維生素D缺乏性手足抽搐癥

維生素A、維生素D的補(bǔ)充近年的調(diào)查結(jié)果顯示,我國(guó)學(xué)齡前兒童維生素A缺乏和邊緣缺乏率高，且有隨年齡增長(zhǎng)而增加的趨勢(shì)，0~18歲兒童中維生素D缺乏和不足率較普遍，甚至還存在較高比例的維生素A和維生素D同時(shí)缺乏(共病)的問(wèn)題。而維生素D在預(yù)防感染、免疫調(diào)節(jié)等方面和維生素A具有協(xié)同作用。因此，聯(lián)合補(bǔ)充維生素A、維生素D有助于同時(shí)改善營(yíng)養(yǎng)狀況。常見(jiàn)的缺乏原因?qū)】档挠绊懹缮蠄D可見(jiàn)，維生素A、D的缺乏對(duì)于身體健康的危害是方方面面的，所以家長(zhǎng)們需要提高警惕，加強(qiáng)重視。防治措施???需要特別說(shuō)明的是，最新2024年版的指南，將補(bǔ)充維生素A、D的時(shí)間提前至生后一周內(nèi)，而不是傳統(tǒng)觀念上的生后14天起。對(duì)于早產(chǎn)兒、低出生體重兒、多胎兒，或者其他一些患有特殊疾病的寶寶，需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下增加調(diào)整服用劑量。???每日持續(xù)補(bǔ)充維生素A、D才能發(fā)揮有效的預(yù)防作用，每日需補(bǔ)充維生素A1500-2000U/d，維生素D400-800U/d。目前市面上大多的維生素AD補(bǔ)充劑都已根據(jù)不同的年齡段做好了不同的劑量配比，家長(zhǎng)們根據(jù)說(shuō)明書堅(jiān)持服用即可。???每日補(bǔ)充的劑量基于中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的每日生理需要量，采取預(yù)防性補(bǔ)充措施不會(huì)引起維生素A、D中毒的發(fā)生，暫無(wú)因每日服用小劑量維生素A、D補(bǔ)充劑而出現(xiàn)過(guò)量和中毒的報(bào)道。而中毒劑量更是要連續(xù)服用100-200粒/天才有可能達(dá)成，因此家長(zhǎng)們可以放心，這是一種十分安全的補(bǔ)充方式。

????隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，人們?cè)趹敉獾臅r(shí)間越來(lái)越少，接觸太陽(yáng)光直射的時(shí)間減少，直接影響了維生素D的合成，因此，維生素D的缺乏已經(jīng)成為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題。維生素D不僅在維護(hù)骨骼健康中起著重要作用，而且在非骨骼疾病中也起著潛在作用，比如：自身免疫性疾病、惡性腫瘤、心血管疾病、孕產(chǎn)等。因此，人們對(duì)維生素D產(chǎn)生了越來(lái)越多的興趣。1.維生素D與25-羥基維生素D維生素D是一種脂溶性的維生素，我們?nèi)梭w的皮膚經(jīng)紫外線照射之后可以直接合成維生素D。維生素D也可以從食物或者藥物中獲得。人體在從食物和藥物中攝入維生素D之后，維生素D在肝臟中可以轉(zhuǎn)化為25-羥基維生素D，之后在腎臟中可以轉(zhuǎn)換為具有活性的1,25-二羥基維生素D，并作用于靶細(xì)胞。因此25-羥基維生素D是維生素D在體內(nèi)的代謝過(guò)程中一種主要的存在形式。2.維生素D缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)體內(nèi)可檢測(cè)到的維生素D的代謝產(chǎn)物有40多種，其中25-羥基維生素D是循環(huán)中存在最多的代謝物?？梢苑从硻C(jī)體維生素D的營(yíng)養(yǎng)水平，血清25OHD檢測(cè)已經(jīng)被公認(rèn)為可以反映維生素D狀態(tài)的最合理指標(biāo)。通過(guò)測(cè)定血清25羥維生素D的高低，可以反映人體內(nèi)維生素D的高低水平，可以幫助判斷是否有與維生素D缺乏相關(guān)的疾病。3.25-羥基維生素D與哪些疾病的發(fā)生有關(guān)維生素D是維持人體健康、細(xì)胞生長(zhǎng)的重要物質(zhì)，在人體內(nèi)維生素D主要有兩種形式，即維生素D3和維生素D2。其中，維生素D分別在肝臟和腎臟中，經(jīng)過(guò)兩次羥化變成1，25-二羥維生素D，稱為具有活性的維生素D。維生素D通過(guò)與DNA結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子維生素D受體結(jié)合而作用于其他細(xì)胞或組織，包括骨骼、大腦、乳腺、胰腺、甲狀旁腺、免疫細(xì)胞、心肌細(xì)胞、睪丸、胎盤、子宮及卵巢等。因此，維生素D的缺乏除了影響鈣穩(wěn)態(tài)、骨代謝等過(guò)程外，還可能與卵巢儲(chǔ)備功能密切相關(guān)。有學(xué)者研究指出，卵巢細(xì)胞體外暴露于維生素D會(huì)增加3β-羥基甾脫氫酶mRNA水平和孕酮、雌激素和雌酮的產(chǎn)生，且25-（OH）-D較高的女性卵母細(xì)胞質(zhì)量更高，由此推斷25-（OH）-D水平較低可能通過(guò)抑制上述激素水平、降低卵母細(xì)胞質(zhì)量參與DOR的發(fā)生、發(fā)展。骨疾?。喝绻琴|(zhì)疏松、佝僂病等。1，25-二羥維生素D的主要作用是作用于靶細(xì)胞，促進(jìn)胃腸道對(duì)鈣、磷的吸收，并降低胃腸道對(duì)鈣、磷的排出，從而使血中鈣、磷的濃度升高，并且具有促進(jìn)軟骨合成、軟骨細(xì)胞發(fā)育，以及骨骼成熟的作用。維生素D缺乏和不足，在兒童時(shí)期可引起佝僂病，在老年患者時(shí)容易引起骨質(zhì)疏松、脆性骨折等情況。因此，25羥維生素D對(duì)于人類鈣磷的調(diào)節(jié)具有重要的作用。惡性腫瘤：2006年有學(xué)者從“健康專業(yè)人士隨訪研究”的隊(duì)列中對(duì)1986年到2000年1月31日之間的4286名癌癥新發(fā)者和2025名癌癥死亡者進(jìn)行多因素分析后結(jié)果顯示：1.至少補(bǔ)充維生素D1500IU/d，才可使血清25-(OH)D3水平增加25nmol/L；2.血清25-(OH)D3水平增加25nmol/L可使總癌癥的發(fā)生率降低17%（RR=0.83,95%CI0.74-0.92），總癌癥的病死率降低29%（RR=0.71,95%CI0.60-0.83），消化系統(tǒng)癌癥降低45%（RR=0.55,95%CI0.41-0.74）。控制體重指數(shù)（BMI）和體育活動(dòng)水平后，仍得到類似的結(jié)果。結(jié)論：低維生素D水平可增加男性癌癥的發(fā)生率和病死率，尤其是消化系統(tǒng)癌癥。2007年，有學(xué)者薈萃分析結(jié)果顯示:已發(fā)現(xiàn)將近20種癌癥發(fā)生率與太陽(yáng)光紫外線暴露呈負(fù)相關(guān)，推測(cè)其原因可能與維生素D有關(guān)。自身免疫疾?。鹤陨砻庖卟』颊咂毡榇嬖诰S生素D的缺乏與不足。并貫穿疾病始終。心血管疾?。貉?25-羥基維生素D可能是心血管保護(hù)因素，其對(duì)預(yù)防和改善心血管疾病具有潛在積極作用。心血管疾病患者體內(nèi)25-羥基維生素D水平明顯低于正常人。心衰患者降低程度更為明顯，可通過(guò)補(bǔ)充維生素D降低心血管疾病的發(fā)病率。神經(jīng)系統(tǒng)疾?。壕S生素?D是類固醇激素，在大腦中通過(guò)介導(dǎo)維生素D受體（VDR）發(fā)生效應(yīng)。VDR功能不良可改變情緒行為和引起特殊運(yùn)動(dòng)缺陷。母親缺乏維生素D3可能影響胎兒腦發(fā)育，導(dǎo)致自閉癥；老年人缺乏維生素D3可能導(dǎo)致情緒降低和認(rèn)知功能障礙；成年人缺乏維生素D3會(huì)引起各種精神病和神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，抑郁癥患者多個(gè)關(guān)鍵腦區(qū)可能受到影響，尤其是皮質(zhì)和皮質(zhì)下邊緣區(qū)、基底神經(jīng)節(jié)和腦干。1，25-二羥基維生素Ｄ的生物學(xué)作用由ＶＤＲ介導(dǎo)，該受體屬于配體激活轉(zhuǎn)錄因子的類固醇甲狀腺－類維生素Ａ受體超家族，控制３％～５％的人類基因。ＶＤＲ在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的存在于１９８２年首次被證明。ＶＤＲ?guī)缀醮嬖谟谒腥梭w組織中，在成人大腦中的神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中分布廣泛，在大腦中表達(dá)量最高的部位為海馬、下丘腦、丘腦、皮層和黑質(zhì)等。這些大腦區(qū)域與抑郁癥的病理生理學(xué)有關(guān)，因此，維生素Ｄ可在上述區(qū)域產(chǎn)生作用。抑郁癥可能與各種神經(jīng)遞質(zhì)的功能異常有關(guān)，尤其是５-羥色胺（５-HT）、多巴胺或去甲腎上腺素，目前使用的許多抗抑郁藥都是基于這一理論。５-ＨＴ是抑郁癥中研究最多的神經(jīng)遞質(zhì)，在５-ＨＴ通路中存在不同的改變，包括５-HT受體和5-HT膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的變化，其代謝物色氨酸導(dǎo)致的血清素合成受損也可能導(dǎo)致抑郁癥。去甲腎上腺素與抑郁癥患者情緒和認(rèn)知功能障礙相關(guān)。多巴胺回路也在抑郁癥中發(fā)揮核心作用，與患者快感缺失密切相關(guān)。維生素Ｄ可通過(guò)對(duì)色氨酸羥化酶的作用來(lái)增加5-HT水平。1,25二羥基維生素Ｄ3可調(diào)節(jié)多巴胺能神經(jīng)元的分化和成熟，并可影響大腦血清素水平。維生素Ｄ缺乏能影響不同發(fā)育階段的多巴胺能信號(hào)，大鼠斷奶后維生素Ｄ缺乏可影響皮質(zhì)、下丘腦多巴胺和多巴胺代謝。因此，維生素Ｄ的缺乏能引起神經(jīng)遞質(zhì)的異常并導(dǎo)致抑郁，抑郁癥狀可隨維生素Ｄ缺乏的緩解而改善。目前已發(fā)現(xiàn)很多免疫細(xì)胞因子與抑郁癥的病理生理學(xué)有關(guān)，包括白細(xì)胞介素IL-１β、IL-2、IL-4、IL-8、IL-10、干擾素γ、Ｃ反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α（TNFα）和趨化因子單核細(xì)胞趨化蛋白-1。在抑郁癥患者中，25-羥基維生素Ｄ與所有測(cè)量的炎癥標(biāo)志物（IL-6、TNF-α）呈負(fù)相關(guān)。在包括單核細(xì)胞、Ｔ淋巴細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和巨噬細(xì)胞在內(nèi)的多種免疫細(xì)胞上都可檢測(cè)到了ＶＤＲ的表達(dá)。維生素Ｄ３可以改變小膠質(zhì)細(xì)胞的免疫激活，暴露于維生素Ｄ３的激活的小膠質(zhì)細(xì)胞可降低炎癥細(xì)胞因子IL-6、IL-12和TNF-α的表達(dá)，而增加IL-10的表達(dá)。因此，維生素Ｄ可通過(guò)影響免疫炎性反應(yīng)來(lái)發(fā)揮抗抑郁的作用。神經(jīng)生長(zhǎng)因子主要存在于海馬和新皮層中，可增強(qiáng)神經(jīng)傳遞，并被認(rèn)為與記憶和執(zhí)行功能密切相關(guān)。抑郁癥患者腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)生長(zhǎng)因子水平會(huì)下降。給予抑郁癥模型大鼠５mg/kg維生素Ｄ可增腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子-３/４的表達(dá)。一項(xiàng)體外研究表明，神經(jīng)干細(xì)胞經(jīng)過(guò)１，２５-二羥基維生素Ｄ３處理后，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子-３的表達(dá)明顯增加?；钚孕问降木S生素Ｄ刺激神經(jīng)生長(zhǎng)因子的合成，作用于膽堿能神經(jīng)元，并正向調(diào)節(jié)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞系衍生的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的合成，可改善神經(jīng)元的存活、分化和可塑性。因此，維生素Ｄ可通過(guò)影響神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子而改善抑郁癥狀，還可通過(guò)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子來(lái)影響抑郁癥患者的認(rèn)知功能。內(nèi)分泌疾病：2007年P(guān)ittas等進(jìn)行了一項(xiàng)為時(shí)3年的隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究，314名糖耐量受損老年男性分別給予500mg/d鈣和700IU/d維生素D或者安慰劑。結(jié)果：聯(lián)合補(bǔ)充鈣和維生素D組空腹血糖升高幅度小于安慰劑組，且穩(wěn)態(tài)模型測(cè)定的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）較低。結(jié)論是給予空腹血糖耐量受損的老年人補(bǔ)充鈣和維生素D可減輕血糖升高及胰島素抵抗程度。婦科疾?。涸兄型砥诰S生素D水平不足或缺乏是普遍現(xiàn)象。孕期應(yīng)注意補(bǔ)充維生素D治療，存在明顯VitD缺乏，應(yīng)補(bǔ)充VitD，維持25-羥基D3達(dá)正常范圍。母親血清25-羥基D3水平小于37.5nmol/L,剖腹產(chǎn)率增加4倍。通過(guò)孕期25-羥維生素D水平的監(jiān)測(cè)，了解孕婦體內(nèi)25-羥維生素D水平，指導(dǎo)孕期管理，可能有益于防止相關(guān)妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生與進(jìn)展，減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。4.維生素D缺乏的危險(xiǎn)因素維生素D的缺乏和環(huán)境與遺傳因素有關(guān)，影響維生素D水平的因素有很多，包括年齡、膚色、季節(jié)、海拔、日照時(shí)間、著裝習(xí)慣、防曬措施、空氣污染、肥胖及影響維生素D代謝的藥物等。

如何科學(xué)補(bǔ)鈣？鈣在維持骨骼健康，參與正常生理功能方面具有重要意義。一旦身體缺鈣，不僅會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重的話會(huì)影響肌肉、神經(jīng)、心臟及大腦的功能活動(dòng)。補(bǔ)鈣是性腺功能異常病友們繞不開(kāi)的話題，然而很多病友對(duì)鈣劑存在不同程度的困擾，什么時(shí)候該補(bǔ)鈣？可以食補(bǔ)嗎？選擇哪種鈣劑比較好？以下內(nèi)容，我們會(huì)解釋關(guān)于補(bǔ)鈣及選擇鈣劑的小知識(shí)。1、通過(guò)飲食補(bǔ)鈣食物里的鈣要比“鈣劑”更容易吸收和利用，膳食是最好的鈣來(lái)源，如果通過(guò)膳食補(bǔ)鈣能夠滿足每日的需求量，則無(wú)需補(bǔ)充鈣劑。牛奶及各類奶制品（如酸奶、奶酪、奶粉等）含鈣量高，而且容易吸收，是最理想的鈣源，每天喝上300毫升左右牛奶，能補(bǔ)充約300mg鈣。其次是豆類及豆制品，包括黃豆、毛豆、扁豆、蠶豆、豆腐、豆腐干、豆腐皮等，100克大豆中含鈣量高達(dá)191mg，100克豆腐及豆腐干含鈣量可分別高達(dá)164mg及308mg，因此豆制品也是補(bǔ)鈣的佳品。其它含鈣較高的食物還有海帶、紫菜、蝦皮、木耳、各種堅(jiān)果（榛子、花生等）、芝麻醬、花生醬、酥炸魚等，但蝦皮不宜多吃，每日攝入5克即可，否則會(huì)使鈉的攝入過(guò)量。另外，蛋黃中富含豐富的維生素D，能夠促進(jìn)鈣的吸收，因此可與其它高鈣食物共同食用。曬太陽(yáng)能促進(jìn)維生素D的合成。2、每天需多少鈣骨骼是人體最大的鈣庫(kù)，當(dāng)鈣劑攝人不足時(shí)，機(jī)體處于負(fù)鈣平衡，會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，我們要保證鈣的“收支平衡”，以減少骨質(zhì)疏松癥等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。不同人群的鈣需要量不同，與年齡、生理狀態(tài)及機(jī)體代謝相關(guān)。按中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制訂的《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（2024版）》，18~50歲的成人推薦攝人鈣量（指元素鈣或純鈣量）800mg/d，50歲以上人群推薦鈣攝入量1000mg/d。另外，孕中晚期女性、絕經(jīng)后女性、18歲以下青少年的日均鈣攝入量為1000～1200mg。若存在如慢性腎功能不全、骨質(zhì)疏松癥等影響骨代謝的疾病，鈣的攝人量會(huì)酌情增加。補(bǔ)鈣并非多多益善，當(dāng)人體長(zhǎng)期鈣攝人量或補(bǔ)充量過(guò)多時(shí)，尿鈣排出量可能增加，此時(shí)腎結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)有所增加。因此，建議每日攝入總鈣量不超過(guò)2000mg。3、鈣劑的選擇補(bǔ)鈣的原則是“膳食”為主、“鈣劑”為輔。但若不能從食物里得到足夠的鈣，就需要補(bǔ)充鈣劑。鈣劑并非越貴越好，需要結(jié)合自身情況合理選用。以下是關(guān)于市場(chǎng)上最常銷售的三種鈣劑（碳酸鈣、檸檬酸鈣和海藻鈣）的優(yōu)缺點(diǎn)分析?！?碳酸鈣優(yōu)點(diǎn)：高鈣含量：碳酸鈣的鈣離子含量相對(duì)較高，約為40%，通常被認(rèn)為是補(bǔ)充鈣元素的有效選擇。經(jīng)濟(jì)實(shí)惠：碳酸鈣的價(jià)格通常較低，對(duì)于需要長(zhǎng)期補(bǔ)鈣的人來(lái)說(shuō)，是一個(gè)經(jīng)濟(jì)實(shí)用的選擇。缺點(diǎn)：吸收依賴胃酸：碳酸鈣的吸收需要胃酸的參與，因此，對(duì)于胃酸分泌不足或胃腸道敏感的人群，其吸收效果可能不佳。副作用風(fēng)險(xiǎn)：過(guò)多使用碳酸鈣容易抑制腸道蠕動(dòng)，從而導(dǎo)致便秘；碳酸鈣和胃酸發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生大量二氧化碳，引起腹脹等消化問(wèn)題；甚至增加高鈣血癥或結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。●?檸檬酸鈣優(yōu)點(diǎn)：易吸收：檸檬酸鈣不需要胃酸活化，可以輕易轉(zhuǎn)化為離子鈣，因此更容易被人體吸收。減少胃腸道不適：檸檬酸鈣對(duì)胃腸道的刺激較小，適合胃酸分泌不足或胃腸道敏感的人群。缺點(diǎn)：鈣含量較低：與碳酸鈣相比，檸檬酸鈣的鈣含量較低，鈣離子含量約為20%。因此，如果需要大量補(bǔ)鈣，可能需要增加服用量。價(jià)格較高：檸檬酸鈣的價(jià)格通常較高，可能不適合所有人群?！?海藻鈣優(yōu)點(diǎn)：天然來(lái)源：海藻鈣來(lái)源于天然海藻，含有多種微量元素和維生素，對(duì)身體健康有益。鈣含量較高：鈣離子含量約為32%，還蘊(yùn)含了鎂、鋅等幾十種微量元素。易吸收：海藻鈣具有多孔狀結(jié)構(gòu)，有助于在腸胃中迅速溶解和離子化，提高吸收率，吸收率約96%。缺點(diǎn)：價(jià)格較高：由于海藻鈣的天然來(lái)源和特殊的提取工藝，其價(jià)格通常較高。可能含有過(guò)敏原：雖然海藻鈣是天然來(lái)源，但對(duì)于某些對(duì)海藻或海洋生物過(guò)敏的人來(lái)說(shuō)，可能存在風(fēng)險(xiǎn)。4、最佳補(bǔ)鈣方法服用時(shí)間補(bǔ)鈣的最佳時(shí)間是餐后及晚上睡前。飯后1小時(shí)左右服用鈣劑最好，而且還可減輕鈣劑對(duì)胃腸道的刺激。一天當(dāng)中，后半夜人體血鈣濃度最低，鈣的吸收率最高，因此，晚上的鈣劑放在睡前服用，吸收效果最好。少量多次研究發(fā)現(xiàn)“每天頓服”與“分次服用”相比，后者鈣的吸收率明顯優(yōu)于前者（高20%以上），故推薦每天分3～4次服用，每次補(bǔ)鈣量不超過(guò)200mg。單獨(dú)服用鈣劑單獨(dú)服用吸收好。不應(yīng)與鋅劑、鐵劑或多維片（含有磷、鋅、鐵等礦物質(zhì)）等同時(shí)服用，有可能影響鈣的吸收。同時(shí)盡量避免與牛奶、豆制品等高鈣食品同服，以避免一次補(bǔ)充鈣量過(guò)多而影響鈣吸收。與維生素D合用維生素D是鈣吸收的好幫手和最佳搭檔。富含維生素D的食物有魚油、雞蛋黃、動(dòng)物肝臟等。人的皮膚中含有7-脫氫膽固醇，經(jīng)陽(yáng)光照射后可轉(zhuǎn)變成維生素D，因此，經(jīng)常曬太陽(yáng)，可促進(jìn)鈣的吸收。鈣是非常重要的基礎(chǔ)骨營(yíng)養(yǎng)劑，充足的鈣量是保證骨強(qiáng)度的關(guān)鍵因素，但是，補(bǔ)鈣僅作為預(yù)防骨質(zhì)疏松的手段之一，并不能治療骨質(zhì)疏松，如果病友們已經(jīng)出現(xiàn)明顯骨質(zhì)疏松，僅靠補(bǔ)充鈣劑是不夠的，需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，接受規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。參考文獻(xiàn)：［1］中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)2010-2013年綜合報(bào)告.［2］中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量（2024）.［3］中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)、原發(fā)性骨質(zhì)碗松密診療指南（2017）.［4］中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志（2019）.［5］中國(guó)食物成分表標(biāo)準(zhǔn)版（2020）.來(lái)源老K之家

近年來(lái)，對(duì)維生素D的認(rèn)識(shí)不斷深入，檢測(cè)手段不斷進(jìn)步，對(duì)維生素D缺乏的識(shí)別已從臨床癥狀和體征層面上升到血清25（OH）D檢測(cè)層面，維生素D營(yíng)養(yǎng)已從對(duì)嬰幼兒的關(guān)注上升到對(duì)全體兒童的關(guān)注。在如此背景下，“中國(guó)兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)相關(guān)臨床問(wèn)題實(shí)踐指南”（以下簡(jiǎn)稱“指南”）發(fā)表，旨在解惑兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)相關(guān)臨床問(wèn)題。對(duì)于“指南”中提供了循證依據(jù)而沒(méi)有詳細(xì)闡述的幾個(gè)方面問(wèn)題以及相關(guān)概念提出的背景和血清25（OH）D檢測(cè)方法等進(jìn)一步予以闡述，以指導(dǎo)臨床更好理解和應(yīng)用“指南”。讓我們共同學(xué)習(xí)，重點(diǎn)內(nèi)容如下：一、兒童維生素D缺乏的血清25（OH）D界值及爭(zhēng)議“指南”的維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)是基于血清25（OH）D水平與骨健康關(guān)系確立的。2016年“營(yíng)養(yǎng)性佝僂病防治全球共識(shí)”以血清25（OH）D水平＜30nmol/L定義為維生素D缺乏。雖然指南基于營(yíng)養(yǎng)性佝僂病風(fēng)險(xiǎn)定義血清25（OH）D水平＜30nmol/L為“維生素D缺乏”，但不同學(xué)術(shù)組織和政府機(jī)構(gòu)所推薦的維生素D適宜的血清25（OH）D界值卻各異，對(duì)健康所必需的最佳25（OH）D水平仍缺乏共識(shí)。界定“維生素D適宜”的血清25（OH）D值不同的原因是基于的健康出發(fā)點(diǎn)不同所致。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院以血清25（OH）D水平＜50nmol/L定義維生素D缺乏，認(rèn)為25（OH）D水平≥50nmol/L可滿足97.5%人群的健康需求。當(dāng)血清25（OH）D水平為30~50nmol/L時(shí)，盡管沒(méi)有發(fā)生佝僂病（兒童）或骨軟化癥（成人），已對(duì)骨健康產(chǎn)生不利影響，并且會(huì)增加其他疾病如兒童睡眠障礙、遺尿癥和過(guò)敏性疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。普遍認(rèn)為血清25（OH）D維持＞50~125nmol/L水平對(duì)骨骼或其他健康狀況有利，并不提倡血清25（OH）D越高越好。過(guò)多補(bǔ)充維生素D使血清25（OH）D＞125nmol/L，可能具有潛在不良反應(yīng)，特別是25（OH）D＞150nmol/L［11］。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于兒童“維生素D缺乏”的血清25（OH）D界值和適宜水平意見(jiàn)不一。盡管已有較多維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與健康關(guān)系的研究，但多以成人為主，近年維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況與兒童健康關(guān)系研究逐漸增多，有望獲得基于不同健康結(jié)局的兒童適宜血清25（OH）D水平的循證依據(jù)。二、中國(guó)兒童維生素D的主要來(lái)源和需關(guān)注的人群“指南”指出“陽(yáng)光照射是機(jī)體獲得維生素D的主要方法。當(dāng)陽(yáng)光照射受限時(shí)，宜額外補(bǔ)充維生素D”。天然食物維生素D匱乏，機(jī)體通過(guò)日光照射獲得維生素D，人體內(nèi)所需的維生素D90%以上來(lái)源于皮膚光照合成，從理論上說(shuō)陽(yáng)光照射是預(yù)防兒童維生素D缺乏的重要措施。但現(xiàn)代生活方式和環(huán)境的改變，如城市高層建筑阻擋陽(yáng)光照射、空氣污染減弱紫外線強(qiáng)度、戶外活動(dòng)時(shí)衣物遮蓋或各種防曬措施的使用等，使得兒童皮膚直接接觸陽(yáng)光照射減少。兒童每日需要的戶外活動(dòng)時(shí)間（2h以上）。而對(duì)于學(xué)齡期兒童，隨著學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)加重，戶外活動(dòng)時(shí)間明顯減少，經(jīng)皮膚合成維生素D也嚴(yán)重不足。目前，在公眾與教育界對(duì)我國(guó)兒童普遍戶外活動(dòng)不足的認(rèn)識(shí)改變以及我國(guó)環(huán)境現(xiàn)況改善之前，維持我國(guó)兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)的主要措施是補(bǔ)充維生素D。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的維生素D缺乏性佝僂病防治政策主要針對(duì)0~2歲嬰幼兒，未強(qiáng)調(diào)學(xué)齡前兒童、學(xué)齡前兒童及青少年補(bǔ)充維生素D的重要性。1986年“嬰幼兒佝僂病防治方案”規(guī)范了兒童佝僂病的防治工作。2008年修訂了“維生素D缺乏性佝僂病的防治建議”，強(qiáng)調(diào)嬰兒生后2周補(bǔ)充維生素D400U/d至2歲。2021年制定了“中國(guó)兒童維生素A、維生素D臨床應(yīng)用專家共識(shí)”，建議出生后盡早補(bǔ)充維生素D400~800U/d。這些措施使得我國(guó)0~2歲兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善，但我國(guó)學(xué)齡前期及更大兒童仍存在比較嚴(yán)重的維生素D不足現(xiàn)象?！爸改稀标P(guān)注全年齡段兒童，強(qiáng)調(diào)“從嬰兒期到青春期都需要補(bǔ)充維生素D，至少400U/d”，以維持血清25（OH）D＞50nmol/L。三、血清25（OH）D的檢測(cè)方法從最初放射性免疫法（rRIA）和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）到高效液相色譜法（HPLC）、電化學(xué)發(fā)光法（ECLISA）和液相色譜?串聯(lián)質(zhì)譜法（LC?MS/MS），血清25（OH）D檢測(cè)方法越來(lái)越精確。目前主流檢測(cè)方法是ECLISA和LC?MS/MS。液相色譜?串聯(lián)質(zhì)譜法（LC?MS/MS）能同時(shí)測(cè)定25（OH）D2與25（OH）D3和其他維生素D變異體，特異性強(qiáng)、靈敏度高，是目前行業(yè)公認(rèn)的25（OH）D檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確可靠，但對(duì)實(shí)驗(yàn)室的設(shè)備、人員和測(cè)量配套支持條件要求較高，檢測(cè)技術(shù)更為復(fù)雜、成本相對(duì)高。RIA、ELISA和ECLISA等檢測(cè)方法是依據(jù)免疫學(xué)原理、標(biāo)記免疫分析技術(shù)進(jìn)行測(cè)量，其不足之處：（1）存在非特異性抗體干擾，不能準(zhǔn)確區(qū)分25（OH）D2和25（OH）D3和其他維生素D變異體。測(cè)量結(jié)果可靠性差。（2）靈敏度低，在當(dāng)機(jī)體血清25（OH）D含量比較低時(shí)，無(wú)法準(zhǔn)確檢測(cè)。（3）各方法測(cè)量結(jié)果不一致，采用免疫學(xué)原理的25（OH）D各種檢測(cè)方法雖相同，但各方法的測(cè)量結(jié)果缺乏可比性。（4）各免疫學(xué)方法沒(méi)有統(tǒng)一的參考區(qū)間。ECLISA方法的優(yōu)勢(shì)是高通量、節(jié)省人力，可實(shí)時(shí)報(bào)告結(jié)果，是目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍使用的方法。卻采用與質(zhì)譜法相同的血清25（OH）D標(biāo)準(zhǔn)判別維生素D營(yíng)養(yǎng)分級(jí)。這就需要臨床醫(yī)師判讀血清25（OH）D檢測(cè)報(bào)告時(shí)謹(jǐn)慎。目前，國(guó)內(nèi)第三方實(shí)驗(yàn)室均可用液相色譜?串聯(lián)質(zhì)譜（LC?MS/MS方法檢測(cè)25（OH）D），建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能建立LC?MS/MS法或外送第三方實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。如采用ECLISA等免疫學(xué)原理方法檢測(cè)血清25（OH）D，應(yīng)建立針對(duì)本實(shí)驗(yàn)室方法的營(yíng)養(yǎng)分級(jí)參考區(qū)間，以免造成維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估的錯(cuò)誤。參考文獻(xiàn)：張會(huì)豐,余曉丹,毛萌,等.中國(guó)兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)相關(guān)臨床問(wèn)題實(shí)踐指南解讀[J].中華兒科雜志,2022,60(5):5.DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20220128-00094.

維生素D能夠促進(jìn)腸道鈣吸收，誘導(dǎo)骨質(zhì)鈣磷沉著，在SLE患者骨質(zhì)疏松等疾病的預(yù)防和治療中，常與鈣補(bǔ)充劑一起搭配使用，是“補(bǔ)鈣CP”的重要成員。除了對(duì)骨骼的作用以外，維生素D對(duì)肌肉、心血管、代謝、免疫、腫瘤、妊娠和胎兒發(fā)育等也存在重要的影響。常見(jiàn)的維生素D主要包括動(dòng)物來(lái)源的維生素D3和植物來(lái)源的維生素D2，兩者不能互相轉(zhuǎn)化，但兩者對(duì)人體的作用基本相似。人體對(duì)維生素D2和維生素D3的攝取吸收也幾乎相似。但有研究發(fā)現(xiàn)維生素D3的利用度似乎稍高于維生素D2，能產(chǎn)生更大的效能，所以許多藥物和保健品都首選維生素D3。維生素D是脂溶性維生素。魚肝油、動(dòng)物肝臟、乳制品等富含油脂的動(dòng)物性食物是補(bǔ)充維生素D3的良好選擇。而陽(yáng)光照射后的蘑菇等植物性食物含有較豐富的維生素D2，但是有光敏感的蝶友要謹(jǐn)慎選擇。維生素D又被稱為“陽(yáng)光維生素”。人體皮膚中的一種物質(zhì)，7-脫氫膽固醇，在陽(yáng)光（紫外線）照射后可以轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D3。通常情況下，每個(gè)健康成年人每天需要的維生素D約為600-800IU。一般通過(guò)正常的“曬太陽(yáng)”和“食補(bǔ)”就能獲得足夠的維生素D。但SLE由于需要“防曬”，以及部分患者的“忌口”，極容易出現(xiàn)維生素D的缺乏。慢性腎臟病、肝功能異常、服用糖皮質(zhì)激素等也都維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于這些維生素D缺乏的高風(fēng)險(xiǎn)人群，推薦的維生素D補(bǔ)充量約為1600-2000IU/天，但最多不能超過(guò)10000IU/天（不同指南范圍稍有不同）。維生素D進(jìn)入人體后，需要分別在肝臟和腎臟內(nèi)各完成一次活化變身，變成活性維生素D，學(xué)名1,25-二羥維生素D，才能發(fā)揮作用。對(duì)于肝腎功能正常的患者，只要補(bǔ)充普通的維生素D，就能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成活性維生素D發(fā)揮功效。阿法骨化醇是“半”活性維生素D3，學(xué)名1-(OH)-維生素D3，適用于腎功能不全但肝功能正常的患者，主要有阿法迪三、法能、蓋諾真等。用于骨質(zhì)疏松癥時(shí)建議劑量為0.25-1.0μg/天，具體遵醫(yī)囑。骨化三醇是活性維生素D3，主要有羅蓋全、蓋三淳等，用于骨質(zhì)疏松癥時(shí)建議劑量為0.25-0.5μg/天，具體遵醫(yī)囑。鈣爾奇D主要成分是碳酸鈣+維生素D3，因此對(duì)于肝腎功能正常的患者，如果無(wú)其他特殊的治療需求，服用鈣爾奇D的同時(shí)不用再補(bǔ)充額外的維生素D或骨化三醇。在某些情況下，對(duì)于明顯缺乏維生素D的骨質(zhì)疏松SLE患者，必要時(shí)可以給予普通維生素D糾正維生素D缺乏，同時(shí)給予活性維生素D3發(fā)揮其抗骨質(zhì)疏松作用，具體遵醫(yī)囑。補(bǔ)充維生素D期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清鈣、血清磷、24h尿鈣、血清25（OH）D以及甲狀旁腺素水平等，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥劑量，避免由于藥物過(guò)量引起高鈣血癥或高尿鈣的發(fā)生。僅推薦血清25（OH）D篩查用于具有維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)以及需要維持維生素D治療的人群，通常不建議用于一般人群的篩查。血清25（OH）D水平可以反應(yīng)體內(nèi)維生素D狀態(tài)：血清25（OH）D＜10μg/L（25nmol/L）為維生素D嚴(yán)重缺乏；血清25（OH）D＜20μg/L（50nmol/L）為維生素D缺乏；血清25（OH）D＞30μg/L（75nmol/L）為維生素D充足。當(dāng)血清25（OH）D濃度超過(guò)150μg/L（即375nmol/L）時(shí)，就可能出現(xiàn)維生素D中毒，表現(xiàn)為高血鈣及相關(guān)癥狀，如多尿、嘔吐、食欲下降、腎結(jié)石等。尿鈣升高是檢測(cè)維生素D過(guò)量較為敏感的指標(biāo)，一般認(rèn)為24h尿鈣＞7.5mmol（即300mg）時(shí)為高鈣尿癥。當(dāng)然尿鈣的水平受到多種因素影響，尿鈣升高不一定就是維生素D中毒。如果是直接服用活性維生素D3的患者，則不能根據(jù)血清25（OH）D濃度調(diào)整藥物劑量，而需要依據(jù)血清甲狀旁腺素水平以及骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)評(píng)估藥物的療效。活性維生素D及其類似物（骨化三醇、阿法骨化醇）導(dǎo)致高尿鈣的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通維生素D，特別是聯(lián)合鈣補(bǔ)充劑時(shí)。而且劑量越大，風(fēng)險(xiǎn)越高。補(bǔ)充治療可選擇口服或肌肉注射，多以口服為主，也可予以每日療法或大劑量沖擊療法，維生素D2000U/d為最小治療劑量，療程至少3個(gè)月，之后評(píng)估治療反應(yīng)，確定是否需要進(jìn)一步治療。對(duì)于需要長(zhǎng)期用藥的患者，建議在用藥后的1、3、6個(gè)月分別進(jìn)行檢測(cè)血尿鈣磷水平，此后可以每年2次監(jiān)測(cè)血尿鈣磷以及腎功能。文章來(lái)源：sle互助圈文章作者：覓健科普君https://mp.weixin.qq.com/s/RkdWKIcJr04z7VFoEGrGKw

1.新生兒出生后，什么時(shí)間開(kāi)始補(bǔ)充維生素D3？之前的說(shuō)法是生后2周開(kāi)始補(bǔ)充，根據(jù)最近的指南推薦，目前新生兒出生后數(shù)天內(nèi)即可以開(kāi)始補(bǔ)充維生素D3。但是這個(gè)數(shù)天也沒(méi)有明確的時(shí)間，一般生后1周左右即可。2.不同年齡段兒童補(bǔ)充維生素D3的劑量？從嬰兒期到青春期都需要補(bǔ)充維生素D3至少400單位/天。包括從食物和維生素D3制劑的總量。3.母乳喂養(yǎng)和配方喂養(yǎng)嬰兒都需要補(bǔ)充維生素D3嗎？人乳中維生素D含量（20~60U/L）低，母乳喂養(yǎng)兒需要補(bǔ)充推薦攝入量的維生素D3。配方奶喂養(yǎng)兒也需要補(bǔ)充適量的維生素D3。嬰兒配方中維生素D3強(qiáng)化量是400單位/L。若嬰兒每日攝入750ml配方奶，其攝入的維生素D量大約為300單位/天，不能達(dá)到嬰兒維生素D適宜攝入量400單位/天。需要額外補(bǔ)充。4.補(bǔ)充維生素D時(shí)需要補(bǔ)充鈣嗎？建議補(bǔ)充維生素D同時(shí)保證膳食鈣的攝入量。12月以內(nèi)嬰兒：因母乳平均鈣濃度為291mg/L，配方奶中鈣含量為405~650mg/L，故母乳與嬰兒配方均能滿足嬰兒預(yù)防營(yíng)養(yǎng)性佝僂病鈣攝入量?；静恍枰~外補(bǔ)鈣。但是建議母乳喂養(yǎng)的母親自己適量補(bǔ)充鈣劑。純母乳喂養(yǎng)嬰兒可酌情適量補(bǔ)充鈣劑。12月齡以上的幼兒：若12月齡以上的幼兒膳食鈣攝入量≤300mg/d，則發(fā)生佝僂病的風(fēng)險(xiǎn)增加。各國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)指南均建議兒童攝入牛奶500ml/d。牛奶含鈣900~1200mg/L，這樣可滿足基本的鈣營(yíng)養(yǎng)攝入需要。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）中，患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松及骨量減少的幾率明顯高于一般健康人，這可能與多個(gè)因素有關(guān)，例如疾病、使用了糖皮質(zhì)激素和飲食等。同時(shí)，RA患者的意外跌倒風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)升高。因此，對(duì)于RA患者來(lái)說(shuō)，防治骨質(zhì)疏松很重要。補(bǔ)鈣是預(yù)防骨質(zhì)疏松的一個(gè)重要措施。那么，在日常生活中，要如何補(bǔ)鈣？什么方式才能有效補(bǔ)鈣？有哪些誤區(qū)？下文將解答這些問(wèn)題，希望能幫助RA患者合理有效補(bǔ)鈣。推薦每日補(bǔ)充元素鈣1000~1200mg。這里是指元素鈣的量，而不是鈣化合物的量（在1g碳酸鈣中，僅含有約400mg鈣元素），所以要留意包裝的成分表，確保攝入量足夠?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)服用補(bǔ)鈣產(chǎn)品進(jìn)行補(bǔ)鈣，也可以有意識(shí)地多吃富含鈣的食物：?奶制品：牛奶、酸奶、奶酪等；?綠葉蔬菜：菠菜、韭菜、麥菜、西蘭花、薺菜等；?部分豆制品：鹵水豆腐；豆?jié){和內(nèi)酯豆腐鈣含量較低；?芝麻醬；?魚蝦貝等海鮮類；?堅(jiān)果。在補(bǔ)充元素鈣的同時(shí)，補(bǔ)充維生素D或活性維生素D對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松效果更好。因此RA患者要適當(dāng)補(bǔ)充“鈣+維生素D”，尤其對(duì)于使用糖皮質(zhì)激素的患者。鈣的吸收與鈣的形式?jīng)]有直接關(guān)系，固體鈣和液體鈣的吸收率相差不大。不同的鈣有不同適宜人群。正在服用鋁劑者禁用檸檬酸鈣，對(duì)于老年人、糖尿病人、高血壓患者慎用檸檬酸鈣；易疲勞人群不宜長(zhǎng)期補(bǔ)充乳酸鈣；葡萄糖酸鈣不適用于糖尿病患者；活性鈣不適用于老人和兒童；而醋酸鈣不適用于心功能不全、高血壓和腎結(jié)石患者；碳酸鈣則適用于各種人群，在一些胃脹、便秘者中需要酌情使用?？偟膩?lái)說(shuō)，碳酸鈣能夠適用于大多數(shù)需要補(bǔ)鈣的人群。推薦每日補(bǔ)充維生素D600~800IU或活性維生素D。中國(guó)人飲食中所含維生素D非常有限，大量的維生素D3依賴皮膚接受陽(yáng)光紫外線的照射后合成。經(jīng)常接受陽(yáng)光照射會(huì)對(duì)維生素D的生成及鈣質(zhì)吸收起到非常關(guān)鍵的作用。正常人平均每天至少20分鐘日照（最好是在上午10點(diǎn)到下午2點(diǎn)間的太陽(yáng)），但大多數(shù)人難以做到。所以建議陽(yáng)光照射不足的人群注意補(bǔ)充維生素D。在冬季和春季，尤其需要補(bǔ)充。很多人誤認(rèn)為，鈣補(bǔ)得越多，吸收得也越多，形成的骨骼就越多，殊不知并非如此。過(guò)量補(bǔ)鈣反而會(huì)引起并發(fā)癥，可導(dǎo)致高鈣血癥，并會(huì)引起并發(fā)癥，如腎結(jié)石、血管鈣化等，威脅健康。同時(shí)，健康的生活方式，包括不吸煙、少量或不飲酒、積極運(yùn)動(dòng)，也有助于減少骨質(zhì)流失。除了上述通過(guò)補(bǔ)鈣產(chǎn)品或食物補(bǔ)鈣之外，研究還發(fā)現(xiàn)一些藥物有助于RA患者預(yù)防骨質(zhì)疏松，例如雙膦酸鹽、特立帕肽等。綜上所述，首先，RA患者要意識(shí)到補(bǔ)鈣的重要性；其次，要注意合理、科學(xué)地補(bǔ)鈣；最后，必要時(shí)可咨詢醫(yī)生進(jìn)行藥物治療。文章作者：AM文章來(lái)源：醫(yī)脈通風(fēng)濕免疫科https://mp.weixin.qq.com/s/AvCbeajPKaQTEO1-zH75Gg