小兒敗血癥

全文詳見醫(yī)學界兒科頻道https://mp.weixin.qq.com/s/Sgf9camiMIJ3UvuZDs9jwA兒科常見病的居家觀察、預防及生長發(fā)育科普視頻公開課(轉發(fā)微信打開) https://wx.vzan.com/live/tvchat-1361998145?shareuid=132685620&vprid=0&sharetstamp=1611568780229膿毒血癥是一種嚴重的全身感染性疾病，是指病原微生物進入血循環(huán)并在其中繁殖、產生毒素而引起全身炎癥反應綜合征。早在100多年前，兒科醫(yī)生就發(fā)現一些重病患兒血液中常能檢測到入侵的病原體，稱這種疾病為“血液中毒”、“敗血癥”，細菌性膿毒血癥是兒童最常見的。盡管社會在發(fā)展，醫(yī)學在進步，但兒童膿毒血癥的發(fā)生率卻沒有下降的趨勢。近期疫情防控中，呼吸道感染所導致的兒童膿毒血癥發(fā)病有所減少，但是，泌尿道感染所導致的兒童膿毒血癥發(fā)病有所增加?！驹\療經過】一、病史4月齡女嬰，以“發(fā)熱納差5天”為主訴就診。 患兒于5天前無明顯誘因下出現發(fā)熱，伴吃奶差，體溫波動于38℃左右。無熱前寒戰(zhàn)，無熱高時抽痙，無熱后大汗淋漓，無咳嗽，無氣喘、氣促，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，今至我院門診就診，查血常規(guī)示“WBC:25×10^9/L NEU%:55% LYM%:28.0% CRP:52mg/L”，為進一步診治，以“感染性發(fā)熱，膿毒血癥？”收治入院。發(fā)病以來，患兒精神可，吃奶差，大小便如常。既往體健，無心、肺、肝、脾、腎等臟器疾病，無手術外傷史，無食物、藥物過敏史和傳染病史。足月足體重剖宮產，無病理出生史。母乳喂養(yǎng)，生長發(fā)育正常，預防接種遵照社會計劃進行。父母體健，否認近親婚配，否認有家族遺傳疾病。二、體格檢查體溫38.2℃，心率130次/分，呼吸38次/分，體重5kg。神志清楚，精神尚可，呼吸平穩(wěn)，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。全身皮膚粘膜未見黃染，色素沉著，未見皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未及腫大。頭顱未見畸形。雙側眼瞼未見浮腫，結膜未見充血，鞏膜未見黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，Φ0.25cm，對光反射(+)。耳廓未見畸形，外耳道未見分泌物，乳突無壓痛。鼻外形未見畸形，鼻道未見分泌物，鼻旁竇無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，蒼白。咽部充血。頸軟，無抵抗，氣管居中。胸廓未見畸形，雙側呼吸運動對稱，雙側語顫對稱，雙肺叩診清音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯羅音。心率130次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。腹部平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未及腫大，腸鳴音未亢進。四肢活動自如。神經系統(tǒng)未見異常。三、輔助檢查1.血常規(guī):WBC:25×10^9/L NEU%:55% LYM%:28.0% CRP:52mg/L。2.尿常規(guī)：尿白細胞：500(+++)；紅細胞鏡檢：12-15/HP。3.糞常規(guī)：正常。4.心肝腎功能：總膽紅素2.1umol/L；直接膽紅1.9μmol/L；間接膽紅素：0.2umol/L；總蛋白62g/L；白蛋白37g/L；球蛋白25g/L；白球比1.5；丙氨酸轉氨酶：14U/L；門冬氨酸轉氨酶：27U/L；草丙比例：1.9；堿性磷酸酶：184U/L；谷氨酰轉肽酶：12U/L；乳酸脫氫酶：295U/L；尿素氮：4.8mmol/L；肌酐：22umol/L；羥丁酸脫氫酶：196U/L；肌酸激酶：74U/L；CK同功酶：38U/L。5.血培養(yǎng)：表皮葡萄球菌生長。6.尿培養(yǎng)：表皮葡萄球菌生長。7.腹部Ｂ超：肝膽脾腸管腹腔均無異常發(fā)現。泌尿系B超：兩側腎臟、兩側輸尿管、膀胱未異常發(fā)現。四、治療經過和預后兒科門診發(fā)現患兒病情嚴重，即收住院治療。入院后給予靜脈輸注頭孢噻肟抗感染治療，同時加強對癥支持治療，指導喂養(yǎng)和護理，進一步完善輔助檢查。3天后體溫正常，7天后血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能均恢復正常，10天后血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)結果均轉為陰性。15天后痊愈出院，出院時患兒體溫平穩(wěn)，吃喝拉撒睡玩均可，無咳嗽、嘔吐、腹瀉等異常情況。出院時體格檢查：神清，精神可，氣平，咽部充血，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯羅音，心率120次/分，律齊，心音有力，未聞及病理性雜音，腹部平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，四肢活動可，神經系統(tǒng)未見異常。出院診斷：1.表皮葡萄球菌膿毒血癥；2.泌尿道感染。【病例解惑】一、兒童膿毒血癥的診斷線索和依據1.臨床表現：急性發(fā)熱、伴有寒戰(zhàn)、全身感染中毒癥狀明顯而無明顯的局部感染體征，有時會伴有皮疹、關節(jié)痛、肝脾腫大和精神差、萎靡不振或煩躁不安。2.非特異性炎癥指標增高：白細胞及中性粒細胞明顯增高，可出現核左移及中毒顆粒；血小板計數增高或降低；微量血沉(mESR)增快； C-反應蛋白（CRP）增高。3.血或骨髓細菌學培養(yǎng)陽性。但血培養(yǎng)陰性不能否定敗血癥的診斷。4.新近有皮膚粘膜局部感染、潰爛、外傷或擠壓瘡癤史，或有呼吸道、胃腸道、泌尿道感染史。5.診斷依據 具有全身性細菌感染的臨床表現，結合非特異性炎癥指標2項增高，可臨床診斷為敗血癥，血或骨髓細菌學培養(yǎng)2次以上為同一細菌生長可確診。二、防治泌尿道感染，家長最重要防治泌尿道感染，需要兒童家長和兒科醫(yī)生、護士共同努力，但家長最重要。兒童泌尿道感染很常見、也很狡猾，當兒童出現哭鬧、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、尿痛、腹痛等各種各樣的臨床表現時，我們都要記得化驗下尿常規(guī)，留取尿液，進行1次簡單的尿液常規(guī)化驗檢查，即可早期篩查出大部分的泌尿道感染。我們人類的泌尿系統(tǒng)是有開放性外口的系統(tǒng)，有開放性外口就為病原微生物侵襲感染提供了便利條件。生長發(fā)育中的兒童，他們的全身抵抗力與成人相比是低下的，他們的個人生活清潔護理能力是不足的，他們的泌尿道解剖結構和生理功能也都沒有發(fā)育成熟，有很多因素都可導致兒童比成人更加容易罹患UTI。因此，家長朋友們應該加強對兒童泌尿道感染的認識，在兒童出現任何不適表現時，都要記得有泌尿道感染的可能性，及時遵醫(yī)囑留取兒童的尿液，進行尿液常規(guī)化驗檢查。導致兒童泌尿道感染的致病細菌絕大多數為革蘭氏陰性桿菌，與大便污染關系密切。因此，大便后的清潔護理對于預防UTI特別重要，及時清洗外陰部有助于防止細菌入侵。注意保持兒童臀部、外陰部通風透氣、干凈清潔，不穿緊身內褲，紙尿褲要及時更換。另外，泌尿道發(fā)育異常、男孩包莖、女孩處女膜傘等也是泌尿道感染的易感因素，要及時發(fā)現并予以矯治。三、兒童膿毒血癥的預防和預后兒童常見的傳染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等均易繼發(fā)較重的呼吸道細菌感染，從而發(fā)生敗血癥，對這類患兒必須加強保護。盡量避免皮膚粘膜受損，及時發(fā)現和處理感染病灶，一切明顯的或隱匿的化膿性病灶如能及早予以清除，敗血癥的發(fā)生就可以減少。各種診療操作應嚴格執(zhí)行無菌要求，不濫用抗生素或腎上腺皮質激素。環(huán)境衛(wèi)生、個人衛(wèi)生、營養(yǎng)狀況及兒童保健工作的不斷改善，有希望降低兒童敗血癥的發(fā)病率。影響預后的主要因素為患兒年齡、營養(yǎng)狀況、病原菌對抗菌藥物的敏感性，以及治療開始的早晚和是否徹底等。一般說來，年齡小、營養(yǎng)狀況差、病原菌對抗菌藥物不敏感和發(fā)生休克等并發(fā)癥者預后不佳。及時進行正確和徹底的治療，是取得良好效果的主要關鍵。參考文獻：1.王衛(wèi)平,孫錕，常立文.兒科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.2.徐靈敏.兒科常見病解惑[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?018.3.徐靈敏.兒科急診急癥解惑[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2020.4.江載芳、申昆玲、沈穎.《諸福棠實用兒科學》（第8版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.5.劉湘云，陳榮華，趙正言.兒童保健學（第4版）.南京：江蘇科學技術出版社，2016.【為了傳播兒童健康知識，讓家長學習到更多育兒技能，也培養(yǎng)孩子看書學習的好習慣，我撰寫出版了科普圖書《兒科急診急癥解惑http://product.dangdang.com/29146436.html 》，為2019年上海市優(yōu)秀科普圖書《兒科常見病解惑http://product.dangdang.com/25293161.html 》姊妹篇。2本書您均可在各大購書網點購買，可選擇最便宜的買。掃描下方二維碼，可以在科普義診里看到我10年來撰寫發(fā)表的370多篇兒童健康科普?！?/p>

來源：《中國臨床醫(yī)生雜志》，2008，36（8）：5.2藥物療法和評價2.1用藥原則①早用藥，特別是對病情較嚴重或弱小的嬰兒，一有敗血癥可疑跡象，即應作必要的有效治療，不得因等候檢查結果而延誤治療。②療程要足，一般10～14天，有并發(fā)癥者應冶療3周以上。③盡量靜脈給以殺菌類抗生素。④新生兒因肝腎功能不成熟，給藥次數宜減少，1周以內的新生兒尤其是早產兒每12～24小時給藥1次，1周后每8～12小時給藥1次。⑤注意藥物毒副作用，頭孢三嗪、頭孢派酮和頭孢他啶易影響凝血機制，使用時要警惕出血的發(fā)生。2.2對癥支持治療重癥患兒，常常出現循環(huán)功能和內環(huán)境的紊亂，需及時實施對癥支持治療，維持患兒正常的心、肺、腦功能和內環(huán)境穩(wěn)定，需要針對每一階段的突出矛盾，采取相應措施，為患兒進一步清除病原體、戰(zhàn)勝病魔和恢復健康贏得時間、創(chuàng)造條件。對癥支持治療的主要關鍵在于：①維持生命體征，及時糾正低氧血癥、酸中毒。②周圍循環(huán)不良時擴容，可給全血或血漿，維持血壓、血糖和水、電介質平衡。③對癥治療，體溫過高時給退熱藥并采用物理降溫。發(fā)生驚厥時，給鎮(zhèn)靜劑，必要時可考慮人工冬眠療法。及時處理腦水腫、DIC、高膽紅素血癥。④徹底肅清原發(fā)病灶，及早發(fā)現新的遷徙性病灶，隨時予以徹底清除，以杜絕病原菌的來源，如臍炎、皮膚感染灶、黏膜潰爛或其他部位化膿病灶。⑤提高機體抵抗力，加強支持療法，身體虛弱、遷徙病灶多、病勢嚴重的患兒，多次輸血、血漿、白蛋白或丙種球蛋白，應保證足夠的熱卡、液體及營養(yǎng)需要。⑥周密細致的護理。⑦感染中毒癥狀嚴重者，可在足量應用有效抗生素的同時給予腎上腺皮質激素短程（3～5天）治療。激素有加強心臟收縮能力與穩(wěn)定溶酶體膜的作用，可抵抗細菌毒素的損害，但由于它可使體內隱性感染病灶發(fā)展與播散，必須與足量有效抗生素聯合使用。因此，加用這種療法之前，應全面慎重考慮。2.3抗生素的選擇治療敗血癥，抗生素是關鍵藥物，應及早使用有效抗生素以盡快消滅血液中的所有細菌。如果抗生素使用不當，每易造成種種困難，如耐藥菌株的產生和體內各種菌群失調，對各種細菌感染的診斷、治療和預后的影響等，選用抗生素時必須慎重全面考慮[5]。當病原菌不明時，可根據細菌人侵途徑、患兒年齡、臨床表現等選擇藥物，結合當地菌種流行病學特點和耐藥菌株情況決定，通常靜脈應用廣譜抗生素，或針對革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌聯合用藥，而后可根據培養(yǎng)和藥敏試驗結果進行調整。抗生素治療敗血癥的通用原則是，一旦疑診要早用藥，立刻經驗性選用可能有效且毒副作用小的抗生素，待病原菌明確藥敏實驗結果回報后，若首選抗生素已用3-5天效差，可根據藥敏實驗結果換藥，若首選抗生素臨床有效，即便是藥敏實驗結果不敏感也不必換藥[6]。2.3.1革蘭氏陽性球菌,如金黃色葡萄球菌感染宜用苯唑青霉素、頭孢菌素、萬古霉素等藥物，常聯合2種以上靜脈給藥。2.3.2革蘭氏陰性桿菌，如大腸桿菌、肺炎桿菌感染可選用第3代頭孢菌素與氨芐青霉素類聯合應用，綠膿桿菌感染者選用頭孢噻甲羧肟與羧芐青霉素聯用。氨基糖甙類抗生素（如丁胺卡那霉素、慶大霉素等）雖有較好的殺菌作用，但因有耳毒性和腎毒性，新的藥典規(guī)定6歲以下兒童禁用，若必須應用時，需與家長充分溝通，告知利弊，經家長簽字同意后方可選用；應用后還需密切觀察耳腎毒性，定期檢查聽力和尿常規(guī)。2.3.3厭氧菌感染，首選甲硝唑與青霉素或氯霉素合用。氯霉素因可抑制骨髓造血功能，還可引起新生兒“灰嬰綜合癥”，需經家長簽字同意后方可選用。2.3.4頭孢地嗪屬于耐β-內酰胺酶的新型第三代頭孢菌素，是目前唯一一種兼具廣譜強力抗菌和免疫調節(jié)活性雙重作用的抗生素，對革蘭氏陽性及陰性菌均具有良好抗菌作用，且毒副作用小，特別適用于肝腎功能差、免疫功能低下患者以及嬰幼兒、老年人，在嬰幼兒抗感染的臨床應用中顯示出了較好的療效[6，7]。2.3.5三甲氧芐氨嘧啶、克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦等β-內酰胺酶抑制劑與抗生素聯合使用，往往可以提高療效，但也要注意可能增加的毒副作用。2.3.6如有化膿病灶，則在全身應用抗生素的同時還應進行外科切開引流或穿刺排膿等處理。2.4療效評價敗血癥為小兒急性感染性疾病，病情變化快，臨床癥狀不典型，在治療措施的實施中，更要嚴密觀察，及時獲取客觀準確的臨床資料，用科學的態(tài)度具體問題具體分析，不斷觀察病情變化及病人對治療的反應，及時分析、小結、修正治療辦法，直至將病人治愈[5]。一般情況下，如果所選抗生素能有效殺滅患兒所感染的細菌，再加上及時恰當的對癥支持治療，患兒的病情應在3～5天內有所好轉，否則，應及時考慮調整治療方案，以免患兒病情加重，出現不良的后果[6]。當敗血癥病兒經抗感染和針對并發(fā)癥的對癥處理后，體溫仍高，一般情況無改善，雖經血培養(yǎng)和藥敏試驗調整用藥后一般情況仍無改善，則應考慮：①致病菌可能為耐藥菌，雖然體外藥敏試驗為敏感抗生素，但體內作用差，可能與用藥劑量、給藥時間、方式等有關。②是否合并其它細菌或病毒感染。③是否有其它并發(fā)癥或遷徙病灶。④對本身存在的基礎疾病控制不力。⑤是否有免疫功能障礙，特別是營養(yǎng)不良小兒。⑥積極尋找病因，有無院內感染，特別是醫(yī)源性因素。遇上述情況，應進一步詳細追問病史，全面綜合分析患兒的臨床資料，及時恰當的調整治療方案。3預防和預后小兒時常見的傳染病如麻疹、流行性感冒、百日咳等每易繼發(fā)較重的呼吸道細菌感染，從而發(fā)生敗血癥，對這類病兒，必須加強保護。盡量避免皮膚粘膜受損，及時發(fā)現和處理感染病灶，一切明顯的或隱匿的化膿性病灶如能及早予以清除，敗血癥的發(fā)生就可以減少。各種診療操作應嚴格執(zhí)行無菌要求，不濫用抗生素或腎上腺皮質激素。環(huán)境衛(wèi)生、個人衛(wèi)生、營養(yǎng)狀況及小兒保健工作的不斷改善，有希望降低小兒敗血癥的發(fā)病率。影響預后的主要因素為患兒年齡、營養(yǎng)狀況、病原菌對抗菌藥物的敏感性，以及治療開始的早晚和是否徹底等。一般說來，年齡小、營養(yǎng)狀況差、病原菌對抗菌藥物不敏感和發(fā)生休克、DIC者預后不佳。及時進行正確和徹底的治療，是取得良好效果的主要關鍵[1，2，6]。參考文獻:[1]徐靈敏，張展，賈莉婷，等.新生兒敗血癥心肌損害相關因素的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學,2007,27(1):24-26.[2]徐靈敏，張展,賈莉婷，等.NICU新生兒敗血癥心肌損害與出生狀況的相關性研究[J].中國實用兒科雜志,2007,22(9):666-668.[3]徐靈敏，朱艷玲,王軍，等.川崎病的早期診斷和鑒別診斷[J].中國綜合臨床,2007,23(10):953-955.[4]徐靈敏，賈莉婷，董子明,等.可溶性血管細胞粘附分子-l在小兒川崎病和敗血癥中的對比研究[J].中國實用兒科雜志,23（5）：384-386.[5]徐靈敏.小兒疾病藥物療法的原則和臨床評價[J].中國臨床醫(yī)生雜志,36(5):3-5.[6]徐靈敏，賈莉婷，張展,等.頭孢地嗪對新生兒敗血癥的臨床療效評價[J].中國急救醫(yī)學,2007,27(8):698-701.[7]徐靈敏，張展，欒斌.頭孢地嗪雙重作用的基礎和臨床研究[J].兒科藥學雜志,2007,13(1):65-66.【總結臨床經驗撰寫科普文章是為了促進兒童健康，得不到利益收入的，出版科普圖書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購買后讀書能得到更多育兒知識，也有助于培養(yǎng)兒童看書學習的習慣。】

來源：中國臨床醫(yī)生雜志，2008，36（7）：6.徐靈敏(鄭州大學第三附屬醫(yī)院兒內科,河南鄭州450052）早在100年前，臨床醫(yī)生就知道有“敗血癥”的存在，有時這種疾病被稱為“血液中毒”，因為在患者的血液中常能檢測到入侵的病原體。廣義的敗血癥是指各種病原體，包括病毒、細菌、霉菌等能引起人類感染的一切微生物，進入人體的血液循環(huán)并在其中繁殖、產生毒素而引起的全身性嚴重感染。細菌性敗血癥一直是最常見的，所以，臨床工作中所說的敗血癥一般是指由致病細菌侵入血液循環(huán)引起的感染。臨床表現為發(fā)熱、嚴重毒血癥狀、皮疹瘀點、肝脾腫大和白細胞數增高等。革蘭氏陽性球菌敗血癥易發(fā)生遷徙病灶；革蘭氏陰性桿菌敗血癥易合并感染性休克。當敗血癥伴有多發(fā)性膿腫時稱為膿毒敗血癥。盡管社會在發(fā)展，醫(yī)學在進步，但近幾年小兒敗血癥的發(fā)生率卻沒有下降的趨勢。2005年11月15日～2006年5月31日間,我院新生兒重癥監(jiān)護室共收治患兒748例，其中以疑似新生兒敗血癥收治者241例,出院診斷為敗血癥者112例，敗血癥的住院構成比為15%[1,2]；2001年1月31日～2006年12月31日6年間,我院綜合兒科病房敗血癥患兒住院構成比依次為2.4%、2.6%、2.3%、3.2%、4.2%、3.2%，顯示有增加趨勢[3,4]。因此，臨床醫(yī)生有必要加強對小兒敗血癥的認識，以提高早期診斷率和救治成功率。小兒敗血癥的發(fā)生率居高不下的原因如下：①圍產醫(yī)學的發(fā)展，使早產、低體重患兒的存活率提高。②呼吸機、血液和腹膜透析儀、體外循環(huán)機等生命支持技術的臨床應用，增加了心肺腎等多臟器衰竭患兒的生存期和存活率。③急救、危重病醫(yī)學的發(fā)展，提高了急、危重病患兒的搶救成功率和存活率。④小兒外科的發(fā)展，提高了出生缺陷和先天性發(fā)育畸形患兒的生存期和存活率。⑤靜脈營養(yǎng)技術的發(fā)展，增加了需胃腸道外營養(yǎng)患兒的生存期和存活率。⑥診療技術的發(fā)展，各種穿刺、內窺鏡檢查、各種管道插管的留置、引流及透析療法等，都使細菌易于進入機體。⑦隨著經濟的發(fā)展，社會支付危重病患兒長期住院的高額醫(yī)療化費的能力逐漸增強。⑧抗生素、腎上腺糖皮質激素等藥物的濫用，在某種程度上降低了患兒的抵抗力。⑨經濟的發(fā)展增加了環(huán)境污染，對嬰幼兒的生存威脅大于成人。⑩免疫藥理學的發(fā)展，增加了先天性和獲得性免疫缺陷患兒的生存期和存活率。11臨床醫(yī)生診斷意識和水平的提高，使小兒敗血癥的臨床診斷率和救治成功率均有所提高。1臨床診斷和評價1.1診斷線索①臨床表現：急性發(fā)熱、伴有寒戰(zhàn)、全身感染中毒癥狀明顯而無明顯的局部感染體征，有時會伴有皮疹、關節(jié)痛、肝脾腫大和精神差、萎靡不振或煩躁不安。②非特異性炎癥指標增高：白細胞及中性粒細胞明顯增高，可出現核左移及中毒顆粒；血小板計數增高或降低；微量血沉(mESR)增快；C-反應蛋白（CRP）增高。③血或骨髓細菌學培養(yǎng)陽性。但血培養(yǎng)陰性不能否定敗血癥的診斷。④新近有皮膚粘膜局部感染、潰爛、外傷或擠壓瘡癤史，或有呼吸道、胃腸道、泌尿道感染史。1.2診斷依據具有全身性細菌感染的臨床表現，結合非特異性炎癥指標2項增高，可臨床診斷為敗血癥，血或骨髓細菌學培養(yǎng)2次以上為同一細菌生長可確診。盡管臨床檢驗技術在不斷提高，L型細菌及厭氧菌培養(yǎng)基已在臨床應用，但目前，敗血癥細菌培養(yǎng)的陽性率仍只有30～50%，國外包括歐美國家也是這個水平，再加上細菌污染這個臨床上很難避免的問題，進一步影響了細菌培養(yǎng)的可信度。近幾年，隨著分子生物學的臨床應用，檢測患者體內細菌DNA、RNA及抗體等免疫分子的技術在不斷提高，但這些技術所要求的條件在臨床檢驗中較難控制，大大影響了其可信度；PCR技術在臨床廣泛應用后又被衛(wèi)生部限制應用就是基于此原因。因此，臨床醫(yī)生在診斷敗血癥時不能過分依賴理論上被稱為“金標準”的病原學檢查。實驗室檢查永遠不能替代臨床醫(yī)師認真仔細的病史詢問、病情觀察和體格檢查，臨床表現和實驗室檢查需要臨床醫(yī)師綜合分析評價才能準確判斷病情[1,2]?？股刂委熡行б彩呛苤匾囊粋€臨床診斷依據。1.3新生兒敗血癥的診斷新生兒尤其是早產兒,特異性免疫及非特異性免疫功能均不成熟，發(fā)生感染后易擴散造成敗血癥。新生兒敗血癥根據發(fā)病時間分為早發(fā)型和晚發(fā)型，早發(fā)型為生后7天內起病者，病原菌以G-桿菌為主，常呈爆發(fā)性多器官受累，病死率高[1，2]。新生兒敗血癥是兒科常見的全身嚴重細菌感染性疾病,一旦發(fā)生常迅速進展呈暴發(fā)性多器官受累,發(fā)病率及病死率均較高,是威脅新生兒生命和健康的主要疾病之一。臨床癥狀無特異性,早期表現多為精神食欲欠佳，哭聲減弱，發(fā)熱或體溫不升。病情進展可出現精神萎靡、嗜睡或煩躁不安，少吃、少哭、少動等“三少”表現是新生兒許多疾病的共同表現；臨床醫(yī)生細心進行體格檢查，可發(fā)現患兒面色欠佳、皮膚發(fā)花或黃染、心率快等循環(huán)功能差的體征，可有瘀點、瘀斑、甚至彌散性血管內凝血(抽血針孔處滲血、嘔血、便血、血尿或肺出血等)的表現。易出現腦膜炎、骨髓炎、化膿性關節(jié)炎和深部膿腫等合并癥[1，2]。自1986年以來，中華醫(yī)學會兒科分會對新生兒敗血癥的診療方案進行了多次修訂，現在通用的診斷標準是2003年制定的。具有臨床表現和非特異性炎癥指標異常，且血培養(yǎng)陽性可確定診斷；具有臨床表現、血培養(yǎng)陰性但具備非特異性炎癥指標異常2項，可臨床診斷為敗血癥[1，2]。1.4臨床評價初步診斷敗血癥后，要認真考慮總結以下3方面的問題，對患兒進行全面綜合的臨床評價。①原發(fā)感染灶：找到原發(fā)感染灶，可進一步支持診斷，也可為臨床醫(yī)生推測病原菌的種類、經驗性合理選擇有效抗生素提供依據。多數敗血癥患兒都有輕重不等的原發(fā)感染灶，臨床醫(yī)生必須追問近2周的感染史，各種病原菌的原發(fā)局部炎癥與細菌在人體存在的部位有關。原發(fā)感染灶的特點為所在部位紅腫熱痛和功能障礙，病灶所累及系統(tǒng)的臨床表現，如呼吸系統(tǒng)的咳嗽、消化系統(tǒng)的腹瀉等。②病情輕重：感染中毒癥狀重，出現低灌注等循環(huán)不良的表現和臟器功能失調者，可視為重癥。需要檢查患兒的肝腎功能和心肌損害生化指標，及時評價其心肝腎功能。③有無遷徙性病灶：細菌由原發(fā)感染灶侵入血液后，可隨血液循環(huán)進入其它器官，形成遷徙性病灶，加重病情。常見的遷徙性病灶有皮下及深部肌肉膿腫、肺炎、滲出性胸膜炎、肺膿腫、膿胸、感染性心內膜炎、化膿性心包炎、腦膿腫、骨髓炎等。理論上，病原學檢查是診斷敗血癥的“金標準”，臨床醫(yī)生需了解影響病原學檢查結果的相關因素，具體問題具體分析評價。取得陽性血培養(yǎng)，有賴于下面幾個關鍵：①盡早在疾病的急性期取血進行培養(yǎng)。②要在使用抗生素治療前進行，連續(xù)取血培養(yǎng)二次以上。③爭取在寒戰(zhàn)發(fā)作或體溫驟升時取血，每次分別自兩個不同靜脈取血能提高培養(yǎng)陽性率，血量要適當。④同時還得進行厭氧細菌培養(yǎng)。培養(yǎng)出陽性細菌，需做抗生素敏感試驗以利治療。同時，臨床醫(yī)生還需排除血培養(yǎng)假陽性的可能。在臨床實際工作中，兒科醫(yī)生還需考慮患兒和家長對多次靜脈穿刺抽血的承受力。診斷敗血癥后，臨床醫(yī)生要對病情和預后有個初步判斷。病情危重的指標如下：①有免疫功能缺陷，有嚴重及難治性原發(fā)病，如肝硬化、慢性腎病、糖尿病、血液病、嚴重燒傷及腫瘤等。②嚴重毒血癥，有感染性休克及DIC、感染中毒性腦病、中毒性心肌炎等。③有難以消除及嚴重的多發(fā)遷徙性病灶，如化膿性心包炎、腦膿腫、肺膿腫等。④某些難治性致病菌（如銅綠假單胞菌、真菌）引起的敗血癥。1.5敗血癥發(fā)生的相關因素調查研究患兒發(fā)病的相關因素，即可為疾病的治療提供依據，也可指導家長對患兒加強護理，預防復發(fā)和再發(fā)。1.5.1病人方面的因素①年齡：好發(fā)年齡是幼嬰及老人，他們抵抗力差、發(fā)病率高。新生兒由于免疫功能不成熟，更易發(fā)生這種病癥。出生體重越小，發(fā)病率越高，國內國外都有有關這方面的統(tǒng)計。嬰幼兒時期還可能發(fā)生隱球菌性敗血癥，患兒除體溫略高外，找不到感染病灶的根源。②病菌侵入途徑：嬰幼兒菌血癥起源于皮膚、粘膜及臍部感染者最多。泌尿生殖道和消化道感染常為大腸桿菌或革蘭氏陰性菌、厭氧菌侵入途徑。呼吸道感染可發(fā)生肺炎球菌敗血癥。1.5.2致病菌方面的因素①病原菌數量大，分泌毒力強大的內、外毒素、酶和致病因子，侵襲性強，以及侵入門戶血循環(huán)充沛，都有利于敗血癥的發(fā)生。②致病菌的種類，隨著病兒年齡的增長和藥物的發(fā)展而不斷改變。以往小兒敗血癥的病原菌，除新生兒期可能為大腸桿菌外，較多見的是鏈球菌，葡萄球菌及肺炎球菌，其次是腦膜炎球菌與流感桿菌；傷寒及副傷寒、綠膿桿菌等則很少見。自從臨床廣泛應用抗生素以來，A組β溶血性鏈球菌及肺炎球菌敗血癥已明顯減少。葡萄球菌則因其耐藥菌株增多而更易導致敗血癥。目前，金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性表皮葡萄球菌常為敗血癥的主要致病菌。但是，革蘭氏陰性細菌（以大腸桿菌為主）敗血癥的發(fā)病率又有超過金黃色葡萄球菌敗血癥的趨向，綠膿桿菌、肺炎桿菌及產氣桿菌、沙雷氏菌、變形桿菌等致病力低的細菌敗血癥也可發(fā)生。B組β溶血性鏈球菌已成為新生兒敗血癥常見的致病菌。四聯球菌在新生兒、嬰幼兒敗血癥中也有報告。厭氧菌中以脆弱類桿菌多見。多細菌感染亦有發(fā)生。1.6鑒別診斷應注意和胃腸道感染、中毒型菌痢、重癥傷寒、粟粒性肺結核、腦炎和隱性局部感染灶等感染性疾病作鑒別。還應注意與非感染性疾病作鑒別，惡性腫瘤類疾病如惡性組織細胞病、白血病等，結締組織病如川崎病、風濕熱、類風濕熱等。參考文獻（省略）收稿日期:2008-05-08【總結臨床經驗撰寫科普文章是為了促進兒童健康，得不到利益收入的，出版科普圖書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購買后讀書能得到更多育兒知識，也有助于培養(yǎng)兒童看書學習的習慣?！?/p>