小兒支氣管炎

小兒祛痰藥的用藥建議宜先查明咳嗽、咳痰的原因，區(qū)別咳嗽性質(zhì)和痰的性狀，有針對性地選擇祛痰藥；糖漿劑不應(yīng)用于母乳喂養(yǎng)的嬰兒，因為糖可降低嬰兒對母乳的興趣。祛痰藥多數(shù)可致惡心、嘔吐，所以用量不宜過大，以免導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。1.分類與簡介?小兒常用祛痰藥主要通過稀釋痰液或液化黏痰，使之易于咳出。根據(jù)其作用方式分為3類。(1)惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥：前者如愈創(chuàng)木酚甘油醚、氯化銨、碘化鉀、遠(yuǎn)志、桔梗等，口服后刺激胃黏膜，引起輕微的惡心，反射性地促進(jìn)支氣管分泌增加，使痰液變稀，易于咳出。刺激性祛痰藥是一些揮發(fā)性物質(zhì)，如桉葉油、安息香酊等，其蒸汽可刺激呼吸道黏膜，增加腺體分泌，使痰液稀釋，易于咳出。(2)黏液溶解劑：如N-乙酰半胱氨酸可分解痰液的黏性成分如黏多糖、黏蛋白，能使稠厚的痰液溶解，黏度降低而易于咳出。(3)黏液調(diào)節(jié)劑：如溴己新、氨溴索等，主要作用于氣管、支氣管產(chǎn)生黏液的細(xì)胞，促其分泌黏滯性低的分泌物，使呼吸道分泌的流變性恢復(fù)正常，痰液由黏變稀，易于咳出。2.氯化銨?口服可刺激胃黏膜迷走神經(jīng)末梢，引起輕度惡心，反射性地致使氣管、支氣管腺體分泌增加。部分氯化銨吸收進(jìn)入血液后，經(jīng)呼吸道排出，由于鹽類的滲透壓作用而同時帶出水，使痰液稀釋，易于咳出。多用于急慢性呼吸道炎癥痰黏稠不易咳出者。除祛痰作用外，氯化銨還有利尿和酸化體液和尿液的作用。??氯化銨常見的不良反應(yīng)：包括惡心、嘔吐、胃痛等胃黏膜刺激癥狀。肝、腎功能不全者歿消化性潰瘍患兒慎用，鐮狀細(xì)胞貧血患兒可引起缺氧。代謝性酸中毒、尿毒癥患兒忌用。過量和（或）長期服用可能造成酸中毒和低鉀血癥。與磺胺嘧啶、呋喃妥囚等合用可產(chǎn)生配伍禁忌。該藥可降低偽麻黃堿、美沙酮等藥的療效，可增強四環(huán)素、青霉素的抗菌作用。氯化銨的用量：兒童常規(guī)劑量：每日40-60mg/kg，或1.5g/m2，分4次口服給藥。飯后服用。2歲以下須遵醫(yī)囑。3.愈創(chuàng)木酚甘油醚為美國最常用的口服祛痰藥，屬惡心性祛痰藥，能刺激胃腸道黏膜反射性地引起支氣管黏膜腺體分泌增加，降低痰液黏稠度，使黏痰易于咳出。愈創(chuàng)木酚甘油醚尚有一定的防腐和抗炎作用，對支氣管平滑肌有一定的舒張作用。用于各種原因引起的咳嗽。愈創(chuàng)木酚甘油醚常見的不良反應(yīng)：惡心、胃部不適、頭暈、嗜睡等。另對該藥過敏者、肺出血患兒、急性胃腸炎患兒、腎炎及腎功能減退患兒禁用。愈創(chuàng)木酚甘油醚兒童常規(guī)劑量：2歲以下須遵醫(yī)囑；2-6歲；每次0.05-0.1g；-12歲，每次0.1-0.2g。每日2-3次，口服給藥，飯后服用。4.溴已新主要作用于氣管、支氣管黏膜腺體的杯狀細(xì)胞，一方面促進(jìn)溶酶體釋出，使黏液中的黏多糖解聚，降低黏液的黏稠度，但作用較弱；另一方面使杯狀細(xì)胞分泌黏性較低的小分子黏蛋白，致使氣管、支氣管的流變學(xué)特性恢復(fù)正常，黏痰減少，痰液稀釋易于咳出。祛痰作用還與其促進(jìn)呼吸道黏膜的纖毛運動及具有惡心性祛痰作用有關(guān)。主要用于肺或支氣管慢性疾病有黏痰又不易咳出的患兒。溴已新輕微不良反應(yīng)：胃部不適、惡心、胃痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，以及頭痛、頭暈等，經(jīng)減量或停藥后可消失。血清氨基轉(zhuǎn)移酶可一過性升高。嚴(yán)重不良反應(yīng)：皮疹、遺尿。胃炎或消化性潰瘍患兒慎用。溴已新可使四環(huán)素類抗生素在支氣管的分布濃度升高，故可增強此類抗生素的抗菌療效。溴已新口服片劑又稱為必嗽平，兒童常規(guī)劑量：5歲以下，每次4mg，每日2次；5歲及5歲以上，每次4mg，每日3-4次；口服給藥。在使用鹽酸溴己新葡萄糖注射液是，如如其他藥物聯(lián)合使用，換藥室應(yīng)使用5%葡萄糖注射液（50ml以上）充分沖洗輸液器；如沖洗前后所使用的其他藥物對溶媒有特殊要求，則建議繼續(xù)用藥時做換管處理。5.氨溴索為溴已新的活性代謝產(chǎn)物，能增強呼吸道黏膜漿液腺分泌，減少黏液腺分泌；可使痰中的黏多糖纖維斷裂從而稀釋痰液，并通過抑制糖蛋白合成而降低痰黏度；促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)分泌，增強支氣管纖毛運動，使痰液易于咳出。除祛痰作用外，還具有一定的鎮(zhèn)咳作用。氨溴索不良反應(yīng)：上腹部不適、納差、腹瀉，偶見皮疹，有報道快速靜脈注射可引起患兒腰部疼痛和疲乏無力感。應(yīng)避免同時服用強效鎮(zhèn)咳藥。注射液不應(yīng)與pH大于6.3的其他溶液混合使用。氨溴索可增強阿莫西林及阿莫西林克拉維酸、紅霉素、頭孢呋辛、強力霉素等藥物在肺部的分布濃度，從而提高后者的抗菌療效。它與β2腎上腺素受體激動劑、茶堿等支氣管擴張劑合用時有協(xié)同作用。氨溴索兒童常規(guī)劑量：口服溶液：<2歲，每次7.5mg；2-5歲，每次7.5mg；>5-12歲，每次15mg；>12歲，每次30mg。每日2-3次，飯后服用，長期服用者可減為每日2次。緩釋膠囊：按每日1.2-1.6mg/kg計算。靜脈注射：12歲以上兒童，每次30mg，每日2次。12歲以下須遵醫(yī)囑。預(yù)防性治療：<2歲，每次7.5mg，2/日;2-6歲，每次7.5mg，3/日;>6-12歲，每次15mg;2-3次/日。>12歲，每次15mg，每日2-3次，嚴(yán)重病例可增至每次30mg；均應(yīng)緩慢注射。嬰兒呼吸窘迫綜合征（IRDS）治療：每日用藥總量以嬰兒體重計算30mg/kg，分4次給藥，應(yīng)使用注射泵給藥，靜脈注射時間至少5分鐘。注射用鹽酸氨溴索使用注意事項：①本品曾有與葡萄糖液混合后使用出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的報道，故傾向于生理鹽水混合后靜滴。②部分患兒可能出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，尤其是有過敏史、高敏狀態(tài)（如支氣管哮喘等氣道高反應(yīng)）的患兒應(yīng)慎用。③肝腎功能不全、胃潰瘍患兒、支氣管纖毛運動功能受阻及呼吸道出現(xiàn)大量分泌物的患兒（惡性纖毛綜合征等，可能有出現(xiàn)分泌物阻塞氣道的危險）、青光眼患兒慎用。6.N-乙酰半胱氨酸：最早應(yīng)用于20世紀(jì)60年代，為臨床常用祛痰藥，它能溶解黏液痰，也能溶解膿性痰。N-乙酰半胱氨酸為黏液溶解藥，含有活性巰基（-SH），可以打斷黏液蛋白的雙硫鍵（-s-s-鍵），使黏蛋白分解，降低痰液黏滯性，使之容易咳出，從而改善癥狀。N-乙酰半胱氨酸還能刺激呼吸道纖毛運動，刺激胃一肺迷走神經(jīng)反射，從而促進(jìn)黏液清除。主要用于大量黏痰阻塞引起的呼吸閑難，如急慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺結(jié)核、肺炎、肺水腫以及手術(shù)等引起的痰液黏稠、咳痰刖難。還可用于對乙酰氨基酚中毒的解救。N-乙酰半胱氨酸不良反應(yīng)：為嗆咳、支氣管痙攣、惡心、嘔吐、胃炎、皮疹等，一般經(jīng)減量后可緩解。其他還有心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血酶原時間縮短等不良反應(yīng)報道。糖尿病患兒、罌幼兒慎用。支氣管哮喘、嚴(yán)重呼吸道阻塞等患兒禁用，尤其是霧化吸人或氣管內(nèi)滴注。如發(fā)生支氣管痙攣應(yīng)立即停藥，用異丙腎上腺素緩解。本藥直接滴入呼吸道可產(chǎn)生大量痰液，需用吸痰器吸引排痰。應(yīng)避免同時服用強效鎮(zhèn)咳藥。本藥可減弱青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素類抗菌活性，因此不宜與這些藥合用。與碘化油、胰蛋白酶、糜蛋白酶有配伍禁忌。其水溶液在空氣中易變質(zhì)，應(yīng)臨用前配置，剩余溶液置于冰箱冷藏，48h內(nèi)使用?？诜w粒劑可加少量溫水（低于80℃）混勻。N-乙酰半胱氨酸兒童常規(guī)劑量：噴霧吸入：非急救情況下，以10%溶液噴霧吸人，每次1-3mL，每日2-3次；氣管滴入：急救時以5%溶液經(jīng)氣管插管或直接滴入氣管，每次1-2mL，每日2-6次；氣管注入：急救時以5%溶液用注射器從氣管的甲狀軟骨環(huán)骨膜處注入氣管腔，每次嬰兒0.5mL，兒童lmL?？诜钐担好看?00mg，每日2-4次，依年齡酌情增減。用于對乙酰氨基酚中毒癥時，在中毒后10-12h用藥最有效，口服：起始140mg/kg，然后每次70mg/kg，共用17次。病情嚴(yán)重可將藥物溶于5%葡萄糖注射液200mL內(nèi)靜脈給藥。

加強護(hù)理、對癥治療兒童的氣管、支氣管炎一般是病毒感染引起的，是自限性疾病，我們做好護(hù)理和對癥治療(退熱、清理鼻腔、補充足夠水分和熱量等)，一般1-2周會好轉(zhuǎn)。如果出現(xiàn)精神狀態(tài)變差、呼吸困難、喘息等異常情況，或者咳嗽持續(xù)2-4周無好轉(zhuǎn)趨勢，則應(yīng)該盡快復(fù)診。

1.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是目前最強的氣道局部抗炎藥物，通過對炎癥反應(yīng)中的一系列細(xì)胞和分子產(chǎn)生影響而發(fā)揮抗炎作用。代表藥物：布地奈德、丙酸氟替卡松、二丙酸倍氯米松等，其中以布地奈德起效最為迅速。藥物特點：①直達(dá)氣道或肺部，在使用后的第1、2小時內(nèi)對呼吸癥狀和肺功能的改善作用比口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更為顯著；②可有效緩解喘息等癥狀，解除氣道痙攣，控制氣道炎癥，抑制黏液高分泌；③使用劑量小、安全性好、不良反應(yīng)發(fā)生率低于口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。ICS的不良反應(yīng)發(fā)生率低、安全性好，長期研究表明，低劑量ICS對兒童生長發(fā)育、骨質(zhì)代謝均未有明顯抑制作用，其局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染，因此，霧化后務(wù)必用清水漱口。?2.支氣管擴張劑選擇性β2受體激動劑根據(jù)起效和持續(xù)時間的不同，可分為短效β2受體激動劑（SABA）和長效β2受體激動劑（LABA），與ICS具有協(xié)同作用，是解除支氣管痙攣、治療急性喘息的主要藥物。代表藥物：SABA：沙丁胺醇和特布他林；LABA：福莫特羅、沙美特羅。SABA是目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛的支氣管舒張劑，適用于各年齡段的兒童。心率過快或合并心血管疾病的患者應(yīng)首選特布他林，其對β2受體的選擇性強于沙丁胺醇，使得心血管不良事件風(fēng)險。LABA多應(yīng)用于兒童哮喘的緩解和維持用藥。非選擇性膽堿能受體拮抗劑可分為短效膽堿能受體拮抗劑（SAMA）和長效的膽堿能受體拮抗劑（LAMA），霧化藥中以SAMA為主，其作用為松弛氣道平滑肌，舒張支氣管，抑制氣道腺體的黏液分泌。抗膽堿能藥物的支氣管舒張作用弱于β2受體激動劑，對中央氣道的作用強于對周圍氣道的作用。代表藥物：異丙托溴銨等。其常見不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、咽喉刺激、咳嗽、口干、惡心等。

兒童本身免疫力低下，容易引發(fā)呼吸道疾病如鼻炎，支氣管炎和哮喘等，媽媽們不得不帶著孩子奔向醫(yī)院排隊就醫(yī)使用霧化治療，去醫(yī)院經(jīng)常做霧化容易交叉感染，所以近年來家用霧化機應(yīng)用越來越多。 一. 家用霧化器 1.1 家用霧化器是指面向家庭或個人，直接在家或是隨身攜帶即可自行使用霧化治療的儀器。 1.2 家用霧化機優(yōu)點 不必再在醫(yī)院排隊治療; 避免醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境的交叉感染的可能; 時間與金錢的花費更少; 攜帶和操作方便,可以隨時隨地治療. 1.3 原理 即通過霧化吸入治療，采用霧化吸入器將藥液霧化成微小顆粒，藥物通過呼吸吸入的方式進(jìn)入呼吸道和肺部沉積，從而達(dá)到無痛,迅速有效治療的目的。 1.4 家用霧化機分類 應(yīng)用于家庭霧化治療領(lǐng)域的霧化器，從原理類型角度，主要分以下三種: 1.4.1 壓縮式霧化器， 1.4.2 超聲式霧化器， 1.4.3 網(wǎng)式霧化器。網(wǎng)式霧化器，兼具壓縮式和超聲式霧化器的優(yōu)點,其體積最小，便于攜帶,操作時完全靜音。 二.家用霧化機清洗與消毒 如何清洗家里的霧化器呢？用過的霧化器罐，首先應(yīng)該用流水清洗干凈，再將其放在每升500MG的含氯溶液里（含氯藥片一般藥店有售）浸泡30分鐘，然后將其取出，再在流水下沖凈、晾干備用即可；霧化螺紋管和含嘴原則上也是一次性使用的，如果您不方便，也可像上述過程一樣清洗、消毒，使用幾次后，定期更換。 霧化器長期不用時，使用前也應(yīng)該采用上述方法清洗、消毒、晾干再用。否則，再次霧化時會將大量的細(xì)菌吸入到您的呼吸道、支氣管、氣管，甚至肺內(nèi)引起感染，危害您的健康。另外，霧化用藥也應(yīng)該現(xiàn)配現(xiàn)用，不可一次性配制太多，因為放置時間長了，不僅藥效會降低，同樣也會滋生細(xì)菌，威脅您健康的身體。 三. 如何選購效果好的霧化機 霧化的療效取決于霧化顆粒的大小，直徑小于5 微米的顆粒可以到達(dá)支氣管與肺泡，直徑大于5微米的顆粒只能到達(dá)口咽部，而霧化顆粒太小也不行，如果霧化顆粒小于1微米，不能沉積到肺部就被呼出，也達(dá)不到治療效果。 所以霧化治療要有效，就要求霧化機輸出的霧化顆粒大小在1~5微米之間。 這里給大家一個鑒別是否達(dá)標(biāo)的測試方法： 拿一張白紙，放在霧化面罩的出氣口，如果霧化微粒大于5微米，白紙20秒就濕了；如果霧化微粒小于5微米的話，別說20秒了，一兩分鐘都不會濕。 通常來說，價格高的相對質(zhì)量好些，霧化顆粒大小在1~5微米之間多。常用品牌如：歐姆龍、魚躍、百瑞等。 家庭長期需要霧化的，建議購買中等價位的霧化吸入機，1000元左右就可以滿足需求。一般呼吸道感染、喉炎，幾百塊錢霧化機也可以滿足需求。隨著科技的發(fā)展，霧化機性價比會越來越好。

對于需要做霧化吸入治療的患兒來說，副作用是比較小的。 不過，為了進(jìn)一步減少不良反應(yīng)，增強霧化的效果，霧化的時候需要注意： 1.霧化前： （1）體位：采用坐位或者半躺，避免仰臥，仰臥的時候，不僅容易把藥弄灑，還不利于藥物深入肺組織深部； （2）漱口，清除口腔內(nèi)食物殘渣，避免誤吸； （3）清洗面部，不擦油性面膏，以免藥物附著。 2.霧化中： （1）用口吸氣、用鼻呼氣，平靜呼吸，間斷深呼吸； （2）若出現(xiàn)任何不舒服，應(yīng)該馬上停止霧化，并及時告訴醫(yī)護(hù)人員； （3）保持與他人≥90cm的距離，避免交叉感染。 3.霧化后： （1）用清水清洗面部及口腔； （2）盡量使用一次性管道，若重復(fù)使用應(yīng)及時清洗霧化管道并晾干。

絕大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎患兒能夠完全康復(fù)，不遺留任何后遺癥。住院患兒中3％-7％需要予呼吸機輔助通氣。毛細(xì)支氣管炎引起的死亡大多數(shù)發(fā)生于小于6月齡以及合并有心肺疾病的患兒。約有34％-50％的毛細(xì)支氣管炎患兒日后會繼發(fā)氣道高反應(yīng)性疾病導(dǎo)致反復(fù)喘息，其中感染呼吸道合胞病毒（RSV）后的毛細(xì)支氣管炎可增加日后發(fā)展為兒童哮喘的危險性。

不同國家毛細(xì)支氣管炎的權(quán)威診治指南對于是否需要霧化支氣管擴張劑治療有不同的意見。醫(yī)生可以選擇試用霧化吸入支氣管擴張劑觀察療效。 重度的毛細(xì)支氣管炎需住院治療，住院會著重于提供補液和呼吸支持，無細(xì)菌感染證據(jù)時，不需要使用抗生素。中美指南均不推薦首次發(fā)作、既往健康的毛細(xì)支氣管炎患兒使用全身糖皮質(zhì)激素與胸部理療（全身糖皮質(zhì)激素，如地塞米松、潑尼松、甲強龍等）。但對于小年齡兒童，毛細(xì)支氣管炎的臨床診斷可能與復(fù)發(fā)性病毒誘發(fā)的喘息和病毒誘發(fā)的急性哮喘發(fā)作相重疊，而霧化吸入效果不佳的中重度哮喘發(fā)作是需要使用全身糖皮質(zhì)激素治療的。

遷延性細(xì)菌性支氣管炎（Protract／Persistent Bacterial Bronchitis，PBB）是引起嬰幼兒期和學(xué)齡前期兒童特異性慢性咳嗽的病因之一，需要引起兒科臨床醫(yī)師的關(guān)注。 特點 濕性(有痰)咳嗽持續(xù) >4 周； 胸部高分辨 CT 片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細(xì)支氣管炎； 抗菌藥物治療 2 周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)； 支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細(xì)胞升高，或細(xì)菌培養(yǎng)陽性。 治療 予以抗菌藥物口服，可優(yōu)先選擇 7:1 阿莫西林-克拉維酸制劑、2 代以上頭孢菌素或阿奇霉素等口服，通常療程需 2～4 周。

毛細(xì)支氣管炎的傳染途徑主要是通過病原攜帶者和發(fā)病者的飛沫和手接觸傳播。所以，做好手衛(wèi)生和呼吸道病人隔離，就能盡量減少被感染的幾率。 日常生活中應(yīng)當(dāng)注意： 1．經(jīng)常用清水、肥皂或含有酒精成分的洗手液清洗雙手。 2. 避免讓孩子接觸呼吸道感染患者。如果其他家人有呼吸道感染癥狀，咳嗽或打噴嚏時需用手肘掩蓋口鼻處，并佩戴口罩。 3. 開窗通風(fēng)，并且清潔孩子經(jīng)常接觸的物品表面（如擦洗門把手、玩具、水杯餐具等）。 4．遠(yuǎn)離煙草環(huán)境。 5．純母乳喂養(yǎng)至少6個月，可有效減少嬰幼兒呼吸道感染的發(fā)生。 6．秋冬呼吸道感染高發(fā)季節(jié)，避免去人多、空氣不流通的公共場所，減少交叉感染的幾率（如商場、超市、室內(nèi)游樂場等）。

1.濕化氣道，可以使用空氣加濕器，但要注意及時清潔，避免滋生細(xì)菌和真菌。 2.讓孩子保持直立（小月齡寶寶可以通過豎抱保持直立，但注意豎抱時需要保護(hù)好頭頸部和脊柱，并且不易豎抱時間過久），有助于打開氣道，利于呼吸通暢。 3.頻繁哺乳或攝入液體，避免脫水。 4.海鹽水噴/滴鼻腔，緩解鼻塞。 5.因為香煙煙霧可加重氣道損傷，因此需要盡量避免孩子接觸煙霧（不論是和吸煙者同處一室的二手煙，還是三手煙）。