小兒甲狀腺功能減低癥

甲減是怎么回事？有什么癥狀？各類型的甲減怎么診斷？甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，個(gè)頭小，但作用大，它所分泌的甲狀腺激素對(duì)全身各個(gè)系統(tǒng)均有重要的調(diào)節(jié)作用，如新陳代謝、體溫維持、心跳快慢、腸胃蠕動(dòng)、骨髓造血、繁衍生殖、情緒變化、體格生長、智力發(fā)育等等。當(dāng)因一些原因?qū)е录谞钕偌に夭蛔銜r(shí)，就會(huì)引起甲狀腺功能減退，即甲減。甲減是由多種原因引起的甲狀腺激素（指標(biāo)包括TT3、FT3、TT4、FT4）合成、分泌不足或生物效應(yīng)降低所致的一種全身低代謝綜合征，是臨床非常常見的甲狀腺疾病。01、甲減重女輕男，各個(gè)年齡段均可發(fā)生病因甲減的病因主要有：自身免疫性損傷（如橋本氏甲狀腺炎）甲狀腺破壞（如甲狀腺切除手術(shù)、放射性?131I?治療等）過量服用抗甲狀腺藥物（ATD）等其它少見的原因有垂體病變引起的中樞性甲減，以及由于缺碘導(dǎo)致的兒童先天性甲減（又稱「呆小癥」）。分類根據(jù)發(fā)病部位不同，分為原發(fā)性甲減、繼發(fā)性甲減（包括垂體性甲減和下丘腦性甲減）和周圍性甲減（又稱甲狀腺激素抵抗綜合征）；根據(jù)甲減嚴(yán)重程度不同，分為臨床甲減和亞臨床甲減；根據(jù)發(fā)病年齡不同，分為呆小癥（發(fā)生于胎兒期和新生兒期）、幼年型甲減（發(fā)生于兒童期）和成人型甲減（發(fā)生于成人期）。在各類甲減中，最常見的是橋本氏甲狀腺炎引起的原發(fā)性甲減，約占全部甲減的85%。02、甲減有什么癥狀？甲減臨床表現(xiàn)多樣，總體以低代謝率、低興奮性為主。患者常會(huì)出現(xiàn)：畏寒怕冷、心跳減慢、納差乏力、腹脹便秘、粘液性水腫、聲音嘶啞、體重增加、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、表情淡漠、萎靡不振、抑郁等等。女性甲減還可能引起月經(jīng)過多、經(jīng)期延長，男性可出現(xiàn)陽痿。甲減自測(cè)?經(jīng)常感到疲乏、犯困，體力和精力不足；?大腦思維遲鈍，注意力不集中，記憶力下降；?體重增加了；?皮膚變得干燥，指甲變脆、灰白易折斷；?比常人更感覺怕冷?情緒低落、抑郁；?代謝慢，有時(shí)還會(huì)便秘；?肌肉和骨骼僵硬疼痛，手感到麻木；?血壓增高或心跳變慢；?膽固醇水平增高如果有以上幾項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)，可能得了甲減，建議盡早就醫(yī)！03、各類型甲減的診斷甲減的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)只能作為診斷線索，而不能作為診斷依據(jù)，確診需要進(jìn)行甲狀腺功能檢查。①血清TSH增高，TT4、FT4減低，診斷原發(fā)性甲減；②若只有TSH升高，TT4、FT4正常，診斷亞臨床甲減；③血清TSH減低或者正常，TT4、FT4減低，考慮中樞性甲減。04、甲減對(duì)各個(gè)年齡段人群分別有什么影響？發(fā)生于不同年齡段的甲減，其危害有一定不同：成年人甲減臨床最為常見，約占95%左右，主要表現(xiàn)為「低代謝癥候群」，如乏力、怕冷、心跳慢、便秘、浮腫、體重增加、貧血、皮膚干燥、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、情緒低落等等。嚴(yán)重者可引起黏液性水腫甚至黏液性水腫昏迷。老年人甲減乏力、納差、畏寒怕冷等低代謝癥狀比較明顯；此外，健忘、嗜睡、淡漠、抑郁等精神癥狀突出?；颊叩纳钭岳砟芰γ黠@下降。孕婦甲減可導(dǎo)致胎兒智力和生長發(fā)育異常，增加孩子出生缺陷的發(fā)生機(jī)會(huì)，還會(huì)顯著增加孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、圍產(chǎn)期胎兒死亡等不良事件的發(fā)生率。胎兒及新生兒甲減主要影響孩子的智力及生長發(fā)育，導(dǎo)致患兒身材矮小、智力低下，俗稱呆小癥。兒童期甲減主要影響孩子的體格發(fā)育，此類患兒的出牙、學(xué)步、學(xué)說話以及生長速度均比同齡兒童要晚。青春期甲減會(huì)導(dǎo)致青春期發(fā)育延遲，生長停滯，導(dǎo)致身高偏矮、性發(fā)育障礙，嚴(yán)重者由于發(fā)育不成熟而導(dǎo)致不孕不育。提示臨床上大多數(shù)甲減（如橋本氏甲狀腺炎、手術(shù)、放射性131I治療等引起的甲減）都是永久性的，必須終身服藥。少部分甲減（如亞急性甲狀腺炎以及某些藥物導(dǎo)致的甲減）可以治愈，不必終身服藥。來源醫(yī)偉達(dá)內(nèi)分泌在線

先天性甲狀腺功能減低癥(congenitalhypothyroidism，CH)是兒科領(lǐng)域最常見的內(nèi)分泌疾病，是由于下丘腦-垂體-甲狀腺軸出現(xiàn)發(fā)育或功能異常，導(dǎo)致甲狀腺激素(thyroidhormone,TH)產(chǎn)生不足，無法維持機(jī)體組織和功能正常發(fā)育的疾病[1-2]。本病通過新生兒篩查(newbornscreening,NBS)可以早期診斷和治療。研究表明，大部分患兒成年后的神經(jīng)認(rèn)知水平基本正常[1,3]。2023年美國兒科學(xué)會(huì)發(fā)表的《先天性甲狀腺功能減低癥：篩查與管理指南》(以下簡稱《指南》)，對(duì)新生兒篩查時(shí)血樣本采集時(shí)間、篩查方案與流程、診治、隨訪評(píng)估等方面進(jìn)行了詳細(xì)闡述，并強(qiáng)調(diào)當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，即使NBS結(jié)果正常，也需要考慮是否重新進(jìn)行血清促甲狀腺激素(TSH)和游離甲狀腺素(FT4)濃度的檢測(cè)[3-4]?，F(xiàn)對(duì)《指南》重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期為臨床工作者提供參考。1先天性甲狀腺功能減低癥的病理生理《指南》在闡述CH病理生理學(xué)時(shí)，著重介紹了碘的重要性，并說明美國超過一半的孕婦可能患有輕度碘缺乏癥。碘缺乏可導(dǎo)致TH合成不足，而TH對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育起著重要作用。胎兒所需的甲狀腺素(T4)來源于孕母，這種保護(hù)持續(xù)到妊娠晚期直至出生。當(dāng)孕母存在碘缺乏或患有甲狀腺疾病，不能產(chǎn)生足夠的T4時(shí)，即使CH患兒早期診斷并給予治療，其神經(jīng)認(rèn)知發(fā)育仍可出現(xiàn)顯著缺陷[5]。因此，充足的碘以及甲狀腺疾病的早期診治與管理[6]，對(duì)于備孕期、妊娠期、哺乳期婦女極其重要。我國研究顯示，約48%孕早期婦女碘缺乏[7]。我國對(duì)于備孕期婦女已開展碘補(bǔ)充的宣教，以及甲狀腺疾病的篩查、診治[8]，并將血清TSH檢測(cè)納入國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目[9]。對(duì)于備孕期、孕產(chǎn)期、哺乳期婦女碘缺乏預(yù)防，以及甲狀腺疾病的評(píng)估、診治、管理、隨訪[8]等措施的施行，在很大程度上減少了甲狀腺疾病對(duì)母兒造成的危害。2新生兒篩查2.1樣本采集《指南》指出收集NBS樣本時(shí)間首選為48~72小時(shí)，因足月新生兒在生后數(shù)小時(shí)內(nèi)TSH濃度升高，在24~48小時(shí)內(nèi)收集可導(dǎo)致假陽性率升高[10]。但考慮到產(chǎn)婦住院時(shí)間縮短，為了避免漏篩CH，在24小時(shí)后(最好48~72小時(shí))、出院前或出生1周內(nèi)進(jìn)行采集，且以較早時(shí)間者為準(zhǔn)，如新生兒24小時(shí)內(nèi)隨產(chǎn)婦出院，需在出院前采集。對(duì)于患有重癥(經(jīng)NICU收治)、早產(chǎn)(<妊娠32周)、極低出生體重(<1500g)、在采集NBS前接受輸血、同卵雙胞胎、卵型不明的同性雙胞胎、多胞胎、21三體綜合征的新生兒，均需在2~4周齡時(shí)進(jìn)行第二次NBS檢測(cè)（因NBS較血清TSH和FT4檢測(cè)成本較低）。如果在校正胎齡36周前已進(jìn)行第二次NBS檢測(cè)，即使結(jié)果正常，也建議在4周后（6~8周齡）或校正胎齡36周時(shí)（以較早者為準(zhǔn)）重復(fù)NBS檢測(cè)[11]。并提示NBS檢測(cè)需根據(jù)特定年齡的參考范圍來解釋結(jié)果。我國2023年對(duì)于采血時(shí)間也進(jìn)行更新[12]，提倡正常采血時(shí)間為生后48小時(shí)~7天，對(duì)于未能及時(shí)采血者，采血時(shí)間一般不超過生后20天。對(duì)于輸血患兒，輸血前以及輸血后120天均需進(jìn)行樣本采集。對(duì)于危重兒、低出生體重兒等特殊患兒應(yīng)重復(fù)采血[13]。歐洲指南[1]指出，最佳采血時(shí)間為生后48小時(shí)，印度、西班牙[14-15]等國家,均建議采血時(shí)間最好為48~72小時(shí)。雖然早采血可增加采血的覆蓋率，但可能導(dǎo)致召回人數(shù)增多，臨床工作中應(yīng)根據(jù)各個(gè)國家的實(shí)際情況擇優(yōu)選擇。2.2NBS篩查方案《指南》提出3種不同的篩查方案（先篩TSH，后篩T4；先篩T4，后篩TSH；T4和TSH同時(shí)篩查），3種方案對(duì)中重度原發(fā)性CH患兒的檢出率相似，對(duì)輕度原發(fā)性甲狀腺功能減退癥患兒、遲發(fā)型原發(fā)性甲狀腺功能減退癥("遲發(fā)型TSH升高”)、中樞性CH患兒的檢出率有所差異。先篩TSH，后篩T4首先進(jìn)行TSH檢測(cè)，當(dāng)TSH升高時(shí)，再檢測(cè)T4。該方案更能檢出輕度原發(fā)性CH患兒，但無法檢測(cè)出遲發(fā)型TSH升高和中樞性CH的患兒。先篩T4，后篩TSH首先進(jìn)行T4檢測(cè)，當(dāng)T4降低，再檢測(cè)TSH。該方案更能檢出部分中樞性CH[16]以及遲發(fā)型TSH升高（對(duì)初始T4低而TSH正常進(jìn)行重復(fù)篩查）患兒，因早產(chǎn)、低出生體重或患有急性疾病的新生兒更可能出現(xiàn)TSH延遲升高，該類患兒早期可出現(xiàn)T4降低。T4和TSH同時(shí)篩查同時(shí)進(jìn)行T4和TSH篩查，該方案可檢出包括輕度原發(fā)性CH以及大部分中樞性CH患兒[17-18]。對(duì)于早產(chǎn)兒、低出生體重兒等特殊疾病情況需重復(fù)采集血樣的患兒(詳見2.1樣本采集要求)，可檢測(cè)出部分遲發(fā)型TSH升高患兒。2.3NBS結(jié)果解讀《指南》指出，當(dāng)TSH>40mIU/L時(shí)，應(yīng)在采集靜脈血后立即給予左旋甲狀腺素片(L-T4)治療，無需等待結(jié)果；當(dāng)TSH升高但≤40mIU/L時(shí)，建議等待靜脈血結(jié)果(最好是24小時(shí)內(nèi))，確診后開始L-T4治療。另有文獻(xiàn)報(bào)道[13]，若TSH>40mIU/L，可同時(shí)結(jié)合甲狀腺B超結(jié)果，若B超提示甲狀腺缺如或發(fā)育不良，應(yīng)立即給予治療。3先天性甲狀腺功能減低癥的確診3.1血清學(xué)檢測(cè)對(duì)于NBS結(jié)果異?；純海瑧?yīng)進(jìn)行體格檢查，并盡快（盡可能在24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)以明確診斷，《指南》中提到的血清學(xué)檢測(cè)包括TSH濃度、FT4（或T4）濃度、FT3（或T3）濃度，但FT3（或T3）濃度對(duì)于CH臨床診斷意義不大。并特別強(qiáng)調(diào)需評(píng)估患兒是否為TSH受體抗體（TRBAb）導(dǎo)致的甲狀腺功能減退。如果嬰兒母親有自身免疫性甲狀腺疾病史或既往母親生育受TRBAb影響的嬰兒，除了治療CH，無需對(duì)TRBAb濃度升高進(jìn)行額外治療，該嬰兒可能為暫時(shí)性CH。對(duì)于血清學(xué)檢測(cè)TSH濃度升高FT4濃度降低的患兒，診斷為CH，并立即治療。對(duì)于血清學(xué)檢測(cè)TSH濃度升高FT4濃度正常的患兒，代表輕度原發(fā)性甲狀腺異常，診斷為高TSH血癥或亞臨床甲狀腺功能減退癥。TSH濃度升高表明下丘腦-垂體-甲狀腺軸分泌的甲狀腺激素未滿足機(jī)體需求，所以該類患兒若TSH>20mIU/L應(yīng)給予治療；若TSH濃度升高但≤20mIU/L，可以治療，也可以每1~2周監(jiān)測(cè)TSH和FT4濃度，若FT4濃度逐漸降低或TSH10mIU/L持續(xù)超過4周齡，則應(yīng)給予治療；若TSH5mIU/L但≤10mIU/L持續(xù)超過4周齡的嬰兒，沒有足夠的證據(jù)證明是否治療，建議觀察。如果血清檢測(cè)TSH濃度正?；蚪档停現(xiàn)T4濃度降低，可能為中樞性甲狀腺功能減退癥。當(dāng)T4濃度較低但FT4濃度正常時(shí)，測(cè)定甲狀腺素結(jié)合球蛋白濃度有助于區(qū)分中樞性CH和甲狀腺素結(jié)合球蛋白缺乏癥[13,16-20]。同時(shí)指出患有中樞性CH患兒在開始治療前應(yīng)評(píng)估其是否有其他下丘腦-垂體功能障礙，因?yàn)橹委熀罂赡軙?huì)降低皮質(zhì)醇水平。3.2影像學(xué)檢查《指南》中提到的影像學(xué)檢查包括甲狀腺超聲及甲狀腺核素顯像是可以選擇的，但并不是必需的。因影像學(xué)檢查不會(huì)改變大部分患兒3歲前的臨床治療與管理。但又因部分甲狀腺超聲或核素顯像檢查可能有助于確定CH的病因[21]，所以可以進(jìn)行甲狀腺影像學(xué)檢查，但不能因?yàn)橛跋駥W(xué)檢查延誤治療。歐洲指南[1]強(qiáng)烈建議，確診的CH患兒在開始治療前進(jìn)行甲狀腺核素顯像（結(jié)合或不結(jié)合高氯酸鹽排除實(shí)驗(yàn)），或甲狀腺超聲影像學(xué)檢查，同樣不能因?yàn)橛跋駥W(xué)檢查而延誤治療?！吨改稀分赋?，甲狀腺超聲檢查可以在無輻射的情況下確定甲狀腺組織的存在和位置[22-23]，但對(duì)于異位甲狀腺組織敏感性較低[24-25]。無論是否檢出異位腺體，在正常位置上未發(fā)現(xiàn)甲狀腺組織均可診斷為永久性CH。當(dāng)甲狀腺超聲提示腫大，同時(shí)血清甲狀腺球蛋白升高，表明TH合成缺陷[25]。所以進(jìn)行血清甲狀腺球蛋白測(cè)定將區(qū)分甲狀腺球蛋白合成缺陷與其他遺傳因素所致的甲狀腺素生成障礙，或暴露于除碘以外的外源性甲狀腺腫(如抗甲狀腺藥物)[26]。而核素顯像可以定位功能性甲狀腺組織，但只能在TSH升高（開始治療前或在最初治療的2~3天）時(shí)進(jìn)行，若TSH<30mIU/L或在開始治療20天以上將無法定位[27]。如果核素顯像提示異位甲狀腺，則診斷為永久性CH。出生時(shí)核素顯像正常的患兒可能為暫時(shí)性甲狀腺功能減退。3.3基因?qū)W檢查《指南》對(duì)基因?qū)W檢查進(jìn)行了較為詳細(xì)的介紹。對(duì)于單純?cè)l(fā)性CH患兒，當(dāng)基因檢測(cè)改變臨床管理時(shí)可選擇進(jìn)行。對(duì)于可識(shí)別的綜合征、中樞性CH或有遺傳性疾病的患兒，基因檢測(cè)有助于評(píng)估患兒本身及其家庭成員的復(fù)發(fā)率。且指出CH可能與幾種單基因突變或某些綜合征（如CHARGE綜合征、Williams綜合征）相關(guān)[28]，并分類列舉出與CH相關(guān)的基因或轉(zhuǎn)錄因子，如可引起甲狀腺發(fā)育不全的相關(guān)基因（NKX2-1、FOXE1、PAX8、TSHR、NKX2-5、GLIS3、JAG1、TBX1、NTN1、CDCA8、TUBB1[29-30]）、甲狀腺素生成障礙的相關(guān)基因（TSHR、GNAS、SLC5A5、SLC26A4、DUOX2、DUOXA2、TPO、TG、IYDE[29-30]），以及與中樞性CH相關(guān)的轉(zhuǎn)錄因子(包括HESX1、LHX3、LHX4、SOX3、OTX2、PROP1或POU1F1[18,31])?！吨改稀吠瑫r(shí)說明，甲狀腺發(fā)育不全與甲狀腺素生成障礙有關(guān)的基因之間存在一些表型的重疊，且相當(dāng)大比例的CH患兒可能是由兩個(gè)或多個(gè)基因的突變相互作用引起的[31-32]。另外，即使CH沒有明顯的綜合征，其先天性異常的風(fēng)險(xiǎn)也升高，約75%的中樞性CH患兒存在其他垂體激素缺乏，單純中樞性CH罕見,其中IGSF1突變是常見引起單純中樞性CH原因，罕見基因突變包括促甲狀腺素釋放激素受體、TSH的β亞基(TSHB)、TBL1X或IRS4的突變[20,33]。4先天性甲狀腺功能減低癥的治療《指南》提出口服左旋甲狀腺素(L-T4)片是首選治療方法，部分L-T4混懸液所含劑量可能不穩(wěn)定,進(jìn)而影響治療效果。當(dāng)靜脈給藥時(shí)劑量應(yīng)為口服劑量的75%[34-35]。母乳喂養(yǎng)對(duì)患兒無影響。常規(guī)L-T4起始劑量(每日10~15mcg/kg)常導(dǎo)致FT4水平升高，需在治療開始后的2周復(fù)查，以便確定是否需減少劑量[36]。對(duì)于甲狀腺激素持續(xù)重度抵抗（盡管FT4濃度正常或升高，但TSH濃度仍持續(xù)升高）的患兒，在治療中未明確是優(yōu)先使TSH濃度恢復(fù)正常，還是使FT4濃度恢復(fù)正常。雖然單獨(dú)使用L-T4無法使甲狀腺功能充分改善，也尚未證明使用碘甲狀腺原氨酸可改善結(jié)局[37-38]。5先天性甲狀腺功能減低癥的監(jiān)測(cè)、隨訪與評(píng)估5.1監(jiān)測(cè)《指南》對(duì)于6月齡內(nèi)患兒的檢測(cè)頻率更高，治療開始后每2周檢測(cè)1次直至血清TSH水平正常，6月齡內(nèi)1~2個(gè)月檢測(cè)1次，而嚴(yán)重CH患兒（初始血清TSH>100mIU/L或FT4<0.4ng/dL）每月1次。為了避免FT4水平的假性升高，抽血時(shí)間需在給予L-T4至少4h后采集。6月齡后每2~3個(gè)月檢測(cè)一次直至1歲；1~3歲之間每3至4個(gè)月檢測(cè)一次。5.2隨訪《指南》提出在患兒3歲后可僅檢測(cè)TSH濃度，如果服藥依從性差或控制不佳時(shí)同時(shí)測(cè)定FT4濃度，應(yīng)每6~12個(gè)月進(jìn)行一次臨床和生長發(fā)育評(píng)估。在隨訪過程中需特別關(guān)注行為和認(rèn)知發(fā)育，CH患兒發(fā)生神經(jīng)認(rèn)知和社會(huì)情緒功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)高于未患病的同齡人[39-40]。盡管超過80%的患兒在3月齡前接受L-T4治療的智商大于85，其中77%的患兒在以后的生活中存在算術(shù)能力、言語或精細(xì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)方面的認(rèn)知障礙。并指出CH患兒出現(xiàn)聽力缺陷的風(fēng)險(xiǎn)較高，當(dāng)出現(xiàn)語言發(fā)育異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行聽力評(píng)估[41-42]。5.3評(píng)估《指南》提出對(duì)于所有CH患兒均應(yīng)在3歲時(shí)進(jìn)行停止治療試驗(yàn)[1,4,43]，特別是患兒治療所需LT4劑量較低時(shí)[<2ug/(kg?d)]。在甲狀腺發(fā)育不全或在治療的情況下，患兒1歲后TSH濃度>10mIU/L，可被確診為永久性。并對(duì)L-T4的停止治療試驗(yàn)方法詳細(xì)描述如下:1)L-T4停止治療4周后檢測(cè)血清TSH和FT4濃度。2)如果TSH和FT4濃度在特定年齡的參考范圍，則確診為暫時(shí)性CH。3)如果TSH>10mIU/L和/或FT4濃度較低,則確診為永久性CH，并重新開始LT-4治療。4)如果TSH濃度輕度升高(大于特定年齡的參考范圍,但≤10mIU/L)而FT4濃度正常，則在4~8周內(nèi)再次檢測(cè)血清TSH和FT4濃度，以確定是否存在①甲狀腺功能正常(表明暫時(shí)性CH)；②永久性CH(TSH>10mIU/L或低FT4)；或③持續(xù)性高TSH血癥(TSH濃度持續(xù)升高，但≤10mIU/L，F(xiàn)T4濃度正常)。對(duì)于持續(xù)性高TSH血癥是否需治療未明確，但許多醫(yī)師會(huì)選擇治療。5)在進(jìn)行停止治療的試驗(yàn)時(shí)，患兒一定要做到按時(shí)隨訪。見圖1。來源：中國兒童保健雜志，2024,32(6):637-642.

1）治療時(shí)間：無論是原發(fā)性或者中樞性先天性甲減，一旦確定應(yīng)該立即治療。2）治療時(shí)間：新生兒先天性甲減的治療應(yīng)該在生后2個(gè)月之內(nèi)開始。3）治療用藥：左甲狀腺素鈉，初始推薦治療劑量魏10-15ug/kg/d。（通常，甲狀腺發(fā)育缺陷15，異位甲狀腺12，甲狀腺激素合成障礙10）4）治療目標(biāo)：盡早使FT4、TSH恢復(fù)正常，治療目標(biāo)是TSH<5，F(xiàn)T4在參考范圍上1/2水平。在1-2周使FT4恢復(fù)正常水平，2-4周TSH恢復(fù)至正常水平。FT4、TSH在2周內(nèi)達(dá)到正常能夠改善患兒認(rèn)知。5）多久復(fù)查：治療前6個(gè)月時(shí)：每2-4周1次6個(gè)月-1歲時(shí)：每1-2個(gè)月1次1-3歲時(shí)：每3-4個(gè)月1次3歲至生長期結(jié)束：每6個(gè)月1次。6）美國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，服用左甲狀腺素治療3年后，約1/3的先天性甲減自行停藥，導(dǎo)致甲減沒有得到控制。所以應(yīng)該強(qiáng)調(diào)關(guān)注患兒服藥的依從性，患方一定不能自行停藥。

甲狀腺功能減退癥（即甲減）患兒，需要口服左旋甲狀腺素，用藥期間有哪些注意事項(xiàng)呢？答：1）一定按醫(yī)囑要求的時(shí)間復(fù)查2）切勿自行停藥，一定要按醫(yī)生指導(dǎo)調(diào)藥；3）對(duì)小嬰兒，優(yōu)甲樂片劑應(yīng)壓碎后在勺內(nèi)加少許水或奶服用，不宜置于奶瓶內(nèi)喂藥。4）大豆蛋白、鈣、鐵補(bǔ)充劑會(huì)影響優(yōu)甲樂吸收，應(yīng)與優(yōu)甲樂間隔4小時(shí)以上5）如果有乳糜瀉會(huì)影響藥物吸收，如有乳糜瀉請(qǐng)告知醫(yī)生6）抽血復(fù)查當(dāng)天不吃優(yōu)甲樂。因?yàn)榉脙?yōu)甲樂4h之內(nèi)采血會(huì)引起FT4偏高，可能會(huì)引起TSH高伴FT4增高。7）即使依從性較好，甲狀腺功能檢測(cè)方法準(zhǔn)確，一些先天性甲減患兒仍需要較高的LT4劑量和血清FT4濃度才能使其TSH水平維持正常。這可能與下丘腦或垂體存在了T4抵抗有關(guān)，高達(dá)40%的先天性甲減患兒可能出現(xiàn)該現(xiàn)象,但通常會(huì)隨著時(shí)間的推移而有所改善。

1、先天性甲減/甲狀腺功能減退癥的孩子，需要口服優(yōu)甲樂。家長們往往非常非常關(guān)心：孩子是否需要一輩子吃優(yōu)甲樂？是否需要終生吃優(yōu)甲樂？其實(shí)不一定，確實(shí)有部分需要終生口服。1）有些孩子是永久性甲減，則一般需要終生口服優(yōu)甲樂。2）有些孩子是暫時(shí)性甲減，則一般不需要終生口服優(yōu)甲樂。2、什么樣的孩子是永久性甲減，什么樣的是暫時(shí)性甲減？1）如果甲狀腺位置正常且無陽性家族史的先天性甲減患兒，在6月齡時(shí)如果優(yōu)甲樂劑量小于3.2ug/kg.d,可能預(yù)示該患兒為暫時(shí)性甲減。2)如果甲狀腺初始掃描提示甲狀腺異位或者缺如，則診斷永久性甲減。3）如果初始TSH＜50,且新生兒期后TSH沒有升高，可在3歲時(shí)試驗(yàn)性停止治療。4）如果停止治療后TSH升高，則考慮永久性甲減。

2019年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)等發(fā)布了《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第2版)》；2020年，《中華內(nèi)科雜志》發(fā)表了《先天性甲狀腺功能減退癥的篩查與診治進(jìn)展》。現(xiàn)針對(duì)患者們經(jīng)常關(guān)心的問題，匯總?cè)缦拢?、先天性甲減/先天性甲狀腺功能減退癥，以TSH作為篩查指標(biāo)。國際上通用的，對(duì)先天性甲減的篩查指標(biāo)是：檢測(cè)足跟血TSH(濾紙干血斑標(biāo)本）。2、新生兒甲減/新生兒甲狀腺功能減退的原因是什么？為什么孩子會(huì)出現(xiàn)新生兒甲減/新生兒甲狀腺功能減退？1）新生兒佳佳的患病率為3-4千分之一。也就是3千-4千個(gè)孩子中，就有1個(gè)先天性甲減。2）先天性甲減中，75%是甲狀腺發(fā)育不全。10%是甲狀腺激素合成障礙，10%是新生兒一過性甲減。3、什么時(shí)間篩查先天性甲減/先天性甲狀腺功能減退癥？1）足月新生兒出生72h-7天內(nèi)采取標(biāo)本。2）早產(chǎn)兒可以延緩至出生后7天采取標(biāo)本。3）TSH的陽性切點(diǎn)值，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室和試劑盒而定，一般＞10-20MU/L為篩查陽性。4）早產(chǎn)兒、低出生體重兒、極低出生體重兒、危重新生兒、多胞胎特別是同卵多胎，建議2周后重新采血復(fù)查。4、先天性甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？1）診斷標(biāo)準(zhǔn)要由各地實(shí)驗(yàn)室根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室的參考范圍確定。2）可以參考血清TSH＞9mlU/L，F(xiàn)T4＜7.74pmol/L(0.6ng/dl)作為先天性甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)。5、先天性甲減/先天性甲狀腺功能減退癥，如何治療？1）治療時(shí)間：無論是原發(fā)性或者中樞性先天性甲減，一旦確定應(yīng)該立即治療。2）治療時(shí)間：新生兒先天性甲減的治療應(yīng)該在生后2個(gè)月之內(nèi)開始。3）治療用藥：左甲狀腺素鈉，初始推薦治療劑量魏10-15ug/kg/d。（通常，甲狀腺發(fā)育缺陷15，異位甲狀腺12，甲狀腺激素合成障礙10）4）治療目標(biāo)：盡早使FT4、TSH恢復(fù)正常，治療目標(biāo)是TSH＜5，F(xiàn)T4在參考范圍上1/2水平。在1-2周使FT4恢復(fù)正常水平，2-4周TSH恢復(fù)至正常水平。FT4、TSH在2周內(nèi)達(dá)到正常能夠改善患兒認(rèn)知。5）多久復(fù)查：治療前6個(gè)月時(shí)：每2-4周1次6個(gè)月-1歲時(shí)：每1-2個(gè)月1次1-3歲時(shí)：每3-4個(gè)月1次3歲至生長期結(jié)束：每6個(gè)月1次。5、優(yōu)甲樂用藥，注意事項(xiàng)有哪些？1）按醫(yī)囑要求的時(shí)間復(fù)查2）切勿自行停藥，一定要按醫(yī)生指導(dǎo)調(diào)藥；美國一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，服用左甲狀腺素治療3年后，約1/3的先天性甲減自行停藥，導(dǎo)致甲減沒有得到控制。需強(qiáng)調(diào)關(guān)注患兒服藥的依從性，患方一定不能自行停藥。3）對(duì)小嬰兒，優(yōu)甲樂片劑應(yīng)壓碎后在勺內(nèi)加少許水或奶服用，不宜置于奶瓶內(nèi)喂藥。4）大豆蛋白、鈣、鐵補(bǔ)充劑會(huì)影響優(yōu)甲樂吸收，應(yīng)與優(yōu)甲樂間隔4小時(shí)以上5）如果有乳糜瀉會(huì)影響藥物吸收，如有乳糜瀉請(qǐng)告知醫(yī)生6）抽血復(fù)查當(dāng)天不吃優(yōu)甲樂。因?yàn)榉脙?yōu)甲樂4h之內(nèi)采血會(huì)引起FT4偏高，可能會(huì)引起TSH高伴FT4增高。7）即使依從性較好，甲狀腺功能檢測(cè)方法準(zhǔn)確，一些先天性甲減患兒仍需要較高的LT4劑量和血清FT4濃度才能使其TSH水平維持正常。這可能與下丘腦或垂體存在了T4抵抗有關(guān)，高達(dá)40%的先天性甲減患兒可能出現(xiàn)該現(xiàn)象,但通常會(huì)隨著時(shí)間的推移而有所改善。6、先天性甲減的孩子，需要一輩子吃優(yōu)甲樂嗎？1）如果甲狀腺位置正常且無陽性家族史的先天性甲減患兒，在6月齡時(shí)如果優(yōu)甲樂劑量小于3.2ug/kg.d,可能預(yù)示該患兒為暫時(shí)性甲減。2)如果甲狀腺初始掃描提示甲狀腺異位或者缺如，則診斷永久性甲減。3）如果初始TSH＜50,且新生兒期后TSH沒有升高，可在3歲時(shí)試驗(yàn)性停止治療。4）如果停止治療后TSH升高，則考慮永久性甲減。

先天性甲狀腺功能減低癥（CH）簡稱先天性甲低，是一類由于下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能缺陷導(dǎo)致的甲狀腺素分泌不足或因甲狀腺受體缺陷所致的疾病。先天性甲低是引起兒童智力落后、身材矮小及營養(yǎng)代謝障礙的常見內(nèi)分泌疾病，且在先天性疾患中也是為數(shù)不多的可預(yù)防、可治療、可改善預(yù)后的疾病，因此為避免貽誤治療時(shí)機(jī)，早期甄別尤為重要。通過新生兒篩查檢出的先天性甲低患病率為1/3000~1/2000。分類按疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，可分為永久性甲低和暫時(shí)性甲低。永久性甲低如甲狀腺缺如、甲狀腺發(fā)育不良等，機(jī)體甲狀腺素持續(xù)缺乏，需終生藥物替代治療。暫時(shí)性甲低病因多為母孕期碘缺乏、新生兒期碘暴露、母親罹患自身免疫性甲狀腺疾病、早產(chǎn)兒甲狀腺發(fā)育不成熟等，導(dǎo)致甲狀腺素暫時(shí)性分泌不足，多在2~3歲可順利減停甲狀腺素替代藥物。臨床表現(xiàn)新生兒期甲低臨床表現(xiàn)常不明顯，與甲狀腺素可通過胎盤、由母體供給胎兒有關(guān)。一些患兒可表現(xiàn)為過期產(chǎn)、巨大兒、黃疸消退延遲、少吃多睡、哭聲低弱、低體溫、末梢循環(huán)差、顏面腫脹、腹脹、臍疝和便秘等。未獲及時(shí)治療的甲低患兒，嬰幼兒和兒童時(shí)期出現(xiàn)的癥狀主要表現(xiàn)為智力落后、生長遲緩、黏液性水腫和基礎(chǔ)代謝率減低，常有特殊面容，眼瞼浮腫、面具臉、貧血貌，嚴(yán)重者身材矮小、智力低下、心包積液、胸腔積液等。診斷1.新生兒篩查：目前最廣泛應(yīng)用的先天性甲低診斷方法，采用足底血TSH檢測(cè)，可以篩查出原發(fā)性甲低和高TSH血癥，但無法檢測(cè)出中樞性甲低或TSH延遲升高的患兒。2.甲狀腺功能檢測(cè)：新生兒篩查結(jié)果異常需檢查確診，血TSH增高，F(xiàn)T4降低者，診斷為先天性甲減;血TSH增高，F(xiàn)T4正常者，診斷為高TSH血癥。3.甲狀腺超聲：主要用于確定是否有甲狀腺，以及甲狀腺位置、大小和結(jié)構(gòu)。治療首選左旋甲狀腺素鈉片（LT4），1天1次，建議每天同一時(shí)間服藥。隨訪定期復(fù)查FT4、TSH，以調(diào)整LT4治療劑量。開始治療后1-2周復(fù)查1次；隨后每2周一次，直至血清TSH正常；此后，每1-3個(gè)月評(píng)估一次至12月齡；12月齡后，每2-4個(gè)月評(píng)估一次至3歲；3歲后，每3-6個(gè)月評(píng)估一次至發(fā)育完成。如果FT4或TSH異常，或患兒依從性差，應(yīng)增加評(píng)估頻率；更改LT4劑量或產(chǎn)品后，應(yīng)在4-6周后進(jìn)行額外評(píng)估。對(duì)于疑診暫時(shí)性先天性甲低的患兒，在2~3歲重新評(píng)估甲狀腺功能，在LT4完全停用后4周評(píng)估甲狀腺功能。定期進(jìn)行體格發(fā)育評(píng)估在1歲、3歲、6歲時(shí)進(jìn)行智能發(fā)育評(píng)估、聽力測(cè)試。注意事項(xiàng)1.LT4可以與食物一起服用，但應(yīng)避免與可能減少LT4吸收的食物或藥物同服，如大豆蛋白、植物纖維、鐵劑、鈣劑等。2.不需要給甲低患兒補(bǔ)過多的碘。3.復(fù)查甲狀腺功能采血時(shí)間宜在LT4給藥前或最后一次給藥后至少4小時(shí)。4.對(duì)于新生兒或嬰兒患者，應(yīng)減少大面積皮膚涂抹碘劑消毒。5.避免長期治療不足或治療過度。

先天性甲狀腺功能減退（Congenitalhypothyroidism,CH）是由于出生時(shí)下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能障礙，導(dǎo)致甲狀腺激素分泌不足，繼而出現(xiàn)輕-重度的甲狀腺激素不足。新生兒多無明顯異常表現(xiàn)，只有＜10%的患兒可通過臨床表現(xiàn)考慮該診斷。本指南通過Grade等級(jí)表達(dá)每個(gè)推薦意見的證據(jù)支持力度，將推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦（1）、弱推薦（2）；質(zhì)量等級(jí)分為高質(zhì)量（+++）、中等質(zhì)量（++）、低質(zhì)量（+）。01篩查益處①通過新生兒篩查可早期確診和治療CH，避免造成不可逆的神經(jīng)發(fā)育遲緩并改善遠(yuǎn)期發(fā)育（1/+++）。②應(yīng)全球推廣CH的篩查（1/+++）。02CH篩選的方法和效價(jià)分析①CH的發(fā)病率與篩查政策相關(guān)，有些篩查區(qū)域數(shù)據(jù)提示原發(fā)性CH發(fā)病率在1/3000-1/2000之間，中樞性CH的發(fā)病率最高為1/16000（1/+++）。②新生兒CH篩查的首要任務(wù)應(yīng)該是發(fā)現(xiàn)所有形式的原發(fā)性CH（輕度、中度和重度）;檢測(cè)原發(fā)性CH最敏感的試驗(yàn)是促甲狀腺激素（TSH）的測(cè)定（1/+++）。③當(dāng)經(jīng)濟(jì)條件允許時(shí)，指南建議在TSH中加入總甲狀腺素或游離甲狀腺素（FT4）的測(cè)定，以篩查中樞性CH（2/++）。半數(shù)以上的中樞性CH新生兒為中-重度CH（FT4<5-10pmol/L）。03特殊類別有CH風(fēng)險(xiǎn)新生兒的篩查后策略①某些兒童群體新生兒篩查可能有假陰性結(jié)果，或有輕度CH的高風(fēng)險(xiǎn)但新生兒篩查未檢測(cè)到的，例如早產(chǎn)、低出生體重和生病嬰兒；對(duì)于這些群體，可考慮采用篩選后策略，包括收集第二次標(biāo)本（1/+）。②對(duì)于唐氏綜合征患者，指南建議在新生兒期結(jié)束時(shí)測(cè)量TSH（1/++）。③患病雙胞胎的初步篩查可能是正常的；應(yīng)考慮對(duì)同性雙胞胎進(jìn)行第二次篩查。雙胞胎中未受影響的兄弟姐妹應(yīng)在以后的生活中隨訪可能會(huì)出現(xiàn)TSH升高（2/+）。④臨床懷疑甲狀腺功能減退，盡管在基于TSH的篩查項(xiàng)目中TSH正常，但應(yīng)提示進(jìn)一步評(píng)估原發(fā)性（新生兒篩查結(jié)果假陰性的罕見病例）和中樞性CH，特別是有中樞性CH家族史的兒童（2/+）。01CH的生化標(biāo)準(zhǔn)①新生兒篩查結(jié)果異常的新生兒應(yīng)轉(zhuǎn)診到專家中心（1/++）。②異常篩查結(jié)果后應(yīng)進(jìn)行確認(rèn)性檢測(cè)，包括血清FT4和TSH的測(cè)定（1/++）。包括血清FT4和TSH（1/++）。根據(jù)FT4濃度可分為重度CH（<5pmol/L）、中度CH（5-10pmol/L）和輕度CH（10-15pmol/L）。③如果血清FT4濃度低于年齡特異性參考區(qū)間且TSH明顯高于年齡特異性參考區(qū)間，則應(yīng)立即開始左旋甲狀腺素（LT4）治療（1/+++）。④如果在確認(rèn)試驗(yàn)中（大約在出生后第二周）血清TSH濃度為＞20mU/L，即使FT4正常，也應(yīng)開始治療（2/+）。⑤如果血清FT4低，TSH低、正?；蚵愿?，應(yīng)考慮診斷中樞性CH（1/++）。⑥對(duì)于中樞性CH的新生兒，指南建議只有在有證據(jù)表明腎上腺功能正常后才開始LT4治療;如果不能排除同時(shí)存在的中樞性腎上腺功能不全，在LT4治療之前必須先進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療，以防止可能誘發(fā)腎上腺危象（2/+）。02異常篩選和確認(rèn)結(jié)果的溝通異常新生兒篩查結(jié)果應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)人員（如兒科內(nèi)分泌團(tuán)隊(duì)成員、兒科醫(yī)生或普通醫(yī)生）通過電話或面對(duì)面溝通，并補(bǔ)充書面信息給家庭（2/+）。03CH患者涉及的影像學(xué)檢查①對(duì)于新診斷為CH的患者，本指南強(qiáng)烈建議在進(jìn)行甲狀腺影像學(xué)檢查之前開始LT4治療（1/++）。②建議使用放射性同位素掃描（閃爍成像）結(jié)合或不結(jié)合高氯酸鹽放電試驗(yàn)，或超聲檢查（US），或兩者兼用（1/++）。③膝關(guān)節(jié)X線檢查可評(píng)估宮內(nèi)甲狀腺功能減退的嚴(yán)重程度（2/+）。多數(shù)重度CH患者出生時(shí)骨成熟延遲，是評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的參數(shù)，建議通過膝關(guān)節(jié)X線檢查（股骨和脛骨骨骺的存在與否）進(jìn)行評(píng)估。所有TSH濃度高的新生兒都應(yīng)仔細(xì)檢查是否有提示綜合征性CH的畸形特征和先天性畸形（特別是心臟畸形）（1/+++）。04相關(guān)的畸形和綜合征所有TSH濃度高的新生兒都應(yīng)仔細(xì)檢查是否有提示綜合征性CH的畸形特征和先天性畸形（特別是心臟畸形）（1/+++）。01原發(fā)性的CH的初始治療①推薦單獨(dú)使用LT4作為治療CH的首選藥物（1/++）。②對(duì)第2次常規(guī)篩查檢查出CH的患兒，在確認(rèn)性（血清）甲狀腺功能試驗(yàn)后立即開始LT4治療，不能晚于生后2周（1/++）。③考慮從輕度到重度的CH，LT4的起始劑量應(yīng)高達(dá)15μg/kg/天（1/++）。④血清FT4（<5pmol/L）或T4總濃度極低，并伴有TSH升高（高于基于出生時(shí)間和胎齡（GA）的正常范圍）為重度CH患兒，應(yīng)采用最高起始劑量（10-15μg/kg/d）（1/++）。⑤輕度CH患兒（FT4＞10pmol/L合并TSH升高）應(yīng)采用最低初始劑量（10μg/kg/d）治療;對(duì)于治療前fT4濃度在特定年齡參考區(qū)間內(nèi)的嬰兒，可以考慮更低的起始劑量（從5-10μg/kg）（1/++）。⑥LT4應(yīng)口服，每天1次（1/++）。⑦支持品牌LT4優(yōu)于仿制LT4的證據(jù)不一，但基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)/專家意見，指南建議使用品牌LT4，而非仿制LT4（2/++）。02原發(fā)性CH的治療與監(jiān)測(cè)①建議在LT4給藥前或最后一次給藥后至少4小時(shí)監(jiān)測(cè)血清fT4和TSH（1/++）。②建議根據(jù)特定年齡的參考區(qū)間評(píng)估FT4和TSH（1/++）。③原發(fā)性CH新生兒的首要治療目標(biāo)是迅速使血清TSH恢復(fù)正常；此后，TSH應(yīng)保持在正常間隔內(nèi)。④如果TSH處于正常范圍，則可以接受FT4濃度高于正常范圍的1/2，并建議維持相同的LT4劑量（1/++）。⑤單純FT4升高時(shí)不必下調(diào)LT4劑量，在合并TSH低于正常范圍下限或存在抖動(dòng)、心動(dòng)過速等癥狀時(shí)建議減量（1/++）。⑥首次臨床和生化隨訪評(píng)估應(yīng)在LT4治療開始后1-2周進(jìn)行［若開始劑量為15μg/kg/d）或更高，則最遲為1周］（1/+）。后續(xù)臨床和生化評(píng)估應(yīng)每2周一次，直至血清TSH正常；此后，每1-3個(gè)月評(píng)估一次至12月齡。12月齡后，每2-4個(gè)月評(píng)估一次至3歲；3歲后，每3-6個(gè)月評(píng)估一次至發(fā)育完成（1/+）。⑦如果FT4或TSH水平異常，或患兒依從性差，應(yīng)增加評(píng)估頻率（2/+）。⑧更改LT4劑量或產(chǎn)品后，應(yīng)在4-6周后進(jìn)行額外評(píng)估（2/+）。⑨應(yīng)避免患兒長期治療不足或過度治療，即TSH濃度高于或低于正常范圍（1/++）。03中樞性CH的治療與監(jiān)測(cè)①對(duì)于重度中樞性CH（FT4<5pmol/L），建議生后盡快開始LT4治療，劑量同原發(fā)性CH（10-15μg/kg/d），使FT4迅速恢復(fù)到正常范圍（1/++）。②對(duì)于輕度中樞性CH，建議LT4起始劑量為5-10μg/kg/d，避免過度治療（1/++）。③新生兒中樞性CH對(duì)FT4和TSH的監(jiān)測(cè)頻率與原發(fā)性CH相同；血清FT4應(yīng)維持在相應(yīng)年齡平均值/中位數(shù)以上；如果治療前TSH較低，其后可不監(jiān)測(cè)TSH（1/+）。④當(dāng)懷疑中樞性CH患兒治療不足或過度時(shí)，可檢測(cè)TSH或FT3或T3（1/+）。⑤當(dāng)FT4在相應(yīng)年齡正常范圍下限附近時(shí)，應(yīng)考慮治療不足，特別是當(dāng)TSH>1.0mU/L時(shí)（1/+）。⑥血清FT4（抽血前未給LT4）在正常范圍上限附近或以上時(shí)，應(yīng)考慮過度治療可能，特別是合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床癥狀，或fT3過高（1/+）。04對(duì)生后6月齡以上患兒甲功的診斷性再評(píng)估①如患兒生后幾周或幾個(gè)月內(nèi)未明確診斷永久性CH，特別是有原位腺體及考慮孤立性中樞性CH者，需在2-3歲后重新評(píng)估下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能（1/++）。②建議在4-6周內(nèi)逐步減?；蛑苯油Ｖ筁T4治療，并在4周后進(jìn)行全面重新評(píng)估，至少包括FT4和TSH測(cè)定，以做出準(zhǔn)確判斷。③確診為原發(fā)性CH（TSH≥10mU/L），需行甲狀腺影像學(xué)檢查，建議進(jìn)一步行基因檢測(cè)；若懷疑中樞性CH，建議評(píng)估垂體前葉其他功能并行基因檢測(cè)。④若TSH高于相應(yīng)年齡正常范圍上限，但<10mU/L（原發(fā)性CH）或fT4略高于正常范圍下限（中樞性CH），則繼續(xù)停藥，并在3～4周后重新檢測(cè)（1/++）。⑤對(duì)于非永久性CH、甲狀腺超聲正?；純海?月齡時(shí)LT4劑量低于3μg/kg/d，可以重新評(píng)估下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能(1/++)。⑥由于碘可能導(dǎo)致暫時(shí)性CH，應(yīng)避免將碘作為圍產(chǎn)期和新生兒期的消毒劑（1/++）。01神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局①應(yīng)定期評(píng)估所有CH患兒的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育和學(xué)習(xí)能力，若有言語延遲、注意力和記憶問題以及行為問題是需要額外評(píng)估的原因(1/++)。②少數(shù)患有CH的兒童確實(shí)表現(xiàn)出明顯的精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)育遲緩和綜合征性CH伴腦異常，排除除CH以外的其他原因是重要的(1/+)。③新生兒、學(xué)齡前進(jìn)行重復(fù)聽力測(cè)試，如有必要，還應(yīng)在進(jìn)一步隨訪期間進(jìn)行(2/++)。02甲狀腺組織的形態(tài)學(xué)隨訪①原發(fā)性CH的兒童和青少年可能會(huì)發(fā)展為甲狀腺腫和結(jié)節(jié);在這種情況下，應(yīng)謹(jǐn)慎地將血清TSH定位在正常范圍的下半部分，并建議定期超聲檢查甲狀腺體積(2/++)。②由于有少數(shù)甲狀腺癌病例報(bào)道，超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)時(shí)應(yīng)行細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)檢查(1/+)。03生長發(fā)育方面經(jīng)過充分治療的非綜合征型CH患兒生長發(fā)育正常，其生育能力、骨骼、代謝和心血管情況同正常兒童（1/+++）。

先天性甲狀腺功能減退癥(CH)是由多種原因引起的甲狀腺激素（TSH）合成、分泌或生物效應(yīng)不足，導(dǎo)致的一組全身性內(nèi)分泌疾病，簡稱甲減。主要原因是甲狀腺不發(fā)育或發(fā)育不全，可能與體內(nèi)有抑制甲狀腺細(xì)胞生長的免疫球蛋白有關(guān)；其次為甲狀腺素合成途徑中酶缺陷，為常染色體隱性遺傳?。簧僖姷氖谴偌谞钕偌に厝毕菖c甲狀腺或靶器官反應(yīng)低下所致。該病是兒童時(shí)期常見的智殘性疾病，一旦出現(xiàn)癥狀，是不可逆的，故稱呆小病。臨床型甲減分重型和輕型，前者癥狀明顯，累及的器官、系統(tǒng)廣泛，常有黏液性水腫表現(xiàn)；后者癥狀較輕或不典型。先天性甲減發(fā)病率大約是1/5000。二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為智力遲鈍、生長發(fā)育遲緩，基礎(chǔ)代謝低下，可導(dǎo)致身材矮小、智力低下。早期無明顯表現(xiàn)，如不能及早及時(shí)治療，對(duì)兒童智力發(fā)育影響很大。（一）新生兒期的癥狀多數(shù)先天性甲狀腺功能減退癥患兒在出生時(shí)并無癥狀，因母體的甲狀腺素(T4)可通過胎盤，維持胎兒出生時(shí)正常T4濃度的25%~75%。新生兒期該癥狀出現(xiàn)的早晚及輕重，與甲減的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。主要有下面10項(xiàng)表現(xiàn)。1.過期產(chǎn)，孕期超過42周，孕期胎動(dòng)少;先天性甲狀腺功能低下。2.出生時(shí)體重較重，身長與頭圍正常，前后囟門大。3.胎糞排除延遲，生后常有腹脹，便秘。4.多睡少動(dòng)。5.黃疸消退延遲。6.吃得少，喂養(yǎng)困難。7.四肢涼、體溫低(常<35℃)。8.有臍疝。9.呼吸困難，舌大而厚，呼吸道有黏液水腫，氣道不通暢。10.特殊面容，鼻梁低平、眼距寬、舌大，顏面黏液性水腫。上述10項(xiàng)不是每個(gè)新生兒期甲減患兒都能表現(xiàn)出來，有的只有其中幾種，有的在新生兒期無異常，到嬰兒期才出現(xiàn)上述表現(xiàn)。如果幼兒有其中的幾點(diǎn)表現(xiàn)，需到醫(yī)院檢查血中T3、T4、TSH，便于盡早確診，以免造成患兒不可逆智力損害。（二）兒童其典型表現(xiàn)1.特殊面容?塌鼻、眼距寬、舌厚而大常伸出口外，表情呆滯、面容浮腫、皮膚粗糙、干燥、貧血貌。面色蒼黃、鼻唇增厚、頭發(fā)稀疏、干脆及眉毛脫落。2.智力發(fā)育遲緩?神經(jīng)反射遲鈍，言語緩慢，發(fā)音不清，聲音低啞，多睡多動(dòng)。表情呆滯，視力、聽力、嗅覺及味覺遲鈍。有幻覺、妄想，抑郁、木僵，昏睡，嚴(yán)重者可精神失常。3.生長發(fā)育落后?骨齡落后，身材矮小，四肢短促，身體上部量大于下部量，行動(dòng)遲緩，行走姿態(tài)如鴨步；牙齒發(fā)育不全；性發(fā)育遲緩，青春期延遲。4.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀?可有骨痛和肌酸痛，肌張力低。5.其他癥狀?便秘或全身黏液性水腫、心臟擴(kuò)大及心包積液。三、致病基因先天性甲狀腺功能減退癥與多種基因突變有關(guān)。已知致病基因分為兩大類：①與甲狀腺發(fā)育有關(guān)的基因；②與甲狀腺激素合成有關(guān)的基因。(一)?????甲狀腺發(fā)育異常相關(guān)基因?大約85％的新生兒先天性甲狀腺功能減退癥是由于甲狀腺發(fā)育不良或發(fā)育異常導(dǎo)致?；純嚎赡転榧谞钕偻耆比缁虍愇患谞钕佟Ｓ卸鄠€(gè)基因突變可導(dǎo)致甲狀腺發(fā)育異常，如TSHR、TTFI、TTF2、PAX8等基因突變，導(dǎo)致甲狀腺組織發(fā)育不良。1.促甲狀腺激素受體基因（TSHR)?人類TSHR基因位于染色體14q31.1區(qū)域，常染色體隱性遺傳。促甲狀腺激素受體與促甲狀腺激素結(jié)合后，能活化腺苷酸環(huán)化酶，介導(dǎo)甲狀腺激素的分泌和甲狀腺細(xì)胞的生長。當(dāng)TSHR突變時(shí)，導(dǎo)致多種甲狀腺疾??；患者常為復(fù)合雜合突變或純合突變。TSHR突變導(dǎo)致的先天性甲狀腺功能減退癥罕見，臨床表現(xiàn)有明顯的異質(zhì)性，難以與先天性甲狀腺缺如相鑒別。2.TTF1、TTF2、PAX8等轉(zhuǎn)錄因子編碼基因（1）甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1基因(TTF1)?位于TSHR啟動(dòng)子上游和內(nèi)部，對(duì)于調(diào)節(jié)TSHR表達(dá)起重要作用。TTF1還參與甲狀腺濾泡細(xì)胞的甲狀腺球蛋白基因（TG）、甲狀腺過氧化物酶（基因TPO）和鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)體基因（NIS）的轉(zhuǎn)錄調(diào)控。TTF1又稱NKX2-1，定位于14q13.3區(qū)域，主要在甲狀腺中表達(dá)，還表達(dá)于肺、前腦和垂體。TTF1通過調(diào)節(jié)甲狀腺特異基因的轉(zhuǎn)錄，對(duì)甲狀腺移位、增殖和分化起重要作用。（2）甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子2基因(TTF2)?又稱FOXE1，定位于9q22區(qū)域，主要表達(dá)于甲狀腺原基等處。TTF2參與甲狀腺特異基因TG、TPO和NIS的轉(zhuǎn)錄調(diào)控。TTF2能夠抑制甲狀腺特異轉(zhuǎn)錄因子TTF1和PAX8的活性。（3）PAX8基因?位于染色體2q14.1區(qū)域。PAX8的表達(dá)與甲狀腺濾泡細(xì)胞分化發(fā)育和甲狀腺特異基因表達(dá)有關(guān)。（二）與甲狀腺激素合成障礙有關(guān)的基因先天性甲狀腺激素合成障礙的患兒癥狀出現(xiàn)較早，特點(diǎn)為智力發(fā)育遲滯、身體發(fā)育遲緩、生理功能低下。甲狀腺激素合成過程缺陷者占先天性甲狀腺功能減退癥的10%~15%。與甲狀腺激素合成相關(guān)的基因有NIS、SLC26A4、TPO、DUOX2、TC等，分別導(dǎo)致甲狀腺激素合成障礙，有5個(gè)類型：①碘化物運(yùn)輸障礙；②碘化酪氨酸合成障礙；③碘酪氨酸耦合障礙；④無機(jī)碘再利用障礙；⑤碘化蛋白無活性。1.NIS基因?又稱SLC5A5，位于19p13.11區(qū)域，主要功能是從血漿中攝取無機(jī)碘，為甲狀腺激素的合成提供原料。NIS突變可引起甲狀腺功能喪失，不能轉(zhuǎn)運(yùn)碘（甲狀腺碘轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷?。?，甲狀腺激素合成下降，導(dǎo)致先天性甲減。2.SLC26A4基因?位于7q22.3區(qū)域。SLC26A4的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物有高度組織特異性，主要在人甲狀腺中表達(dá)，腎和內(nèi)耳中也有少量表達(dá)。SLC26A4突變使蛋白產(chǎn)物功能受損，碘轉(zhuǎn)運(yùn)過程受到影響，使部分碘有機(jī)化障礙，導(dǎo)致疾病。3.TP0基因?位于2p25.3區(qū)域。TPO為一種合成碘化甲狀腺激素所必需的白質(zhì)。大多數(shù)患者為TPO的純合或復(fù)合雜合突變。4.DUOX2基因?位于15q21.1區(qū)域，其編碼的蛋白甲狀腺氧化物酶，是催化甲狀腺激素正常合成所需的蛋白復(fù)合物之一。DUOX2的復(fù)合雜合突變，可引起輕微的暫時(shí)性先天性甲狀腺功能減退癥和碘活化障礙；純合子突變則導(dǎo)致嚴(yán)重的永久性甲狀腺功能減退。5.TG基因?位于8q24.22區(qū)域，編碼甲狀腺球蛋白，主要參與甲狀腺激素的合成與儲(chǔ)存，對(duì)甲狀腺的功能起調(diào)節(jié)作用。TG突變可導(dǎo)致甲狀腺激素合成障礙，引起甲狀腺腫和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)儲(chǔ)存病。四、治療與預(yù)后新生兒要及早治療。在出生后1個(gè)月內(nèi)開始替代治療，每天口服左旋甲狀腺素。治療開始越早，遠(yuǎn)期預(yù)后越好，及時(shí)給予有效治療，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是可逆的。出生后2個(gè)月內(nèi)確診并接受治療者，80%患者智商可在90以上。隨著患兒的生長，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)以長期維持合理劑量。五、遺傳咨詢1.確定患者確定咨詢者家系中有該病的臨床診斷，建立遺傳咨詢檔案。2.繪制家系圖是否符合常染色體隱性遺傳方式。3.致病性基因突變明確家系中該病先證者突變的致病性，進(jìn)行遺傳咨詢。4.患者父母表型正常可能為該缺陷基因攜帶者，其再次生育子女，每一胎有25%的概率受累，50％的概率類似父母為表型正常或臨床癥狀較輕的攜帶者，25％的概率為基因型正常兒。5.先證者基因檢查對(duì)先證者做該病相關(guān)基因的檢測(cè)，明確變異的致病性和來源。6.先證者父母分別攜帶者父母各攜帶1個(gè)與先證者相同的基因變異，說明其父母為該基因變異攜帶者，通常不發(fā)病或癥狀較輕。六、產(chǎn)前診斷1.確認(rèn)先證者?有臨床表型和基因變異位點(diǎn)。2.夫妻雙方若均為基因致病性突變攜帶者時(shí)，建議在妊娠期對(duì)胎兒進(jìn)行此基因檢測(cè)。當(dāng)確認(rèn)胎兒獲得與先證者相同的2個(gè)基因突變時(shí)，胎兒為該病受累兒，向其父母告知相關(guān)病情，由孕婦及其家屬?zèng)Q定是否繼續(xù)妊娠。3.患者與父母基因不同對(duì)于有典型的臨床表型和明確的基因突變，但其親生父母與患者的突變不同時(shí)，仍需注意父母生殖細(xì)胞嵌合的可能性，建議在下次妊娠時(shí)，對(duì)胎兒體細(xì)胞做該基因的檢測(cè)。

新生兒暫時(shí)性甲減主要是女性在懷孕期間長期服用治療甲狀腺腫的藥物造成，孩子一般在出生后就會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性甲減。其次，也可能是孩子甲狀腺功能發(fā)育不成熟所致，與年齡小有關(guān)，一般隨著孩子年齡的增長，暫時(shí)性甲減可以恢復(fù)。暫時(shí)性甲減與先天性甲減有本質(zhì)的區(qū)別，前期不易診斷明確，可以通過致病基因鑒定查看是否攜帶致病基因，輔助臨床診斷。