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胡永珍副主任醫(yī)師 惠州市第三人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 頭皮組織共有5 層，依次為皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下疏松結(jié)締組織和骨膜。其中前三層緊密相連，宛如一層，很難分離，所以頭皮撕脫傷時，多在帽狀腱膜下分離。因皮下組織層致密而堅韌，其內(nèi)有許多短的纖維間隔，內(nèi)含脂肪小葉，缺少彈性， 故頭皮損傷時，即使裂口很小，也可有較多的出血，這是由于大量纖維組織間隔，牽拉血管不易閉縮，致傷口出血不易自行停止的緣故。正因為皮下組織層內(nèi)血循環(huán)豐富，所以當頭皮撕脫時盡管只有較少的蒂部與本體相連，但是進行原位縫合后，仍可通過相連的部分供血，有可能使被撕脫的頭皮成活。1. 關(guān)于清創(chuàng)時機 傷口第一期處理的性質(zhì)和范圍以及傷口的預(yù)后是與手術(shù)進行的時間有密切關(guān)系的，不可否認越早越好。最好不晚于72小時，這已被大家所公認。但是，對受傷72小時之后來院的傷病員，決不能因超過了早期清創(chuàng)時機而輕易放棄手術(shù)。我們的體會是盡管有些病員來院時間已超過早期清創(chuàng)時機，且傷口污染嚴重，但鑒于頭皮血管分布極為豐富，血運好，抗感染力強，只要我們在具體步驟上認真研究制訂出妥善的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后處理方案，做到心中有數(shù)，大膽清創(chuàng)是可以收到良好效果的。2. 清創(chuàng)方法：2.1 麻醉問題 我們的體會是以全身麻醉為好。這樣可以達到充分和徹底地刷洗傷口的目的，這對于傷口的愈合將起到關(guān)鍵性的作用。2.2 操作方法及步驟（1）應(yīng)將傷口周圍頭發(fā)剃光，清除污穢。先以生理鹽水沖、刷洗傷口，對頭皮不完全撕脫又有皮膚皺縮粘連者，此時應(yīng)游離或分離開充分沖洗潛藏的感染源如泥沙之類等，直到正常血運組織為止。（2）再次用生理鹽水沖刷傷口，此時戴消毒手套。（3）雙氧水沖洗傷口，再以碘酒、酒精常規(guī)消毒傷口周圍皮膚。（4）鋪無菌巾單，在無菌操作下搔刮和剪除不健康之組織。但決不能一味追求徹底而輕易剪除尚有部分生機能力的組 織或頭皮，以免造成縫合困難而影響其預(yù)后。對于合并有大面積顱骨骨膜缺損者，我們采用了顱骨鉆孔或咬除顱骨外板的方法。（5）縫合：全層縫合加壓包扎止血法適用于傷口整齊、層次清楚、受傷時間短、污染較少的患者。不規(guī)則傷口，創(chuàng)緣應(yīng)進行必要的切除修整，但不宜過多，以免縫合時張力過高，影響愈合，一般切除不超過2mm，切除時為減少毛囊損傷和破壞，應(yīng)按毛發(fā)方向切入，皮膚創(chuàng)緣較齊者，可不做皮膚創(chuàng)緣切除。頭皮小面積缺損時，可在帽狀腱膜下做潛行分離，增加頭皮的移動性，再拉攏縫合。頭皮缺損較大時，應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)或近距皮瓣移植修復(fù)。皮膚缺損過多時也可用皮片移植修復(fù)，留線尾打包加壓包扎。較大面積皮膚撕脫時，如尚有一部分與本體相連，清創(chuàng)后給予原位縫合，仍然可以全部成活或部分成活，這是由于頭皮動脈自周圍向顱頂匯集，血管間有豐富的吻合支，相連部分仍可供應(yīng)撕脫頭皮的營養(yǎng)。對張力大者可適當延長切口，并游離皮瓣。放置引流與否，視情況而定。對于那些污染嚴重者，在縫合的同時可局部注射慶大霉素。骨膜破壞、顱骨外露、撕脫的皮瓣不能用者，可行局部筋膜轉(zhuǎn)移，而后植皮。如手術(shù)失敗或傷后時間過長者，應(yīng)作多處顱骨鉆孔至板障層（ 每距1cm鉆一骨孔），待鉆孔肉芽長出后再行植皮術(shù)。術(shù)后應(yīng)加強護理及觀察，防止皮片壞死及感染。敷料要固定牢，否則影響頭皮愈合。3. 術(shù)后處理 ① 術(shù)后取半臥位，抬高頭部，以利血液回流。② 放置橡皮引流條者術(shù)后 24 小時拔除。此后適時換藥，如發(fā)現(xiàn)頭皮部分壞死，則及時清除，待肉芽創(chuàng)面清潔、新鮮后再行游離植皮，以盡早封閉創(chuàng)面。③ 術(shù)后酌情應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。④ 破傷風(fēng)抗毒素 1500 單位，肌肉注射。4. 注意事項 ① 術(shù)后需觀察是否有顱內(nèi)損傷癥狀出現(xiàn)，以便及早發(fā)現(xiàn)及早處理。② 頭皮外傷清創(chuàng)時盡量保留頭皮，即使較嚴重的頭皮撕裂縫合后也能成活。需切除少量創(chuàng)緣皮膚時，注意順毛根方向切入，以減少毛囊損傷。③ 由于頭皮血運豐富，損傷24 ～48 小時后仍可進行清創(chuàng)術(shù)，爭取達到一期愈合。④ 大面積頭皮完全撕脫時，如有必要可轉(zhuǎn)有條件的醫(yī)療單位行吻合血管的游離頭皮移植術(shù)。無條件轉(zhuǎn)院者如創(chuàng)面基底有完整骨膜覆蓋，可行離體頭皮回植。 先將撕脫頭皮用剪刀修剪成中厚皮片，按原位置覆蓋頭部，邊緣間斷縫合固定，保留線尾，打包加壓包扎，移植皮片即可成活。本文系胡永珍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年10月30日
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黃威主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 整形外科 很多年以前我姐姐當一名車工，那時我還讀小學(xué)，但我知道姐姐上班時，那一頭烏黑的秀發(fā)一定要盤在帽子里。這是她的師傅千叮嚀萬囑咐的。很多年以后我成了一名整形外科醫(yī)生，我親眼目睹了違反操作規(guī)程的慘劇。很幸運，我用多年所學(xué)挽救了這位年輕姑娘的秀發(fā)。我所進行的手術(shù)是全頭皮撕脫傷游離移植術(shù)。我在患者撕脫的頭皮上找到了一條動脈和兩條靜脈，經(jīng)過顯微鏡下的血管吻合，頭皮再植成功。頭皮撕脫傷發(fā)生后，由于頭皮上有豐富的血管網(wǎng)，因此很多人在來醫(yī)院之前都有大出血的歷史。因此要盡快抗休克。其次要檢查是否有合并傷，因為機器的高速旋轉(zhuǎn)，可能造成頸椎、胸腰椎的骨折造成癱瘓。手術(shù)當中要盡量找到顳淺動靜脈，這是吻合血管的基礎(chǔ)。對于露在皮膚外面的血管要放棄，然后取正常的血管進行血管移植。術(shù)前術(shù)前術(shù)后2009年07月23日4175
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