食管良性腫瘤

食管平滑肌瘤是最常見的食管良性腫瘤，隨著其體積的不斷增大，可導(dǎo)致如吞咽困難等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 食管平滑肌瘤的發(fā)病特點 食管平滑肌瘤占所有食管良性病變的70％～80％，好發(fā)于20～50歲男性，通常位于食管的下2／3段。絕大多數(shù)起源于食管肌層，極少數(shù)起源于粘膜肌層。腫瘤以單發(fā)多見，可呈類圓形、馬蹄形、啞鈴形及螺旋形盤繞等不規(guī)則形。腫瘤位于壁內(nèi)者97.9％，管壁外生長者1.4％，呈息肉狀生長者0.7％，有5％的患者腫瘤完全包繞食管。食管平滑肌瘤大小不一，目前報道最大者長徑達20cm，最小為0.5cm x 0.5cm x 0.5cm。若腫瘤直徑＜5cm，絕大多數(shù)無癥狀，當(dāng)腫瘤長到足夠大時可出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，常見癥狀有吞咽困難、燒心和胸骨后疼痛。 食管平滑肌瘤的診斷 1、食管造影：主要表現(xiàn)為食管腔內(nèi)的充盈缺損，病變與食管壁成銳角，局部粘膜呈“涂沫征”、“環(huán)形征”，粘膜無破壞，管壁易擴張。 2、CT：能更好地顯示食管與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對區(qū)別食管本身的疾病和周圍病變的外壓性改變有較大價值。主要表現(xiàn)為局部均質(zhì)的軟組織腫塊，并顯示瘤體外形及大小。 3、電子內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡：電子內(nèi)鏡更直觀，對病變部位、大小、形態(tài)以及表面情況描述更具體。內(nèi)鏡下典型表現(xiàn)為食管粘膜有突出的病變，粘膜表面光整。超聲內(nèi)鏡對病變的描述尤其是病變來源的確定更精準(zhǔn)，不僅能發(fā)現(xiàn)局限于食管壁的病變，還能準(zhǔn)確評估病變的性質(zhì)、大小和部位，以及其與周圍器官的關(guān)系，并根據(jù)這些特征來決定最佳治療方式。超聲內(nèi)鏡下腫瘤表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、均勻低回聲腫物，且被完整清晰的包膜所包繞。是目前臨床診斷食管平滑肌瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。 食管平滑肌瘤的治療 對無癥狀平滑肌瘤患者的治療方式目前仍存在爭議。一些學(xué)者建議對病變＜5cm的病例應(yīng)只進行觀察和隨訪；而另一些學(xué)者則認(rèn)為病變切除適用于病變介于1㎝～5cm的患者，是因為有罕見的癌變可能，也為了明確組織病理學(xué)診斷。而對于＜1cm的病變不應(yīng)行手術(shù)治療，建議每年或每2年行內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查隨訪。 傳統(tǒng)手術(shù)治療：開胸或開腹腫瘤摘除術(shù)曾被認(rèn)為是食管平滑肌瘤最適宜的手術(shù)方式。適用于：（1）胸腔廣泛粘連或不能耐受單側(cè)肺通氣；（2）大型食管平滑肌瘤或腫瘤剔除困難；（3）術(shù)中冰凍病理提示惡性。絕大多數(shù)患者只需行腫瘤切除術(shù)，僅極少數(shù)患者需要選擇食管切除術(shù)和食管－胃吻合術(shù)，其手術(shù)指征包括腫瘤巨大切除難度大（甚至大于常規(guī)的限制8cm），或伴有食管壁廣泛損傷，以及術(shù)后形成食管瘺的風(fēng)險較高。 內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)治療：電子內(nèi)鏡下切除方式包括內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD），內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù)（ESE）和內(nèi)鏡下全層切除（EFR），經(jīng)內(nèi)鏡粘膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）是近年來飛速發(fā)展的一項新型內(nèi)鏡技術(shù)，對摘除起源于肌層的食管平滑肌瘤是安全有效的，但對于直徑＞35cm的病變該方法仍存在技術(shù)挑戰(zhàn)。微創(chuàng)胸腔鏡或腹腔鏡手術(shù)以一具帶來的更短的術(shù)后住院時間、更好的肺復(fù)張及更少的肺部并發(fā)癥、較輕微的傷口疼痛和術(shù)后不適感、良好的外觀等優(yōu)勢逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)稱為食管平滑肌瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。 無論采取哪種手術(shù)方式，手術(shù)的關(guān)注重點是完全剔除腫瘤、避免食管粘膜損傷及保留食管的迷走神經(jīng)和血供。

2019年醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新獎一等獎 技術(shù)名稱：隧道內(nèi)鏡技術(shù)在固有肌層腫瘤治療中的應(yīng)用 項目負(fù)責(zé)人：黃永輝（第一排左二） 團隊成員：常虹、姚煒、李柯、田雪麗、鄭煒 從1名患者的治療經(jīng)歷談起 患者李女士，65歲，因“吞咽哽咽感”在外院行胃鏡檢查，顯示食管巨大腫物，2.5x7cm，建議外科手術(shù)切除。患者既往患有糖尿病、冠心病，支架置入術(shù)后，從外地輾轉(zhuǎn)就診于北醫(yī)三院消化科黃永輝教授門診，后收住消化科病房。 入院后對李女士進行了充分的術(shù)前評估，超聲內(nèi)鏡提示其病變來源于固有肌層（食管管壁的次外層），考慮為平滑肌瘤。胸部增強CT顯示食管中段腫物，未見腫大淋巴結(jié)。 考慮到患者高齡，既往有冠心病，糖尿病，食管病變巨大，如果采用外科開胸手術(shù)切除部分食管，則手術(shù)風(fēng)險極高，且創(chuàng)面大，術(shù)后愈合慢。如果采用胃鏡定期復(fù)查，觀察病變的變化，則會增加患者的心理壓力，并且可能延誤治療。 黃永輝教授針對患者病變的特點，應(yīng)用消化科內(nèi)鏡治療的新技術(shù)：經(jīng)內(nèi)鏡下隧道腫瘤切除術(shù)，即在黏膜層和固有肌層之間建立一個黏膜下隧道，“鉆”到食管的病變，完整切除巨大腫物。手術(shù)過程順利，操作時間僅35分鐘。術(shù)后第4天即可進食，7天后出院，無任何并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后病理結(jié)果顯示為平滑肌瘤?；颊吣[瘤被順利切除，同時解決了隱患，減輕了心理壓力，且無需再復(fù)查內(nèi)鏡。 技術(shù)內(nèi)容 經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)，即在病變口側(cè)3-5cm切開黏膜，在黏膜層和固有肌層建立黏膜下隧道，“鉆”到病變處，完整剝離腫瘤，取出病變至體外。該方法保留了表面黏膜層的完整，創(chuàng)面小，感染風(fēng)險明顯降低，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快。 與傳統(tǒng)治療方法的區(qū)別？ 外科開胸手術(shù)，需要切除部分食管，創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，風(fēng)險高。傳統(tǒng)胃鏡下切除病變術(shù)式ESD或EMR則需要切除固有肌層的病變，極易穿孔，且有切除不凈的可能。通過定期復(fù)查胃鏡隨訪，增加患者的心理壓力，有延誤治療的風(fēng)險。 本項新技術(shù)采用內(nèi)鏡下利用黏膜下建立隧道，減小了手術(shù)風(fēng)險，切除了腫瘤，避免了延誤治療的隱患發(fā)生。 此項技術(shù)適合哪些患者？ 食管黏膜下良性腫瘤、賁門黏膜下良性腫瘤患者。 本項技術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，在切除腫瘤，解決健康隱患的同時，避免患者長期內(nèi)鏡或其他影像學(xué)隨訪，減輕精神壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

剛下班，天太熱了，雖然陰天，仍有30℃高溫。把頭發(fā)剪短吧，明天上班看門診也顯得精神一點兒。沒想到，理發(fā)店生意很好，竟然要排隊。也好，趁著排隊的時間，寫點科普分享給大家吧。這幾天深圳有個三十多歲的女生，在好大夫咨詢我食管平滑肌瘤的治療問題。恰好上周一位食管平滑肌瘤患者由我主刀做了機器人微創(chuàng)手術(shù)，想來很多人對該病缺乏認(rèn)識，寫出來也許能幫助到有需要的患者。 食管平滑肌瘤是起源于食管肌層的良性腫瘤，這是與食管癌最大的不同。后者是起源于食管粘膜層（最近食管腔）的惡性腫瘤。食管平滑肌瘤雖然不會發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，但也會阻塞食管腔而導(dǎo)致吃飯時吞咽困難，食物難以咽下去，對這部分患者手術(shù)仍然是首選的治療方式。 食管平滑肌瘤的手術(shù)需要非常專業(yè)的醫(yī)生來完成。既往這種手術(shù)需要在胸側(cè)壁切開入胸，切口大，而且胸部肌群發(fā)達，手術(shù)創(chuàng)傷非常大。后來出現(xiàn)電視胸腔鏡手術(shù)，在胸部打幾個小孔即可完成手術(shù)。但這種普通胸腔鏡手術(shù)由于受器械的限制，在胸腔內(nèi)操作極不靈活，很容易導(dǎo)致食管粘膜穿孔，引起可怕的并發(fā)癥。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，機器人微創(chuàng)手術(shù)大大提高了手術(shù)操作的靈活度，進一步減少了手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，尤其適合食管平滑肌瘤手術(shù)。 這周出院的患者是一位64歲的先生，來自食管癌高發(fā)區(qū)，最近出現(xiàn)吞咽困難，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診為“食管癌”，為“食管癌”手術(shù)來我院治療。但經(jīng)我院食管超聲內(nèi)鏡等詳細的檢查，最終診斷為良性的食管平滑肌瘤，而不是食管癌。因為腫瘤位于氣管隆突水平的食管左側(cè)壁，位置深，解剖間隙狹窄，不容易暴露，經(jīng)過詳細的術(shù)前規(guī)劃，我給他實施了全孔機器人食管平滑肌瘤微創(chuàng)切除手術(shù)。在放大的三維立體視野下，用機器人靈活的手臂僅僅通過體表幾個小孔徹底切除腫瘤，完整保護了食管粘膜不受破壞，患者不需要禁食，實際上術(shù)后兩天即可出院。腫瘤疾病的診療需要多學(xué)科團隊的默契配合做保障，我們有世界上最先進的技術(shù)和設(shè)備做支撐，能讓每一位患者得到最專業(yè)的治療！

食管乳頭狀瘤是發(fā)生于食管黏膜鱗狀上皮的一種少見的良性腫瘤，一般直徑不超過0.5cm,其組織學(xué)上呈大小不一的乳頭狀突起，鱗狀上皮分化成熟，保持了正常的細胞極向，一般無分化不良及非典型的核分裂，中央為纖維血管組成的中心軸，伴有棘層增生，表面常有過度角化和角化不全，但角化不良細胞、多核巨細胞和核異質(zhì)細胞罕見，故稱為食管鱗狀上皮乳頭狀瘤，簡稱食管乳頭狀瘤。Adler在1959年首次報道。我國食管乳頭狀瘤的內(nèi)鏡下檢出率約0.144%，國外報道的發(fā)病率約0.07%-0.45%。近年來隨著內(nèi)鏡的廣泛開展，報道的發(fā)病率逐漸提高。食管乳頭狀瘤發(fā)病年齡范圍較廣，我國文獻報道14-79歲，平均年齡在50歲左右。目前引起乳頭狀瘤的發(fā)病機制尚不清楚，由于一半以上的病變位于食管的下1/3段，因此很多研究者認(rèn)為，胃食管反流、化學(xué)和物理刺激等是重要因素，人類乳頭狀瘤病毒（HPV）的作用目前尚缺乏有力的證據(jù)。內(nèi)鏡下表現(xiàn)：多數(shù)為單發(fā)，分為外生型、內(nèi)生型、峰型3種類型。以外生型最多見，內(nèi)生型次之，峰型最少見。最典型的形態(tài)特征是具有乳頭狀或指狀突起樣結(jié)構(gòu)，近距離很容易辨認(rèn)，乳頭的長短、多少、粗細和排列的疏密不同而形成了不同的大體形態(tài)（圖片）。絕大多數(shù)無蒂，少數(shù)為亞蒂，白色或淺粉紅色，質(zhì)地柔軟，彈性好，NBI觀察到明顯的血管分布。少數(shù)呈球形或半球形隆起，內(nèi)鏡下與食管息肉不好鑒別。瘤體通常較小，直徑為0.2cm-1cm，國外報道最大直徑有超過3cm的。治療選擇取決于瘤體的大小。對于直徑小于0.5cm的食管乳頭狀瘤，可采用熱活檢鉗除或電凝灼除，也可直接用普通活檢鉗完整鉗除；對于直徑超過O.5cm以上者，內(nèi)鏡下圈套器電切、微波、氬氣等治療均可取得較好效果。由于大部分乳頭狀瘤為單發(fā)，體積較小，治療切除后也不易復(fù)發(fā)，預(yù)后較好。但如果刺激因素長期存在時，則有復(fù)發(fā)可能。參考文獻：1.劉輝.100例食管乳頭狀瘤臨床分析并文獻復(fù)習(xí)。（2013碩士學(xué)位論文）2. Using typical endoscopic features to diagnose esophageal squamous papilloma. World J Gastroenterol,2016,22(7):2349-2356.3.Esophageal squamous papilloma with tentacular processes. Gastrointestinal endoscopy,2011,74(5).

來源于食管平滑肌的腫瘤叫做食管平滑肌瘤。食管平滑肌瘤可見于任何年齡患者,大多數(shù)發(fā)生于中年,以20~60歲多見。男性在20~49歲年齡段發(fā)病最多,女性發(fā)病年齡高峰為60歲。研究性別與發(fā)病關(guān)系顯示,2/3的食管平滑肌瘤發(fā)生于女性。食管平滑肌瘤可以發(fā)生在食管各段,但是各段發(fā)生率差異較大。80%的食管平滑肌瘤發(fā)生在食管中下段,自主動弓以下,平滑肌瘤均等分布。 食管平滑肌瘤的大體標(biāo)本檢查發(fā)現(xiàn),大多數(shù)食管平滑肌瘤為單發(fā),腫瘤大小直徑通常為5~10cm。食管平滑肌瘤大體形態(tài)為圓形或卵圓形的實性腫瘤，瘤體表面光滑,有的有結(jié)節(jié),但與周圍組織分界清楚,質(zhì)地較硬。大多數(shù)腫瘤在食管壁內(nèi)生長,為黏膜外壁內(nèi)型,少數(shù)呈息肉狀突入食管腔。 食管平滑肌瘤的癥狀決定于腫瘤的大小,當(dāng)腫瘤直徑小于5cm,很少產(chǎn)生臨床癥狀。食管平滑肌瘤生長速度緩慢,故病程很長。進食哽噎的癥狀持續(xù)時間很長,很少見到短時期內(nèi)癥狀迅速進展的患者,有的病例病程中根本沒有梗阻癥狀。較大的食管平滑肌瘤可有癥狀,其持續(xù)時間較長,且多較輕微。最常見的癥狀為輕度下咽不暢,很少影響正常進食。進食哽咽感呈間歇性反復(fù)發(fā)生,嚴(yán)重程度與腫瘤大小及部位并不完全平行,主要取決于腫瘤環(huán)繞管腔生長程度。臨床上最常見患者訴疼痛不適,表現(xiàn)為各種各樣的胸骨后、劍突下或上腹部鈍性隱痛不適,飽脹感和壓迫感,疼痛可牽涉到后背部或肩部,與飲食無關(guān)。1/3的患者有消化道功能紊亂,消化不良,包括食欲不振、反胃、噯氣、惡心及嘔吐等。罕見嘔血及黑糞等消化道出血癥狀。偶爾巨大平滑肌瘤壓迫氣管、支氣管或肺組織,可有咳嗽、呼吸不暢或哮喘等呼吸道癥狀。另外也有部分患者缺乏臨床癥狀,相當(dāng)部分食管平滑肌瘤患者是在因其他疾病做消化道造影或行其他手術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)的。因此,診斷食管平滑肌瘤可以沒有確定的特征性癥狀。食管其他病變造成梗阻亦可產(chǎn)生相同的癥狀。總之,持續(xù)較久、間斷出現(xiàn)的吞咽不暢,提示食管良性病變的可能。食管平滑肌瘤伴發(fā)疾病有食管癌、食管裂孔疝、食管憩室及賁門失弛緩癥等 臨床癥狀僅能提示食管存在病變,體格檢查和實驗室檢查均無助于平滑肌瘤的診斷。最有價值的診斷方法是上消化道造影和纖維胃鏡檢查。 上消化道吞鋇造影檢查,食管平滑肌瘤表現(xiàn)為食管壁圓形或橢圓形充盈缺損,食管黏膜完整光滑,輪廓清楚,邊緣銳利。腫瘤與正常食管壁的交角,無論在近側(cè)或遠側(cè)均呈銳角,這是它特有的征象。直立位造影像顯示腫瘤表面的黏膜皺褶被涂抹掉,腫瘤對側(cè)的食管仍顯現(xiàn)正常黏膜皺褶,有人描述此為“涂抹征”。局限充盈缺損可能造成鋇柱分叉或分流,即鋇劑在食管腔內(nèi)沿腫瘤兩側(cè)向下流動并呈環(huán)形陰影,稱為“環(huán)形征”,具有診斷意義。位于食管下端賁門附近的平滑肌瘤,造影檢查呈外形光滑、邊緣不規(guī)則或成角的表現(xiàn)。 纖維胃鏡檢查是診斷上消化道病變不可缺少的方法。內(nèi)鏡檢查食管平滑肌瘤表現(xiàn)為腫瘤不同程度突向管腔;腫瘤表面黏膜正常完整;食管腔變狹窄但內(nèi)鏡可以通過。典型的食管平滑肌瘤的診斷并不困難,但是有時食管壁內(nèi)腫瘤與外壓性病變造成的食管充盈缺損,臨床鑒別有一定困難,如食管旁淋巴結(jié)腫大、食管囊腫、椎骨骨質(zhì)增生等,對此需要用超聲胃鏡檢查進行鑒別。超聲胃鏡檢查可確定腫瘤系位于食管壁內(nèi)實性軟組織腫物,對食管平滑肌瘤有診斷意義。 對于食管平滑肌瘤,大多數(shù)醫(yī)生的觀點是手術(shù)切除,即使尚無明顯臨床癥狀,腫瘤生長緩慢的病人,也要進行手術(shù)切除。因為食管平滑肌瘤可以持續(xù)生長,癥狀遲早會發(fā)生,瘤體很大可以造成食管嚴(yán)重梗阻,或壓迫氣管、支氣管產(chǎn)生呼吸道癥狀,因此,較大的食管平滑肌瘤,多數(shù)需要做摘除手術(shù),而且只有手術(shù)才能最后排除惡性腫痼的可能性。少數(shù)瘤體巨大者,還需做食管部分切除、食管胃吻合。某些食管平滑肌瘤系食管間質(zhì)瘤,長期隨診觀察有可能延誤診斷,造成嚴(yán)重后果。食管平滑肌瘤的手術(shù)適應(yīng)證主要有:①食管平滑肌瘤診斷明確,有臨床癥狀;②較大食管平滑肌瘤,造成食管梗阻或有呼吸道癥狀;③不能與食管間質(zhì)瘤相鑒別的平滑肌瘤。 目前應(yīng)用胸腔鏡外科技術(shù),在纖維內(nèi)鏡指引下,可以完整摘除食管平滑肌瘤。手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,其結(jié)果與開胸手術(shù)相似。食管平滑肌瘤為良性腫瘤,罕見惡變或切除后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移病例，手術(shù)結(jié)果良好,一般沒有重大手術(shù)合并癥和死亡。