軍團菌肺炎

隨著生活水平增高，無論大熱天還是寒冬，都有可能用到空調，甚至中央空調。近期經常有嗜肺軍團菌感染、支原體感染患者來就診，有時是單菌種感染，有時是合并感染，氟喹諾酮類藥物、大環(huán)內酯類藥物、四環(huán)素類藥物常常作為治療嗜肺軍團菌感染、支原體感染的主要藥物，碰到兒童嗜肺軍團菌感染，一般使用大環(huán)內酯類藥物阿奇霉素、克拉霉素等治療。軍團菌是潛伏在我們身邊的“殺手”，它的部分癥狀和新冠肺炎較相似，且易發(fā)展為重癥，病死率為5%-30%。軍團菌侵入人體后，進攻兇猛，7天內就可導致患者死亡，患者死亡大都因為呼吸衰竭，其次為休克和急性腎功能衰竭等。軍團病（Legionnairesdisease）是嗜肺軍團桿菌所致的急性呼吸道傳染病。1976年國費城召開退伍軍人大會時暴發(fā)流行而得名。病原菌主要來自土壤和污水，由空氣傳播，自呼吸道侵入。臨床上分為兩種類型：一種以發(fā)熱、咳嗽和肺部炎癥為主的肺炎型；另一種以散發(fā)為主、病情較輕，僅表現為發(fā)熱、頭痛、肌痛等，而無肺部炎癥的非肺炎型，又稱龐提阿克熱(Pontiacfever)。我國自1982年以來南京、北京等地相繼報告有本病出現。臨床既可以看到肺炎型軍團病，也可以看到非肺炎型軍團病，而且非肺炎型軍團病因為癥狀輕，比較隱蔽，不容易被發(fā)現。臨床上都是診治一些呼吸道輕癥持續(xù)不改善時，才會在有經驗的醫(yī)生的細致問診診查過程中，檢查呼吸道病原體抗體九聯檢，這是抽血檢查項目，九項呼吸道感染病原體包括嗜肺軍團菌血清1型、肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒1、2和3型，查的是IgM抗體。通過檢查可以明確診斷。一、軍團菌的由來軍團菌也稱為“退役軍人桿菌”，1976年首次在美國費城退伍軍人年會期間爆發(fā)，221人患病，34人死亡，從尸檢組織中分離出病原體并將其命名為軍團菌。目前已知軍團菌有52個種，3個亞群，70個血清型，與人類疾病相關的有24種，其中最常見的是嗜肺軍團菌，主要引起軍團菌肺炎。所以夏天開空調前，建議對空調進行適當清洗并消毒。預防軍團菌可根據不同情況選擇消毒干預措施：（1）銅銀離子；（2）加熱至60-77℃和沖洗；（3）對局部地區(qū)進行紫外線照射等。軍團菌在25℃-43℃繁殖，最適宜生長溫度是35℃，每年7、8、9月軍團菌肺炎較高發(fā)。軍團菌很喜歡在溫水及潮熱的地方生存蔓延，空調、熱水器、淋浴器、溫泉等都是它生長繁殖的溫床。二、致病機制軍團菌的致病機制主要有兩個方面：一是細胞內生命循環(huán)，二是細菌的毒力島基因組和毒力基因。1.細胞內生命循環(huán)：軍團菌，通過細菌的黏附素和侵襲素侵入人體巨噬細胞，在胞內繁殖，形成吞噬小體、毒素和毒力因子。2.毒力島基因組與毒力基因：根據核苷酸序列分析，在嗜肺軍團菌約80000bp基因區(qū)域含有一個相對分子質量為65000的毒力島。這些毒力基因對于細菌侵襲宿主細胞，殺傷人巨噬細胞和在細胞內繁殖起重要作用，是嗜肺軍團菌致病的重要因素，三、軍團菌肺炎軍團菌傳播途徑類似于新冠病毒，人體因吸入含有軍團菌的氣溶膠感染而致?。≡摼院粑狼秩肴梭w，引起肺炎、胸膜炎、嘔吐、腹瀉、甚至休克和死亡。而且軍團菌肺炎專撿“軟柿子捏”，免疫力低下人群，比如老人、兒童、孕婦、基礎病的患者，常常是他關注的對象。根據WUH評分系統(tǒng)，如果以上人群出現：（1）體溫＞38.9℃（伴有相對緩脈）；（2）血沉＞90mm/h或C-反應蛋白＞180mg/L；（3）鐵蛋白高于正常2倍；（4）低磷血癥；（5）磷酸激酶升高＞2倍；（6）入院時鏡下血尿。如有大于其中3項，且對β-內酰胺類抗菌藥物無反應時，則高度懷疑軍團菌肺炎?；蛘吒鶕吨袊扇松鐓^(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》當成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者出現伴相對緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引發(fā)的意識障礙或嗜睡、非藥物引起的腹瀉、休克、急性肝腎功能損傷、低鈉血癥、低磷血癥、對β-內酰胺類抗菌藥物無應答時，要考慮到軍團菌肺炎的可能。四、軍團菌診斷（1）軍團菌培養(yǎng)陽性是診斷軍團菌感染金標準，但陽性率低，先期的抗感藥物使用可能造成假陰性，采用支氣管肺泡灌洗（BALF）和肺活檢標本可提高陽性率。（2）肺軍團菌1型尿抗原檢測可用于早期快速診斷，結果不受先期抗感染治療影響。（3）合格下呼吸道標本軍團菌抗原檢測雖然具有快速、簡便、可進行屬種鑒定、可區(qū)分亞型等優(yōu)點，但敏感性，特異性較差。五、軍團菌肺炎影像軍團菌肺炎胸部影像相對特異性的表現是磨玻璃影中混雜著邊緣相對清晰的實變影。雖然臨床癥狀改善，影像學在短時間內仍有進展（1周內），或肺部浸潤影幾周甚至幾個月后才完全吸收也是軍團菌肺炎的影像學特點。注:①②患者入院第1天胸部CT示雙肺多發(fā)斑片樣滲出影，左上肺實變，內可見支氣管充氣征，伴有左側少量胸腔積液；③④治療1周后右上葉滲出影略有減小，左側胸腔積液減少（胸穿術后）；⑤⑥治療6周后雙肺滲出影明顯吸收好轉；⑦⑧雙肺滲出影基本吸收，左上肺葉遺留纖維索條影和壞死物質排出后形成的空腔。六、軍團菌治療軍團菌是一種胞內寄生菌，通過呼吸道進入人體后侵入巨噬細胞進行生長繁殖。因此，對軍團菌有效的抗感染藥物取決于抗軍團菌活性及其在肺泡巨噬細胞中的濃度。β內酰胺類及氨基糖苷類藥物因無法穿透細胞膜，對軍團菌肺炎治療效果很差。經篩選目前可用于治療軍團菌感染的常用藥物包括喹諾酮類、大環(huán)內酯類、多西環(huán)素，另外替加環(huán)素、復方新諾明及利福平也被證實對軍團菌感染有效。對于免疫功能正常的輕、中度軍團菌肺炎患者，可采用大環(huán)內酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療；對于重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下的患者建議喹諾酮類藥物聯合利福平或大環(huán)內酯類藥物治療。當喹諾酮類藥物聯合大環(huán)內酯類藥物治療時，應警惕發(fā)生心臟電生理異常的潛在風險。具體用法：首選左氧氟沙星500-750mg（國內用500mg），口服/靜脈注射，每天一次，連用7-10天；莫西沙星400mg，口服/靜脈注射，每天一次，連用7-10天；或者阿奇霉素500mg，口服/靜脈注射，每天一次，連用7-10天。利福平每次300mg，口服/靜脈注射，每天兩次（非強制使用），與其它所列的藥物聯合使用。替代方案：紅霉素1g/6h，靜脈注射，然后每次500mg，口服，每天4次，共7-10天。環(huán)丙沙星400mg，每隔12小時一次，靜脈注射，然后每次750mg，口服，每天2次，共7-10天。其它感染部位：心內膜炎：氟喹諾酮類（同上述肺炎）+利福平每次300mg，口服，每天兩次，連用4-6周，通常需要瓣膜置換術。以上是針對成人方案?？吹竭@里，患者朋友應該重視預防軍團菌感染。尤其要關注的是，兒童得了軍團菌，一般不合適用左氧氟沙星等喹諾酮類藥物，利福平、多西環(huán)素、替加環(huán)素、復方新諾明一般不首選用，也盡量不用，紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內酯類藥物則成了首選，而大環(huán)內酯類藥物目前耐藥嚴重，這就給治療兒童軍團病帶來了治療壓力。因此預防軍團病則成了重中之重。事實上，長期未清洗的空調存在很多微生物、粉塵、細菌、真菌等，開啟時若不進行清洗很容易引起呼吸道感染。早在2004年底衛(wèi)生部就在全國60多個城市，對近千家賓館、商場等公共場所的集中空調進行抽檢，結果顯示衛(wèi)生合格率只有6％。其中風管污染是最主要原因，抽檢的近千家賓館中，風管積塵超標最嚴重的高達476倍。風管污染產生原因：空氣中各類懸浮物不能完全被中央空調過濾裝置所阻隔,中央空調所使用的粗效過濾器只能阻隔40%的可懸浮顆粒物，部分灰塵顆粒進入管道堆積；微細顆粒與風道內壁產生靜電吸附，灰塵也就越積越厚；堆積的灰塵極易滋生各類微生物，如：病毒、細菌、軍團菌、冠狀病毒等；風道內部溫、濕度適宜于各種病菌和昆蟲滋生并寄生于其中，甚至有老鼠及蟑螂存在。2006年，衛(wèi)生部對全國集中空調的抽檢結果也印證了這個問題。檢測發(fā)現由于風管污染的原因，空調所送空氣的衛(wèi)生質量問題最為嚴重，細菌總數全國平均超標36.9％，可吸入顆粒物超標29.6％。2008年，有研究者對深圳、北京地區(qū)家用空調進行微生物污染問題及其消毒效果的調查。并不意外的發(fā)現，深圳地區(qū)細菌及真菌總數的平均值分別為891.96cfu/cm2，799.86cfu/cm2，北京地區(qū)細菌及真菌總數的平均值分別為3866.48cfu/cm2，127.83cfu/cm2，報告的數據均超過2012年《公共場所集中空調通風系統(tǒng)衛(wèi)生規(guī)范》規(guī)定細菌總數和真菌總數菌落數應≤100cfu/cm2。國內做過這樣的試驗，將許久未清潔的空調打開，在空調房內放上兩份米飯，一份米飯敞開盒蓋，一份米飯蓋上飯盒蓋，但是并非完全密閉，米飯?zhí)幱诎朊芊鉅顟B(tài)。等待72小時以后，來揭曉實驗結果。敞開的米飯外層已經僵硬成一團，而蓋上飯盒的那份米飯，里面早已發(fā)霉變質，表面附著一層肉眼可見的霉斑。隨后專業(yè)人員將兩份實驗樣品采集，放入實驗室進行分析。結果竟然顯示，附著在樣品上面有大量的霉菌、黃曲霉、軍霉等細菌。這些細菌如果吸入過量，都是可以引發(fā)疾病的。而同時，不僅細菌的種類多，細菌總量也超量。按照安全標準，空調出風口的細菌數，一立方米不得超過500個。而測試數據顯示，細菌總數為523，真菌總數為820，極大的超出安全范圍。其中，軍團菌是潛藏在集中空調里最致命的殺手。如果集中空調受到軍團菌的污染，人們很容易感染軍團菌病。上?？照{清洗行業(yè)協(xié)會副秘書長王彬在接受新民晚報采訪表示，中央空調開之前最好先“洗個澡”。目前本市公共場所基本實現集中空調定期清洗消毒全覆蓋，但商務樓宇方面還沒能引起足夠重視。“據不完全統(tǒng)計，商務寫字樓集中空調的定期清洗率僅為20%-30%，大量集中空調長期未進行清洗?！庇醒芯空邔Ρ本┦?4家大飯店（四、五星級）中央空調38個冷卻塔進行軍團病的病原學檢測，結果顯示所調查的飯店中12家空調冷卻塔有軍團菌污染，污染率達85.7%，有21個冷卻塔檢出軍團菌，陽性率為55.3%（21/38），共分離16株軍團菌，均為嗜肺軍團菌種。軍團菌常伴隨空調制冷裝置中隨冷風吹出，該病尤其易發(fā)生在配備有密閉式中央空調的辦公環(huán)境里，感染者出現上呼吸道感染及發(fā)熱的癥狀，嚴重者可導致呼吸衰竭和腎衰竭。軍團菌病主要的感染途徑是人吸入被污染的氣溶膠。氣溶膠來源包括空調冷卻塔、冷熱水系統(tǒng)、加濕器、溫泉等。從以上看來，患者朋友是否覺得，吹空調相當于在吹細菌？空調竟比馬桶還臟？是不是？軍團菌病發(fā)病的季節(jié)分布、年齡分布和性別分布特征各地基本一致。6-10月為高發(fā)季節(jié)，發(fā)病高峰為8-9月；在已報告的病例中，在年齡分布上，老年人發(fā)病多，男性多于女性。為此建議大家作出以下預防措施1、加強水資源管理及人工輸水管道和設施的消毒處理，防止軍團菌造成空氣和水源污染，這是預防軍團菌病擴散的重要措施；2、醫(yī)院、辦公樓、商場、機場、地鐵站等大型建筑物，要對中央空調系統(tǒng)，冷卻塔等設備進行定期檢測，保持這些設備冷熱水系統(tǒng)的清潔；3、對自己家里的空調，浴室里的淋浴器等設備也要進行定期檢測、消毒，保持其衛(wèi)生清潔。李濤等人的研究調查顯示，家用空調經過消毒后，細菌總數及真菌總數殺滅率均超過95%。對空調，特別是中央空調系統(tǒng)要清理打掃，盡量讓空調冷凝液少積聚；汽車玻璃水要用不利于細菌繁殖的液體，比如用含清潔劑的，不要直接用清水；對非典型肺炎的患者要注意軍團菌肺炎的診斷性檢測，以免延誤病情、產生嚴重后果。而且，還要注意，在空調清潔過程中還得注意戴口罩。

1976年美國費城退伍軍人協(xié)會會員中曾爆發(fā)急性發(fā)熱性呼吸道疾病,經研究,發(fā)現一種細菌命名為嗜肺軍團菌.隨后,許多有關細菌暫被列入這一屬,且追溯研究發(fā)現早在1943年即有軍團人員病的病例.現已提出了超過30種軍團桿菌,至少19種是人類肺炎的病原.其中最常見病原體為嗜肺軍團菌(占病例的85%~90%),其次是l.micdadei(占5%~10%),再次是l.bozemanii和l.dumoffii.此類細菌形態(tài)相似,具有共同的生化特征,引起類似疾病. 疾病的范圍包括：(1)無癥狀血清變化；(2)自限性無肺炎的流感樣病態(tài),有時叫做龐提阿克熱(pontiac fever)；(3)軍團人員病為最嚴重和最常見到的肺炎類型；(4)局限性,罕見的軟組織感染. 軍團病占需住院治療的社區(qū)獲得性肺炎的1%~8%,占致死性醫(yī)院內獲得性肺炎的4%左右.大多數病例為散發(fā)性,多發(fā)生于夏末和秋初.人和人之間的傳播尚未得到證實.當給水系統(tǒng)受到污染或形成氣溶膠的病原體經空調系統(tǒng)冷凝器的蒸發(fā)氣體,或污染的淋浴噴頭傳播時,嗜肺軍團菌則暴發(fā)流行軍團病可發(fā)生于任何年齡,但大多數人都是中年男性.已確定的危險因素包括吸煙,濫用酒精和免疫抑制,特別是由皮質類固醇引起的免疫抑制.癥狀及體征 潛伏期一般為2~10天.大多數病人有前驅期,類似于流感,有周身不適,發(fā)熱,頭痛和肌痛.病人出現咳嗽,開始無痰,隨后為粘液樣痰液.特征性表現為高熱,有時伴相對緩脈,腹瀉也較常見.神志改變可出現精神錯亂,嗜睡或譫妄者少見. 胸部x線檢查在疾病早期可見單側斑片狀肺段或大葉性肺泡浸潤.隨病情的進展,很多病人出現雙側病變,胸腔積液較常見.偶爾,少數病人出現肺膿腫和多發(fā)性圓形致密影,表明有膿毒性栓子.有神志改變者的腦脊液檢查正常,腹瀉病人的大便中無血液和白細胞.大多數病人有中度白細胞增多,周圍白細胞計數為10000~15000/μl.其他常見化驗所見為低血鈉,血磷酸鹽過少和肝功能試驗異常.偶爾病人有鏡檢血尿,有時伴腎功能受損.如何診斷軍團菌肺炎？ 確定軍團菌有四種診斷性檢驗法：細菌培養(yǎng),滲出物直接熒光抗體染色,利用間接熒光抗體法作血清學檢查和尿抗原分析.四者皆具特異性,但都不特別敏感. 病原菌可從痰液,氣管吸出物,支氣管吸出或刷檢物,肺活檢組織,胸膜液或血液中發(fā)現.軍團菌不屬正常菌叢,故陽性培養(yǎng)具診斷價值,但對用其他技術證實的病例,痰培養(yǎng)陽性率僅為30%~70%.培養(yǎng)和直接免疫熒光染色均需要較高的技術.尿抗原分析相對容易操做且在治療開始后較長一段時間仍可有陽性發(fā)現,但該方法僅能檢測出血清型1的嗜肺軍團菌(占所有病例的70%).能證明滴度升高4倍(至少≥1:128),便能作出血清學診斷.一次康復期血清能顯示滴度≥1:256,加上相應的臨床癥狀可有力支持診斷.當需作出治療決定時,具有診斷意義的滴度升高一般并不出現,而通常是在發(fā)病3~6周后才出現.怎樣治療軍團菌肺炎？ 治療首選紅霉素，每日1－2g，分4次口服，重癥以靜脈給藥，用藥2－3周?？梢约佑美Ｆ剑咳?0mg/kg一次口服；多西環(huán)素每日200mg，一次口服，療程3周以上，否則易復發(fā)。氨基甙類和青霉素、頭孢菌類抗生素對本病無效。軍團菌肺炎病人的護理 軍團菌對熱的耐力較強，在蒸餾水中可存活139天，在人工管道水源中可定居，通過氣溶霧吸方式感染人群。所以，要注意定時開窗通風，保持室內空氣新鮮，臺面用0.5%洗消凈擦拭，吸氧管、濕化瓶、霧化器每周應徹底消毒1次。通風時注意病人的保暖，避免冷空氣直吹或對流。急性期、高熱期間絕對臥床休息，恢復期可適當活動。胸痛劇烈者取患側臥位，以減輕痛苦。呼吸困難者取半臥位并給予氧氣吸入。給予高蛋白、高熱能、高維生素、易于消化的飲食，鼓勵病人多飲水，每日至少2000ml-4000ml。癥狀及并發(fā)癥的觀察和護理 （1）高熱：可行冰袋溫水擦浴、溫酒精擦浴等物理降溫法，減輕病人的痛苦，增加其舒適感。由于高熱時唾液分泌減少，口唇干裂，容易發(fā)生口腔炎，可用生理鹽水或朵爾液漱口，口唇干裂可涂石蠟油，防止發(fā)生口腔炎。 （2）咳嗽：軍團菌肺炎好發(fā)于年老體弱者，他們活動量少，痰液多蓄積體內，無力咳出。此時可指導病人學習有效的咳嗽方法，鼓勵自行咳痰。若痰液粘稠不易咳出或無力咳出時，可行霧化吸入、翻身、體位引流、應用祛痰劑等，以保持呼吸道的通暢。 （3）水、電解質紊亂和腎功能異常：軍團菌可釋放毒素引起低血鈉等，所以應定期檢查病人血電解質、尿常規(guī)及腎功能。發(fā)現異常積極協(xié)助醫(yī)生治療搶救。 藥物治療的觀察和護理：紅霉素為治療軍團菌肺炎的道選藥物，可以口服，也可靜脈滴注，一般療程為2-3周。輸注時病人可出現局部疼痛、胃腸道不適（惡心、嘔吐）等，故宜慢速滴入并做好生活護理，及時清除嘔吐物，鼓勵病人少食多餐，適量進食。 健康教育：肺炎多因機體抵抗力降低，細菌乘虛而入，所致，好發(fā)于冬春季節(jié)。所以，應加強機體自身而寒能力的鍛煉，避免受涼，預防感冒，養(yǎng)成不吸煙、不飲酒的好習慣。同時，還應注意保持周圍環(huán)境的清潔，避免水源的污染。日前，北京市某寫字樓的多名員工普遍出現發(fā)熱、咽痛、肌肉痛癥狀。調查顯示，該大廈３１２名員工中患扁桃腺炎者１９３人，罹患率６１．８６％；發(fā)熱者１０８例，罹患率３４．６２％。經證實，這是一次由空調系統(tǒng)冷凝水導致的上感樣軍團病的爆發(fā)流行。北京市疾病預防控制中心（原北京市衛(wèi)生防疫站）彭曉明主管醫(yī)師介紹說：我們在１９９７年至１９９９年間抽查北京市１４家大飯店（四五星級）中央空調的３８個冷卻塔，抽取飯店健康工作人員和非從事飯店行業(yè)的健康人群各４１４人，分別進行軍團病檢測。結果，所抽查飯店中空調冷卻塔的軍團菌污染率為８５．７％，其中有２１個冷卻塔檢查出有軍團菌。飯店健康工作人員軍團菌感染的陽性率為９．９％，而非從事飯店行業(yè)的健康人群的陽性率只有３．５％。調查顯示，軍團菌普遍存在于空調冷卻塔中，已對飯店工作人員的健康造成威脅。 軍團病的"釋義"軍團菌病是由嗜肺軍團菌引起的一種感染性疾病。它的癥狀類似于肺炎，表現為發(fā)冷、不適、肌痛、頭暈、頭痛，并有煩躁、呼吸困難、胸痛。９０％以上的患者體溫迅速上升，咳嗽并伴有粘痰。重癥病人可發(fā)生肝功能變化及腎衰竭。通常軍團病的爆發(fā)時間是在仲夏和初秋，易發(fā)生在封閉式中央空調房間里。軍團菌的易感人群通常為老年人、吸煙者和有慢性肺部疾患者。同時，免疫功能低下，如癌癥病人、腎透析病人和艾滋病人也特別易感。爆發(fā)事件時有發(fā)生自１９７６年美國首次發(fā)現軍團病以來，世界上的許多國家和地區(qū)都相繼有該病的散發(fā)及爆發(fā)，其中多次爆發(fā)與空調系統(tǒng)冷卻塔有關。 第一次爆發(fā)：１９７６年在美國，１６２人患病，７７人死亡。第二次大規(guī)模爆發(fā)：１９９９年在荷蘭花展上，１００多人染上病菌。第三次爆發(fā)：２０００年５月，由于墨爾本水族館管理上出現漏洞，空調冷卻塔未作衛(wèi)生檢查，導致澳大利亞爆發(fā)了該國歷史上最嚴重的一次軍團菌。到５月１１日為止，因此病身亡者３人，患者達９１人，另有１６人也被懷疑感染上病菌。據專家稱，此次墨爾本軍團病的爆發(fā)規(guī)?？闪腥胧澜绲谌?。軍團病 新出現的城市文明病有人把軍團病稱作"城市文明病"，因為軍團病最容易發(fā)生在封閉式的現代辦公環(huán)境里。城市的大型建筑物中通常配備有中央空調系統(tǒng)、冷熱水管道以及加濕器，如果水源被軍團菌污染，就會增加軍團菌感染的危險性。這正是發(fā)展中城市面臨的一個公共衛(wèi)生問題。