腎病

今天下午的門診，陽光透過窗戶斜斜地照在候診區(qū)的椅子上。我剛坐下，護士就領進來兩位特殊的客人——她們都是PAX2基因突變的“病友”，卻帶著截然不同的故事。??第一個故事：蛋白尿背后的“守護戰(zhàn)”??第一個姑娘坐在我對面時，手里緊緊攥著病歷本，指節(jié)微微發(fā)白。她今年28歲，說話輕聲細語，卻帶著一種與年齡不符的沉穩(wěn)：“醫(yī)生，我這次復查蛋白尿又多了點……”她的故事始于一場“意外”的體檢。5年前，她因為入職體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+），輾轉多家醫(yī)院后，基因檢測最終指向了PAX2基因的一個關鍵突變——??位于SNAB結合結構域的錯義突變??。醫(yī)生告訴她，這個位置的突變可能直接影響腎臟濾過功能，而她的腎穿結果也證實了這一點：部分腎小球出現(xiàn)硬化，腎小管間質有慢性炎癥浸潤?！皠傞_始真的很難接受?！彼α诵?，眼角卻泛起細碎的光，“我媽媽總說我小時候身體特別好，連感冒都很少。可突然有一天，醫(yī)生告訴我，我的腎臟可能在‘悄悄受傷’，未來可能會慢慢衰竭……”但她沒有選擇逃避。這5年里，她像一位嚴謹?shù)摹敖】倒芗摇保好刻煊涗浤蛄?、血壓，定期復查尿蛋白、腎功能；飲食嚴格控制鹽分和蛋白質攝入；每次感冒發(fā)燒都第一時間聯(lián)系腎內科醫(yī)生調整用藥——因為PAX2突變的腎臟對藥物毒性更敏感?！拔抑牢也荒茏柚辜膊∵M展，但至少可以跑慢一點?！彼脑捵屛蚁肫痖T診墻上那句標語：“與疾病共處，不是妥協(xié)，而是另一種形式的抗爭?！??第二個故事：未知變異里的“等待與希望”??第二個孩子被媽媽抱在懷里，才4歲，圓圓的臉蛋上還沾著餅干屑，正眨巴著大眼睛好奇地打量診室。他的故事卻帶著更深的迷霧——基因檢測報告顯示PAX2基因C端存在一個“意義未明的變異”（VUS），目前既不能確診為“腎-眼綜合征”，也無法完全排除與腎臟疾病的關聯(lián)?！八錾鷷r一切正常，體檢也沒發(fā)現(xiàn)異常。”孩子媽媽揉了揉他的頭發(fā)，聲音有些哽咽，“但最近一次尿檢發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿，雖然還在正常范圍內，可我不敢放松……”我翻開孩子的檢查單：腎臟超聲顯示結構正常，尿蛋白定量輕度升高但未達腎病標準，腎功能指標完全正常。這正是PAX2突變的“隱匿性”特點——部分攜帶者的腎臟損傷可能在兒童期甚至成年后才逐漸顯現(xiàn)?！斑@個變異位于C端，目前文獻里報道的病例很少?！蔽冶M量用平緩的語氣解釋，“我們還需要繼續(xù)觀察他的尿蛋白變化、血壓和腎功能，也許未來會有更多研究揭開它的秘密?！焙⒆計寢屚蝗蛔プ∥业氖郑骸搬t(yī)生，我知道您見過很多這樣的孩子。您能告訴我，他現(xiàn)在能正常上幼兒園嗎？以后能不能像其他小朋友一樣跑跳、長大？”我看著她發(fā)紅的眼眶，想起上周在文獻里看到的一句話：“PAX2突變的不確定性，對父母來說是最殘酷的考驗。”“當然可以?！蔽叶紫聛?，平視孩子的眼睛，“你看，你現(xiàn)在是不是特別喜歡玩積木？等你再長大一點，還可以學游泳、踢足球——我們只需要比別的孩子多做兩件事：定期檢查身體，好好吃飯睡覺?！焙⒆铀贫嵌攸c點頭，又埋頭啃起了餅干，仿佛剛才的對話只是一陣微風。??相遇的時刻：從孤獨到“我們”??送走她們后，我坐在診室里發(fā)了會兒呆。這兩個故事像兩面鏡子，照出了PAX2基因突變的“兩面性”：一面是明確的損傷與沉重的責任，一面是未知的迷霧與等待的焦慮。但她們也有共同點——那種對生命的珍視，對未來的堅韌。我突然想起上午查房時，那位28歲的姑娘發(fā)在病友群里的消息：“今天又復查了，蛋白尿比上次少了一點！雖然只是很小的進步，但我知道，我和我的腎臟都在努力?！倍莻€4歲的孩子，或許此刻正坐在幼兒園的滑梯上，笑著看小伙伴們追逐打鬧——他的未來，仍有無限可能。PAX2的故事不會結束，但今天的相遇讓我相信：無論是“已知的挑戰(zhàn)”還是“未知的等待”，病友之間的分享、醫(yī)患之間的信任，都會讓這條路走得更溫暖一些。因為在這場與基因的對話里，我們從來都不是孤獨的。??后記???如果你也在關注PAX2基因突變，歡迎加入患者互助社群（可通過正規(guī)罕見病組織或醫(yī)療機構獲取信息）。在這里，每一個故事都值得被聽見，每一份經驗都可能成為照亮他人的光。

首先說說“腎病”和“肌酐”是咋回事兒。腎病是指腎組織得病了，也就是腎的結構和細胞遭到破壞，破壞程度是隨著時間推移和病情發(fā)展，由輕到重轉變的。發(fā)病早期病情輕微時候，腎組織破壞輕，疾病晚期病情嚴重時候，腎組織破壞嚴重。肌酐是代表腎功能的指標。腎功能是腎臟排出人體代謝廢物和多余水的能力?，F(xiàn)在評價腎功能的指標最常用的是胱抑素c和肌酐，但它倆都不很完美，就是不夠精確，肌酐比胱抑素c反應更遲鈍！發(fā)生各種急慢性腎病后，胱抑素c和肌酐在腎臟疾病早期，反應都不是非常靈敏、不會升高，只有腎病嚴重了、腎臟排出代謝廢物的能力下降到一定程度時才會升高，如胱抑素c在腎功能下降10-20%時候才超過正常上限，肌酐在腎功能下降50%左右才超過正常上限。所以，醫(yī)生會說“腎功能輕度下降到一定程度時候胱抑素c就能升高，腎功能在下降比較嚴重時候肌酐才升高”。因此腎科醫(yī)生認為用肌酐評價腎功能很不恰當，但現(xiàn)在確實沒有更方便、更精確的指標測定腎功能，醫(yī)生目前只好更多的采用胱抑素c和肌酐相結合的方式去判斷腎功能情況。有時候醫(yī)生會說：“你這腎病比較難治，還比較嚴重，但現(xiàn)在腎功能還可以”。這句話是說你腎臟是得病了，并且腎臟功能確實下降了，但腎臟還能排出較多的代謝廢物和多余的水，不至于出現(xiàn)很多腎衰癥狀。你這時候千萬、千萬、千萬不能掉以輕心，一定要認真治療腎病，阻斷或者減慢腎病發(fā)展，否則腎功能就會逐漸下降，出現(xiàn)腎衰癥狀，最后到達尿毒癥！那時候就悔之晚矣了！

有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白血癥（MGRS），是由國際腎臟與單克隆免疫球蛋白研究組（IKMG）在2012年提出的一個概念，指的是一部分血中有單克隆免疫球蛋白的患者，其血液學表現(xiàn)未達到多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥、淋巴瘤等惡性血液系統(tǒng)疾病診斷標準，但已出現(xiàn)明顯的腎臟損害。這個概念經過近10年的發(fā)展，目前包括了所有單克隆的B細胞或漿細胞增生性病變，如冒煙型多發(fā)性骨髓瘤、小B細胞淋巴瘤等過去認為暫時不需要針對性化療的疾病。異常免疫球蛋白可通過直接沉積，或間接途徑造成腎臟損害。根據(jù)病理類型的不同，包括：免疫球蛋白相關淀粉樣變性、單克隆纖維樣腎小球病、I型或II型冷球蛋白血癥腎損害、單克隆免疫球蛋白沉積病、近端腎小管病、C3腎小球病、TMA等等。MGRS臨床表現(xiàn)并不特異，可以表現(xiàn)為急性或亞急性腎損傷、慢性腎臟病、蛋白尿和/或腎病綜合征，或者電解質紊亂。最常見的主訴癥狀為腎功能損害和蛋白尿，伴或不伴血尿。對于MGRS患者，腎活檢對于確定病理類型、指導治療、預后判斷至關重要。此外，骨髓檢查、淋巴結活檢對于排除惡性血液系統(tǒng)疾病很有必要。因此，對于血尿IFE陽性，血游離輕鏈定量或比值異常，且腎臟病理符合MGRS范疇的患者，均有必要行骨穿檢查，完善涂片、流式、活檢、FISH檢查，必要時還需完善淋巴結活檢、全身MRI、PET-CT等評估。雖然MGRS患者的血液學表現(xiàn)未達到惡性疾病的標準，但其腎臟損害并非良性，MGRS患者常常發(fā)生進展性腎臟病和終末期腎病，因此也需要臨床積極干預。目前針對MGRS的治療方案主要參考多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病的治療方案，根據(jù)異常單克隆的來源，針對異常漿細胞或B細胞進行化療，以期減少異常細胞和單克隆免疫球蛋白的數(shù)量，最大可能地保存或逆轉腎功能。此類藥物包括蛋白酶體抑制劑(如硼替佐米、卡非佐米、伊沙佐米)、單抗(如，利妥昔單抗、達雷妥尤單抗)、烷化劑(如環(huán)磷酰胺、苯達莫司汀、美法侖)、免疫調節(jié)藥物(如沙利度胺、來那度胺、泊馬度胺)，以及糖皮質激素(如，潑尼松、地塞米松)。一些患者(如淀粉樣變性或單克隆免疫球蛋白沉積癥的患者)可能還需要自體造血干細胞移植。因為MGRS繼發(fā)于血液異常，通常需要腎內科大夫和血液科大夫攜手制定治療方案。在治療期間，我們還需要檢測患者的血清游離輕鏈、血尿免疫固定電泳、尿蛋白定量和血肌酐水平，評估患者血液學和腎臟應答情況。經過積極化療后，目前MGRS患者的總體預后和腎臟預后較過去有了很大的改善，但腎臟的長期生存率仍不僅如人意。由于此類疾病臨床相對罕見，起病又隱匿，確診依賴腎臟病理活檢，導致患者確診時往往已出現(xiàn)明顯的腎臟損害。因此，對于尿蛋白1.5g/d以上、伴有血尿和異常游離輕鏈比值的患者，需要格外警惕MGRS的可能，需要腎內科、血液科和病理科大夫們緊密合作，盡早完善腎活檢明確診斷，并制定后續(xù)治療方案。?本文參考文獻：[1].Leung,N.,etal.,Monoclonalgammopathyofrenalsignificance:whenMGUSisnolongerundeterminedorinsignificant.Blood,2012.120(22):p.4292-4295.[2].Leung,N.,etal.,Theevaluationofmonoclonalgammopathyofrenalsignificance:aconsensusreportoftheInternationalKidneyandMonoclonalGammopathyResearchGroup.NatRevNephrol,2019.15(1):p.45-59.[3].Klomjit,N.,etal.,RateandPredictorsofFindingMonoclonalGammopathyofRenalSignificance(MGRS)LesionsonKidneyBiopsyinPatientswithMonoclonalGammopathy.JAmSocNephrol,2020.31(10):p.2400-2411.[4].Uptodate:Diagnosisandtreatmentofmonoclonalgammopathyofrenalsignificance.

?早期發(fā)現(xiàn)腎病，可以從以下幾個方面進行觀察與檢查?：?一、觀察身體癥狀??尿量與尿色?：注意尿量是否異常，如少尿、多尿或夜尿增多；觀察尿色，正常尿液呈淡黃色，若出現(xiàn)紅色、茶色、醬油色等，可能提示腎臟問題。??水腫?：檢查眼瞼、面部及下肢是否有水腫，尤其是晨起時。??高血壓?：定期監(jiān)測血壓，高血壓可能與腎臟疾病相互關聯(lián)。??二、注意全身癥狀??乏力與貧血?：腎臟疾病可能導致貧血和乏力，表現(xiàn)為皮膚蒼白、身體虛弱。??腰痛?：部分腎臟疾病患者可能出現(xiàn)腰痛癥狀。??消化系統(tǒng)癥狀?：如厭食、納差等，也可能是腎臟疾病的早期表現(xiàn)。??三、進行簡單檢查??尿常規(guī)檢查?：通過尿常規(guī)測試紙或醫(yī)院尿常規(guī)檢查，可以早期發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿等異常。??腎功能檢查?：如血清肌酐濃度檢測，有助于評估腎小球濾過功能。??四、定期體檢?對于有腎臟疾病家族史或患有糖尿病、高血壓等可能損害腎臟的疾病的人群，應定期進行腎臟相關的體檢，包括影像學檢查等，以早期發(fā)現(xiàn)腎臟問題。?通過上述觀察與檢查，可以及早發(fā)現(xiàn)腎臟疾病的蛛絲馬跡，從而及時就醫(yī)，提高治療效果。

當人老了器官也會變老當腎臟老了會發(fā)生什么變化呢?老化對腎臟系統(tǒng)有多重影響解剖學變化:-腎臟質量減少，主要來自皮質部分-腎臟脂肪和纖維化增加-皮質腎單位硬化，尤其是髓袢較長的部分功能性變化:-腎臟血流量減少-對多巴胺的血管擴張反應受損-肌酐清除率下降-排鈉和保鈉功能受損-排鉀和保鉀功能受損-濃縮和稀釋功能下降-排酸能力受損-血清腎素和醛固酮水平下降-腎臟內一氧化氮的作用發(fā)生變化-維持腎臟灌注依賴于腎臟前列腺素的作用增加-維生素D激活能力降-低對造影劑、缺血或其他損傷的易感性增加-損傷后的恢復能力受

大家好，我是中醫(yī)腎病專家安海燕，北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腎內科主任醫(yī)師，專業(yè)擅長膜性腎病、IgA腎病、腎病綜合征、慢性腎炎、高血壓性腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等。從醫(yī)30多年，積累豐富的臨床經驗，成功幫助上萬名患者恢復健康。慢性腎臟?。–KD）對患者生活質量的巨大影響，以及其對健康帶來的長期威脅。為了有效防治這一疾病，我們借鑒并推廣了“二五八”防治方案，這一方案在實踐中展現(xiàn)出了顯著的效果，成為守護腎臟健康的重要盾牌。針對慢性腎臟疾病的防治，早在20年前我們就提出了所謂“二五八”方案和三維護腎”思路。強調保護腎功能是一切問題的核心。把健康加長壽作為慢性腎臟病治療的兩個目標。要實現(xiàn)這兩個治療目標，則需要定期監(jiān)測最基本的五項觀察指標，合理應用八項基本治療措施，積極接受“上下同治”“內外同治”前后同治”的“三維護腎”中醫(yī)治療，發(fā)揮中醫(yī)整體認識疾病、綜合治療和個體化治療的優(yōu)勢?！岸奔唇】导娱L壽兩個治療目標。即積極保護腎功能，延緩慢性腎臟病發(fā)展進程，延長患者壽命，減輕臨床癥狀，提高患者生存質量。“五”即五項觀察指標。包括腎功能指標（血肌酐、腎小球濾過率、尿蛋白定量等）和血常規(guī)指標（血色素等）、電解質檢測（鉀、鈉、氯、鈣、磷、二氧化碳結合力等），血壓指標（要求控制在130/80毫米汞柱以下）、臨床癥狀等。相關化驗指標至少每3個月檢測1次?！鞍恕奔窗隧椈局委煷胧?。包括營養(yǎng)治療（如飲食治療和氨基酸酮酸療法）、免疫抑制劑和激素治療、腸道吸附療法、西醫(yī)對癥處理措施（降壓、利尿、糾酸、補鈣、強心、抗貧血、抗感染等)、辨證論治口服中藥治療和保護腎功能中成藥、中藥灌腸治療和中藥外治、透析、腎移植治療。讓我們通過一個真實的案例來深入理解“二五八”方案的實際應用。孫先生本來患有早期糖尿病腎病,合并高血壓,因為應酬特別多,一天幾場酒,甚至有的時候,一個晚上要走幾個酒場,疲于奔命。后來感覺不舒服,頭暈乏力,惡心,來找我看病。不查不知道,一查嚇一跳。血糖、血壓控制得都非常不好,尿蛋白(++),血清肌酐已經達到184μmoI/L,從指標看已經是腎衰竭了。經過望舌看脈,審因辨證,為他制定了飲食治療方案以及降糖、降壓與中藥湯劑等,并勸說他改變不良生活方式,三個月后復診。三個月以后復查結果,不僅血糖控制良好,尿蛋白也轉陰,血清肌酐已經降至120μmoI/L。其實,并不僅是我的中藥神奇,更因為他在這一個月里面,謝絕了一切應酬,嚴格遵守了慢性腎衰的飲食治療方案。他開始化驗指標尿蛋白與血肌酐那么高,實際上與長期不良生活方式有關。如果生活方式不改變,僅僅靠藥物,不可能取得滿意療效。飲食治療可以說是一切治療的基礎。所以,我們在此先為讀者介紹一下慢性腎臟病腎功能不全飲食治療必須嚴格遵守的四項基本原則。1.優(yōu)質低蛋白飲食：腎功能不全患者需選擇優(yōu)質低蛋白食物，如瘦肉、魚類、豆制品等，以減輕腎臟負擔，同時保證身體所需的必要氨基酸。2.充足熱量低脂飲食：通過攝入足夠的碳水化合物和適量健康脂肪，如全谷物、蔬菜、橄欖油等，確?；颊攉@得充足的熱量，同時避免高脂肪食物加重腎臟負擔。3.低鹽高鈣低磷飲食：腎限制食鹽攝入，每日不超過5克，同時增加高鈣食物如牛奶、綠葉蔬菜的攝入，并減少高磷食物如加工肉類、碳酸飲料的攝入，以維護電解質平衡和骨骼健康。4.高纖維素飲食：多吃富含纖維的食物，如水果、蔬菜、全谷物等，有助于促進腸道蠕動，改善消化功能，同時也有助于控制血糖和血脂，減輕腎臟負擔。孫先生的案例充分展示了“二五八”方案在慢性腎臟病防治中的有效性。通過系統(tǒng)的管理策略，我們不僅能夠控制病情進展，減輕患者癥狀，還能提高患者的生活質量，延長壽命。值得注意的是，每個患者的病情和身體狀況都是獨特的，因此治療方案應根據(jù)個體情況進行調整。在醫(yī)師的指導下，患者和家屬應積極參與治療過程，共同維護腎臟健康。?

慢性腎臟病是由各種原因導致的腎臟結構或功能異常超過3個月的慢性疾病，臨床上可出現(xiàn)不同程度蛋白尿、水腫、高血壓、高脂血癥、貧血、電解質紊亂等表現(xiàn)。慢性腎臟病患者早期可無任何癥狀，多在體檢時發(fā)現(xiàn)，晚期可表現(xiàn)為食欲下降、惡心、嘔吐、水腫、酸中毒等尿毒癥癥狀。根據(jù)腎小球濾過率的水平將慢性腎臟病分為1、2、3、4、5期：1期：患者的腎功能處于正常階段（腎小球濾過率≥90mL/min/1.73m2）2期：腎功能為輕度下降（腎小球濾過率為60～89mL/min/1.73m2）3期：腎功能為中度到重度下降（腎小球濾過率為30～59mL/min/1.73m2）4期：腎功能為嚴重下降（腎小球濾過率為15～29mL/min/1.73m2）5期：又稱為終末期腎病或尿毒癥期，腎功能為嚴重衰竭（腎小球濾過率<15mL/min/1.73m2），多需要進行透析治療或腎移植。