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姜海濤主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 對(duì)于皰疹后三叉神經(jīng)痛的治療建議：伽馬刀、卡馬西平、營養(yǎng)神經(jīng)藥物，達(dá)到止痛的目的。二者臨床發(fā)病有什么區(qū)別？原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：（1）疼痛性質(zhì)：無先兆的驟然閃電樣發(fā)作，呈刀割、燒灼、針刺或電擊樣，可有流淚、流涎、面部抽搐等伴隨動(dòng)作，常以手掌緊按面部或用力揉搓，長(zhǎng)期可造成患側(cè)面部皮膚粗糙、增厚，眉毛脫落、稀少。（2）疼痛部位：僅限于三叉神經(jīng)分布區(qū)，多為單側(cè)，以右側(cè)為多，最常見于第Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)內(nèi)，其次為單純第Ⅱ或Ⅲ支，3支同時(shí)受累者少見，單純第Ⅰ支受累者亦少見。（3）疼痛持續(xù)時(shí)間：每次發(fā)作歷時(shí)1～2分鐘后驟然停止，以白天為主，夜間減少。（4）發(fā)作頻率：間歇性發(fā)作，可自行緩解，自然間歇期可達(dá)數(shù)月至數(shù)年；隨病程延長(zhǎng)發(fā)作頻率增加，疼痛程度加重，自然間歇期縮短，甚至終日發(fā)作。（5）疼痛觸發(fā)點(diǎn)：半數(shù)以上可有“觸發(fā)點(diǎn)”或“扳機(jī)點(diǎn)”，常位于上唇、鼻翼、口角、門犬齒、上腭、頰黏膜等處；面部的機(jī)械性刺激，如談話、進(jìn)食、洗臉、刷牙或風(fēng)吹等可引起發(fā)作。（6）不典型三叉神經(jīng)痛：持續(xù)性疼痛基礎(chǔ)上，有陣發(fā)性加重，也可以表現(xiàn)為陣發(fā)性麻木，無“扳機(jī)點(diǎn)”。非手術(shù)禁忌，但療效較典型三叉神經(jīng)痛者差。帶狀皰疹三叉神經(jīng)痛：疼痛性質(zhì)：疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣?？梢砸环N疼痛為主，也可以多樣疼痛并存。疼痛特征：①自發(fā)痛：在沒有任何刺激情況下，在皮疹分布區(qū)及附近區(qū)域出現(xiàn)的疼痛。②痛覺過敏：對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)增強(qiáng)或延長(zhǎng)。③痛覺超敏：非傷害性刺激引起的疼痛，如接觸衣服或床單等輕微觸碰或溫度的微小變化而誘發(fā)疼痛。④感覺異常：疼痛部位常伴有一些感覺異常，如緊束樣感覺、麻木、蟻行感或瘙癢感，也可出現(xiàn)客觀感覺異常，如溫度覺和振動(dòng)覺異常，感覺遲鈍或減退。病程：30%-50%患者的疼痛持續(xù)超過1年，部分病程可達(dá)10年或更長(zhǎng)。帶狀皰疹三叉神經(jīng)痛常發(fā)生于三叉神經(jīng)之第一支（眼神經(jīng)），分布于頭皮前額與上瞼的皮膚，偶爾也會(huì)侵犯第二支（上頜上瞼）第三支（下頜）分布于下眼瞼、鼻翼、顴頰部及上唇的皮膚，耳屏前、下頜及下唇的粘膜和皮膚，以面部中線為界，一般僅累及患側(cè)。臨床診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：病史、影像學(xué)（顱神經(jīng)顯像）明確三叉神經(jīng)與血管是否存在壓迫，是顯微血管減壓手術(shù)治療的重要指征。帶狀皰疹三叉神經(jīng)痛：1.抗原檢測(cè)：查皰疹基底細(xì)胞刮片或皰疹液中的抗原，可以直接做出診斷。2.輔助檢查CT和MRI影像學(xué)檢查有助于明確引起繼發(fā)性/原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的性質(zhì)；顱神經(jīng)顯像助于明確三叉神經(jīng)痛的微血管壓迫病因。二者的治療及預(yù)后有什么區(qū)別？原發(fā)性三叉神經(jīng)痛：止痛的方法很多，有藥物（卡馬西平等抗癲癇類的藥物）、伽瑪?shù)?、射頻、球囊壓迫……，但是這些方法只能控制疼痛，容易復(fù)發(fā)、無法根治。由于病因是由于顱內(nèi)責(zé)任血管發(fā)生騎跨導(dǎo)致，因此還需要利用外科方法分離被壓迫的三叉神經(jīng)、血管及其與神經(jīng)根之間的粘連，并墊以適當(dāng)大小的Teflon徹底減壓后，才能達(dá)到根治的目的，目前85%以上的患者可達(dá)到治愈。術(shù)后面部疼痛癥狀就會(huì)消失，術(shù)后1周內(nèi)出院，徹底恢復(fù)正常。但是根據(jù)臨床患者資料顯示，也有部分患者會(huì)出現(xiàn)延遲治愈的現(xiàn)象，這部分患者術(shù)后癥狀會(huì)存在，隨著時(shí)間的推移癥狀會(huì)逐漸消失。帶狀皰疹三叉神經(jīng)痛：病程經(jīng)過長(zhǎng)短不一，可在皰疹消退后持續(xù)數(shù)日、數(shù)月乃至數(shù)年會(huì)緩解，帶狀皰疹后遺痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，在部分患者中，持續(xù)時(shí)間會(huì)相對(duì)較長(zhǎng)。有報(bào)道證實(shí)，部分患者會(huì)在皮疹愈合后持續(xù)數(shù)年，短則1~2年，長(zhǎng)則甚至幾十年目前尚沒有特別有效的治療方式，對(duì)于已經(jīng)確診的PHN患者，多模式的干預(yù)方式往往是良好預(yù)后的必備條件，治療目的是：盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。目前治療方法有藥物、神經(jīng)阻滯、選擇性神經(jīng)毀損等治療方法。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛及三叉神經(jīng)痛都是疼痛非常劇烈的疾病，會(huì)導(dǎo)致社會(huì)心理方面的負(fù)擔(dān)，并降低患者的生活質(zhì)量。更好地理解這兩種疾病的病理過程可以幫助提高治療方法的有效率。2021年08月25日
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趙旭主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 患者61歲男性，因左側(cè)三叉神經(jīng)痛曾行血管減壓術(shù)，術(shù)后疼痛消失，但術(shù)后1年余又復(fù)發(fā)。MR顯示左側(cè)椎動(dòng)脈壓迫（圖1），CTA顯示椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥（圖2）。這種椎動(dòng)脈壓迫的病人較為特殊，治療困難，血管減壓效果不滿意，容易復(fù)發(fā)。圖1：MR顯示左側(cè)椎動(dòng)脈壓迫三叉神經(jīng)根圖2:CTA顯示椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)三叉神經(jīng)痛血管減壓術(shù)后的復(fù)發(fā)率約為4-30%，多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)。復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括非典型的三叉神經(jīng)痛、女性、年齡<53歲、術(shù)前癥狀持續(xù)時(shí)間超過8年、靜脈壓迫、無血管壓迫、術(shù)后疼痛未能獲得即刻的緩解等。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)痛應(yīng)用何種方法治療最為合適，目前并無一致結(jié)論，可選擇再手術(shù)探查（包括血管減壓、感覺根部分切斷）、伽瑪?shù)?、?jīng)皮的破壞性手術(shù)（半月節(jié)射頻毀損、球囊壓迫等）。該患者由于左側(cè)三叉神經(jīng)根在MR上顯示不清，伽瑪?shù)抖ㄎ焕щy，治療效果不確切，因此未選擇伽瑪?shù)吨委?。?duì)于椎動(dòng)脈壓迫的患者再次減壓效果也不好，因此我們選擇行三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)。術(shù)中見椎動(dòng)脈與三叉神經(jīng)根之間有滌綸棉分隔，并無滌綸棉的移位或新的血管壓迫，組織粘連緊密，剪刀剪除部分滌綸棉后暴露出三叉神經(jīng)根，并部分剪斷（圖3）。術(shù)后患者疼痛消失，角膜反射存在。圖3：術(shù)中暴露三叉神經(jīng)根2020年07月21日1693
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王林主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 三叉神經(jīng)痛手術(shù)后還疼是什么原因？該怎么辦？1、三叉神經(jīng)痛進(jìn)行顯微血管減壓手術(shù)后還有疼痛的患者，多數(shù)是術(shù)后正常反應(yīng)，有一部分患者會(huì)出現(xiàn)延遲治愈現(xiàn)象，疼痛會(huì)逐漸減輕，這部分患者可考慮暫時(shí)應(yīng)用藥物緩解疼痛，多數(shù)患者過一段時(shí)間疼痛逐漸減輕或消失。2、對(duì)于減壓術(shù)后疼痛不緩解或者術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的患者，疼痛可能手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，主要是可能和壓迫血管遺漏、減壓不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，有的可能是責(zé)任血管判斷有誤，有的血管可能靠近神經(jīng)根部壓迫不是很確切，應(yīng)該做神經(jīng)根切斷而沒有切，這些患者可以考慮再次手術(shù)，或者行射頻治療或球囊壓迫治療。3、有的要考慮是否與診斷有誤有關(guān)系，有的可能是三叉神經(jīng)分布區(qū)域的神經(jīng)病理性疼痛，這種情況做減壓術(shù)或者感覺根選擇性切斷術(shù)療效差或者無效。4、對(duì)于做球囊壓迫、射頻毀損或r-刀術(shù)后還疼痛的患者，可能和手術(shù)操作、定位不準(zhǔn)確或照射劑量有關(guān)，這部分病人可以考慮做顯微血管減壓術(shù)或再次手術(shù)。2020年03月09日5581
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王林主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 神經(jīng)外科分院 三叉神經(jīng)痛的射頻治療的方法是將射頻針從面部穿刺至三叉神經(jīng)半月節(jié)、神經(jīng)干、神經(jīng)根等部位，并用射頻儀熱凝，使三叉神經(jīng)感覺支特異地被毀損，失去原有的神經(jīng)感覺功能，達(dá)到緩解疼痛的作用。由于它是一種對(duì)神經(jīng)的破壞性手術(shù)，患者治療后會(huì)出現(xiàn)面部麻木、神經(jīng)分布區(qū)感覺異常。神經(jīng)毀損如果范圍過大，導(dǎo)致三叉神經(jīng)第一支受損傷，可造成角膜反射減退或者消失，引起角膜炎、角膜潰瘍，造成視力損傷，如果三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)根受損傷，可造成一側(cè)的咀嚼肌無力、張口困難等后遺癥。2020年03月09日1688
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姜海濤主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 血管壓迫致三叉神經(jīng)痛是目前普遍認(rèn)同的一種學(xué)說，近年研究發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)痛的小腦上動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈及靜脈扭曲或不規(guī)則走行，導(dǎo)致三叉神經(jīng)受壓，尤其壓迫三叉神經(jīng)根腦橋入口處，而引起三叉神經(jīng)痛。巖靜脈的解剖巖靜脈通常由幾個(gè)重要靜脈屬支匯合而成，包括腦橋橫靜脈、小腦腦橋裂靜脈、小腦中腳靜脈和腦橋三叉靜脈。根據(jù)屬支多少可將巖靜脈分為單干型（12.20%）、雙干型（63.41%）、三干型（19.51%）、四干型（4.88%）。巖靜脈屬支比較恒定地起自小腦半球及腦橋腹側(cè)面，直徑為1.5~3.0mm，長(zhǎng)度不定。巖靜脈為顱后窩的重要引流靜脈。因巖靜脈引流腦干與小腦等大部分區(qū)域血流，因此，術(shù)中如果不慎切斷該靜脈可能會(huì)導(dǎo)致靜脈淤血，小腦或腦干水腫、梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。巖靜脈與三叉神經(jīng)的關(guān)系巖靜脈多位于三叉神經(jīng)根上外側(cè)，少數(shù)位于三叉神經(jīng)根腹側(cè)或正上方，與三叉神經(jīng)關(guān)系密切。巖靜脈各分支在小腦腦橋表面發(fā)出點(diǎn)雖然各不相同，但在小腦幕與顱后窩側(cè)壁之間匯入巖上竇的位置恒定，而三叉神經(jīng)一般在相同位置的深處，這可作為術(shù)中尋找三叉神經(jīng)根部的解剖標(biāo)志。巖靜脈通常在進(jìn)入巖上竇前匯聚成干，總干在到達(dá)巖上竇前繞行三叉神經(jīng)，這些總干也可能對(duì)三叉神經(jīng)造成壓迫。研究發(fā)現(xiàn)，在67支巖靜脈中，5支壓迫三叉神經(jīng)，5支與其有接觸，且腦橋橫靜脈與三叉神經(jīng)根關(guān)系密切，巖靜脈常在乙狀竇后入路手術(shù)中，成為阻礙手術(shù)操作的路障靜脈。同時(shí)巖靜脈也經(jīng)常直接壓迫三叉神經(jīng)，巖靜脈位置越深，越接近三叉神經(jīng)根部，成為三叉神經(jīng)痛的責(zé)任血管。巖靜脈切斷的并發(fā)癥巖靜脈作為顱后窩重要引流靜脈，對(duì)小腦與腦干血流有重要引流作用，巖靜脈被切斷可能引起小腦及腦干出血、水腫與梗死等嚴(yán)重后果。2019年12月26日
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