先天性馬蹄內(nèi)翻足

治療前先天性馬蹄內(nèi)翻足、高弓足、腦性麻痹后遺癥足畸形、關(guān)節(jié)攣縮、脊椎裂、脊膜膨出后遺癥足畸形，各類先天、后天、神經(jīng)性足畸形。無創(chuàng)矯正案例欣賞治療中矯正前。矯正后。對比治療后治療后即刻患者矯正后第一天即可下地康復(fù)，安全可靠

馬蹄內(nèi)翻足畸形矯正后隨訪過程中時常遇到跟腱較緊的情況，在指導(dǎo)家長進行跟腱牽伸時，家長對使用斜板往往不知道如何擺位。這里給出圖片（借此機會，向提供圖片的家長致謝！），供參考。建議單側(cè)站立牽伸跟腱，足跟落底，足擺正，膝關(guān)節(jié)伸直（注意不要過伸）。人直立，重量盡量多地落在患側(cè)下肢。

治療前8歲。先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形（雙足）既往手術(shù)殘留畸形、反彈畸形。跟腱瘢痕攣縮。高弓、內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)扭曲，雙踝關(guān)節(jié)活動受限，站立行走以足外側(cè)緣負重。雙膝關(guān)節(jié)膝反張。異常步態(tài)。治療中無創(chuàng)矯正修復(fù)。高弓內(nèi)翻。攣縮的肌筋。松解一次性復(fù)位。治療后治療后60天雙足畸形基本糾正。足底全面負重。踝關(guān)節(jié)活動度增強。膝反張糾正。實現(xiàn)三搖桿功能行走。一年后復(fù)查?；甲愠掷m(xù)進步，踝關(guān)節(jié)活動度，靈活性，柔軟度，增強。下肢血運改善，下肢肌肉群，柔軟有彈性。足底全面負重，趨于正常步態(tài)

?馬蹄內(nèi)翻足畸形表現(xiàn)為前足內(nèi)收、后足內(nèi)翻、尖足畸形，患者在走路的時候足尖先著地而后足跟著地或用足尖著地負重行走，馬蹄足對患者肢體外形功能與身心影響非常大。一、病因1、上位神經(jīng)損傷：痙攣性為主，后期導(dǎo)致攣縮。腦癱后遺癥、腦血管意外（中風）、顱腦損傷、脊髓損傷；2、下位神經(jīng)損傷：麻痹性為主，后期導(dǎo)致攣縮。脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹后遺癥）、周圍神經(jīng)病變、CMT（腓骨肌萎縮癥）、脊髓腫物壓迫、坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷；3、創(chuàng)傷性損傷：?脛腓骨骨折后小腿后側(cè)深筋膜室綜合征，是漸進性發(fā)展至僵硬的高弓內(nèi)翻足并爪形趾畸形；（脛后趾長屈踇長屈肌纖維化攣縮）；燒傷外傷疤痕攣縮、骨折后疏于功能鍛煉導(dǎo)致非功能位攣縮；4、先天性馬蹄內(nèi)翻高弓足：是常見的足部先天性畸形，發(fā)病率約為0.1%；5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形：脊柱裂脊髓栓系縱合征導(dǎo)致的馬蹄內(nèi)翻足畸形。二、診斷?病史、物理檢查、腰椎DRCT核磁、肌電、肌骨超聲檢查、肌肉活檢、實驗室檢查等。1、肌電圖?1）神經(jīng)源性疾病如脊髓性肌萎縮癥為大的多相運動單位電位，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。2）肌肉營養(yǎng)不良癥為小的多相運動單位電位，神經(jīng)傳導(dǎo)速度往往正常。3）完全失神經(jīng)支配，肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電活動，無運動單位電位出現(xiàn)，電刺激神經(jīng)干相應(yīng)肌肉測不到復(fù)合肌肉動作電位。2、肌肉組織活檢股四頭肌、腹直肌，2cm長肌肉。3、血清酶測定血清磷酸肌酸激酶重要；血尿肌酸增加；4、脊髓栓系縱合征MRI和(或)CT椎管造影發(fā)現(xiàn)脊髓圓錐位置異常和(或)終絲增粗；5、肌骨超聲尤其是高頻超聲對軟組織的分辨率大大增加，使用高頻線陣探頭可清晰地顯示主要周圍神經(jīng)的分布走行，粗細及其與周圍組織的解剖關(guān)系，進一步確診周圍神經(jīng)損傷的程度。三、病因治療?首先進行原發(fā)疾病的治療，其次是畸形預(yù)防、矯正，功能重建。1、先天性馬蹄內(nèi)翻足CTEV保守治療：?一般生后即應(yīng)進行石膏矯正，當前，治療效果最好的方法是Penseti石膏治療，該方法對先天性馬蹄足的治愈率可達90%。出生后前6周，每周手法矯正1次并更換石膏（聚脂或玻璃纖維的合成材料效果更好），多數(shù)應(yīng)用6次左右，如跟腱攣縮嚴重，在足內(nèi)收、內(nèi)翻完全矯正后最后一次行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)，再應(yīng)用Dennis-Browne支架保護2年左右。規(guī)則：先矯正前足內(nèi)收，繼而矯正足跟內(nèi)翻，最后矯正后足跖屈。2、坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)損傷患者應(yīng)該首先治療神經(jīng)損傷，同時預(yù)防馬蹄內(nèi)翻足畸形；對于不可逆的晚期神經(jīng)損傷，神經(jīng)遠端萎縮明顯，靶器官萎縮纖維化，故神經(jīng)修復(fù)效果較差，可考慮行肌腱移位等重建手術(shù)。四、矯正畸形恢復(fù)功能肌腱移位??肌腱轉(zhuǎn)位常常用于不可逆的神經(jīng)損傷或被修復(fù)肌的嚴重毀損時，或中樞神經(jīng)損傷后遺癥所致的馬蹄內(nèi)翻足畸形。其Bunnell原則為：1）矯正關(guān)節(jié)攣縮；2）供??；（肌力、收縮滑程合適）；3）直線；4）一條腱只重建一種功能；5）首選協(xié)同??；6）供肌切取不影響功能；7）軟組織處于平衡狀態(tài)；8）肌張力調(diào)整也是關(guān)鍵技術(shù)之一，將踝關(guān)節(jié)置于中立位，比較最大牽拉脛骨后肌腱和放松脛骨后肌腱時兩點間的距離，選擇中間點作為脛骨后肌腱固定適合的位置。1、跟腱延長術(shù)?內(nèi)踝與跟腱之間縱切口10cm，深層跟腱前入路或前內(nèi)側(cè)入路（防止后入路跟腱與皮膚粘連）。切開跟腱鞘膜，在跟腱止點以近1cm切斷一半跟腱（根據(jù)跟骨內(nèi)外翻決定切斷內(nèi)側(cè)或外側(cè)），經(jīng)矢狀面正中線劈開肌腱，向近端約5-6cm處切斷對側(cè)半（注意觀察跟腱的旋轉(zhuǎn)）。膝關(guān)節(jié)伸直位時將踝關(guān)節(jié)背伸至輕度背伸位，用慢吸收線褥式縫合跟腱，慢吸收線二個橫褥式+可吸收線縫合腱鞘。長腿石膏固定4周，換成短腿石膏再固定2周，一共6周。2、跖腱膜切斷術(shù)?足跟內(nèi)側(cè)跖背側(cè)皮膚交界處5cm切口，顯露跖腱膜跟骨附著部，踝背伸緊張跖腱膜將其切斷；跟骨結(jié)節(jié)處剝離趾短屈肌附著部，連同跖腱膜一起前移；注意保護趾短屈肌兩側(cè)的足底內(nèi)、外側(cè)血管神經(jīng)。3、踝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊松解?俯臥位，跟腱外側(cè)或內(nèi)側(cè)入路，牽開內(nèi)側(cè)的血管神經(jīng)束或外側(cè)的腓腸神經(jīng)，顯露踝關(guān)節(jié)后方。采用跟腱內(nèi)側(cè)入路，顯露踇長屈肌腱，切開腱鞘，將肌腱與血管神經(jīng)束拉向內(nèi)側(cè)，顯露脛骨后方和距骨后側(cè)邊緣，縱行切開關(guān)節(jié)囊，切除大的距骨后突或跗三角骨直至距骨后方的正常關(guān)節(jié)軟骨，縫合關(guān)節(jié)囊，注意始終于踇長屈肌腱外側(cè)操作??！4、脛后肌腱移位1）第一切口，舟骨內(nèi)側(cè)4CM切口，在舟骨內(nèi)側(cè)及楔骨上剝離切斷脛后肌腱止點。?2）第二切口，脛骨內(nèi)側(cè)緣縱切口10cm，切口中心位于腱腹交界處，游離脛后肌腱自切口內(nèi)抽出，并向近端游離肌腹。3）第三切口，根據(jù)移位肌腱直線原則，選定第三切口位置，于脛骨嵴外1cm作縱切口5cm，注意開窗處位于脛骨腓側(cè)面斜行剝離骨膜，以便脛后肌腱進入脛前間室時只有肌腹與裸露的骨質(zhì)接觸，肌腱不要接觸脛骨。在后側(cè)第二切口，將屈趾肌、脛后血管、神經(jīng)向后外側(cè)牽開，顯露骨間膜開窗。在第三切口，長彎鉗緊貼脛骨內(nèi)后緣，將脛后肌腱牽出；4）第四切口，于第三跖骨基底的背側(cè)做第四切口，將脛后肌腱自第三切口牽入第四切口，并將其遠端固定于第三跖骨基底（或第三楔骨）。?顯露第三楔骨，鉆孔?骨錐擴大，胸骨鋼絲縫合脛后肌腱遠端，預(yù)留拔出鋼絲，將鋼絲穿過骨孔經(jīng)足底軟組織皮膚穿出，將肌腱遠端引入骨孔，足背伸外翻位擰緊鋼絲。石膏固定6周，夜間支具固定半年。注意事項：1、移位肌腱從小腿伸肌支持帶下方穿過，以免弓弦樣改變。2、移植肌腱可以在楔骨上錨釘加強固定。3、外移的肌前肌腱與第三腓骨肌腱加強縫合固定。5、趾長屈肌腱代伸踇?腓總神經(jīng)損傷后馬蹄內(nèi)翻足畸形可以脛后肌腱+趾長屈肌腱移位到踝前，代脛前+踇長伸。在趾長屈肌腱與踇長屈肌腱的肌腱交叉處切斷趾長屈肌腱；趾長屈肌腱遠端曠置，因為趾長屈肌腱與踇長屈肌腱有生理性交叉連接，可以代償足趾的跖屈。?足內(nèi)側(cè)切口由第一足趾近節(jié)趾骨基底部向舟狀骨方向分離，暴露拇長屈肌及趾長屈肌腱，將其從周圍軟組織游離，最后將趾長屈肌腱在與踇長屈肌腱交叉以近端離斷。趾長屈肌肌腱近端部分用于穿至近端切口（脛骨嵴外側(cè)骨間膜切口）以進行伸踇重建，遠端殘留的趾長屈肌肌腱縫合固定于踇長屈肌肌腱部分（或曠置）注意使第一足趾保持中立位。?趾長屈肌肌腱近端部分穿至近端切口（脛骨嵴外側(cè)骨間膜切口）與踇長伸肌腱編織縫合，以進行伸踇重建。6、踇長屈肌腱移位重建伸踇伸趾功能?沿足中部內(nèi)側(cè)緣切口，向足底牽開踇展肌、踇短屈肌，在盡可能遠的部位切斷踇長屈肌（第一跖骨中點水平），并將其遠斷端縫至趾長屈肌上（中立位）。?屈踇長肌近端自小腿內(nèi)側(cè)切口牽出，與1～5趾長伸肌腱在功能位編織縫合；7、第一跖骨肌腱懸吊術(shù)及趾間關(guān)節(jié)融合術(shù)（Jones術(shù)）?前足高弓多由于第一跖列下沉引起，如表現(xiàn)為柔韌性，可通過長伸肌腱后移懸吊第1跖骨糾正，該方法行之有效。L切口顯露踇趾趾間關(guān)節(jié)，將皮膚及皮下組織瓣向內(nèi)、向近側(cè)拉開，顯露踇長伸肌腱；關(guān)節(jié)近側(cè)1cm處橫斷肌腱，顯露關(guān)節(jié)，去除關(guān)節(jié)面軟骨，用2根1.5mm克針逆行固定；踇長伸肌腱遠斷端縫合固定于踇近節(jié)趾骨遠端背側(cè)軟組織；踇跖趾關(guān)節(jié)近側(cè)踇長伸肌腱外緣作2.5cm縱切口，顯露第一跖骨頸，保護踇短伸肌腱，游離踇長伸肌腱；跖骨頸部位由跖內(nèi)側(cè)到背外側(cè)方向橫向鉆孔（矯正踇旋前）；將踇長伸肌腱從骨孔由內(nèi)向外穿出，與自身作間斷縫合；管型石膏固定6周。如表現(xiàn)為僵硬性，可通過第1跖骨基底背側(cè)閉合性楔形截骨上抬糾正。8、脛后肌腱的馬勒式轉(zhuǎn)位?為了解決踝內(nèi)外翻問題，Riordan馬勒式轉(zhuǎn)位。脛后肌腱通過骨間膜后，與脛前肌和腓骨長肌腱吻合，創(chuàng)造兩個止點。用于兒童腦癱病人。1992年，Rodriguez報道了Riordan馬勒式轉(zhuǎn)位的改良方法。Rodriguez將脛后肌腱與脛前肌腱和腓骨長肌腱吻合后再穿人中間楔骨建立第三個止點。?理論上，外側(cè)的肌腱維持足部的平衡，中間轉(zhuǎn)位的脛后肌腱因其起點到骨性止點的直線牽拉作用而加強。該手術(shù)不必準確定位脛后肌腱的止點，因為脛前肌和腓骨長肌肌健的平衡作用可以防止內(nèi)翻或外翻錯位。Rodriguez的10例成年病人無一例失敗。五、僵硬型馬蹄內(nèi)翻足畸形1、Ilizarou技術(shù)足部畸形矯正?馬蹄內(nèi)翻足畸形是由馬蹄足及前足內(nèi)翻組合而成，由矯正單一畸形的穿骨模塊組合而成。一個半環(huán)置于后足，第二個半環(huán)置于前足，2個半環(huán)之間通過鉸鏈和螺紋桿相連，通過移動前足環(huán)來矯正足的畸形。1）松解攣縮跖腱膜跟腱脛后肌腱?2）跗骨V或U形截骨矯正骨性畸形?3）截骨斷端用1枚2mm克針固定4）Ilizarou裝置固定于脛骨近端，先在脛骨下段和跟骨各穿2根2mm克氏針，將跟骨的鋼針上安裝帶有彈簧的跟骨推拉器。在五個跖骨上穿針，用牽伸桿將脛骨下段的鋼環(huán)與跖骨上的鋼針連接。5）一個半環(huán)固定足后部跟骨，另一個半環(huán)固定足前部1～5跖骨。6）在足內(nèi)外側(cè)，用單螺紋桿將前足半環(huán)和后足半環(huán)連接至可旋轉(zhuǎn)的鉸鏈。在多平面拉伸前足，矯正馬蹄內(nèi)翻畸形。7）術(shù)后7天開始牽伸。1】通過旋轉(zhuǎn)后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)螺紋桿，矯正后足的跖屈內(nèi)翻畸形。2】前足環(huán)通過前外側(cè)的一根螺紋桿連接至脛骨近端環(huán)，旋轉(zhuǎn)螺紋環(huán)牽拉前足向上以矯正其跖屈和足內(nèi)翻畸形。3】畸形矯正后維持3周，換支具與石膏。2、骨關(guān)節(jié)手術(shù)三關(guān)節(jié)融合手術(shù)1）適應(yīng)證：軟組織手術(shù)不能矯正的畸形，馬蹄足、高弓足、內(nèi)翻足、外翻足等。年齡12歲以上。2）標準：畸形消失無內(nèi)外翻；恢復(fù)三點負重。3）Ollier切口，自跟距關(guān)節(jié)下后方至距骨頭，外踝下2cm弧形經(jīng)跟骰關(guān)節(jié)至距舟關(guān)節(jié)背外側(cè)。由外向內(nèi)插入骨膜剝離器，將趾長伸肌、踇長伸肌、足背動脈一起牽向內(nèi)側(cè)；切斷趾短伸肌起點并向遠端牽開，顯露跗骨竇，去除竇內(nèi)脂肪組織顯露距下關(guān)節(jié)。再向前下方分離，顯露跟骰關(guān)節(jié)與距舟關(guān)節(jié)。4）截骨，跟骨內(nèi)翻必須矯正，可0～5度外翻；恢復(fù)距骨頭與舟狀骨正常力線，使足前、后部軸心對正。趾短伸肌剝離向遠側(cè)牽開，楔形切除跟骰關(guān)節(jié)距舟關(guān)節(jié)（注意切除舟骨彎入距骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面）。截除骨塊后，將前足外展和背伸即可矯正足的前部內(nèi)收和下垂畸形。切除距骨竇脂肪跟距間韌帶，踝內(nèi)翻顯露切除載距突及后跟距關(guān)節(jié)，注意矯正前半足內(nèi)旋（將距舟、跟骰關(guān)節(jié)軸心上作10～15度外旋）。如畸形仍未完全矯正，可棍據(jù)具體情況再截骨。5）距跟、跟骰、舟距空釘固定先行距下關(guān)節(jié)融合，后足置于5度外翻位，距骨頸向跟骨方向空釘固定。再行距舟關(guān)節(jié)融合，適當跖屈恢復(fù)縱弓，7mm空釘由舟骨遠端斜形通過距舟關(guān)節(jié)固定。最后融合跟骰關(guān)節(jié)，自跟骨前突到骰骨打入一枚4.5mm螺絲釘。跗骨竇處及其他空隙植骨。小腿石膏管型固定3月。?3、肌力平衡，肌力不平衡者同時行肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)。4、后跟骨截骨1）適應(yīng)證：兒童期不適合三關(guān)節(jié)融合術(shù)的內(nèi)翻足。2）足跟部外側(cè)切口，顯露跟骨外側(cè)面，一刀見骨。在腓骨肌腱下方楔形截骨，截骨線與肌腱基本平行，楔形基底在跟骨外側(cè)，寬約8～12mm，楔形尖部位于跟骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，取出楔形骨塊。?手法矯正跟骨內(nèi)翻畸形，甚至矯枉過正。小腿管型石膏固定8周。六、臨床病例?此病人馬蹄內(nèi)翻足畸形9年，查不出原因，經(jīng)門診抽絲剝繭，去偽存真，診斷為“腰椎椎管內(nèi)腫物”。經(jīng)神經(jīng)外科會診手術(shù)切除腫物，病理診斷“腰椎管內(nèi)脂肪瘤”。近期行“馬蹄內(nèi)翻足畸形矯正、肌腱移位手術(shù)”。1、病史與查體?XXX男25歲馬蹄內(nèi)翻足畸形?腰椎脊髓脂肪瘤切除術(shù)后?馬蹄內(nèi)翻足畸形9年，近半年畸形加重。一個月前就診，腰椎核磁顯示為“脊髓腫物”，遂入院手術(shù)，手術(shù)后病理檢查結(jié)果“脊髓脂肪瘤”。?查體：左馬蹄內(nèi)翻足畸形?脛前肌M0、踇長伸M0、趾長伸M0；屈側(cè)肌力M5。2、手術(shù)前資料：3、畸形矯正肌腱移位手術(shù)中資料：1）跟腱延長?內(nèi)踝與跟腱之間縱切口10cm，深層跟腱前入路以防止跟腱后入路跟腱與皮膚粘連。切開跟腱鞘膜，在跟腱止點以近1cm切斷內(nèi)側(cè)一半跟腱，經(jīng)矢狀面正中線劈開肌腱，向近端約5-6cm處切斷對側(cè)半（注意觀察跟腱的旋轉(zhuǎn)）。踝關(guān)節(jié)輕度背伸位，用慢吸收線褥式縫合跟腱，慢吸收線二個橫褥式+可吸收線縫合腱鞘。2）脛后肌腱轉(zhuǎn)位第一切口，舟骨內(nèi)側(cè)4CM切口，在舟骨內(nèi)側(cè)及楔骨上剝離切斷脛后肌腱止點。第二切口，脛骨內(nèi)側(cè)緣縱切口10cm，切口中心位于腱腹交界處，游離脛后肌腱自切口內(nèi)抽出，并向近端游離肌腹。第三切口，根據(jù)移位肌腱直線原則，選定第三切口位置，于脛骨嵴外1cm作縱切口5cm，注意開窗處位于脛骨腓側(cè)面斜行剝離骨膜，以便脛后肌腱進入脛前間室時只有肌腹與裸露的骨質(zhì)接觸，肌腱不要接觸脛骨。在第三切口，長彎鉗緊貼脛骨內(nèi)后緣，將脛后肌腱牽出；第四切口，于第三楔骨的背側(cè)做第四切口，將脛后肌腱自第三切口牽入第四切口，顯露第三楔骨，鉆孔?骨錐擴大，胸骨鋼絲縫合脛后肌腱遠端，預(yù)留拔出鋼絲，將其遠端固定于第三楔骨。3）踇長屈肌腱移位重建伸踇伸趾功能?沿足中部內(nèi)側(cè)緣切口，向足底牽開踇展肌、踇短屈肌，在盡可能遠的部位切斷踇長屈肌（第一跖骨中點水平），并將其遠斷端縫至趾長屈肌上（中立位）。屈踇長肌近端自小腿內(nèi)側(cè)切口牽出，與1～5趾長伸肌腱在功能位編織縫合；?轉(zhuǎn)位的脛后肌腱與踇長屈肌腱自足背切口牽出，脛后肌腱—第三楔骨，踇長屈肌腱—1～5趾長伸肌腱固定編織縫合。4、手術(shù)切口閉合后資料4、手術(shù)后注意事項：長腿管型石膏固定4周+短腿管型石膏固定4周+夜間支具固定半年。山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團隊2023年8月6日于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科?門診地點：山大二院門診樓1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號預(yù)約加號：“好大夫網(wǎng)”“百度健康網(wǎng)”“有來醫(yī)生網(wǎng)”病區(qū)地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容引用于“曼氏足踝外科學(xué)”、“坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)”、“梅奧Harold?B.Kitaoka，M.D.主編骨科標準手術(shù)技術(shù)足踝分冊”與網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請聯(lián)系刪除。