小兒喉痙攣

一般小孩喉軟化大部分是可以通過飲食喂養(yǎng)的一個調理，還有平時的一個營養(yǎng)均衡，比如曬太陽、補充點魚肝油等等，隨著年齡增長，喉軟化慢慢自己會好。但是也有一部分人癥狀持續(xù)不見改善，甚至越來越嚴重，出現呼吸困難、一吃東西就嗆。還有小朋友已經長到五、六個月大，還是七、八斤，跟出生時候沒有多大區(qū)別。這種情況下就可能需要考慮手術。目前通過聲門上成形術，大部分都是可以獲得比較好的一個效果。所以先天性喉軟化大部分是通過保守觀察治療可以治好。小部分好不了的、癥狀比較嚴重的，比如影響呼吸、影響吃東西，還有影響生長發(fā)育的，這些需要通過手術治療。通過手術治療大部分也是可以獲得非常好的一個治療效果。

喉痙攣Pascal O. Owusu-Agyemang, MD——彭生(譯),張曉慶(審校)基礎知識概述 喉痙攣是聲門對異常刺激的一種保護性反射產生的閉合。 圍術期喉痙攣會導致呼吸道梗阻，進而氧飽和度降低。流行病學發(fā)生率 喉痙攣的總發(fā)生率是0.87％（2）[C]。 發(fā)病率范圍從9歲兒童的1.74％到嬰幼兒的2.82％（2）[C]。流行性 兒童多發(fā)。 麻醉蘇醒過程中更頻繁 扁桃體切除術和腺樣體切除術拔管后喉痙攣的發(fā)病率最高。發(fā)病率 氧飽和度下降。 缺氧性腦損傷。 負壓肺水腫。 心動過緩。 肺誤吸。 心臟驟停。死亡率 雖然喉痙攣被認為是前述氣道阻塞和最終死亡的原因，但死亡的確切死亡率未知。病因/危險因素 麻醉深度不夠。 年齡小。 氣道激惹（血/分泌物，反流物）。 氣道操作。 上呼吸道感染。 吸煙者。 被動吸煙者。 手術的類型（例如，扁桃體和腺樣體切除術）生理/病理生理 喉上神經傳入纖維支配吞咽時保護氣道的喉肌肉收縮。 喉痙攣發(fā)生在由于異常刺激導致的喉閉合反射抑制缺失時（3）[A]。通常發(fā)生在麻醉誘導期和蘇醒期。尤其在蘇醒期的第二階段。唾液，粘液分泌物，以及氣道裝置（氣管導管，鼻咽通氣道）能引起異常刺激，引發(fā)喉痙攣。 要注意，喉痙攣是由骨骼肌介導，而支氣管痙攣是由平滑肌介導。 喉痙攣的特征在于呼吸的長時間中斷，緣于聲帶，假聲帶及聲門上組織共同參與的球閥機制。防范措施 表面利多卡因能阻斷激惹和器械造成的氣道反應。 如果選擇面罩吸入誘導，七氟醚或氟烷備選，因為對起到刺激較少。 地氟醚對無保護氣道易激惹，在面罩誘導時應該避免。 如果面罩誘導后要做中心靜脈置管，應該在深麻醉狀態(tài)完成。 使用足夠劑量的肌松藥減少插管時喉痙攣的幾率。要等到肌松藥充分起效時間再操作。 從麻醉狀態(tài)清醒前口咽部吸引。 考慮使用抗分泌藥物（減少分泌物）。 避免蘇醒過程中有疼痛刺激。診斷 喉痙攣可以表現為部分或完全。 部分喉痙攣通?？陕劶拔鼩饣驓獾雷枞暮粑?。 由于阻塞性呼吸變差，出現氣管牽引和進展性的胸腹部反常呼吸運動。 如果喉痙攣從部分性進展成完成性，聲音跡象停止，僅見氣道阻塞征象。 血氧飽和度下降，發(fā)紺，心動過緩，如果癥狀不及時治療，隨后可發(fā)生心跳驟停。鑒別診斷 聲門上梗阻：通?？赏ㄟ^前推下頜關節(jié)（jaw thrust），抬下頜（chin lift），和置入口咽通氣道緩解。（2）[C] 支氣管痙攣：以聽診哮鳴音和呼吸音減弱為特點（2）[C]。治療 部分痙攣- 100％的氧氣和緊扣面罩CPAP輔助通氣和/或加深麻醉的水平- 全喉痙攣- CPAP不能阻斷全喉痙攣，因為強迫通氣會膨脹喉部兩側的梨狀窩，并壓迫杓會厭皺襞使之更加緊貼。氧氣將進入胃，而不是肺。- 沒有開放靜脈，100％氧氣CPAP，用推下顎和抬下頜優(yōu)化氣道，并用吸入麻醉藥加深麻醉（優(yōu)選七氟烷或氟烷）。如果這些措施失敗，給予琥珀膽堿4mg/kg肌肉注射。- 除了靜脈給異丙酚，氣道優(yōu)化應該執(zhí)行。通過手工推下顎和抬下頜完成，這將伸展頦舌骨肌，部分開放喉部，允許通氣和用吸入麻醉藥進一步加深麻醉。- 如果上述措施失敗應該給肌肉松弛劑來松弛聲帶，琥珀酰膽堿0.1mg/kg可以快速奇效和恢復。- 甚至在琥珀膽堿治療后出現。因此在另一次喉痙攣出現前，消除惡性刺激很重要。- 如果已經開放靜脈，全喉痙攣應該通過靜脈給予Propofol（0.25-0.8mg/kg）加深麻醉來治療。（1）[B]小兒注意事項 兒童給予琥珀膽堿可能和嚴重心動過緩和心臟驟停關聯；因此，強烈建議給琥珀酰膽堿同時，給予阿托品（0.02mg/kg）。 小兒100％的氧氣，同時輕柔胸部擠壓。3個理論依據：- 聲帶痙攣阻擋空氣進入肺部，但是不阻擋出來；因此，胸部壓迫擠“擠壓”氣體直接到聲帶，減輕痙攣。它的功能是輸送正壓，但是是從“反向”的直接CPAP。- 其次，胸外按壓刺激淺快呼吸，增加或不增加分鐘通氣量。這導致呼吸驅動壓增加。- 第三，肺的壓迫，通過激活牽張感受器或激活本體感受器，再由迷走神經激活黑-伯反射。因此，聲帶松弛可源于迷走神經沖動。- CPAP的更多好處包括不擴張胃或不使膈肌僵硬。 鎂：兒科患者，15mg/kg劑量20分鐘內即出現顯著的喉痙攣發(fā)病率降低（5）。隨訪 無直接的，明顯的并發(fā)癥患者，應觀察2-3小時后可以離開。 喉痙攣后可發(fā)生負壓性肺水腫。是由于聲門關閉下嘗試吸氣導致的胸內壓下降導致的。導致液體從肺毛細血管滲出到肺間質。- 臨床癥狀有血氧飽和度下降，氣道粉紅色泡沫痰，或胸部X線（CXR）有肺泡侵潤征象。- 治療是直接供養(yǎng)和和使用利尿劑。偶見，患者需要插管，以便于充分供氧。 對進展為心肺并發(fā)癥患者，包括負壓性肺水腫應留院進一步治療。未公布數據 一個從1973年到2000年的失誤數據庫綜述顯示，氣道阻塞，包括喉痙攣（n =8），是最常見的呼吸道事件。 另一項19982004年注冊的兒科圍手術期心跳驟停研究顯示，占所有心臟驟停事件27％的原因中，喉痙攣造成的氣道阻塞是最常見的原因（6％）。參考文獻1. Al-alami AA, Zestos MM, Baraka AS. Pediatric laryngospasm: Prevention and treatment. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22(3):388–395.2. Alalami AA, Ayoub CM, Baraka AS. Laryngospasm:Review of different prevention and treatment modalities. Paediatr Anaesth. 2008;18(4):281–288.3. Burgoyne LL, Anghelescu DL. Intervention steps for treating laryngospasm in pediatric patients.Paediatr Anaesth. 2008;18(4):297–302.4. Al-Metwalli RR, Mowafi HA, Ismail SA. Gentle chest compression relieves extubation laryngospasm in children. J Anesth. 2010;24:854–857.5. Gulhas N, Durmus M, Demirbilek S, et al. The use of magnesium to prevent laryngospasm after tonsillectomy and adenoidectomy: A preliminary study. Paediatr Anaesth. 2003;13(1):43–47.附加閱讀l Olsson GL, Hallen B. Laryngospasm during naesthesia: A computer-aided incidence study in 36,929 patients. Acta Anaesthesiol Scand.1984;28(5):567–575.另可見（標題、索引、電子閱讀設備）l 喉上神經編碼ICD9478.75 喉痙攣ICD10J38.5 喉痙攣臨床要點l 喉痙攣導致喉梗阻，可導致氧飽和度下降，阻塞后肺水腫、心動過緩、心搏驟停。l 小兒和麻醉期間出現的發(fā)病率最高。l 部分喉痙攣初始治療通常包括CPAP和100%氧供結合雙手托頜法。如果不成功，可能需要丙泊酚和肌松藥放松聲帶。

問題95：我患了喉痙攣，經常發(fā)作，發(fā)作時呼吸困難，如不及時搶救，會有生命危險！我已經在各大醫(yī)院就診，都無法治愈，請給予良方。回答：喉痙攣的病因有功能性與器質性之分，器質性指的是喉嚨里長東西，功能性的，如做喉鏡后的刺激，甚至神經官能癥，等等。您的來信沒有說明是什么原因引起的喉痙攣。我考慮可能是功能性的。這種情況，您要放寬心，發(fā)作時要知道，雖然兇險，但并不可怕，心要定，可試著做做深呼吸，也可喝點熱茶，或用冷毛巾敷頸部。退一萬步講，就算透不過氣來到您昏過去了，一昏過去，喉痙攣也就解除了，也就能透過氣了，因此不會送命的。

喉痙攣指喉部肌肉反射性痙攣收縮,使聲帶內收,聲門部分或完全關閉而導致病人出現不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。分泌物刺激聲帶局部可引起喉痙攣。喉痙攣輕者可表現為輕微吸氣性喘鳴，重者可出現完全性上呼吸道梗阻。成人喉痙攣發(fā)作時應保持高度鎮(zhèn)靜，閉口用鼻緩緩呼吸，或作一次深呼吸；小兒可以冷水澆面、頸部冷敷、擊拍臀部、背部或牽引舌部（用干凈紗布包裹其舌體進行），均可使痙攣消退。也可緩慢喝些熱飲料，或吸入亞硝酸異戊酯，也可使痙攣消退。 喉痙攣可能反復發(fā)作，有時需加用鎮(zhèn)靜劑。