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陳琳副主任醫(yī)師 北京電力醫(yī)院 神經(jīng)外科 發(fā)現(xiàn)視力下降，應(yīng)該盡快到眼科、神經(jīng)外科、內(nèi)科、神經(jīng)修復(fù)科診斷和治療。原則上，應(yīng)飲食、藥物、手術(shù)減壓、鞘內(nèi)藥物純氧、臭氧、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等方式進(jìn)行治療，才可能逐漸恢復(fù)。1、飲食：首先可以多吃一些絲瓜、苦瓜、莧菜等營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)的蔬菜，同時(shí)還可以多吃一些維生素含量多的水果，比如檸檬、橘子、橙子、柚子等，起到輔助治療效果。2、藥物：使用氫化可的松、潑尼松、甲強(qiáng)龍等糖皮質(zhì)激素類藥物進(jìn)行治療，并且患者還可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用玻璃酸鈉滴眼液、普拉洛芬滴眼液等滴眼液進(jìn)行治療。銀杏葉提取物沖擊治療。甲鈷胺、鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子等。3、手術(shù)減壓：有外傷骨折壓迫者，可以視神經(jīng)減壓手術(shù)。4、鞘內(nèi)注射：神經(jīng)修復(fù)保護(hù)組分藥物、純氧注射。5、臭氧大自血。6、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。7、顳部穴位注射、眼科球后注射：復(fù)方樟柳堿等藥物。8、細(xì)胞移植及生物新藥：臍帶間充質(zhì)細(xì)胞、臍帶血單核細(xì)胞、嗅鞘細(xì)胞、神經(jīng)干/祖細(xì)胞等。視神經(jīng)損傷、病變、損害導(dǎo)致的視力下降，屬于重大疾病，發(fā)生后應(yīng)立即積極治療。2022年11月30日
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吳榮瀚主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 眼底病科 視盤小凹為神經(jīng)外胚葉的發(fā)育缺陷所致的一種不十分常見(jiàn)、且易漏診的眼底病，多單眼發(fā)病，初起視力可正常（此階段不用治療），合并黃斑漿液性脫離或者黃斑水腫時(shí)常導(dǎo)致中心視力明顯下降（多數(shù)需要手術(shù)或激光治療），偶爾還可繼發(fā)全視網(wǎng)膜脫離而導(dǎo)致失明。以往該病在臨床上治療比較棘手，近年來(lái)我們成功收治了多例視盤小凹的患者，采用多種治療手段獲得較好療效，下面為大家介紹近來(lái)一位典型病例的治療過(guò)程：患者男性、70歲，右眼視物變形、視力下降五月入院，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“右眼黃斑劈裂”（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診了），入院矯正視力：右眼0.1左眼1.0經(jīng)眼底檢查明確診斷為視盤小凹。經(jīng)過(guò)玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合黃斑內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)+自體血覆蓋手術(shù)，脫離復(fù)位，術(shù)后一月視力恢復(fù)到0.3（如下圖）總結(jié)：視盤小凹需要在正確的診斷基礎(chǔ)上，結(jié)合黃斑形態(tài)和功能的評(píng)估來(lái)選擇治療時(shí)機(jī)和治療方法。我們目前采用的內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)?自體血覆蓋是一種創(chuàng)傷小、成功率高的治療方法。希望病例分享能幫助大家更好認(rèn)識(shí)該疾病。2022年11月29日1080
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邱煦主任醫(yī)師 貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 眼科 缺血性視神經(jīng)?。↖ON）是由于視神經(jīng)供血不足而導(dǎo)致的一組疾病的總稱，視神經(jīng)獨(dú)特的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及其血流供應(yīng)情況決定了其病因和發(fā)病機(jī)制。ION 是老年人群中最常見(jiàn)的急性視神經(jīng)病變，≥ 50 歲人群中年發(fā)病率為 2.3-10.2/10 萬(wàn)人。 ION按病變部位分為兩種類型：前部ION（anterior ION, AION）和后部ION（posterior ION, PION）。AION累及視乳頭，而PION累及視乳頭以后的視神經(jīng)。按發(fā)病原因進(jìn)一步分類，AION分為巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎導(dǎo)致的動(dòng)脈炎性AION（arteritic AION, A-AION）和巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎之外其他原因?qū)е碌姆莿?dòng)脈炎性AION（non-arteritic, NA-AION）；PION也包括巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎導(dǎo)致的動(dòng)脈炎性PION（arteritic PION, A-PION）、巨細(xì)胞性動(dòng)脈炎之外其他原因?qū)е碌姆莿?dòng)脈炎性PION（non-arteritic PION, NA-PION）以及作為諸多手術(shù)并發(fā)癥的手術(shù)源性PION 非動(dòng)脈炎性前部 ION 1. 診斷和臨床表現(xiàn)： 非動(dòng)脈炎性前部 ION癥狀表現(xiàn)為1．視力：突然出現(xiàn)無(wú)痛性視力下降，多在清晨醒來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)視野缺損的邊緣正好通過(guò)中心注視點(diǎn)時(shí)，可伴有間歇性視物模糊。發(fā)病初始視力為1.0者占33%。視力>0.5者占51%，≤0.1者占21%。 2．視野：常主訴鼻側(cè)、下方或上方視物遮擋。 3．通常單眼發(fā)病，也可雙眼發(fā)病。對(duì)側(cè)眼發(fā)病常在數(shù)月或數(shù)年之后。雙眼同時(shí)發(fā)病非常少見(jiàn)。 根據(jù)我國(guó)2015年專家共識(shí)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 1．突然出現(xiàn)視野缺損和（或）無(wú)痛性視力下降； 2．視野檢查示與生理盲點(diǎn)相連的繞過(guò)中心注視點(diǎn)的象限性視野缺損，多位于鼻側(cè)和下方； 3．局限性或彌漫性視乳頭水腫，常伴有周圍線狀出血； 4．存在相對(duì)性傳入性瞳孔功能障礙和（或）視覺(jué)誘發(fā)電位異常； 5．有全身或眼局部的危險(xiǎn)因素； 6．除外其他的視神經(jīng)病變。 視乳頭水腫通常會(huì)在 6-11 周左右逐漸恢復(fù)，并出現(xiàn)節(jié)段性視盤蒼白。視力損害的嚴(yán)重程度不一，輕癥患者僅有視野缺損視力正常，重癥患者會(huì)出現(xiàn)完全性視力喪失?；颊咭暽窠?jīng)影像學(xué)檢查通常正常，眼眶部位增強(qiáng) MRI 以及壓脂像可有助于排除壓迫性視神經(jīng)病或炎癥性視神經(jīng)病。眼底視網(wǎng)膜熒光造影（FFA）表現(xiàn)為：在發(fā)病的初期（通常在4周內(nèi)），F(xiàn)FA動(dòng)脈早期可看到循環(huán)受損及其部位，表現(xiàn)為視乳頭局限性或彌漫性充盈遲緩，視乳頭周圍脈絡(luò)膜和（或）脈絡(luò)膜分水嶺區(qū)的充盈缺損和遲緩，可伴有臂視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)。視野：視野檢查是評(píng)價(jià)視功能受損情況重要且必需的方法。最常見(jiàn)的視野變化是與生理盲點(diǎn)相連的繞過(guò)中心注視點(diǎn)的象限性視野缺損，多見(jiàn)于鼻側(cè)和下方 2. 病理生理學(xué)特征及評(píng)估： 「高危視盤」在其發(fā)生過(guò)程起重要作用，但其準(zhǔn)確病因尚不清楚。目前學(xué)術(shù)界有筋膜室綜合征和玻璃體視盤牽拉兩種機(jī)制來(lái)考慮致病。一直以來(lái)臨床普遍認(rèn)為供應(yīng)視盤篩板區(qū)和篩板后區(qū)的睫狀后短動(dòng)脈（short posterior arteries，PCA）供血不足可導(dǎo)致NAION。筋膜室綜合征機(jī)制認(rèn)為PCA供血不足導(dǎo)致視盤急性缺血，使視神經(jīng)軸漿流運(yùn)輸受阻，視盤內(nèi)軸突水腫加重視盤擁擠，進(jìn)一步加劇視神經(jīng)軸漿流運(yùn)輸瘀滯，如此形成惡性循環(huán)。PCA供血不足熒光素眼底血管造影圖像顯示為早期視盤充盈延遲，彩色多普勒測(cè)量提示NAION患者球后血流速度降低。尚無(wú)研究發(fā)現(xiàn)NAION患者PCA供血不足的系統(tǒng)性血管因素，這提示缺血不一定是NAION的發(fā)病本質(zhì)。玻璃體視盤牽拉機(jī)制認(rèn)為玻璃體對(duì)視盤的牽拉和隨后的后脫離改變了視盤結(jié)構(gòu)，持續(xù)玻璃體視盤牽拉可損傷視盤微循環(huán)和（或）軸漿流運(yùn)輸，導(dǎo)致視盤水腫以及隨后出現(xiàn)視功能障礙。其他可能導(dǎo)致視神經(jīng)頭部擁擠的情況也會(huì)增加非動(dòng)脈炎性前部 ION 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 目前提出現(xiàn)在認(rèn)為NAION為非致死性疾病，但用來(lái)進(jìn)行發(fā)病機(jī)制研究的臨床樣本少可能是其原因之一。目前與該疾病的常見(jiàn)系統(tǒng)性疾病包括高血壓和糖尿病，夜間低血壓、缺血性心臟病、高膽固醇血癥、吸煙、卒中、動(dòng)脈粥樣硬化以及睡眠呼吸暫停、血液透析、嚴(yán)重而反復(fù)的出血、易栓癥，偏頭痛、心血管自身調(diào)節(jié)功能障礙，A型性格，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)等等。通過(guò)控制這些全身因素來(lái)控制NAION發(fā)生發(fā)展的作用，已被公認(rèn)。 患者大動(dòng)脈檢查一般正常，但如果患者有對(duì)側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)、短暫性視力喪失以及 Horner 綜合征等表現(xiàn)時(shí)，需要進(jìn)行頸動(dòng)脈影像學(xué)檢查。部分患者中有高凝的可能，如果是年輕患者，不伴有任何血管性危險(xiǎn)因素，同側(cè)癥狀反復(fù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行凝血因子檢查。 其他可能導(dǎo)致非炎癥性前部 ION 發(fā)生的因素還包括：（1）急性出血、貧血和系統(tǒng)性低血壓；（2）急性眼內(nèi)壓升高，如眼科手術(shù)（白內(nèi)障等）或閉角型青光眼患者；（3）藥物，包括胺碘酮、血管加壓類藥物、血管收縮類藥物等。 3. 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)： < 5% 的患者會(huì)出現(xiàn)同側(cè)復(fù)發(fā)，非動(dòng)脈炎性前部 ION 之后出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮可能會(huì)減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。5 年后另一只眼受累的風(fēng)險(xiǎn)為 12%-15%，風(fēng)險(xiǎn)可能更高患者包括糖尿病，年齡、性別、吸煙史以及阿司匹林使用。 4. 治療： 最重要的治療是鑒別非動(dòng)脈炎性前部 ION 與動(dòng)脈炎性前部 ION，并且發(fā)現(xiàn)和控制相關(guān)危險(xiǎn)因素。大部分已有的治療策略是基于發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上，有很多正在嘗試中，但尚未被充分研究。一項(xiàng)大型多中心前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)干預(yù)治療無(wú)獲益。玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物或糖皮質(zhì)激素可有效緩解視盤水腫，但不能改善患者視力結(jié)果。有關(guān)NAION治療的Ⅲ級(jí)證據(jù)級(jí)別研究較多，主要集中在左旋多巴、抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）藥物以及糖皮質(zhì)激素對(duì)NAION的治療作用?？诜蛊べ|(zhì)激素可能對(duì)視力有積極的影響，但需要平衡患者使用之后的并發(fā)癥。僅推薦其用于持續(xù)性視盤水腫，在 2-3 周內(nèi)視力出現(xiàn)急劇惡化或者雙眼均有病變的患者中。其他包括高壓氧在內(nèi)的治療方法并未顯示明顯獲益。 非動(dòng)脈炎性后部 ION 當(dāng)視神經(jīng)的后部出現(xiàn)缺血性改變時(shí)，沒(méi)有可觀察到的視盤水腫，其典型表現(xiàn)為孤立性、無(wú)痛性突發(fā)的單眼視力喪失，出現(xiàn)相對(duì)性瞳孔傳入障礙，視神經(jīng)頭部外觀正常；4-6 周后可出現(xiàn)視盤蒼白。臨床診斷較為困難，通常采用排除性診斷，需要通過(guò)腦部和眼眶部 MRI 來(lái)排除其他炎癥性或壓迫性病因。 動(dòng)脈炎性 ION 1. 診斷和臨床表現(xiàn)： 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎是最常見(jiàn)的動(dòng)脈炎性 ION 的病因， 約33-57%的巨細(xì)胞動(dòng)脈炎患者首發(fā)眼部癥狀，可伴或不伴全身表現(xiàn)。作為眼科急癥，需要緊急識(shí)別并治療，以預(yù)防災(zāi)難性的視力喪失。視力喪失是巨細(xì)胞動(dòng)脈炎最致命的并發(fā)癥，發(fā)生率約為 20%；其臨床表現(xiàn)與非動(dòng)脈炎性 ION 類似。眼部不同程度的痛性視力下降高達(dá)97%，在出現(xiàn)視力喪失前數(shù)月可出現(xiàn)系統(tǒng)性巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的癥狀，數(shù)天或數(shù)周前可能出現(xiàn)短暫性視力喪失；而 10% 的患者可在永久性視力喪失之前出現(xiàn)短暫性或永久性復(fù)視。當(dāng)病變累及提上瞼肌或眼外肌，可出現(xiàn)上瞼下垂或外直肌受累出現(xiàn)的眼外肌麻痹等表現(xiàn)。全身癥狀及累及顳頂枕部廣泛頭皮銳痛及耳前觸痛最為常見(jiàn)，其次有牙關(guān)緊閉、頭皮潰瘍等。 患者視力喪失通常較非動(dòng)脈炎性 ION 更嚴(yán)重，> 50% 的患者在不治療的情況下會(huì)在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)雙側(cè)視力喪失。受累的視神經(jīng)會(huì)在發(fā)病后立即蒼白。視力下降的原因是前部缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、后部缺血性視神經(jīng)病變等眼部缺血性損害所致。除 ION 之外出現(xiàn)視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜缺血的表現(xiàn)也高度提示巨細(xì)胞動(dòng)脈炎?！父呶Ｒ暠P」在動(dòng)脈炎性 ION 中不一定出現(xiàn)。 對(duì)于>50 歲以上的 ION 患者均需考慮巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的可能性，需要緊急進(jìn)行一系列實(shí)驗(yàn)室檢查，包括 ESR、CRP、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)以及血小板計(jì)數(shù)等；ESR 聯(lián)合 CRP 對(duì)預(yù)測(cè)最終診斷的敏感性為 97%。如果 CRP 或 ESR 水平升高，或伴有全身性炎癥癥狀，應(yīng)高度懷疑巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，并且立即開(kāi)始糖皮質(zhì)激素治療。CT及MRI可能顯示眼眶視神經(jīng)增粗。需要CT, MRI檢查鑒別眶內(nèi)及顱內(nèi)病變。 2. 治療： 巨細(xì)胞動(dòng)脈炎對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后全身性癥狀會(huì)立即好轉(zhuǎn)。糖皮質(zhì)激素治療可預(yù)防未受累的對(duì)側(cè)眼睛出現(xiàn)視力喪失，但并不能逆轉(zhuǎn)已有的視力損害。大部分神經(jīng)科和眼科醫(yī)生會(huì)選用高劑量靜脈內(nèi)甲基強(qiáng)的松龍輸注治療。 圍手術(shù)期 ION 前部 ION 和后部 ION 都可能由于不同的非眼科手術(shù)所致，與 ION 發(fā)生最相關(guān)的兩種手術(shù)為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)以及俯臥位延長(zhǎng)脊柱融合手術(shù)，ION 作為手術(shù)并發(fā)癥的報(bào)道發(fā)生率低于 0.3%。與心臟手術(shù)相關(guān)的大部分為前部 ION，而后部 ION 更多的與脊柱手術(shù)相關(guān)。圍手術(shù)期 ION 的發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，與兩種手術(shù)中不同的各種因素相關(guān)。 結(jié)論 缺血性視神經(jīng)病的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)，需與其他原因的視神經(jīng)病變相鑒別。對(duì)于年齡 ≥ 50 歲的 ION 患者需考慮巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的可能性，需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。盡管目前 ION 缺乏有效的治療方法，近期出現(xiàn)的一些動(dòng)物模型或可有助于新型治療方法的評(píng)估和研究。 由于ION發(fā)病機(jī)制具有多樣性，導(dǎo)致臨床關(guān)于ION的治療千差萬(wàn)別。而各種各樣的治療方法，均未獲得一致認(rèn)同的療效，NION的治療研究現(xiàn)狀堪憂，是臨床上亟需解決的難題?，F(xiàn)在學(xué)界的重點(diǎn)是進(jìn)一步明確ION的發(fā)病機(jī)制，提高ION治療研究的證據(jù)級(jí)別，探尋有效的神經(jīng)保護(hù)制劑，從而尋找到具有共識(shí)性的ION治療方案。2021年04月20日2615
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葉海波主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 耳鼻喉科 近年來(lái)，隨著交通事故的不斷增加及競(jìng)技體育的發(fā)展，外傷性視神經(jīng)病的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)。外傷性視神經(jīng)病又稱為創(chuàng)傷性視神經(jīng)病或視神經(jīng)管骨折，因顱腦受外傷后，外力通過(guò)顱骨骨折或眼球移動(dòng)傳遞給視神經(jīng)，造成視神經(jīng)間接損傷，并可造成患者視力部分或全部喪失，這種損傷多繼發(fā)于閉合性顱腦頜面外傷，此類病人常伴有昏迷，在搶救時(shí)醫(yī)生的全部注意力集中于患者生命體征，視力喪失往往較晚發(fā)現(xiàn)。上海市第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科葉海波對(duì)于視神經(jīng)疾病治療，目前主張采用經(jīng)鼻徑路視神經(jīng)減壓的手術(shù)治療，隨著內(nèi)鏡技術(shù)、微動(dòng)力系統(tǒng)、導(dǎo)航等設(shè)備器械的日益改進(jìn)，鼻內(nèi)鏡顱底外科的迅速發(fā)展，以及對(duì)視神經(jīng)與頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇之間的毗鄰結(jié)構(gòu)的日益明確，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下蝶篩徑路視神經(jīng)管減壓術(shù)日益被臨床所重視。臨床表現(xiàn)及診斷1.外傷史 眉弓、顳上方或頜面部有外傷著力點(diǎn)，表現(xiàn)為局部皮膚傷痕；2.視力障礙 通常在傷后立即發(fā)生或傷后數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)出現(xiàn)明顯視力下降，嚴(yán)重者可僅存光感或手動(dòng)，甚至無(wú)光感，如合并嚴(yán)重腦外傷，患者常處于昏迷狀態(tài)，因搶救生命危險(xiǎn)而忽視視功能障礙；3.瞳孔反射異常 受傷側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射遲鈍或消失，間接對(duì)光反射存在，即Marcus Gunn瞳孔；4.鼻出血或腦脊液漏；5.視野缺損；6.CT影像學(xué)特征 視神經(jīng)管高分辨CT可顯示視神經(jīng)管壁不同程度骨折，后組篩竇和蝶竇外側(cè)壁因骨折而變形或發(fā)生篩竇、蝶竇內(nèi)出血、眶尖出血或積氣；并非所有骨折均可通過(guò)CT掃描得以診斷，臨床診斷需結(jié)合癥狀。手術(shù)適應(yīng)癥在生命體征允許條件下，與患者及家屬充分溝通后，原則上閉合性顱頜面部損傷所致的外傷性視神經(jīng)病患者經(jīng)短期保守治療無(wú)效時(shí)都可采取視神經(jīng)管減壓術(shù)，具體包括：1.傷后視力即嚴(yán)重下降，甚至無(wú)光感，CT顯示視神經(jīng)管壁骨折、篩竇和蝶竇骨折而變形或和/或積血，應(yīng)盡早手術(shù)；2.盡管CT未發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管壁骨折，但傷后視力嚴(yán)重下降，甚至無(wú)光感，且保守治療無(wú)效者，應(yīng)盡早手術(shù)；3.大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊等保守治療2-3天后視力無(wú)改善，或有改善但效果不明顯，或改善后又出現(xiàn)視力下降者，應(yīng)盡早積極手術(shù)；4.傷后有光感，但不久后加重至無(wú)光感者，且光感喪失時(shí)間較短，應(yīng)盡早積極手術(shù)。提高手術(shù)成功率的關(guān)健在于手術(shù)時(shí)機(jī)，主張?jiān)皆缭胶?，特別是對(duì)于傷后存在一定的殘余視力，然后降至無(wú)光感的患者，如果喪失光感時(shí)間較短，且同時(shí)存在明顯的視神經(jīng)管壁骨折、眶尖部血腫或視神經(jīng)管鞘內(nèi)出血等，推薦積極手術(shù)；而對(duì)于傷后立即喪失光感，且光感喪失時(shí)間較長(zhǎng)者，則考慮放棄手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備1.行視神經(jīng)管及顱腦CT掃描，必要時(shí)需行CTA或MRA排除假性動(dòng)脈瘤；2.全身麻醉術(shù)前常規(guī)；3.神經(jīng)外科會(huì)診，目的是排除顱內(nèi)腦組織損傷；4.眼科會(huì)診，對(duì)視功能進(jìn)行綜合評(píng)估。手術(shù)后處理常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染；繼續(xù)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療；術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥；全身應(yīng)用促神經(jīng)修復(fù)藥物；術(shù)后觀察視功能恢復(fù)情況，及有無(wú)鼻出血、腦脊液漏等并發(fā)癥。因?yàn)橐暽窠?jīng)及其周圍毗鄰組織結(jié)構(gòu)的重要性、復(fù)雜性與多變異性，鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)屬于高危手術(shù)，要求術(shù)者具備嫻熟的鼻內(nèi)鏡鼻竇外科、鼻顱底外科操作技巧和技能，一方面盡可能避免并發(fā)癥產(chǎn)生，另一方面能及時(shí)妥善處理各種并發(fā)癥，如腦脊液漏、海綿竇損傷等。多年來(lái)我們六院耳鼻咽喉頭頸外科鼻科團(tuán)隊(duì)采用鼻內(nèi)鏡下蝶篩徑路視神經(jīng)管減壓術(shù)“搶救”了許多外傷性視神經(jīng)病變患者，該手術(shù)具有徑路直接、更符合視神經(jīng)解剖生理特點(diǎn)、減壓充分、內(nèi)鏡下良好照明、清晰視野與放大倍率下操作、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、手術(shù)療效相對(duì)理想等優(yōu)越性。2020年06月14日2599
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湯文權(quán)副主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 眼科 導(dǎo)語(yǔ)：本文致力于兒童眼保健 視覺(jué)的形成需要人的眼睛、視神經(jīng)和視覺(jué)中樞完美的協(xié)調(diào)，不管哪個(gè)部位出了問(wèn)題都會(huì)出現(xiàn)視力不好。 人的眼睛如同一架精密的照相機(jī)，當(dāng)這部“照相機(jī)”不能正常成像時(shí)，視物就不會(huì)清晰，"照相機(jī)"每個(gè)部件損壞甚至不匹配都會(huì)影響圖片質(zhì)量。 因此視力不好-常見(jiàn)的原因有：屈光不正、眼部結(jié)構(gòu)異常、視神經(jīng)病變、顱腦病變等。 1、屈光不正:近視、遠(yuǎn)視、散光。（1）如何確診：散瞳驗(yàn)光是金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合角膜曲率、A超、眼底照相。 三種常用的散瞳驗(yàn)光比較 （2）如何治療: 18歲之前，屈光不正一般需要借助眼鏡（角膜接觸鏡、框架眼鏡等）幫助獲得清晰視力。 or 如果屈光不正沒(méi)有給予及時(shí)佩戴眼鏡，部分孩子視力發(fā)育受到影響而形成弱視（詳見(jiàn)我的弱視篇），重度弱視將會(huì)給今后的生活帶來(lái)嚴(yán)重的影響。 18歲之后，屈光不正（且沒(méi)有弱視！沒(méi)有弱視！沒(méi)有弱視?。┛梢酝ㄟ^(guò)手術(shù)獲得清晰視力，但是手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，可喜的是隨著科學(xué)的進(jìn)步，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥正逐步降低。 因此，屈光不正需要早期治療預(yù)防弱視的發(fā)生，為18歲后行屈光手術(shù)創(chuàng)造條件。 2、眼球結(jié)構(gòu)異常如白內(nèi)障、角膜病變、青光眼、眼底視網(wǎng)膜病等; （1）如何確診:需要專業(yè)的眼科醫(yī)生，通過(guò)病史、檢查綜合診斷，常規(guī)檢查有視力、眼壓、眼底檢查、OCT、B超等。 （2）如何治療：需要專業(yè)的眼科醫(yī)生綜合治療。包括藥物、康復(fù)訓(xùn)練、手術(shù)等。 白內(nèi)障 視網(wǎng)膜腫瘤 3、視神經(jīng)病變視神經(jīng)是眼球和大腦視覺(jué)中樞的紐帶，是視覺(jué)信息傳遞的通道。 （1）如何確診：VEP是金標(biāo)準(zhǔn)。 （2）如何治療：需要明確病因，盡早治療。 4、顱腦病變視覺(jué)中樞位于大腦的后部，顱腦的病變會(huì)對(duì)視覺(jué)中樞造成直接或間接的影響。 （1）如何確診：需要專業(yè)的眼科和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生綜合診斷，有時(shí)不一定能100%確診。 （2）如何治療：需要專業(yè)的眼科醫(yī)生綜合治療。包括藥物、康復(fù)訓(xùn)練、手術(shù)等。 顱內(nèi)腫瘤 很多時(shí)候，由于家長(zhǎng)的忽視，部分孩子視力不好未能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，等到發(fā)現(xiàn)行為異常，往往處于病程的晚期，治療效果不好 - - - - - 因此，建議兒童 "眼球發(fā)育黃金期"（0-6歲）的常規(guī)眼部檢查（視力、屈光、A超、眼底），對(duì)于防治低視力起到關(guān)鍵性作用。2019年11月21日3708
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張健主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科 視力突然下降的原因很多，有的甚至突然下降后，很快就能自行恢復(fù)，這時(shí)往往沒(méi)有引起患者注意，但這種情況又是某種嚴(yán)重致盲性眼病的先兆，或者是某種全身疾病的先兆，這里提醒患者引起注意，出現(xiàn)以下情況要及時(shí)就診。（1）視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞：?jiǎn)窝蹮o(wú)痛性急性嚴(yán)重視力下降，發(fā)病約有94％的可在數(shù)秒內(nèi)降至指數(shù)到光感。多發(fā)生于老年人，左右眼發(fā)病無(wú)差別，部分患者發(fā)病前有一過(guò)性黑蒙病史。數(shù)分鐘后視力恢復(fù)正常，多次反復(fù)后，視力消失，瞳孔散大，直接對(duì)光反射消失，造成永久性的動(dòng)脈阻塞而失明。（2）視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞：?jiǎn)窝蹮o(wú)痛性視力下降，視野部分喪失，發(fā)作前可有一過(guò)性視力下降（黑蒙）。（3）視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞：?jiǎn)窝弁话l(fā)無(wú)痛性視力下降，部分患者可于數(shù)天內(nèi)視力逐漸下降。發(fā)病年齡多見(jiàn)于50歲以上的患者。男性多于女性。非缺血型的發(fā)病率大于缺血型。非缺血型患者約有1/3的患者可轉(zhuǎn)為缺血型。一眼患病后約8～10%的患者另一只眼有可能患本病。（4）視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞：突然單眼視力下降或部分視野缺損。發(fā)病年齡多見(jiàn)于50歲以上的患者。發(fā)病部位多在顳上方，其次是顳下方及鼻下方。（5）玻璃體積血：玻璃體本身無(wú)血管，不發(fā)生出血，玻璃體積血多因內(nèi)眼血管性疾病，或損傷引起，也可由玻璃體后脫離等引起，突然無(wú)痛性視力下降伴眼前突然黑影飄，對(duì)視力的影響與出血量的多少有關(guān)，出血量多時(shí)患者眼前發(fā)黑，檢查無(wú)法窺見(jiàn)眼底，嚴(yán)重者可僅有光感。（6）視網(wǎng)膜脫離：多數(shù)患者突然視力下降，也有一些患者先有眼前黑影飄動(dòng)和閃光的前驅(qū)癥狀。視野中出現(xiàn)簾幕或陰影遮擋，視物變形，周邊或中心視力下降。高度近視、無(wú)晶體眼、視網(wǎng)膜格子樣變性及有眼外傷史者易患視網(wǎng)膜脫離。（7）缺血性視神經(jīng)病變：①前部缺血性視盤病變：突然無(wú)痛性視力下降，開(kāi)始多為單眼，數(shù)周或數(shù)年后，另一眼發(fā)病，有與生理盲點(diǎn)相連的大片視野缺損。②后部缺血性視乳病變：多見(jiàn)于老年人，多單眼發(fā)病。大多數(shù)發(fā)病前有短暫的視力模糊，以后常繼發(fā)永久性視力減退。缺血性視神經(jīng)病變是中老年人發(fā)生視力突然下降的常見(jiàn)病之一，是導(dǎo)致中老年人視盤水腫的主要原因，發(fā)病人群中男性多于女性，男女比為2:1。國(guó)內(nèi)發(fā)病年齡較國(guó)外低，平均為49歲，國(guó)外平均為60歲。通常有30%～40%雙眼先后發(fā)病，糖尿病患者有70%的雙眼先后發(fā)病。一般認(rèn)為本病發(fā)生是因局部血管硬化所致，并與許多全身因素有關(guān)。 （8）特發(fā)性顱內(nèi)壓增高：多見(jiàn)于肥胖女性，頭痛常在晨間加重，短暫發(fā)作視力喪失，水平性雙眼復(fù)視，耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐。顱內(nèi)壓增高，視盤水腫，視野損害。（9）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血不全：?jiǎn)窝鄱虝旱暮诿?，同時(shí)可有瞳孔短暫散大，對(duì)光反應(yīng)消失，視野突然縮小，上方或下方視野喪失，或視野暗點(diǎn)擴(kuò)大，數(shù)分鐘后可恢復(fù)?；颊哂袆?dòng)脈粥樣硬化或心臟瓣膜病導(dǎo)致的微血管栓塞，或高血壓引起的小動(dòng)脈動(dòng)痙攣，或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄痙攣等所致。（10）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不全：由于椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血供障礙，導(dǎo)致內(nèi)耳、腦干、小腦等組織的功能缺損，短暫的雙側(cè)視力模糊，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，伴頭痛、眼前閃光、視物變形、復(fù)視等，全身癥狀有眩暈、耳鳴、耳聾、嘔吐、吞咽困難，或有暈厥，常反復(fù)發(fā)作。本病多見(jiàn)于中年以上，青壯年也可罹患，男性多于女性。（11）糖尿病性視網(wǎng)膜病變：糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病的眼部嚴(yán)重并發(fā)癥。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是50歲以上患者重要的致盲原因。本病與病程和血糖有關(guān)，與年齡、性別和糖尿病的類型關(guān)系不大。由于人們的生活水平提高，人們的壽命延長(zhǎng)。我國(guó)糖尿病患者日漸增多，糖尿病對(duì)視力影響的患者也越來(lái)越多。糖尿病視網(wǎng)膜病變可因視網(wǎng)膜內(nèi)屏遭到破壞，毛細(xì)血管閉塞，閉塞區(qū)附近產(chǎn)生微血管瘤、視網(wǎng)膜出血、滲出、棉絮斑、黃斑囊樣水腫，造成無(wú)征兆性視力下降。有的患者因視力下降就診，查血糖才發(fā)現(xiàn)患有糖尿病。無(wú)征兆癥狀性眼科病變，起病突然，無(wú)明顯征兆癥狀，但對(duì)視功能損害明顯，有的發(fā)病時(shí)未及時(shí)就診，可造成無(wú)法挽回的視功能損害。有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、血液黏稠度高的患者要注意定期檢查血壓、血糖、血脂、中老年人要注意檢查視力、眼壓和眼底。也要注意不要過(guò)度勞累，工作時(shí)間長(zhǎng)，不疲勞也要注意休息。適度運(yùn)動(dòng)可以降低血糖，促進(jìn)血液循環(huán)，改善微循環(huán)，但不要做劇烈運(yùn)動(dòng)。放松心情，以樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)人生。飲食要清淡、低脂、低鹽，多食蔬菜和水果。2019年10月15日4528
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鄭坤坤主治醫(yī)師 青島眼科醫(yī)院 眼底病科 牽?；ňC合征是一種先天發(fā)育異常，是一種特殊類型的視神經(jīng)缺損，因其眼底形態(tài)猶如一朵盛開(kāi)的牽?；ǘ妹?。一般是單眼發(fā)病，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是視網(wǎng)膜脫離，可合并永存原始玻璃體增生癥、先天性白內(nèi)障、小眼球、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜缺損，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、顱面部異常等。 是否遺傳未發(fā)現(xiàn)有明確的遺傳學(xué)特征，發(fā)病機(jī)制不明確。 臨床表現(xiàn)1.視力差，常伴有斜視、小眼球、眼球震顫。常常是被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)視力差或者斜視而就診。視力最差可能只有指數(shù)，最好的可能會(huì)有0.6至0.8的視力。 2.眼底檢查：視盤大，較正常的大2至6倍，周邊呈粉紅色，有漏斗型深凹陷，視盤周圍有典型的灰白色或灰黑色凸起環(huán)，并伴有散在色素沉著或視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮，視盤周圍血管呈放射狀分布。 3.并發(fā)癥多為視網(wǎng)膜脫離（發(fā)生率約30％），脫離發(fā)生在深凹陷的視盤周圍。 4.眼B超檢查：視盤后方有漏斗樣暗區(qū)。 5．眼底造影檢查：可清晰顯示眼底凹陷區(qū)及視盤周圍畸形的血管。 治療在沒(méi)有發(fā)生其他并發(fā)癥時(shí)，無(wú)特殊治療方法；無(wú)需處理。 當(dāng)發(fā)生視網(wǎng)膜脫離時(shí)，可行玻璃體切除手術(shù)治療。2019年10月07日10032
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董洪濤副主任醫(yī)師 鄭大一附院 眼科中心 牽?；ňC合征是一種先天性視乳頭的發(fā)育異常。目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能是視神經(jīng)發(fā)育缺損，或是視乳頭中心區(qū)膠質(zhì)發(fā)育異常。 臨床表現(xiàn) 常常在新生兒眼病篩查時(shí)，或者兒童期發(fā)現(xiàn)視力差或斜視，視力多在數(shù)指與0.02之間，并伴有一些其他的眼部先天異常，如：視乳頭缺損，永存玻璃體動(dòng)脈，前房分裂綜合征，小眼球，瞳孔殘膜等。眼底表現(xiàn)酷似一朵盛開(kāi)的牽?；?，視盤比正常的擴(kuò)大3－5倍，呈漏斗狀，周邊粉紅色，底部白色絨樣組織填充。血管呈放射狀，動(dòng)靜脈分不清。視盤周圍有色及萎縮區(qū)?？砂橛衅渌鄄肯忍煨援惓！? 治療 牽?；ňC合征目前沒(méi)有有效的治療方法。由于可能合并全身系統(tǒng)異常，常累及顱面部、中樞神經(jīng)、腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)等。早期診斷有助于及時(shí)進(jìn)行全身合并癥的排查與干預(yù)，如果眼部發(fā)生并發(fā)癥，即使治療最大程度保留患眼殘存的視功能。眼部最常見(jiàn)的合并癥為永存原始玻璃體增生癥和視網(wǎng)膜脫離，可采用玻璃體切割手術(shù)或者鞏膜外墊壓進(jìn)行治療。2019年08月19日9021
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程娟副主任醫(yī)師 山西省眼科醫(yī)院 中醫(yī)眼科 缺血性視神經(jīng)病變?yōu)楣?yīng)視神經(jīng)的動(dòng)脈血供急性障礙引起視神經(jīng)缺血、缺氧，造成視神經(jīng)的損害，單眼或雙眼發(fā)病，雙眼發(fā)病時(shí)間可有間隔。多見(jiàn)于50歲以上中老年人，女性多見(jiàn)。常見(jiàn)病因1.全身血管病變：高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、高血脂、頸動(dòng)脈疾病、重度貧血等。 2.眼部原因：先天固有的小視盤和小視杯、視盤埋藏玻璃疣、眶內(nèi)或視神經(jīng)鞘內(nèi)占位病變、內(nèi)分泌相關(guān)眼病。3.其他因素：高胱氨酸血癥、風(fēng)濕病、重度濕疹、口服避孕藥等。臨床表現(xiàn)1.視力突然下降，并有部分暗影眼前遮擋。2.視野檢查：典型表現(xiàn)為象限盲并延伸弧形暗點(diǎn)與生理盲點(diǎn)連接。3.眼底改變：可見(jiàn)視乳頭水腫，邊緣不清，視乳頭部分或全部色淡蒼白，盤周可見(jiàn)點(diǎn)狀、火焰狀小出血。4.眼底熒光血管造影：早期表現(xiàn)為視盤缺血區(qū)無(wú)熒光或弱熒光或充盈遲緩，網(wǎng)膜循環(huán)為正常。西醫(yī)治療：糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、改善循環(huán)障礙、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、降低眼壓、治療全身疾病等。中醫(yī)治療：中醫(yī)將本病歸屬為“目系暴盲”范疇，本病初期多屬氣滯絡(luò)阻，病至后期，多屬氣血兩虧，肝腎不足。中醫(yī)中藥在防治該病有獨(dú)特的效果，能減輕局部水腫，改善血供，保存和提高殘余視功能，并能有效預(yù)防對(duì)側(cè)眼發(fā)生同樣的病變。在早期以藥物（西藥聯(lián)合中藥）盡快消除視神經(jīng)水腫，挽救視神經(jīng)纖維為關(guān)鍵，并結(jié)合針灸、穴位注射、直流電離子導(dǎo)入治療，后期主要以針灸治療恢復(fù)視功能為主，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)為輔。如能及時(shí)給予治療，視功能預(yù)后較好。預(yù)防保健1.要注重生活起居規(guī)律，鍛煉身體，多做有氧運(yùn)動(dòng)：慢跑、快步走、登山、跳繩、打太極拳等。2.要注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，多吃促進(jìn)血液循環(huán)的食物芝麻、菠菜、花生、豆腐、新鮮魚(yú)類、桂圓干、堅(jiān)果、韭菜、猴頭菇、草菇、黑木耳、銀耳、紅棗、百合等。3.食療方：早期冬瓜赤豆苡仁湯：冬瓜（帶皮洗凈切塊）500g、赤小豆30g、薏苡仁30g，飲湯食瓜吃豆，功效：利水健脾消腫。后期紫米紅棗粥：紫米250g、紅棗10枚、當(dāng)歸30g、赤小豆30g，飲湯食棗豆，功效：補(bǔ)氣養(yǎng)血明目。2019年07月18日2573
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視神經(jīng)病相關(guān)科普號(hào)
李亞萍醫(yī)生的科普號(hào)
李亞萍 主任醫(yī)師
吉林大學(xué)第二醫(yī)院
眼底病科
334粉絲2.6萬(wàn)閱讀
賴春濤醫(yī)生的科普號(hào)
賴春濤 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
3825粉絲15.1萬(wàn)閱讀
劉玉和醫(yī)生的科普號(hào)
劉玉和 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院
耳鼻咽喉頭頸外科
2384粉絲8.9萬(wàn)閱讀