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丁天地副主任醫(yī)師 新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第七師醫(yī)院 耳鼻喉 -1真菌性外耳道炎又稱霉菌性外耳道炎，是真菌導(dǎo)致的外耳道的慢性炎癥，在熱帶、亞熱帶等潮濕溫暖的地區(qū)多見。健康人群與患病人群的耳道環(huán)境均存在致病菌，致病菌的存在并不必然導(dǎo)致耳道炎癥的發(fā)生，菌群變化只是炎癥產(chǎn)生的前提。而曲霉在耳道的大量繁殖是真菌性外耳道炎發(fā)病的重要原因，維持一種不利于該菌繁殖的耳道環(huán)境，可能是預(yù)防真菌性外耳道炎發(fā)病的有效措施。探究真菌性外耳道炎的有效治療方式有著重要意義。01流行病學(xué)目前淺表性真菌病的發(fā)病率相對穩(wěn)定；深部真菌病的發(fā)病率持續(xù)上升，臨床菌株耐藥的趨勢應(yīng)得到我們的重視；高毒力突變病原真菌菌株感染在我國真菌病臨床發(fā)病比例中平穩(wěn)升高。霉菌性外耳道炎的流行病學(xué)具體數(shù)據(jù)目前尚未能估計，根據(jù)已有的部分調(diào)查顯示在真菌性外耳道炎患者中占比最高的是60歲以上組，其次是20~59歲組和10~19歲組。以男性發(fā)病率高，單側(cè)耳比雙耳同時患病的占比高。真菌性外耳道炎雖然是條件致病菌所引起，預(yù)后良好，但較長的病程、疾病的痛苦以及反復(fù)的發(fā)作嚴重影響到患者的生活質(zhì)量及其心理健康，帶來較大的疾病負擔(dān)，對該病的及時診治將使患者獲得極大的益處。02病因常因挖耳、游泳、理發(fā)、慢性化膿性中耳炎、機體免疫功能低下、全身消耗性或代謝性疾病、長期應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素或兔疫抑制劑、助聽器、放射治療等原因引起，近十余年普遍采用廣譜抗生素治療也是重要原因之一。真菌感染多單純局限于外耳道，嚴重者可穿透鼓膜進入鼓室或乳突腔內(nèi)。03癥狀與檢查主要為耳癢癥狀，可有耳痛、耳流膿、聽力障礙、耳鳴、眩暈等癥狀發(fā)生。真菌培養(yǎng)檢査可明確診斷，檢查見外耳道內(nèi)有灰白色、灰黃色或灰黑色膜狀、絲狀、粉狀或團塊狀物，可伴有少許滲出物，外耳道皮膚稍紅、增厚、糜爛、脫屑，如繼發(fā)感染時出現(xiàn)局部腫痛。不同種類真菌在耳內(nèi)鏡下的呈現(xiàn)土曲霉菌典型表現(xiàn)未分類曲霉菌典型表現(xiàn)黑曲霉菌（a和b）及黃曲霉菌典型表現(xiàn)（c）非白色念珠菌（a）及短帚霉菌典型表現(xiàn)（b和c）治療目前治療方案很多，多采用局部藥物治療，傳統(tǒng)藥物有麝香草酚乙醇、水楊酸乙醇、硼酸酒精等滴耳劑耳浴患耳，但此類藥物可引起明顯耳部刺痛及燒灼感等不適，導(dǎo)致病患不能堅持用藥，已逐漸被摒棄。目前使用較多的是作用效果強，藥物反應(yīng)溫和，起效快，療程短及不良反應(yīng)輕的抗真菌制劑，如派瑞松、達克寧、酮康唑、克霉唑等具體操作流程（耳內(nèi)鏡下）：首先在耳內(nèi)鏡下清理干凈外耳道，用抗生素激素類藥液沖洗。耳內(nèi)鏡下清除外耳道真菌a.用鉤針、吸管等顯微器械將真菌與外耳道皮膚之間分離；b.采用吸管仔細從外耳道及鼓膜表面分離真菌對于輕度感染者清理干凈后給予滴耳劑滴耳治療，每周復(fù)查1次?？赏瑫r使用抗生素激素類滴耳劑與水楊酸乙醇類滴耳劑聯(lián)合治療，先滴抗生素激素類，數(shù)分鐘后再滴入水楊酸乙醇類，每日3-4次。對于感染嚴重者在清理干凈外耳道后采用碘仿紗條或制霉菌素粉紗條填塞外耳道，3~4天換藥1次，待感染控制后改用噴抗生素激素類藥粉或制霉菌素藥粉，或采用滴耳治療。對于伴有鼓膜穿孔病例可清洗鼓室后用鼓膜貼補材料封堵穿孔再行填塞或滴耳治療。治療要點及注意事項（耳內(nèi)鏡下）：1、由于鏡下為放大清晰圖像，須避免過度清理而損傷外耳道上皮，引起外耳道瘙癢和疼痛等癥狀。2、噴藥粉時需均勻分布，防止團塊狀堆積，以免引起干痂堆積和影響通氣引流。3、初次填塞勿超過4天，易因干痂形成致真菌在干痂下生長而影響療效。4、再次清理時要徹底清除痂皮，避免痂皮下真菌殘留。5、對伴有鼓膜穿孔病例取鼓膜貼補材料貼補時要薄而伏帖，防止水楊酸乙醇類滴耳劑刺激中耳黏膜引發(fā)疼痛。6、真菌性外耳道炎必須連續(xù)治療2~3周以上。7、多數(shù)外耳道真菌感染伴有細菌感染，需注意局部聯(lián)合使用抗真菌藥和抗細菌藥，嚴重時要配合口服抗生素治療。8、滴耳治療初期含乙醇滴耳劑會引起耳痛和燒灼感，需向患者解釋清楚，待外耳道上皮基本恢復(fù)正常后疼痛消失。用藥督促觀察發(fā)現(xiàn)相同方案的治療效果存在差異，從與患者溝通交流中發(fā)現(xiàn)自主用藥依從性可能影響治療效果，通過臨床對比發(fā)現(xiàn)用藥督促可有效解決這類問題。2024年01月04日
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2023年06月26日68
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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院 耳鼻喉科 耳朵霉菌感染可由外耳道的外傷、機體抵抗力下降、其他疾病等引起。部分患者的耳道細長又狹小并伴有其他基礎(chǔ)疾病，如糖尿病，容易造成耳道的霉菌性感染。還有部分患有腳部、陰道的霉菌感染，也容易誘發(fā)耳道的霉菌感染。耳朵霉菌感染的癥狀，主要是患者外耳道流白色黏液，會有外耳道瘙癢不適、聽力下降、耳部疼痛等相應(yīng)的癥狀。出現(xiàn)上述癥狀，需要通過對癥使用抑制和殺滅霉菌的藥物來進行治療。在進行耳部的用藥之前，要對耳道內(nèi)的霉菌病灶進行較為徹底的清理。一般需要到醫(yī)院去就診清理，需要使用吸引器工具，在直視下對霉菌病灶進行徹底的清理，必要時可以聯(lián)合使用雙氧水進行沖洗治療。在耳道內(nèi)霉菌病灶清理干凈以后，可以進一步使用殺滅和抑制霉菌的軟膏或者滴耳液進行對癥治療，常用的包括美克、水楊酸酒精滴耳液等，同時患者也要注意定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)霉菌病灶再次出現(xiàn)時需要進一步的清理。耳朵霉菌感染的患者，應(yīng)注意平時不要用太硬的東西掏耳朵，患者在清潔耳朵時最好使用干凈的軟棉簽。還要注意個人衛(wèi)生，平時洗澡和洗頭時不要讓水進入耳朵。生活中可由多曬太陽，陽光直射可以殺滅霉菌。家里要經(jīng)常打開窗戶通風(fēng)，良好的空氣循環(huán)可以防止霉菌的滋生。飲食方面應(yīng)避免食用辛辣的食物，可以多吃水果和蔬菜。還應(yīng)避免吃甜食，如果吃太多甜食，那患者的身體將更適合霉菌繁殖。患者應(yīng)積極到醫(yī)院檢查，在醫(yī)生指導(dǎo)下進行治療。2022年08月03日292
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喬燕主治醫(yī)師 西京醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 技術(shù)支持及圖片提供：鳳亞妮、崔藝凡、劉錦炎熱的夏天，真菌性外耳道炎的患者明顯增多。真菌性外耳道炎（外耳道真菌?。?，是真菌侵入外耳道或外耳道內(nèi)條件致病性真菌在適宜的條件下反之，引起外耳道的炎性疾病。病因：1.正常人的外耳道處于略偏酸性的環(huán)境，如由于耳內(nèi)進水或不適當?shù)赜盟?，改變了外耳道PH值，有利于真菌的滋生。2.游泳、挖耳等引起外耳道的炎癥，中耳炎流出膿液的浸泡，外耳道分泌物的堆積和刺激，真菌得以滋生繁殖。3.全身性慢性疾病，機體抵抗力下降，或全身長期大劑量應(yīng)用抗生素，都為真菌的滋生提供了條件。4.近年來抗生素的不正確使用和濫用，也增加了真菌感染的機會。外耳道真菌病常見的致病菌有酵母菌、念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放線菌、青霉菌等。來自CADIS一組資料報道40例真菌性外耳道炎中，近平滑念珠菌占42.9%,黑曲菌為35.7%，40%的人發(fā)病前用過抗生素。癥狀：早期會有耳內(nèi)發(fā)癢或奇癢及悶脹感，有少量水樣分泌物。若因炎癥使脫落的上皮與菌絲共同形成痂皮，阻塞外耳道或覆蓋在鼓膜表面，則可出現(xiàn)聽力減退及耳鳴，或表現(xiàn)為堵塞感。病變范圍較大時可表現(xiàn)為外耳道腫脹、疼痛、流膿、肉芽腫，甚至面癱，也可引起壞死性外耳道炎。確診：耳鏡下看到真菌形態(tài)即可做出判斷想要了解真菌種類，需行分泌物涂片及真菌培養(yǎng)個別患者需行活檢明確。（注意與壞死性外耳道炎及外耳道腫物鑒別）治療：耳道涂抹抗真菌藥物（個人經(jīng)驗是5-7天涂一次，至少3次）,最常用的要就是曲安奈德益康唑乳膏（派瑞松）、硝酸舍他抗唑乳膏。耳道明顯腫脹或伴有肉芽是最好選擇含有糖皮質(zhì)激素成分的派瑞松。局部用藥多可控制癥狀，合并壞死性外耳道炎時可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇口服抗真菌藥物。注意保持耳道干燥（可以用你的小風(fēng)扇吹干耳道哦）?病例（一）第一次就診，給予派瑞松涂藥治療隔一周后第二次就診，再次涂藥隔一周后第三次就診時已痊愈，最后涂一次藥病例（二）第一次就診后給予硝酸舍他康唑乳膏涂藥治療，效果不佳，原以為是涂藥間隔時間太長，于是縮短了涂藥間隔時間，發(fā)現(xiàn)效果還是一般。第二次和第三次只間隔了3天第三次和第四次只間隔了3天，說明是硝酸舍他康唑不敏感，于是更換為派瑞松治療第五次就診時真菌明顯減少，腫脹也逐漸消退，說明派瑞松有效第六次就診時幾乎無真菌生長，但還是進行了最后一次涂藥治療參考文獻：[1]方秀玲,林功標,林偉,吳小波,林昶,易自翔,程金妹.103例外耳道真菌病的診療分析[J].中華耳科學(xué)雜志,2019,17(05):727-731.[2]任妍妍,張慶翔,于振坤,李光飛,孟瑋.耳內(nèi)鏡下曲安奈德益康唑乳膏外耳道涂布治療外耳道真菌病的臨床分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2015,29(14):1304-1305.DOI:10.13201/j.issn.1001-1781.2015.14.020.2022年07月14日437
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王健艷醫(yī)師 中山三院 耳科 “大夫，前幾天游完泳后又挖了挖耳朵，現(xiàn)在我耳朵又癢、又悶、還有一點點疼”。這是夏季耳鼻喉科診室里最經(jīng)常能聽到的主訴。那么到底出現(xiàn)了什么問題呢？經(jīng)醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)原來是真菌搞的鬼?！岸W是因為你的耳朵里面發(fā)霉了。這是一種耳部疾病，叫外耳道真菌病，就跟家里太潮濕物件長霉一樣，你的外耳道被真菌感染長了霉?！??那么，真菌是如何侵入外耳道，讓耳朵長霉的呢？臨床中發(fā)現(xiàn)很多的生活習(xí)慣跟外耳道真菌病息息相關(guān)。夏季到來，除了空調(diào)房，泳池應(yīng)該是人們最愛聚集的地方，耳道進水外耳道長期處于潮濕狀態(tài)，改變了外耳道PH值，這給真菌滋生提供了繁殖的溫床。挖耳更是部分人日常不可少的活動，不少患者多有不潔外耳清耳史，一個挖耳勺多人使用，有些“土豪”甚至到街邊或桑拿洗腳城叫采耳師傅采耳，如果采耳器械消毒不嚴格可導(dǎo)致交叉感染，一個不心外耳道被挖出了炎癥，真菌趁機而入耳癢也隨之出現(xiàn)，越癢越挖，越挖越癢…?一些疾病也會導(dǎo)致外耳道真菌病，如：慢性中耳炎，長期應(yīng)用抗生素滴耳；全身性慢性疾病，機體抵抗力下降，或全身長期大劑量應(yīng)用抗生素，都為真菌的滋生提供了條件。外耳道真菌病會有哪些癥狀呢？常見的癥狀有：1.外耳道不適，脹痛或奇癢：真菌侵入上皮后可出現(xiàn)耳內(nèi)瘙癢不適，脹痛或奇癢。2.阻塞感：由于真菌大量繁殖，堆積形成團塊可阻塞外耳道引起阻塞感。3.外耳道潮濕：真菌團塊刺激，外耳道可有少量分泌物，患者感外耳道潮濕。4.聽覺障礙：外耳道阻塞，鼓膜受侵，患者可有聽覺障礙、耳鳴，甚至眩暈。5.耳溢液、耳痛、耳內(nèi)有臭氣等。那么，該如何除去這煩人的外耳道真菌呢？以局部治療為主。徹底的清除外耳道內(nèi)的污物，清理完后局部涂抹廣譜抗真菌藥物，這需要至耳鼻喉科門診由?？频尼t(yī)生進行處理。重點強調(diào)：保持外耳道干燥非常重要！（答應(yīng)我，大家都是聰明人，不要再問“醫(yī)生我可不可以再去游泳這些問題了好嗎”）待獲得真菌培養(yǎng)結(jié)果后應(yīng)盡快選用敏感的抗真菌藥物。病情嚴重者需靜脈給予抗真菌藥物治療。說了這么多，該怎么預(yù)防外耳道“發(fā)霉”呢？一起從改善你的生活習(xí)慣開始。1.保持外耳道干燥清潔。游泳或洗澡后應(yīng)用棉簽將停留在外耳道的水輕輕擦干，或用吹風(fēng)機輕柔吹干，保持耳道干燥清潔。2.避免經(jīng)常性挖耳及不潔采耳等習(xí)慣。耵聹是由外耳道皮膚所分泌的，大部分人的耵聹可隨頭位變動、咀嚼、打哈欠及運動等向外排除，而部分人耵聹粘稠，不易脫出，需定期的清理。正常情況下，耵聹有抑制真菌生長的作用，耵聹缺乏有利于真菌的繁殖。因此，一般情況下不需要經(jīng)常挖耳屎，但如若出現(xiàn)外耳道內(nèi)耵聹堆積成團導(dǎo)致聽力下降、耳悶、耳塞、耳痛等，則需至耳鼻喉科就診，由專科醫(yī)生使用專業(yè)的工具清理。如實在管不住自己的手，經(jīng)常性挖耳者，應(yīng)做到一人一個挖耳勺，盡量不去街邊小攤處挖耳。3.避免長期使用滴耳液。慢性中耳炎患者，如有流膿情況，應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥，不可長期使用滴耳液，以免導(dǎo)致外耳道菌群紊亂，必要時需行手術(shù)治療中耳炎，改善患耳流膿癥狀，盡量保持外耳道干燥，以免引起外耳道真菌病。4.如挖耳或游泳后出現(xiàn)耳道不適及時到耳鼻喉科就診。早診斷早治療，以免出現(xiàn)“越挖越癢，越癢越挖”等情況耽誤了病情。2022年03月20日392
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王琳主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 耳鼻喉科 耳真菌病又稱為外耳道真菌病、霉菌性外耳道炎，由外耳道內(nèi)的條件致病性真菌或真菌侵入外耳道后在適宜的條件下繁殖、感染并侵襲耳部局部皮膚組織，導(dǎo)致耳道出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的亞急性或慢性炎性疾病。此病在熱帶亞熱帶地區(qū)及高溫而潮濕的季節(jié)多見，我國長江及珠江流域常見。 病因與病理 研究認為，真菌感染是耳真菌病的直接致病因素，也是最主要致病因素，且常合并細菌感染；而生活方式、解剖因素、傳播感染、全身其他某些疾病及用藥等為危險因素；不同的真菌種類感染導(dǎo)致的局部組織病理學(xué)變化不盡相同。 01.真菌感染 是直接致病因素，亦有學(xué)者認為真菌僅屬繼發(fā)感染或寄生，甚至認為從病變組織中分離出的各種真菌也難以估計其臨床意義。從病變外耳道內(nèi)分離出的真菌主要有曲菌（黑曲菌、黃曲于菌、熏煙色曲菌、土曲菌等），占80%～90%；其次為青霉菌、帚霉菌、毛霉菌、根霉菌及念珠菌等，致病性皮膚癬菌（如紫色毛霉菌等）少見。 02.合并細菌感染 比例約為18%，主要為革蘭氏陽性菌及銅綠假單胞菌。表現(xiàn)為徹底清除真菌后運用抗真菌藥物仍有膿性分泌物，此時可考慮診斷性局部應(yīng)用抗細菌藥物。 03.危險因素 生理因素：外耳道為一細長略呈“S”型的彎曲管道，為各種致病菌的滋生提供良好的空間環(huán)境；耳道內(nèi)耵聹呈酸性，能抑制真菌生長，耵聹缺乏或受到挖耳破壞更易患耳真菌??；女性多于男性，其發(fā)病比例約為2:1。 生活方式：不當?shù)纳罘绞街饕獮檎婢腥镜耐緩?，如不當或不潔挖耳、過度甚則臟水中游泳、潛水、沖浪等。游泳所致外耳道炎、挖耳所致外傷之血液、創(chuàng)口等，改變了外耳道的pH值，有利于真菌的孳生。 傳播感染：本人其他部位的或他人的皮膚真菌病也可波及耳郭、耳道。 某些全身慢性消耗性或代謝性疾?。喝缣悄虿?、甲狀腺功能減退、嚴重貧血、白血病、惡性腫瘤、γ-球蛋白缺乏、酒精中毒等，機體抵抗力下降，不能抵擋真菌的侵蝕與破壞，且較易雙耳感染。 上呼吸道病灶性疾?。郝员歉]炎、慢性扁桃體炎的炎癥反復(fù)發(fā)作也可牽連耳部。 應(yīng)用某些藥物或治療：長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素、細胞抑制劑、放射治療等藥物，及慢性化膿性中耳炎患者接受抗生素溶液劑和中耳有創(chuàng)手術(shù)治療，有利于真菌生長而致病。 04.病理分型 曲霉菌或酵母菌感染一般不侵犯骨質(zhì)，無組織破壞；土曲霉菌及未分類曲霉菌導(dǎo)致黃褐色濕性分泌物或痂皮，表面覆有密集點狀霉點；黑曲霉菌導(dǎo)致灰白色濕性分泌物，表面覆有絨毛狀霉菌團；黃曲霉菌導(dǎo)致黃色干痂，表面覆有密集點狀霉點。 土霉菌典型表現(xiàn) 未分類土霉菌典型表現(xiàn) 黑曲霉菌（a、b）及黃曲霉菌典型表現(xiàn)（c） 念珠菌感染早期以滲出為主，晚期為肉芽腫性炎癥，外耳道皮膚潮紅糜爛，界限清楚，表面覆白色或奶油樣沉積物；非白色念珠菌感染導(dǎo)致外耳道大量白色濕性分泌物，表面可有絨毛狀霉菌。 非白色念珠菌（a）及短軸霉菌典型表現(xiàn)（b、c） 芽生菌感染導(dǎo)致外耳道皮膚初期散在丘疹或小膿皰，后期發(fā)展為暗紅色、邊緣不整的淺潰瘍，伴有表面膿性分泌物及肉芽。 斷發(fā)毛癬菌感染可見外耳道腫脹、流膿、時有臭味。 短帚霉菌感染導(dǎo)致外耳道類似耵聹干痂上散布白色粉末狀霉菌樣物。 毛霉菌侵入血管，引起血栓組織梗塞、壞死和白細胞浸潤，導(dǎo)致耳流膿、面癱。 癥狀與體征 耳內(nèi)瘙癢：真菌侵犯上皮組織、破壞皮膚防御功能而致，瘙癢嚴重者可影響生活質(zhì)量。 阻塞悶脹感：真菌分泌物霉菌菌絲附著于耳道、甚則堵塞耳道所致。 耳的聽力功能損傷：即耳鳴或聽力減退，外耳道的脫落上皮和菌絲體等混合、阻塞外耳道而影響聽力的傳導(dǎo)，或與鼓膜相碰撞摩擦而產(chǎn)生聲響，或侵襲鼓膜導(dǎo)致眩暈。 耳痛：較顯著、呈持續(xù)性，真菌或細菌感染、侵入上皮下層，使外耳道皮膚紅腫、甚則破潰糜爛，加上外耳道空間狹窄、皮膚下即為痛覺神經(jīng)為疼痛顯著的解剖因素，臨床需注意與細菌性外耳道炎及中耳炎的耳痛相鑒別。 耳漏：主要表現(xiàn)為外耳道滲液，真菌作用下，由細胞內(nèi)有用物質(zhì)漏出或電解質(zhì)平衡失調(diào)之死亡細菌轉(zhuǎn)化為粘性或膿性分泌物所致。 耳內(nèi)臭氣：斷發(fā)毛癬菌感染致組織化膿、腐敗，滲出的液體則有臭味。 檢查與檢驗 01.耳內(nèi)鏡檢查 部分呈現(xiàn)典型的真菌孢子及真菌絲，某些以“痂皮”等非典型形式出現(xiàn)。 耵聹和痂皮大小不一，有的呈紙狀、片狀、塊狀或圓筒狀，可堵塞外耳道。 分泌物表面有黃色、灰白色、黃綠色或黑色粉末狀或絨毛狀的菌苔生長，揭去菌苔，外耳道皮膚充血、腫脹、上有少量滲血。 耳道內(nèi)可出現(xiàn)黑色粉末狀物，為遭受侵蝕而脫落的上皮組織、耵聹及黏膿性分泌物等發(fā)酵日久而成，少數(shù)患者會以此癥來醫(yī)院就診。 外耳道或乳突根治腔內(nèi)若有膿性結(jié)痂，上可見菌絲體，清除后可見皮膚充血、腫脹、糜爛。 慢性感染則表現(xiàn)為濕疹樣變和苔蘚化，即皮膚粗糙肥厚或形成色澤黯淡的突出性丘疹。 02.真菌病檢 主要有直接鏡檢、真菌培養(yǎng)、動物接種、免疫學(xué)和血清學(xué)試驗、病理學(xué)檢查（真菌孢子或菌絲）等檢查方法，當與耵聹栓塞、外耳道炎等疾病相鑒別。 診斷與鑒別 根據(jù)患者癥狀、體征，詢問病史和接觸史、危險因素和誘發(fā)因素及既往史，結(jié)合耳內(nèi)鏡下表象和分泌物、病理學(xué)改變和真菌病檢，不難診斷，當與耵聹栓塞、外耳道炎等疾病鑒別。 治療法則 研究表明，耳真菌病的治療關(guān)鍵是嚴格的器械滅菌、認真細致的外耳道清理、抗真菌藥物足量與準確的應(yīng)用。主要治療原則及方法為耳內(nèi)鏡下清理、藥物治療及微波理療等外治法，若病情較嚴重而波及中耳或中耳腔，則需要全身應(yīng)用抗真菌藥或配合應(yīng)用清創(chuàng)術(shù)。 01.耳內(nèi)鏡下清理 外耳道真菌病主要侵及皮膚的角質(zhì)層，用溶液（消毒生理鹽水、過氧化氫溶液、醋酸鋁溶液等）溶解真菌復(fù)合物后，在耳內(nèi)鏡下用小吸引器吸引黏膿性分泌物及溶解后的濕性產(chǎn)物，用干棉簽拭干后再用藥，可以使藥物與受損皮膚充分接觸，從而最大程度減輕不適、提高療效、縮短病程。 耳內(nèi)鏡下清除外耳道真菌過程（1周） 02.藥物治療 將藥膏用棉簽蘸綠豆大小，在耳內(nèi)鏡下置于一定深度，輕輕旋轉(zhuǎn)一圈；外耳道皮膚腫脹、滲液者，于清除耵聹殘屑及痂皮后，可向外耳道內(nèi)置入浸有醋酸鉛溶液的小棉條，每日更換；若鼓膜有穿孔，勿將藥物誤涂至鼓室黏膜上，經(jīng)規(guī)范治療多能愈合。 抗真菌藥：臨床首選、必選，如咪康霜、聯(lián)苯芐唑霜、克霉唑軟膏、制霉菌素軟膏、金褐霉素軟膏或溶液、氟胞嘧啶溶液、酮康唑軟膏、托萘酯、硫柳汞軟膏、硼酸酚汞軟膏等，其中唑類新型復(fù)方抗真菌藥膏、霜劑，有抗真菌與細菌雙重作用。清潔外耳道后用藥，2次/日，1周為1個療程，連用3周。 抗生素：研究報道難以控制的外耳道真菌病中有80%在首診時即為真菌與細菌的混合感染，但通常傾向于不加用抗生素，避免廣譜抗生素使與真菌拮抗的細菌群受到抑制，致真菌繁殖更加迅速而加重病情；建議全身用抗生素控制鼓室內(nèi)細菌性感染，使用低濃度兩性霉素。 糖皮質(zhì)激素：理論上激素可促進真菌生長而加重病情，但研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)用外涂帶激素的抗真菌軟膏，可加快改善癥狀和體征，尤其對合并耳濕疹的患者；對外耳道腫脹及疼痛明顯者，可同時靜脈滴注小劑量地塞米松。故激素可減輕人體的細菌性與真菌性的炎性反應(yīng)，需要把握好藥量與時間，最低有效量的用藥時間控制在28天以內(nèi)。 抗組胺藥：對合并耳濕疹者，聯(lián)用之可減輕過敏，減少滲出濕性分泌物，杜絕真菌生長的有利環(huán)境。 03.紅光照射 屬于微波理療范疇，能有效促進局部血液循環(huán)，從而加速外耳道異常濕性分泌物的干燥及促進炎癥的吸收，有利于痊愈。 04.清創(chuàng)術(shù) 若病情較嚴重而波及中耳及中耳腔者，或常規(guī)療法療效欠佳者，需配合清創(chuàng)術(shù)，清創(chuàng)后加用氟康唑咪康唑溶于葡萄糖中靜脈滴注，1小時滴完，每天3次，連用2-3周。 發(fā)展與轉(zhuǎn)歸 耳真菌病經(jīng)正確規(guī)范治療后，病情可明顯好轉(zhuǎn)或治愈，但約有10%耳真菌病患者治愈后仍會復(fù)發(fā)，伴發(fā)其他外耳疾病者為復(fù)雜型耳真菌病，即“難治性耳真菌病”；若診斷治療不及時或不當，則會導(dǎo)致真菌及細菌感染遷延不愈而影響耳的功能及出現(xiàn)耳部或全身并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質(zhì)量，但危及生命的幾率小。 01.耳郭癬 主要表現(xiàn)為邊緣活動（稍微隆起或有小丘疹）、中央痊愈的斑疹，自覺瘙癢；耳科學(xué)研究者認為耳廓癬和耳真菌病互為因果，但分開診療。 02.真菌性鼓膜炎 主要表現(xiàn)為耳道滲出稀薄或黏稠膿性液體、耳鳴和聽力減退，耳內(nèi)鏡可見鼓膜充血、粗糙，上有廣基肉芽或息肉狀新生物、無穿孔。從顳骨CT片上，可見鼓室、鼓竇及乳突等組織結(jié)構(gòu)正常。 03.真菌性中耳炎 癥狀與鼓膜真菌病相同，但聽力損失較重，鼓膜穿孔邊緣或鼓室內(nèi)有炎性肉芽，抗細菌感染治療無效。 04.鼓膜穿孔 劇烈的細菌性、真菌性炎均可致鼓膜局部受壓、缺血壞死，甚至潰破、穿孔，慢性化膿性中耳炎之鼓膜穿孔合并耳真菌病尤其常見。 05.壞死性外耳道炎 外耳道皮膚和骨質(zhì)進行性壞死，起病較急，耳痛劇烈，夜間明顯，可有膿性或血性分泌物溢出。 06.真菌性皮炎或濕疹樣變 難以與細菌性皮炎區(qū)分，皮損處做真菌培養(yǎng)有臨床意義。 07.面癱、眩暈 膿性分泌物和肉芽腫較嚴重時壓迫面神經(jīng)致面癱，波及內(nèi)耳神經(jīng)致眩暈。 08.發(fā)熱及顱頸部及全身多系統(tǒng)器官感染 病情較重可影響全身，引起低到中度發(fā)熱；炎癥繼續(xù)發(fā)展可廣泛破壞骨壁，通過血管、淋巴組織較易擴散至顱頸部，甚至擴散至全身各器官，但臨床極少見。 預(yù)防與調(diào)護 增強抵抗力：起居規(guī)律，均衡飲食，適當鍛煉。 注意衛(wèi)生：足癬、體癬、灰指甲等患者注意防止感染至耳部；戒除挖耳習(xí)慣，正規(guī)醫(yī)院里處理耵聹栓塞、油耳等問題。 清淡飲食：飲食上忌辛辣油膩食物，戒煙、限酒。 潔凈的生活、娛樂方式：在游泳、潛水、沐浴等行為后，可用棉簽蘸干耳內(nèi)水漬，保持外耳道干燥，急性感染期則當避免水上活動。 規(guī)律治療及用藥：積極治療耳部的原發(fā)性炎癥性疾病，減少或杜絕耳道的異常濕性分泌物；應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下用抗生素溶液滴耳，一般不超過2周。 調(diào)整心態(tài)：此病難以徹底治愈，患者需配合醫(yī)生的治療與復(fù)查，約4-8周。2020年10月02日6134
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孫淑萍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 耳鼻喉科 很多人都有掏耳朵的習(xí)慣，不一定是耳朵里真有多少耳屎，而是喜歡掏耳朵時那種酥酥麻麻的舒服感覺，更有人去“專業(yè)”機構(gòu)享受采耳服務(wù)，豈不知一時采耳一時爽，一旦耳朵生病了很久都不爽。至于耳屎到底要不要掏這個問題，請閱讀我的另一篇科普文章《耳屎到底要不要掏？》。今天要給大家科普的是非常常見的一種疾病——真菌性外耳道炎。顧名思義，耳道里長了真菌，或者說耳道里發(fā)霉了。耳道也會發(fā)霉呀？會的！下面就聽孫大夫細說端詳：1. 真菌性外耳道炎有什么癥狀？癢！真癢！癢得人忍不住要掏耳朵，越掏越癢！有些人伴有耳流膿，有些人就是單純的耳癢、脫屑，也有些人沒感覺，到醫(yī)院檢查才發(fā)現(xiàn)。2. 為什么耳道里會長霉菌？①最多見的原因就是掏耳朵，不良的生活習(xí)慣導(dǎo)致局部環(huán)境的改變，使霉菌滋生；②共用掏耳工具，其他有耳道真菌病的患者用過后消毒不嚴格，自己掏耳后被傳染；③身體其他部位有真菌感染，比如腳氣、頭皮屑，抓撓后又掏耳，導(dǎo)致耳朵被感染；④長期不當治療，比如中耳炎長期使用消炎藥、滴耳液，導(dǎo)致霉菌滋生；⑤耳內(nèi)長期通風(fēng)引流不暢，比如長期佩戴助聽器，或者耳道狹窄、異常彎曲；⑥長期在溫暖、潮濕的環(huán)境工作生活，比如洗浴中心、梅雨季節(jié)；⑦機體抵抗力低下。3. 該如何治療？①首先要到正規(guī)醫(yī)院檢查是否患有真菌性外耳道炎。②要解除導(dǎo)致真菌性外耳道炎的病因，比如用藥導(dǎo)致者停用消炎藥，采耳中心感染者不再去采耳中心等。③耳內(nèi)分泌物堆積者需清理耳道，并明確鼓膜是否完整、有無中耳真菌感染。④根據(jù)情況局部或全身用藥。有條件每日到醫(yī)院涂藥者可使用膏劑，由專業(yè)技術(shù)人員涂藥。在家治療者以及合并中耳感染者，建議局部使用滴劑，以免涂藥不到位影響治療效果。癥狀嚴重者或者合并身體其他部位真菌感染者，需全身使用抗真菌藥。⑤抗生素的使用會加重真菌感染，合并其他疾病需要使用者請尋求醫(yī)生指導(dǎo)。⑥經(jīng)常游泳、耳道狹窄的患者，每次耳內(nèi)進水后要耳朝下牽拉耳廓將耳內(nèi)水排出，可使用低噪音吹風(fēng)機離耳20cm將耳吹干，助聽器使用者可選擇間斷佩戴（睡眠時取下）。2020年05月02日4557
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常曉虹主治醫(yī)師 昆明市第二人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 被耳朵發(fā)癢折騰的徹夜難眠的中年男性王先生就診，訴左耳癢痛不適，以夜間為甚，伴悶脹感，無明顯流膿，無發(fā)熱、畏寒，耳纖維內(nèi)鏡下檢查見：左耳外耳道皮膚充血、紅腫，見黑褐色菌苔痂皮及白色菌絲，鼓膜不可窺見。追問病史，患者訴既往曾在外院診斷為“左耳外耳道炎”，有長期滴用“左氧氟沙星滴耳液”病史。（治療前）根據(jù)病史及相關(guān)的檢查，該患者“真菌性外耳道炎”診斷明確，給予耳內(nèi)鏡下清除外耳道菌苔痂皮等污垢后，予達克林霜涂左耳外耳道局部用藥，并囑患者保持外耳道干燥，勿進水，數(shù)日后復(fù)查，治愈。通過得當?shù)闹委煟F(xiàn)在患者終于可以睡個安穩(wěn)覺，不再受耳癢的困擾。 （治療后）真菌性外耳道炎，是真菌侵入外耳道或外耳道內(nèi)的條件致病性真菌，在適宜的條件下繁殖，引起的外耳道的炎性病變，侵入中耳者極少。本病相當于中醫(yī)“耳竅霉癢癥”。一、病因在自然界中存在種類繁多的真菌，尤其在溫度高、濕度大的熱帶和亞熱帶地區(qū)。滋生繁殖更快。一些真菌侵犯人的外耳道，在下列情況下可以致病。 1．正常人的外耳道處于略偏酸性的環(huán)境，如由于耳內(nèi)進水或不適當?shù)赜盟帲淖兞送舛纏H值，有利于真菌的滋生。 2．沐浴、游泳、挖耳等引起外耳道的炎癥，中耳炎流出的膿液的浸泡，外耳道分泌物的堆積和刺激，真菌得以滋生繁殖。 3．全身性慢性疾病，機體抵抗力下降，或全身長期大劑量應(yīng)用抗生素，都為真菌的滋生提供了條件。4．近年來抗生素的不正確使用和濫用，也增加了真菌感染的機會。外耳道真菌病常見的致病菌有酵母菌、念珠菌、芽生菌、曲霉菌、毛霉菌、放線菌、卵生菌、青霉菌等。來自CADIS一組資料報道，40例真菌性外耳道炎中，近平滑念珠菌占42．9％，黑曲菌為35．7％，40％的人發(fā)病前用過抗生素。二、病理感染的真菌種類不同．引起的局部組織病理學(xué)改變不同。如曲菌感染一般不侵犯骨質(zhì)，無組織破壞。白色念珠菌感染早期以滲出為主，晚期為肉芽腫性炎癥。芽生菌、放線菌是化膿和肉芽腫性改變。毛霉菌侵入血管，引起血栓，組織梗死，引起壞死和白細胞浸潤。三、癥狀外耳道真菌感染可無癥狀，常見的癥狀有： 1．外耳道不適，脹痛或奇癢，燒灼感。 2．由于真菌大量繁殖，堆積形成團塊可阻塞外耳道引起阻塞感。 3．真菌團塊刺激，外耳道可有少量分泌物，患者感外耳道潮濕。 4．外耳道阻塞，鼓膜受侵，患者可有聽覺障礙，耳鳴甚至眩暈。 5．如病變損害范圍較大或較深，可有局部疼痛。 6．有些真菌引起的改變以化膿和肉芽腫為主。嚴重的可致面癱。 7．真菌可致壞死性外耳道炎。 8．有些真菌感染可引起全身低到中等發(fā)熱。四、檢查感染的真菌種類不同，檢查所見外耳道表現(xiàn)不同。念珠菌感染外耳道皮膚潮紅糜爛，界限清楚，表面覆白色或奶油樣沉積物。曲菌或酵母菌感染外耳道內(nèi)有菌絲，菌絲的顏色可為白色、灰黃色、灰色或褐色等。芽生菌感染初期可見外耳道皮膚散在丘疹或小膿皰，其后發(fā)展成暗紅色邊緣不整的淺潰瘍，有肉芽生長，表面有膿性分泌物。毛霉菌感染耳流膿，如引起面癱可見面癱的各種表現(xiàn)。部分患者表現(xiàn)為干性結(jié)痂，痂皮取下呈筒狀。清拭后可見皮膚充血、糜爛、滲液、增厚，嚴重者鼓膜充血、水腫，甚至表面形成肉芽增生。合并化膿性中耳炎或乳突術(shù)后者，霉苔可堵塞于鼓室或乳突腔內(nèi)。分泌物10％氫氧化鈉涂片觀察菌絲孢子、真菌培養(yǎng)，可以幫助判斷致病菌的種類，必要時需作活組織檢查，有助于鑒別診斷和治療。聽力檢查可以得知其對聽力的影響程度。五、診斷和鑒別診斷一些外耳道的真菌感染根據(jù)外耳道檢查所見就可做出判斷。要了解感染的真菌的種類應(yīng)作真菌培養(yǎng)或涂片檢查。有些要經(jīng)過活組織檢查才能做出診斷。需和普通的外耳道細菌感染、壞死性外耳道炎、外耳道新生物相鑒別。有時還要和中耳的感染相鑒別。六、治療局部治療：清除外耳道內(nèi)的污物，保持外耳道干燥。局部應(yīng)用廣譜抗真菌藥物，待獲得真菌培養(yǎng)結(jié)果后應(yīng)盡快選用敏感的抗真菌藥物。氟康唑滴耳劑2滴，滴耳，每日3次；也可用制霉菌素噴于外耳道或涂用硝酸咪康唑(達克寧)霜劑。病情嚴重者要靜脈給予抗真菌藥物治療。七、預(yù)防除預(yù)防急性外耳道炎的各項措施外，要正確使用抗生素和激素。八、健康指導(dǎo) 1．勿用不潔工具挖耳。 2．保持外耳道清潔，干燥。 3．積極治療外耳道炎、外耳道濕疹和化膿性中耳炎。 4．少食辛辣刺激食物，戒酒，監(jiān)控血糖。九、我們的一點意見 1．外耳道真菌病癥狀雖然較易控制，但容易復(fù)發(fā)和反復(fù)。在治療中應(yīng)特別注意保持外耳道的清潔和干燥。合并中耳炎癥時，務(wù)必加強局部治療，注意清理耳道，避免長期應(yīng)用抗生索。 2．對于頑固的真菌性外耳道炎患者，應(yīng)進行空腹及餐后血糖監(jiān)測，有效地控制血糖。2019年09月13日5872
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 門診不時有患者因耳癢、耳悶就診，檢查發(fā)現(xiàn)“耳朵里面長毛”，實際是外耳道真菌感染的真菌菌絲，診斷為真菌性外耳道炎。真菌喜歡潮濕、偏酸性的環(huán)境，而我們的外耳道比較偏僻，通風(fēng)不好，比較容易形成適于真菌生長的環(huán)境。 不潔采耳是真菌性外耳道炎的主要原因。有些人喜歡在澡堂、理發(fā)店、沐足店等公共場所采耳，這些場所采耳器具大部分沒有經(jīng)過嚴格消毒的，容易引起真菌感染。經(jīng)常挖耳也是真菌性外耳道炎的原因之一。外耳道內(nèi)的耵聹（耳屎）是由外耳道耵聹腺分泌的，是保護外耳道作用的重要物質(zhì)。經(jīng)常挖耳會降低外耳道的屏障保護能力，損傷外耳道皮膚，從而導(dǎo)致外耳道容易受真菌感染。 真菌侵犯外耳道皮膚表皮層致外耳道奇癢或脹痛；由于真菌大量繁殖，堆積形成團塊可堵塞外耳道引起阻塞感；鼓膜受侵，可致耳鳴。 真菌性外耳道炎有經(jīng)驗的耳鼻喉科醫(yī)生根據(jù)外耳道所見就可作出判斷。要了解感染的真菌的種類可作涂片檢查或真菌培養(yǎng)。 治療關(guān)鍵在于：清理干凈外耳道內(nèi)真菌+外耳道應(yīng)用抗真菌乳膏。曲安奈德益康唑乳膏是一種含有皮質(zhì)類固醇激素和抗真菌藥物的復(fù)方制劑。真菌性外耳道炎經(jīng)常伴有劇烈瘙癢、紅腫等炎癥反應(yīng)，在治療初期使用皮質(zhì)類固醇激素曲安奈德可以迅速、有效地控制炎癥。益康唑具有廣譜抗真菌、細菌雙重作用。 有些醫(yī)生開了抗真菌乳膏讓患者回家自己清理外耳道后上藥；或有些患者太遠不方便來醫(yī)院治療。外耳道是一條彎曲管道，耳鼻喉科醫(yī)生檢查外耳道需要將耳廓向后上牽拉，使彎曲的外耳道拉直才能順利看清楚鼓膜。因為普通患者對于外耳道的構(gòu)造并不是很熟悉，自己清理外耳道內(nèi)的真菌經(jīng)常不徹底；患者自己給外耳道上藥，因為是“盲上”往往殺菌不徹底，導(dǎo)致病情遷延反復(fù)。一般建議在耳內(nèi)鏡下，將外耳道內(nèi)的真菌樣物清理掉，再用抗真菌乳膏來殺真菌，且療程要足（至少2周）才能避免復(fù)發(fā)。2018年12月19日5689
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滕磊主治醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 耳鼻喉科 A：潮濕的天氣，物品容易發(fā)霉，長白毛?？墒悄阒绬幔覀兊亩淅镆矔L白毛。B：真的嗎？耳朵里也會長白毛？A：千真萬確！其實，“發(fā)霉”的耳朵在門診病人當中并不少見。這叫做“霉菌性外耳道炎”，又叫做外耳道真菌病。是一種外耳道的真菌感染性疾病。B：怎么知道自己的耳朵是不是“發(fā)霉”了呢？A：一般有耳內(nèi)發(fā)癢及悶脹感，有時奇癢，一般的掏耳朵根本無法緩解，夜間特別明顯。反復(fù)的搔抓還可能合并感染，這時可引起外耳道腫脹、疼痛和流膿。有以上情況出現(xiàn)時，需要去醫(yī)院就診，你自己是看不見自己“發(fā)霉”的耳朵的，醫(yī)生的?？茩z查可見外耳道和鼓膜覆蓋有黃黑色或白色粉末狀或絨毛狀真菌。B：活生生的人為什么會“發(fā)霉”呢？A：其實，霉菌性外耳道炎的罪魁禍首是真菌，就是長腳氣的那種真菌。真菌是人體自有的菌群，正常情況下并不會出來“搗亂”，只有當人體抵抗力下降，或因為長期吃抗生素、用抗生素液滴耳等情況下造成菌群失調(diào)時，才會引起真菌感染，還有一些情況，比如在理發(fā)店掏耳朵（不清潔）、耳朵進水（潮濕）等情況下也可能造成真菌感染，另外，有腳氣的人，抓過腳后順手掏掏耳朵，也可能把真菌帶入耳內(nèi)，等你抵抗力下降時，就發(fā)作了。B：外耳道真菌病應(yīng)當如何預(yù)防和治療呢？A：預(yù)防上主要是保持外耳道的干燥清潔，外耳道進水后及時用棉簽拭干；合理使用抗生素滴耳液，不要濫用抗生素；最主要的一點，不要盲目掏耳朵，特別是去洗腳店、理發(fā)店時更要避免，我們的耳道上有一層保護膜，如果盲目去掏耳朵，這層膜就很可能不小心被弄破，細菌、真菌等微生物便有了可乘之機，在掏耳朵的工具不清潔的情況下，就更加容易中招。治療上一般是用抗真菌藥物滴耳，一般一兩個星期能好，用藥后如殘留干硬的真菌團塊，及時耳道清洗即可。2018年01月25日6099
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