小兒肺炎支原體肺炎

前幾個(gè)月住院的肺炎清一色的都是支原體肺炎，反復(fù)高熱、頻繁劇烈的咳嗽、肺實(shí)變、大葉性肺炎、胸腔積液，真是太多了。很多患兒也都是給了阿奇霉素治療，但事與愿違，用了幾天阿奇霉素還是燒，最后加激素退燒，特別嚴(yán)重的還用了人免疫球蛋白、甚至支氣管鏡治療（家長口中的“洗肺”）之前閱讀文獻(xiàn)就知道亞洲支原體對阿奇霉素的高耐藥率，今年真是領(lǐng)教了，少部分患兒用了阿奇霉素效果還是可以的，但大多數(shù)支原體肺炎的患兒用了阿奇霉素3天還是燒、癥狀沒有改善，最后也都無奈的加了激素。有了之前阿奇霉素治療效果差的經(jīng)驗(yàn)后，后面住院的支原體肺炎患兒，尤其是8歲以上的兒童，很多我都是直接給了口服多西環(huán)素的治療方案，效果還是不錯(cuò)的，口服的3天之內(nèi)都退燒了，而且后面也沒有加激素，順利出院。多西環(huán)素并不是什么新藥，它屬于四環(huán)素類藥物，但因?yàn)閷Α八沫h(huán)素牙”的擔(dān)心，導(dǎo)致很多臨床醫(yī)生不敢用，8歲以下不敢用，甚至8歲以上也不敢用。最新的國內(nèi)兒童肺炎支原體診療指南（2023）對于多西環(huán)素是這樣說的，由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童，8歲以下兒童屬于超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。很遺憾，絕大多數(shù)的臨床醫(yī)生為了安全起見，基本上會(huì)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，還是都在用阿奇霉素，即便耐藥，也還是繼續(xù)使用，甚至使用第二輪、第三輪，因?yàn)閲鴥?nèi)指南說了，屬于超說明書用藥，而且可能有副作用，臨床醫(yī)生不愿意冒險(xiǎn)給患者使用，所以最后很多患者還是接受了幾輪的阿奇霉素和激素治療。多西環(huán)素，和其他四環(huán)素類藥物不同，是唯一能用于8歲以下兒童的四環(huán)素類藥物，雖然8歲以下兒童重復(fù)使用或長療程使用四環(huán)素類藥物，可引起永久性牙齒變色，但多西環(huán)素不太容易與鈣結(jié)合（這種結(jié)合方式可導(dǎo)致牙齒變色和骨生長發(fā)育遲緩），短療程使用，多西環(huán)素引起牙齒染色的風(fēng)險(xiǎn)很低，所以，美國兒科學(xué)會(huì)允許所有年齡兒童使用多西環(huán)素，療程≤21天。由于支原體肺炎阿奇霉素的高耐藥率，相信多西環(huán)素取代阿奇霉素指日可待。參考資料：UTD兒童肺炎支原體肺炎的合理分步方法-科學(xué)指引(sciencedirect.com)多西環(huán)素治療兒童大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎支原體肺炎的臨床療效-PMC(nih.gov)

1.肺炎支原體抗體IgM陽性，不代表本次癥狀就一定是支原體引起的。2.肺炎支原體抗體IgM陰性，不能排除本次癥狀和肺炎支原體無關(guān)。3.如果癥狀早期（1周內(nèi)）化驗(yàn)肺炎支原體抗體IgM陰性，癥狀出現(xiàn)1周后復(fù)查肺炎支原體抗體IgM陽性，到需要考慮支原體感染的可能性。4.對于不需要住院治療的肺炎兒童，通常沒有必要抽血去檢測肺炎支原體抗體IgM，因?yàn)闊o論陽性還是陰性，都不能確診或排除支原體感染。5.診斷支原體肺炎，需要結(jié)合年齡、癥狀特點(diǎn)、影像特點(diǎn)(有時(shí)候不需要拍片)、肺炎支原體核酸結(jié)果綜合評估，對于癥狀疑似支原體感染的兒童，有條件的醫(yī)院可以做肺炎支原體核酸檢測。6.對于沒有肺炎的兒童，只是上呼吸道感染、支氣管炎，都不需要用藥去治療肺炎支原體。7.阿奇霉素通常作為兒童支原體肺炎的首選藥物，如果治療有效的話，口服3天或5天足夠，不需要間隔幾天再吃第二輪、甚至第三輪。8.如果阿奇霉素應(yīng)用3天，仍有發(fā)熱，要考慮支原體對阿奇霉素耐藥，果斷更換多西環(huán)素，而不是無效的情況下，繼續(xù)使用阿奇霉素，然后還要吃第二輪、甚至第三輪。9.肺炎支原體核酸對診斷支原體感染的敏感性和特異性高，但確無法區(qū)分是否為正常呼吸道定值，一定需要結(jié)合癥狀綜合判斷，既往感染過肺炎支原體的兒童，肺炎支原體核酸陽性平均會(huì)持續(xù)7周時(shí)間，最長可持續(xù)4-7個(gè)月。10.沒有循證依據(jù)認(rèn)為霧化對于支原體肺炎的咳嗽有幫助。11.多數(shù)支原體肺炎的兒童，不需要住院治療，口服阿奇霉素?zé)o效的情況下，口服多西環(huán)素通常可以避免輸液和住院.12.支原體肺炎，可以混合病毒感染，如：鼻病毒、腺病毒等，混合其他病毒感染的支原體肺炎，發(fā)熱病程更長，且可能會(huì)出現(xiàn)多西環(huán)素治療失敗。13.在支原體肺炎病程10天內(nèi)，不太容易合并細(xì)菌感染。14.對于多西環(huán)素治療失敗的兒童，常常提示混合感染或人體過強(qiáng)的免疫反應(yīng)，可能會(huì)需要使用激素治療。15.支原體肺炎影像出現(xiàn)肺實(shí)變、大葉性肺炎、胸腔積液常見，但絕大多數(shù)兒童不需要支氣管鏡治療(“洗肺“)，肺炎的影像通常會(huì)在4-8周內(nèi)消退。

2016年版《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中指出，成人肺炎支原體肺炎的治療藥物：首選：多西環(huán)素：首劑200mg口服后100mg服2次/d；米諾環(huán)素：100mg服2次/d；氧氟沙星：500mg靜脈滴注/口服1次/d；莫西沙星：400mg靜脈滴注/口服1次/d。次選：阿奇霉素、克拉霉素、吉米沙星。然而，多西環(huán)素等新型四環(huán)素類抗菌藥并不適用于8歲以下的兒童患者，左氧氟沙星等喹諾酮類抗菌藥物用于18歲以下兒童也屬超說明書用藥。可見，兒童肺炎支原體肺炎的用藥與成人顯著不同。另外，對于阿奇霉素的用法，「吃三停四」的觀點(diǎn)廣泛流傳，其實(shí)大部分主流指南并沒有這種推薦。

2023年秋，以支原體肺炎、流感為主誘因的兒童呼吸道感染疾病高發(fā)，各大醫(yī)院兒科門診爆滿，兒科醫(yī)生接診壓力倍增。不少寶爸寶媽帶孩子看病時(shí)憂心忡忡，非常焦慮，無奈候診病人太多，醫(yī)生們無法一一詳細(xì)解答。今天，番禺區(qū)中醫(yī)院兒科主任黃培練就臨床上遇到的常見問題歸納如下，希望可以幫到大家。

今冬肺炎支原體感染流行，導(dǎo)致許多支原體肺炎發(fā)生，尤其兒童。大家對于阿奇霉素治療肺炎支原體感染形成共識，但是阿奇霉素并不是肺炎支原體感染的唯一選擇，也不是最佳選擇。大環(huán)內(nèi)酯類藥物可以治療支原體感染，這類藥物包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。由于藥物副反應(yīng)，紅霉素和羅紅霉素這兩種老藥目前臨床使用在減少，由于胃腸道反應(yīng)重，克拉霉素的使用也受到一定限制，所以阿奇霉素成為大環(huán)內(nèi)酯類藥物使用中的主角。由于阿奇霉素的長期反復(fù)使用，尤其在兒科病人（其它類型藥物在兒科使用受到限制，見下文），肺炎支原體對于其耐藥率逐年升高，文獻(xiàn)報(bào)道我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率近90%（美國10%），其中對阿奇霉素耐藥率更高。所以阿奇霉素并不是肺炎支原體感染治療的最佳選擇。除了大環(huán)內(nèi)酯類藥物，還有兩類藥物能夠很好治療支原體感染。一類是喹諾酮類藥物，包括左氧氟沙星、莫西沙星、西他沙星等。按照說明書，這類藥物最大缺憾是不適合18歲以下兒童，因?yàn)樗幚砩纤鼈兛赡苡绊戃浌前l(fā)育（影響孩子長個(gè)）。還有一類藥物是四環(huán)素類藥物，包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素，奧馬環(huán)素等。按照說明書，這類藥物最大缺憾是不適合8歲以下兒童，因?yàn)樗幚砩纤鼈兛赡苡绊懷例X發(fā)育（四環(huán)素牙）。因此適合已經(jīng)換牙的小朋友。對于18歲以上成人肺炎支原體感染，首選左氧氟沙星或莫西沙星，其次米諾環(huán)素或多西環(huán)素。對于8-18歲兒童肺炎支原體感染首選米諾環(huán)素或多西環(huán)素。對于8歲以下兒童（以是否完全換牙為界），考慮到耐藥率高的原因，可以考慮克拉霉素或羅紅霉素，或靜脈紅霉素，其次阿奇霉素。療效不好的重癥患兒，醫(yī)生評估是否使用其它藥物。

肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我國5歲及以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)。如何早期發(fā)現(xiàn)重癥和危重癥病例、合理救治、避免死亡和后遺癥的發(fā)生是MPP診治的核心和關(guān)鍵問題。為此，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)委托國家兒童醫(yī)學(xué)中心（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）牽頭撰寫兒童MPP診療指南。國家兒童醫(yī)學(xué)中心組織了國家呼吸病臨床研究中心、全國兒科呼吸、重癥、血液、影像、檢驗(yàn)、藥學(xué)等多學(xué)科專家，參照現(xiàn)有國內(nèi)外證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)制定了本診療指南，以期指導(dǎo)和規(guī)范兒科醫(yī)師對MPP的診治，減少抗微生物藥物的不合理使用，減少后遺癥、降低病死率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)等。本指南為總體指導(dǎo)性原則，各地各級醫(yī)院在臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合具體情況運(yùn)用。一、定義肺炎支原體肺炎（MPP）：指肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae,MP）感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)。難治性肺炎支原體肺炎（refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP）：指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，仍持續(xù)發(fā)熱、臨床征象及肺部影像學(xué)所見加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥者。大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應(yīng)性肺炎支原體肺炎（macrolide-unresponsiveMPP，MUMPP）：指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療72h，仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學(xué)無改善或呈進(jìn)一步加重的MPP。原因與MP耐藥、異常免疫炎癥反應(yīng)以及混合感染等有關(guān)。臨床及時(shí)識別MUMPP更有利于早期有效的治療，減少重癥和后遺癥的發(fā)生。重癥肺炎支原體肺炎（severeMPP,SMPP）：指MPP病情嚴(yán)重，符合重癥CAP判定標(biāo)準(zhǔn)，詳見臨床分型。危重癥肺炎支原體肺炎：指患兒病情迅速進(jìn)展、出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥，需要進(jìn)行生命支持治療的少數(shù)SMPP。國外文獻(xiàn)也將此類MPP稱為暴發(fā)性肺炎支原體肺炎（fulminantMPP,FMPP）。二、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要機(jī)制有兩種：MP直接損傷和宿主異常的免疫應(yīng)答反應(yīng)。MP侵入呼吸道，利用黏附細(xì)胞器附著于細(xì)胞表面，通過釋放氧自由基、社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素等機(jī)制造成呼吸道上皮的直接損傷；宿主對MP感染的異常免疫應(yīng)答可通過自身免疫反應(yīng)、過敏反應(yīng)、免疫復(fù)合物形成等多種途徑導(dǎo)致肺和肺外組織的免疫損傷。宿主異常免疫應(yīng)答在SMPP、FMPP以及肺外并發(fā)癥的發(fā)生中起了重要作用，也造成MPP臨床和影像學(xué)的多樣性。三、病理表現(xiàn)輕癥肺炎肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞浸潤，重癥患者肺泡腔和肺泡壁還伴有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤，肺泡壁增厚和水腫，后期肺泡壁可發(fā)生纖維化，肺泡腔滲出物包括纖維蛋白以及息肉樣機(jī)化組織?？砂l(fā)生肺泡出血。支氣管、細(xì)支氣管受累表現(xiàn)為上皮細(xì)胞壞死和脫落，纖毛破壞，管壁水腫，管壁及黏膜下淋巴細(xì)胞和/或巨噬細(xì)胞浸潤，呈“套袖樣”改變，也可有中性粒細(xì)胞浸潤，管腔內(nèi)浸潤細(xì)胞類似肺泡腔，此外含有黏液物質(zhì)，上皮細(xì)胞破壞后被增殖的成纖維細(xì)胞替代，后期管腔和管壁存在纖維化，導(dǎo)致氣道扭曲和閉塞。四、臨床表現(xiàn)MPP多見于5歲及以上兒童，但5歲以下兒童也可發(fā)病。以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預(yù)示病情重?？人暂^為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。肺部早期體征可不明顯，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。SMPP多發(fā)生于病程1周左右，伴有肺內(nèi)和肺外并發(fā)癥，若出現(xiàn)塑形性支氣管炎（plasticbronchitis,PB）、中等-大量胸腔積液、大面積肺實(shí)變和壞死、肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）等時(shí)，患兒可出現(xiàn)氣促或呼吸困難；發(fā)生肺栓塞的患兒還可出現(xiàn)胸痛和咯血；發(fā)生肺外并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)臟器損傷的臨床表現(xiàn)。肺外并發(fā)癥可發(fā)生于皮膚粘膜、神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等，出現(xiàn)相應(yīng)各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)，常見肺外并發(fā)癥見第十部分。少數(shù)MPP可發(fā)展為危重癥，常以呼吸困難和呼吸衰竭為突出表現(xiàn)，與急性呼吸窘迫綜合征、大氣道發(fā)生PB、彌漫性細(xì)支氣管炎以及嚴(yán)重PE等有關(guān)。個(gè)別病例以嚴(yán)重肺外并發(fā)癥為主要表現(xiàn)。國內(nèi)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥的MP感染較普遍，可能是導(dǎo)致SMPP、MUMPP以及RMPP發(fā)生的主要原因之一。五、影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)是臨床判斷病情嚴(yán)重程度和評估預(yù)后的主要依據(jù)之一。MPP早期胸片或胸部CT主要表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等。肺泡炎性改變則依肺泡受累的范圍而異，可有磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實(shí)變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。單側(cè)病變較雙側(cè)多見，病灶內(nèi)可伴或不伴支氣管充氣征，肺實(shí)變時(shí)呈現(xiàn)中-高密度陰影，實(shí)變面積越大、受累肺葉越多則密度越高。多種形態(tài)、大小不等和密度不均的病灶可混合出現(xiàn)?？砂橛叙ひ呵度鳌２糠諱PP可表現(xiàn)為局限或彌漫性細(xì)支氣管炎特征，胸部高分辨CT（HRCT）顯示為小葉中心結(jié)節(jié)影、“樹芽征”、分支樣線條征、細(xì)支氣管擴(kuò)張以及馬賽克征象，可同時(shí)伴有支氣管炎癥，出現(xiàn)支氣管壁增厚和分泌物堵塞。MPP出現(xiàn)肺內(nèi)并發(fā)癥時(shí)，如PE、壞死性肺炎(necrotizingpneumonia,NP)，可出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見并發(fā)癥)。六、可彎曲支氣管鏡下表現(xiàn)可彎曲支氣管鏡（簡稱“支氣管鏡”）下表現(xiàn)與病程以及病情嚴(yán)重程度有關(guān)。輕者支氣管黏膜充血、水腫，有小結(jié)節(jié)突起，管腔可有分泌物。部分MUMPP、SMPP以及RMPP患兒支氣管腔存在黏液栓塑形，可完全堵塞管腔，黏膜可壞死、脫落或潰瘍形成，甚者軟骨破壞和裸露，部分病例約在病程2周后出現(xiàn)管腔通氣不良、增生、狹窄和閉塞。七、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）病原學(xué)和血清學(xué)檢查1.MP培養(yǎng)：是診斷MP感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且生長緩慢，難于用于臨床診斷。2.MP核酸檢測：包括MP-DNA或MP-RNA檢測，靈敏度和特異性高，適用于MPP的早期診斷。3.MP抗體測定：MP-IgM抗體一般在感染后4-5d出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標(biāo)。顆粒凝集法（particleagglutination，PA法）是實(shí)驗(yàn)室測定血清MP-IgM抗體的主要方法，單份血清抗體滴度≥1:160可以作為MP近期感染的標(biāo)準(zhǔn)。測定IgM、IgA、IgG等亞類抗體的酶聯(lián)免疫吸附法、化學(xué)發(fā)光法對診斷MP感染也有價(jià)值，但陽性折點(diǎn)國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。免疫膠體金法可定性檢測MP-IgM抗體，陽性提示MP感染，陰性則不能完全排除MP感染，適合門急診患兒快速篩查，但也可出現(xiàn)假陽性，因此判定抗體檢測結(jié)果務(wù)必結(jié)合臨床和影像學(xué)特征作綜合分析。（二）一般檢查外周血白細(xì)胞總數(shù)一般正常，后期可輕度升高。SMPP患兒多于發(fā)熱3d后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞占比、C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LDH）、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細(xì)胞因子不同程度升高，與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，是過強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)的標(biāo)志。一些SMPP患兒可有白蛋白降低。SMPP患兒中性粒細(xì)胞占比和CRP明顯升高也可能與細(xì)菌混合感染有關(guān)。（三）MP的耐藥性檢測確定MP耐藥的金標(biāo)準(zhǔn)方法是使用固體培養(yǎng)陽性的菌落進(jìn)行抗菌藥物最低抑菌濃度測定，這在臨床實(shí)踐中很難開展。MP對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥機(jī)制主要為23SrRNA基因2063、2064或2617位點(diǎn)等堿基突變，其中2063或2064位點(diǎn)突變可導(dǎo)致高水平耐藥，2617位點(diǎn)的堿基突變導(dǎo)致低水平耐藥。目前在臨床上，通過測定上述位點(diǎn)突變判斷耐藥與否，但所檢測的耐藥狀況與臨床療效并不完全一致，臨床結(jié)局可能還與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用以及病程自限等因素有關(guān)。八、診斷符合以上臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合以下任何一項(xiàng)或兩項(xiàng)，即可診斷為MPP：（1）單份血清MP抗體滴度≥1:160（PA法）；病程中雙份血清MP抗體滴度上升4倍及以上。（2）MP-DNA或RNA陽性。九、鑒別診斷（一）與病毒性肺炎鑒別1.腺病毒（ADV）肺炎多發(fā)于6月-2歲兒童，重癥患兒中毒癥狀重，多有喘憋，早期聽診肺內(nèi)呼吸音減低，主要鑒別依據(jù)為流行病學(xué)史和病原學(xué)檢查。但需警惕，腺病毒可以與MP混合感染。2.流感病毒肺炎以流感流行季節(jié)多見，多有流感或疑似流感患者接觸史，以發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀起病，隨后出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難和肺部體征，影像學(xué)與MPP有時(shí)類似。呼吸道標(biāo)本病原學(xué)檢查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸陽性可確診。3.新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史突出，胸部CT最常見的表現(xiàn)是磨玻璃影、以肺外帶為主的多發(fā)小斑片影、間質(zhì)改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，主要依據(jù)流行病學(xué)和病原學(xué)檢查鑒別。（二）與細(xì)菌性肺炎鑒別肺炎鏈球菌（SP）和金黃色葡萄球菌（SA）等細(xì)菌引起的重癥肺炎常在病程初期尤其是3d內(nèi)出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞占比、CRP、PCT明顯升高。細(xì)菌性肺炎引起的空洞常發(fā)生于病程1周左右，而MPP多在2周以后，鑒別主要依據(jù)病原學(xué)檢查。MP可與細(xì)菌混合感染。（三）與肺結(jié)核鑒別肺結(jié)核病史相對較長，咳嗽相對不重。影像學(xué)表現(xiàn)為：原發(fā)性肺結(jié)核存在縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大；繼發(fā)性肺結(jié)核常在就診時(shí)即有空洞形成；結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)中到大量胸腔積液時(shí)，常不伴肺實(shí)變。一般根據(jù)結(jié)核接觸史，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不難鑒別，必要時(shí)進(jìn)行PPD試驗(yàn)和γ干擾素釋放試驗(yàn)鑒別。十、常見肺內(nèi)外并發(fā)癥的早期識別和診斷（一）肺內(nèi)并發(fā)癥1.PB?PB是引起SMPP和FMPP的重要原因之一，嚴(yán)重程度取決于塑形物的大小和位置，塑形物如發(fā)生在大氣道，可威脅生命，是FMPP機(jī)械通氣效果不佳的主要原因之一。PB也是SMPP和FMPP患兒遺留閉塞性支氣管炎的重要原因之一。PB更多見于有個(gè)人/家族過敏體質(zhì)者。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、喘息、氣促或呼吸困難，查體存在三凹征，皮下氣腫，肺部呼吸音減弱或消失，胸部影像學(xué)顯示整葉高密度肺實(shí)變以及肺不張時(shí)，需考慮本病，支氣管鏡檢查可確診。2.PE?可獨(dú)立發(fā)生或并存其他部位栓塞，是發(fā)生NP的原因之一，也是遺留肺不張和機(jī)化性肺炎的重要原因，可伴有支氣管腔內(nèi)血栓。當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、胸部影像學(xué)提示大葉均勻一致高密度實(shí)變或胸膜下楔形實(shí)變時(shí)，需警惕本病的可能；發(fā)生胸痛和/或咯血，D-二聚體≥5mg/L（正常參考范圍0-0.55mg/L）有助于診斷，CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）顯示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，遠(yuǎn)端血管分支減少或消失不顯影、肺楔形病變可確診。3.胸腔積液?積液量多少不等，多為單側(cè)，一般不形成包裹性積液。當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高熱、胸痛、呼吸急促時(shí)，需考慮本病，進(jìn)行胸部超聲或X線檢查可明確診斷。胸水檢查白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主，蛋白含量升高、糖含量正常。出現(xiàn)血性胸腔積液時(shí)，應(yīng)警惕PE。4.NP?主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱和咳嗽，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)低氧血癥及呼吸困難。MPP患兒出現(xiàn)持續(xù)高熱、整葉均勻一致高密度肺實(shí)變，CRP明顯升高者，高度提示有發(fā)生本病的可能，需動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)變化，當(dāng)胸部X線或肺CT在肺實(shí)變區(qū)域出現(xiàn)無液氣平的多發(fā)含氣囊腔或薄壁空洞可診斷。強(qiáng)化CT可出現(xiàn)低密度壞死區(qū)域?？斩炊喟l(fā)生于病程2周以后，支氣管胸膜瘺及肺大皰等不多見。5.支氣管哮喘急性發(fā)作?MP是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要原因，尤其是有個(gè)人或家族過敏史的患兒。如MP感染過程中出現(xiàn)明顯喘息、氣促、呼吸困難時(shí)，應(yīng)考慮本病，可根據(jù)對支氣管舒張劑的治療反應(yīng)及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)等依據(jù)確診。6.混合感染?混合感染多見于SMPP、RMPP和病程后期，有報(bào)道病程10d內(nèi)細(xì)菌檢出率約在10%左右。MP可以與ADV、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合細(xì)菌以SP、流感嗜血桿菌、SA為主，混合耐藥革蘭陰性桿菌感染的報(bào)道不多。MP可與肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌混合感染，合并真菌、結(jié)核桿菌感染較少見。（二）肺外并發(fā)癥1.神經(jīng)系統(tǒng)受累?包括腦炎、急性播散性腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、吉蘭－巴雷綜合征、腦梗塞等，以腦炎最為常見，當(dāng)MPP患兒出現(xiàn)抽搐、意識改變等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮這些疾病。2.循環(huán)系統(tǒng)受累?包括心臟內(nèi)血栓、膿毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病、動(dòng)脈栓塞和靜脈血栓形成等，對于SMPP和FMPP患兒，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。3.血液系統(tǒng)受累?包括免疫性血小板減少癥、自身免疫性溶血性貧血、噬血細(xì)胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等，當(dāng)外周血出現(xiàn)三系或某一系明顯減少時(shí)，應(yīng)注意這些并發(fā)癥。4.皮膚黏膜損害?包括蕁麻疹、過敏性紫癜、多形紅斑、史蒂文斯－約翰遜綜合征（stevens-Johnsonsyndrome，SJS）、中毒性壞死性表皮松解癥（toxicnecroticepidermolysis，TEN）以及MP誘發(fā)的皮疹黏膜炎（mycoplasmapneumoniae-inducedrashandmucositis，MIRM）等。5.其他表現(xiàn)?包括腎小球腎炎合并嚴(yán)重循環(huán)充血或高血壓危象、急性腎損傷、肝功能衰竭、急性胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、橫紋肌溶解綜合征等。十一、臨床分型MPP呈現(xiàn)異質(zhì)性表現(xiàn)，臨床分型有利于及早識別重癥和危重癥及發(fā)生后遺癥的高危人群，有利于指導(dǎo)個(gè)體化治療。在發(fā)熱后5-7天內(nèi)（絕大多數(shù)患兒在此期間病情發(fā)展達(dá)高峰）、全身性糖皮質(zhì)激素使用之前進(jìn)行判斷為宜。（一）輕癥不符合重癥表現(xiàn)者，病程多在7-10d左右，一般預(yù)后良好，不遺留后遺癥。（二）重癥符合下列表現(xiàn)中的任何一項(xiàng)：1.持續(xù)高熱（39℃以上）≥5天或發(fā)熱≥7天，體溫高峰無下降趨勢；2.出現(xiàn)喘息、氣促、呼吸困難、胸痛、咯血等之一。這些表現(xiàn)與病變重、合并塑形性支氣管炎、哮喘發(fā)作、胸腔積液和肺栓塞等有關(guān)；3.出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，但未達(dá)到危重癥標(biāo)準(zhǔn)；4.靜息狀態(tài)下，吸空氣時(shí)指脈氧飽和度≤0.93。5.影像學(xué)表現(xiàn)以下情況之一者：（1）單個(gè)肺葉≥2/3受累，存在均勻一致高密度實(shí)變或2個(gè)及以上肺葉出現(xiàn)高密度實(shí)變（無論受累面積大?。?，可伴有中到大量胸腔積液，也可伴有局限性細(xì)支氣管炎表現(xiàn)；(2)單肺彌漫性或雙側(cè)≥4/5肺葉有細(xì)支氣管炎表現(xiàn)，可合并支氣管炎，并有黏液栓形成導(dǎo)致肺不張。6.臨床癥狀進(jìn)行性加重，影像學(xué)顯示病變范圍在24-48h進(jìn)展超過50%；7.CRP、LDH、D-二聚體之一明顯升高者。影像學(xué)表現(xiàn)為（1）者，需考慮存在黏液栓堵塞和PB；對于CRP、LDH和D-二聚體等明顯升高者，也需考慮日后有發(fā)展為NP的可能；還應(yīng)考慮并存PE或混合感染的可能。本型易遺留閉塞性支氣管炎，伴有細(xì)支氣管炎者，可同時(shí)遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。影像學(xué)表現(xiàn)為（2）的患兒，多有過敏體質(zhì)，常出現(xiàn)喘息和氣促，有混合感染的可能，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，是入住ICU以及機(jī)械通氣療效不佳的原因之一，易遺留閉塞性細(xì)支氣管炎。目前臨床醫(yī)生對MP細(xì)支氣管炎了解相對不足，易誤診和漏診，需加強(qiáng)認(rèn)識。（三）危重癥指存在呼吸衰竭和（或）危及生命的嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，需行機(jī)械通氣等生命支持者。十二、重癥和危重癥的早期預(yù)警指標(biāo)以下指標(biāo)提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風(fēng)險(xiǎn)：（1）治療后72h持續(xù)高熱不退；（2）存在感染中毒癥狀；（3）病情和影像學(xué)進(jìn)展迅速，多肺葉浸潤；（4）CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時(shí)間越早，病情越重；（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進(jìn)展；（6）存在基礎(chǔ)疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾??；（7）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。十三、治療原則重點(diǎn)是早期識別和治療SMPP和FMPP。最佳治療窗口期為發(fā)熱后5-10d以內(nèi)，病程14d以后仍持續(xù)發(fā)熱，病情無好轉(zhuǎn)者，常遺留后遺癥。鑒于MPP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，應(yīng)根據(jù)分型制定個(gè)體化的治療方案。輕癥患兒除抗MP治療外，不應(yīng)常規(guī)使用全身性糖皮質(zhì)激素治療；重癥患兒應(yīng)采取不同側(cè)重的綜合治療（抗感染、糖皮質(zhì)激素、支氣管鏡、抗凝等聯(lián)合），既要關(guān)注混合感染，也要準(zhǔn)確識別和治療過強(qiáng)炎癥反應(yīng)及細(xì)胞因子風(fēng)暴，若不及時(shí)控制，將可能增加混合感染和后遺癥的發(fā)生機(jī)率。（一）一般和對癥治療輕癥不需住院，密切觀察病情變化，檢測血常規(guī)和炎癥指標(biāo)等，注意重癥和危重癥識別。充分休息和能量攝入，保證水和電解質(zhì)平衡。結(jié)合病情給以適當(dāng)氧療。正確服用退熱藥，對于有高凝狀態(tài)并禁食者，需補(bǔ)充水和電解質(zhì)。干咳明顯影響休息者，可酌情應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物。祛痰藥物包括口服和霧化藥物，也可輔助機(jī)械排痰、叩擊排痰等物理療法。（二）抗MP治療1.大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物?為MPP的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。阿奇霉素用法：輕癥可予10mg/(kg.d)，qd，口服或靜點(diǎn)，療程3d，必要時(shí)可延長至5d；輕癥也可第一日10mg/(kg.d)，qd，之后5mg/(kg.d)，連用4天。重癥推薦阿奇霉素靜點(diǎn)，10mg/(kg.d)，qd，連用7d左右，間隔3-4d后開始第2個(gè)療程，總療程依據(jù)病情而定，多為2-3個(gè)療程，由靜脈轉(zhuǎn)換為口服給藥的時(shí)機(jī)為患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時(shí)。對嬰幼兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑要慎重。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療后72h，根據(jù)體溫情況等初步評價(jià)藥物療效?？死顾赜梅ǎ?0-15mg/(kg.d)，療程一般為10d左右。乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，療程一般為10-14d。紅霉素用法：多為30-45mg/(kg.d)，療程10-14d。羅紅霉素用法：多為5-10mg/(kg.d)，療程10-14d。2.新型四環(huán)素類抗菌藥物主要包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，是治療MPP的替代藥物，對耐藥MPP具有確切療效，用于可疑或確定的MP耐藥的MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童。8歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。米諾環(huán)素的作用相對較強(qiáng)，多西環(huán)素的安全性較高，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報(bào)道。多西環(huán)素：推薦劑量為2mg/（kg.次），q12h，口服或者靜脈。米諾環(huán)素：首劑4mg/（kg.次），最大量不超過200mg，間隔12h后應(yīng)用維持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超過100mg。一般療程為10d。3.喹諾酮類抗菌藥物?是治療MPP的替代藥物，對耐大環(huán)內(nèi)酯類MPP具有確切的療效，用于可疑或確定MP耐藥MUMPP、RMMP、SMPP治療。由于存在幼年動(dòng)物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，18歲以下兒童使用屬超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。左氧氟沙星：6個(gè)月-5歲：8-10mg/(kg.次)，q12h；5-16歲：8-10mg/(kg.次)，qd，口服或靜脈注射；青少年：500mg/d，qd，最高劑量750mg/d，療程7-14d。莫西沙星：10mg/(kg.次)，qd，靜脈注射，療程7-14d。妥舒沙星：口服6mg/(kg.次)，bid，最大劑量180mg/次，360mg/d，療程7-14d。（三）糖皮質(zhì)激素治療主要用于重癥和危重癥患兒，常規(guī)應(yīng)用甲潑尼龍2mg/（kg.d），部分重癥患兒可能無效，需根據(jù)臨床表現(xiàn)、受累肺葉數(shù)量、肺實(shí)變范圍和密度、CRP和LDH水平、既往經(jīng)驗(yàn)或療效調(diào)整劑量，可達(dá)4-6mg/（kg.d）；少數(shù)患兒病情嚴(yán)重，存在過強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)甚至細(xì)胞因子風(fēng)暴，可能需要更大劑量。需每日評估療效，若有效，應(yīng)用24h后體溫明顯下降或者正常，若體溫降低未達(dá)預(yù)期，需考慮甲潑尼龍劑量不足、混合感染、診斷有誤、出現(xiàn)并發(fā)癥或其他措施處置不當(dāng)?shù)纫蛩?。一旦體溫正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)、CRP明顯下降，可逐漸減停，總療程一般不超過14d。甲潑尼龍減量過程中出現(xiàn)體溫反復(fù)，有可能是減量過快、出現(xiàn)并發(fā)癥、混合感染或藥物熱等因素。（四）支氣管鏡介入治療輕癥不推薦常規(guī)支氣管鏡檢查和治療。懷疑有黏液栓堵塞和PB的重癥患兒應(yīng)盡早進(jìn)行，以減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生?；純翰∏槲Ｖ?、一般情況差、預(yù)計(jì)黏液栓和塑形物取出難度大等情況存在時(shí)，需全身麻醉，可采用負(fù)壓吸引、活檢鉗、異物鉗、冷凍、刷取等方法。對于因PB造成的嚴(yán)重呼吸衰竭，若常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解，可在體外膜氧合（ECMO）下進(jìn)行清除。注意支氣管鏡檢查禁忌癥，懷疑合并肺栓塞者應(yīng)慎用。已發(fā)生NP時(shí)，除非懷疑有PB，一般不建議進(jìn)行。做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理，避免氣胸和皮下氣腫的發(fā)生，重癥患兒術(shù)后有可能呼吸困難加重，需觀察病情變化。支氣管鏡介入治療的次數(shù)根據(jù)病情而定。（五）靜脈注射免疫球蛋白G（IVIG）治療合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、重癥皮膚黏膜損害、血液系統(tǒng)表現(xiàn)等嚴(yán)重肺外并發(fā)癥，混合腺病毒感染的重癥MPP或存在超強(qiáng)免疫炎癥反應(yīng)，肺內(nèi)損傷嚴(yán)重等推薦使用。建議1g/（kg.次），qd，療程1-2d。（六）胸腔引流中到大量胸腔積液者應(yīng)盡早進(jìn)行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流。單純MPP一般不會(huì)發(fā)生胸膜增厚、粘連和包裹性胸腔積液，無需外科治療。（七）預(yù)防性抗凝治療存在D-二聚體明顯升高，但無肺栓塞臨床表現(xiàn)的重癥患者可考慮使用。多用低分子量肝素鈣100U/(kg.次),qd，皮下注射，一般1-2周。（八）混合感染治療1.抗細(xì)菌治療如高度懷疑或已明確MPP合并SP、SA感染，且耐藥的可能性較低，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等；混合革蘭氏陰性菌感染多見于免疫功能缺陷者或SMPP的后期?？辜?xì)菌治療方案應(yīng)參考兒童CAP、HAP規(guī)范和指南。當(dāng)所使用的抗MP藥物對混合感染的細(xì)菌也敏感時(shí)，尤其是使用喹諾酮類藥物，一般不建議額外再加用其他抗菌藥物。2.抗病毒治療混合腺病毒感染時(shí)，可應(yīng)用IVIG治療，是否應(yīng)用西多福韋根據(jù)藥物可及性、免疫功能狀態(tài)以及病情決定。合并流感時(shí)，可應(yīng)用抗流感藥物?；旌媳遣《竞蚏SV等感染，可對癥治療。3.抗真菌治療原發(fā)性免疫功能缺陷患兒、病程長且長期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素、氣管插管等患兒，可能合并曲霉或念珠菌感染。肺念珠菌感染病情較輕或氟康唑敏感者首選氟康唑，病情較重或氟康唑耐藥者可應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）。肺曲霉感染采用伏立康唑或兩性霉素B（含脂質(zhì)體）治療。（九）中藥根據(jù)辨證施治原則，MPP可以聯(lián)合使用清熱宣肺等中藥治療。（十）其他并發(fā)癥治療1.PE確診肺栓塞及高度懷疑且生命體征不穩(wěn)定者需立即治療。無論是否合并其他部位栓塞，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，以抗凝治療為主，常用低分子量肝素鈣皮下注射：100u/(kg.次),q12h，不需要特殊實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用普通肝素抗凝，負(fù)荷量75u/kg，靜點(diǎn)（大于10分鐘）。初始維持量：>1歲，20u/（kg.h）,泵維。溶栓時(shí)，普通肝素保持在10u/(kg.h)，溶栓后30分鐘增至20u/(kg.h)，應(yīng)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整普通肝素用藥，目標(biāo)為正常值1.5-2倍。對于全身或局部溶栓治療，建議多學(xué)科協(xié)作。少數(shù)患兒需要介入或手術(shù)取栓治療。病情平穩(wěn)后可以選擇口服抗凝制劑（華法林和利伐沙班）或低分子肝素，療程3個(gè)月左右，應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整療程。2.NP關(guān)鍵是治療關(guān)口前移，對具有NP高風(fēng)險(xiǎn)患兒，應(yīng)積極治療MPP，降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大部分NP轉(zhuǎn)歸良好，不需要手術(shù)切除肺葉。3.支氣管哮喘急性發(fā)作急性期抗MP治療的同時(shí)，使用糖皮質(zhì)激素，支氣管舒張劑等；緩解期治療可參考支氣管哮喘診療指南。4.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)臨床綜合征類型給予抗MP、全身使用糖皮質(zhì)激素或IVIG治療等。其中，阿奇霉素療程一般不少于2-3周。病情重者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或不聯(lián)合IVIG。常規(guī)劑量甲潑尼龍劑量1-2mg/(kg.d)，療程3-7天。大劑量激素沖擊治療僅限于個(gè)別危重或常規(guī)劑量無效的患兒，2周內(nèi)減停。5.皮膚黏膜損害Stevens-Johnson綜合征內(nèi)科治療包括抗感染、糖皮質(zhì)激素（劑量、療程應(yīng)結(jié)合肺內(nèi)病變綜合考慮）、IVIG等。皮膚處理、防治眼部并發(fā)癥很重要，外用含凡士林的軟膏覆蓋糜爛面，皮損區(qū)域應(yīng)用絡(luò)合碘或含氯己定的抗菌溶液消毒；有眼部損傷者予廣譜抗生素和糖皮質(zhì)激素眼用制劑；可外用糖皮質(zhì)激素軟膏緩解局部紅斑、水腫和疼痛。（十一）危重MPP的治療原則MPP診治中面臨的最大問題是其重癥和危重癥病例以及所遺留的后遺癥、可發(fā)展為兒童和成人期慢性肺疾病，個(gè)別危重癥患兒甚至導(dǎo)致死亡。1.呼吸支持呼吸衰竭是FMPP最常見的器官功能障礙，呼吸支持是FMPP最主要的生命支持治療。輕度呼吸衰竭患者可采用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣或高流量鼻導(dǎo)管吸氧。無創(chuàng)通氣不能緩解的呼吸衰竭或中重度呼吸衰竭應(yīng)予氣管插管、有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置應(yīng)根據(jù)每個(gè)患兒發(fā)生呼吸衰竭的具體機(jī)制和原因決定，常規(guī)機(jī)械通氣不能緩解的呼吸衰竭，可采用ECMO治療。2.其他生命支持治療根據(jù)并發(fā)癥的類型和臟器功能障礙的具體情況選擇，如有休克者根據(jù)休克的類型和原因給予抗休克等循環(huán)支持治療；急性腎損傷II期以上、液體超負(fù)荷＞10%且利尿劑治療無效、危及生命的酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂者應(yīng)予腎替代治療（RRT）；支氣管鏡清除塑形物；大量心包積液應(yīng)立刻進(jìn)行心包穿刺或引流；有血栓形成者及時(shí)給予抗凝和/或溶栓治療等。3.其他治療抗MP、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素使用等同前。（十二）轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)判斷為重癥或危重癥MPP患兒，缺乏生命支持技術(shù)及支氣管鏡或介入技術(shù)不熟練或其他治療經(jīng)驗(yàn)不足，應(yīng)轉(zhuǎn)入上級有條件醫(yī)院。（十三）呼吸系統(tǒng)后遺癥的早期診斷及治療MPP的后遺癥有閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎（包括透明肺）、支氣管擴(kuò)張、肺不張、機(jī)化性肺炎等。1.閉塞性細(xì)支氣管炎（bronchiolitisobliterans，BO）對于容易發(fā)生BO的高危人群，當(dāng)MPP急性炎癥控制后，應(yīng)密切關(guān)注本病的發(fā)生，并間隔2-4周隨診。一旦出現(xiàn)下列三項(xiàng)之一，應(yīng)考慮本病，并進(jìn)行胸部CT檢查確診：（1）運(yùn)動(dòng)耐力下降，或持續(xù)喘息或新出現(xiàn)喘息、呼吸費(fèi)力；（2）肺部固定濕性啰音，胸骨上窩凹陷；（3）肺功能提示小氣道阻塞。除對癥和康復(fù)治療外，糖皮質(zhì)激素及時(shí)早期治療是關(guān)鍵，其他藥物的治療效果尚不確切。病情重者可用沖擊療法，甲潑尼龍10-30mg/(kg.d)，連用3d，每月1次，持續(xù)3-6個(gè)月以上；也可采用甲潑尼龍靜脈注射（根據(jù)病情采取不同劑量），病情穩(wěn)定后口服序貫治療。中度患兒可口服潑尼松治療。輕度僅需糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療。若激素療效不佳，應(yīng)及時(shí)停用。2.閉塞性支氣管炎對于容易發(fā)生閉塞性支氣管炎的高危人群,當(dāng)MPP急性炎癥控制后，無論有無持續(xù)咳嗽或氣促的表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一時(shí)，可診斷本?。海?）支氣管鏡下發(fā)現(xiàn)亞段及次亞段支氣管遠(yuǎn)端閉塞，一些患兒伴有近端管腔擴(kuò)張；（2）超過6個(gè)月以上病程，胸部影像學(xué)顯示肺不張未完全吸收，近3個(gè)月內(nèi)病變變化不明顯。對于發(fā)生時(shí)間短、氣管走行無迂曲的膜性閉塞性支氣管炎病例，可采用激光消融、活檢鉗夾及球囊擴(kuò)張等介入方法實(shí)現(xiàn)氣道再通。對于鏡下診斷＞3個(gè)月、閉塞遠(yuǎn)端小氣道走行不清、閉塞累及氣道廣泛者，不建議介入治療。糖皮質(zhì)激素具有抑制纖維組織增生，促進(jìn)其吸收的作用，病程早期（膜性閉塞性支氣管炎期）應(yīng)用可能有效。3.其他部分MPP引起的支氣管擴(kuò)張可恢復(fù)，超過6個(gè)月未恢復(fù)者考慮后遺癥，支氣管擴(kuò)張常與閉塞性支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎并存。機(jī)化性肺炎也常與閉塞性支氣管炎以及支氣管擴(kuò)張并存。目前均無確切治療方法。MPP診療流程圖組???織：倪?鑫學(xué)術(shù)指導(dǎo)：陸?權(quán)、陳慧中、洪建國、劉璽誠、胡儀吉主要執(zhí)筆：趙順英、錢素云、陳志敏、高恒妙、劉瀚旻、張海鄰、劉金榮主要審閱:?趙德育、遲?磊、陳?星、鄒映雪、張建華、郝創(chuàng)利、鐘禮立、殷?勇參與制定：劉?鋼、彭?蕓、吳潤暉、趙德育、鄒映雪、鄧?力、張曉波、殷?勇、郝創(chuàng)利、尚云曉、張建華、王穎碩、劉恩梅、陳?星、韓志英、劉建華、湯?昱、鐘禮立、陳艷萍、陸小霞、成煥吉、孟繁崢、曹?玲、張?泓、宋文琪、楊海明、董曉艷、王秀芳、趙?飛、徐子剛、馬麗娟（排名不分先后）參與審閱：倪?鑫、趙成松、劉春峰、許?峰、陸國平、舒賽男、鄭躍杰、朱春梅、陳?強(qiáng)、付紅敏、楊?梅、張?波、王?瑩、任曉旭、王?荃、符?州、李智平、李?明、曲書強(qiáng)、孫欣榮、徐英春、楊啟文、林麗開（排名不分先后）國家兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸?？坡?lián)盟以及福棠兒童醫(yī)學(xué)發(fā)展中心呼吸專委會(huì)全體成員、部分北京兒童醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師參與意見征集和審閱來源：國家衛(wèi)健委供稿：傳防所（應(yīng)急辦）審核：張少白編輯：劉??青

當(dāng)大規(guī)模的新冠病毒感染落幕時(shí)，不管是醫(yī)務(wù)人員，還是每個(gè)普通老百姓，都期待著2023年冬季是一個(gè)健康、開心的冬季。但隨著氣溫的波瀾起伏，支原體肺炎、流感接踵而來，出現(xiàn)不斷變異的新冠病毒、流感、肺炎支原體感染等多種呼吸道疾病疊加流行的局面。冬季是傳染性疾病的高發(fā)季節(jié)，從上海市肺科醫(yī)院的門診情況來看，既往就診的多數(shù)屬于老年患者，特別是有基礎(chǔ)疾病的老年人，但今年的患者群體出現(xiàn)顯著的變化，20歲左右的青年人占了很大的比例（近30%）。結(jié)合滬上多家人滿為患的兒科門診，今冬滬上肺部傳染性疾病的流行病學(xué)出現(xiàn)了很大的變化。兩周前，一個(gè)朋友打電話給我說：他家女兒，14歲，已經(jīng)發(fā)燒3天了，體溫最高39℃，在家中服用美林退熱治療，但體溫反反復(fù)復(fù)，要求到我院就診。門診拍攝胸片沒有發(fā)現(xiàn)異常，做了血常規(guī)檢查沒有發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比率升高，考慮病毒導(dǎo)致的上呼吸道感染，囑患兒回家多喝水，多休息，繼續(xù)居家對癥處理，感冒的恢復(fù)也是需要一段時(shí)間的。一周后打電話回訪了一下，小朋友已經(jīng)痊愈了。如何自我觀察、要不要輸液、要不要用上抗生素……對普通人可能都是比較難懂的問題。傳染性疾病是一類可防可治的疾病，在沒有被傳染之前要“嚴(yán)防死守”，被傳染后要“積極就醫(yī)”。俗話說：“無病一身輕，有病事難行?！彼裕胺馈痹凇爸巍鼻懊?，預(yù)防大于治療。呼吸道傳染病的個(gè)人防護(hù)措施主要有兩大方面：一為物理防護(hù)，減少與病原微生物的接觸；二為提高自身免疫力，增強(qiáng)對疾病的抵抗力。主要的物理防護(hù)方法勤洗手：呼吸道傳染病患者的鼻涕、痰液等呼吸道分泌物中可能含有病毒，通過手接觸這些分泌物后，再觸摸口、鼻、眼等部位，可能會(huì)將病毒傳播給健康人。最新研究顯示手部衛(wèi)生可以使呼吸系統(tǒng)疾病減少11%。保持身體距離：來自16個(gè)國家的172項(xiàng)研究，經(jīng)薈萃分析顯示發(fā)現(xiàn)暴露個(gè)體的接近程度與感染風(fēng)險(xiǎn)有很強(qiáng)的相關(guān)性，距離越遠(yuǎn)，感染的風(fēng)險(xiǎn)越低。身體物理距離大于或等于1米時(shí)，病毒傳播率降低。保持不同個(gè)體之間的距離，有利于減少病原微生物的傳播，減少傳染性疾病的發(fā)生。戴口罩：呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，主要通過呼吸道傳播與接觸傳播進(jìn)行傳染，戴口罩可以切斷呼吸道傳播途徑，有效預(yù)防傳染。防止傳染性疾病的口罩主要有醫(yī)用外科口罩和N95口罩。研究顯示，使用N95口罩、一次性外科口罩或類似的可重復(fù)使用的12-16層棉口罩，與感染風(fēng)險(xiǎn)的大幅降低相關(guān)，佩戴口罩的感染風(fēng)險(xiǎn)為3.1%，未佩戴口罩的風(fēng)險(xiǎn)為17.4%。老年人、兒童、孕婦、慢性病患者這些高風(fēng)險(xiǎn)人群要盡量少去人群密集的公共場所，尤其是空氣流動(dòng)不暢的這種密閉場所，減少可能與患病人群的接觸機(jī)會(huì)，前往環(huán)境密閉、人群密集場所或乘坐公共交通工具時(shí)，建議要佩戴口罩，并注意及時(shí)更換。居家需經(jīng)常開窗通風(fēng)，確保室內(nèi)空氣新鮮和流通，可以有效減少病毒在空氣中傳播的機(jī)會(huì)。提高免疫力的手段堅(jiān)持鍛煉：健康的生活方式是增強(qiáng)身體素質(zhì)、提高身體抵抗力的重要保證。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉可以增強(qiáng)身體的免疫力和心肺功能。研究顯示定期適度運(yùn)動(dòng)可降低感染發(fā)生率。然而，長時(shí)間的劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致免疫功能各個(gè)方面的暫時(shí)抑制。還有就是鍛煉了，因?yàn)樯砩蠠?，不能這時(shí)候來一杯涼水或者冰水喝一喝，也不能因?yàn)樘鞖鉄?，就在風(fēng)口那兒吹吹風(fēng)，這些都會(huì)導(dǎo)致整體正氣的下降而出現(xiàn)呼吸道感染。此外，不同人群的鍛煉方法也大不相同，比如老年人，尤其是一些有基礎(chǔ)疾病的患者，可以散步、打太極拳、八段錦，更進(jìn)一步可以慢跑，一切以個(gè)人能夠耐受為原則；身體基本健康的成年人，可以做一些適當(dāng)?shù)牧α垮憻?、長跑等等；對于兒童，則推薦跳繩、廣播體操等活動(dòng)。補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素：飲食是最主要的獲取維生素和微量元素的途徑，確保飲食均衡多樣，包括各類食物，如蔬菜、水果、全谷物、魚、肉類、豆類等。不同食物中含有不同種類的維生素和微量元素，多樣化的飲食有助于滿足身體對這些營養(yǎng)元素的需求。此外適當(dāng)增加水分和維生素（如善存片）的攝入，有助于增強(qiáng)身體的免疫力，預(yù)防呼吸道傳染病。接種疫苗：接種疫苗可以有效減少感染，即使感染了，也可以減少發(fā)病，即使發(fā)病也可以減輕疾病的嚴(yán)重程度。國家免疫咨詢委員會(huì)流感疫苗接種技術(shù)工作組建議在流感季節(jié)優(yōu)先為以下高危人群接種疫苗：（1）醫(yī)護(hù)人員，包括臨床醫(yī)生和護(hù)士、公共衛(wèi)生專業(yè)人員和檢疫專業(yè)人員；（2）為大型活動(dòng)提供服務(wù)和支持的志愿者和工作人員；（3）居住在療養(yǎng)院或福利院的人以及照顧弱勢、高危人群的工作人員；（4）在人口密度高的環(huán)境中工作的人員，包括幼兒園和中小學(xué)的教師和學(xué)生，以及囚犯和監(jiān)獄工作人員；（5）流感高危人群，包括≥60歲的成人、6-59個(gè)月大的兒童、患有合并癥或基礎(chǔ)疾病的人、6個(gè)月以下嬰兒的家庭成員和照顧者以及孕婦。不管是打肺炎疫苗也好，還是打流感疫苗也好，還是新冠疫苗也好，最好不建議同時(shí)來打，至少是打了一種疫苗以后，隔兩三周以后，因?yàn)榇蛲暌呙邕€需要觀察是否有過敏反應(yīng)，是否有其他一些不良反應(yīng)，沒有問題的話再打下一支疫苗。藥物使用：需要說明的是機(jī)體抵抗力通過飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠都不能進(jìn)行調(diào)整的患者，才應(yīng)該給予藥物增加機(jī)體抵抗力，通常來說健康人并不需要提高免疫力。提高免疫力的藥有很多，常用的包括：①玉屏風(fēng)顆粒：玉屏風(fēng)顆粒的主要成分是黃芪以及白術(shù)、防風(fēng)等成分，是可以幫助有效提高人體免疫力，主要針對有效改善體虛易感風(fēng)邪的人群；②匹多莫德顆粒：匹多莫德顆?？梢詭椭行ьA(yù)防感冒，還可以幫助有效提高人體免疫力，還可以幫助增強(qiáng)體質(zhì)，效果是非常不錯(cuò)的；③脾氨肽顆粒：脾氨肽顆粒是可以幫助有效增強(qiáng)人體體質(zhì)，還可以幫助有效提高人體免疫力，用來對抗流感。其他的一些被傳的神乎其神的藥物，如胸腺肽、丙種球蛋白等，但是一般人群不建議使用這些藥物，這些藥物是給予久病、抵抗力嚴(yán)重下降或者發(fā)生惡液質(zhì)的病人。呼吸系統(tǒng)傳染性疾病的治療建議當(dāng)然，預(yù)防不等于不生病，在傳染性疾病流行的大背景下，特別是老年人、兒童、孕婦、慢性病患者這些高風(fēng)險(xiǎn)人群還是有感染的可能性。一旦出現(xiàn)呼吸道癥狀，比如說咳嗽、咳痰、流鼻涕、喉嚨痛，發(fā)熱、乏力等不適，就提示我們可能感染了某些傳染性疾病。針對當(dāng)下呼吸系統(tǒng)傳染性疾病的治療提幾點(diǎn)建議：①先觀察：如果除了呼吸道癥狀，一般身體情況比較好。這種情況多數(shù)為急性上呼吸道感染，且以病毒感染為主，沒有特效藥，可以在家里對癥治療，一旦出現(xiàn)精神不好、喘息、咳較多黃痰、呼吸增快等，建議及時(shí)到醫(yī)院就診。②就近就醫(yī)：絕大部分患者、患兒到家里附近的醫(yī)院就診就可以，因?yàn)楹粑栏腥臼亲畛Ｒ姷募膊?，所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有診療能力。③輸液不是必須的：絕大部分呼吸道感染不需要輸液，口服藥就完全可以了。④抗生素的使用慎之又慎：當(dāng)下呼吸系統(tǒng)傳染性疾病，病毒性感染占很大比例，而抗生素對病毒感染是無效的。支原體引起的上呼吸道感染大多數(shù)是自限的，不需要治療，自己就能好，這個(gè)時(shí)候不需要用任何抗生素。對于支原體感染引起的下呼吸道感染，就是支原體肺炎，還是需要用抗生素的。針對當(dāng)下呼吸系統(tǒng)傳染性疾病的發(fā)生，預(yù)防在先，戴口罩，勤洗手，提高自身免疫力，減少病原微生物感染的機(jī)會(huì)。當(dāng)然一旦出現(xiàn)呼吸道癥狀，還需要積極對癥處理，需要強(qiáng)調(diào)的是，自行用藥一定要嚴(yán)格遵照藥物說明書，如果還是無法確定，可以網(wǎng)上求助醫(yī)生。如果經(jīng)過對癥治療效果不佳，或者病情有加重的趨勢，特別是有基礎(chǔ)疾病的患者，需要去醫(yī)院就診，進(jìn)行胸片或者胸部CT檢查，排查有無肺部感染的情況，通過病原微生物的檢測，確定感染源，可以有效地指導(dǎo)醫(yī)生下一步的治療措施。

支原體是一種類似于細(xì)菌的病原微生物，可以引起支原體肺炎和盆腔炎等婦科感染。病毒則是比細(xì)菌更小的病原微生物，一般在普通顯微鏡下看不見，只有通過電子顯微鏡才能發(fā)現(xiàn)。由于支原體具有像細(xì)菌一樣的結(jié)構(gòu)，所以抗生素對支原體效，但是，抗生素對病毒無效。普通感冒大約70%是由病毒引起的，所以，一般情況下，治療感冒不需要使用抗生素，使用了也不會(huì)有效。相比較而言，支原體比病毒要脆弱的多，通過高壓消毒、紫外線照射、75%的酒精和84消毒液都可以殺死支原體，而殺滅病毒需要使用高溫加熱、脂溶劑和擦拭等手段。

那什么是支原體肺炎？支原體肺炎是怎么傳播的？哪些抗感染藥能治療支原體肺炎呢？近期，支原體肺炎高發(fā)，想必您一定有很多方面的困惑，別著急，今天內(nèi)科呂從改副主任醫(yī)師就來為您一文詳解——1.什么是支原體肺炎（MPP）？支原體肺炎是一種由介于細(xì)菌和病毒之間的微生物一一肺炎支原體引起的，感染全年可發(fā)生，秋冬季節(jié)發(fā)病率較高，好發(fā)于5歲及以上兒童和青少年。近期接診發(fā)現(xiàn)，一些青中年也頻頻中招，但多有家庭聚集性發(fā)病(家中幼兒發(fā)病，家長陪護(hù)不注意防護(hù)引起)2.MPP怎么傳播？支原體肺炎以飛沫、接觸傳播為主，潛伏期1~3周，MP僅寄生于人類，傳染源是感染患者、無癥狀感染者及攜帶者，在潛伏期內(nèi)至癥狀緩解的數(shù)周，都具有傳染性，特別是病初4-6天傳染性最強(qiáng)，所以家庭成員感染機(jī)會(huì)多。3.感染后有什么樣的臨床表現(xiàn)？???肺內(nèi)表現(xiàn)：急性期呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀有咽痛、聲嘶、發(fā)熱、咳嗽（初期干咳，數(shù)天后可出現(xiàn)少到中等量痰，但一般無血痰）、頭痛、卡它癥狀等，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)氣短、呼吸困難。兒童病例有時(shí)可見頸部腺病、結(jié)膜炎和鼓膜炎。一般5歲以下兒童以上呼吸道癥狀為主，肺炎不常見，5歲以上易發(fā)展為肺炎，成人大多數(shù)癥狀輕微或無癥狀，3%-10%發(fā)展成支氣管肺炎，3%-4%的感染患者可危及生命。輕度MP感染引發(fā)的發(fā)熱一般在一周以內(nèi)，咳嗽癥狀可持續(xù)2周，部分持續(xù)2-4周。慢性期可引起咳嗽變異性哮喘等表現(xiàn)。肺外表現(xiàn)：25%的MP感染患者會(huì)出現(xiàn)肺外的一些表現(xiàn)，發(fā)生時(shí)間可于呼吸道癥狀出現(xiàn)前或后，甚至無呼吸系統(tǒng)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是最常見也是最嚴(yán)重的伴發(fā)癥狀之一，如腦炎、多神經(jīng)根炎、顱神經(jīng)麻痹、腦脊髓炎、格林巴列綜合征等。皮膚損害是MP感染肺外表現(xiàn)的另一大常見癥狀，如硬皮病、潰瘍性口炎等。心血管并發(fā)癥雖不常見，但1-8.5%的MP感染患者會(huì)并發(fā)心包炎、心肌炎等心臟疾患。MP感染還可以引起關(guān)節(jié)炎、溶血性貧血、蛋白尿和肝功能損害等。4.肺炎支原體感染怎么治療？MP對青霉素類、頭孢類、氨基糖苷類、磺胺類藥物無效。目前治療MP感染的主要有大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和四環(huán)素類三大類抗生素。但如高度懷疑或已明確MPP合并細(xì)菌感染(SP、SA感染)，可聯(lián)合應(yīng)用第2、3代頭孢類抗菌藥物，不推薦常規(guī)聯(lián)合限制使用的抗菌藥物如糖肽類、噁唑烷酮類及碳青霉烯類等大環(huán)內(nèi)酯類包括阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素等。這一類抗生素是目前8歲以下兒童唯一可選擇抗MP感染的抗生素。但我國大環(huán)內(nèi)酯類對MP耐藥性較高，兒童高達(dá)90%以上，成年人高達(dá)69%以上，耐藥MP如果使用大環(huán)內(nèi)酯類常導(dǎo)致退熱和呼吸道癥狀緩解時(shí)間延長。所以目前MP引起的8歲以下兒童的重癥感染，選藥棘手。喹諾酮類抗生素常選用的有莫西沙星、左氧氟沙星，其中莫西沙星抗MP的MIC（最低抑菌濃度）低于左氧氟沙星。目前這一類抗生素對MP的耐藥性已有報(bào)道。這一類抗生素適用于18歲以上人群。四環(huán)素類抗生素包括口服的米諾環(huán)素、多西環(huán)素，靜脈的奧馬環(huán)素和替加環(huán)素(對其他四環(huán)素類藥物耐藥的病原菌仍對替加環(huán)素敏感，需靜脈給藥，口服吸收效果較差)等，都有較好的抗MP作用，目前尚無耐藥報(bào)道，且耐大環(huán)內(nèi)酯類MP使用四環(huán)素類可得到較好的感染控制。這一類抗生素適用于8歲以上人群。重癥MP感染在有效抗感染基礎(chǔ)上，如病情仍得不到有效控制，可考慮加用適量激素及免疫球蛋白以抑制過強(qiáng)的炎癥反應(yīng)。5.支原體感染預(yù)后如何呢？????MP感染一般預(yù)后良好，亦有一定的自限性。但部分MP感染如不能及時(shí)控制，急性期可引起呼吸衰竭，慢性期可引起長時(shí)間咳嗽，且由于MP可釋放CARDS毒素等機(jī)制，可導(dǎo)致氣道慢性炎癥，從而引起咳嗽變異性哮喘等，特別在兒童和青壯年中常見。溫馨提示，目前還沒有預(yù)防肺炎支原體感染的疫苗，以預(yù)防為主，需要保持良好的個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生，勤洗手，多通風(fēng)，減少到人員密集的場所，注意佩戴口罩，平時(shí)注意均衡營養(yǎng)，適量運(yùn)動(dòng)，充足休息，避免過度疲勞，提高機(jī)體免疫力。再次提醒，以上為科普知識，僅供參考，如出現(xiàn)可疑癥狀，請及時(shí)就診，勿在家中擅自用藥，以免延誤病情。(關(guān)注健康，關(guān)注呂醫(yī)生)