小兒皰疹性咽峽炎

本文來(lái)源：中華兒科雜志, 2019,57(3) : 177-180. 皰疹性咽峽炎是由腸道病毒（Enterovirus）感染引起的兒童急性上呼吸道感染性疾病，主要病原是柯薩奇病毒A型（Coxsackievirus-A，CV-A）和腸道病毒71型（Enterovirus-A71，EV-A71）。該病發(fā)病率高，四季散發(fā)，春夏季是流行季節(jié)，經(jīng)糞-口途徑、呼吸道飛沫、接觸患兒口鼻分泌物以及被污染的手和物品而感染。本病多見(jiàn)于6歲以下學(xué)齡前兒童，潛伏期3~5 d，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、口痛、咽峽部皰疹，小嬰兒因口痛影響進(jìn)食，少數(shù)可并發(fā)高熱驚厥、腦炎等。部分手足口病患兒發(fā)病早期表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎，隨后出現(xiàn)掌心、足底、臀部及膝部紅色皮疹或皰疹。皰疹性咽峽炎治療以對(duì)癥治療為主，可口腔局部噴涂抗病毒藥物輔助治療緩解口痛癥狀。病程一般4~6 d，預(yù)后良好。為進(jìn)一步規(guī)范兒童皰疹性咽峽炎的臨床診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)感染學(xué)組及國(guó)家感染性疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心組織專家共同編撰皰疹性咽峽炎診斷及治療專家共識(shí)（2019年版）以指導(dǎo)臨床工作。 一、皰疹性咽峽炎的病原學(xué) 和流行病學(xué) 1．病原學(xué)： 由腸道病毒引起，腸道病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，主要致病血清型為CV-A2、4、5、6、8、10、16型和EV-A71型，CV-B組1~5型也可致病，較為少見(jiàn)，?？刹《荆‥chovirus）3、6、9、16、17、25、30型也可引起此病。我國(guó)天津市2015—2016年504例皰疹性咽峽炎患兒的病原學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，CV-A10陽(yáng)性的病例最多，占病原陽(yáng)性病例的22.78%（59/259）；杭州市2015年對(duì)10 210例皰疹性咽峽炎患兒進(jìn)行病原學(xué)分析，結(jié)果顯示CV-A2為主要病原體；東莞地區(qū)2015年流行病原體為CV-A2、CV-A6；江蘇省在2013—2014年對(duì)皰疹性咽峽炎和手足口病的監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)，EV-A71、CV-A16、CV-A24是常見(jiàn)病原體；2015年廣州地區(qū)皰疹性咽峽炎主要由CV-A引起，其中CV-A6為優(yōu)勢(shì)病原。 2．流行特征： 四季均可發(fā)病，春夏季為主，一般呈散發(fā)流行或地區(qū)性暴發(fā)流行。皰疹性咽峽炎的流行無(wú)明顯地區(qū)性差異，托幼機(jī)構(gòu)、早教機(jī)構(gòu)、社區(qū)等易感人群較為集中的場(chǎng)所易發(fā)生聚集性病例。杭州市2015年10 210例皰疹性咽峽炎患兒的平均年齡為1.75歲，其中年齡在5歲以下的有9 352例（91.6%），0~1歲、>1~3歲、>3~5歲、>5~9歲和>9歲兒童的比例分別為23.2%、46.6%、21.8%、6.7%和1.7%。 3．傳染性： 潛伏期為3~5 d。疾病初期即可從糞便和上呼吸道分泌物中分離出病毒，病程第1周病毒檢出陽(yáng)性率達(dá)高峰，以后逐漸降低，呼吸道排出病毒一般持續(xù)1~3周，糞便持續(xù)排出病毒可長(zhǎng)達(dá)2~3個(gè)月，感染后持續(xù)排毒也易造成病毒廣泛傳播。 4．傳染源和傳播途徑： 患兒和隱性感染者都是重要的傳染源。腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存。腸道病毒可經(jīng)胃腸道（糞-口途徑）傳播，也可經(jīng)呼吸道傳播，亦可因接觸患者口鼻分泌物、皮膚或黏膜皰疹液及被污染的手及物品等造成傳播，飲用或食入被病毒污染的水和食物亦可感染。 5．易感人群： 人對(duì)腸道病毒普遍易感，不同年齡組的人群均可患病，1~6歲學(xué)齡前兒童感染后臨床癥狀比較明顯?；純汉碗[性感染者感染后可獲得特異性免疫力，對(duì)同血清型病毒產(chǎn)生免疫，但不同血清型的病毒間不能產(chǎn)生交叉免疫，因此同一患兒仍可因感染不同血清型的病毒而導(dǎo)致重復(fù)的感染發(fā)病。 二、皰疹性咽峽炎的臨床表現(xiàn) 皰疹性咽峽炎急性起病，常突發(fā)發(fā)熱和咽痛，多為低熱或中度發(fā)熱，部分患兒為高熱，亦可高達(dá)40 ℃以上，可引起驚厥，熱程2~4 d，可伴咳嗽、流涕、嘔吐、腹瀉，有時(shí)述頭痛、腹痛或肌痛，咽痛重者可影響吞咽；發(fā)熱期間年齡較大兒童可出現(xiàn)精神差或嗜睡、食欲差，年幼患兒因口腔疼痛出現(xiàn)流涎、哭鬧、厭食，個(gè)別患兒癥狀重，多發(fā)生在3歲以下兒童，表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱且不易退、易驚、肢體抖動(dòng)、呼吸、心率增快等類似重癥手足口病臨床表現(xiàn)。 局部體征：初起時(shí)咽部充血，并有散在灰白色皰疹，周圍有紅暈，直徑2~4 mm，數(shù)目多少不等，1~2 d后破潰形成小潰瘍，此種黏膜疹多見(jiàn)于咽腭弓、軟腭、懸雍垂及扁桃體上，也可見(jiàn)于口腔的其他部位，部分手足口病的初期可表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎癥狀。 全身和咽部癥狀體征一般在1周左右自愈，預(yù)后良好，個(gè)別重癥患兒（多為EV-A71感染引起）會(huì)出現(xiàn)腦炎、無(wú)菌性腦膜炎、急性遲緩性麻痹、肺水腫和（或）肺出血、心肌炎等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。 三、皰疹性咽峽炎診斷與鑒別診斷 結(jié)合流行病學(xué)史、典型癥狀、特征性咽峽部損害和病原學(xué)檢查即可作出皰疹性咽峽炎診斷。 （一）臨床診斷病例 1．流行病學(xué)史： 常見(jiàn)于嬰幼兒，流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C(jī)構(gòu)及周圍人群有皰疹性咽峽炎或手足口病流行，發(fā)病前與皰疹性咽峽炎或手足口病患兒有直接或間接接觸史。 2．臨床表現(xiàn)： 符合上述臨床表現(xiàn)，急性起病，突發(fā)咽痛和發(fā)熱，體格檢查典型體征為咽腭弓、軟腭、懸雍垂及扁桃體上灰白色皰疹或潰瘍。 （二）病原學(xué)確診病例 在臨床診斷病例基礎(chǔ)上，采集患兒臨床標(biāo)本（咽拭子、糞便、血液等），具有下列之一者即可做出病原學(xué)確診：（1）腸道病毒特異性核酸檢查陽(yáng)性；（2）分離出腸道病毒；（3）急性期血清腸道病毒IgM抗體陽(yáng)性；（4）恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。 （三）鑒別診斷 1．皰疹性口炎： 由單純皰疹病毒Ⅰ型（herpes simplex virus-Ⅰ，HSV-1）感染引起的急性口腔黏膜感染，傳染性強(qiáng)，通過(guò)飛沫傳播，終年可見(jiàn)，無(wú)季節(jié)性，以散發(fā)病例為主，有發(fā)熱和局部淋巴結(jié)腫大，皰疹可發(fā)生于口腔黏膜任何部位，但常見(jiàn)于齒齦和頰黏膜，亦可同時(shí)累及唇及口周皮膚。累及皮膚者可先有紅斑，而后出現(xiàn)成簇小水皰，壁薄、透明，周圍有紅暈。初起時(shí)發(fā)癢，繼而有痛感。水皰不久潰破，形成淺表潰瘍，潰瘍形狀不一，上面有黃白色的膜樣滲出物。 2．潰瘍性口腔炎： 以嬰幼兒發(fā)病較常見(jiàn)。多由革蘭染色陽(yáng)性球菌引起，常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下患兒，病初口腔黏膜廣泛充血、水腫，黏液增多，繼之表現(xiàn)為大小不等、界限清楚的糜爛，可融合成大片并有纖維素滲出，形成的偽膜呈灰白色或淺黃色，擦去偽膜呈出血性糜爛面，取假膜作涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。潰瘍處疼痛明顯。有輕微口臭、局部淋巴結(jié)常腫大。全身癥狀輕重不一，多有發(fā)熱、煩躁、食欲減退或因局部疼痛而不能進(jìn)食。周圍血白細(xì)胞明顯增高，中性粒細(xì)胞增多，C反應(yīng)蛋白升高。 3．麻疹： 是由麻疹病毒引起的傳染性很強(qiáng)的急性呼吸道傳染病，病程早期出疹前24~48 h可見(jiàn)口腔黏膜斑（Koplik斑），常見(jiàn)于頰黏膜近臼齒處，直徑0.5~1.0 mm，也可見(jiàn)于下唇內(nèi)側(cè)面與牙齦之間，軟腭及咽弓等處黏膜，外有紅色暈圈，開(kāi)始僅見(jiàn)于對(duì)著下臼齒的頰黏膜上，但在1 d內(nèi)很快增多，可累及整個(gè)頰黏膜并蔓延至唇部黏膜，黏膜斑在皮疹出現(xiàn)后即逐漸消失，應(yīng)注意鑒別。 4．水痘： 病原體為水痘-帶狀皰疹病毒，其感染所致皰疹可見(jiàn)于口腔任何部位，口腔黏膜也可看到水皰破潰后形成的潰瘍，常有疼痛。皮疹呈向心性分布，頭皮、眼結(jié)膜及會(huì)陰部均可累及。全年均可發(fā)生，以冬春季節(jié)多見(jiàn)，呈散發(fā)性，傳染性極強(qiáng)。 四、治療 （一）一般治療 1．護(hù)理方法： （1）注意隔離，避免交叉感染，做好呼吸道隔離，居家隔離2周。（2）注意休息，保持室內(nèi)清潔及空氣流通。（3）清淡飲食，不宜進(jìn)食過(guò)燙、辛辣、酸、粗、硬等刺激性食物。應(yīng)進(jìn)流食或半流食，飲食應(yīng)少食多餐。（4）口腔護(hù)理，飯后淡鹽水或生理鹽水漱口，低齡患兒可以用生理鹽水擦拭口腔。（5）發(fā)熱患兒護(hù)理，衣被不宜過(guò)厚；鼓勵(lì)患兒多飲水；保持皮膚清潔，及時(shí)更換汗?jié)竦囊路?；勤監(jiān)測(cè)體溫，觀察熱型及伴隨癥狀，以便采取必要的治療措施。（6）進(jìn)食困難及高熱不退的患兒應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液，以防止電解質(zhì)紊亂。（7）病情觀察，密切觀察體溫，警惕高熱驚厥發(fā)生；密切觀察患兒精神狀況和飲食狀態(tài)，如有無(wú)精神差、嗜睡、煩躁不安、面色蒼白等。應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生。 2．對(duì)癥治療： （1）控制高熱，體溫38.5 ℃以上者，應(yīng)給予物理降溫，如退熱貼、頭部冷敷、枕冰袋、腹股溝處放置冰袋等，亦可遵照醫(yī)囑給予退熱藥物等藥物降溫。常用退熱藥物有：布洛芬口服，5~10 mg/（kg·次）；對(duì)乙酰氨基酚口服，10~15 mg/（kg·次）；兩次用藥的最短間隔時(shí)間為4 h，24 h不超過(guò)4次。（2）止驚治療，發(fā)生高熱驚厥病例需要及時(shí)止驚治療，可首選咪達(dá)唑侖緩慢靜脈注射，0.1~0.3 mg/（kg·次），體重40 kg者，最大劑量不超過(guò)10 mg/次，在無(wú)靜脈通路時(shí)可選擇米達(dá)唑侖肌肉注射；苯巴比妥肌肉注射，10 mg/（kg·次）；地西泮緩慢靜脈注射，0.3~0.5 mg/（kg·次），最大劑量不超過(guò)10 mg/次，注射速度1~2 mg/min。也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥。 （二）病因治療 尚無(wú)特效抗腸道病毒藥物。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療皰疹性咽峽炎，此類藥物是抗DNA病毒藥物，對(duì)RNA病毒無(wú)效，因此，此類藥物不應(yīng)用于治療皰疹性咽峽炎。部分病例病初血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例及C反應(yīng)蛋白升高；建議次日復(fù)查以上指標(biāo)，若明顯下降或正常，無(wú)細(xì)菌感染的依據(jù)，則無(wú)需使用抗菌藥物。 1．干擾素α（interferon-alpha, INF-α）： INF-α噴霧或霧化有一定療效：INF-α是皮膚黏膜局部抗感染免疫的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子，黏膜給藥可發(fā)揮局部抗病毒和免疫調(diào)節(jié)作用。局部用藥使用便捷，兒童易接受，安全有效。IFN-α2b噴霧劑：100萬(wàn)U/d，每1~2小時(shí)1次，療程3~4 d。也可使用INF-α霧化吸入：2~4 μg/（kg·次）或20萬(wàn)~40萬(wàn)U/（kg·次），1~2次/d，療程3~4 d。 2．利巴韋林： 不常規(guī)推薦利巴韋林治療皰疹性咽峽炎。利巴韋林靜脈滴注10~15 mg/（kg·d）早期使用可能有一定療效，但若使用利巴韋林應(yīng)密切關(guān)注其不良反應(yīng)和生殖毒性。 （三）住院指征 普通病例門診治療，有以下并發(fā)癥者為重癥患者，需住院治療。 1．腦干腦炎。 2．急性遲緩性麻痹。 3．無(wú)菌性腦膜炎。 4．心肌炎。 （四）并發(fā)癥治療（即重癥患者治療） 參照《手足口病診療指南（2018年版）》。 綜上所述，皰疹性咽峽炎臨床處置流程圖見(jiàn)圖1。 ▲圖1 皰疹性咽峽炎處置流程圖

皰疹性咽峽炎主要通過(guò)糞-手-口途徑傳播，但患病兒童的呼吸道分泌物、唾液均有傳染性，而且即使痊愈，糞便中排出病毒的時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)星期。 所以，以下措施有助于減少疾病傳播：隔離患病兒童至癥狀痊愈；保持良好的手衛(wèi)生習(xí)慣?？醋o(hù)人接觸兒童前、為幼兒更換尿布、處理糞便后均要用流動(dòng)的水和肥皂洗手，并妥善處理污物。

雖然重癥的皰疹性咽峽炎病例十分罕見(jiàn)，但當(dāng)出現(xiàn)以下警惕癥狀時(shí)，提示孩子病情重，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)： 發(fā)熱超過(guò)3-5天沒(méi)有消退的趨勢(shì)； 口腔皰疹或咽痛持續(xù)5天沒(méi)有好轉(zhuǎn)； 無(wú)法攝入任何液體，超過(guò)6-8小時(shí)沒(méi)有小便。 頻繁嘔吐、頭痛、頸部僵硬、視物模糊、抽搐； 精神萎靡、昏昏欲睡，或煩躁不安、難以安撫，即使體溫正常也是這樣； 呼吸困難、呼吸急促，面色蒼白或青紫。

目前沒(méi)有任何抗病毒藥物證實(shí)對(duì)腸道病毒感染有效，治療和護(hù)理的重點(diǎn)是緩解不適，預(yù)防由于咽痛、進(jìn)食減少造成的脫水。 當(dāng)孩子因?yàn)榘l(fā)熱感到不舒服時(shí)，可以按需使用退熱藥物。 進(jìn)食涼軟的流食、半流食，鹽水漱口等方式有助于緩解咽痛。 喉嚨疼痛可以用溫和的止痛藥治療，例如對(duì)乙酰氨基酚或者布洛芬。這些藥物需要根據(jù)體重，而不是年齡來(lái)決定藥物劑量。治療量和退熱時(shí)使用的劑量是一樣的。

手足口病與皰疹性咽峽炎由同一組病毒感染引起，但病毒亞型略有不同： 手足口病除了口腔皰疹外，還會(huì)出現(xiàn)皮疹，以手、腳、臀部最為常見(jiàn)；此外，手足口病的口腔皰疹多分布于舌頭和頰粘膜上，有時(shí)牙齦、上顎也可發(fā)現(xiàn)；而皰疹性咽峽炎的皰疹主要分布于口腔后部（見(jiàn)下圖）。 另外，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)流行的皰疹性咽峽炎疫情以輕癥感染為主，并發(fā)癥罕見(jiàn)；而有些手足口病的病例可能會(huì)發(fā)展為重癥，出現(xiàn)心肌炎、腦炎等情況，甚至危及生命（尤其是由腸道病毒A71型感染導(dǎo)致時(shí)） 。

皰疹性咽峽炎可以根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)確診，無(wú)需進(jìn)一步化驗(yàn)檢查。不過(guò)，病程初期的血液檢查可能提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白升高，1-2日后復(fù)查，往往有自行下降的趨勢(shì)，不應(yīng)該被誤認(rèn)為細(xì)菌感染而使用抗菌藥物治療。

皰疹性咽峽炎最主要的癥狀是發(fā)熱和咽痛，兒童通常以突然出現(xiàn)的高熱起病，有時(shí)可合并發(fā)生熱性驚厥。 對(duì)于不會(huì)表達(dá)自己的嬰幼兒，常見(jiàn)的癥狀包括厭食、流涎、嘔吐、煩躁不安等；年長(zhǎng)兒童的常見(jiàn)癥狀包括乏力、頭痛、咽痛、吞咽困難和腹痛等。 醫(yī)生檢查身體時(shí)，可發(fā)現(xiàn)咽部充血，在口腔后部的咽腭弓、軟腭、懸雍垂的黏膜上可見(jiàn)數(shù)枚1-2mm大小灰白色的皰疹，周圍有紅暈，1～2日后破潰形成3-4mm的小潰瘍。皰疹或潰瘍的數(shù)量一般不超過(guò)10個(gè)。 絕大多數(shù)皰疹性咽峽炎病例病程自限，預(yù)后良好，發(fā)熱一般持續(xù)2-4天，皰疹和潰瘍1周左右逐漸痊愈。

皰疹性咽峽炎是以急性發(fā)熱和咽峽部皰疹為特征的傳染性疾病，多由柯薩奇 A 組病毒感染引起，其他常見(jiàn)的病原包括柯薩奇病毒B型、埃可病毒、腸道病毒A71型。腸道病毒傳染性強(qiáng)，不同血清型的病毒間不能產(chǎn)生交叉免疫，不同年齡組的人群均可患病，尤其容易在幼托機(jī)構(gòu)、早教機(jī)構(gòu)等易感人群集中的場(chǎng)所爆發(fā)流行。

一 皰疹性咽頰炎 主要有柯薩其病毒引起，好發(fā)于夏秋季起病，表現(xiàn)為高熱咽痛，流口水，不愛(ài)吃飯，嘔吐等。查體，發(fā)現(xiàn)咽部有充血，咽頰部可以看到很小的皰疹，周圍有紅暈，過(guò)幾天破潰以后形成潰瘍，病程一周左右。 治療一般只需退熱，多喝水，多休息就可以，但有一部分孩子合并細(xì)菌感染（需要化驗(yàn)血常規(guī)）時(shí)需要口服抗生素。一般不需要輸液治療。 二 手足口病引起的皰疹性咽頰炎 癥狀和表現(xiàn)與上邊提到的皰疹性咽頰炎很類似，但在手足臀其他部位還可以出現(xiàn)皰疹或斑丘疹，與之鑒別。手足口病由多種病毒引起，引起腦炎等及死亡的病毒是腸道病毒71型，也叫EV71，末梢血可以篩查。 三 皰疹性口腔炎 是單純皰疹病毒感染所致。交叉感染傳播，多發(fā)于頰粘膜，牙齦，舌，口唇內(nèi)，以及臨近口周的皮膚。 起病時(shí)發(fā)熱到38到40度，1到2天后，口腔粘膜出現(xiàn)單個(gè)或成堆的小皰疹，破潰后形成潰瘍。由于疼痛劇烈，患兒可表現(xiàn)為不愛(ài)吃飯，流口水，煩躁。體溫在3到5天后通常會(huì)恢復(fù)。病程約一到兩周。有時(shí)候會(huì)合并淋巴結(jié)腫大和壓痛?？沙掷m(xù)2到3周。 治療要保持口腔清潔，多喝水，食物以溫和，易消化，避免高蛋白及刺激性食物。局部可以涂抹紅霉素軟膏。如果繼發(fā)有細(xì)菌感染（需要化驗(yàn)血常規(guī)），可以短期使用抗生素。 四 潰瘍性口腔炎 是由鏈球菌，葡萄球菌等細(xì)菌感染引起的口腔炎癥，多見(jiàn)于嬰幼兒，常發(fā)生于急慢性感染，長(zhǎng)期腹瀉等機(jī)體抵抗力低的時(shí)候?？谇徊桓蓛?，更利于細(xì)菌繁殖。 口腔各部位都可以出現(xiàn)，常見(jiàn)于唇內(nèi)舌及頰粘膜處，也可以蔓延到唇和咽喉部。查體粘膜充血水腫，可有皰疹，后發(fā)展成大小不等的糜爛或潰瘍。患兒疼痛不安，流口水多，不吃飯，煩躁發(fā)燒，39到40度，周圍淋巴結(jié)腫大，外周血象中性白細(xì)胞增高。全身癥狀輕者約一周左右體溫恢腹正常，潰瘍逐漸痊愈。治療上做好口腔護(hù)理，清潔口腔，用生理鹽水漱口，局部有炎癥，可以涂抹紅霉素軟膏，補(bǔ)充多種維生素。如果有合并感染（需要化驗(yàn)血常規(guī)），需要短期應(yīng)用抗生素，如頭孢霉素等。