胃腫瘤

胃腸道腫瘤手術(shù)后，患者的身體需要一段時間來恢復(fù)，這期間的飲食調(diào)整非常重要。合理的飲食不僅有助于促進康復(fù)，還能減輕術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。以下是根據(jù)中國人的飲食習(xí)慣，為胃腸道腫瘤術(shù)后患者提供的一些飲食指導(dǎo)。?####1.飲食原則?#####1.1清淡易消化?術(shù)后初期，患者的胃腸道功能尚未完全恢復(fù)，應(yīng)選擇清淡、易消化的食物。建議以流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主，如稀粥、面條湯、清湯等。?#####1.2少食多餐?術(shù)后胃腸功能較弱，每餐量不宜過多，以免增加消化負(fù)擔(dān)。建議一天進食5-6次，每次少量，逐步恢復(fù)正常飲食。?#####1.3合理搭配?飲食要注重營養(yǎng)均衡，合理搭配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪?？梢赃x擇富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如魚、瘦肉、豆制品等，同時攝入適量的蔬菜和水果，保證充足的維生素和礦物質(zhì)。?####2.食物選擇?#####2.1流質(zhì)和半流質(zhì)食物?術(shù)后初期，推薦稀粥、米湯、果汁、豆?jié){等流質(zhì)食物。隨著病情好轉(zhuǎn)，可以逐漸加入軟飯、雞蛋羹、豆腐腦等半流質(zhì)食物。?#####2.2優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)?優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)有助于傷口愈合和免疫功能的恢復(fù)?？梢赃x擇瘦肉、魚、雞蛋、豆制品等，但應(yīng)注意烹飪方式，以清蒸、水煮為主，避免油炸和燒烤。?#####2.3富含纖維的食物?適量攝入富含膳食纖維的食物有助于預(yù)防術(shù)后便秘?？梢赃x擇一些容易消化的蔬菜，如胡蘿卜、南瓜、菠菜等，水果則可以選擇香蕉、蘋果（去皮）等。?####3.飲食禁忌?#####3.1忌辛辣刺激性食物?辛辣、油膩、過咸的食物會刺激胃腸道黏膜，加重術(shù)后不適，甚至引發(fā)消化不良、腹瀉等問題。因此，辣椒、咖喱、芥末等應(yīng)盡量避免。?#####3.2忌高脂肪和油炸食物?高脂肪和油炸食物不易消化，會增加胃腸道負(fù)擔(dān)，不利于術(shù)后恢復(fù)。盡量避免食用炸雞、薯條、肥肉等。?#####3.3忌過冷或過熱食物?過冷或過熱的食物會刺激胃腸道，不利于消化吸收。食物溫度應(yīng)適中，以溫?zé)釣橐恕?####4.飲食習(xí)慣調(diào)整?#####4.1慢食細(xì)嚼?術(shù)后患者應(yīng)養(yǎng)成細(xì)嚼慢咽的習(xí)慣，每口食物細(xì)嚼20-30次，減少對胃腸道的機械性刺激，促進消化吸收。?#####4.2注意補水?術(shù)后要保持充足的水分?jǐn)z入，但應(yīng)避免一次大量飲水，以免引起胃脹。建議少量多次飲水，每天總量在1500-2000毫升左右。?#####4.3定時定量?養(yǎng)成定時定量進食的習(xí)慣，有助于胃腸道功能的恢復(fù)和穩(wěn)定。避免暴飲暴食，也不要長時間空腹。?####5.特殊情況處理?#####5.1術(shù)后嘔吐?若術(shù)后出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)暫時停止進食，待癥狀緩解后再逐步恢復(fù)飲食，從少量清流質(zhì)開始，逐漸過渡到正常飲食。?#####5.2術(shù)后腹瀉?若出現(xiàn)術(shù)后腹瀉，應(yīng)減少高纖維食物的攝入，選擇一些容易消化的食物，如白米粥、去皮蘋果等，并適當(dāng)補充電解質(zhì)水。?####6.術(shù)后飲食心理調(diào)整?術(shù)后飲食不僅需要身體的配合，也需要心理的調(diào)整。患者應(yīng)保持積極樂觀的心態(tài)，遵循醫(yī)生和營養(yǎng)師的指導(dǎo)，逐步恢復(fù)正常生活。家人也應(yīng)給予支持和鼓勵，幫助患者度過術(shù)后恢復(fù)期。????----?###胃腸道腫瘤術(shù)后一周開始的飲食指導(dǎo)?在術(shù)后一周，患者的身體開始逐步恢復(fù)，飲食應(yīng)從半流質(zhì)向軟食過渡，以下是詳細(xì)的飲食安排，包括推薦吃的食物、可以吃的食物和不可以吃的食物。?####術(shù)后第8-14天：軟食過渡期?推薦吃的食物：-軟飯：煮得較為松軟的白米飯或糙米飯，有助于提供碳水化合物和能量。-煮爛的蔬菜：如胡蘿卜、南瓜、菠菜、西蘭花等，這些蔬菜富含維生素和礦物質(zhì)，易于消化。-白肉魚：如鱈魚、鱸魚，可以采用清蒸或水煮的方式烹調(diào)，富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。-去皮雞肉：雞胸肉或雞腿肉，清蒸或水煮，減少油脂的攝入。-雞蛋羹：蒸蛋或水煮蛋，提供蛋白質(zhì)且易于消化。?可以吃的食物：-軟面條：煮得很軟的面條，有助于增加飽腹感且易于消化。-軟饅頭：不含粗纖維的饅頭，適合胃腸道功能尚未完全恢復(fù)的患者。-豆腐花：軟豆腐，富含植物蛋白且易于消化。-蒸蛋：蒸蛋或水煮蛋，營養(yǎng)豐富且容易消化。-熟透的水果：如香蕉、去皮蘋果，富含維生素且易于消化。?不可以吃的食物：-油膩食物：如炸雞、煎蛋等油炸食品，會增加胃腸道的負(fù)擔(dān)，不利于消化。-辛辣調(diào)味品：如辣椒醬、胡椒等辛辣調(diào)味品，會刺激胃腸道，可能引發(fā)不適。-高糖分食物：如糖果、蛋糕等高糖分食物，容易引起血糖波動，增加身體負(fù)擔(dān)。-含氣飲料：如碳酸飲料，會導(dǎo)致腹脹，不利于胃腸道的恢復(fù)。?####術(shù)后第15天及以后：逐步恢復(fù)普通飲食?推薦吃的食物：-瘦肉：如豬瘦肉、牛肉，可以采用蒸、煮的方式烹調(diào)，富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。-新鮮蔬菜：如西蘭花、青菜、胡蘿卜等，富含維生素和礦物質(zhì)，增加身體抵抗力。-新鮮水果：如橙子、獼猴桃、蘋果等，提供維生素C和膳食纖維，有助于消化。-全谷物食品：如糙米、燕麥，有助于增加膳食纖維，促進腸道蠕動。?可以吃的食物：-奶制品：如酸奶、低脂奶，提供鈣質(zhì)和蛋白質(zhì)，但應(yīng)注意不過量。-堅果：如核桃、杏仁，但需嚼碎，以免增加胃腸道負(fù)擔(dān)。-多種顏色的蔬菜：如紅椒、黃瓜、西紅柿等，搭配合理，營養(yǎng)均衡。?不可以吃的食物：-過甜的食物：如糖果、巧克力等，會影響血糖水平，不利于健康恢復(fù)。-過咸的食物：如腌制品、咸菜，會增加腎臟負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后恢復(fù)。-刺激性飲品：如酒精飲料、濃茶、咖啡等，會刺激胃腸道，影響消化吸收。?####飲食習(xí)慣調(diào)整?-慢食細(xì)嚼：每口食物細(xì)嚼慢咽，減少對胃腸道的機械性刺激，促進消化吸收。-注意補水：術(shù)后保持適量的水分?jǐn)z入，每天1500-2000毫升，但避免一次大量飲水。-定時定量：養(yǎng)成定時進餐的習(xí)慣，每次進食量適中，避免暴飲暴食。

胃的粘膜下腫瘤，常見有間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、異位胰腺、神經(jīng)鞘瘤、錯構(gòu)瘤等。一般胃的粘膜下腫瘤只要檢查過程充氣足夠，都是容易發(fā)現(xiàn)的。個別病例因為賁門松弛、病人噯氣嘔吐或病灶過小等原因，可導(dǎo)致病灶不易發(fā)現(xiàn)。但本例是一個例外?；颊咧欣夏昱裕肽昵耙蚶吖枪钦劬驮\我院，曾完善胸部+腹部CT平掃未見明顯消化道腫瘤。后肋骨骨折恢復(fù)，患者依然反復(fù)胸痛，胸外科醫(yī)生建議患者行胃鏡檢查。我在做檢查過程發(fā)現(xiàn)患者有食管炎，一般來說可以解釋患者的胸痛等不適。因患者胃黏膜并沒有明顯的萎縮，也沒有特殊的病灶，因此，我在完成常規(guī)檢查流程后打算退鏡了。我在退鏡前的最后幾秒內(nèi)又習(xí)慣性的看了一下竇體交界的后壁，因為此處屬于非常容易漏診的部位，即使省內(nèi)非常有名的大專家有時也難免漏診。結(jié)果在最后一眼看到竇體交界的后壁有點僵硬，于是繼續(xù)進行充氣吸氣的反復(fù)比較，發(fā)現(xiàn)此處確實有一個很大的粘膜下腫物，有點呈平坦型生長而且邊緣有粘膜橋，還發(fā)現(xiàn)表面似乎有腫瘤樣隆起，但順鏡反復(fù)看，始終無法看清病灶的全貌。于是我倒鏡后將鏡子伸到胃竇最深處，結(jié)果在胃角后壁的視野極限處，發(fā)現(xiàn)了一個1.5cm左右的潰瘍，第一感覺是個低分化癌，但似乎潰瘍過于規(guī)則了一些，而且潰瘍的邊緣腺體異型不明顯，感覺還需要考慮間質(zhì)瘤破潰。再反復(fù)嘗試調(diào)整視野，勉強能看清病灶的肛側(cè)呈明顯的粘膜下隆起，因此考慮間質(zhì)瘤的可能更大。后患者腹部增強CT提示胃角大彎側(cè)約4.2cm左右的凸向腔外的腫物，增強后不均勻強化，考慮間質(zhì)瘤。仔細(xì)觀察圖像可以看到腫瘤大部分位于胃腔外，因此胃內(nèi)隆起不明顯，再加上位于竇體交界后壁這一“盲區(qū)”，所以這么大一個腫瘤在胃內(nèi)幾乎變成了“隱形”，如果不是運氣好，可能就漏診了，想來還是有點后怕的。然后再去回顧病史，患者19年就有便潛血陽性，可能當(dāng)時就已經(jīng)有問題。再去回顧半年前的腹部平掃CT，發(fā)現(xiàn)竇體交界處還是有一個凸向腔外的腫物，只不過鄰近小腸，在沒有增強的情況下確實有很大的迷惑性。佛教禪宗講究悟性，悟性高的人可以頓悟，達(dá)到極高的境界，但我想包括我在內(nèi)的大部分人都是普通人，很難有那樣高的天賦。我更傾向于神秀大師所言，身如菩提樹，心如明鏡臺，時時勤拂拭，莫使惹塵埃。作為一個早癌醫(yī)生，沒有足夠的積累，何來頓悟？而且應(yīng)該時刻謹(jǐn)記：早癌篩查需如履薄冰，否則很容易漏診。然后自己需要常?；仡櫽惺杪┑牟±蛳蛲缹W(xué)習(xí)漏診的病例，以便不斷提高自己的診斷水平。人生就是一場修行，無論醫(yī)生還是病人，不外如是。

患者76歲老年男性，外院CT提示胃體惡性腫瘤。我院行放大胃鏡檢查。見胃體中下部粘膜下隆起樣改變，皺襞僵硬，胃腔縮小，表面腺體似乎有融合，但未見明顯腫瘤性血管，病灶中央見一處約0.6cm潰瘍樣凹陷，內(nèi)鏡懷疑低分化癌。后活檢病理回報傾向平滑肌肉瘤。平滑肌肉瘤較為罕見，從醫(yī)十多年，這是第一例?；顧z時往潰瘍基底及邊緣深挖活檢，陽性率會高一些，當(dāng)然出血風(fēng)險也會增大。

????近期我們再次完成了一例全胃切除+Roux-en-Y吻合術(shù)后患者的ERCP治療?；颊邽?0歲男性，經(jīng)核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石?；颊呒韧蛭改[瘤行全胃切除手術(shù)+Roux-en-Y吻合術(shù)?；颊邽橄栏牡佬g(shù)后，難度極高，我們選擇了PCF-Q260JI電子腸鏡戴透明帽進行ERCP操作。經(jīng)歷艱辛進境，最后術(shù)中順利經(jīng)輸入袢找到乳頭，乳頭位置不佳，仍花費了術(shù)者巨大的精力進行插管，然后擴張、取石、引流均順利完成，術(shù)后第二天患者即康復(fù)出院。ERCP，膽胰系統(tǒng)疾病診療的重要內(nèi)鏡術(shù)式，其操作復(fù)雜，并發(fā)癥風(fēng)險高。而對于消化道改道術(shù)后，特別是行膽腸R-Y吻合術(shù)后的患者，由于進鏡到膽管開口處的距離變長，腔道更為彎曲，且解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，內(nèi)鏡治療的難度極大，常規(guī)的胃鏡/十二指腸鏡甚至達(dá)到膽道開口都比較困難。此類手術(shù)對術(shù)者的技術(shù)、精力、體力、毅力都有很大的考驗，但一旦成功，也會帶給患者較大的獲益，解除病痛，也能免于再次外科手術(shù)。

胃黏膜下隆起，是黏膜層以下的隆起，胃鏡下胃黏膜表面是完整、光滑的。絕大多數(shù)都可以通過胃鏡做微創(chuàng)手術(shù)（以前需要開腹或腹腔鏡手術(shù)）。胃黏膜下隆起相關(guān)的幾個問題：1、胃黏膜下隆起不做活檢。在黏膜下，是不可能取到有意義的組織。2、超聲內(nèi)鏡檢查，可判斷黏膜下隆起位于胃壁的哪一層？有多大？大概屬于什么性質(zhì)的東西（囊性、實性）？3、有些黏膜下比較大的隆起性病灶，還需要結(jié)合CT檢查，以進一步判斷病灶的性質(zhì)、大小、與鄰近組織的關(guān)系等等，以便選擇最佳的治療方法。4、胃黏膜下隆起不一定都需要手術(shù)。腔外正常器官的壓迫、脂肪瘤、血管瘤（血管畸形）、黏膜下囊腫等完全不需要手術(shù)，小于1cm的、考慮間質(zhì)瘤、平滑肌瘤脂肪瘤、異位胰腺，也可定期復(fù)查暫時不手術(shù)。如果你一定希望明確黏膜下隆起到底是什么，那必須手術(shù)獲得病理，才能明確。5、胃黏膜下隆起可選擇手術(shù)方式ESD（內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)）、POEM（經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)）、STER隧道技術(shù)等，可以解決絕大多數(shù)胃黏膜下隆起微創(chuàng)手術(shù)治療，大于2cm可選擇ESD+腹腔鏡聯(lián)合切除。6、胃黏膜下隆起術(shù)后多久復(fù)查、是否進一步治療，都要結(jié)合病理情況決定。如較大的間質(zhì)瘤，根據(jù)病理免疫組化判斷，如果惡性程度較高，一定要密切隨訪，有的還需要結(jié)合化療。本人手術(shù)病例

每年的ASCO（美國臨床腫瘤學(xué)會）年會是世界上最有影響力的腫瘤學(xué)會之一。在上周五（2023-5-26），我們得到了2023年ASCO的摘要預(yù)覽。雖然正式會議尚未開始，但我們希望通過提前閱讀摘要，對本年度ASCO上的腫瘤學(xué)進展能夠管中窺豹。這篇文章，主要聚焦于平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）方面的研究進展，如有不足之處，望請多多指教。??本文可能有以下縮寫詞匯：多柔比星（doxorubicin，Dox）達(dá)卡巴嗪（dacarbazine，DTIC）O藥（Nivolumab）客觀反映率（overallresponserate,ORR）疾病控制率（diseasecontrolrate，DCR）完全緩解（completeresponse，CR），部分緩解（partialresponse，PR）疾病穩(wěn)定（stabledisease，SD）疾病進展（progressivedisease，PD）中位無進展生存期（medianprogression-freesurvival，mPFS）子宮平滑肌肉瘤（uterineleiomyosarcoma，uLMS）非子宮平滑肌肉瘤（non-uterineleiomyosarcoma，non-uLMS）起效時間（timetoresponse,TTR）治療持續(xù)時間（durationofresponse，DOR）1.?????ImmunoSarc2:ASpanishSarcomaGroup(GEIS)phaseIbtrialofdoxorubicinanddacarbazineplusnivolumabinfirstlinetreatmentofadvancedleiomyosarcoma.文章摘要：這篇研究旨在探索一線化療方案（多柔比星+達(dá)卡巴嗪）聯(lián)合PD-1后對LMS患者的一線治療效果，具體治療方案為：Dox75mg/m2d1,DTIC400mg/m2d1-2,O藥360mgd2q3w。至多6周期，后續(xù)1年O藥維持。實驗結(jié)果：共納入20名患者。16名可評估。ORR56.2%，SD37.5%。mPFS8.67m.點評：這篇研究進入了Oral環(huán)節(jié)，可見主辦方對此研究比較看重。然而在我看來，此研究并不能說明聯(lián)合PD-1對LMS患者有獲益。在2020-2022年，我科亦開展了化療+PD-1對平滑肌患者作為一線治療的探索，我科數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合治療后，ORR30%，DCR80%,mPFS8.8m，與單獨使用化療的患者相比，其PFS并未有統(tǒng)計學(xué)意義上的提升。相較于本篇研究，其mPFS并無太大差距。且根據(jù)2020年發(fā)表在《Cancer》上的關(guān)于LMS的重要回顧性研究顯示，Dox+DTIC單藥組治療亦能取得ORR30.9%，PFS9.2m的效果。因而，我們認(rèn)為，一線化療對于LMS患者是核心治療，是否聯(lián)合PD-1，目前來看獲益仍有待商榷。2.?????AphaseIIstudyofcabozantinibandtemozolomideinpatientswithunresectableormetastaticleiomyosarcomaandothersofttissuesarcomas.文章摘要：這篇研究使用了卡博替尼+替莫唑胺來治療平滑肌肉瘤和其他類型的肉瘤。II期臨床試驗，要求入組患者既往接受治療線數(shù)限制在0-5線之內(nèi)。使用的具體劑量為：卡博替尼40mgqd，替莫唑胺150-200mg/m2po1-5q28d。該研究將患者分為2個組，組1：LMS（包括子宮或非子宮）；組2：其他STS。在LMS組中，共有42名患者，研究結(jié)果顯示，在12周時的PFS為45.9%，mPFS6.4m，ORR13.5%。點評：??研究者認(rèn)為該結(jié)果對LMS患者是可接受的，然而我們持觀望態(tài)度。12周（即接近3個月）的PFS45.9%，并不是一個很高的數(shù)字，ORR也并不特別亮眼。當(dāng)然，可能需要考慮入組患者既往接受過多線其他治療，對該治療的反應(yīng)性下降，但是本研究并未披露入組患者既往接受的治療線數(shù)。因而，我們認(rèn)為，對該研究在臨床上的可推廣性仍待觀察。3.?????Efficacyofcombinationlurbinectedin(LURBI)+doxorubicin(DOX)fromthephase1Bsofttissuesarcoma(STS)lead-intoarandomizedphase2trialinleiomyosarcoma(LMS).文章摘要：這篇文章探索了lurbinectedin（LRUBI）聯(lián)合Dox對LMS的治療效果。是一個Ib-II期研究，Ib期可納入所有STS，既往不能接受過蒽環(huán)類或曲貝替定或LURBI治療。Lurbi3.2mg/m2d1，Dox有兩個劑量組：25mg/m2d1,25mg/m2d1，8）。II期研究選擇了劑量組1，納入50名LMS（uLMS及non-uLMS1:1）。Ib期已納入10名患者（5LMS）。5名患者仍在治療中（中位隨訪時間344d）。mPFS357d，6PR，3SD，1PD。mTTR：81d。點評：lurbinectedin是曲貝替定的改進品。在既往的多項研究中，曲貝替定都對平滑肌肉瘤展現(xiàn)出了比較好的治療效果。在2022年的ASCO上，一項曲貝替定+伊匹木單抗+O藥的聯(lián)合治療，在晚期肉瘤中取得了26.6%的ORR，尤其是有11.2%的患者實現(xiàn)了CR。這個結(jié)果比較讓人振奮，尤其是這個研究納入的患者一半都是傳統(tǒng)上我們認(rèn)為對免疫治療不甚敏感的脂肪肉瘤和平滑肌肉瘤。此外，目前已有研究在探索多柔比星+曲貝替定針對平滑肌肉瘤的治療模式。然而可惜的是，曲貝替定目前在大陸仍無法獲得，且其副反應(yīng)（血小板減低）較為嚴(yán)重。Lurbinectedin在2022年就登上了ASCO的講臺，今年再次更新研究結(jié)果，希望以后能取得比曲貝替定更好的結(jié)果。4.?????SafetyandclinicalactivityofTTI-621incombinationwithdoxorubicininpatientswithunresectableormetastatichigh-gradeleiomyosarcoma:Resultsfromthelow-doseexpansion文章摘要：Ib-II期研究。TTI-6210.2mg/kgd1,8+Dox75mg/m2d1q21d，至多6周期后TTI-621單藥維持d1,15q21d。納入患者要求既往治療線數(shù)≤1，全部為平滑肌肉瘤。試驗結(jié)果：嚴(yán)重副反應(yīng)（≥3級）發(fā)生率30%，主要表現(xiàn)為骨髓毒性。20名患者可療效評估。25%PR，55%SD。點評：TTI-621在去年（2022年）的ASCO上即已亮相。它是CD47-SIRPα通路的抑制劑，旨在增強巨噬細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。今年公布了初步的實驗結(jié)果，展現(xiàn)出了一定的潛力，其副反應(yīng)發(fā)生率不低（30%），考慮到主要還是多柔比星的副反應(yīng)。雖然其ORR率并不算高，但是其作用機制具有成為PD-1等位或下位替代的可能，可能會給我們的治療增加新的選擇。5.?????Apilotstudyoflenvatinibpluspembrolizumabinpatientswithadvancedsarcoma.文章摘要：??一項前瞻性的臨床研究，要求患者入組前至少接受過1次標(biāo)準(zhǔn)治療，至多接受多3線治療。該研究分為5個亞組，分別納入：平滑肌肉瘤，多形性未分化肉瘤，血管肉瘤/血管周上皮瘤、滑膜肉瘤/惡性外周神經(jīng)鞘瘤，骨肉瘤/軟骨肉瘤。治療方案為：侖伐替尼20mgqd，K藥200mgq21d。每個亞組納入10名患者。??平滑肌肉瘤，滑膜肉瘤/惡性外周神經(jīng)鞘瘤，骨肉瘤/軟骨肉瘤組已完成入組，平滑肌肉瘤組最佳療效SD。在滑膜肉瘤/惡性外周神經(jīng)鞘瘤，骨肉瘤/軟骨肉瘤組的PR率分別為30%和60%。點評：在其他瘤種中大放異彩的可樂組合（侖伐+K藥），對平滑肌肉瘤反應(yīng)平平。這和我們一直以來認(rèn)為的觀點也相符：化療仍是目前平滑肌肉瘤最有效的治療方案，靶向、免疫治療目前還無法撼動化療的地位。6.?????InterimresultsofaphaseIItrialoffirstlineretifanlimab(R)plusgemcitabineanddocetaxel(GD)inpatients(pts)withadvancedsofttissuesarcoma(STS)文章摘要：??R藥是一種PD-1。本研究目的在于探索吉西他濱+多西他賽+PD-1用于一線治療軟組織肉瘤的效果。具體治療方案：G900mg/m2d1,8D75mg/m2d8q21d，R375mgd1（第2周期起開始聯(lián)合PD-1）。6周期后R單藥維持。共分為5個亞組：平滑肌肉瘤，多形性未分化肉瘤/黏液纖維肉瘤，血管肉瘤，去分化脂肪肉瘤和其他肉瘤，每個亞組10名患者。??除血管肉瘤，其他組均已入組完畢，整體ORR22%，而對LMS組僅有20%。mPFS32.7w，mDOR24w。嚴(yán)重副反應(yīng)（3-4級）：42%。點評：這篇研究和第1篇研究有同工之處，同樣是試圖一線化療聯(lián)合PD-1治療軟組織肉瘤，然而同樣我們看到，在平滑肌肉瘤中，其效果并不出彩。ORR僅有20%，而mPFS也僅有8-9月，并不超出既往傳統(tǒng)化療。故而我們認(rèn)為，這篇研究再次證明，一線化療才是對平滑肌肉瘤治療的核心方案，盲目聯(lián)合PD-1并不能改善大多數(shù)LMS患者的治療結(jié)果。7.?????其他新藥：Selinexor聯(lián)合吉西他濱、白蛋白西羅莫司聯(lián)合帕唑帕尼等研究，均顯示出了一定的治療效果，但效果有限，且副反應(yīng)較大，不能取代目前常規(guī)的治療手段。?小結(jié)??免疫治療近年來非常熱門，PD-1在肉瘤中的治療地位逐漸上升。然而我們需要注意到，肉瘤是一個非常廣泛的總稱，其內(nèi)部的多樣性使得我們必須針對每個亞型進行個體分析。平滑肌肉瘤，從目前來看，整體上是一個對PD-1治療不敏感的腫瘤。??臨床醫(yī)生和患者常常會糾結(jié)，究竟有沒有什么指標(biāo)，能夠預(yù)測PD-1對患者個體是否起效。在其他癌種中，如胃癌、腸癌等，我們會檢測患者的PD-1/PD-L1、TMB的水平，MSI的狀態(tài)等，來判斷這個患者對PD-1治療的敏感性。然而在肉瘤中，這些指標(biāo)的指向意義變得非常差。在既往的多篇文獻中我們能夠發(fā)現(xiàn)，如果對平滑肌肉瘤的標(biāo)本進行檢測，我們可能發(fā)現(xiàn)在60%甚至更多的患者中有PD-1/PD-L1的IHC表達(dá)，其表達(dá)水平甚至可能僅次于多形性未分化肉瘤（對PD-1整體較敏感）。然而在臨床中，平滑肌肉瘤對PD-1的治療效果又遠(yuǎn)不如實驗室檢測所顯示的那樣。我們認(rèn)為，近年來關(guān)于肉瘤免疫狀態(tài)比較權(quán)威的文獻是2020年發(fā)表在《Nature》上的“Bcellsareassociatedwithsurvivalandimmunotherapyresponseinsarcoma”。這篇文章對多個肉瘤標(biāo)本進行免疫狀態(tài)檢測和評分后，認(rèn)為整體而言平滑肌肉瘤屬于“免疫沙漠”型腫瘤，這與臨床現(xiàn)象比較吻合。因而我們認(rèn)為，在沒有徹底闡明平滑肌肉瘤免疫沙漠成因之前，不論是使用靶向或是化療聯(lián)合免疫治療，試圖激活免疫治療的效果，可能都無法取得令人滿意的效果。??另外，我們注意到近年來很多中心傾向于早期使用化療+靶向治療，或化療+靶向+免疫治療。如在今年的ASCO上，即有研究發(fā)表了表柔比星/脂質(zhì)體多柔比星+異環(huán)磷酰胺+安羅替尼作為一線治療對軟組織肉瘤的治療結(jié)果，其結(jié)果顯示ORR31.03%，DCR82.76%，mPFS6.9m。其ORR數(shù)據(jù)非常亮眼，這也符合一貫以來我們的印象，即聯(lián)合靶向治療可以取得快速縮瘤的效果。然而快速縮瘤是否能夠給患者的總生存期延長？這是存在爭議的。剛才提到的這篇研究，其mPFS就僅有6.9個月，相比于其ORR就遜色了一些。我們中心一貫認(rèn)為，早期聯(lián)合靶向可能能夠取得較好的縮瘤效果，然而代價是副反應(yīng)更大，而且對于患者的總生存期不一定有所裨益。在2022年的ASCO上，一篇Oral公布了對肉瘤進行術(shù)前放化療聯(lián)合/不聯(lián)合靶向治療的長期隨訪結(jié)果，在該研究初期，術(shù)前放化療聯(lián)合靶向（帕唑帕尼）使得病理緩解率從22%提高到了58%，其結(jié)果非常顯著。然而在2022年，公布了這兩組患者的生存隨訪結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合靶向治療與否，這兩組患者的生存期并沒有明顯差別。也就是說，靶向治療帶來的縮瘤效果并沒有轉(zhuǎn)化為生存期的獲益。因而，我們中心對IV期軟組織肉瘤的患者治療，是否需要早期激進的聯(lián)合多種治療以求快速縮瘤，始終持有保守態(tài)度。因而，我們中心一貫的治療思想在于：除非能夠通過快速縮瘤使得腫瘤從不可切除的狀態(tài)轉(zhuǎn)換為可切除的狀態(tài)（并最終通過手術(shù)或放療使得所有病灶能夠全部消失），否則應(yīng)謹(jǐn)慎選擇早期聯(lián)合過多藥物。對于平滑肌肉瘤，一線的化療（多柔比星+達(dá)卡巴嗪）目前仍是不可替代的治療方案。我們中心下一步的研究重點是，通過化療將腫瘤控制的患者，通過何種治療方案能夠安全、方便地長期控制腫瘤，以延長患者的生存期的前提下，盡量提高患者的生存質(zhì)量。