小兒支氣管炎

閉塞性毛細(xì)支氣管炎（BO）是一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的慢性肺部疾病，主要累及細(xì)支氣管（氣道最末梢分支），導(dǎo)致氣道狹窄、阻塞和氣體交換障礙。以下從病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療四個(gè)方面進(jìn)行科普：?一、病因：感染是首要因素感染：腺病毒是最常見(jiàn)病原（占50%以上），其次為肺炎支原體、呼吸道合胞病毒等。重癥下呼吸道感染后，炎癥反應(yīng)過(guò)度激活，損傷細(xì)支氣管上皮細(xì)胞。其他誘因：吸入刺激物（如毒氣、煙霧、胃酸反流）；器官移植（肺移植、骨髓移植后免疫排斥）；自身免疫疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）。?二、病理：不可逆的氣道瘢痕形成感染或損傷觸發(fā)異常修復(fù)反應(yīng)：炎癥期：淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)細(xì)支氣管壁，黏液栓堵塞管腔；纖維化期：成纖維細(xì)胞增生，膠原沉積，導(dǎo)致氣道壁增厚、管腔狹窄甚至完全閉塞；后遺癥：可繼發(fā)支氣管擴(kuò)張、肺不張，肺功能進(jìn)行性下降。?三、臨床表現(xiàn)：持續(xù)性呼吸道癥狀患兒常在感染后6周以上仍存在以下癥狀，且對(duì)常規(guī)治療反應(yīng)差：典型三聯(lián)征：慢性咳嗽、喘息、活動(dòng)后呼吸困難；體征：肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音或哮鳴音；功能影響：運(yùn)動(dòng)耐力下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)低氧血癥（口唇發(fā)紺、指端發(fā)涼）；影像標(biāo)志：高分辨率CT可見(jiàn)“馬賽克灌注征”（黑白相間斑片影）、空氣潴留、支氣管擴(kuò)張。?四、治療：控制炎癥，延緩肺功能惡化目前無(wú)根治手段，核心目標(biāo)是減輕炎癥、維持通氣功能：藥物治療：糖皮質(zhì)激素：一線選擇，急性期口服潑尼松（1–2mg/kg/天），穩(wěn)定后改用吸入劑（如布地奈德）長(zhǎng)期維持；大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）：抗炎兼抗感染，小劑量長(zhǎng)期使用；支氣管擴(kuò)張劑：緩解喘息，但對(duì)氣道狹窄效果有限。支持治療：氧療：血氧飽和度＜92%時(shí)需家庭氧療；肺康復(fù)：呼吸訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持，避免感染（接種疫苗、遠(yuǎn)離煙霧）。重癥方案：沖擊治療（甲潑尼龍靜脈輸注）或生物制劑（如英夫利昔單抗），肺移植用于終末期患者。?關(guān)鍵提示早期識(shí)別是改善預(yù)后的核心！若兒童在嚴(yán)重呼吸道感染后持續(xù)喘息、咳嗽超1個(gè)月，需及時(shí)行肺部CT及肺功能檢查。規(guī)范治療下，部分患兒癥狀可緩解，但需長(zhǎng)期隨訪（每3–6個(gè)月評(píng)估肺功能）。

當(dāng)孩子出現(xiàn)發(fā)熱、喘息時(shí)，家長(zhǎng)都十分擔(dān)心，有的家長(zhǎng)可能聽(tīng)說(shuō)過(guò)這可能是毛細(xì)支氣管炎，又或者是喘息性支氣管炎，那到底如何區(qū)分？其實(shí)，這是一個(gè)連醫(yī)生都很容易混淆的問(wèn)題。這里說(shuō)的喘息性支氣管炎，嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，應(yīng)該叫病毒感染誘發(fā)的喘息（viralinducedwheeze）。01毛細(xì)支氣管炎和喘息性支氣管炎本質(zhì)上有什么區(qū)別？單純從臨床癥狀看的話，二者都可以出現(xiàn)病毒感染繼發(fā)的全身癥狀和呼吸道癥狀：發(fā)熱咳嗽喘息鼻部癥狀等很難將二者區(qū)分開(kāi)來(lái)，所以臨床診斷上二者常常有重疊的時(shí)候，特別是在首次喘息發(fā)作的時(shí)候，真的很難分清。不過(guò)，如果我們了解得更深一些，從二者的病理生理的角度看，還是有區(qū)別的。毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎主要的致病機(jī)理是病毒感染后帶來(lái)的直接損傷，包括：黏液的分泌壞死的肺泡細(xì)胞和脫落的上皮細(xì)胞的堆積以及氣管壁組織的水腫這些變化讓本來(lái)就狹窄的細(xì)支氣管阻塞加重，從而導(dǎo)致喘憋癥狀的出現(xiàn)。喘息性支氣管炎喘息性支氣管炎則有更特別的地方，因?yàn)楫?dāng)孩子們的年齡更大一些時(shí)，氣道的管徑條件更好。除了病毒感染后引起的直接炎性改變，還包括了觸發(fā)變態(tài)反應(yīng)相關(guān)的炎癥反應(yīng)（Ig-E介導(dǎo)），從而直接誘發(fā)氣道痙攣的反應(yīng)。這里的氣道痙攣就和哮喘的氣道痙攣是一樣的了，不過(guò)誘發(fā)的因素相對(duì)單一，都是病毒感染誘發(fā)的。我們可以歸納為，前者引起喘息的主要原因是炎性分泌物的堵塞堆積和組織的水腫，而后者引起喘息的原因則還包括了感染后誘發(fā)的氣道炎癥—?dú)獾栏叻磻?yīng)性—?dú)獾蜡d攣的改變。臨床上二者如何區(qū)分？所以，接下來(lái)的事情就清楚了，典型的毛細(xì)支氣管炎使用吸入支氣管擴(kuò)張劑（比如沙丁胺醇或者特布他林）是無(wú)效的，因孩子的氣道并沒(méi)有痙攣的改變；而吸入支氣管擴(kuò)張劑有效的話，說(shuō)明孩子存在氣道痙攣的情況，考慮喘息性支氣管炎更加合理。不過(guò)，臨床工作中，門診醫(yī)生最初的診斷是很難獲得這么多信息的，特別是在小齡期第一次喘息發(fā)作時(shí)，二者混淆是常有的事情。所以現(xiàn)在很多機(jī)構(gòu)會(huì)統(tǒng)一將2歲以內(nèi)的第一次喘息診斷為毛細(xì)支氣管炎，而如果后續(xù)又有反復(fù)多次發(fā)作喘息，則會(huì)診斷喘息性支氣管炎。比如有可能孩子第一次喘息發(fā)作在嬰兒期，對(duì)吸入支氣管擴(kuò)張劑沒(méi)有反應(yīng)，是典型毛細(xì)支氣管炎；結(jié)果2、3歲后喘息反復(fù)發(fā)作，這時(shí)用吸入支氣管擴(kuò)張劑效果又很不錯(cuò)，這種情況并不少見(jiàn)。這樣的診療指引原則上沒(méi)有大的問(wèn)題，但我們清楚了上面提到的病理生理知識(shí)后就能更加明了：即使某些孩子是第一次喘息，但如果對(duì)吸入支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)特別好，其實(shí)可能診斷為喘息性支氣管炎更加合適。同樣的道理，即使孩子第2次喘息了，但吸入支氣管擴(kuò)張劑仍改善不大，那么診斷毛細(xì)支氣管炎是更好的選擇。如何治療？如果我們完全明白了上面的內(nèi)容，那關(guān)于二者治療的差別就清晰明了啦。對(duì)于毛細(xì)支氣管炎，最基礎(chǔ)的治療就是保證液體攝入不脫水，密切觀察等待自愈，如果期間出現(xiàn)了明顯的呼吸困難和缺氧，需要住院治療給予呼吸支持，比如吸氧、經(jīng)鼻高流量給氧（HFNC）、或者無(wú)創(chuàng)正壓通氣（CPAP）等。當(dāng)然，對(duì)于懷疑存在有氣道痙攣的孩子，可以嘗試吸入支氣管擴(kuò)張劑觀察有無(wú)明顯改善，如果有，可以繼續(xù)使用，這時(shí)，診斷可能就需要斟酌一下了。而對(duì)于喘息性支氣管炎，首選的治療就是吸入支氣管擴(kuò)張劑來(lái)緩解氣道痙攣，通過(guò)吸入支氣管擴(kuò)張劑治療后（1-7天），孩子恢復(fù)通常都是良好的。如果單獨(dú)用吸入支氣管擴(kuò)張劑改善不佳或者癥狀持續(xù)加重，則需要使用口服激素（或者靜脈）治療，可能還需要給予呼吸支持。

急性支氣管炎(1)定義非特異性支氣管炎癥被稱為支氣管炎，發(fā)生在多種兒童疾病中。通常源于病毒，以咳嗽為突出特征。冬季更為常見(jiàn)。持續(xù)1-3周的長(zhǎng)期咳嗽。(2)臨床表現(xiàn)首先出現(xiàn)非特異性上呼吸道感染癥狀，如鼻炎。3-4天后，出現(xiàn)頻繁干咳。幾天后，痰液可變成膿性，表明白細(xì)胞遷移但不一定是細(xì)菌感染。胸痛可能是年齡較大兒童的主要主訴，咳嗽會(huì)加劇胸痛。常在5-10天內(nèi)粘液逐漸變稀，然后咳嗽逐漸減輕。發(fā)作通常持續(xù)約2周，很少超過(guò)3周。(3)體檢早期發(fā)現(xiàn)包括無(wú)發(fā)熱或低燒和上呼吸道癥狀，如鼻咽炎、結(jié)膜炎和鼻炎。隨著病情進(jìn)展和咳嗽加重，呼吸音變粗，伴有粗細(xì)濕啰音和散在的高音喘息。胸片正?；蛑夤芗y理增多。(4)診斷臨床醫(yī)生的主要目標(biāo)是排除百日咳和細(xì)菌性肺炎。(5)治療急性支氣管炎沒(méi)有特效療法,自限性，抗生素雖然醫(yī)生常開(kāi)處方，但并不能加速改善。經(jīng)常變換姿勢(shì)可以促進(jìn)嬰兒的肺部引流。濕度改變有時(shí)大孩子更舒服，但不能縮短病程。止咳藥可以緩解癥狀，但也會(huì)增加化膿和濃縮分泌物的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)謹(jǐn)慎使用。抗組胺藥干燥分泌物，沒(méi)有幫助；祛痰藥未標(biāo)明有效;4歲以下兒童不得使用非處方咳嗽和感冒藥，4-11歲兒童慎用。

過(guò)敏性咳嗽是由過(guò)敏原誘發(fā)的呼吸道過(guò)敏疾病，常見(jiàn)于兒童和青年，因?yàn)檫^(guò)敏性咳嗽癥狀和支氣管炎非常相似，很容易誤診誤治，那么過(guò)敏性咳嗽和支氣管炎癥狀有哪些區(qū)別呢？過(guò)敏性咳嗽又稱為咳嗽變異性哮喘，和哮喘的發(fā)病機(jī)制一樣，但是癥狀以咳嗽為主并沒(méi)有喘，多數(shù)是由吸入過(guò)敏原過(guò)敏誘發(fā)，如塵螨，霉菌，花粉，貓狗皮屑等，不同的過(guò)敏原誘發(fā)癥狀的時(shí)間可分為常年發(fā)作和季節(jié)性發(fā)作，如秋季野草花粉可表現(xiàn)為夏秋季出現(xiàn)反復(fù)咳嗽。過(guò)敏性咳嗽特點(diǎn)為干咳或者少量白痰，夜間重，不喘，不發(fā)熱，無(wú)咽痛和周身癥狀，多數(shù)伴有過(guò)敏性鼻炎，結(jié)膜炎，抗生素效果不好。過(guò)敏原篩查吸入過(guò)敏陽(yáng)性。支氣管炎發(fā)作開(kāi)始會(huì)有咽痛，關(guān)節(jié)痛，乏力等周身癥狀，部分人會(huì)發(fā)熱，咳嗽白天夜間均重，病毒和支原體感染有少量白痰或者無(wú)痰，如果合并細(xì)菌感染可有黃痰。一般沒(méi)有過(guò)敏性鼻炎和結(jié)膜炎的癥狀。過(guò)敏原陰性。而只有細(xì)菌和支原體感染誘發(fā)的支氣管炎才適合抗生素治療，病毒誘發(fā)抗生素?zé)o效。所以，一定要到?？凭驮\，明確診斷后才能合理治療，千萬(wàn)不要濫用抗生素！