慢性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）是Gibson等于1989年首先定義的一種疾病診斷，是慢性咳嗽的重要病因，大約占慢性咳嗽的10%～20%。臨床上表現(xiàn)為胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽，誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞增高，肺通氣功能無明顯異常，無氣道高反應(yīng)性，糖皮質(zhì)激素治療效果良好。一、病因EB的病因可能與過敏因素及大氣污染有關(guān)。超三分之一的EB患者具有特異質(zhì)，對塵螨、花粉、蘑菇孢子等過敏?；瘜W(xué)試劑或化學(xué)制品亦可致病，如乳膠手套、丙烯酸鹽、苯乙烯、金屬加工液等。亦有個(gè)案報(bào)告藥物可致EB，如布西拉明（bucillamine）及來氟米特（leflunomide）等。我們發(fā)現(xiàn)交通相關(guān)的空氣污染可引起豚鼠氣道的嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥，提示與嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥相關(guān)的慢性咳嗽可能與空氣污染有關(guān)。二、輔助檢查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查是診斷EB的最關(guān)鍵方法。美國ACCP咳嗽指南及澳大利亞CICADA咳嗽指南中采用誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比＞3%作為EB的必要診斷標(biāo)準(zhǔn)，而中國咳嗽指南根據(jù)中國人群誘導(dǎo)痰細(xì)胞正常參考值，把痰嗜酸性粒細(xì)胞百分比≥2.5%作為EB的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果無法進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢測或誘導(dǎo)痰不成功，通過纖維支氣管鏡取支氣管灌洗液進(jìn)行細(xì)胞分類計(jì)數(shù)亦可用于EB的診斷。誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)是評估氣道炎癥的理想方法。基于痰嗜酸性粒細(xì)胞變化情況來調(diào)整哮喘管理措施可以減輕哮喘急性發(fā)作的次數(shù)，從而使哮喘患者獲益?；谔凳人嵝粤＜?xì)胞變化來調(diào)節(jié)EB患者的治療措施，如增加或減少激素用量或療程，是否會給EB患者帶來益處值得進(jìn)一步研究。呼出氣一氧化氮（FeNO）作為氣道炎癥標(biāo)志物，可以反映氣道的嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥水平，其在關(guān)于哮喘氣道炎癥評估及治療管理中有較多的研究。目前有關(guān)FeNO診斷EB價(jià)值的研究較少。我們前期研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)FeNO＞31.5ppb時(shí)，其對激素敏感性咳嗽（EB、咳嗽變異性哮喘及變應(yīng)性咳嗽）具有較高的特異度（91.1%），中等偏低的敏感度（54.0%），但不能很好進(jìn)一步區(qū)分EB及咳嗽變異性哮喘。FeNO以32.5ppb為截?cái)嘀悼梢詮暮喜⒆儜?yīng)性鼻炎的慢性咳嗽人群中較好鑒別出EB及咳嗽變異性哮喘，結(jié)合最大呼氣中段流量（FEF）可以進(jìn)一步較好區(qū)分EB及咳嗽變異性哮喘。單用FeNO用于診斷EB的價(jià)值有限。盡管如此，在誘導(dǎo)痰細(xì)胞無法獲得時(shí)，利用FeNO篩查激素敏感性咳嗽，在臨床可能會簡便易行，有助于慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分臨床表現(xiàn)類似咳嗽變異性哮喘，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，痰嗜酸粒細(xì)胞增高是主要診斷依據(jù)。國內(nèi)正常人誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞比例＜2．5％。呼出氣一氧化氮FeNO檢測診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的敏感性較低，增高(FeNO＞32ppb)提示嗜酸粒細(xì)胞性相關(guān)慢性咳嗽(如嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎或咳嗽變異性哮喘)。暴露于以下環(huán)境觸發(fā)器已被證明會增加嗜酸性支氣管炎的風(fēng)險(xiǎn):1.灰塵2.樹脂固化劑3.焊接煙霧4.甲醛5.既往有接觸面粉、異氰酸和氯氨等引起嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的報(bào)道，因此嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎診斷時(shí)要考慮職業(yè)因素。嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的診斷必須結(jié)合病史，誘導(dǎo)痰(或支氣管灌洗液)嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣道反應(yīng)性測定和激素治療有效等綜合判斷。推薦以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性咳嗽，表現(xiàn)為刺激性干咳或伴少量黏痰。(2)X線胸片正常。(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性，呼氣峰流速日平均變異率正常。(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例＞2．5％。(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。四、鑒別診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎需與有慢性咳嗽癥狀的許多疾病相鑒別，如咳嗽變異性哮喘、COPD、慢性支氣管炎、胃食管返流疾病，鼻后滴漏綜合征、變應(yīng)性咳嗽、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽相鑒別，肺部寄生蟲感染，如肺吸蟲感染也可表現(xiàn)為慢性咳嗽。臨床上通過詳細(xì)的詢問病史、全面查體、做胸部X線或CT，氣道反應(yīng)性測定，肺功能、心電圖纖維支氣管鏡以及一些特殊的檢查即可鑒別。五、治療通常采用吸入性糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽較易緩解，痰嗜酸性粒細(xì)胞水平亦可明顯下降至正?；蚪咏?。個(gè)別病例需要長期吸入糖皮質(zhì)激素甚至口服/靜脈糖皮質(zhì)激素治療才能控制痰嗜酸性粒細(xì)胞增高。EB停藥后易復(fù)發(fā)。我們既往研究顯示，使用吸入激素治療1個(gè)月時(shí)，1年復(fù)發(fā)率可達(dá)41.9%，治療2個(gè)月時(shí)，1年復(fù)發(fā)率為20%，若治療4個(gè)月時(shí)，1年復(fù)發(fā)率僅10.7%，提示療程對復(fù)發(fā)率有一定的影響，EB應(yīng)采用不少于2個(gè)月的吸入激素治療。但治療的最佳療程多長為宜，目前尚無定論。有人對26例EB患者隨機(jī)采用雙倍劑量布地奈德和單倍劑量布地奈德加孟魯司特連續(xù)治療4周，兩組咳嗽視覺模擬分值均顯著減少，痰嗜酸性粒細(xì)胞均降至正常范圍，兩組咳嗽視覺模擬分值及痰嗜酸性粒細(xì)胞的改善程度則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對65例EB患者隨機(jī)采用單倍劑量布地奈德和單倍劑量布地奈德加孟魯司特連續(xù)治療4周，兩組的咳嗽嚴(yán)重程度評分及痰嗜酸性粒細(xì)胞等指標(biāo)均有所改善，但布地奈德加孟魯司特組對這些指標(biāo)改善更顯著。這提示使用白三烯受體拮抗劑在EB治療上有潛在的價(jià)值，然而需要更多的臨床研究證據(jù)。