食管良性腫瘤

食管良性腫瘤臨床并不多見，與常見的食管癌相比，食管良性腫瘤約占食管全部腫瘤的不足10%，其中2/3是食管平滑肌瘤。食管平滑肌瘤好發(fā)于20~50歲男性，通常位于食管中下段，絕大多數(shù)食管平滑肌瘤起源于食管固有肌層。腫瘤以單發(fā)多見，可呈類圓形、馬蹄形、啞鈴型等不規(guī)則形狀。食管平滑肌瘤大小不一，通常腫瘤直徑為5~10cm，若腫瘤直徑＜5cm，絕大多數(shù)無癥狀，當(dāng)腫瘤生長到足夠大時即開始出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀，常見為吞咽困難、燒心和胸骨后疼痛。這些癥狀是由于食管狹窄或腫瘤體積巨大壓迫周圍組織造成的。少見的癥狀包括消化不良、不明確的胸骨后不適感、反流及繼發(fā)于黏膜糜爛的異常胃腸道出血或由吞咽困難所致的體重減輕。臨床診斷時最常用的輔助檢查是食管造影、食管鏡和超聲內(nèi)鏡，也可通過X線和CT檢測。病例：現(xiàn)病史：患者男性，46歲，主因“間斷前胸脹滿不適1年余”于2019年11月13日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)前胸脹滿不適，程度較輕，發(fā)作1-2次/月，無明顯規(guī)律，每次持續(xù)數(shù)秒鐘可自行緩解。未予重視和治療。1月前因癥狀加重就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查胸部CT示食管上段管壁右側(cè)可見類圓形軟組織腫塊影，同食管、氣管關(guān)系密切。遂進一步查超聲內(nèi)鏡示食管距門齒22cm處見巨大低回聲團，大小約6.1*3.2cm,邊界清晰，回聲欠均勻，內(nèi)見點狀高回聲，起源于固有肌層。胃鏡檢查示食管上段可見外壓性改變，粘膜光滑。病理示粘膜中度慢性炎并息肉樣增生血糜爛，輕度腸化，活動性+++，間質(zhì)淋巴濾泡形成，局部腺體伴非典型性。為進一步治療就診我院。既往史：無。查體：未見明顯陽性體征。術(shù)前輔助檢查：胸部CT超聲胃鏡：食管造影：術(shù)前診斷：食管平滑肌瘤完善檢查后于2019-11-21行胸腔鏡下食管良性腫物切除術(shù)。術(shù)后給予抗炎、抑酸、補液、靜脈營養(yǎng)支持等治療。術(shù)中圖片：手術(shù)切口：術(shù)后病理：（食管腫物）結(jié)合免疫組化符合平滑肌瘤，大小約 8x4x3.5cm。免疫組化結(jié)果：CD34（血管+），CD117（灶+），SMA（+），S-100（-），Bcl-2（-），CD99（灶+），Desmin（+），CD68（灶+），Ki-67（+<5%），Vimentin（+）。術(shù)后食管造影：患者術(shù)后第二天經(jīng)胃管緩慢滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液，術(shù)后一周拔除胃管，進流食，恢復(fù)良好后出院。病例總結(jié)提示：應(yīng)用電視輔助胸腔鏡外科（VATS）技術(shù)，可以完整摘除食管平滑肌瘤，不僅術(shù)野清楚，保證精細(xì)操作，避免損傷食管粘膜造成術(shù)后食管-胸膜瘺，而且微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小，病人住院時間短，其結(jié)果與開胸手術(shù)相似。我科現(xiàn)已常規(guī)采用腔鏡微創(chuàng)的手術(shù)方式，在肺部和食管腫瘤治療方面積累了豐富的經(jīng)驗。

1.氣管支氣管囊腫:較大的氣管支氣管囊腫一般應(yīng)行手術(shù)切除治療.對于無臨床癥狀而手術(shù)耐受性較好的患者可行擇期手術(shù);呼吸道壓迫癥狀明顯者(多見于小兒患者)有時須行急診手術(shù);囊腫繼發(fā)感染者可先予抗生素和局部引流治療,感染控制后再行手術(shù)切除.手術(shù)治療效果良好,但個別患者術(shù)后囊腫可復(fù)發(fā). 2.食管囊腫:手術(shù)切除是本病的惟一治療方法. 3.胃腸囊腫:外科手術(shù)切除是本病惟一的治療方法.為避免發(fā)生氣管支氣管瘺、食管瘺、胸椎破壞等并發(fā)癥,應(yīng)爭取早期明確診斷、早期手術(shù)治療. 4.心包囊腫:一般不需處理,癥狀明顯者可手術(shù)切除. 5.胸腺囊腫:手術(shù)治療既可切除囊腫,也有助于明確組織學(xué)診斷.胸腺囊腫切除后不復(fù)發(fā),預(yù)后好. 溫馨提示：以上是關(guān)于縱膈囊腫治療的介紹，希望對大家有所幫助。

最近接連有幾位患者咨詢“食管乳頭狀瘤”，大家擔(dān)心的問題主要集中在以下幾個方面：食管乳頭狀瘤嚴(yán)不嚴(yán)重？需不需要外科開刀治療？治療后會不會復(fù)發(fā)？本文簡要介紹食管乳頭狀瘤的病因、臨床表現(xiàn)、胃鏡下特點、組織病理特征、診斷依據(jù)、常規(guī)治療方法及預(yù)后，希望能為部分患者解惑。?一、什么是食管乳頭狀瘤？1、食管乳頭狀瘤是一種出現(xiàn)在食管的良性上皮病變，呈息肉樣隆起，其組織學(xué)特征是由數(shù)量增加的鱗狀細(xì)胞排列而成的指狀突出組織。2、可以發(fā)生于食管的任何位置，但大約70%的乳頭狀瘤發(fā)生于遠(yuǎn)端1/3食管。3、該疾病罕見，在接受上消化道內(nèi)鏡檢查的患者中其發(fā)病率為0.01%-0.45%。二、食管乳頭狀瘤的病因有哪些？迄今為止，食管乳頭狀瘤的病因和發(fā)病機制仍不清楚。目前比較傾向性的一些病因包括：1、黏膜損傷及局部炎癥刺激（1）已證實胃食管反流病、食管炎、食管裂孔疝或黏膜刺激（例如，鼻胃管留置、探條輔助性食管機械擴張等機械操作）與食管乳頭狀瘤的發(fā)生有關(guān)。（2）此外，動物研究顯示，苯并芘和亞硝胺類所致的腐蝕性黏膜刺激可以誘發(fā)乳頭狀瘤。2、人乳頭狀瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)感染（1）一些臨床研究顯示HPV感染可能與食管乳頭狀瘤形成有關(guān)，但是不同研究機構(gòu)的數(shù)據(jù)存在較大的差異。意大利的研究顯示HPV存在于21%-46%的食管乳頭狀瘤患者中，而美國的研究則發(fā)現(xiàn)HPV存在于不到5%的病例中。（2）另外有研究發(fā)現(xiàn)，部分食管乳頭狀瘤病例與HPV血清型6型和11型（這兩型主要在人類口咽部和生殖道中發(fā)現(xiàn)）相關(guān)，提示這部分病例可能為性傳播所致。（3）HPV在食管癌發(fā)病機制中的作用仍不明確。部分研究發(fā)現(xiàn)，一些食管鱗狀細(xì)胞癌中可以檢測到HPV。然而，目前仍缺乏食管HPV感染導(dǎo)致食管癌變的直接證據(jù)。三、食管乳頭狀瘤患者有哪些臨床表現(xiàn)1、年齡食管乳頭狀瘤最常發(fā)生于50以上患者，但是近年來隨著內(nèi)鏡檢查的普及，越來越多的年輕人被檢出食管乳頭狀瘤。2、性別部分研究報道顯示男性發(fā)病率高于女性，部分研究則提示發(fā)病率在不同性別人群分布相當(dāng)。尚缺乏較大規(guī)模人群統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果。3、癥狀（1）大多數(shù)食管乳頭狀瘤病變并不直接引起癥狀，但較大的病變可導(dǎo)致吞咽困難。（2）一般情況下，患者的癥狀（上腹不適、疼痛、腹脹、胸骨后燒灼感、胸悶）往往與同時伴發(fā)的其它消化系統(tǒng)疾病有關(guān)，例如：食管裂孔疝、反流性食管炎、消化性潰瘍等。四、食管乳頭狀瘤在胃鏡下有哪些特點？1、食管全程（上、中、下段）均可發(fā)生食管乳頭狀瘤，但多見于中下段食管。2、呈乳頭樣、分葉狀、球形或半球形小突起，表面顆粒樣。3、可表現(xiàn)為無蒂、有蒂或亞蒂。4、色澤近似食管黏膜顏色，呈灰白色或淺粉紅色，質(zhì)地柔軟，彈性好。5、腫塊多較小，直徑為0.2cm-1.0cm，但也有報道最大直徑達(dá)3.0cm的病變。6、大多數(shù)乳頭狀瘤是孤立性的，但是也有報道存在超過10個病變的患者。7、盧戈氏碘液染色后顯示與正常黏膜一致的良好著色。五、如何確診食管乳頭狀瘤？1、確診依據(jù)典型的內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)表現(xiàn)+病理學(xué)證據(jù)。2、食管乳頭狀瘤的病理特點（1）表層為增生的復(fù)層鱗狀上皮，有顯著的角化過程，中間為血管結(jié)締組織。（2）鱗狀上皮具有正常的細(xì)胞極性和分化，無分化不良。六、食管乳頭狀瘤該怎么治療？1、目前無特效的藥物治療。2、EP的治療主要是內(nèi)鏡下治療：（1）活檢鉗除術(shù)：適用于直徑小于0.5cm的病變。（2）微波、射頻消融術(shù)：適用于直徑小于0.5cm的病變。（3）氬離子凝固術(shù)：適用于直徑小于0.5cm的病變。（4）高頻電凝電切術(shù)：適用于直徑0.5cm-1.0cm的病變。（5）內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）：適用于直徑大于1.0cm的病變，尤其是無蒂、寬基底病變。七、食管乳頭狀瘤會癌變嗎？治療后會不會復(fù)發(fā)？1、目前認(rèn)為食管乳頭狀瘤是一種良性病變，臨床隨訪尚未發(fā)現(xiàn)癌變病例。2、經(jīng)內(nèi)鏡下治療后極少復(fù)發(fā)；臨床上發(fā)現(xiàn)多發(fā)性食管乳頭狀瘤治療后部分會復(fù)發(fā)，但也可能是治療不徹底導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。總體來說，食管乳頭狀瘤經(jīng)內(nèi)鏡下治療后一般預(yù)后良好。

一、概述食管良性腫瘤少見，約占所有食管腫瘤的0.5～0.8。因癥狀較輕或無癥狀，患者常不求醫(yī)，或為臨床醫(yī)師所忽視。近年由于X線及其他檢查技術(shù)進步，發(fā)現(xiàn)的病例才逐漸增多，其中90%為食管平滑肌瘤。1.病因：尚不清楚，發(fā)生于食管固有肌層，也可來自食管壁內(nèi)的血管肌層和迷走的胚胎肌組織。對食管微小平滑肌瘤的研究顯示約74%平滑肌瘤起源于內(nèi)環(huán)行肌，18%起源于黏膜下肌層，8%起源于外縱行肌。腫瘤呈膨脹性向腔內(nèi)、外生長，97%腫瘤為壁內(nèi)生長，2%向縱隔生長，1%腫瘤突入食管腔，帶蒂如息肉。起源于內(nèi)環(huán)行肌的平滑肌瘤多沿食管長徑在肌肉內(nèi)生長，因黏膜和黏膜下層阻力低而向腔內(nèi)突出。起源于黏膜下肌層的平滑肌瘤則更易突入腔內(nèi)，甚至呈息肉狀。起源于外縱行肌的平滑肌瘤可向食管外生長，有時被誤認(rèn)為縱隔腫物。2.發(fā)病機制：食管平滑肌瘤起源于食管固有肌層，以縱行肌為主，絕大部分在食管壁內(nèi)，即黏膜外壁在型。個別凸入管腔內(nèi)呈息肉狀，有蒂與食管壁相連，有自口中嘔出的報告，這類病人也可能在嘔出時堵塞呼吸道引起窒息。食管平滑肌瘤發(fā)病部位國外文獻報告以食管下段多見，中段次之，上段少見。國內(nèi)報告以食管中段多見，下段次之，上段少見。腫瘤數(shù)目絕大多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)，多發(fā)的數(shù)目不定，二至十幾個不等。由于病程長短不同，大小差別很大，有人報告最大直徑28cm，最小直徑1cm，但85%腫瘤直徑＜4cm。重量最小0.25g，文獻報告最重者達(dá)5000g。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀和體征：發(fā)病年齡多見于20～60歲，男性多于女性2～3倍。在嬰幼兒中未見有報道，但任何年齡均可累及。由于大部分食管平滑肌瘤瘤體積較小，生長緩慢，約半數(shù)以上的病人無任何臨床癥狀，多因其他原因做胸部X線檢查或上消化道鋇餐造影檢查時發(fā)現(xiàn)有食管平滑肌瘤。如果病人有癥狀，其持續(xù)時間都比較長。病人若有臨床癥狀，主要表現(xiàn)為咽下困難，與食管癌不同的是進展緩慢或間歇發(fā)生，程度較輕。一般平滑肌瘤造成的食管梗阻并不嚴(yán)重，約1/3病人主要是在胸骨后或上腹部有疼痛或有脹滿感，大多數(shù)患者已有多年的病史。另有1/3病人有反酸、噯氣、食欲不振及其他非特異性消化道功能紊亂。少數(shù)病例的腫瘤可增大，甚至壓迫氣道而發(fā)生呼吸道癥狀，呼吸困難、聲音嘶啞、胸骨后疼痛等。全身癥狀少，營養(yǎng)狀況無影響。癥狀一般與腫瘤大小、部位及外形有一定關(guān)系。但是也有報告腫瘤已有6cm甚至15cm長的病例，并無癥狀；反之，1.5cm長的腫瘤卻有吞咽困難。⑴1.吞咽困難：是最常見的臨床癥狀，其發(fā)展緩慢，呈間歇性，多不嚴(yán)重，完全有別于食管惡性腫瘤引起的進行性吞咽困難。病人從無吞咽困難至出現(xiàn)吞咽困難的間隔時間一般都很長。吞咽困難的嚴(yán)重程度與腫瘤大小和部位無必然聯(lián)系，主要取決于腫瘤環(huán)繞食管腔的程度。⑵疼痛或不適：表現(xiàn)為各種各樣的胸骨后、劍突下或上腹部的疼痛或不適，包括上腹部隱痛和飽脹感，疼痛可向后背部或肩部放散，與飲食無關(guān)。病人常有的主訴為上腹部飽脹、壓迫感或者上腹部疼痛。⑶其他消化道癥狀：包括食欲不振、反胃、噯氣、惡心及嘔吐等。這些癥狀均屬非特異性的消化道癥狀，也是食管平滑肌瘤病人的第二種常見癥狀。有的病人有胃灼熱感，可能與合并食管裂孔疝有關(guān)。極個別的食管平滑肌瘤蔓延到胃壁及其黏膜下，可在局部胃黏膜表面形成潰瘍并引起出血，病人主要表現(xiàn)為反復(fù)嘔血。⑷呼吸道癥狀：有的病人偶有咳嗽、呼吸困難或哮喘等呼吸道癥狀，可能因誤吸、腫瘤壓迫氣管或支氣管，或巨大平滑肌瘤壓迫肺組織所致。由于食管平滑肌瘤生長緩慢，上述各種癥狀可以長達(dá)數(shù)年。⑸其他罕見的癥狀：病人伴有肥大性骨關(guān)節(jié)病的表現(xiàn)(即：Marie-Bamberger綜合征)。手術(shù)切除腫瘤之后，肥大性骨關(guān)節(jié)病的表現(xiàn)很快消退。2.并發(fā)癥⑴食管癌(二者并無直接關(guān)系，因食管癌是多發(fā)病)、食管裂孔疝、憩室、食管血管瘤及賁門失弛緩癥等。⑵食管平滑肌瘤并發(fā)術(shù)后食管瘺、肺部感染、吻合口狹窄的病例也有報導(dǎo)，但一般情況容易控制。⑶腫瘤可導(dǎo)致其表面黏膜潰瘍壞死，可合并食管裂孔疝、食管憩室、甚至引起食管穿孔，也有腫瘤引起窒息猝死的報告。食管平滑肌瘤病人也可合并食管癌。上述并發(fā)癥可掩蓋平滑肌瘤的臨床癥狀，造成漏診。三、醫(yī)技檢查1.胸部X線平片：8%～18%報告可見腫瘤陰影，約1.8%的病例肌瘤影中可見鈣化斑。腫瘤巨大者可被誤診為后縱隔腫瘤，國內(nèi)報告60%可見軟組織陰影。向食管生長較大的平滑肌瘤頂出縱隔胸膜至肺野中，可以從胞部平片上見到軟組織陰影，其可見率文獻報道8%～18%，在縱隔腫瘤的鑒別診斷上要考慮到本病。個別平滑肌瘤平片上可見有鈣化灶，有的報告達(dá)1.8%。2.食管鋇餐造影：食管鋇餐檢查是診斷本病的主要方法之一。其X線表現(xiàn)取決于腫瘤大小、形態(tài)和生長方式。腔內(nèi)充盈缺損是常見的X線表現(xiàn)，缺損多呈半月形且邊界清晰。充盈缺損的上下端與正常食管交角隨腫瘤凸入食管腔多少呈銳角或輕度鈍角，其表面黏膜完整，病變處黏膜皺襞消失呈“涂抹征”或僅余少數(shù)粗紋，食管腔可高度擴張，但鋇劑通過順利。病變旁食管柔軟，蠕動正常。3.內(nèi)鏡診斷：食管鏡檢查也是診斷本病的主要手段，可以明確腫瘤的部位、大小、形狀和數(shù)目。纖維光學(xué)內(nèi)鏡可見凸入腔內(nèi)的圓形、橢圓形或不整形腫物，表面黏膜光滑完整，色澤正常，在吞咽動作時可見腫物有輕微的上下移動。腫物周圍的食管柔軟，運動正常。腫瘤大時食管腔呈偏心性狹窄，但管壁不僵硬，內(nèi)鏡仍可通過無阻力。因為平滑肌瘤質(zhì)地堅硬，疑為平滑肌瘤時，不應(yīng)該取活檢，以免引起局部黏膜下組織炎癥或感染，還可發(fā)生腫瘤與腫物組織粘連，使腫瘤摘除術(shù)剝離黏膜時導(dǎo)致黏膜破損，增加并發(fā)癥的機會。除非伴有局部黏膜糜爛、炎癥而難確診外，一般不主張在瘤體表面正常黏膜上活檢。4.CT或MRI檢查：經(jīng)X線食管造影及食管鏡檢查多可明確診斷，但有少數(shù)病例，尤其是胸中段食管平滑肌瘤易與主動脈瘤、血管壓跡或畸形混淆。CT檢查有助于鑒別診斷及明確病變性質(zhì)。應(yīng)以CT檢查可通過測定衰變系數(shù)證實其組織類型，顯示腫瘤與主動脈的關(guān)系，明確腫瘤的大小和范圍，有助于鑒別平滑肌瘤與以黏膜下生長為主的食管癌，還可顯示腫瘤與主動脈的關(guān)系，避免不必要的動脈造影。CT掃描、磁共振影像檢查。CT及磁共振(MRI)檢查：食管鋇餐及纖維食管鏡檢查后大部分診斷可以明確，少數(shù)病例，特別是中段平滑肌瘤，有時與主動脈瘤、血管壓迫或畸形相混，行CT及MRI檢查有助于鑒別診斷。CT還可以了解腫物向管外擴展的情況及準(zhǔn)確部位，有助于手術(shù)方案及切口的設(shè)計，B超也能發(fā)現(xiàn)某些腫瘤。5.食管鏡內(nèi)超聲探測：超聲內(nèi)鏡檢查特征有邊界明確的均質(zhì)低回聲或弱回聲，偶呈無回聲病變，少數(shù)患者有不均質(zhì)回聲和不規(guī)則的邊緣。表面為超聲掃描正常表現(xiàn)的黏膜。其通常發(fā)生在中層，偶也可在第2層見到。少數(shù)患者有固有肌層增厚。平滑肌瘤可壓迫，但不侵犯到周圍組織。伴有不均質(zhì)回聲，邊緣不清晰或不規(guī)則的黏膜下腫瘤多考慮為平滑肌瘤或平滑肌肉瘤?？砂l(fā)現(xiàn)壁間異常及附近淋巴結(jié)的影像。有助于鑒別食管惡性腫瘤、食管靜脈曲張食管黏膜下腫瘤和后縱隔腫瘤。四、診斷依據(jù)1.偶有下咽不暢或無癥狀。2.食管造影可見典型的食管平滑肌瘤X線征象。3.食管鏡檢查見食管黏膜正常，瘤體過大時其黏膜可有破潰、炎癥。五、治療原則雖然平滑肌瘤無癥狀并且生長緩慢，但以后可以發(fā)生癥狀，故除極小的腫瘤，直徑在1～2cm以下者，無任何癥狀，或病人又老弱，心肺功能低下等身體條件不適手術(shù)者外，一經(jīng)診斷均宜手術(shù)治療。手術(shù)效果滿意，術(shù)后復(fù)發(fā)罕見。手術(shù)方法與難易程度可根據(jù)腫瘤部位、大小、形狀、黏膜固定、胃的累及程度及少數(shù)病例中與周圍組織粘連情況而定。手術(shù)主要為黏膜外腫瘤摘除術(shù)。1.手術(shù)治療：食管平滑肌瘤雖為良性，但有惡變傾向，且腫瘤長期生長可壓迫周圍臟器而帶來一系列并發(fā)癥。因此一旦確診，特別是瘤體較大、癥狀明顯者均應(yīng)手術(shù)切除。手術(shù)切口選擇取決于腫瘤部位，食管中上段腫瘤多取右胸切口，食管下段及多發(fā)病變則應(yīng)左胸切口。如息肉狀平滑肌瘤蒂部在頸部，可經(jīng)頸部切口摘除；上胸段平滑肌瘤應(yīng)用右側(cè)后外或前外開胸切口；中、下段病變應(yīng)視病變所在的壁而決定右或左側(cè)開胸切口。切開食管肌層后，由于腫瘤有包膜，故剝離很容易，但是應(yīng)小心避免破損食管黏膜，尤其在剝離陷入肌瘤的結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)相鄰部形成的“溝”或“谷”底的黏膜褶時。腫瘤摘除后應(yīng)仔細(xì)檢查有無黏膜破損，可通過經(jīng)胃管注氣后將食管浸泡在水中檢測。如有破損應(yīng)妥善修補，若肌肉缺損面在3～4cm以下者，可用附近縱隔胸膜縫合加固，超過此范圍者可根據(jù)情況用大網(wǎng)膜、帶蒂膈肌瓣移植或胃壁等方法加固。當(dāng)腫瘤體積大，擠壓相鄰的縱隔臟器及胸膜腔時，剝除有困難，或包繞食管全周(通常發(fā)生于食管賁門交界部)，且有表淺潰瘍時，或者下段巨大平滑肌瘤向下延伸超過賁門入胃時，或在剝除術(shù)中黏膜破損過多，無法滿意修復(fù)時，或合并食管癌時，均可行食管部分切除和食管胃吻合術(shù)。摘除術(shù)比較安全，手術(shù)死亡率1%～2%。術(shù)后尚未見復(fù)發(fā)的報道，切除術(shù)死亡率2.6%～10%。2.非手術(shù)觀察：該疾病發(fā)展緩慢，雖有潛在惡性傾向，但惡變率低，因此對年齡大、腫瘤較小、無明顯癥狀者，可以不手術(shù)治療，而行追蹤觀察。六、預(yù)后食管平滑肌瘤摘除后效果良好一般并發(fā)癥很少，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)報道。有大組病例的報道平滑肌瘤摘除術(shù)的死亡率在1%以下，行食管部分切除者在2.6%～10%。若有術(shù)中黏膜破損未發(fā)覺或修復(fù)不妥者，術(shù)后可發(fā)生食管胸膜瘺瘺口不大者可保守治療，瘺口大者需再次開胸手術(shù)修補。摘除術(shù)后，由于食管壁受到損傷及食管周圍瘢痕攣縮，后期可發(fā)生食管瘢痕狹窄或食管憩室。影響進食的食管狹窄可予擴張治療。

食管平滑肌瘤是最常見的食管良性腫瘤，來源于食管平滑肌組織，病因不明。好發(fā)于男性，男女發(fā)病比率約為2:1。高發(fā)年齡為20-50歲。多位于中、下段食管，直徑多小于5cm，超過10cm的巨大平滑肌瘤較為罕見。 由于腫瘤生長緩慢，大多數(shù)食管平滑肌瘤患者無明顯癥狀，在行胃鏡檢查或吞鋇、CT檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)瘤體較大的患者可有吞咽困難、胸骨后不適、噯氣等非特異性表現(xiàn)。 對于疑診為食管平滑肌瘤的患者，普通胃鏡+超聲胃鏡+胸部CT是明確診斷、評估病情的三大“基石”。 普通胃鏡可以從食管腔內(nèi)觀察病變表面粘膜狀況，是否合并糜爛、破潰等情況。典型胃鏡表現(xiàn)為大小不一的粘膜下腫物，形狀不規(guī)則，表面粘膜光滑。 超聲胃鏡，顧名思義就是裝備有超聲探頭的胃鏡，可以使用超聲波探測到食管壁內(nèi)和壁外的組織結(jié)構(gòu)情況。對于食管平滑肌瘤，超聲胃鏡可以確認(rèn)其是否來源于食管平滑肌層，從而與食管腔外的腫大淋巴結(jié)或腫瘤相鑒別。典型超聲胃鏡表現(xiàn)為邊界清晰、質(zhì)地均一的低回聲腫物。 胸部CT的作用在于了解腫瘤整體情況，包括大小、形狀、部位、范圍、與鄰近器官之間的關(guān)系等，指導(dǎo)治療方案的選擇，協(xié)助手術(shù)風(fēng)險的評估。 那么，食管平滑肌瘤是否需要治療，如何治療呢？一般來說，無癥狀的大小不超過1cm的病變可以選擇定期復(fù)查隨訪。而出現(xiàn)吞咽困難、胸痛、胸部不適等癥狀或者病變大于1cm的患者，應(yīng)該考慮接受治療。 通常情況下，治療方式包括三種：內(nèi)鏡下摘除術(shù)、胸腔鏡下剝除術(shù)和剖胸手術(shù)。對于小于2cm的平滑肌瘤，借助內(nèi)鏡（胃鏡）下操作，在食管腔內(nèi)即可完整摘除，從而避免胸部傷口帶來的創(chuàng)傷，可以說是最“微創(chuàng)”的一種治療方式。對于大于2cm、小于8cm的病變，胸腔鏡平滑肌瘤剝除術(shù)是首選的治療方法，通過胸壁上的1-3個小切口，胸外科醫(yī)生可以在切開食管外膜、肌層后徹底剝除病灶。對于胸腔鏡下剝除困難或直徑超過8-10厘米的巨大平滑肌瘤，剖胸手術(shù)往往難以避免。雖然切口通常超過10厘米，但醫(yī)生可以將手伸入胸腔，因此操作更加靈活、便利，因此手術(shù)也更加安全、徹底。需要指出的是，個別病灶巨大的病例，食管受累范圍廣泛，有可能無法行病灶剝除手術(shù)，而需要接受食管部分切除、食管胃吻合重建術(shù)。

粘膜下腫瘤（SMT）起源于構(gòu)成粘膜下層和固有肌層的組織，并且被正常粘膜覆蓋。 食管SMT很少見，占所有食管腫瘤的<1％。 然而，最近內(nèi)鏡的廣泛使用導(dǎo)致SMT的檢出迅速增加。 ≥90％食管SMT是良性的，但仍存在胃腸道間質(zhì)瘤和惡性平滑肌肉瘤等惡性腫瘤的可能性。 因此，患者在存在癥狀或惡性腫瘤可能時需進行切除。 對于食管SMT的切除，對于惡性SMT手術(shù)切除可能的的唯一選擇，但隨著超聲內(nèi)鏡、內(nèi)鏡技術(shù)和其他裝置的發(fā)展，通過內(nèi)鏡切除的微創(chuàng)手術(shù)變得越來越優(yōu)于手術(shù)切除。食管黏膜下腫瘤（SMTs）的發(fā)病率相對較低，平滑肌瘤占大多數(shù)病例（70-80％）。 食道平滑肌瘤通常在20至50歲的人群中檢測到。 男性比女性更常見，比例為2：1，約80％發(fā)生在食管中下段。 如果它們引起吞咽困難、梗阻、疼痛和其他癥狀或者如果診斷方法不能排除惡性腫瘤，則需要切除。惡性的食管SMT可是胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是一種罕見疾病，占比<5％，有惡性風(fēng)險，甚至可是罕見的惡性平滑肌肉瘤。 粘膜下腫物的確切的患病率尚不清楚，但韓國的一份報告指出，48,926例胃鏡檢查時，SMT的檢出率1.45％，主要位于胃（0.89％），其次是食道（ 0.45％）。內(nèi)鏡下特點發(fā)現(xiàn)SMT時，第一步是確定腫瘤是胃腸道壁的內(nèi)的還是外壓導(dǎo)致。外壓可由正常結(jié)構(gòu)或縱隔腫瘤引起。正常結(jié)構(gòu)包括主動脈弓，左支氣管和脊柱。特別是先天性畸形患者需要注意鑒別診斷。此外，據(jù)報道，肺癌、復(fù)發(fā)性食管癌和縱隔腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是外在壓迫的原因。外壓的特點是大的腫塊，通常根據(jù)病人的位置或呼吸而改變，病變顏色通常與粘膜相同。然而，黃色隆起則提示為顆粒狀細(xì)胞腫瘤或脂肪瘤；囊腫或淋巴管瘤則較透亮；和藍(lán)色隆起提示是血管病變，如血管瘤和靜脈曲張。此外，一種推薦用于SMT鑒別診斷的方法是用活檢鉗壓迫腫塊。當(dāng)被按壓時來自消化道管壁的腫塊在可移動。而固體、移動度小的腫塊提示為平滑肌瘤、GIST或顆粒細(xì)胞瘤。用活檢鉗按壓一個不太堅硬的腫塊可形成一個凹陷，通常為脂肪瘤(枕狀征)或囊腫（按壓導(dǎo)致內(nèi)的液體擴散：坐墊征)。超聲內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）可以觀察SMT的大小、起源層、回聲模式和內(nèi)部特性以及附近的淋巴結(jié)腫大。起始層和回聲特點對于SMT的鑒別診斷特別有用。與周圍正常器官的回聲相比，SMT的回聲可表現(xiàn)為高回聲、等回聲、低回聲或無回聲。2、在粘膜下層，低回聲則提示顆粒狀細(xì)胞腫瘤或類癌。3、高回聲則提示脂肪瘤。4、無回聲則提示為囊腫、淋巴管瘤或血管病變。組織學(xué)檢查因活檢僅從粘膜和粘膜下層的一部分收集組織，故不建議對所有SMT進行常規(guī)活組織檢查。然而，某些SMT（源自粘膜肌層的病變，例如平滑肌瘤和顆粒細(xì)胞瘤）可以通過使用普通活組織檢查來鑒定。有時脂肪瘤或淋巴管瘤可以基于活檢查后暴露的組織來推斷。根據(jù)有關(guān)SMT惡性腫瘤風(fēng)險的的研究，的小于2 cm的GIST中有3.7％的為惡性，小于1 cm的類癌中2％的出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。因此，最近的指南建議對大于2厘米（美國和歐洲指南）或1厘米（日本指南）的SMT進行組織學(xué)診斷。然而，目前使用EUS的活檢技術(shù)，例如細(xì)針抽吸和Tru-Cut活檢，診斷準(zhǔn)確度為52-86％。細(xì)針穿刺不能提供足夠量的組織來區(qū)分SMT，Tru-Cut活檢操作相對較困難。最近文獻報道使用普通胃鏡下Tru-Cut活檢對于大于2cm的食管SMT的診斷非常有用。具體方法是非超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下用裝載的TCB針輕輕刺破腫瘤，然后將針推進至2cm，并將組織拉入鞘內(nèi)，將每個獲得的樣本放到組織托盤內(nèi)，并使用10％福爾馬林固定組織用于組織學(xué)檢查。治療食管SMT最近內(nèi)鏡粘膜下手術(shù)的廣泛使用使得內(nèi)鏡診斷和治療食管SMT成為可能。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）使得對固有肌層中的SMT進行病理學(xué)檢查成為可能，被稱為內(nèi)鏡去頂技術(shù)，因為它涉及切開覆蓋在可疑的GIST病變上的粘膜，以確認(rèn)腫瘤組織，并使用活檢鉗獲取活檢樣本。僅內(nèi)鏡切除術(shù)通常就足以實現(xiàn)肌層或粘膜下層smt的完全切除。然而該技術(shù)的組織學(xué)切除率仍僅為78%左右，在低于5%的患者中，常導(dǎo)致術(shù)中腫瘤破裂及穿孔、出血等并發(fā)癥。新技術(shù)包括內(nèi)鏡粘膜下隧道剝離術(shù)(ESTD)和內(nèi)鏡肌層剝離術(shù) (EMD)。ESTD共分5個階段，首次用于食管賁門失弛緩癥的治療。首先，將粘膜下液注射到病變近端約5厘米處，然后進行2厘米的粘膜切開，將內(nèi)鏡插入粘膜下層。之后用刀切開粘膜下層，形成粘膜下隧道，直到達(dá)到SMT遠(yuǎn)端1 - 2厘米。然后，切除SMT。用夾子封閉粘膜近端切口。EMD不同于ESD，因為它需要對黏膜進行預(yù)切。然后用鈍性分離法(在腫瘤和肌層之間推擠)分離病變，而不用電切，以減少對肌層的損傷。最后黏膜近端切口用鈦夾閉合。結(jié)論隨著對SMT的興趣日益增加以及內(nèi)窺鏡設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，SMT的診斷和治療最近取得了很大進展。 現(xiàn)在， 小于2 cm的腫瘤進行很安全的進行內(nèi)鏡切除， 較大的腫瘤、起源于固有肌層的SMT進行內(nèi)鏡切除時因穿孔風(fēng)險較高，過去這些SMT常被手術(shù)切除。現(xiàn)在治療性內(nèi)窺鏡檢查和腹腔鏡手術(shù)的進展已導(dǎo)致焦點從最大開口轉(zhuǎn)移到最小開口的手術(shù)。自然孔腔腔鏡手術(shù)（NOTES）代表了通過胃腸道壁進入腹腔的一種方法，而不需要在皮膚開切口。這種方法吸引病人之處在于沒有手術(shù)疤痕。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，NOTES具有許多優(yōu)點，可減少切除手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，可避免傷口感染，減少粘連，降低腸梗阻發(fā)生率，恢復(fù)更快，術(shù)后疼痛更少以及無腹壁疝。內(nèi)窺鏡粘膜下手術(shù)（ESS）源自NOTES的概念。自20世紀(jì)末期內(nèi)鏡切除術(shù)首次用于切除早期粘膜內(nèi)癌以來，治療性內(nèi)鏡檢查進展迅速。治療性內(nèi)窺鏡引入了NOTES的概念，使手術(shù)能夠超越粘膜。2004年Kalloo等人首次描述了實驗性經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)。在豬模型中胃鏡下通過針刀切開胃壁進入腹腔，檢查腹腔并獲得肝活檢標(biāo)本。用夾子封閉胃壁切口。粘膜瓣安全瓣（SEMF）技術(shù)是基于使用粘膜下層作為內(nèi)鏡干預(yù)的實際工作空間的概念。這項技術(shù)提供了保護性的粘膜下隧道以防止腹腔污染，并且可以單獨使用夾子閉合粘膜開口?，F(xiàn)在內(nèi)鏡下隧道技術(shù)因粘膜瓣安全瓣的保護大大降低了消化道穿孔導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染等并發(fā)癥帶來的風(fēng)險，內(nèi)鏡下切除食管SMT已經(jīng)成為一種安全、有效的手段。參考文獻：Clin Endosc. 2017 May; 50(3): 250–253部分圖片來自網(wǎng)絡(luò)，侵刪，如有問題請聯(lián)系本人！青海濤南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科 副主任醫(yī)師2016、2017好大夫在線全國年度好大夫、胡潤好醫(yī)生擅長：內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)（ESD/EFR/STER/POEM）門診時間：周二、三下午，預(yù)約電話020-61641888

中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會“消化道腫瘤早診早治廣東行·珠海站”活動，廣東省抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡專業(yè)委員會承辦本文系李初俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

對于較小的食管平滑肌瘤， 我科采用內(nèi)鏡下手術(shù)EMR或ESD技術(shù)，對于較大的來自固有肌層的食管平滑肌瘤 （有的為間質(zhì)瘤），為了避免穿孔出血等并發(fā)癥， 我們采用胸腔鏡+胃鏡雙鏡聯(lián)合 食管平滑肌瘤切除術(shù)， 使用腔鏡下的專用縫合器 ENDOSTICH 進行食管肌層和外膜的對合。 優(yōu)勢：只要在胸壁上切開3個1cm, 1個5MM的小切口即能完成手術(shù)，美觀，術(shù)后疼痛少，恢復(fù)快，住院時間短（術(shù)后3-5天即可出院），目前我們已對6厘米的平滑肌瘤進行切除。