肺炎

青年女性，低熱咳嗽一周入院，胸部CT如下圖左肺下葉空洞樣病變，考慮肺膿腫，但其癥較輕，與典型的肺膿腫癥狀不符，入院后完善電子支氣管鏡檢查，灌洗液送檢mNGS，提示格雷文尼放線菌針對放線菌的治療，首選大劑量青霉素，故治療選用青霉素聯(lián)合多西環(huán)素，治療效果顯著，兩周后復(fù)查胸部CT見下圖后續(xù)繼續(xù)抗感染治療至少三個(gè)月，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整抗感染療程?；颊咔嗄昱?，非免疫抑制人群。追問病史，其訴發(fā)病前一月左右有全麻婦科手術(shù)史，發(fā)病原因考慮可能為術(shù)中誤吸。mNGS即宏基因二代測序，在肺部感染精準(zhǔn)診療中起到非常重要的作用。

CT發(fā)現(xiàn)胸膜下牽拉（胸膜牽拉）可能是由多種原因引起的，包括腫瘤和炎癥?？赡艿脑?.腫瘤：??-肺癌：腫瘤內(nèi)部的纖維化瘢痕組織會收縮，通過肺纖維支架結(jié)構(gòu)牽拉游離的臟層胸膜，導(dǎo)致胸膜牽拉。肺癌引起的胸膜牽拉通常伴有其他惡性征象，如分葉、毛刺、血管集束等。??-其他惡性腫瘤：如轉(zhuǎn)移瘤等也可能引起類似表現(xiàn)。2.炎癥：??-慢性炎癥：如球形肺炎、結(jié)核球等慢性病變，會引起胸膜增厚或粘連，導(dǎo)致胸膜牽拉。炎癥引起的胸膜牽拉通常與纖維條索有關(guān)。??-感染后纖維化：感染后形成的瘢痕組織也可能導(dǎo)致胸膜牽拉。如何區(qū)分-影像學(xué)特征：?-腫瘤：如果胸膜牽拉伴有分葉、毛刺、血管集束等惡性征象，惡性腫瘤的可能性較大。?-炎癥：如果胸膜牽拉表現(xiàn)為細(xì)長的纖維條索，且病灶邊緣平直，更傾向于慢性炎癥。-病史和癥狀：?-腫瘤：患者可能有長期吸煙史、腫瘤家族史，或出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、咯血等癥狀。?-炎癥：患者可能有近期感染史，或出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等炎癥癥狀。-動態(tài)觀察：?-腫瘤：惡性腫瘤引起的胸膜牽拉通常會隨著時(shí)間進(jìn)展，病灶可能會增大。?-炎癥：炎癥引起的胸膜牽拉在抗炎治療后可能會改善，病灶可能會縮小或穩(wěn)定。建議如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜下牽拉，建議患者及時(shí)就醫(yī)，結(jié)合病史、癥狀及其他影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。必要時(shí)可進(jìn)行穿刺活檢等進(jìn)一步檢查以明確診斷。

喹諾酮藥物具有抗菌譜廣、呼吸道濃度高、對非典型病原體效果好等諸多優(yōu)點(diǎn)，臨床上針對社區(qū)獲得性肺炎患者常常使用左氧氟沙星、莫西沙星藥物單藥治療。但是針對有慢阻肺、支氣管擴(kuò)張等基礎(chǔ)疾病的肺炎患者，卻一般不建議使用莫西沙星治療，這是為什么呢？因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ缏璺巍⒅夤軘U(kuò)張、肺纖維化等）患者發(fā)生肺部感染常由銅綠假單胞桿菌感染導(dǎo)致，所以經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素時(shí)需要兼顧覆蓋銅綠，喹諾酮類抗生素里對銅綠效果最好的為環(huán)丙沙星，其次是左氧氟沙星，莫西沙星基本無效。（原因涉及天然耐藥機(jī)制）說明：上述情況指的是無法確定致病菌前提下的經(jīng)驗(yàn)用藥原則。如果有藥敏結(jié)果提示其他敏感菌感染（如肺炎球菌、流感嗜血桿菌等），則可以照常使用。

銅綠假單胞菌（PA）是難治性下呼吸道感染最常見的致病菌之一，因?qū)εR床上許多常用抗菌藥物不敏感或耐藥嚴(yán)重，其相關(guān)感染的治療更為困難，且致死率很高。盡早識別PA下呼吸道感染并及時(shí)選用合理有效的抗菌治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。那么，此類感染該如何識別，其抗菌藥物又該怎樣選呢？以下整理了我國最新專家共識針對這些問題的主要觀點(diǎn)。一、哪些情況下需要考慮PA下呼吸道感染？表1.需要考慮PA感染的高危人群和高危因素：二、PA下呼吸道感染的臨床表現(xiàn)有哪些？PA下呼吸道感染包括社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、氣管支氣管炎、肺膿腫和膿胸等不同類型。其臨床表現(xiàn)與其他細(xì)菌性下呼吸道感染相仿，常表現(xiàn)為急性發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促，不常見表現(xiàn)包括咯血和胸痛等。當(dāng)患者咯黃綠色膿性痰時(shí)需警惕PA感染之可能。PA下呼吸道感染的影像學(xué)改變也缺乏特異性，常表現(xiàn)為支氣管肺炎，可伴有小結(jié)節(jié)和小透亮區(qū)的「微膿腫」，少數(shù)表現(xiàn)為大葉性肺炎、肺膿腫，可伴有胸腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查常有外周血白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6升高，也可有內(nèi)毒素、降鈣素原和中性粒細(xì)胞CD64升高。三、PA下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)表2.PA下呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)注：需根據(jù)表內(nèi)各項(xiàng)綜合評估。在下呼吸道標(biāo)本分離出PA時(shí)，區(qū)分定植和感染非常重要，切忌僅僅依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行治療四、對PA有效的抗菌藥物有哪些？表3.對PA有效的抗菌藥物匯總五、PA下呼吸道感染該如何選擇抗菌藥物？★急性患者經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)抗菌藥物選擇1.對于病情危重或不能排除PA感染（具有PA感染高危因素）者，可留取病原學(xué)檢測標(biāo)本后選擇覆蓋PA的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。但對CAP患者應(yīng)選擇對肺炎鏈球菌抗菌活性較好的藥物，而不宜單用頭孢他啶或氨曲南。2.對于非重癥的疑似PA肺炎，可選擇一種有PA活性且可單用于肺部感染的抗菌藥物；若患者有膿毒癥等重癥情況或耐藥菌感染危險(xiǎn)因素，則選擇PA可能敏感的2種不同類別抗菌藥聯(lián)用。輕癥患者可口服給藥，重癥應(yīng)靜脈給藥。3.藥物選擇應(yīng)參考當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料、患者既往下呼吸道PA定植史、感染分離菌的藥敏結(jié)果，及其抗菌藥物使用情況等，通常使用酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸）、頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢吡肟）和碳青霉烯類（美羅培南、亞胺培南），并給予充分劑量。青霉素過敏者可用氨曲南替代。4.氟喹諾酮類和氨基糖苷類可在β?內(nèi)酰胺類過敏或不能使用時(shí)選用或用于聯(lián)合治療?！锛毙曰颊吣繕?biāo)治療時(shí)抗菌藥物選擇1.診斷明確的PA下呼吸道感染應(yīng)根據(jù)藥敏檢測結(jié)果選藥。2.對無顯著基礎(chǔ)疾病患者，建議選用有抗PA活性且肺組織濃度高的藥物單藥治療（圖1）。圖1.PA?CAP和PA?HAP/VAP抗菌藥物選擇方案3.結(jié)構(gòu)性肺病合并PA感染或慢性PA下呼吸道感染的藥物選擇（圖2）。圖2.結(jié)構(gòu)性肺病合并PA感染的治療方案★聯(lián)合抗菌治療合理應(yīng)用要點(diǎn)1.聯(lián)合抗菌治療主要用于危重癥或具有MDR?PA危險(xiǎn)因素患者的經(jīng)驗(yàn)性治療，以及缺乏敏感治療藥物或敏感藥物肺組織濃度低的耐藥PA（如DTR?PA）感染的目標(biāo)治療。2.應(yīng)根據(jù)可能的耐藥機(jī)制選擇聯(lián)用藥物；如有條件，可根據(jù)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥。3.以下藥物聯(lián)用可能有協(xié)同作用：a.碳青霉烯類（亞胺培南）+阿米卡星或異帕米星（對MDR?PA有協(xié)同和部分協(xié)同作用）；b.β?內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類或氟喹諾酮類；c.磷霉素+抗PA有效藥物等（聯(lián)用時(shí)，采用時(shí)間差治療方案，即提前1h用磷霉素，療效更佳）；d.14元或15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類+抗PA有效藥物（對PA生物被膜相關(guān)感染有協(xié)同作用）。4.磷霉素+氨基糖苷類，可減輕后者的耳、腎毒性。5.臨床常用的聯(lián)合治療方案包括：a.抗PAβ?內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類或抗PA氟喹諾酮類（前者稍優(yōu)）；b.抗PA氟喹諾酮類+氨基糖苷類；c.對碳青霉烯類耐藥，尤其是PDR?PA肺部感染，推薦以多黏菌素類為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療?！锬退嶱A感染的治療策略1.對于碳青霉烯類耐藥PA（CRPA）或DTR?PA所致肺部感染，若藥敏試驗(yàn)顯示其對頭孢他啶/阿維巴坦、頭孢洛扎/他唑巴坦、亞胺培南?西司他丁/雷利巴坦、美羅培南/法硼巴坦等新型酶抑制劑復(fù)合制劑敏感，可作為一線選擇；二線治療可選擇頭孢地爾。2.在上述藥物不可及或者不能耐受時(shí)，可考慮使用以多黏菌素類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。3.也可嘗試霧化吸入抗菌藥物，β?內(nèi)酰胺類藥物延長靜脈輸注時(shí)間2～3h等策略。★局部抗菌藥物的合理使用1.不建議常規(guī)使用吸入性抗菌藥物治療PA肺炎，但對于MDR?PA所致感染，吸入性治療可能是靜脈治療的有效輔助方法，主要用于有結(jié)構(gòu)性肺病變的PA慢性感染、VAP和肺移植術(shù)后。2.通常建議應(yīng)在全身用藥的基礎(chǔ)上使用，吸入用抗菌藥物主要有氨基糖苷類（妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素）和多黏菌素類（多黏菌素E、多黏菌素B），用法用量參見《成人抗感染藥物下呼吸道局部應(yīng)用專家共識》。★抗菌治療的療程1.PA急性下呼吸道感染（多表現(xiàn)為HAP/VAP，少數(shù)為CAP、慢阻肺急性加重或吸入性肺炎）：a.對無顯著基礎(chǔ)疾病、在治療初期（2～3d內(nèi)）發(fā)熱等臨床狀況顯著改善、PA為敏感菌株患者，建議療程為7～8d。b.對有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ缰行粤＜?xì)胞減少）、合并血流感染、重癥HAP、初始治療效果差或起效慢，或缺乏敏感抗菌藥物者，需延長療程至10～14d，甚至更長。c.PA所致支擴(kuò)合并感染的抗菌療程尚無定論，建議為14d左右。d.若致病分離株對氟喹諾酮類敏感且患者無胃腸道吸收問題，待病情緩解后可根據(jù)藥敏檢測結(jié)果選擇環(huán)丙沙星、左氧氟沙星或西他沙星口服完成療程。2.PA慢性下呼吸道感染（圖2）：a.對于結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ饕侵U(kuò)）合并PA持續(xù)感染，生物被膜在其中發(fā)揮重要作用。通過長療程口服大環(huán)內(nèi)酯抗菌藥物（14元環(huán)的紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素和15元環(huán)的阿奇霉素）或吸入有PA活性的抗菌藥物以獲得較高局部藥物濃度，可能是對抗PA下呼吸道生物被膜感染的有效方法。b.對于首次發(fā)現(xiàn)PA感染的支擴(kuò)、CF等結(jié)構(gòu)性肺病患者建議實(shí)施積極的病原菌清除治療，可采用長療程的全身和（或）吸入抗菌治療。3.長程口服小劑量大環(huán)內(nèi)酯類藥物，應(yīng)在排除下呼吸道非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染后進(jìn)行，建議療程不超過1年。