細(xì)菌性肺炎

正常情況下，痰液是透明或是白色的，且量較少。而當(dāng)機體出現(xiàn)病變時，痰量、痰的顏色以及痰的成分都會產(chǎn)生一系列變化，本篇我們就講講，不同顏色的痰，都代表著什么？ 1、白色痰 正常人一般無痰或僅有少量白色、透明的痰液；如果有上呼吸道感染、急性支氣管炎、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病的人群，則會引起腺體肥大，分泌痰液便會增多。另外，長期吸入一些粉塵（如石膏礦、白灰生產(chǎn)）、吸煙的人群也會出現(xiàn)痰量增多的現(xiàn)象。 如果出現(xiàn)拉絲樣的白色黏痰，則通常指向白色念珠菌等真菌感染。 2、黃色痰 如出現(xiàn)一過性的少量黃痰，則通常是病毒感染后清理的過程； 出現(xiàn)大量的、持續(xù)的（2天以上）黃色膿痰，通常是細(xì)菌感染的標(biāo)志，如細(xì)菌感染引起的支氣管炎、肺炎等，慢阻肺患者如出現(xiàn)痰液由白轉(zhuǎn)黃則通常意味著細(xì)菌感染引起了慢阻肺急性加重。 3、綠色痰 出現(xiàn)綠色痰通常是由一種特殊的細(xì)菌——銅綠假單胞菌感染引起的。干酪樣肺炎也可引起綠色痰液。 另外，部分“綠痰”可能是由于綠色的鼻涕回流到咽喉中，由咳嗽動作排出，其實這是萎縮性鼻炎的表現(xiàn)。 4、鐵銹色痰 鐵銹色痰是大葉性肺炎的典型表現(xiàn)，由肺炎鏈球菌、肺炎桿菌、金葡菌、溶血性鏈球菌等引發(fā)的，病變部位累及一個肺段以上的肺組織，導(dǎo)致肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出，并伴有高熱、胸痛、惡寒、呼吸急促等癥狀。 5、褐色痰 褐色、巧克力色痰通常意味著肺阿米巴病，這種病是由于阿米巴肝膿腫潰穿入肺所致。此外，咳出的痰液還帶有腥臭味。 6、磚紅色痰 如克雷伯菌感染所致的肺炎，痰液通常會呈現(xiàn)磚紅色，并呈膠凍樣。 7、檸檬色痰 檸檬色痰主要有單純性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥引起的癥狀，全身其他癥狀較為輕微，多數(shù)情況下可自愈。 8、血性痰 其痰液可分幾種情況： ①痰中帶血絲，多見于肺結(jié)核、支氣管炎、支氣管擴張等，有時咽部有炎癥時也可出現(xiàn)此種情況； ②粉紅色泡沫樣痰，可見于肺水腫； ③黑色血痰見于陳舊性出血，如肺栓塞； ④而鮮血痰則多由病灶直接侵犯血管所致，見于肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌等； ⑤痰中血液呈點狀時，則更需警惕為肺癌。 9、灰色及黑色痰 主要見于某些職業(yè)工人，如煤炭、鍋爐工人，生活在多煙、炭塵環(huán)境中。 如果早上起來咳出的痰液為黑色時，則可能是呼吸道出血但在睡覺過程中無法及時排出所致。 總之，如果出現(xiàn)痰液增多、痰液變色等情況時，都提示身體出現(xiàn)了病癥，尤其是長期咳痰的人群，不要隨地吐痰，并注意觀察痰液是否有變化。如出現(xiàn)增多或變色，均推薦前往醫(yī)院進行檢查并及時進行對癥、抗感染治療！

今天門診，一個中年婦女來找我看看胸部CT，她準(zhǔn)備去外地陪護家人，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院要求她做個胸部CT和核酸檢查，結(jié)果核酸檢查是正常的，但是胸部CT和血常規(guī)卻提示細(xì)菌性肺炎。仔細(xì)問了一下病史，她這幾天有點咳嗽，痰不多，伴一過性發(fā)熱，自己以為是感冒了，就沒有當(dāng)回事，覺得挺一下就會好了，結(jié)果沒有想到是肺炎。一般來說，肺炎指肺泡、遠(yuǎn)端氣道和肺間質(zhì)的感染性炎癥，可由細(xì)菌、病毒和其他病原體等因素感染引起，其中以細(xì)菌性和病毒性肺炎最為常見。肺炎的誘因有受涼、淋雨、疲勞、酗酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。這個病人最近就有受涼和勞累病史。肺炎的癥狀有哪些？肺炎的體征和癥狀從輕微到嚴(yán)重不等，取決于引起感染的細(xì)菌類型、年齡和整體健康等因素。輕微的體征和癥狀通常與感冒或流感相似，但持續(xù)時間更長。一般來說典型的肺炎，起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，高熱，體溫在數(shù)小時內(nèi)升至39~40℃，下午或傍晚出現(xiàn)高峰，心率隨之增速。可有患側(cè)胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，胃口差，有一部分病人偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。哪些人群容易發(fā)生肺炎？1. 免疫力低下的人群，如嬰幼兒、老人、體弱多病者、艾滋病患者、腫瘤放化療病人、器官移植后使用免疫抑制劑者等；2. 吸煙者；3. 糖尿病患者；4. 醉酒后發(fā)生嘔吐、誤吸者；5. 有慢性肺部疾病者，如慢性阻塞性肺?。辉趺丛\斷肺炎？首先要有癥狀：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血。發(fā)熱。有肺炎的體征：肺實變體征和/或聞及濕性啰音。檢查外周血白細(xì)胞計數(shù)異常。一定要拍個胸片或CT，胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。是不是這樣就可以診斷肺炎了？不一定，還要排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立肺炎的臨床診斷。肺炎怎么治療？細(xì)菌性肺炎針對病原體的抗感染治療外，對于部分患者，可以使用氧療、霧化、化痰、補液、營養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療。得了細(xì)菌性肺炎多少天會好？自然病程大致1-2周。發(fā)病5-10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1~3天恢復(fù)正常。病人的其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。天氣逐漸變涼了，大家受涼后很容易出現(xiàn)咳嗽咳痰和發(fā)熱，如果這些癥狀5天以上還沒有消失，并且越來越重，要當(dāng)心是不是得了肺炎，及時去醫(yī)院就診治療。

抗菌藥物，是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學(xué)合成藥物。目前，抗菌藥物幾百種，使用過程中至少要記住以下常見的或嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 一、青霉素類（阿莫西林等） 1、過敏反應(yīng) 青霉素類可發(fā)生過敏性休克（Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)）和血清病型反應(yīng)（Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)）。其它過敏反應(yīng)尚有溶血性貧血（Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)）、藥疹、接觸性皮炎、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作等。 中國藥典臨床用藥須知規(guī)定：患者在使用青霉素類抗生素前均需做青霉素皮膚試驗。因此，無論成人或兒童，無論口服、靜滴或肌注等不同給藥途徑，應(yīng)用青霉素類藥物前均應(yīng)進行皮試。停藥72 h以上，應(yīng)重新皮試。 2、赫氏反應(yīng) 赫氏反應(yīng)的誘發(fā)原因是由于藥物對梅毒螺旋體的殺滅作用太強，導(dǎo)致梅毒螺旋體大量死亡，大量有害物質(zhì)從死亡的梅毒螺旋體內(nèi)溢出以及機體內(nèi)部的變態(tài)反應(yīng)引起機體出現(xiàn)的不適反應(yīng)。 3、毒性反應(yīng) 青霉素肌注區(qū)可發(fā)生周圍神經(jīng)炎。鞘內(nèi)注射超過2萬單位或靜脈滴注大劑量本品可引起青霉素腦病（肌肉陣攣、抽搐、昏迷等反應(yīng)）。 4、二重感染 治療期間可出現(xiàn)耐青霉素金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌或白念珠菌感染，念珠菌過度繁殖可使舌苔呈棕色甚至黑色。所有抗菌藥物都可引起二重感染。 二、頭孢菌素類（頭孢地尼等） 1、過敏反應(yīng) 說明書明確要求皮試的頭孢菌素有：頭孢替安、頭孢甲肟、頭孢米諾鈉、頭孢替唑鈉、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、頭孢噻吩鈉等。 2、凝血功能障礙 所有頭孢菌素都能抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，因此具有潛在的導(dǎo)致出血的不良反應(yīng)，部分頭孢菌素尚能在體內(nèi)干擾維生素K循環(huán)，阻礙凝血酶原的合成，擾亂凝血機制，而導(dǎo)致比較明顯的出血傾向。 3、雙硫侖樣反應(yīng) 使用含有甲硫四唑側(cè)鏈的頭孢菌素數(shù)日之后，如果飲用酒精類飲料，有時會出現(xiàn)潮紅、惡心、嘔吐、出汗、心動過速、呼吸加快，偶有低血壓和意識模糊的臨床表現(xiàn)，這就是所謂的“雙硫侖樣反應(yīng)”。 頭孢菌素中的頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢拉定、拉氧頭孢等均可導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)，其中頭孢哌酮的報告最多，而頭孢噻肟、頭孢他啶等無甲硫四唑側(cè)鏈，所以這類頭孢菌素不會導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)。 4、頭孢類抗生素腦病 頭孢類抗生素的一種并不少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，在慢性腎功能不全病人，用量過大，靜滴速度過快，療程過長時，藥物迅速進入腦組織，即腦脊液中藥物的濃度快速升高，干擾正常的神經(jīng)細(xì)胞功能，致嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如欣快、幻覺、知覺障礙、反射亢進，甚至抽搐、昏睡、昏迷等一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 三、喹諾酮類（莫西沙星等） 1、重癥肌無力加重 所有氟喹諾酮類藥品都有神經(jīng)肌肉阻斷活性并可能加劇重癥肌無力患者肌無力癥狀。重癥肌無力患者使用氟喹諾酮類藥品可能導(dǎo)致死亡或需要輔助呼吸，重癥肌無力患者應(yīng)慎用此類藥品。 2、周圍神經(jīng)病變 如果患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的癥狀，如疼痛、灼燒感、刺痛感、麻木感、和 / 或虛弱或其他感覺方面的改變?nèi)巛p觸感、疼痛感、溫度感覺、位置感覺和震動感覺等應(yīng)停用氟喹諾酮。 3、影響糖尿病患者的血糖控制水平 洛美沙星、莫西沙星、氧氟沙星等氟喹諾酮類藥品可能影響糖尿病患者的血糖控制水平，其中莫西沙星的風(fēng)險最高。 4、神經(jīng)/精神系統(tǒng)損害 因分子結(jié)構(gòu)含氟，氟喹諾酮具有一定脂溶性，能透過血腦屏障進入腦組織，阻斷抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(GABA)與受體結(jié)合，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮。主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、震顫、抽搐、椎體外系外反應(yīng)、幻覺等，嚴(yán)重者出現(xiàn)癲癇大發(fā)作、精神分裂樣反應(yīng)、意識障礙等。 5、光敏反應(yīng) 主要表現(xiàn)為手、顏面及其他暴露于光下的皮膚出現(xiàn)紅腫，伴瘙癢或灼熱感，嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚脫落。光敏反應(yīng)是氟喹諾酮類藥物的類反應(yīng)，與氟喹諾酮類的化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)。因此，在使用氟喹諾酮類藥物時，應(yīng)避免接觸日光及紫外光，可使用防曬霜、穿戴遮光衣物預(yù)防。 四、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素等） 1、心臟毒性 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的心臟毒性主要表現(xiàn)為QT 間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，來勢兇險，臨床上患者可出現(xiàn)昏迷和猝死，以紅霉素誘發(fā)為多。 為減少或避免心臟毒性的發(fā)生，臨床醫(yī)師在應(yīng)用本類藥物前需了解其誘發(fā)心臟毒性的可能性，根據(jù)患者病情和合用藥物情況謹(jǐn)慎選藥，用藥期間注意觀察，必要時監(jiān)測心電圖。 2、肝臟毒性 在常用劑量下，肝毒性較小。肝毒性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為膽汁淤積、肝功能異常等, 一般停藥后可恢復(fù) 。如阿奇霉素可引起肝功能改變，使ALT 和AST 升高，羅紅霉素在較短療程中應(yīng)用也可導(dǎo)致黃疸和肝功能異常 。 附：抑制茶堿代謝：本類藥物可抑制茶堿的正常代謝（阿奇霉素除外），故不宜和氨茶堿類藥聯(lián)合用藥，以防茶堿濃度異常升高而引起中毒，甚至死亡。必須使用時應(yīng)到醫(yī)院進行茶堿濃度監(jiān)測，以防意外。 五、四環(huán)素類（米諾環(huán)素等） 1、影響牙齒和骨骼的發(fā)育 主要是對胎兒和嬰幼兒的影響，四環(huán)素類抗生素能在胚胎和幼兒的骨骼和牙齒中沉積，并與鈣結(jié)合，從而可引起牙齒釉質(zhì)變黃（俗稱四環(huán)素牙）和發(fā)育不全。孕婦、哺乳期婦女及8歲以下小兒禁用。 2、胃腸道反應(yīng) 如惡心、嘔吐、上腹不適、腹脹、腹瀉等，偶可引起胰腺炎、食管炎和食管潰瘍的報道，多發(fā)生于服藥后立即臥床的患者。 3、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 偶可致良性顱內(nèi)壓增高，可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫等。 六、氨基糖苷類（阿米卡星等） 1、耳毒性 包括前庭功能障礙和耳蝸聽神經(jīng)損傷。前庭功能障礙表現(xiàn)為頭昏、視力減退、眼球震顫、眩暈、惡心、嘔吐和共濟失調(diào)；耳蝸聽神經(jīng)損傷表現(xiàn)為耳鳴、聽力減退和永久性耳聾。臨床上應(yīng)避免與高效利尿藥或順鉑等其他有耳毒性的藥物合用。 2、腎毒性 氨基糖苷類抗生素主要以原形由腎臟排泄，并可通過細(xì)胞膜吞飲作用使藥物大量蓄積在腎皮質(zhì)，故可引起腎毒性。輕則引起腎小管腫脹，重則產(chǎn)生腎小管急性壞死，但一般不損傷腎小球。腎毒性通常表現(xiàn)為蛋白尿、管型尿、血尿等，嚴(yán)重時可產(chǎn)生氮質(zhì)血癥和導(dǎo)致腎功能降低。 3、神經(jīng)肌肉阻斷 最常見于大劑量腹膜內(nèi)或胸膜內(nèi)應(yīng)用后，也偶見于肌內(nèi)或靜脈注射后。其原因可能是藥物與Ca2+絡(luò)合，使體液內(nèi)的Ca2+含量降低，或與Ca2+競爭，抑制神經(jīng)末梢Ach的釋放，并降低突觸后膜對Ach敏感性，造成神經(jīng)肌肉接頭傳遞阻斷，引起呼吸肌麻痹，可致呼吸停止。 七、硝基咪唑類（替硝唑等） 1、神經(jīng)毒性 硝基咪唑類藥物能透過血腦屏障，具有神經(jīng)毒性作用，用藥時可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如頭疼、頭暈等，如療程加長則容易出現(xiàn)神經(jīng)毒性造成精神異常。 2、雙硫侖樣反應(yīng) 可抑制乙醇代謝，引起體內(nèi)乙醇蓄積，干擾乙醇的氧化過程。合用可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)(面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、氣促、心率加快、血壓降低、嗜睡、幻覺等)。在治療期間及停藥后7日內(nèi)，應(yīng)避免接觸含酒精飲品。 3、胃腸道反應(yīng) 如惡心、食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹部不適、腹部絞痛、味覺改變、口干、口腔金屬味等，一般不影響治療。 八、磺胺類（復(fù)方新諾明等） 1、交叉過敏 對一種磺胺藥過敏的患者對其它磺胺藥可能過敏。對呋塞米、砜類、噻嗪類利尿藥、磺脲類、碳酸酐酶抑制劑過敏的患者，亦可過敏。 2、結(jié)晶尿 治療中如發(fā)現(xiàn)結(jié)晶尿或血尿時即可給予碳酸氫鈉及飲用大量水，直至結(jié)晶尿和血尿消失。應(yīng)用療程長，劑量大時宜同服碳酸氫鈉并多飲水，不可與維生素C合用。 九、氯霉素類（甲砜霉素等） 1、與劑量無關(guān)的骨髓毒性 嚴(yán)重的、不可逆性再障，病死率高，少數(shù)存活者可發(fā)展為粒細(xì)胞性白血病。發(fā)生再障者可有數(shù)周至數(shù)月的潛伏期，不易早期發(fā)現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)有血小板減少引起的出血傾向，并發(fā)瘀點、瘀斑和鼻衄等。 氯霉素局部使用時如療程長、反復(fù)應(yīng)用，亦可有一定吸收，偶也可發(fā)生血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)。 2、灰嬰綜合征 臨床表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、進行性蒼白、紫紺、微循環(huán)障礙、體溫不升、呼吸不規(guī)則。常發(fā)生在早產(chǎn)兒或新生兒應(yīng)用大劑量氯霉素時。 3、肝毒性 原有肝病者應(yīng)用氯霉素有引起黃疸、肝脂肪浸潤、甚至急性肝壞死的可能。 4、神經(jīng)毒性 長期用藥后可出現(xiàn)周圍神經(jīng)炎和視神經(jīng)炎，聽力減退、失眠、幻視、譫妄等癥狀，多屬可逆性。也有長期用藥后發(fā)生視神經(jīng)萎縮而致盲的報道。 十、林可霉素類（克林霉素等） 1、可引起偽膜性腸炎 發(fā)生率較高，可能超過2%。如出現(xiàn)偽膜炎腸炎，選用萬古霉素口服0.125~0.5g，每日4次進行治療。 2、具有神經(jīng)肌肉阻滯作用 可引起呼吸抑制，可能會提高其他神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用。

肺曲霉病是由于肺部吸入曲霉菌所引起的肺部炎癥，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等表現(xiàn)。胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部特征性炎癥改變。 1. 肺曲霉病分類分為侵襲性肺曲霉?。ㄟM展最快，最嚴(yán)重），腐生性曲霉?。员憩F(xiàn)，也可無典型癥狀），曲霉腫（又叫曲霉球，可缺乏典型癥狀）和變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA，哮喘樣表現(xiàn)）。 2. 曲霉菌來源曲霉病屬于曲霉菌吸入感染，吸入的曲霉菌多來源于霉變的植物、土壤、廢棄物和醫(yī)院重癥監(jiān)護室。上述環(huán)境易于感染曲霉菌。 3. 免疫缺陷人群易患肺曲霉病免疫缺陷多見于：長期中性粒細(xì)胞缺乏（

毛霉菌病(mucormycosis)是由毛霉目真菌Morales引起的疾病,多屬條件致病,致病菌有限藤菌(Rhizomucor)、毛霉菌(Mucor)和犁頭菌屬(Absidia)等,臨床和組織病理相同?？梢鸬谋桥愿]、眼眶、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、消化道等器官感染。肺毛霉菌病多數(shù)呈急劇發(fā)展,少數(shù)為慢性感染病,這是一種病死率極高(50%以上)的真菌感染,僅少數(shù)表現(xiàn)為慢性感染,故患者較少在生前作出診斷，常于死后尸檢發(fā)現(xiàn)。 一、肺毛霉菌病有哪些臨床表現(xiàn)？ 肺毛霉菌病的癥狀無特異性,一般急性或亞急性起病,病情通常比較嚴(yán)重,臨床表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、呼吸困難和發(fā)熱(多為持續(xù)性高熱),有時體溫可以驟然上升。慢性起病者(癥狀出現(xiàn)超過30d)較少見。幾乎所有患者病變部位的血管均有血栓形成和梗死,所以常有咯血和比較劇烈的胸痛。肺部體征并不明顯。文獻報道87例肺毛霉菌感染的臨床表現(xiàn)如下:發(fā)熱(63%)、咳嗽(61%)、胸痛(37%)、呼吸困難(29%)及咯血(26%)。國內(nèi)報道臨床表現(xiàn)為咳嗽(89%)、發(fā)熱(85%)、咯血(63%)、胸痛(26%)及氣促(26%)。有基礎(chǔ)病變者占70%,病死率為63%。糖尿病患者很少患肺毛霉菌病,但是一旦患病則預(yù)后較差。另外,暴發(fā)起病的肺毛霉菌病患者容易經(jīng)血液循環(huán)播散,常見的部位有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、脾、腎、心臟和肝,且?guī)缀醵际侵滤佬缘?患者一般在2周內(nèi)死亡。 二、肺毛霉菌病胸部影像學(xué)有哪些特征？ 胸部影像學(xué)檢查可顯示單發(fā)或多發(fā)性浸潤影或結(jié)節(jié)影,有時呈楔形改變,好發(fā)部位多為上葉,可雙肺同時受累,下葉較少見。部分患者呈間質(zhì)性肺炎或腫塊樣改變,單發(fā)或多發(fā),也可出現(xiàn)暈輪征、新月征和空洞,注射造影劑后邊緣增強,偶見胸腔積液。如果肺部病變范圍較大可以出現(xiàn)低氧血癥。 三、肺毛霉菌病如何明確診斷？ 毛霉菌病的基本特征如下,可在診斷時作為參考: ①有引起機體抵抗力下降的誘因或原發(fā)病; ②有發(fā)熱等相應(yīng)的臨床癥狀和體征,但無特異性; ③常規(guī)實驗室檢查無診斷價值; ④目前沒有特異的抗原或抗體能確定診斷; ⑤活檢或刮片可見大量真菌,而培養(yǎng)并不生長; ⑥菌絲粗大、無或極少分隔,分支角度不規(guī)則; ⑦極易侵犯動脈管壁,導(dǎo)致梗死和組織壞死。 由于患者病情嚴(yán)重,臨床癥狀、體征無特異性,同時又缺乏實驗室檢查支持,僅憑臨床經(jīng)驗難以診斷。近年來開展的真菌抗原檢測,如血清1,3-β-D葡聚糖抗原(G試驗)在毛霉感染時陰性,因此,毛霉感染只有通過真菌學(xué)和病理組織學(xué)檢查才能確診。 一旦在病灶刮片或培養(yǎng)中找到毛霉菌,或者在組織切片中發(fā)現(xiàn)侵入血管壁的菌絲即可確診。 呼吸道分泌物或異常組織涂片檢查結(jié)果不可靠。痰培養(yǎng)往往陰性,血培養(yǎng)的陽性頻率比痰培養(yǎng)更低。文獻報道,痰培養(yǎng)陽性患者中，最后經(jīng)纖維支氣管鏡活檢證實為肺毛霉菌感染僅為50%，由開胸活檢證實僅為32%。由此可見，痰培養(yǎng)可能假陽性，因此在臨床標(biāo)本中檢查出毛霉菌時通常被視為污染菌，但當(dāng)同一患者不同來源標(biāo)本同時檢查出毛霉菌，或同一標(biāo)本多次培養(yǎng)出毛霉菌時應(yīng)高度重視。對那些無法確診的患者常需采用創(chuàng)傷性檢查明確診斷,如經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢(包括支氣管肺泡灌洗)、經(jīng)皮肺穿刺活檢或開胸肺活檢。 四、肺毛霉菌病如何治療？ 肺毛霉菌病死率高,因此應(yīng)該及早使用侵入性方法以獲取正確診斷,并且立即糾正和控制引起毛霉菌病的病因。如果是糖尿病患者,則應(yīng)該在確診肺毛霉菌病之后,首先應(yīng)積極控制糖尿病,糾正酮癥酸中毒和代謝紊亂等基礎(chǔ)疾病;盡量避免使用廣譜抗菌藥物。對于接受免疫功能抑制藥治療特別是糖皮質(zhì)激素的患者,應(yīng)把藥物減至最小劑量,并加強全身支持治療。 早期應(yīng)用抗真菌藥物進行全身治療是提高生存率的關(guān)鍵。目前臨床有確切療效的是兩性霉素B,應(yīng)迅速增量至0.5~ 1.5mg/(kg . d),總量為2. 5~3.0g,通常需要與氟胞嘧啶聯(lián)用,以改善療效。重癥患者可考慮聯(lián)合治療,通常為兩性霉素B+氟胞嘧啶。也有聯(lián)合使用兩性霉素+卡泊芬凈,可以提高患者的生存率(50%)。也可采用伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑治療毛霉感染。

肺炎通常指肺的急性滲出性炎癥，是呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。根據(jù)病因不同，由各種生物因子引起的肺炎分別成為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎和寄生蟲性肺炎；由不同病理因素引起的肺炎，又分別稱為放射性肺炎、類脂性肺炎和吸入性肺炎或過敏性肺炎等。根據(jù)肺部炎癥發(fā)生的部位，如發(fā)生于肺泡者稱肺泡性肺炎，發(fā)生于肺間質(zhì)者稱間質(zhì)性肺炎。根據(jù)病變累及范圍，又可稱為大葉性肺炎、小葉性肺炎和節(jié)段性肺炎。按病變的性質(zhì)又可分為漿液性、纖維性、化膿性、出血性、干酪性及肉芽腫性肺炎等。本文將對細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎及支原體肺炎的病因病機及病理表現(xiàn)進行簡單論述（一）細(xì)菌性肺炎1．大葉性肺炎：是主要由肺炎鏈球菌引起的以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的炎癥，病變通常累及肺大葉的全部或大部。本病多見于青壯年，臨床起病急，主要癥狀為寒戰(zhàn)高熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難和咳鐵銹色痰，肺實變體征及外周血白細(xì)胞增多等。一般經(jīng)5-10天體溫下降，癥狀和體征消退。病因和發(fā)病機制 大葉性肺炎90%以上由肺炎鏈球菌引起，其中1、3、7和2型多見，但3型毒力最強。此外，肺炎桿菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌也可以引起，但均為少見。肺炎鏈球菌存在于正常人鼻咽部，帶菌的正常人常是本病的傳播源。當(dāng)受寒、酗酒、疲勞和麻醉時，呼吸道的防御功能減弱，機體體抗力降低，易致細(xì)菌侵入肺泡而發(fā)病。進入肺泡內(nèi)的肺炎菌迅速生長繁殖并引發(fā)肺組織的變態(tài)反應(yīng)，（導(dǎo)致肺泡間隔毛細(xì)血管擴張、通透性升高，漿液和纖維蛋白原大量滲出并與細(xì)菌共同通過肺泡間孔或呼吸性細(xì)支氣管向鄰近組織蔓延，波及部分或整個肺大葉，而肺大葉之間的蔓延則是通過葉支氣管播散所致）病理變化及臨床病理聯(lián)系 大葉性肺炎的主要病理變化為肺泡腔內(nèi)的纖維素性炎，常發(fā)生于單側(cè)肺，多見于左側(cè)或右肺下葉，也可同時或先后發(fā)生于兩個或多個肺葉。典型的自然發(fā)病過程大致可分為四期：（1） 充血水腫期：發(fā)病的第1-2天，病變肺葉腫脹，暗紅色。鏡下見肺泡間隔內(nèi)毛細(xì)血管彌漫性擴張充血，肺泡腔內(nèi)有多量的漿液性滲出液，其內(nèi)混有少量的紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。滲出液中?？蓹z出肺炎鏈球菌。此期病人因毒血癥而寒戰(zhàn)、高熱及外周血白細(xì)胞計數(shù)升高。胸部X線檢查顯示片狀分布的模糊陰影。（2） 紅色肝樣變期：一般發(fā)生于病后的第3-4天，腫大的肺葉充血呈暗紅色，質(zhì)地變實，切面灰紅，似肝臟外觀，故稱紅色肝樣變期。鏡下見肺泡間隔內(nèi)毛細(xì)血管仍處于擴張充血狀態(tài)，而肺泡腔內(nèi)則充滿纖維素及大量紅細(xì)胞，其間夾雜少量中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。其中纖維素絲連接成網(wǎng)并穿過肺泡間孔與相鄰肺泡內(nèi)的纖維素網(wǎng)相聯(lián)。此期滲出物中仍能檢出多量的肺炎鏈球菌。X線檢查可見大片致密陰影。若病變范圍較廣，患者動脈血中氧分壓因肺泡換氣和肺泡通氣功能障礙而降低，可出現(xiàn)發(fā)紺等缺氧癥狀，肺泡腔內(nèi)的紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬、崩解后，形成含鐵血黃素隨痰液咳出，致使痰液成鐵銹色。病變波及胸膜時則引起纖維素性胸膜炎，發(fā)生胸痛，并可隨呼吸和咳嗽而加重。（3） 灰色肝樣變期：發(fā)病后的第5-6天，病變肺葉仍腫大，但充血消退，由紅色逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榛野咨?、質(zhì)實如肝，故稱灰色肝樣變期，鏡下見肺泡腔內(nèi)滲出的纖維素增多、相鄰肺泡纖維素絲經(jīng)肺泡間孔相互連接的現(xiàn)象更為多見，纖維素網(wǎng)中有大量中性粒細(xì)胞，因肺泡壁毛細(xì)血管受壓迫，肺泡腔內(nèi)幾乎很少見到紅細(xì)胞。此期肺泡雖仍不能充氣，但病變肺組織內(nèi)因肺泡間隔毛細(xì)血管受壓，充血量顯著減少，使靜脈血氧含量不足反而減輕，故缺氧狀況得以改善?；颊叩钠渌R床癥狀開始減輕，咳出的鐵銹色痰逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎骋簼馓怠B出物中治病菌除被中性粒細(xì)胞吞噬殺滅外，此時機體的特異性抗體業(yè)已形成，故不易檢出細(xì)菌。（4） 溶解消散期：發(fā)病后1周左右進入該期。此時機體的防御功能顯著增強，病菌消滅殆盡。肺泡腔內(nèi)中性粒細(xì)胞變性壞死，并釋放出大量蛋白水解酶將滲出物中的纖維素溶解，由淋巴管吸收或經(jīng)氣道咳出。肺內(nèi)實變病灶消失，病變肺組織質(zhì)地較軟。肺內(nèi)的炎癥病灶完全溶解消散后，肺組織結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常，胸膜滲出物亦被吸收或機化。病人體溫下降，臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失，或胸部X線檢查恢復(fù)正常。此期約歷時1-3周。大葉性肺炎的上述病理變化是一個連續(xù)的過程，彼此無絕對界限，同一病變肺葉的不同部位亦可呈現(xiàn)不同階段的病變，現(xiàn)今常在疾病早期即開始對病人使用抗菌素類藥物，干預(yù)了疾病的自然經(jīng)過，故已很少見到典型的四期病變過程，病變常變現(xiàn)為階段性肺炎，病程也明顯縮短。并發(fā)癥 大葉性肺炎的并發(fā)癥現(xiàn)已少見。（1） 肺肉質(zhì)變：亦稱機化性肺炎，由于肺內(nèi)炎性病灶中中性粒細(xì)胞滲出過少，釋放的蛋白酶量不足以溶解滲出物中的纖維素，大量未能被溶解吸收的纖維素即被肉芽組織取代而機化。病變肺組織呈褐色肉羊外觀，故稱肺肉質(zhì)變。（2） 胸膜肥厚和粘連：大葉性肺炎時病變常累及局部胸膜伴發(fā)纖維素性胸膜炎，若胸膜及胸膜腔內(nèi)的纖維素不能被完全溶解吸收發(fā)生機化，則致胸膜增厚或粘連。（3） 肺膿腫及膿胸：當(dāng)病原菌毒力強大或機體抵抗力低下時，由金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌混合感染者，易并發(fā)肺膿腫，并常伴有膿胸。（4） 敗血癥或膿毒敗血癥：嚴(yán)重感染時，細(xì)菌侵入血液大量繁殖并產(chǎn)生毒素所致。（5） 感染性休克：見重癥病例，是大葉性肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身中毒癥狀和微循環(huán)衰竭，故又稱中毒性或休克性肺炎，臨床較易見到，死亡率較高。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北 京 呼 吸 疾 病 研究 所童朝暉 王巍偉肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。其診斷依據(jù)為：1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱。3、肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。4、WBC>10×109/L 或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷[1]。由于病原學(xué)培養(yǎng)陽性率低和不確定性，且培養(yǎng)結(jié)果滯后，因此肺炎按病因?qū)W分類在臨床上應(yīng)用較為困難。為便于指導(dǎo)經(jīng)驗性治療，臨床上往往將肺炎按發(fā)病環(huán)境和場所分為社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)和醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)。1. 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）1.1 CAP的定義社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。1.2 病原學(xué)1.2.1 常見病原體根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病狀況及病情輕重可分層考慮其病原學(xué)：Ⅰ組青年無基礎(chǔ)疾病患者：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流血嗜血桿菌、肺炎衣原體等。Ⅱ組 老年人或有基礎(chǔ)疾病：肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。Ⅲ組需住院治療但不必收住ICU的患者：肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。Ⅳ組需入住ICU的重癥患者A組，無銅綠假單胞菌感染危險因素：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流血嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等。B組，有銅綠假單菌感染因素：A組常見病原體+銅綠假單胞菌[1]。另外，特定狀態(tài)下CAP患者易感染某些細(xì)菌，如酗酒易感染肺炎鏈球菌（包括耐藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團菌屬；COPD/吸煙者易感染肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌、卡他莫拉菌；居住在養(yǎng)老院易感染肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流血嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌；患流感者易感染金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌；接觸鳥類易感染新型隱球菌；疑有吸入因素易感染厭氧菌；結(jié)構(gòu)性肺病易感染銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌；近期應(yīng)用抗菌藥物易感染耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌。1.2.2 病原學(xué)診斷方法的選擇（1）門診治療的輕、中度患者不必普遍進行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗性治療無效時才需進行病原學(xué)檢查。（2）住院患者應(yīng)同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應(yīng)進行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。（3）侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：①經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時；②懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時；③免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無效時；④需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別診斷者[1]。1.2.3 病原學(xué)檢測結(jié)果的診斷意義有確定意義的結(jié)果：①血或胸液培養(yǎng)到病原菌；② 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度≥105CFU/mL(半定量培養(yǎng)+ +)，BALF標(biāo)本≥104CFU/ml (+～++)，防污染毛刷或防污染BALF標(biāo)本≥103CFU/ml(+)；③ 呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到嗜肺軍團菌；④血清嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時嗜肺軍團菌抗體滴度(間接熒光抗體法)≥1:128[2]；⑤ 嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性[3]；⑥肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(兒童除外)[4]。有意義的結(jié)果：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(≥ +++)；②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；③3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；④血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達(dá)1：320或間接熒光試驗IgG抗體≥1:1024。1.3 經(jīng)驗性抗細(xì)菌治療對青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者：青霉素類（青霉素、阿莫西林等）、多西環(huán)素（強力霉素）；大環(huán)內(nèi)酯類；第一代或第二代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）。老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。需入院治療、但不必收住ICU的患者：靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類；靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。需入住ICU但無銅綠假單胞菌感染危險因素的重癥患者：頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。需入住ICU且有銅綠假單胞菌感染危險因素的重癥患者：抗銅綠假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物（如頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時也可聯(lián)合氨基糖苷類；有抗銅綠假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合靜脈注射氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）；靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類[1]。我國幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會經(jīng)濟發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病學(xué)分布和抗菌藥物耐藥率并不一致，需要進一步研究和積累資料，上述治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進行選擇。1.4 幾點說明和注意事項（1）對于既往健康的輕癥且胃腸道功能正常的患者應(yīng)盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療。（2）我國肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率約為22.7%[5]。對青霉素中度敏感的肺炎鏈球菌(PISP)，青霉素類增加劑量仍是可供選擇的藥物。可采用的治療方案為高劑量阿莫西林、阿莫西林/ 克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢曲松或新喹諾酮類抗菌藥物；對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌(PRSP)，應(yīng)選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、新喹諾酮類藥物或萬古霉素，必要時可聯(lián)合用藥[4]。（3）我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥[5、6]，因此，在懷疑為肺炎鏈球菌所致CAP時不宜單獨應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類。（4）支氣管擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類，據(jù)認(rèn)為此類藥物易穿透或破壞細(xì)菌的生物被膜。（5）疑有吸人因素時應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸鉀等有抗厭氧菌作用的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等，也可選用莫西沙星等對厭氧菌有效的呼吸喹諾酮類藥物[7,8]。（6）我國2006年CAP指南建議首劑抗菌藥物治療爭取在診斷CAP后4 h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間，但近來有研究顯示并非所有 CAP患者都需要在4h內(nèi)應(yīng)用抗菌藥物，嚴(yán)格按照這一原則可能造成CAP診斷的不準(zhǔn)確及抗菌藥物應(yīng)用的不合理[9,10]。（7）抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異。對于普通細(xì)菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后72 h即可；對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程≥2周。軍團菌屬感染的療程建議為10-21d。（8）初始治療后48-72h應(yīng)對病情和診斷進行評價。凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍可維持原有治療。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)換成口服抗菌藥物序貫治療。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為對重癥CAP患者應(yīng)持續(xù)靜脈使用抗菌藥物直到患者臨床治愈，但國外多中心隨機試驗顯示早期由靜脈轉(zhuǎn)換成口服抗菌藥物與常規(guī)靜脈使用7天抗菌藥物治療重癥非ICU的CAP比較，可獲得更好的治療效果，即81%在第3天轉(zhuǎn)換成口服抗菌藥物的患者平均住院時間可減少至少1.9天[11]，當(dāng)然這一理論是否適合我國國情，尚需循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。2.醫(yī)院獲得性肺炎2.1. 定義及診斷流程醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)指在入院時未處于潛伏期而入院≥48 h后發(fā)生的肺炎。呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是患者經(jīng)氣管插管或切開48～72h后發(fā)生的肺炎。2005年美國胸科協(xié)會（ATS）制定的HAP指南提出了醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎(healthcare-associated pneumonia，HCAP)的新概念，包括以下肺炎患者：最近90 d內(nèi)曾因急性病人住醫(yī)院2d以上者；在護理院或長期護理機構(gòu)中生活者；最近30 d內(nèi)接受過靜脈抗菌藥物治療、化學(xué)治療或傷口處理者；在醫(yī)院或門診接受血液透析治療者。其診斷流程見下圖[12]：診斷流程圖懷疑HAP、VAP或HCAP獲取下呼吸道（LRT）標(biāo)本進行培養(yǎng)（定量或半定量）和顯微鏡檢查除非臨床上懷疑肺炎的程度低并且LRT標(biāo)本的顯微鏡檢查陰性，否則要按照相應(yīng)原則和當(dāng)?shù)氐奈⑸飳W(xué)資料開始經(jīng)驗性抗微生物治療第2和第3天：檢查培養(yǎng)結(jié)果并評價臨床治療反應(yīng)：（體溫、WBC、胸片、氧飽和度、膿痰、血液動力學(xué)改變和器官功能）48-72小時根據(jù)患者臨床情況是否有改善而進行調(diào)整沒有有培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性查找其他病原菌、并發(fā)癥；考慮其他診斷或其他感染部位調(diào)整抗菌藥物治療，尋找其他病原菌、并發(fā)癥，考慮其他診斷或其他感染部位考慮停用抗菌藥物可能的情況下進行抗菌藥物降階梯治療，對部分患者治療7-8天，再進行評價2.2 HAP、VAP和HCAP的病原體HAP、VAP和HCAP的常見病原菌，革蘭氏陰性菌：銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌 、肺炎克雷伯菌和不動桿菌屬；革蘭氏陽性菌：金黃色葡萄球菌（尤其是 MRSA迅速增加）。厭氧菌在VAP中罕見。HAP患者的起病時間與肺炎的病原譜和耐藥性有密切關(guān)系：早發(fā)型HAP（指入院時間小于5天），大多是敏感菌感染，致病菌主要為社區(qū)獲得性病原體如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和非耐藥的革蘭陰性腸桿菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌、沙雷氏菌和變形桿菌等）；遲發(fā)型HAP（指入院時間大于或等于5天）可能是由于多重耐藥（multidrug-resistant，MDR）細(xì)菌所致，包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐藥腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，以及革蘭染色陽性球菌，部分為MRSA。大多數(shù)HAP，特別是VAP，常由多種致病菌引起，無論早發(fā)或遲發(fā)型VAP，如合并有危險誘發(fā)因素則其病原菌分布應(yīng)同遲發(fā)HAP，同時尚要兼顧軍團菌感染[12]。2.3 抗細(xì)菌藥治療對于HAP、VAP和HCAP的抗細(xì)菌治療的原則是早期、適當(dāng)、足量、短程。2.3.1 初始抗菌藥物應(yīng)用的種類和劑量早期恰當(dāng)有效的抗菌藥物治療是治愈HAP，降低HAP死亡率的主要方法。初始迅速予足量廣譜經(jīng)驗性抗菌藥物治療，覆蓋所有可能致病菌（包括MDR菌），以提高首次用藥的成功率。然后可根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和病人臨床反應(yīng)進行降階梯治療。對于早發(fā)型、無MDR感染危險因素或/和無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病HAP的初始經(jīng)驗治療推薦：頭孢曲松或左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南。遲發(fā)型或有MDR感染危險因素或/和有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的HAP的初始經(jīng)驗治療，推薦抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用：抗銅綠假單胞菌的頭孢菌素（頭孢吡肟、頭孢他啶）或抗銅綠假單胞菌的碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）或b-內(nèi)酰胺/b-內(nèi)酰胺抑制劑（哌拉西林/他唑巴坦）聯(lián)合抗銅綠假單胞菌的氟喹諾酮（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素），如有MRSA感染的危險因素則需聯(lián)合利奈唑烷或萬古霉素，如為嗜肺軍團菌感染則應(yīng)加用新大環(huán)內(nèi)酯或新喹諾酮類。對于治療不動桿菌感染敏感的藥物有碳青霉烯類、舒巴坦、克利斯汀(Colistin)和多粘菌素E。 對產(chǎn)ESBLs和Ampc酶的腸桿菌科細(xì)菌的治療：碳青霉烯類最敏感，四代頭孢菌素仍有爭論[12]。嚴(yán)重和/或有MDR感染的HAP或VAP患者必須使用足夠劑量的抗菌藥物以保證最佳的療效。ATS推薦腎功能正常的成年患者，常用頭孢吡肟和頭孢他啶的充分治療劑量是2g，q8h；而美羅培南的治療劑量（1g，q8h）通常要略大于亞胺培南（0.5g,q6h或1g,q8h）；哌拉西林/他唑巴坦的劑量不僅每次用藥至少要4.5g，而且每日用藥次數(shù)為4次；在氨基糖苷類藥物中，阿米卡星的每日劑量為20mg/kg，慶大霉素、妥布霉素7mg/kg；萬古霉素15mg/kg q12h，利奈唑烷600 mg q12h；而喹諾酮類中環(huán)丙沙星為400mg,q8h，左氧氟沙星為750mg,qd[12]。在我國臨床實踐中可能存在治療劑量不足的情況，這應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，當(dāng)然ATS推薦的劑量是否適合我國的具體國情，尚需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。