絨毛膜癌

妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（gestationaltrophoblasticneoplasia，GTN）是一組與妊娠相關的惡性腫瘤，包括侵襲性葡萄胎（又稱為惡性葡萄胎，invasivemole，IM）、絨毛膜癌（簡稱絨癌，choriocarcinoma，CC）、胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（placentalsitetrophoblastictumor，PSTT）和上皮樣滋養(yǎng)細胞腫瘤（epithelioidtrophoblastictumor，ETT）。GTN根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）預后評分采用分級及個體化的治療原則。GTN（本共識指侵襲性葡萄胎和絨癌，不包括PSTT和ETT）目前采用的是FIGO2000臨床分期和預后評分系統(tǒng)，該評分系統(tǒng)在2002年正式頒布并沿用至今。根據(jù)該評分系統(tǒng)，預后評分≤6分者歸為低危妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（low-riskGTN，LR-GTN）。隨著有效化療藥物的發(fā)展，滋養(yǎng)細胞腫瘤的治療效果有了顯著改善，LR-GTN患者的治愈率接近100%。雖然LR-GTN在臨床上預后較好，但其診斷與治療仍需依賴規(guī)范、科學、系統(tǒng)的方法，以確?；颊攉@得最佳的治療效果，并減少不必要的并發(fā)癥的發(fā)生。本共識的制定基于最新的研究進展和臨床經(jīng)驗，旨在臨床實踐中提供針對LR-GTN的規(guī)范化、標準化診治方案，幫助臨床醫(yī)生作出更為準確的診斷和治療決策。1低危妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的定義及范圍LR-GTN包含的病理類型主要是侵襲性葡萄胎和絨癌。侵襲性葡萄胎是指葡萄胎病變侵入肌層或達子宮外，水泡狀胎塊可累及到陰道、外陰、闊韌帶或盆腔甚至發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。絨癌是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤，其特點是滋養(yǎng)細胞失去了原來的絨毛或葡萄胎結構，浸潤入子宮肌層，造成局部嚴重破壞，并可轉(zhuǎn)移至全身其他任何部位。侵襲性葡萄胎和絨癌的診斷包括臨床診斷及病理診斷。GTN（不包括PSTT和ETT）是目前FIGO和國際婦癌協(xié)會（ISGC）認可的惟一沒有組織病理學證據(jù)就可以進行臨床診斷的一類婦科腫瘤；但是如果可以獲得病理診斷，病理診斷是金標準。1.1葡萄胎后的GTN診斷標準（1）血β人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平呈平臺（±10%）達4次（第1、7、14、21天），持續(xù)3周或更長。（2）血β-hCG水平連續(xù)上升（＞10%）達3次（第1、7、14天），持續(xù)2周或更長。（3）組織學診斷為侵襲性葡萄胎或者絨癌。1.2非葡萄胎后的GTN診斷標準（1）流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠終止后4周以上，血β-hCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或排除再次妊娠。（2）組織學診斷為絨癌。診斷時需注意排除妊娠物殘留和再次妊娠。必要時可考慮宮腔鏡或腹腔鏡檢查，以獲取組織病理學診斷。1.3LR-GTN的診斷標準目前，我國及國際上應用的是FIGO2000臨床分期及預后評分系統(tǒng)。臨床分期Ⅰ~Ⅲ期且預后評分≤6分的患者歸為低?；颊摺Ｍ瑫r，在2015年FIGO指南更新中也指出，各國家診治中心可根據(jù)自身的診療經(jīng)驗來調(diào)整低?；颊叩募{入標準。推薦意見：LR-GTN的診斷和分層應基于FIGO2000臨床分期及預后評分系統(tǒng)。臨床診斷可依據(jù)葡萄胎清宮后血清β-hCG水平變化來進行診斷；對于非葡萄胎后的GTN患者，需排除妊娠物殘留或再次妊娠。2低危妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的化療2.1常用化療方案選擇LR-GTN的單藥化療藥物主要包括甲氨蝶呤（MTX）和放線菌素D（Act-D）。具體的藥物化療方案在劑量、頻率和給藥方式上存在多種選擇。文獻中，MTX的常用化療方案為：（1）MTX-亞葉酸（FA）（8d）方案（MTX50mg肌注D1，D3，D5，D7；亞葉酸15mg于MTX24h后肌注或口服，D2，D4，D6，D8，每2周重復）。（2）MTX5d方案［MTX0.4mg/kg（最大量25mg）靜脈輸注或肌注×5d；每2周1次］。（3）MTX周療（MTX30~50mg/m2肌注，每周1次）。（4）MTX大劑量單次療法（MTX100mg/m2靜滴，200mg/m2靜脈輸注12h，每2周1次）。Act-D常用的方案包括Act-D5d方案（0.5mg靜脈輸注，連續(xù)5d，每2周1次）和雙周單劑量用藥方案（1.25mg/m2靜脈輸注，每2周1次）兩種。初治LR-GTN的完全緩解（CR）率為69%~90%，不同方案的有效率差別較大。MTX-FA8d方案自1979年引入，經(jīng)過對化療劑量的探索，發(fā)現(xiàn)單次MTX劑量的增加不影響化療效果，當使用50mg/d和1mg/（kg·d）時，CR需要的療程數(shù)［（5.7±2.6）個vs.（6.3±2.3）個，P=0.106］和MTX耐藥的發(fā)生率相當（28.3%vs.22.1%，P=0.387），復發(fā)率沒有顯著差異（3%vs.6.5%，P=0.300）；對不同體重的亞組分析顯示上述結果沒有改變。對于MTX周療方案，薈萃分析及對照研究均顯示其有效率（60%）顯著差于8d方案（83%）。因此，目前歐洲廣泛使用每次50mg肌注的8d方案。Act-D方案中，目前報道Act-D雙周單劑量治療方案的CR率為69%~90%，在臨床應用較為廣泛。一項前瞻性研究比較了MTX多日（5d或8d）方案與Act-D雙周單劑量方案的療效，兩者的CR率分別為79%（22/28例）和88%（23/26例）；MTX的不良反應更多見，但差異無統(tǒng)計學意義。然而，該研究的樣本量未達到研究初期的設計量，故未能顯示哪種方案更好。Lawrie等在2016年納入7項隨機對照試驗（RCT）研究（包含667例患者）進行薈萃分析，認為對于LR-GTN，Act-D比MTX的初治緩解率可能更高（建議級別為中等），治療失敗率更低（RR=0.65，95%CI0.57~0.75）；而兩者的藥物副反應幾乎沒有差別。2018年，Li等對于同樣的臨床試驗，加入了4篇回顧性分析，共計987例患者，通過網(wǎng)狀薈萃分析顯示，Act-D單藥優(yōu)于MTX，其中Act-D5d方案可能是最佳方案，其次是Act-D雙周單劑量治療方案和MTX5d靜脈方案。既往曾有文獻報道，依托泊苷（VP-16）和氟尿嘧啶/氟尿苷（5-FU/FUDR）單藥化療用于LR-GTN，但由于化療副反應較重，且不利于管理，目前已經(jīng)不再推薦這兩種單藥治療。推薦意見：LR-GTN的單藥化療推薦使用Act-D（雙周單劑量治療方案和5d方案）和MTX（MTX-FA8d方案或者MTX5d方案）。2.2單藥化療耐藥的定義和耐藥后的處理目前文獻報道，LR-GTN患者單藥治療后約20%~30%出現(xiàn)耐藥，需要接受補救化療和（或）手術治療。單藥化療耐藥的定義為：原發(fā)耐藥指在開始應用單藥化療的前2個療程即出現(xiàn)β-hCG升高或平臺（下降＜10%）；繼發(fā)耐藥指開始化療時有效，隨后β-hCG在2個療程中呈現(xiàn)平臺或升高。當對第1種單藥化療有反應，但因毒性反應無法耐受時，可更換另一種單藥。如果出現(xiàn)單藥耐藥，β-hCG呈現(xiàn)平臺且＜300U/L，可以改為另一種單藥化療。如果β-hCG呈現(xiàn)平臺且＞300U/L，或β-hCG升高，或出現(xiàn)新病灶，或者對兩種單藥化療均反應不佳時，建議改為聯(lián)合化療。推薦意見：β-hCG在2個療程中呈現(xiàn)平臺或升高稱為單藥化療耐藥。當一種單藥有效而因毒副反應無法耐受，或單藥耐藥時β-hCG呈現(xiàn)平臺且＜300U/L，可以更改為另一種單藥，其他情況建議更改為聯(lián)合化療。2.3單藥化療耐藥的危險因素及低?；颊呋煹脑俜謱犹幚硪延星罢靶约盎仡櫺匝芯糠治鰡嗡幓熌退幭嚓P因素。前瞻性研究包括2項，Osborne等的前瞻性Ⅲ期臨床試驗中，觀察到每2周單次靜脈輸注Act-D（1.25mg/m2）與每周肌注MTX（30mg/m2）方案的緩解率與預后評分負相關，在FIGO預后評分0~1分時分別為80.4%和70.4%；FIGO預后評分2~4分時分別為63.3%和40%；FIGO預后評分5~6分時，下降到44.4%和12.5%。如果結合前次妊娠性質(zhì)和病理類型進行分析，F(xiàn)IGO預后評分0~4分并且前次妊娠為葡萄胎時，Act-D和MTX治療后的緩解率分別為58.3%和73.2%；FIGO預后評分5~6分或病理診斷為絨癌的患者，緩解率只有41.7%和9.1%。Hasanzadeh等的前瞻性臨床研究中，MTX（50~75mg/m2）周療方案總體緩解率為74.3%，但預后評分5分和6分時的緩解率下降到61.5%和12.5%。英國Charingcross醫(yī)院在2000—2009年診治的618例LR-GTN患者中發(fā)現(xiàn)［15］，MTX單藥治療的成功率在FIGO預后評分0~4分時77%~45%，5分時下降到35%，6分時僅為31%。美國西北大學滋養(yǎng)細胞疾病中心的678例LR-GTN患者中，當FIGO預后評分3~4分時，單藥化療耐藥風險是0~2分的2.02倍（P=0.027），5~6分時增加為5.56倍（P＜0.001）；病理診斷絨癌后的患者耐藥風險是非絨癌的2.67倍（P=0.007），治療前β-hCG≥10000U/L者耐藥風險是＜10000U/L者的2.62倍（P=0.002）。北京協(xié)和醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，葡萄胎后LR-GTN應用單藥Act-D治療的135例患者中，單藥耐藥的高危因素包括：FIGO預后評分≥5分（OR=15.2，P=0.022）、化療前血β-hCG≥4000U/L（OR=3.1，P=0.021）以及患者存在子宮體侵襲性病灶（OR=7.5，P＜0.001）。英國的Sheffield滋養(yǎng)細胞疾病中心的報道顯示，F(xiàn)IGO預后評分＜6分和6分者的耐藥率分別為34%和81%，β-hCG值＞1×105U/L和≤1×105U/L時，耐藥率分別為84%和34%。綜上可見，單藥方案在下列患者中成功率更高：預后評分0~4分、末次妊娠為葡萄胎、病理診斷為非絨癌的患者。目前FIGO關于GTN的更新指南提出：對于FIGO預后評分為0~4分、末次妊娠為葡萄胎、病理診斷為非絨癌的患者，建議首選單藥（如Act-D、MTX）化療；對于FIGO預后評分5~6分或病理診斷為絨癌的患者，一線采用單藥化療的失敗風險明顯增高，可以直接考慮按照高?；颊叩闹委煼桨高x擇聯(lián)合化療。對于單藥化療患者，β-hCG水平正常后需鞏固化療2~3個療程。有研究顯示，鞏固化療3個療程較2個療程的復發(fā)率顯著降低（4.0%vs.8.3%，P=0.006）。對于β-hCG已降至正常而影像學異常的患者，應以β-hCG作為療效判斷的可靠指標，不以影像學完全吸收作為治愈的標準。推薦意見：LR-GTN單藥化療的CR率與預后評分呈負相關。對于FIGO預后評分為0~4分、末次妊娠為葡萄胎、病理診斷為非絨癌的患者，建議首選單藥（Act-D或MTX）化療；對于FIGO預后評分5~6分或病理診斷為絨癌的患者，可以直接考慮按照高?；颊叩闹委煼桨高x擇聯(lián)合化療。β-hCG水平正常后需鞏固化療2~3個療程。3低危妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的其他治療方式3.1手術治療目前，手術在LR-GTN治療中是主要的替代治療方式，以及用于某些急診情況的處理。常見手術方式包括二次清宮和子宮切除術。3.1.1二次清宮對于二次清宮在病灶局限于宮腔的LRGTN治療中的作用，已有幾項回顧性和前瞻性研究。支持二次清宮的觀點認為，二次清宮可以降低化療的使用率和療程數(shù)。Pezeshki等的研究指出，二次清宮可以使60%（171/282）的β-hCG低水平持續(xù)性GTD患者免于化療，同時，如果清宮后病理診斷為GTN，也為后續(xù)化療提供了合理的依據(jù)。Yarandi（2014）和Vandewal（2021）的回顧性研究表明，在二次清宮后，分別有83%和45%的患者免于化療而直接獲得CR。其余患者經(jīng)過單藥化療也獲得CR。在一項前瞻性Ⅱ期臨床研究中，對于沒有子宮外轉(zhuǎn)移的FIGO預后評分0~6分GTN患者，40%（24例）通過二次清宮治愈，未接受化療［22］。然而，研究者并未找到有效預測單純二次清宮就可得到CR的因素，但可以觀察到年齡≤19歲或≥40歲和預后評分5~6分者均需要接受化療，由于樣本量有限，結論仍需進一步驗證。反對的觀點認為，二次清宮未能降低葡萄胎惡變的風險或者化療療程數(shù)，且存在發(fā)生手術并發(fā)癥的風險。日本的一項回顧性研究顯示，無論是常規(guī)行二次清宮還是僅在有殘留時行清宮術，葡萄胎后發(fā)生GTN的風險差異無統(tǒng)計學意義（15.2%vs.20.6%，P=0.364）。此外，是否二次清宮對于從首次清宮到β-hCG恢復正常的時間或化療療程數(shù)無影響。對于二次清宮與化療療程的關系，來自荷蘭的回顧性研究顯示，二次清宮組患者（85例）比未行二次清宮者（209例）的中位化療療程減少（5個vs.6個，P=0.036）。然而，前瞻性的Ⅲ期臨床試驗并未證實這一結果，達到CR的化療療程數(shù)在對照組與診刮組分別是（4.4±2.2）個和（3.8±2.3）個，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.14）?？傮w而言，二次清宮在LR-GTN治療中的作用仍需進一步探索。盡管二次清宮在特定情況下有其應用價值（如在陰道流血或影像學提示高度懷疑葡萄胎殘留時），但常規(guī)的二次刮宮不作為推薦。在某些病灶局限于子宮的患者中，二次清宮可能降低化療的概率，但目前尚不清楚哪些患者可以從二次清宮中獲益。因此，對于LR-GTN患者的二次清宮，應綜合考慮個體情況和臨床指征，以確保治療的有效性和安全性。推薦意見：二次清宮不作為常規(guī)治療，但在以下特定情況下建議考慮：（1）出現(xiàn)陰道流血且影像學檢查顯示葡萄胎殘留時，推薦進行二次清宮以清除殘留組織并降低惡變風險。（2）對于病灶局限于宮腔的患者，二次清宮可以減少化療的必要性和療程數(shù)。但二次清宮存在手術并發(fā)癥風險，如出血和感染，手術前需充分評估患者情況。3.1.2子宮切除由于化療的有效性和患者大多較年輕，子宮切除術在GTN治療中的作用有限。然而，在某些情況下，子宮切除術仍是治療的重要組成部分。對于LRGTN，子宮切除術通常適用于以下情況：子宮急診出血需要緊急處理時，存在子宮內(nèi)耐藥病灶，以及在某些情況下作為一線治療（primarydefinitivetreatment）的選擇。子宮急診出血是子宮切除術的一個重要指征?；仡櫺匝芯匡@示，在接受子宮切除的患者中，7%~21.1%是由于急診出血。如果病變局限于子宮，80%的患者可以通過手術治愈；然而，如果已經(jīng)存在其他部位的轉(zhuǎn)移，僅有25%的患者可以通過單純手術治愈，其余患者均需要術后補充化療等治療。如果考慮存在子宮耐藥病灶，子宮病灶切除或者子宮切除術也是化療以外有效的治療措施。對于以上兩種情況，如果沒有其他部位的轉(zhuǎn)移，子宮切除可以減小化療藥物的累計劑量。部分研究推薦將子宮切除術作為LR-GTN的一線治療選擇，這源于對化療副反應、早絕經(jīng)或第二腫瘤風險的顧慮。來自法國的一項回顧性研究納入了72例病灶局限于子宮的患者，結果顯示82.4%的患者術后不需要后續(xù)化療（61/72）。需要補充化療的危險因素包括FIGO預后評分5~6分（exactOR=8.961，95%CI1.60~64.96），病理診斷為絨癌（exactOR=14.295，95%CI1.78~138.13）。荷蘭的回顧性研究表明，當病癥局限于子宮時，子宮切除作為一線治療可以使47.8%（11/23）的患者CR。進一步的研究應致力于明確哪些患者能從子宮切除術中獲益，來優(yōu)化LR-GTN的治療策略。與此同時，所有接受子宮切除術的患者在術后仍需密切監(jiān)測血清β-hCG水平，以確保早期發(fā)現(xiàn)和處理可能的復發(fā)。推薦意見：對于LR-GTN患者，子宮切除術在特定情況下推薦使用。主要手術指征包括子宮急診出血和存在子宮耐藥病灶。作為一線治療時，子宮切除術在無其他部位轉(zhuǎn)移的患者中可減小化療需求。存在其他部位轉(zhuǎn)移的LR-GTN患者，不推薦子宮切除術作為一線治療方式。3.2LR-GTN的免疫治療在GTN中，免疫治療或免疫治療聯(lián)合化療主要用于高危、復發(fā)耐藥患者。對于LR-GTN患者，目前僅在TROPHIMMUNPhaseⅡ期臨床研究的隊列A中報道了免疫治療的應用。該研究中，15例MTX治療耐藥的LR-GTN患者接受了Avelumab治療，結果顯示53.3%（8/15）的患者在平均9個療程用藥后達到β-hCG正常。對于Avelumab無效的患者，42.3%的患者給予Act-D，57.1%給予聯(lián)合化療后β-hCG降至正常。總體而言，Avelumab作為二線治療的有效率低于Act-D（72%）的療效。推薦意見：對于LR-GTN患者，目前尚不推薦免疫檢查點抑制劑作為單藥化療失敗后的二線治療。4低危妊娠妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤化療后的隨訪GTN患者在接受化療后，隨訪是確保治療效果和早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)的重要步驟。LR-GTN患者化療后的隨訪方案應包括以下幾個方面。4.1血清β-hCG水平監(jiān)測化療結束后，患者需要每周監(jiān)測血清β-hCG水平直至其恢復正常，通常需要連續(xù)監(jiān)測3次以上以確認CR。在此之后，建議每個月監(jiān)測1次，持續(xù)至1年，隨后每3~6個月監(jiān)測1次，至3年；每6個月1次，至5年。4.2臨床檢查化療結束后，應進行全面的臨床檢查，包括盆腔檢查、超聲檢查以及其他影像學檢查（如胸部X線或CT掃描），以評估疾病的緩解情況。4.3生活方式和健康管理鼓勵患者養(yǎng)成健康的生活方式，包括均衡飲食、適度鍛煉和避免吸煙等。對于有生育需求者，需提供專業(yè)的生育咨詢，評估其生育能力和計劃。4.4復發(fā)處理在隨訪過程中，如果發(fā)現(xiàn)血清β-hCG水平升高或出現(xiàn)復發(fā)跡象，需除外再次妊娠后，及時進行影像學檢查評估，確定是否為復發(fā)；再根據(jù)復發(fā)的具體情況，制定相應的治療方案，包括化療、手術治療或免疫治療等。推薦意見：LR-GTN患者在化療后的隨訪是確保治療成功和早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)的關鍵步驟。應定期監(jiān)測血清β-hCG水平、進行臨床檢查、提供健康教育和心理支持、指導生活方式以及早期干預復發(fā)。5生育力保護及再次妊娠化療藥物的生殖系統(tǒng)毒性多樣，取決于化療藥物的種類和患者的年齡。對于低?；颊叨?，單藥化療對卵巢功能的影響多數(shù)是短暫的。Act-D是一種抗生素，回顧性研究觀察到，患者在Act-D用藥期間出現(xiàn)暫時性抗米勒管激素（AMH）水平的降低，?；?~3個月后可以部分恢復。AMH恢復的影響因素主要是年齡，與化療療程數(shù)無關。Act-D導致閉經(jīng)的風險極低。MTX是一種葉酸拮抗劑，美國臨床腫瘤學會指南將MTX歸類為極低（＜20%）或無風險誘導女性永久性閉經(jīng)。MTX對卵巢儲備功能也沒有影響，治療后生殖結局與健康女性相似。盡管GTN繼發(fā)于妊娠，但不是所有的患者都有再次妊娠的意愿，因而對于再次妊娠率的報道數(shù)據(jù)差距較大，取決于不同研究的基數(shù)。有研究顯示，57.1%~86%的患者可再次妊娠。對于妊娠時機的回顧性研究顯示，治療后6個月內(nèi)妊娠的自然流產(chǎn)率比6個月以后再妊娠增加11倍，比1年后妊娠高23倍。圍產(chǎn)結局（如早產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒畸形等）與正常人群相比沒有差異。因此，對于LR-GTN患者，建議化療結束后避孕1年。推薦意見：化療結束后，建議定期監(jiān)測血清β-hCG水平，β-hCG持續(xù)正常12個月后可考慮再次妊娠。在計劃再次妊娠前，應進行詳細的孕前咨詢，包括病史、復發(fā)風險評估和遺傳咨詢等。在再次妊娠期間，需密切監(jiān)測血清β-hCG水平和胎兒發(fā)育情況。6結語本共識的制定旨在為臨床醫(yī)生提供LR-GTN診治臨床研究依據(jù)和規(guī)范建議。在診斷方面，通過FIGO/世界衛(wèi)生組織（WHO）預后評分系統(tǒng)，可以有效識別和分層LR-GTN患者。在治療方面，推薦使用Act-D和MTX作為主要的單藥化療藥物。對于預后評分5~6分或病理診斷絨癌的患者，可直接選擇聯(lián)合化療。對于單藥化療耐藥的患者，可根據(jù)其β-hCG水平和病理類型選擇合適的聯(lián)合化療方案。手術治療在特定情況下（如急診子宮出血、存在子宮耐藥病灶和作為病變局限于子宮患者的一線治療選擇）仍然是重要的治療手段。二次清宮在陰道流血或影像學高度懷疑葡萄胎殘留時有其應用價值。對于化療后的隨訪，定期監(jiān)測血清β-hCG水平、進行臨床檢查以及提供健康教育和心理支持是確保治療效果和早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)的關鍵。生育力保護和再次妊娠是LR-GTN患者治療后的重要考量。建議在化療結束后，血清β-hCG水平恢復正常并持續(xù)穩(wěn)定12個月后再考慮妊娠。

1、生活要有規(guī)律，盡可能養(yǎng)成早睡早起的習慣，在日常生活中也要注意不要給自己太大的精神壓力。?2、盡量做到優(yōu)生優(yōu)育，對于一些沒有備孕計劃的夫妻來說，在同房時要盡量做好避孕措施，減少流產(chǎn)概率。?3、定期進行身體體檢，想要預防婦科疾病的發(fā)生，那么就要做到定期前往醫(yī)院進行檢查，特別是對于生育年齡的婦女來說，盡量做到一年檢查一次。?4、合理的飲食習慣。忌暴飲暴食，忌吃垃圾食品。要養(yǎng)成良好的飲食習慣，多吃新鮮水果蔬菜。

?1、腹部疼痛，隨著絨癌的發(fā)展，腹部會出現(xiàn)腫塊，而腹痛也正是因為腫瘤出血和壞死引起的，如果出現(xiàn)急性腹痛，很有可能是腫瘤破裂。?2、陰道不規(guī)則出血，卵巢絨毛膜癌分泌了大量的HCG，會導致子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜反應，就會出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血情況。?3、全身發(fā)熱，當患者出現(xiàn)了全身發(fā)熱情況，也有可能是腫瘤出血或壞死引起的，體溫大概有38~39℃左右。?4、性早熟，原發(fā)性絨癌還會出現(xiàn)在青春期女性身上，主要的表現(xiàn)就是性早熟。

前幾天，一個35歲女性因為咳嗽、間斷咯血一周來門診就診，常規(guī)驗血常規(guī)，做胸部CT，胸部CT顯示右肺一個3.5cm腫塊，這種單發(fā)的不規(guī)則腫塊，惡性可能性很大，在問診過程中，仔細詢問了她整個發(fā)病經(jīng)過和既往的病史，一個細節(jié)引起了我的注意。她說半年前意外懷孕了，只好去做了流產(chǎn)，感覺流產(chǎn)之后免疫力下降了，身體一直不好，老是感冒咳嗽，最近還出現(xiàn)了咳血。這個流產(chǎn)病史讓我很是警覺，建議病人抽血查一下β-HCG（人絨毛癌促性腺激素，正常值小于5），結果顯示她的β-HCG＞1000mIU/ml。這個異常的結果提示病人很可能患的是一種少見的婦科惡性腫瘤——絨癌。這個病人后來去其他醫(yī)院做了婦科彩超和刮宮活檢證實確實是妊娠性絨毛膜癌。什么是絨癌？絨癌也叫絨毛膜癌，是一種高度惡性的腫瘤，相對比宮頸癌、卵巢癌等婦科腫瘤要少見得多。絨癌絕大多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月分娩以后，少數(shù)可發(fā)生于異位妊娠后，稱之為“妊娠性絨癌”，是由妊娠滋養(yǎng)細胞惡變所致。從妊娠后到發(fā)病的間隔時間是不定的，有的流產(chǎn)或分娩之后一兩個月就發(fā)生，有的可長達十多年。絨癌惡性程度極高，發(fā)生轉(zhuǎn)移早而廣泛，在上世紀50年代化療藥物問世之前，其死亡率高達90%以上。婦科惡性腫瘤怎么會出現(xiàn)肺部腫塊？絨癌實質(zhì)上是滋養(yǎng)干細胞失去控制后的異常增生，造成原有的絨毛結構發(fā)生改變，由于其極強的破壞、侵犯血管能力，不斷侵入子宮肌層、浸潤子宮內(nèi)膜基質(zhì)，因此早期便易出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，而肺常是血行轉(zhuǎn)移的第一站。超過80%的絨癌會發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，大于60%的絨癌患者確診時已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。肺轉(zhuǎn)移病人常常出現(xiàn)咳嗽、胸痛和咯血，嚴重者可有胸痛、胸悶、呼吸困難，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。絨癌多發(fā)生在子宮，部分病人會有陰道流血、腹痛的癥狀，但也有子宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶而只有轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的情況。絨癌肺轉(zhuǎn)移灶一般為多發(fā)結節(jié)，早期可表現(xiàn)為不規(guī)則的小片狀影或磨玻璃樣陰影，隨著HCG的升高，表現(xiàn)為邊緣光滑、密度均一的多發(fā)結節(jié)。但絨癌肺轉(zhuǎn)移灶也會出現(xiàn)單個病灶，需要臨床醫(yī)生仔細詢問病史以利于鑒別。若未能有效控制肺轉(zhuǎn)移，則容易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移等遠處轉(zhuǎn)移，成為絨癌最常見的死亡原因。值得慶幸的是，絨癌的化療效果非常好，絕大多數(shù)患者化療后肺轉(zhuǎn)移灶即可消失。甚至極少數(shù)人，經(jīng)手術切除后，肺轉(zhuǎn)移瘤可自發(fā)性消失。所以，絨癌的臨床治愈率很高，早期可達到90%以上，即使發(fā)生了腦轉(zhuǎn)移，仍有50%以上的患者可以獲得治愈。

絕經(jīng)后陰道流血往往最常見的診斷為子宮內(nèi)膜癌，其次為子宮頸癌，而以絨癌出現(xiàn)的診斷實屬罕見。發(fā)此篇文章的目的是想讓婦科同道能夠知道絕經(jīng)后陰道流血的患者也需要排除妊娠相關疾病如絨癌等。可以在排除宮頸癌后予以血HCG檢查，如果絕經(jīng)后血HCG高的患者有可能是妊娠相關疾病，有可能是原發(fā)性卵巢癌。

絨毛膜癌由滋養(yǎng)細胞發(fā)生惡性變化而來，為高度惡化的滋養(yǎng)細胞腫瘤，滋養(yǎng)細胞失去了原來的絨毛，成葡萄胎的結構，散在地侵入子宮肌層，不僅造成局部嚴重破壞，還可轉(zhuǎn)移至其他組織器官，致患者迅速死亡。有資料顯示，絨癌絕大多數(shù)發(fā)生于妊娠后的某一時期，極少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)后。發(fā)生在妊娠3個月之內(nèi)的絨癌約占44%，1年以內(nèi)者占67.2%，1年以上者占32%，個別的可與妊娠同時發(fā)生，并可通過臍血傳給新生兒，導致新生兒絨癌。初孕或初產(chǎn)后發(fā)生絨癌者約占本病總數(shù)的20%。絨癌50%來自葡萄胎，25%來自流產(chǎn)，25%來自足月產(chǎn)。一、異常表現(xiàn)1.陰道流血：為常見癥狀，表現(xiàn)為葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后不規(guī)則陰道出血，量多少不定。2.陰道有醬色惡臭分泌物。3.假孕癥狀：由于腫瘤分泌HCG及雌激素、孕激素引起，如乳暈外陰色素沉著，乳房增大，少數(shù)可有泌乳和閉經(jīng)等。4.黃素囊腫：流產(chǎn)、分娩后黃素囊腫持續(xù)不退應引起高度警惕。5.盆腔腫塊：?？捎|及到下腹部腫塊，質(zhì)軟，形狀不規(guī)則。對于子宮穿孔應立即手術切除，或病灶局限于子宮內(nèi)而化療無效者。6.腹痛：當侵犯子宮壁，穿破子宮或發(fā)生子宮腔內(nèi)積血時可出現(xiàn)腹痛。7.轉(zhuǎn)移癥狀：最常見的是肺、腦、陰道、盆腔、肝轉(zhuǎn)移。60%~80%的患者就診時已發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，常出現(xiàn)咳嗽、咯血呼吸困難、胸痛等癥狀；陰道轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)陰道流血，可致失血性休克；腦轉(zhuǎn)移起初可出現(xiàn)一過性的猝然跌倒、失語、失明、神志不清，晚期可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、失語、失明、抽搐、偏癱、昏迷甚至腦疝。肝、脾、腎、消化道轉(zhuǎn)移早期癥狀不明顯，肝、脾轉(zhuǎn)移灶破裂岀血時可岀現(xiàn)腹膜炎癥狀；消化道表現(xiàn)為嘔血、黑便；泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)為血尿。二、治療本病治療原則為以化療為主，配合手術、放療、中藥、免疫等綜合治療。本病宜首選化療，治愈率近70%，晚期患者以化療為主。1.惡性葡萄胎或早期絨癌，一般單用化療即可得到根治。2.晚期和耐藥絨癌采取以全身化療為主，配合局部治療為輔的綜合治療。3.對化療難以根治的大病灶，單個病灶者配合手術或放療，多個者則宜化療。4.對晚期和耐藥絨癌療程應適當延長，以減少復發(fā)。1.手術治療(1)手術方式：①子宮病灶：全子宮切除或次廣泛子宮切除術，用于無須生育或耐藥的病例，可保留卵巢以維持其正常內(nèi)分泌功能。年輕要求生育者化療后仍有子宮殘留病灶，可考慮病灶摘除術。②多臟器轉(zhuǎn)移灶切除術。(2)手術時間：一般主張作2~4個療程化療，基本控制病情后，方可實施手術。2.化學治療(1)化療原則：①大劑量用藥，以確保療效。②聯(lián)合用藥：一般采用一種藥物單獨洽療二、三個療程再換另種藥物。如病情緊急或患者有多處轉(zhuǎn)移，可采用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用。③療程：一療程以8~10天為宜，一般情況下，一個療程用完后停藥10~14天即可出現(xiàn)明顯療效。④換藥指征：一些病例一個療程后療效不明顯，需繼續(xù)第二療程才見明顯療效，如果連續(xù)使用兩個療程后效果仍不明顯，應及時換藥或兩藥合用。開始使用療效明顯，但幾個療程后病情未再見好轉(zhuǎn)者，也應換藥。⑤停藥指征：臨床癥狀消失和體內(nèi)病灶消失；每周一次血和尿中HCG測定正常或連續(xù)3周以上屬正常范圍。上述指標均達到后再鞏固一兩個療程后方可停藥觀察，病情無反復后方可出院。⑥療效觀察；血和尿內(nèi)HCG測定值大約在停藥后才出現(xiàn)明顯變化；肺轉(zhuǎn)移需要在化療2周后才出現(xiàn)明顯效果，所以，多項指標化驗不宜過早。(2)化療后隨訪①隨訪時間：?；熀?年內(nèi)每月檢查一次，1~2年每3個月檢查一次，2~5年每年一次，隨訪5年無復發(fā)可視為治愈。②隨訪內(nèi)容：有無陰道不規(guī)則出血、咯血、頭痛，血和尿HCG測定，月經(jīng)和婚育情況，婦科檢査，血常規(guī)檢査，胸片，盆腔檢査等。保留生育功能并生育者，須對生育子女進行檢查。③預后：目前早期或低?；颊咧斡蕩缀踹_到100%，晚期患者通過以化療為主的綜合治療，治愈率也可達到70%。年輕保留生育功能的可孕育健康子女，但仍有部分患者尤其是晚期多臟器轉(zhuǎn)移者最后死于耐藥。復發(fā)病例如能及早行第二次治療，仍有治愈機會。(3)抗腫瘤藥物毒副反應①局部反應：靜脈局部紅、腫、痛，沿靜脈走行出現(xiàn)色素沉著和靜脈栓塞，刺激性較強的藥物會岀現(xiàn)劇痛。②骨髓抑制：多數(shù)抗腫瘤藥物都有骨髓抑制作用。表現(xiàn)為外周血白細胞、血小板和血紅蛋白的降低，以前兩種降低最為明顯，由此可引發(fā)感染和相繼出血。③胃腸道反應：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。④腎毒性：表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、尿素氮升高等。⑤肝臟毒性：許多抗腫瘤藥物在肝臟中代謝，對肝臟有不同程度的損傷，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高。⑥心臟毒性：表現(xiàn)為乏力，活動性呼吸困難，發(fā)作性呼吸困難，心臟擴大，水腫等。⑦肺毒性：主要表現(xiàn)為肺的間質(zhì)性炎癥和肺纖維化。癥狀有咳嗽、胸悶、氣急。⑧神經(jīng)毒性：包括外周神經(jīng)病變和急性腦病或脊髓損傷。表現(xiàn)為指趾麻木、感覺異樣、便秘、麻痹性腸梗阻、頭痛、嗜睡、淡漠、驚厥等。3.放射治療有報道對腦轉(zhuǎn)移者采用放療，初診患者可有50%獲得痊愈。(1)放療指征：①外陰、陰道、宮頸等廣泛轉(zhuǎn)移灶的急性出血，可采用放療止血。②腦、肝等重要臟器轉(zhuǎn)移而急需排除癥狀或盆腔病灶不能切除者。③化療藥殘余病灶或耐藥病灶。(2)放療方法：根據(jù)病灶部位、大小、設野及選擇照射方法，陰道及宮頸轉(zhuǎn)移灶可用腔內(nèi)放療，其他部位均可用外照射，盡量保護正常組織。4.中醫(yī)中藥治療作用：①調(diào)整機體免疫功能。②直接抗癌作用。③減輕放、化療副作用。三、治療后的康復1.良性葡萄胎后應堅持每月檢查尿HCG一次，陰性后每3個月檢查一次，以后每半年一次，堅持2年。每次檢查應同時進行肺部X線檢查。2.凡患有葡萄胎、惡性葡萄胎及絨癌患者，3年內(nèi)采取避免上宮內(nèi)節(jié)育環(huán)以外的避孕措施，不能受孕。3.陰道檢查，注意先用指診，避免先用陰道窺器，以免劃破陰道轉(zhuǎn)移病灶引起大出血。4.注意保持外陰清潔，每天用溫水沖洗外陰1~2次。5注意有無肺轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：咳嗽、咯血、呼吸困難為肺轉(zhuǎn)移癥狀，頭痛、嘔吐、視力障礙、抽搐、昏迷、肢體活動障礙為腦轉(zhuǎn)移癥狀。上述癥狀一旦出現(xiàn)，應立即到?？漆t(yī)院就診。6.對臨床治愈的患者，也應遵醫(yī)囑定期復查，1年內(nèi)高度注意復發(fā)癥狀，特別是血HCG及尿妊娠試驗持續(xù)陽性者，或一度轉(zhuǎn)陰后又出現(xiàn)陽性者復發(fā)率較高，也有在4~5年后復發(fā)者。7.隨訪時間一般應第1年每月復查一次，2~3年每3個月復查一次，以后每年復查一次至第5年，5年后每2年復查一次。四、預防保健1.注意孕期保健，懷孕前及懷孕期間避免接觸有害物質(zhì)，避免病毒感染性疾病，營養(yǎng)要豐富，心情要舒暢。2.優(yōu)生優(yōu)育，避免近親結婚，避免多次妊娠。3.注意是否出現(xiàn)早期妊娠反應特別嚴重現(xiàn)象。4.注意子宮增大情況，如過大或過小均需注意。5.注意胎動情況。正常妊娠4~5個月時孕婦可自感胎動，如果4~5個月后仍無胎動感覺，應及時就醫(yī)。6.注意妊娠時間、是否有陰道出血、出血情況或流產(chǎn)、分娩后陰道出血情況等，如有不規(guī)則陰道出血，量或多或少，呈間歇性反復發(fā)作，顏色暗褐，應警惕。7.注意查看陰道排出物，把排出物放入水中是否可見漂浮的絨毛，是否有水泡樣物。8.妊娠分娩后或葡萄胎流產(chǎn)后注意對血、尿HCG的監(jiān)測。9.凡產(chǎn)后或流產(chǎn)后，尤其是葡萄胎后，突然出現(xiàn)不明原因咳嗽、咯血，應及時做肺部檢查及血尿HCG測定。

【概述】 絨毛膜癌（choriocarcinoma）簡稱絨癌，是滋養(yǎng)層細胞的高度惡性腫瘤。約50％繼發(fā)于葡萄胎，25％繼發(fā)于自然流產(chǎn)，20％以上發(fā)生于正常妊娠，5％以下發(fā)生于早產(chǎn)或異位妊娠等?；颊叨酁樯挲g婦女，少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)以后，這是因為滋養(yǎng)細胞可隱匿（處于不增殖狀態(tài)）多年，以后才開始活躍，原因不明。主要臨床表現(xiàn)為在葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道持續(xù)不規(guī)則流血，血及尿中HCG濃度顯著升高。60年代以前，該病死亡率很高，近年來化學治療方案的改進，使絨癌的預后有了很大的改善。 【病理】絨癌多發(fā)生在子宮，但也有子宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶而只有轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)的病例。肉眼觀，子宮不規(guī)則增大，柔軟，表面可見一個或多個紫藍色結節(jié)。切面可見腫瘤呈暗紅色、出血壞死的腫塊充塞宮腔，或為多數(shù)結節(jié)浸潤子宮肌層，常達漿膜，使子宮體積顯著增大，或呈彌漫息肉狀布滿子宮內(nèi)膜面，或在內(nèi)膜和肌層內(nèi)有小出血灶。腫瘤的特點是呈暗紅色、質(zhì)脆而軟的出血、壞死病灶。鏡下見，成片增生及分化不良的滋養(yǎng)層細胞侵入肌層和血管。宮旁靜脈中往往發(fā)現(xiàn)癌栓，瘤組織由分化不良的兩種滋養(yǎng)層細胞組成，即細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞。這兩種細胞排列紊亂。不同腫瘤中這兩種細胞所占比例不同，有的以細胞滋養(yǎng)細胞為主，有的以合體滋養(yǎng)細胞為主，核分裂像常見。絨癌組織無間質(zhì)，常呈廣泛出血壞死，不形成絨毛結構。如發(fā)現(xiàn)有絨毛，即使是退化的絨毛，也應診斷為侵蝕性葡萄胎。同時卵巢還可形成多囊性黃素囊腫。組織學上絨癌與一般癌腫有很大區(qū)別，絨癌沒有一般所固有的結締組織性間質(zhì)細胞，只有滋養(yǎng)細胞、血塊及凝固性壞死組織物構成的壞死灶，也沒有固有的血管。而癌細胞是直接與宿主血液接觸取得營養(yǎng)?！九R床表現(xiàn)】1：陰道流血 在產(chǎn)后、流產(chǎn)后，特別在葡萄胎清宮后有不規(guī)則陰道流血，量多少不定。少數(shù)原發(fā)灶已消失而僅有繼發(fā)灶者，則無陰道流血，甚至出現(xiàn)閉經(jīng)等癥狀。2：假孕癥狀 由于腫瘤分泌的HCG及雌、孕激素的作用，使乳頭、外陰色素加深，陰道及子宮頸粘膜也有著色，并有閉經(jīng)、乳房增大、生殖道變軟等癥狀。3：腹部包塊 因增大的子宮或闊韌帶內(nèi)形成血腫，或增大的黃素囊腫，患者往往主訴為下腹包塊。4：腹痛 是由于癌細胞侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致，或因癌組織穿破子宮或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移所致。5：轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) 最常見的部位為肺、陰道、腦、肝、消化道等。⑴ 肺轉(zhuǎn)移 絨癌因其血運轉(zhuǎn)移的特點，故肺部最為多發(fā)，因轉(zhuǎn)移的部位不同，可產(chǎn)生不同的癥狀，如咳嗽、血痰，反復咯血。⑵ 陰道轉(zhuǎn)移 癌細胞經(jīng)宮旁靜脈逆行至陰道所致，發(fā)生率僅次于肺，其特征為紫紅色的結節(jié)，突出于陰道粘膜面，為柔軟而實質(zhì)的腫塊，如表面破裂，可引起大量流血，甚至致命。⑶ 腦轉(zhuǎn)移 常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，是死亡的主要原因，早期出現(xiàn)一過性腦部缺血癥狀，如繼續(xù)發(fā)展可造成蛛網(wǎng)膜下腔及附近腦組織出血等，從而引起腦疝，病人可突然死亡。⑷ 肝、腎和消化道轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶小而未破裂出血，不易被發(fā)現(xiàn)，若破裂出血，則有相應臟器的癥狀。【臨床分期】Ⅰ期：病變局限于子宮(無轉(zhuǎn)移)Ⅱ期：病變轉(zhuǎn)移至宮旁、附件（近處轉(zhuǎn)移）Ⅱa：病變轉(zhuǎn)移局限于宮旁、附近Ⅱb：病變轉(zhuǎn)移至陰道Ⅲ期：病變轉(zhuǎn)移至肺（遠處轉(zhuǎn)移）Ⅲa： 肺部球形陰影直徑＜ 3cm，或片狀陰影面積不超過一側肺之半Ⅲb： 肺部陰影超過上述范圍Ⅳ期：病變轉(zhuǎn)移至肝、脾、腎、腸管等器官（全身轉(zhuǎn)移）【診 斷】 根據(jù)臨床特點，結合HCG測定、輔助診斷方法及可取得的病灶組織檢查，多可獲得正確診斷。1：組織學檢查 以組織學診斷為準，絨癌的病理特點是大片增生和分化不良的滋養(yǎng)細胞侵犯子宮肌層和血管，檢查未發(fā)現(xiàn)有絨毛或葡萄胎樣結構，若見到絨毛，則可排除絨癌的診斷。2：無組織學檢查者 凡流產(chǎn)、分娩、宮外孕以后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶，并有HCG升高，可診斷為絨癌。葡萄胎清宮后間隔一年以上發(fā)生的，亦診斷為絨癌。3：懷疑有轉(zhuǎn)移時，可作CT、MRI、B超檢查，可顯示轉(zhuǎn)移灶，如病灶小則不一定能明確診斷，可做PET-CT檢查。4：若高度懷疑腦轉(zhuǎn)移而CT、MRI、PET-CT檢查又不能確定，則行腦脊液與血漿的HCG測定，腦脊液HCG水平：血漿HCG水平>1:60，則示有HCG直接泌入腦脊液，即可診斷為腦轉(zhuǎn)移?！捐b別診斷】 絨癌與惡性葡萄胎的主要區(qū)別：惡性葡萄胎均發(fā)生于良性葡萄胎之后，發(fā)病多在半年之內(nèi)，病檢有絨毛結構。絨癌除發(fā)生于良性葡萄胎外（多在葡萄胎排出后一年以上），也可繼發(fā)于流產(chǎn)及足月產(chǎn)之后，病檢無絨毛結構。【治 療】 治療原則以化療為主，手術為輔，化療幾乎已完全替代了手術，但手術治療在控制出血、感染等并發(fā)癥及切除殘存或耐藥病灶方面仍占重要地位。1：化療單藥化療1：5-FU(五氟脲嘧啶) 標準用量26～30mg/kg.d，一般用量600～1 500mg/d，靜脈滴注，維持8小時勻速滴注，10天為一個周期。常用于病灶局限在子宮，或轉(zhuǎn)移不超出生殖器的患者。2：MTX(氨甲碟磷)（1）15mg/d，靜脈或15mg/d，肌內(nèi)注射，5天為一周期。適用于耐藥病例。（2）10～15mg/d，連用1～3天，總量50mg，鞘內(nèi)給藥。適用于晚期腦轉(zhuǎn)移病例。3. ACTD（放線菌素D，更生霉素） 一般用量400μg/d，維持4～6小時，均勻滴注，10天為一周期。常用于絨癌肺轉(zhuǎn)移者。聯(lián)合化療首選藥物為MTX、VCR、5-FU、ACTD，次選藥物CTX、DDP、PYM。必須根據(jù)病人的具體情況選擇最合適的藥物。如5-FU對肺、生殖器、消化道、泌尿系統(tǒng)病灶療效好，ACTD對肺轉(zhuǎn)移效果好，5-FU和ACTD臨床副反應輕，二者聯(lián)合是治療絨癌的最佳方案。MTX適用于胃腸、肝、腦等轉(zhuǎn)移灶，雖然療效好，但副作用大，只在特殊情況下應用，為耐藥病例首選藥物。用藥原則:Ⅰ期通常用單藥治療；Ⅱ～Ⅲ期宜用聯(lián)合化療；Ⅳ期或耐藥病例則用EMA－CO方案，完全緩解率高，副反應小。副反應: 以造血功能障礙為主，其次為消化道反應，肝功能損害也常見、嚴重者可致死，治療過程中應注意防治。脫發(fā)常見，停藥后可逐漸恢復。停藥指征: 化療需持續(xù)到癥狀、體征消失，HCG每周測定一次，連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固2-3個療程，隨訪5年無復發(fā)者為治愈。 2：手術 病變在子宮、化療無效者可切除子宮，手術范圍主張行次廣泛子宮切除及卵巢動靜脈高位結扎術，主要切除宮旁靜脈叢。年輕未育者盡可能不切子宮，以保留生育功能;必須切除子宮時，仍應保留卵巢。3：放射治療 絨毛膜癌對放療敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手術有困難或經(jīng)多個療程化療消退不明顯者，可考慮放射治療，用直線加速器X線照射，腦轉(zhuǎn)移者可行全腦照射，不能切除的陰道轉(zhuǎn)移結節(jié)亦可用高劑量率后裝機局部治療。絨毛膜癌適宜劑量為3000～4000cGy／3～4周。【隨 訪】 臨床痊愈出院后應嚴密隨訪，觀察有無復發(fā)。第1年內(nèi)每月隨訪1次，1年后每3個月隨訪1次，持續(xù)至3年，再每年1次至5年，此后每2年1次。

高 碧 燕 (云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院婦瘤科 云南 昆明 650118) 絨毛膜癌（choriocarcinoma）簡稱絨癌，是滋養(yǎng)層細胞的高度惡性腫瘤。約50％繼發(fā)于葡萄胎，25％繼發(fā)于自然流產(chǎn)，20％以上發(fā)生于正常妊娠，5％以下發(fā)生于早產(chǎn)或異位妊娠等?；颊叨酁樯挲g婦女，少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)以后，這是因為滋養(yǎng)細胞可隱匿（處于不增殖狀態(tài)）多年，以后才開始活躍，原因不明。主要臨床表現(xiàn)為在葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后陰道持續(xù)不規(guī)則流血，血及尿中HCG濃度顯著升高。 60年代以前，該病死亡率很高，近年來化學治療方案的改進，使絨癌的預后有了很大的改善。(參考文獻略)

初看病人、情況尚可：患者25歲，以“人流術后3月余，下腹脹痛伴咯血1月”入。入院前在當?shù)匦蠦超等檢查診斷為惡性葡萄胎，給予聯(lián)合化療（具體不詳）效果差。查體：神志清楚，營養(yǎng)中等。淺表淋巴結未觸及腫大，心肺聽診未見異常。腹平，肝脾不大，子宮底平臍水平，質(zhì)中等，壓痛，無移動性濁音。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。入院后完善CT發(fā)現(xiàn)多發(fā)肺轉(zhuǎn)移灶，肝脾未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，子宮內(nèi)巨大、血流豐富的腫塊及子宮壁侵潤，盆腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；絨毛膜促性腺激素高達 130萬IU/L。肝腎功、血常規(guī)正常。至此，病人為絨癌并肺轉(zhuǎn)移（高危）已明確無疑。治療上首選聯(lián)合化療，根據(jù)情況再結合手術、放療等，以改善預后。 眨眼之間、風云突變：計劃第3天化療（EMA-CO）。但是第3天晨起病人突然出現(xiàn)中下腹痛加劇，伴有胸悶心慌，呼吸急促，無陰道排液。查體：神志清楚，多汗，四肢濕冷，重度貧血貌，呼吸促約30次/分，心率約130次/分，血壓80/60mmHg。雙肺無干濕性羅音，心律齊無雜音。腹軟，子宮較前變硬，無移動性濁音。考慮絨癌出血性壞死并失血性休克，并可能存在肺栓塞以及繼發(fā)DIC。立即給予補液、申請輸血、吸氧、心電監(jiān)護等急救，并預約腹部超聲，肺CT復查等。請婦產(chǎn)科以及介入科會診，同意子宮內(nèi)出血診斷，估計經(jīng)保守治療有效，鑒于病人病情不考慮手術和介入。下一步怎么辦？突如其來的變故給治療增添了許多變數(shù)，也給病人較為良好的預后蒙上了些許陰影。 仔細分析、果斷出擊：經(jīng)過積極補液，輸注濃縮紅細胞后，病人血壓逐漸平穩(wěn)，多汗四肢濕冷消失，尿量可，休克癥狀于8小時內(nèi)得到初步糾正。但是病人仍呼吸促，心率偏快達120次/分。為什么？難道真的合并有肺栓塞？隨后的肺CT復查證實病人合并有右肺下葉栓塞；床旁超聲顯示子宮內(nèi)有大量積液，血流回聲消失，證實為子宮內(nèi)出血。我們綜合分析病人情況認為：病人子宮平臍水平，絨毛膜促性腺激素高達130萬IU/L，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，均提示腫瘤負荷巨大；肺栓塞考慮為癌拴。如果不積極的給予抗腫瘤治療，病人病情極有可能繼續(xù)惡化如發(fā)生腦轉(zhuǎn)移、繼發(fā)DIC、多臟器功能不全等，后果將不堪設想。于是，在積極抗休克和治療肺栓塞的同時，在第3天晚間，我們果斷的給予病人“EMA-CO”方案第1周期化療，后續(xù)治療過程比較順利，期間出現(xiàn)3度骨髓抑制，經(jīng)過升白處理后改善。 效果良好，皆大歡喜：在第1周期化療結束后，病人子宮底已下降至臍下3橫指，復查絨毛膜促性腺激素為65萬IU/L。隨后病人又進行了3周期的“EMA-CO”方案化療，過程順利，肺部轉(zhuǎn)移灶基本消失，子宮病灶亦明顯縮小，絨毛膜促性腺激素已降到9000IU/L。病人精神體力等情況良好。下一步治療準備邀請相關科一起商討，共伐癌魔。 總結語：絨癌是治愈率較高的惡性腫瘤，而且容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此當病人出現(xiàn)這些情況的時候，要仔細分析，辯證思維，抓住主要矛盾，不要輕言放棄。規(guī)范、合理而又不僵化的治療理應給病人帶來光明的未來生活。