小兒支氣管炎

當孩子出現(xiàn)發(fā)熱、喘息時，家長都十分擔心，有的家長可能聽說過這可能是毛細支氣管炎，又或者是喘息性支氣管炎，那到底如何區(qū)分？其實，這是一個連醫(yī)生都很容易混淆的問題。這里說的喘息性支氣管炎，嚴格來說，應該叫病毒感染誘發(fā)的喘息（viralinducedwheeze）。01毛細支氣管炎和喘息性支氣管炎本質(zhì)上有什么區(qū)別？單純從臨床癥狀看的話，二者都可以出現(xiàn)病毒感染繼發(fā)的全身癥狀和呼吸道癥狀：發(fā)熱咳嗽喘息鼻部癥狀等很難將二者區(qū)分開來，所以臨床診斷上二者常常有重疊的時候，特別是在首次喘息發(fā)作的時候，真的很難分清。不過，如果我們了解得更深一些，從二者的病理生理的角度看，還是有區(qū)別的。毛細支氣管炎毛細支氣管炎主要的致病機理是病毒感染后帶來的直接損傷，包括：黏液的分泌壞死的肺泡細胞和脫落的上皮細胞的堆積以及氣管壁組織的水腫這些變化讓本來就狹窄的細支氣管阻塞加重，從而導致喘憋癥狀的出現(xiàn)。喘息性支氣管炎喘息性支氣管炎則有更特別的地方，因為當孩子們的年齡更大一些時，氣道的管徑條件更好。除了病毒感染后引起的直接炎性改變，還包括了觸發(fā)變態(tài)反應相關(guān)的炎癥反應（Ig-E介導），從而直接誘發(fā)氣道痙攣的反應。這里的氣道痙攣就和哮喘的氣道痙攣是一樣的了，不過誘發(fā)的因素相對單一，都是病毒感染誘發(fā)的。我們可以歸納為，前者引起喘息的主要原因是炎性分泌物的堵塞堆積和組織的水腫，而后者引起喘息的原因則還包括了感染后誘發(fā)的氣道炎癥—氣道高反應性—氣道痙攣的改變。臨床上二者如何區(qū)分？所以，接下來的事情就清楚了，典型的毛細支氣管炎使用吸入支氣管擴張劑（比如沙丁胺醇或者特布他林）是無效的，因孩子的氣道并沒有痙攣的改變；而吸入支氣管擴張劑有效的話，說明孩子存在氣道痙攣的情況，考慮喘息性支氣管炎更加合理。不過，臨床工作中，門診醫(yī)生最初的診斷是很難獲得這么多信息的，特別是在小齡期第一次喘息發(fā)作時，二者混淆是常有的事情。所以現(xiàn)在很多機構(gòu)會統(tǒng)一將2歲以內(nèi)的第一次喘息診斷為毛細支氣管炎，而如果后續(xù)又有反復多次發(fā)作喘息，則會診斷喘息性支氣管炎。比如有可能孩子第一次喘息發(fā)作在嬰兒期，對吸入支氣管擴張劑沒有反應，是典型毛細支氣管炎；結(jié)果2、3歲后喘息反復發(fā)作，這時用吸入支氣管擴張劑效果又很不錯，這種情況并不少見。這樣的診療指引原則上沒有大的問題，但我們清楚了上面提到的病理生理知識后就能更加明了：即使某些孩子是第一次喘息，但如果對吸入支氣管擴張劑反應特別好，其實可能診斷為喘息性支氣管炎更加合適。同樣的道理，即使孩子第2次喘息了，但吸入支氣管擴張劑仍改善不大，那么診斷毛細支氣管炎是更好的選擇。如何治療？如果我們完全明白了上面的內(nèi)容，那關(guān)于二者治療的差別就清晰明了啦。對于毛細支氣管炎，最基礎(chǔ)的治療就是保證液體攝入不脫水，密切觀察等待自愈，如果期間出現(xiàn)了明顯的呼吸困難和缺氧，需要住院治療給予呼吸支持，比如吸氧、經(jīng)鼻高流量給氧（HFNC）、或者無創(chuàng)正壓通氣（CPAP）等。當然，對于懷疑存在有氣道痙攣的孩子，可以嘗試吸入支氣管擴張劑觀察有無明顯改善，如果有，可以繼續(xù)使用，這時，診斷可能就需要斟酌一下了。而對于喘息性支氣管炎，首選的治療就是吸入支氣管擴張劑來緩解氣道痙攣，通過吸入支氣管擴張劑治療后（1-7天），孩子恢復通常都是良好的。如果單獨用吸入支氣管擴張劑改善不佳或者癥狀持續(xù)加重，則需要使用口服激素（或者靜脈）治療，可能還需要給予呼吸支持。

急性支氣管炎(1)定義非特異性支氣管炎癥被稱為支氣管炎，發(fā)生在多種兒童疾病中。通常源于病毒，以咳嗽為突出特征。冬季更為常見。持續(xù)1-3周的長期咳嗽。(2)臨床表現(xiàn)首先出現(xiàn)非特異性上呼吸道感染癥狀，如鼻炎。3-4天后，出現(xiàn)頻繁干咳。幾天后，痰液可變成膿性，表明白細胞遷移但不一定是細菌感染。胸痛可能是年齡較大兒童的主要主訴，咳嗽會加劇胸痛。常在5-10天內(nèi)粘液逐漸變稀，然后咳嗽逐漸減輕。發(fā)作通常持續(xù)約2周，很少超過3周。(3)體檢早期發(fā)現(xiàn)包括無發(fā)熱或低燒和上呼吸道癥狀，如鼻咽炎、結(jié)膜炎和鼻炎。隨著病情進展和咳嗽加重，呼吸音變粗，伴有粗細濕啰音和散在的高音喘息。胸片正?；蛑夤芗y理增多。(4)診斷臨床醫(yī)生的主要目標是排除百日咳和細菌性肺炎。(5)治療急性支氣管炎沒有特效療法,自限性，抗生素雖然醫(yī)生常開處方，但并不能加速改善。經(jīng)常變換姿勢可以促進嬰兒的肺部引流。濕度改變有時大孩子更舒服，但不能縮短病程。止咳藥可以緩解癥狀，但也會增加化膿和濃縮分泌物的風險，因此應謹慎使用。抗組胺藥干燥分泌物，沒有幫助；祛痰藥未標明有效;4歲以下兒童不得使用非處方咳嗽和感冒藥，4-11歲兒童慎用。

過敏性咳嗽是由過敏原誘發(fā)的呼吸道過敏疾病，常見于兒童和青年，因為過敏性咳嗽癥狀和支氣管炎非常相似，很容易誤診誤治，那么過敏性咳嗽和支氣管炎癥狀有哪些區(qū)別呢？過敏性咳嗽又稱為咳嗽變異性哮喘，和哮喘的發(fā)病機制一樣，但是癥狀以咳嗽為主并沒有喘，多數(shù)是由吸入過敏原過敏誘發(fā)，如塵螨，霉菌，花粉，貓狗皮屑等，不同的過敏原誘發(fā)癥狀的時間可分為常年發(fā)作和季節(jié)性發(fā)作，如秋季野草花粉可表現(xiàn)為夏秋季出現(xiàn)反復咳嗽。過敏性咳嗽特點為干咳或者少量白痰，夜間重，不喘，不發(fā)熱，無咽痛和周身癥狀，多數(shù)伴有過敏性鼻炎，結(jié)膜炎，抗生素效果不好。過敏原篩查吸入過敏陽性。支氣管炎發(fā)作開始會有咽痛，關(guān)節(jié)痛，乏力等周身癥狀，部分人會發(fā)熱，咳嗽白天夜間均重，病毒和支原體感染有少量白痰或者無痰，如果合并細菌感染可有黃痰。一般沒有過敏性鼻炎和結(jié)膜炎的癥狀。過敏原陰性。而只有細菌和支原體感染誘發(fā)的支氣管炎才適合抗生素治療，病毒誘發(fā)抗生素無效。所以，一定要到?？凭驮\，明確診斷后才能合理治療，千萬不要濫用抗生素！

小兒祛痰藥的用藥建議宜先查明咳嗽、咳痰的原因，區(qū)別咳嗽性質(zhì)和痰的性狀，有針對性地選擇祛痰藥；糖漿劑不應用于母乳喂養(yǎng)的嬰兒，因為糖可降低嬰兒對母乳的興趣。祛痰藥多數(shù)可致惡心、嘔吐，所以用量不宜過大，以免導致電解質(zhì)紊亂。1.分類與簡介?小兒常用祛痰藥主要通過稀釋痰液或液化黏痰，使之易于咳出。根據(jù)其作用方式分為3類。(1)惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥：前者如愈創(chuàng)木酚甘油醚、氯化銨、碘化鉀、遠志、桔梗等，口服后刺激胃黏膜，引起輕微的惡心，反射性地促進支氣管分泌增加，使痰液變稀，易于咳出。刺激性祛痰藥是一些揮發(fā)性物質(zhì)，如桉葉油、安息香酊等，其蒸汽可刺激呼吸道黏膜，增加腺體分泌，使痰液稀釋，易于咳出。(2)黏液溶解劑：如N-乙酰半胱氨酸可分解痰液的黏性成分如黏多糖、黏蛋白，能使稠厚的痰液溶解，黏度降低而易于咳出。(3)黏液調(diào)節(jié)劑：如溴己新、氨溴索等，主要作用于氣管、支氣管產(chǎn)生黏液的細胞，促其分泌黏滯性低的分泌物，使呼吸道分泌的流變性恢復正常，痰液由黏變稀，易于咳出。2.氯化銨?口服可刺激胃黏膜迷走神經(jīng)末梢，引起輕度惡心，反射性地致使氣管、支氣管腺體分泌增加。部分氯化銨吸收進入血液后，經(jīng)呼吸道排出，由于鹽類的滲透壓作用而同時帶出水，使痰液稀釋，易于咳出。多用于急慢性呼吸道炎癥痰黏稠不易咳出者。除祛痰作用外，氯化銨還有利尿和酸化體液和尿液的作用。??氯化銨常見的不良反應：包括惡心、嘔吐、胃痛等胃黏膜刺激癥狀。肝、腎功能不全者歿消化性潰瘍患兒慎用，鐮狀細胞貧血患兒可引起缺氧。代謝性酸中毒、尿毒癥患兒忌用。過量和（或）長期服用可能造成酸中毒和低鉀血癥。與磺胺嘧啶、呋喃妥囚等合用可產(chǎn)生配伍禁忌。該藥可降低偽麻黃堿、美沙酮等藥的療效，可增強四環(huán)素、青霉素的抗菌作用。氯化銨的用量：兒童常規(guī)劑量：每日40-60mg/kg，或1.5g/m2，分4次口服給藥。飯后服用。2歲以下須遵醫(yī)囑。3.愈創(chuàng)木酚甘油醚為美國最常用的口服祛痰藥，屬惡心性祛痰藥，能刺激胃腸道黏膜反射性地引起支氣管黏膜腺體分泌增加，降低痰液黏稠度，使黏痰易于咳出。愈創(chuàng)木酚甘油醚尚有一定的防腐和抗炎作用，對支氣管平滑肌有一定的舒張作用。用于各種原因引起的咳嗽。愈創(chuàng)木酚甘油醚常見的不良反應：惡心、胃部不適、頭暈、嗜睡等。另對該藥過敏者、肺出血患兒、急性胃腸炎患兒、腎炎及腎功能減退患兒禁用。愈創(chuàng)木酚甘油醚兒童常規(guī)劑量：2歲以下須遵醫(yī)囑；2-6歲；每次0.05-0.1g；-12歲，每次0.1-0.2g。每日2-3次，口服給藥，飯后服用。4.溴已新主要作用于氣管、支氣管黏膜腺體的杯狀細胞，一方面促進溶酶體釋出，使黏液中的黏多糖解聚，降低黏液的黏稠度，但作用較弱；另一方面使杯狀細胞分泌黏性較低的小分子黏蛋白，致使氣管、支氣管的流變學特性恢復正常，黏痰減少，痰液稀釋易于咳出。祛痰作用還與其促進呼吸道黏膜的纖毛運動及具有惡心性祛痰作用有關(guān)。主要用于肺或支氣管慢性疾病有黏痰又不易咳出的患兒。溴已新輕微不良反應：胃部不適、惡心、胃痛、腹瀉等胃腸道反應，以及頭痛、頭暈等，經(jīng)減量或停藥后可消失。血清氨基轉(zhuǎn)移酶可一過性升高。嚴重不良反應：皮疹、遺尿。胃炎或消化性潰瘍患兒慎用。溴已新可使四環(huán)素類抗生素在支氣管的分布濃度升高，故可增強此類抗生素的抗菌療效。溴已新口服片劑又稱為必嗽平，兒童常規(guī)劑量：5歲以下，每次4mg，每日2次；5歲及5歲以上，每次4mg，每日3-4次；口服給藥。在使用鹽酸溴己新葡萄糖注射液是，如如其他藥物聯(lián)合使用，換藥室應使用5%葡萄糖注射液（50ml以上）充分沖洗輸液器；如沖洗前后所使用的其他藥物對溶媒有特殊要求，則建議繼續(xù)用藥時做換管處理。5.氨溴索為溴已新的活性代謝產(chǎn)物，能增強呼吸道黏膜漿液腺分泌，減少黏液腺分泌；可使痰中的黏多糖纖維斷裂從而稀釋痰液，并通過抑制糖蛋白合成而降低痰黏度；促進肺表面活性物質(zhì)分泌，增強支氣管纖毛運動，使痰液易于咳出。除祛痰作用外，還具有一定的鎮(zhèn)咳作用。氨溴索不良反應：上腹部不適、納差、腹瀉，偶見皮疹，有報道快速靜脈注射可引起患兒腰部疼痛和疲乏無力感。應避免同時服用強效鎮(zhèn)咳藥。注射液不應與pH大于6.3的其他溶液混合使用。氨溴索可增強阿莫西林及阿莫西林克拉維酸、紅霉素、頭孢呋辛、強力霉素等藥物在肺部的分布濃度，從而提高后者的抗菌療效。它與β2腎上腺素受體激動劑、茶堿等支氣管擴張劑合用時有協(xié)同作用。氨溴索兒童常規(guī)劑量：口服溶液：<2歲，每次7.5mg；2-5歲，每次7.5mg；>5-12歲，每次15mg；>12歲，每次30mg。每日2-3次，飯后服用，長期服用者可減為每日2次。緩釋膠囊：按每日1.2-1.6mg/kg計算。靜脈注射：12歲以上兒童，每次30mg，每日2次。12歲以下須遵醫(yī)囑。預防性治療：<2歲，每次7.5mg，2/日;2-6歲，每次7.5mg，3/日;>6-12歲，每次15mg;2-3次/日。>12歲，每次15mg，每日2-3次，嚴重病例可增至每次30mg；均應緩慢注射。嬰兒呼吸窘迫綜合征（IRDS）治療：每日用藥總量以嬰兒體重計算30mg/kg，分4次給藥，應使用注射泵給藥，靜脈注射時間至少5分鐘。注射用鹽酸氨溴索使用注意事項：①本品曾有與葡萄糖液混合后使用出現(xiàn)嚴重不良反應的報道，故傾向于生理鹽水混合后靜滴。②部分患兒可能出現(xiàn)嚴重過敏反應，尤其是有過敏史、高敏狀態(tài)（如支氣管哮喘等氣道高反應）的患兒應慎用。③肝腎功能不全、胃潰瘍患兒、支氣管纖毛運動功能受阻及呼吸道出現(xiàn)大量分泌物的患兒（惡性纖毛綜合征等，可能有出現(xiàn)分泌物阻塞氣道的危險）、青光眼患兒慎用。6.N-乙酰半胱氨酸：最早應用于20世紀60年代，為臨床常用祛痰藥，它能溶解黏液痰，也能溶解膿性痰。N-乙酰半胱氨酸為黏液溶解藥，含有活性巰基（-SH），可以打斷黏液蛋白的雙硫鍵（-s-s-鍵），使黏蛋白分解，降低痰液黏滯性，使之容易咳出，從而改善癥狀。N-乙酰半胱氨酸還能刺激呼吸道纖毛運動，刺激胃一肺迷走神經(jīng)反射，從而促進黏液清除。主要用于大量黏痰阻塞引起的呼吸閑難，如急慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺結(jié)核、肺炎、肺水腫以及手術(shù)等引起的痰液黏稠、咳痰刖難。還可用于對乙酰氨基酚中毒的解救。N-乙酰半胱氨酸不良反應：為嗆咳、支氣管痙攣、惡心、嘔吐、胃炎、皮疹等，一般經(jīng)減量后可緩解。其他還有心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血酶原時間縮短等不良反應報道。糖尿病患兒、罌幼兒慎用。支氣管哮喘、嚴重呼吸道阻塞等患兒禁用，尤其是霧化吸人或氣管內(nèi)滴注。如發(fā)生支氣管痙攣應立即停藥，用異丙腎上腺素緩解。本藥直接滴入呼吸道可產(chǎn)生大量痰液，需用吸痰器吸引排痰。應避免同時服用強效鎮(zhèn)咳藥。本藥可減弱青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素類抗菌活性，因此不宜與這些藥合用。與碘化油、胰蛋白酶、糜蛋白酶有配伍禁忌。其水溶液在空氣中易變質(zhì)，應臨用前配置，剩余溶液置于冰箱冷藏，48h內(nèi)使用?？诜w粒劑可加少量溫水（低于80℃）混勻。N-乙酰半胱氨酸兒童常規(guī)劑量：噴霧吸入：非急救情況下，以10%溶液噴霧吸人，每次1-3mL，每日2-3次；氣管滴入：急救時以5%溶液經(jīng)氣管插管或直接滴入氣管，每次1-2mL，每日2-6次；氣管注入：急救時以5%溶液用注射器從氣管的甲狀軟骨環(huán)骨膜處注入氣管腔，每次嬰兒0.5mL，兒童lmL?？诜钐担好看?00mg，每日2-4次，依年齡酌情增減。用于對乙酰氨基酚中毒癥時，在中毒后10-12h用藥最有效，口服：起始140mg/kg，然后每次70mg/kg，共用17次。病情嚴重可將藥物溶于5%葡萄糖注射液200mL內(nèi)靜脈給藥。

加強護理、對癥治療兒童的氣管、支氣管炎一般是病毒感染引起的，是自限性疾病，我們做好護理和對癥治療(退熱、清理鼻腔、補充足夠水分和熱量等)，一般1-2周會好轉(zhuǎn)。如果出現(xiàn)精神狀態(tài)變差、呼吸困難、喘息等異常情況，或者咳嗽持續(xù)2-4周無好轉(zhuǎn)趨勢，則應該盡快復診。