絨毛膜癌

?1、腹部疼痛，隨著絨癌的發(fā)展，腹部會(huì)出現(xiàn)腫塊，而腹痛也正是因?yàn)槟[瘤出血和壞死引起的，如果出現(xiàn)急性腹痛，很有可能是腫瘤破裂。?2、陰道不規(guī)則出血，卵巢絨毛膜癌分泌了大量的HCG，會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜反應(yīng)，就會(huì)出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血情況。?3、全身發(fā)熱，當(dāng)患者出現(xiàn)了全身發(fā)熱情況，也有可能是腫瘤出血或壞死引起的，體溫大概有38~39℃左右。?4、性早熟，原發(fā)性絨癌還會(huì)出現(xiàn)在青春期女性身上，主要的表現(xiàn)就是性早熟。

前幾天，一個(gè)35歲女性因?yàn)榭人?、間斷咯血一周來門診就診，常規(guī)驗(yàn)血常規(guī)，做胸部CT，胸部CT顯示右肺一個(gè)3.5cm腫塊，這種單發(fā)的不規(guī)則腫塊，惡性可能性很大，在問診過程中，仔細(xì)詢問了她整個(gè)發(fā)病經(jīng)過和既往的病史，一個(gè)細(xì)節(jié)引起了我的注意。她說半年前意外懷孕了，只好去做了流產(chǎn)，感覺流產(chǎn)之后免疫力下降了，身體一直不好，老是感冒咳嗽，最近還出現(xiàn)了咳血。這個(gè)流產(chǎn)病史讓我很是警覺，建議病人抽血查一下β-HCG（人絨毛癌促性腺激素，正常值小于5），結(jié)果顯示她的β-HCG＞1000mIU/ml。這個(gè)異常的結(jié)果提示病人很可能患的是一種少見的婦科惡性腫瘤——絨癌。這個(gè)病人后來去其他醫(yī)院做了婦科彩超和刮宮活檢證實(shí)確實(shí)是妊娠性絨毛膜癌。什么是絨癌？絨癌也叫絨毛膜癌，是一種高度惡性的腫瘤，相對(duì)比宮頸癌、卵巢癌等婦科腫瘤要少見得多。絨癌絕大多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩以后，少數(shù)可發(fā)生于異位妊娠后，稱之為“妊娠性絨癌”，是由妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞惡變所致。從妊娠后到發(fā)病的間隔時(shí)間是不定的，有的流產(chǎn)或分娩之后一兩個(gè)月就發(fā)生，有的可長(zhǎng)達(dá)十多年。絨癌惡性程度極高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早而廣泛，在上世紀(jì)50年代化療藥物問世之前，其死亡率高達(dá)90%以上。婦科惡性腫瘤怎么會(huì)出現(xiàn)肺部腫塊？絨癌實(shí)質(zhì)上是滋養(yǎng)干細(xì)胞失去控制后的異常增生，造成原有的絨毛結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，由于其極強(qiáng)的破壞、侵犯血管能力，不斷侵入子宮肌層、浸潤(rùn)子宮內(nèi)膜基質(zhì)，因此早期便易出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，而肺常是血行轉(zhuǎn)移的第一站。超過80%的絨癌會(huì)發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，大于60%的絨癌患者確診時(shí)已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移病人常常出現(xiàn)咳嗽、胸痛和咯血，嚴(yán)重者可有胸痛、胸悶、呼吸困難，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。絨癌多發(fā)生在子宮，部分病人會(huì)有陰道流血、腹痛的癥狀，但也有子宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶而只有轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的情況。絨癌肺轉(zhuǎn)移灶一般為多發(fā)結(jié)節(jié)，早期可表現(xiàn)為不規(guī)則的小片狀影或磨玻璃樣陰影，隨著HCG的升高，表現(xiàn)為邊緣光滑、密度均一的多發(fā)結(jié)節(jié)。但絨癌肺轉(zhuǎn)移灶也會(huì)出現(xiàn)單個(gè)病灶，需要臨床醫(yī)生仔細(xì)詢問病史以利于鑒別。若未能有效控制肺轉(zhuǎn)移，則容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，成為絨癌最常見的死亡原因。值得慶幸的是，絨癌的化療效果非常好，絕大多數(shù)患者化療后肺轉(zhuǎn)移灶即可消失。甚至極少數(shù)人，經(jīng)手術(shù)切除后，肺轉(zhuǎn)移瘤可自發(fā)性消失。所以，絨癌的臨床治愈率很高，早期可達(dá)到90%以上，即使發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移，仍有50%以上的患者可以獲得治愈。

絕經(jīng)后陰道流血往往最常見的診斷為子宮內(nèi)膜癌，其次為子宮頸癌，而以絨癌出現(xiàn)的診斷實(shí)屬罕見。發(fā)此篇文章的目的是想讓婦科同道能夠知道絕經(jīng)后陰道流血的患者也需要排除妊娠相關(guān)疾病如絨癌等。可以在排除宮頸癌后予以血HCG檢查，如果絕經(jīng)后血HCG高的患者有可能是妊娠相關(guān)疾病，有可能是原發(fā)性卵巢癌。

絨毛膜癌由滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生惡性變化而來，為高度惡化的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，滋養(yǎng)細(xì)胞失去了原來的絨毛，成葡萄胎的結(jié)構(gòu)，散在地侵入子宮肌層，不僅造成局部嚴(yán)重破壞，還可轉(zhuǎn)移至其他組織器官，致患者迅速死亡。有資料顯示，絨癌絕大多數(shù)發(fā)生于妊娠后的某一時(shí)期，極少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)后。發(fā)生在妊娠3個(gè)月之內(nèi)的絨癌約占44%，1年以內(nèi)者占67.2%，1年以上者占32%，個(gè)別的可與妊娠同時(shí)發(fā)生，并可通過臍血傳給新生兒，導(dǎo)致新生兒絨癌。初孕或初產(chǎn)后發(fā)生絨癌者約占本病總數(shù)的20%。絨癌50%來自葡萄胎，25%來自流產(chǎn)，25%來自足月產(chǎn)。一、異常表現(xiàn)1.陰道流血：為常見癥狀，表現(xiàn)為葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后不規(guī)則陰道出血，量多少不定。2.陰道有醬色惡臭分泌物。3.假孕癥狀：由于腫瘤分泌HCG及雌激素、孕激素引起，如乳暈外陰色素沉著，乳房增大，少數(shù)可有泌乳和閉經(jīng)等。4.黃素囊腫：流產(chǎn)、分娩后黃素囊腫持續(xù)不退應(yīng)引起高度警惕。5.盆腔腫塊：?？捎|及到下腹部腫塊，質(zhì)軟，形狀不規(guī)則。對(duì)于子宮穿孔應(yīng)立即手術(shù)切除，或病灶局限于子宮內(nèi)而化療無效者。6.腹痛：當(dāng)侵犯子宮壁，穿破子宮或發(fā)生子宮腔內(nèi)積血時(shí)可出現(xiàn)腹痛。7.轉(zhuǎn)移癥狀：最常見的是肺、腦、陰道、盆腔、肝轉(zhuǎn)移。60%~80%的患者就診時(shí)已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，常出現(xiàn)咳嗽、咯血呼吸困難、胸痛等癥狀；陰道轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)陰道流血，可致失血性休克；腦轉(zhuǎn)移起初可出現(xiàn)一過性的猝然跌倒、失語、失明、神志不清，晚期可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、失語、失明、抽搐、偏癱、昏迷甚至腦疝。肝、脾、腎、消化道轉(zhuǎn)移早期癥狀不明顯，肝、脾轉(zhuǎn)移灶破裂岀血時(shí)可岀現(xiàn)腹膜炎癥狀；消化道表現(xiàn)為嘔血、黑便；泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)為血尿。二、治療本病治療原則為以化療為主，配合手術(shù)、放療、中藥、免疫等綜合治療。本病宜首選化療，治愈率近70%，晚期患者以化療為主。1.惡性葡萄胎或早期絨癌，一般單用化療即可得到根治。2.晚期和耐藥絨癌采取以全身化療為主，配合局部治療為輔的綜合治療。3.對(duì)化療難以根治的大病灶，單個(gè)病灶者配合手術(shù)或放療，多個(gè)者則宜化療。4.對(duì)晚期和耐藥絨癌療程應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，以減少復(fù)發(fā)。1.手術(shù)治療(1)手術(shù)方式：①子宮病灶：全子宮切除或次廣泛子宮切除術(shù)，用于無須生育或耐藥的病例，可保留卵巢以維持其正常內(nèi)分泌功能。年輕要求生育者化療后仍有子宮殘留病灶，可考慮病灶摘除術(shù)。②多臟器轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。(2)手術(shù)時(shí)間：一般主張作2~4個(gè)療程化療，基本控制病情后，方可實(shí)施手術(shù)。2.化學(xué)治療(1)化療原則：①大劑量用藥，以確保療效。②聯(lián)合用藥：一般采用一種藥物單獨(dú)洽療二、三個(gè)療程再換另種藥物。如病情緊急或患者有多處轉(zhuǎn)移，可采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用。③療程：一療程以8~10天為宜，一般情況下，一個(gè)療程用完后停藥10~14天即可出現(xiàn)明顯療效。④換藥指征：一些病例一個(gè)療程后療效不明顯，需繼續(xù)第二療程才見明顯療效，如果連續(xù)使用兩個(gè)療程后效果仍不明顯，應(yīng)及時(shí)換藥或兩藥合用。開始使用療效明顯，但幾個(gè)療程后病情未再見好轉(zhuǎn)者，也應(yīng)換藥。⑤停藥指征：臨床癥狀消失和體內(nèi)病灶消失；每周一次血和尿中HCG測(cè)定正常或連續(xù)3周以上屬正常范圍。上述指標(biāo)均達(dá)到后再鞏固一兩個(gè)療程后方可停藥觀察，病情無反復(fù)后方可出院。⑥療效觀察；血和尿內(nèi)HCG測(cè)定值大約在停藥后才出現(xiàn)明顯變化；肺轉(zhuǎn)移需要在化療2周后才出現(xiàn)明顯效果，所以，多項(xiàng)指標(biāo)化驗(yàn)不宜過早。(2)化療后隨訪①隨訪時(shí)間：?；熀?年內(nèi)每月檢查一次，1~2年每3個(gè)月檢查一次，2~5年每年一次，隨訪5年無復(fù)發(fā)可視為治愈。②隨訪內(nèi)容：有無陰道不規(guī)則出血、咯血、頭痛，血和尿HCG測(cè)定，月經(jīng)和婚育情況，婦科檢査，血常規(guī)檢査，胸片，盆腔檢査等。保留生育功能并生育者，須對(duì)生育子女進(jìn)行檢查。③預(yù)后：目前早期或低?；颊咧斡蕩缀踹_(dá)到100%，晚期患者通過以化療為主的綜合治療，治愈率也可達(dá)到70%。年輕保留生育功能的可孕育健康子女，但仍有部分患者尤其是晚期多臟器轉(zhuǎn)移者最后死于耐藥。復(fù)發(fā)病例如能及早行第二次治療，仍有治愈機(jī)會(huì)。(3)抗腫瘤藥物毒副反應(yīng)①局部反應(yīng)：靜脈局部紅、腫、痛，沿靜脈走行出現(xiàn)色素沉著和靜脈栓塞，刺激性較強(qiáng)的藥物會(huì)岀現(xiàn)劇痛。②骨髓抑制：多數(shù)抗腫瘤藥物都有骨髓抑制作用。表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞、血小板和血紅蛋白的降低，以前兩種降低最為明顯，由此可引發(fā)感染和相繼出血。③胃腸道反應(yīng)：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。④腎毒性：表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、尿素氮升高等。⑤肝臟毒性：許多抗腫瘤藥物在肝臟中代謝，對(duì)肝臟有不同程度的損傷，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高。⑥心臟毒性：表現(xiàn)為乏力，活動(dòng)性呼吸困難，發(fā)作性呼吸困難，心臟擴(kuò)大，水腫等。⑦肺毒性：主要表現(xiàn)為肺的間質(zhì)性炎癥和肺纖維化。癥狀有咳嗽、胸悶、氣急。⑧神經(jīng)毒性：包括外周神經(jīng)病變和急性腦病或脊髓損傷。表現(xiàn)為指趾麻木、感覺異樣、便秘、麻痹性腸梗阻、頭痛、嗜睡、淡漠、驚厥等。3.放射治療有報(bào)道對(duì)腦轉(zhuǎn)移者采用放療，初診患者可有50%獲得痊愈。(1)放療指征：①外陰、陰道、宮頸等廣泛轉(zhuǎn)移灶的急性出血，可采用放療止血。②腦、肝等重要臟器轉(zhuǎn)移而急需排除癥狀或盆腔病灶不能切除者。③化療藥殘余病灶或耐藥病灶。(2)放療方法：根據(jù)病灶部位、大小、設(shè)野及選擇照射方法，陰道及宮頸轉(zhuǎn)移灶可用腔內(nèi)放療，其他部位均可用外照射，盡量保護(hù)正常組織。4.中醫(yī)中藥治療作用：①調(diào)整機(jī)體免疫功能。②直接抗癌作用。③減輕放、化療副作用。三、治療后的康復(fù)1.良性葡萄胎后應(yīng)堅(jiān)持每月檢查尿HCG一次，陰性后每3個(gè)月檢查一次，以后每半年一次，堅(jiān)持2年。每次檢查應(yīng)同時(shí)進(jìn)行肺部X線檢查。2.凡患有葡萄胎、惡性葡萄胎及絨癌患者，3年內(nèi)采取避免上宮內(nèi)節(jié)育環(huán)以外的避孕措施，不能受孕。3.陰道檢查，注意先用指診，避免先用陰道窺器，以免劃破陰道轉(zhuǎn)移病灶引起大出血。4.注意保持外陰清潔，每天用溫水沖洗外陰1~2次。5注意有無肺轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：咳嗽、咯血、呼吸困難為肺轉(zhuǎn)移癥狀，頭痛、嘔吐、視力障礙、抽搐、昏迷、肢體活動(dòng)障礙為腦轉(zhuǎn)移癥狀。上述癥狀一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即到?？漆t(yī)院就診。6.對(duì)臨床治愈的患者，也應(yīng)遵醫(yī)囑定期復(fù)查，1年內(nèi)高度注意復(fù)發(fā)癥狀，特別是血HCG及尿妊娠試驗(yàn)持續(xù)陽性者，或一度轉(zhuǎn)陰后又出現(xiàn)陽性者復(fù)發(fā)率較高，也有在4~5年后復(fù)發(fā)者。7.隨訪時(shí)間一般應(yīng)第1年每月復(fù)查一次，2~3年每3個(gè)月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一次至第5年，5年后每2年復(fù)查一次。四、預(yù)防保健1.注意孕期保健，懷孕前及懷孕期間避免接觸有害物質(zhì)，避免病毒感染性疾病，營(yíng)養(yǎng)要豐富，心情要舒暢。2.優(yōu)生優(yōu)育，避免近親結(jié)婚，避免多次妊娠。3.注意是否出現(xiàn)早期妊娠反應(yīng)特別嚴(yán)重現(xiàn)象。4.注意子宮增大情況，如過大或過小均需注意。5.注意胎動(dòng)情況。正常妊娠4~5個(gè)月時(shí)孕婦可自感胎動(dòng)，如果4~5個(gè)月后仍無胎動(dòng)感覺，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。6.注意妊娠時(shí)間、是否有陰道出血、出血情況或流產(chǎn)、分娩后陰道出血情況等，如有不規(guī)則陰道出血，量或多或少，呈間歇性反復(fù)發(fā)作，顏色暗褐，應(yīng)警惕。7.注意查看陰道排出物，把排出物放入水中是否可見漂浮的絨毛，是否有水泡樣物。8.妊娠分娩后或葡萄胎流產(chǎn)后注意對(duì)血、尿HCG的監(jiān)測(cè)。9.凡產(chǎn)后或流產(chǎn)后，尤其是葡萄胎后，突然出現(xiàn)不明原因咳嗽、咯血，應(yīng)及時(shí)做肺部檢查及血尿HCG測(cè)定。

【概述】 絨毛膜癌（choriocarcinoma）簡(jiǎn)稱絨癌，是滋養(yǎng)層細(xì)胞的高度惡性腫瘤。約50％繼發(fā)于葡萄胎，25％繼發(fā)于自然流產(chǎn)，20％以上發(fā)生于正常妊娠，5％以下發(fā)生于早產(chǎn)或異位妊娠等?；颊叨酁樯挲g婦女，少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)以后，這是因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞可隱匿（處于不增殖狀態(tài)）多年，以后才開始活躍，原因不明。主要臨床表現(xiàn)為在葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道持續(xù)不規(guī)則流血，血及尿中HCG濃度顯著升高。60年代以前，該病死亡率很高，近年來化學(xué)治療方案的改進(jìn)，使絨癌的預(yù)后有了很大的改善。 【病理】絨癌多發(fā)生在子宮，但也有子宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶而只有轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的病例。肉眼觀，子宮不規(guī)則增大，柔軟，表面可見一個(gè)或多個(gè)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。切面可見腫瘤呈暗紅色、出血壞死的腫塊充塞宮腔，或?yàn)槎鄶?shù)結(jié)節(jié)浸潤(rùn)子宮肌層，常達(dá)漿膜，使子宮體積顯著增大，或呈彌漫息肉狀布滿子宮內(nèi)膜面，或在內(nèi)膜和肌層內(nèi)有小出血灶。腫瘤的特點(diǎn)是呈暗紅色、質(zhì)脆而軟的出血、壞死病灶。鏡下見，成片增生及分化不良的滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入肌層和血管。宮旁靜脈中往往發(fā)現(xiàn)癌栓，瘤組織由分化不良的兩種滋養(yǎng)層細(xì)胞組成，即細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞。這兩種細(xì)胞排列紊亂。不同腫瘤中這兩種細(xì)胞所占比例不同，有的以細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞為主，有的以合體滋養(yǎng)細(xì)胞為主，核分裂像常見。絨癌組織無間質(zhì)，常呈廣泛出血壞死，不形成絨毛結(jié)構(gòu)。如發(fā)現(xiàn)有絨毛，即使是退化的絨毛，也應(yīng)診斷為侵蝕性葡萄胎。同時(shí)卵巢還可形成多囊性黃素囊腫。組織學(xué)上絨癌與一般癌腫有很大區(qū)別，絨癌沒有一般所固有的結(jié)締組織性間質(zhì)細(xì)胞，只有滋養(yǎng)細(xì)胞、血塊及凝固性壞死組織物構(gòu)成的壞死灶，也沒有固有的血管。而癌細(xì)胞是直接與宿主血液接觸取得營(yíng)養(yǎng)?！九R床表現(xiàn)】1：陰道流血 在產(chǎn)后、流產(chǎn)后，特別在葡萄胎清宮后有不規(guī)則陰道流血，量多少不定。少數(shù)原發(fā)灶已消失而僅有繼發(fā)灶者，則無陰道流血，甚至出現(xiàn)閉經(jīng)等癥狀。2：假孕癥狀 由于腫瘤分泌的HCG及雌、孕激素的作用，使乳頭、外陰色素加深，陰道及子宮頸粘膜也有著色，并有閉經(jīng)、乳房增大、生殖道變軟等癥狀。3：腹部包塊 因增大的子宮或闊韌帶內(nèi)形成血腫，或增大的黃素囊腫，患者往往主訴為下腹包塊。4：腹痛 是由于癌細(xì)胞侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致，或因癌組織穿破子宮或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移所致。5：轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) 最常見的部位為肺、陰道、腦、肝、消化道等。⑴ 肺轉(zhuǎn)移 絨癌因其血運(yùn)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，故肺部最為多發(fā)，因轉(zhuǎn)移的部位不同，可產(chǎn)生不同的癥狀，如咳嗽、血痰，反復(fù)咯血。⑵ 陰道轉(zhuǎn)移 癌細(xì)胞經(jīng)宮旁靜脈逆行至陰道所致，發(fā)生率僅次于肺，其特征為紫紅色的結(jié)節(jié)，突出于陰道粘膜面，為柔軟而實(shí)質(zhì)的腫塊，如表面破裂，可引起大量流血，甚至致命。⑶ 腦轉(zhuǎn)移 常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，是死亡的主要原因，早期出現(xiàn)一過性腦部缺血癥狀，如繼續(xù)發(fā)展可造成蛛網(wǎng)膜下腔及附近腦組織出血等，從而引起腦疝，病人可突然死亡。⑷ 肝、腎和消化道轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶小而未破裂出血，不易被發(fā)現(xiàn)，若破裂出血，則有相應(yīng)臟器的癥狀?！九R床分期】Ⅰ期：病變局限于子宮(無轉(zhuǎn)移)Ⅱ期：病變轉(zhuǎn)移至宮旁、附件（近處轉(zhuǎn)移）Ⅱa：病變轉(zhuǎn)移局限于宮旁、附近Ⅱb：病變轉(zhuǎn)移至陰道Ⅲ期：病變轉(zhuǎn)移至肺（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）Ⅲa： 肺部球形陰影直徑＜ 3cm，或片狀陰影面積不超過一側(cè)肺之半Ⅲb： 肺部陰影超過上述范圍Ⅳ期：病變轉(zhuǎn)移至肝、脾、腎、腸管等器官（全身轉(zhuǎn)移）【診 斷】 根據(jù)臨床特點(diǎn)，結(jié)合HCG測(cè)定、輔助診斷方法及可取得的病灶組織檢查，多可獲得正確診斷。1：組織學(xué)檢查 以組織學(xué)診斷為準(zhǔn)，絨癌的病理特點(diǎn)是大片增生和分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞侵犯子宮肌層和血管，檢查未發(fā)現(xiàn)有絨毛或葡萄胎樣結(jié)構(gòu)，若見到絨毛，則可排除絨癌的診斷。2：無組織學(xué)檢查者 凡流產(chǎn)、分娩、宮外孕以后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶，并有HCG升高，可診斷為絨癌。葡萄胎清宮后間隔一年以上發(fā)生的，亦診斷為絨癌。3：懷疑有轉(zhuǎn)移時(shí)，可作CT、MRI、B超檢查，可顯示轉(zhuǎn)移灶，如病灶小則不一定能明確診斷，可做PET-CT檢查。4：若高度懷疑腦轉(zhuǎn)移而CT、MRI、PET-CT檢查又不能確定，則行腦脊液與血漿的HCG測(cè)定，腦脊液HCG水平：血漿HCG水平>1:60，則示有HCG直接泌入腦脊液，即可診斷為腦轉(zhuǎn)移?！捐b別診斷】 絨癌與惡性葡萄胎的主要區(qū)別：惡性葡萄胎均發(fā)生于良性葡萄胎之后，發(fā)病多在半年之內(nèi)，病檢有絨毛結(jié)構(gòu)。絨癌除發(fā)生于良性葡萄胎外（多在葡萄胎排出后一年以上），也可繼發(fā)于流產(chǎn)及足月產(chǎn)之后，病檢無絨毛結(jié)構(gòu)?！局?療】 治療原則以化療為主，手術(shù)為輔，化療幾乎已完全替代了手術(shù)，但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。1：化療單藥化療1：5-FU(五氟脲嘧啶) 標(biāo)準(zhǔn)用量26～30mg/kg.d，一般用量600～1 500mg/d，靜脈滴注，維持8小時(shí)勻速滴注，10天為一個(gè)周期。常用于病灶局限在子宮，或轉(zhuǎn)移不超出生殖器的患者。2：MTX(氨甲碟磷)（1）15mg/d，靜脈或15mg/d，肌內(nèi)注射，5天為一周期。適用于耐藥病例。（2）10～15mg/d，連用1～3天，總量50mg，鞘內(nèi)給藥。適用于晚期腦轉(zhuǎn)移病例。3. ACTD（放線菌素D，更生霉素） 一般用量400μg/d，維持4～6小時(shí)，均勻滴注，10天為一周期。常用于絨癌肺轉(zhuǎn)移者。聯(lián)合化療首選藥物為MTX、VCR、5-FU、ACTD，次選藥物CTX、DDP、PYM。必須根據(jù)病人的具體情況選擇最合適的藥物。如5-FU對(duì)肺、生殖器、消化道、泌尿系統(tǒng)病灶療效好，ACTD對(duì)肺轉(zhuǎn)移效果好，5-FU和ACTD臨床副反應(yīng)輕，二者聯(lián)合是治療絨癌的最佳方案。MTX適用于胃腸、肝、腦等轉(zhuǎn)移灶，雖然療效好，但副作用大，只在特殊情況下應(yīng)用，為耐藥病例首選藥物。用藥原則:Ⅰ期通常用單藥治療；Ⅱ～Ⅲ期宜用聯(lián)合化療；Ⅳ期或耐藥病例則用EMA－CO方案，完全緩解率高，副反應(yīng)小。副反應(yīng): 以造血功能障礙為主，其次為消化道反應(yīng)，肝功能損害也常見、嚴(yán)重者可致死，治療過程中應(yīng)注意防治。脫發(fā)常見，停藥后可逐漸恢復(fù)。停藥指征: 化療需持續(xù)到癥狀、體征消失，HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固2-3個(gè)療程，隨訪5年無復(fù)發(fā)者為治愈。 2：手術(shù) 病變?cè)谧訉m、化療無效者可切除子宮，手術(shù)范圍主張行次廣泛子宮切除及卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，主要切除宮旁靜脈叢。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能;必須切除子宮時(shí)，仍應(yīng)保留卵巢。3：放射治療 絨毛膜癌對(duì)放療敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手術(shù)有困難或經(jīng)多個(gè)療程化療消退不明顯者，可考慮放射治療，用直線加速器X線照射，腦轉(zhuǎn)移者可行全腦照射，不能切除的陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)亦可用高劑量率后裝機(jī)局部治療。絨毛膜癌適宜劑量為3000～4000cGy／3～4周?！倦S 訪】 臨床痊愈出院后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)。第1年內(nèi)每月隨訪1次，1年后每3個(gè)月隨訪1次，持續(xù)至3年，再每年1次至5年，此后每2年1次。

高 碧 燕 (云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院婦瘤科 云南 昆明 650118) 絨毛膜癌（choriocarcinoma）簡(jiǎn)稱絨癌，是滋養(yǎng)層細(xì)胞的高度惡性腫瘤。約50％繼發(fā)于葡萄胎，25％繼發(fā)于自然流產(chǎn)，20％以上發(fā)生于正常妊娠，5％以下發(fā)生于早產(chǎn)或異位妊娠等?；颊叨酁樯挲g婦女，少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)以后，這是因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞可隱匿（處于不增殖狀態(tài)）多年，以后才開始活躍，原因不明。主要臨床表現(xiàn)為在葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道持續(xù)不規(guī)則流血，血及尿中HCG濃度顯著升高。 60年代以前，該病死亡率很高，近年來化學(xué)治療方案的改進(jìn)，使絨癌的預(yù)后有了很大的改善。(參考文獻(xiàn)略)

初看病人、情況尚可：患者25歲，以“人流術(shù)后3月余，下腹脹痛伴咯血1月”入。入院前在當(dāng)?shù)匦蠦超等檢查診斷為惡性葡萄胎，給予聯(lián)合化療（具體不詳）效果差。查體：神志清楚，營(yíng)養(yǎng)中等。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診未見異常。腹平，肝脾不大，子宮底平臍水平，質(zhì)中等，壓痛，無移動(dòng)性濁音。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。入院后完善CT發(fā)現(xiàn)多發(fā)肺轉(zhuǎn)移灶，肝脾未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，子宮內(nèi)巨大、血流豐富的腫塊及子宮壁侵潤(rùn)，盆腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；絨毛膜促性腺激素高達(dá) 130萬IU/L。肝腎功、血常規(guī)正常。至此，病人為絨癌并肺轉(zhuǎn)移（高危）已明確無疑。治療上首選聯(lián)合化療，根據(jù)情況再結(jié)合手術(shù)、放療等，以改善預(yù)后。 眨眼之間、風(fēng)云突變：計(jì)劃第3天化療（EMA-CO）。但是第3天晨起病人突然出現(xiàn)中下腹痛加劇，伴有胸悶心慌，呼吸急促，無陰道排液。查體：神志清楚，多汗，四肢濕冷，重度貧血貌，呼吸促約30次/分，心率約130次/分，血壓80/60mmHg。雙肺無干濕性羅音，心律齊無雜音。腹軟，子宮較前變硬，無移動(dòng)性濁音?？紤]絨癌出血性壞死并失血性休克，并可能存在肺栓塞以及繼發(fā)DIC。立即給予補(bǔ)液、申請(qǐng)輸血、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等急救，并預(yù)約腹部超聲，肺CT復(fù)查等。請(qǐng)婦產(chǎn)科以及介入科會(huì)診，同意子宮內(nèi)出血診斷，估計(jì)經(jīng)保守治療有效，鑒于病人病情不考慮手術(shù)和介入。下一步怎么辦？突如其來的變故給治療增添了許多變數(shù)，也給病人較為良好的預(yù)后蒙上了些許陰影。 仔細(xì)分析、果斷出擊：經(jīng)過積極補(bǔ)液，輸注濃縮紅細(xì)胞后，病人血壓逐漸平穩(wěn)，多汗四肢濕冷消失，尿量可，休克癥狀于8小時(shí)內(nèi)得到初步糾正。但是病人仍呼吸促，心率偏快達(dá)120次/分。為什么？難道真的合并有肺栓塞？隨后的肺CT復(fù)查證實(shí)病人合并有右肺下葉栓塞；床旁超聲顯示子宮內(nèi)有大量積液，血流回聲消失，證實(shí)為子宮內(nèi)出血。我們綜合分析病人情況認(rèn)為：病人子宮平臍水平，絨毛膜促性腺激素高達(dá)130萬IU/L，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，均提示腫瘤負(fù)荷巨大；肺栓塞考慮為癌拴。如果不積極的給予抗腫瘤治療，病人病情極有可能繼續(xù)惡化如發(fā)生腦轉(zhuǎn)移、繼發(fā)DIC、多臟器功能不全等，后果將不堪設(shè)想。于是，在積極抗休克和治療肺栓塞的同時(shí)，在第3天晚間，我們果斷的給予病人“EMA-CO”方案第1周期化療，后續(xù)治療過程比較順利，期間出現(xiàn)3度骨髓抑制，經(jīng)過升白處理后改善。 效果良好，皆大歡喜：在第1周期化療結(jié)束后，病人子宮底已下降至臍下3橫指，復(fù)查絨毛膜促性腺激素為65萬IU/L。隨后病人又進(jìn)行了3周期的“EMA-CO”方案化療，過程順利，肺部轉(zhuǎn)移灶基本消失，子宮病灶亦明顯縮小，絨毛膜促性腺激素已降到9000IU/L。病人精神體力等情況良好。下一步治療準(zhǔn)備邀請(qǐng)相關(guān)科一起商討，共伐癌魔。 總結(jié)語：絨癌是治愈率較高的惡性腫瘤，而且容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此當(dāng)病人出現(xiàn)這些情況的時(shí)候，要仔細(xì)分析，辯證思維，抓住主要矛盾，不要輕言放棄。規(guī)范、合理而又不僵化的治療理應(yīng)給病人帶來光明的未來生活。

【概述】 絨毛膜癌（choriocarcinoma）簡(jiǎn)稱絨癌，是滋養(yǎng)層細(xì)胞的高度惡性腫瘤。約50％繼發(fā)于葡萄胎，25％繼發(fā)于自然流產(chǎn)，20％以上發(fā)生于正常妊娠，5％以下發(fā)生于早產(chǎn)或異位妊娠等。患者多為生育年齡婦女，少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)以后，這是因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞可隱匿（處于不增殖狀態(tài)）多年，以后才開始活躍，原因不明。主要臨床表現(xiàn)為在葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道持續(xù)不規(guī)則流血，血及尿中HCG濃度顯著升高。60年代以前，該病死亡率很高，近年來化學(xué)治療方案的改進(jìn)，使絨癌的預(yù)后有了很大的改善?！静±怼拷q癌多發(fā)生在子宮，但也有子宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶而只有轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的病例。肉眼觀，子宮不規(guī)則增大，柔軟，表面可見一個(gè)或多個(gè)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。切面可見腫瘤呈暗紅色、出血壞死的腫塊充塞宮腔，或?yàn)槎鄶?shù)結(jié)節(jié)浸潤(rùn)子宮肌層，常達(dá)漿膜，使子宮體積顯著增大，或呈彌漫息肉狀布滿子宮內(nèi)膜面，或在內(nèi)膜和肌層內(nèi)有小出血灶。腫瘤的特點(diǎn)是呈暗紅色、質(zhì)脆而軟的出血、壞死病灶。鏡下見，成片增生及分化不良的滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入肌層和血管。宮旁靜脈中往往發(fā)現(xiàn)癌栓，瘤組織由分化不良的兩種滋養(yǎng)層細(xì)胞組成，即細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞。這兩種細(xì)胞排列紊亂。不同腫瘤中這兩種細(xì)胞所占比例不同，有的以細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞為主，有的以合體滋養(yǎng)細(xì)胞為主，核分裂像常見。絨癌組織無間質(zhì)，常呈廣泛出血壞死，不形成絨毛結(jié)構(gòu)。如發(fā)現(xiàn)有絨毛，即使是退化的絨毛，也應(yīng)診斷為侵蝕性葡萄胎。同時(shí)卵巢還可形成多囊性黃素囊腫。 組織學(xué)上絨癌與一般癌腫有很大區(qū)別，絨癌沒有一般所固有的結(jié)締組織性間質(zhì)細(xì)胞，只有滋養(yǎng)細(xì)胞、血塊及凝固性壞死組織物構(gòu)成的壞死灶，也沒有固有的血管。而癌細(xì)胞是直接與宿主血液接觸取得營(yíng)養(yǎng)。【臨床表現(xiàn)】1：陰道流血 在產(chǎn)后、流產(chǎn)后，特別在葡萄胎清宮后有不規(guī)則陰道流血，量多少不定。少數(shù)原發(fā)灶已消失而僅有繼發(fā)灶者，則無陰道流血，甚至出現(xiàn)閉經(jīng)等癥狀。2：假孕癥狀 由于腫瘤分泌的HCG及雌、孕激素的作用，使乳頭、外陰色素加深，陰道及子宮頸粘膜也有著色，并有閉經(jīng)、乳房增大、生殖道變軟等癥狀。3：腹部包塊 因增大的子宮或闊韌帶內(nèi)形成血腫，或增大的黃素囊腫，患者往往主訴為下腹包塊。4：腹痛 是由于癌細(xì)胞侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致，或因癌組織穿破子宮或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移所致。5：轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) 最常見的部位為肺、陰道、腦、肝、消化道等。⑴ 肺轉(zhuǎn)移 絨癌因其血運(yùn)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，故肺部最為多發(fā)，因轉(zhuǎn)移的部位不同，可產(chǎn)生不同的癥狀，如咳嗽、血痰，反復(fù)咯血。⑵ 陰道轉(zhuǎn)移 癌細(xì)胞經(jīng)宮旁靜脈逆行至陰道所致，發(fā)生率僅次于肺，其特征為紫紅色的結(jié)節(jié)，突出于陰道粘膜面，為柔軟而實(shí)質(zhì)的腫塊，如表面破裂，可引起大量流血，甚至致命。⑶ 腦轉(zhuǎn)移 常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，是死亡的主要原因，早期出現(xiàn)一過性腦部缺血癥狀，如繼續(xù)發(fā)展可造成蛛網(wǎng)膜下腔及附近腦組織出血等，從而引起腦疝，病人可突然死亡。⑷ 肝、腎和消化道轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶小而未破裂出血，不易被發(fā)現(xiàn)，若破裂出血，則有相應(yīng)臟器的癥狀?！九R床分期】Ⅰ期：病變局限于子宮(無轉(zhuǎn)移)Ⅱ期：病變轉(zhuǎn)移至宮旁、附件（近處轉(zhuǎn)移） Ⅱa：病變轉(zhuǎn)移局限于宮旁、附近 Ⅱb：病變轉(zhuǎn)移至陰道Ⅲ期：病變轉(zhuǎn)移至肺（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移） Ⅲa： 肺部球形陰影直徑＜ 3cm，或片狀陰影面積不超過一側(cè)肺之半 Ⅲb： 肺部陰影超過上述范圍Ⅳ期：病變轉(zhuǎn)移至肝、脾、腎、腸管等器官（全身轉(zhuǎn)移）【診 斷】 根據(jù)臨床特點(diǎn)，結(jié)合HCG測(cè)定、輔助診斷方法及可取得的病灶組織檢查，多可獲得正確診斷。1：組織學(xué)檢查 以組織學(xué)診斷為準(zhǔn)，絨癌的病理特點(diǎn)是大片增生和分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞侵犯子宮肌層和血管，檢查未發(fā)現(xiàn)有絨毛或葡萄胎樣結(jié)構(gòu)，若見到絨毛，則可排除絨癌的診斷。2：無組織學(xué)檢查者 凡流產(chǎn)、分娩、宮外孕以后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶，并有HCG升高，可診斷為絨癌。葡萄胎清宮后間隔一年以上發(fā)生的，亦診斷為絨癌。3：懷疑有轉(zhuǎn)移時(shí)，可作CT、MRI、B超檢查，可顯示轉(zhuǎn)移灶，如病灶小則不一定能明確診斷，可做PET-CT檢查。4：若高度懷疑腦轉(zhuǎn)移而CT、MRI、PET-CT檢查又不能確定，則行腦脊液與血漿的HCG測(cè)定，腦脊液HCG水平：血漿HCG水平>1:60，則示有HCG直接泌入腦脊液，即可診斷為腦轉(zhuǎn)移?！捐b別診斷】 絨癌與惡性葡萄胎的主要區(qū)別：惡性葡萄胎均發(fā)生于良性葡萄胎之后，發(fā)病多在半年之內(nèi)，病檢有絨毛結(jié)構(gòu)。絨癌除發(fā)生于良性葡萄胎外（多在葡萄胎排出后一年以上），也可繼發(fā)于流產(chǎn)及足月產(chǎn)之后，病檢無絨毛結(jié)構(gòu)?！局?療】 治療原則以化療為主，手術(shù)為輔，化療幾乎已完全替代了手術(shù)，但手術(shù)治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。1：化療單藥化療1：5-FU(五氟脲嘧啶) 標(biāo)準(zhǔn)用量26～30mg/kg.d，一般用量600～1 500mg/d，靜脈滴注，維持8小時(shí)勻速滴注，10天為一個(gè)周期。常用于病灶局限在子宮，或轉(zhuǎn)移不超出生殖器的患者。2：MTX(氨甲碟磷)（1）15mg/d，靜脈或15mg/d，肌內(nèi)注射，5天為一周期。適用于耐藥病例。（2）10～15mg/d，連用1～3天，總量50mg，鞘內(nèi)給藥。適用于晚期腦轉(zhuǎn)移病例。3. ACTD（放線菌素D，更生霉素） 一般用量400μg/d，維持4～6小時(shí)，均勻滴注，10天為一周期。常用于絨癌肺轉(zhuǎn)移者。聯(lián)合化療 首選藥物為MTX、VCR、5-FU、ACTD，次選藥物CTX、DDP、PYM。必須根據(jù)病人的具體情況選擇最合適的藥物。如5-FU對(duì)肺、生殖器、消化道、泌尿系統(tǒng)病灶療效好，ACTD對(duì)肺轉(zhuǎn)移效果好，5-FU和ACTD臨床副反應(yīng)輕，二者聯(lián)合是治療絨癌的最佳方案。MTX適用于胃腸、肝、腦等轉(zhuǎn)移灶，雖然療效好，但副作用大，只在特殊情況下應(yīng)用，為耐藥病例首選藥物。用藥原則:Ⅰ期通常用單藥治療；Ⅱ～Ⅲ期宜用聯(lián)合化療；Ⅳ期或耐藥病例則用EMA－CO方案，完全緩解率高，副反應(yīng)小。副反應(yīng): 以造血功能障礙為主，其次為消化道反應(yīng)，肝功能損害也常見、嚴(yán)重者可致死，治療過程中應(yīng)注意防治。脫發(fā)常見，停藥后可逐漸恢復(fù)。停藥指征: 化療需持續(xù)到癥狀、體征消失，HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固2-3個(gè)療程，隨訪5年無復(fù)發(fā)者為治愈。2：手術(shù) 病變?cè)谧訉m、化療無效者可切除子宮，手術(shù)范圍主張行次廣泛子宮切除及卵巢動(dòng)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，主要切除宮旁靜脈叢。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能;必須切除子宮時(shí)，仍應(yīng)保留卵巢。3：放射治療 絨毛膜癌對(duì)放療敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手術(shù)有困難或經(jīng)多個(gè)療程化療消退不明顯者，可考慮放射治療，用直線加速器X線照射，腦轉(zhuǎn)移者可行全腦照射，不能切除的陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)亦可用高劑量率后裝機(jī)局部治療。絨毛膜癌適宜劑量為3000～4000cGy／3～4周。【隨 訪】 臨床痊愈出院后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，觀察有無復(fù)發(fā)。第1年內(nèi)每月隨訪1次，1年后每3個(gè)月隨訪1次，持續(xù)至3年，再每年1次至5年，此后每2年1次。