ml)，ALT持續(xù)超過2倍正常值上限（即ALT大于80U/L超過3個月）均建議給予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進行抗病毒治療。(2) HBsAg陽性、乙肝e抗原陰性(HBeAg陰性)的孕婦，若HBV DNA超過2千IU/ml(相當(dāng)于104拷貝數(shù)/ml)，ALT持續(xù)超過2倍正常值上限（即ALT大于80U/L超過3個月），均建議給予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進行抗病毒治療。(3) 對于HBVDNA持續(xù)陽性，但達不到(1）和(2)中對HBVDNA病毒載量和ALT條件的HBsAg陽性孕婦【即是：若HBsAg陽性、HBeAg陽性的孕婦HBV DNA低于2萬IU/ml(相當(dāng)于105拷貝數(shù)/ml)；或者HBsAg陽性、HBeAg陰性的孕婦HBV DNA低于2千IU/ml(相當(dāng)于104拷貝數(shù)/ml)；或者HBV DNA達到條件，但ALT小于2倍正常值上限】當(dāng)存在以下情形之一的，也可考慮啟動替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進行抗病毒治療：①肝穿刺活檢或Fibroscan檢查顯示肝臟存在明顯炎癥(2級以上)，尤其是明顯纖維化(2級以上)②ALT持續(xù)處在40-80U/L之間的孕婦，年齡大于30歲的，建議進行肝穿刺活檢組織學(xué)檢查或Fibroscan檢查評估肝臟情況，若肝纖維化在2級以上③ALT持續(xù)處在正常范圍的孕婦，年齡大于30歲的，且伴有肝硬化或肝癌家族史的，建議進行肝穿刺活檢組織學(xué)檢查或Fibroscan檢查評估肝臟情況，若肝纖維化在2級以上④存在肝硬化的客觀證據(jù)(B超、CT證實或者出現(xiàn)肝硬化并發(fā)癥)2.對于達不到第【1】條14周歲以上的普通人群抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)的，但HBsAg陽性的孕婦符合以下情況之一的，也建議予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進行抗病毒治療，目的是阻斷母嬰傳播，產(chǎn)后1-3月即可停藥。(1) 懷孕后至分娩前這段時間，如果檢測到ALT數(shù)值大于五倍正常值上限，即200以上；這時，只要HBV DNA陽性，哪怕達不到【第1條】中(大三陽，病毒載量大于105拷貝數(shù)/ml或小三陽，病毒載量大于104拷貝數(shù)/ml)這樣的啟動抗病毒藥物治療乙型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)，均建議給予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進行抗病毒治療，這兩種藥是妊娠B級藥物，對胎兒的影響和風(fēng)險比其他幾種口服抗病毒藥物較低。若在妊娠24周之后，仍然檢測到ALT水平在兩倍正常值上限到五倍正常值上限之間(即80-200之間)，也可考慮予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進行抗病毒治療(2)懷孕24周以內(nèi)，如果HBV DNA高于 2×106, 且ALT小于80, 且無肝硬化、肝衰竭，無激素或者免疫抑制劑使用，暫不啟動抗病毒治療；在懷孕24周時，若HBV DNA仍高于 2×106, 哪怕ALT小于80，均建議啟動替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進行抗病毒治療，且分娩前應(yīng)該復(fù)查HBV DNA，了解抗病毒治療的效果及母嬰傳播的風(fēng)險。以上內(nèi)容為本人根據(jù)國內(nèi)《慢乙肝防治指南》的精神領(lǐng)會而來，歡迎批評指正。

第二個環(huán)節(jié)是孕媽媽的孕中檢查和治療：一旦成功懷孕了，那就要密切觀測孕媽媽在整個孕期的身體健康和慢性乙肝情況。主要關(guān)注的檢測指標(biāo)包括血常規(guī)、肝功能、血脂、乙肝三對/兩對半，乙肝病毒DNA（定量），肝纖譜，上腹部彩超。一旦肝功能異常，需要及時保肝治療，防微杜漸；如果乙肝病毒復(fù)制活躍，在妊娠第四/六個月開始就可以考慮抗病毒治療，控制乙肝病毒復(fù)制，減輕孕媽媽肝損害加重的趨勢，減少乙肝病毒母嬰傳播的幾率。治療目的是既要保護母親，又要保護胎兒；治療目標(biāo)是既要力爭保障肝功能正?；蜉p度異常（孕期肝病原因多種多樣，并非能夠完全控制），又要力爭將乙肝病毒DNA控制在盡可能少的水平。第三個環(huán)節(jié)是產(chǎn)后的媽媽和嬰幼兒的處理：母親順利生產(chǎn)（自然分娩與剖宮產(chǎn)目前研究未發(fā)現(xiàn)二者乙肝病毒母嬰傳播率有顯著性差異，意思是兩種生產(chǎn)方式?jīng)]有區(qū)別）后，第一要務(wù)不是糾結(jié)是否母乳喂養(yǎng)，而是給新生兒及時（產(chǎn)后24小時內(nèi)最好）接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，一般都是在產(chǎn)科進行，乙肝疫苗是國家計劃免疫接種（免費的），乙肝免疫球蛋白需要自費購買。第二要務(wù)采取人工喂養(yǎng)，“狠狠心”別母乳喂養(yǎng)！否則，母親的 “一時仁慈”可能要貽害孩子的一輩子！原因很簡單，母乳喂養(yǎng)過程中乙肝病毒傳播給孩子的媒介，不僅是通過母親的乳汁，而且還可能通過母親乳頭破損后血液污染。所以，我的建議是：千萬別糾結(jié)是否母乳喂養(yǎng)，放心大膽地科學(xué)人工喂養(yǎng)！綜上所述，慢性乙肝的育齡期婦女，在充滿懷孕的必勝信心的同時，采取理智的態(tài)度和科學(xué)的方法，是可以最大程度的控制乙肝病毒母嬰傳播的。但是，大家一定要明白并且牢記：上述方法只能是“力爭降低母嬰傳播率”，不可能完全阻止或杜絕乙肝病毒的母嬰傳播！在閱讀這篇文章的同時，準(zhǔn)爸爸們?nèi)绻杏X自己被冷落了，那也歡迎大家閱讀我的另外一篇科普文章《慢性乙型肝炎患者如何備孕？》。并歡迎大家閱讀后留言交流?？傊?，祝福大家：要生，敢生，還要優(yōu)生！本文系姚云清醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

許多患乙肝的母親，因為害怕乙肝病毒傳染給孩子，而遲遲不敢懷孕。另外也怕懷孕時肝炎加重，而不敢懷孕。對于乙肝媽媽，究竟能不能懷孕，什么時候懷孕，應(yīng)具體情況具體對待。如果肝功能明顯異常時，不適宜懷孕，懷孕確實會加重肝臟的負(fù)擔(dān)，使肝炎加重。因此在肝炎活動期應(yīng)盡量避免懷孕。如果在肝炎緩解期，也就是肝功能正常時，可以正常懷孕。在懷孕時密切監(jiān)測肝功能變化，只要肝功能正常，就不會出現(xiàn)任何問題。乙肝媽媽懷孕一定會將乙肝病毒傳染給自己的孩子么？其實也不一定。在沒有乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的時代，母嬰傳播的概率確實比較高，但也不是都傳染給孩子了。有報告顯示，“大三陽”的母親不進行母嬰阻斷的情況下，母嬰傳播的概率約為80%。在有乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的時代，規(guī)范地采取母嬰阻斷的措施，乙肝母嬰傳播的概率大幅度下降。從1992年乙肝疫苗開始在我國的新生兒中普遍應(yīng)用，給新生兒單用乙肝疫苗，乙肝母嬰阻斷率為87.8%。乙肝疫苗聯(lián)合應(yīng)用乙肝免疫球蛋白，乙肝母嬰阻斷率可達90%～95%。在有抗病毒藥物的時代，對于高乙肝病毒載量（HBV DNA＞106IU/ml）的孕婦，在妊娠的24～28周應(yīng)用抗病毒藥物，并于出生當(dāng)天給嬰兒注射乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白，乙肝母嬰阻斷率可進一步提高。規(guī)范的給新生兒注射乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白，結(jié)合孕期抗病毒藥物的應(yīng)用，會有效的阻斷母嬰傳播，最高的報道幾乎可以100%阻斷。在臨床實踐中，有不少人存在一個誤區(qū)，認(rèn)為乙肝是一種遺傳性疾病，會通過基因遺傳給孩子。而事實上，乙肝是一種傳染病而不是遺傳病，通過乙肝疫苗加乙肝免疫球蛋白再聯(lián)合孕期抗病毒藥物的運用，可以有效的阻斷母嬰傳播，這就意味著它不會像遺傳病通過基因遺傳給下一代。母嬰傳播主要通過宮內(nèi)傳播、分娩過程中傳播及產(chǎn)后密切接觸傳播三種方式，其中以后兩種方式為主。正是由于母嬰傳播的節(jié)點主要是在分娩過程中和分娩之后，所以給新生兒注射乙肝疫苗并聯(lián)合使用乙肝免疫球蛋白對阻斷母嬰傳播是有效的。對于高病毒載量的孕婦，目前各大慢性乙肝指南（中國、美國、歐洲、亞太地區(qū)等）都主張在妊娠的24周至28周進行抗病毒治療，以提高母嬰阻斷率。孕期常用的抗病毒藥物為：替諾福韋酯（TDF），每次300mg，每日一次，口服；替比夫定（LdT），每次600mg，每日一次，口服；拉米夫定（LAM），每次100mg，每日一次，口服；處于免疫耐受期的孕婦產(chǎn)后3個月可以停藥，停藥后應(yīng)每月檢查肝功能。6個月后，應(yīng)每2～3個月檢查肝功能。一旦肝功能明顯異常，需繼續(xù)抗病毒治療。如果是妊娠前因慢性乙型肝炎而用抗病毒藥物治療者或妊娠期間乙肝發(fā)作而用藥者，產(chǎn)后不宜停藥。不建議產(chǎn)婦在服用抗病毒藥物期間進行母乳喂養(yǎng)。雖然目前沒有明確的研究表明產(chǎn)婦在服藥期間進行母乳是否會對嬰兒造成影響，但為了確保安全建議最好不要進行母乳喂養(yǎng)?；加幸腋蔚脑袐D采用以上這些抗病毒藥物進行治療，的確可有效降低體內(nèi)的乙肝病毒載量。但還應(yīng)注意到由于服用藥物的過程中會因各種因素造成不同臨床反應(yīng)，所以需要對治療中的患者進行密切的監(jiān)測，以便及時調(diào)整治療方案，避免意外發(fā)生。此外，在服用抗病毒藥物過程中會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，需密切觀察，定期檢查，及時處理。比如替比夫定應(yīng)監(jiān)測肌酸激酶；替諾福韋酯應(yīng)監(jiān)測血清磷和腎功能；同時還需要對抗病毒藥物的耐藥性進行監(jiān)測，觀察患者服用藥物期間是否產(chǎn)生乙肝病毒變異耐藥。處于抗病毒藥物治療期間的患者一旦出現(xiàn)不良發(fā)應(yīng)或產(chǎn)生耐藥，應(yīng)及時調(diào)整治療方案。還應(yīng)注意在分娩前需要再次復(fù)查HBV DNA水平，以便了解治療效果及母嬰傳播的可能性。如果孕婦HBV DNA＜106 IU/ml，肝功能正常時，孕期可不給予干預(yù)，但需要繼續(xù)跟蹤觀察。此外，經(jīng)常有患者詢問，在妊娠期或產(chǎn)后是否要給孕、產(chǎn)婦注射乙肝免疫球蛋白？在臨床中也不斷遇到有推薦在孕期或產(chǎn)后注射乙肝免疫球蛋白的事例。到目前為止還沒有任何指南給出在孕期注射乙肝免疫球蛋白的建議。因此不主張孕期注射乙肝免疫球蛋白，更不主張產(chǎn)后給孕婦注射乙肝免疫球蛋白。所有的孕婦在妊娠初期都應(yīng)該查乙肝五項（乙肝“兩對半”），其中HBsAg陽性的孕婦應(yīng)加查HBV DNA和肝功能，根據(jù)結(jié)果來評估孕婦感染乙肝病毒的狀況，判斷乙肝病毒母嬰傳播的風(fēng)險，根據(jù)結(jié)果采取相應(yīng)的措施。乙肝的母嬰阻斷如果規(guī)范的應(yīng)用乙肝疫苗聯(lián)合乙肝免疫球蛋白，高乙肝病毒載量的孕婦在妊娠中后期聯(lián)合抗病毒藥物治療，在這三種措施的聯(lián)合作用下，可以有效地阻斷乙肝病毒的母嬰傳播。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請注明出處。本文系安敬軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

大家知道乙肝病毒以血液傳播.性傳播.母嬰傳播為主，其中母嬰傳播是非常重要的傳播途徑，占了我國乙肝的70%，孕婦是大三陽的尤其要重視。婦保所建好孕期檢查卡后得知HBsag陽性，不管是大三陽或小三陽（小三陽也不能松懈，有些是變異的小三陽，DNA很高的，傳染性也很強），都得測個HBV-DNA-PCR和肝功能，或直接來我門診就診，為接下來是否需要治療或阻斷提供依據(jù)。 對于DNA大于等于10的6次方孕婦，不管肝功能正?；虿徽＃?4周（最遲不能晚于28周）時均需要阻斷治療了（對于病毒載量特別高的適當(dāng)提前阻斷時間），既往的7,8,9三個月打乙肝免疫球蛋白針的方法已經(jīng)不推薦（不能完全阻斷，還有部分新生兒乙肝抗體產(chǎn)生不出），現(xiàn)在推薦服替諾福韋和替比夫定等國際承認(rèn)的B類核苷類藥物，具體服用何藥，還需專科醫(yī)師定奪，自己千萬別亂吃。若肝功能不正常的孕婦，要看谷丙轉(zhuǎn)氨酶的高低，確定是乙肝發(fā)作的，療程就很長，需要數(shù)年，期間還要跟蹤隨訪，不能吃上藥就萬事大吉，我們要觀察療效，療效不佳的需隨時調(diào)整治療方案。 因為新生兒乙肝疫苗接種后到體內(nèi)產(chǎn)生抗體一般需要1-2周，所以出生后1周之內(nèi)是個空窗期。出生后新生兒的乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白雙重阻斷尤為重要。預(yù)防接種越早越好，最好在出生后12小時內(nèi)，乙肝疫苗既往是0,1,6月，最新理論是0,1,2,7月，全程共接種4劑。乙肝疫苗劑量為大于等于10ug，乙肝免疫球蛋白劑量為大于等于100國際單位（乙肝免疫球蛋白是抗體，可以直接殺掉病毒，在空窗期內(nèi)即可發(fā)揮作用）。7個月時再復(fù)查乙肝三系，全陰的可以再按照0,1,6月方法重新接種一次，劑量同上。 各位準(zhǔn)備懷孕或已經(jīng)懷孕的媽媽，請不必?fù)?dān)心和焦慮，現(xiàn)在科技發(fā)達，只要你按我的方法去做，肯定能給你一個健康寶寶！毫不夸張地說，在我這里看病的孕婦，還沒有一個寶寶傳染下去呢！本文系張雯醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

不同分娩方式對HBV的母嬰垂直傳播是否有影響，臨床研究觀點不一。以往認(rèn)為，新生兒感染HBV是由于胎兒在自然分娩過程中，接觸或吸入了母親的羊水、血液等, 或因子宮收縮時胎盤絨毛血管破裂，致使少量母血滲入胎兒血循環(huán)，從而可能導(dǎo)致產(chǎn)前宮內(nèi)傳播，因此陰道自然分娩與剖宮產(chǎn)相比較，嬰兒粘膜直接與母體液體或血液接觸，母血HBsAg滲透到嬰兒的量明顯增多，增加了嬰兒感染的機會，因而有認(rèn)為剖宮產(chǎn)有可能降低HBV的傳播風(fēng)險。但也有研究指出，不同的分娩方式對HBV母嬰阻斷效果無明顯影響，剖宮產(chǎn)和陰道分娩之間母嬰傳播的發(fā)生率沒有差異。 降低HBV母嬰垂直傳播率的分娩方式目前確實存在爭議，但我們可以盡可能采取措施來減少HBV的母嬰傳播：例如在妊娠中后期對高病毒載量孕婦進行抗病毒治療；對于需要進行侵入性產(chǎn)前檢查的孕婦，應(yīng)說明在病毒載量較高時存在HBV宮內(nèi)感染的風(fēng)險；盡可能避免會損害胎兒皮膚完整性的行為；盡早快速清潔分娩后新生兒呼吸道、口腔和皮膚，降低傳染物暴露幾率；新生兒出生后12小時內(nèi)接種乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，以期最大程度地減少HBV 的母嬰垂直傳播。本文系林潮雙醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

丙型肝炎和乙型肝炎一樣是一種通過血液傳播的可以慢性化的病毒性肝炎，如不能有效的控制和治療，最終可進展為肝硬化和肝癌。但兩者也有不同，乙肝是DNA病毒，可以進入人類的肝細(xì)胞核內(nèi)復(fù)制，并借助于細(xì)胞核內(nèi)的酶形成穩(wěn)定的、難以被清除的CCCDNA（共價閉合環(huán)狀DNA），這也是乙肝難以治愈的原因，另外，乙肝病毒DNA還可以和肝細(xì)胞的DNA發(fā)生整合，導(dǎo)致基因突變，誘導(dǎo)肝癌的發(fā)生。而丙肝病毒是RNA病毒，它只在肝細(xì)胞漿內(nèi)復(fù)制，不進入細(xì)胞核，相對來說容易被清除，比如長效干擾素聯(lián)合利巴韋林、口服直接抗病毒藥物（DAA）聯(lián)合長效干擾素和目前最為流行也是治愈率最高的多種DAA聯(lián)合治療方案，都能有效的將丙肝病毒徹底清除。由此可知，目前丙肝的防治難點在預(yù)防而不是治療（除非到了失代償期肝硬化和肝癌階段或合并其他系統(tǒng)的疾?。?，由于丙肝病毒變異很快，到目前為止還沒有有效的疫苗和免疫球蛋白，因此如何防止丙肝母親將病毒傳染給嬰兒，也是丙肝防治的重點之一。丙肝的傳播途徑主要有血液、性傳播和母嬰傳播三種，其中母嬰傳播所占比例為4-7%，雖然不高，但前景難以預(yù)料（無法像乙肝那樣用免疫球蛋白和疫苗預(yù)防）。造成母嬰傳播的主要途徑為宮內(nèi)感染和產(chǎn)時感染兩種。宮內(nèi)感染的主要原因是侵入性胎兒檢查(如羊膜穿刺)，而產(chǎn)時感染主要與分娩時間過長導(dǎo)致胎盤不完整或在分娩過程中通過血液和被母體血液污染的羊水感染。很多母親可能更為關(guān)心分娩方式對感染率的影響，可以比較明確的告訴大家，剖宮產(chǎn)并不能減少丙肝的母嬰感染率！所以盡量選擇自然分娩就可以了。其實預(yù)防母嬰傳播的最好辦法是在孕前確診并給予有效的治療，在丙肝治愈后再懷孕也就不存在前面所遇到的麻煩了。所以建議所有育齡期的女性在計劃妊娠前都要檢測丙肝病毒抗體，如抗體陽性再進一步檢測HCVRNA明確是否為丙肝病毒感染者，如確診為丙肝患者，還需要進一步檢查病毒基因型、肝腎功能、血常規(guī)、AFP(甲胎蛋白)肝臟超聲或肝彈性測定等等，明確病情發(fā)展階段，選擇恰當(dāng)?shù)目共《局委煼桨?。由于干擾素的致畸作用，含干擾素的治療方案至少要在停藥后半年方能考慮懷孕；而妊娠安全性良好的口服抗病毒方案，同樣也建議在治療結(jié)束半年后再考慮懷孕，原因在于留出充分的時間確定丙肝病毒已被徹底清除、丙型肝炎已治愈。另外，懷孕期間不建議抗病毒治療。對于意外懷孕或在懷孕后才發(fā)現(xiàn)為丙肝患者的女性也不必過于擔(dān)心，因為胎盤是天然的免疫屏障，只要沒有侵入性或創(chuàng)傷性的檢查，一般不會造成宮內(nèi)感染，另外，盡量縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，減少新生兒暴露于母體血液的時間，都可以有效的降低母嬰傳播的幾率。對于丙肝母親來說，最為關(guān)心的問題莫過于“我的寶寶是否被感染?”。如果出現(xiàn)以下兩種情況可以確認(rèn)寶寶感染了丙肝：1.出生后6個月內(nèi)檢測HCVRNA為陽性，而且12個月時仍為陽性。2. 出生18-24個月后檢測HCV抗體陽性，且HCVRNA也為陽性。所以寶寶出生后定期的檢查非常重要。令人欣慰的是嬰兒可以從母親那里獲得HCV抗體，因此，寶寶出生后6個月內(nèi)檢測出HCV抗體并不一定能確認(rèn)感染了丙肝；還有，嬰兒感染丙肝病毒后自身清除病毒的幾率要明顯高于成年感染者，高達75-92%，也就是說，嬰兒即使被丙肝病毒感染，但多數(shù)可以自愈。還有一個困擾丙肝媽媽的問題就是能否母乳喂養(yǎng)，目前多數(shù)的專家認(rèn)為如果母親不存在乳頭損傷和/或比較嚴(yán)重的肝功能異常（影響母乳質(zhì)量）完全可以給寶寶哺乳，而是否需要根據(jù)HVCVRNA水平高低決定能不能哺乳，目前沒有明確的界限，也有專家認(rèn)為根本無需考慮HCVRNA水平?？傊笅雮鞑ルm然并非丙肝的主要傳播途徑，但不確定因素很多，因此了解母嬰傳播的知識，采取積極的應(yīng)對措施，才能做到最大限度的減少母嬰傳播的發(fā)生，圓丙肝媽媽生一個健康、聰明寶寶的心愿。更加令人欣慰的是目前丙肝的治療已經(jīng)不再是難題，隨著多種直接抗病毒藥物和方案的陸續(xù)引進，通過8-12周的口服藥物治療，絕大多數(shù)患者可以得到治愈（徹底清除病毒），通過早發(fā)現(xiàn)、早治療、及時的清除病毒將徹底杜絕丙型肝炎母嬰傳播的發(fā)生。

小劉今年32歲，一直是“大三陽”攜帶者，肝功能持續(xù)正常，彩超和肝臟纖維化掃描都是正常的。小劉懷第一個孩子時，在孕期的28周開始服用拉米夫定進行宮內(nèi)的母嬰阻斷，分娩后就停藥了。產(chǎn)后一個月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶138；產(chǎn)后一個半月，谷丙轉(zhuǎn)氨酶181；產(chǎn)后兩個月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶315。小劉的愛人很著急，連夜坐火車陪小劉到上海去求醫(yī)。上海專家診斷是乙肝發(fā)病了，建議注射長效干擾素或者口服恩替卡韋治療。小劉擔(dān)心干擾素副作用大，也不愿意長期服用恩替卡韋治療，回家征求我的意見。我建議她再觀察3個月，注意休息，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。半個月后復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至153；再過半個月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至97。產(chǎn)后六個月復(fù)查結(jié)果顯示，肝功能全部恢復(fù)正常了，谷丙轉(zhuǎn)氨酶只有18，但是HBVDNA定量又回到8次方拷貝。小劉的情況并不是個例，肝功能持續(xù)正常的大三陽攜帶者，產(chǎn)后因為激素水平和免疫系統(tǒng)都發(fā)生了比較大的變化，出現(xiàn)肝炎活動的概率比較高，但是有相當(dāng)一部分會重新恢復(fù)到免疫耐受狀態(tài)。所以，對于大三陽攜帶者的女性，出現(xiàn)產(chǎn)后轉(zhuǎn)氨酶升高，在密切觀察的前提下，建議暫緩抗病毒治療，先觀察3---6個月，看看是否會自己恢復(fù)或者重新回到免疫耐受的狀態(tài)。當(dāng)然，對于那些轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，甚至出現(xiàn)黃疸的患者，應(yīng)該積極抗病毒治療。小劉懷第二個孩子時，孕期24周檢查的HBVDNA定量高達八次方拷貝，但是HBeAg定量只有135S/CO，考慮存在病毒變異傾向。我建議她服用替比夫定進行宮內(nèi)母嬰阻斷，產(chǎn)后及時給孩子注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。小劉產(chǎn)后就停用替比夫定了，產(chǎn)后一個月復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶89；產(chǎn)后一個半月，谷丙轉(zhuǎn)氨酶130；產(chǎn)后兩個月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶225。有了第一次的經(jīng)驗，小劉的丈夫這次一點也不擔(dān)心了。小劉產(chǎn)后半年時復(fù)查，HBVDNA定量7次方拷貝，但是HBeAg定量只有65S/CO，谷丙轉(zhuǎn)氨酶56，脾臟有腫大傾向。我建議小劉抗病毒治療，首選替諾福韋。小劉的丈夫很納悶，問我：為什么原來我老婆轉(zhuǎn)氨酶315的時候，您不建議抗病毒治療，現(xiàn)在的轉(zhuǎn)氨酶只有56，反而要治療了？我耐心解釋給他聽：病毒量8次方拷貝，HBeAg定量一般在1200以上；病毒量7次方拷貝，HBeAg定量一般在800以上，小劉只有65S/CO，說明體內(nèi)的乙肝病毒90%已經(jīng)是變異的“小三陽”肝炎病毒；小劉今年已經(jīng)32歲了，而且脾臟有逐漸增大的趨勢，這種情況如果不積極抗病毒治療，有發(fā)展成肝硬化甚至肝癌的高風(fēng)險性。為了穩(wěn)妥起見，我建議小劉一個月后再復(fù)查一次HBVDNA定量和HBeAg定量（雅培試劑），結(jié)果仍然是7次方拷貝和74S/CO。小劉最終采納了我的建議，開始服用替諾福韋治療。大三陽攜帶的女性，產(chǎn)后肝炎發(fā)病，是及時啟動抗病毒治療，還是密切觀察，要結(jié)合患者的肝病家族史和年齡，是否存在乙肝病毒變異，要動態(tài)觀察其轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、HBVDNA定量和HBeAg定量、脾臟大小和肝臟硬度值等的變化情況，不能一概而論。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

孕育生命是天大的喜事，但是對于“乙肝媽媽”來說，何嘗不是在惴惴不安和惶恐中渡過，不能在小生命誕生的過程中盡享驚喜和滿足。其實，在感染科醫(yī)師的協(xié)助下，不必如此糾結(jié)：我國乙肝母嬰阻斷的方案已經(jīng)相當(dāng)成熟，成功率也是非常高。2014年的全國流行病學(xué)調(diào)查顯示1-4歲的人群中表面抗原感染陽性率僅為0.32%，國內(nèi)部分肝病?？漆t(yī)院實行個體化的母嬰阻斷方案，阻斷成功率達到了99%以上。因此，“乙肝媽媽”完全可以生下健康的寶寶喔！關(guān)鍵要做好兩個方面：全程管理和個體化方案。乙肝母嬰阻斷的機制包括最大限度降低孕婦體內(nèi)乙肝病毒的載量和通過聯(lián)合免疫盡早建立新生兒乙肝免疫的體系。且聽感染性疾病科醫(yī)師娓娓道來。第一步，如何備孕。如果沒有抗病毒治療適應(yīng)癥，放心懷孕，孕前做好肝功能、三對半和病毒載量的檢測；如果肝功能異常需要抗病毒，近期又有生育要求，建議使用干擾素治療，停藥后半年受孕；如果肝功能失代償或者肝硬化，需要感染性疾病科?？漆t(yī)師評估，衡量利弊后再作決定，原則不建議受孕。第二步，孕期監(jiān)測。孕期常規(guī)產(chǎn)前檢查，未進行抗病毒治療者，每月檢測肝功能，孕中晚期檢測病毒載量，根據(jù)病毒載量（大于2*10 6IU/ml）,建議執(zhí)行以母嬰阻斷為目的的抗病毒；根據(jù)肝功能異常的情況，如ALT大于2×ULN，開啟以治療為目的的抗病毒治療。孕晚期禁止使用乙肝免疫球蛋白進行預(yù)防。第三步，新生兒處理新生兒的處理需要根據(jù)足月和早產(chǎn)（低體重）而有分別，第一時間注射乙肝免疫球蛋白，同時或者稍后在另一部位注射乙肝疫苗，早產(chǎn)兒（極低體重兒）3-4周追加一次乙肝免疫球蛋白，同時盡快的注射乙肝疫苗，按照0,1,6原則完成接種。第四步，哺乳和停藥孕期未進行抗病毒治療，孩子出生時接受規(guī)范聯(lián)合免疫者，完全可以接受母乳喂養(yǎng)；孕期進行抗病毒治療，由于藥物通過乳汁代謝的安全性尚未明確，不建議進行母乳喂養(yǎng)。乳頭破裂禁止母乳喂養(yǎng)。以母嬰阻斷為目的的抗病毒治療，產(chǎn)后停藥，定時監(jiān)測肝功能3-6個月；以治療為目的的抗病毒治療，產(chǎn)后繼續(xù)，是否停藥按照乙肝治療的停藥指針。第五步，效果評估在寶寶完成最后一次乙肝疫苗后一月，進行乙肝表面抗原（HBsAg）和乙肝表面抗體（HBsAb）的檢測，以評估此次母嬰阻斷的是否成功，乙肝疫苗接種是否有效。如HBsAg陰性、HBsAb陽性，說明母嬰阻斷和乙肝疫苗接種均已成功。如HBsAg陽性、HBsAb陰性，說明母嬰阻斷失敗，按照乙肝病毒攜帶者進行隨訪。因此，“乙肝媽媽”備孕期前應(yīng)該咨詢感染科?？漆t(yī)師以免治療過程中發(fā)生意外妊娠的尷尬。孕期加強監(jiān)測，特別是中晚期的病毒載量監(jiān)測尤其重要。任何時候遇見困難，尋求感染科醫(yī)師的協(xié)助，會讓你得到最好的解決途徑。參考文獻1.《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南》，2013，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會。2.《慢性乙型肝炎診療指南》，2015，中華醫(yī)學(xué)會肝病分會。3.《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》2017，中華醫(yī)學(xué)會。本文系沈春明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。