先天性肌強直

幾年前，某位患者談起自己的往事經(jīng)歷。他是一位出生于農(nóng)村的小伙，身患一種奇怪的病，一旦受驚就會強直。小時候經(jīng)常被其他小孩子吹他眼睛，眼睛緊閉就會睜不開。母親見他這樣也很心疼，因為母親也有這個病，但癥狀比較輕。這種病有時候一激動邁開步子就強直了，眼睜睜瞧著自己跌倒，雖然看起來體格健壯很有肌肉，但卻沒有力氣。就連突然起身都會強直在原地，直到慢慢身體舒緩下來才能行動。而造成他這種罕見癥狀的罪魁禍?zhǔn)拙褪窍忍煨约娭?。先天性肌強直（congenitalmyotonia）是一種遺傳基因突變導(dǎo)致的骨骼肌離子通道病，通常在嬰幼兒時期發(fā)病，表現(xiàn)為肌肉肥大和用力收縮后放松困難。根據(jù)遺傳方式不同可分為常染色體顯性遺傳的Thomsen型和癥狀較重的常染色體隱性遺傳的Becker型。此病男女均可發(fā)病，患病率約為1/10萬，目前國內(nèi)尚無流行病學(xué)資料。01先天性肌強直病因先天性肌強直是由氯離子通道基因（CLCN1）發(fā)生突變所導(dǎo)致。橫紋肌上氯離子通道功能減弱或喪失。在這種情況下，肌肉主動收縮時，肌細胞產(chǎn)生動作電位后不能及時通過氯通道介導(dǎo)的氯離子跨膜流動重新回到靜息膜電位，最終導(dǎo)致肌肉過長時間持續(xù)性收縮。02先天性肌強直病癥先天性肌強直根據(jù)患病類型不同癥狀也有所不同。通常嬰幼兒期或兒童期起病，成年后起病的只有少數(shù)，Thomsen型發(fā)病早于Becker型，但Becker型通常病情較Thomsen型更為嚴(yán)重。?全身橫紋肌包括肢體骨骼肌、面肌、眼外肌、舌肌均可以出現(xiàn)肌強直現(xiàn)象。Becker型上肢與面部癥狀明顯，而Thomsen型下肢癥狀明顯。肌強直在休息后突然運動時明顯，反復(fù)動作后減輕，稱之為“熱身(warm-up)”現(xiàn)象。在突然啟動時可出現(xiàn)短暫肌肉無力。病程較長的Thomsen型的患者，可有持續(xù)性肢體遠端無力，甚至累及肢體近端。體格檢查可發(fā)現(xiàn)患者常肌肉發(fā)達，呈現(xiàn)運動員體型。大力握拳后，手指不能及時展開；大力閉目后，不能立即睜開。叩擊手部大魚際肌、舌肌等部位，可引起肌肉持續(xù)性收縮(叩擊性肌強直“肌球”現(xiàn)象)。03先天性肌強直檢查診斷主要包括肌電圖、血清肌酶譜檢測、肌肉活檢、以及基因檢查。肌電圖針極肌電圖表現(xiàn)肌強直放電，且不合并肌源性損害和神經(jīng)源性損害，對診斷具有重要意義。血清肌酶譜檢測肌酸激酶（CK）可輕度升高，一般在正常上限的3～4倍。肌肉活檢肌肉活檢對先天性肌強直的診斷沒有特殊意義，一般不要求完成?；驒z測對CLCN1基因進行全面測序（高通量測序或Sanger測序），發(fā)現(xiàn)致病突變是目前唯一的確診手段。目前已發(fā)現(xiàn)至少275種不同致病突變，95％以上為點突變，少數(shù)為大片段缺失或重復(fù)。其中有10余種突變既可導(dǎo)致Thomsen型，又可導(dǎo)致Becker型。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，結(jié)合肌電圖發(fā)現(xiàn)肌強直放電、基因檢測發(fā)現(xiàn)致病突變可明確診斷。在基因檢查前需與其他伴隨肌肉強直的兒童神經(jīng)肌肉病鑒別。04先天性肌強直相關(guān)治療先天性肌強直病情較輕，一般無進展，成年后部分患者癥狀還可能減輕。治療主要以對癥治療為主。1.藥物治療當(dāng)肌強直癥狀明顯影響工作、學(xué)習(xí)和生活時，可應(yīng)用美西律、卡馬西平、苯妥英鈉、乙酰唑胺等藥物緩解肌強直癥狀。美西律為一線用藥，從小量開始，逐漸增加劑量，根據(jù)病情調(diào)整劑量。2.避免加重誘因避免寒冷、緊張、高強度運動等加重誘因，避免應(yīng)用利尿劑、腎上腺素等導(dǎo)致癥狀加重的藥物。3.心理支持在成長過程中，當(dāng)出現(xiàn)運動受限、摔倒等不同于同齡兒表現(xiàn)時，患兒容易出現(xiàn)心理變化，必要時建議心理咨詢。相關(guān)診療機構(gòu)北京大學(xué)第一醫(yī)院袁云教授、博士研究生導(dǎo)師、神經(jīng)內(nèi)科研究室主任、國際神經(jīng)病理協(xié)會會員、德國神經(jīng)病理協(xié)會和德國肌肉病協(xié)會會員專業(yè)特長神經(jīng)內(nèi)科的疑難病診斷和治療，特別是周圍神經(jīng)病、骨骼肌疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病。北京協(xié)和醫(yī)院崔麗英主任醫(yī)師、神經(jīng)病學(xué)系主任、教授、博士研究生導(dǎo)師作為神經(jīng)科醫(yī)師已經(jīng)20年，能夠全面掌握神經(jīng)科的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識，對神經(jīng)系統(tǒng)的各種疾病診斷治療與搶救有較豐富的經(jīng)驗。先天性肌強直病癥如果沒有及時接受治療，患者有一定可能突發(fā)呼吸困難，甚至威脅到生命。特別是Becker型患者，癥狀可能會越來越嚴(yán)重，如果及時接受正規(guī)治療，盡管無法徹底治愈，但可以爭取控制癥狀，獲得更好的生活質(zhì)量。

1.會出現(xiàn)哪些臨床表現(xiàn)？通常在嬰幼兒期或兒童期起病，Becker型起病比Thomsen型晚，臨床表現(xiàn)也略嚴(yán)重。Becker型和Thomsen型先天性肌強直通常累及全身骨骼肌，表現(xiàn)為行走起步及久坐后站立時邁步困難，肢體僵硬，動作笨拙；握手后不能放松，多次重復(fù)運動后減輕，在休息后或寒冷環(huán)境中加重。先天性副肌強直主要累及面肌、頸肌和上肢肌肉，和Becker型和Thomsen型先天性肌強直的肌強直癥狀類似，但肌強直癥狀在重復(fù)動作后反而加重。Becker型和Thomsen型先天性肌強直患者的全身骨骼肌出現(xiàn)普遍肥大，酷似健美運動員。先天性副肌強直患者肌肥大主要出現(xiàn)在小腿。2.什么是先天性肌強直？先天性肌強直是一種基因突變導(dǎo)致的以肢體肌肉強直為主要表現(xiàn)的骨骼肌疾病。根據(jù)遺傳方式和臨床特點的不同，分為氯離子通道相關(guān)的常染色體顯性遺傳的Thomsen型和常染色體隱性遺傳的Becker型，以及鈉離子通道相關(guān)的常染色體顯性遺傳的先天性副肌強直。Thomsen型和Becker型先天性肌強直均為編碼氯離子通道的CLCN1基因缺陷所致；先天性副肌強直為編碼鈉離子通道骨骼肌亞型的SCN4A基因缺陷所致。3.怎樣確診？出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)及肌電圖改變要考慮該病，基因檢測可明確診斷。4.怎么治療？先天性肌強直可于成年后減輕，以對癥治療為主，氯離子通道基因突變導(dǎo)致的先天性肌強直可以使用卡馬西平、拉莫三嗪和雷諾嗪治療。SCN4A基因突變導(dǎo)致的副肌強直使用鈉通道阻滯劑（如美西律）進行對癥治療通常是管理的第一步，并向患者介紹潛在的麻醉并發(fā)癥。雷吉加賓是一種Kv7.2-Kv7.5激活劑，劑量依賴性地減少強直性肌肉收縮的松弛缺陷。避免劇烈運動、寒冷、緊張等加重肌強直的因素，避免使用腎上腺素等導(dǎo)致癥狀加重的藥物等。突然變換體位時要加以保護，給予一定的心理疏導(dǎo)。5.找誰看?。靠梢缘絻嚎坪蜕窠?jīng)內(nèi)科找專家看病，北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科專家是熊暉和常杏芝，神經(jīng)內(nèi)科門診專家是張巍、王朝霞、袁云、俞萌。通過以下方式預(yù)約：①“北京大學(xué)第一醫(yī)院服務(wù)號”微信公眾號；②支付寶生活號關(guān)注“北京大學(xué)第一醫(yī)院”；③網(wǎng)絡(luò)預(yù)約請登錄北京市預(yù)約掛號統(tǒng)一平臺114網(wǎng)上預(yù)約掛號-北京市預(yù)約掛號統(tǒng)一平臺www.114yygh.com，實名注冊后預(yù)約；④電話預(yù)約：(010)114。