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彭景華主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 中醫(yī)內(nèi)科 經(jīng)常有患者詢問：我有乙肝“大三陽”/“小三陽”，該如何治療？1什么是乙肝“大三陽”和“小三陽”？“大三陽”是指“乙肝五項”中乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）、核心抗體（HBcAb）陽性，稱為“大三陽”，此時往往病毒復(fù)制活躍，傳染性較強?！靶∪枴笔侵浮耙腋挝屙棥敝幸腋伪砻婵乖℉BsAg）、e抗體（HBeAb）、核心抗體（HBcAb）陽性，稱為“小三陽”，傳染性較“大三陽”低。但是，僅憑“大三陽”或“小三陽”還無法判斷是否需要治療，這關(guān)系到乙肝抗病毒治療的時機問題，只有在免疫清除期進行抗病毒治療才有效。因此，在開始治療之前，我們往往需要評估抗病毒治療的指征。2什么是抗病毒治療的指征？在決定是否要抗病毒之前，醫(yī)生關(guān)注的關(guān)鍵信息包括血清HBV-DNA水平、血清ALT、肝臟疾病嚴重程度（肝臟炎癥和纖維化程度、有無肝硬化），同時還要考慮年齡、家族史和伴隨疾病等因素，進行綜合評估。1）“大三陽”，HBV-DNA≥20000IU/ml(相當于105拷貝/ml)，同時血清ALT持續(xù)升高≥2倍正常值上限；2）“小三陽”，HBVDNA≥2000IU/ml(相當于104拷貝/ml)，同時血清ALT持續(xù)升高≥2倍正常值上限。滿足以上條件者，即具有抗病毒指征，可以進行抗病毒治療（注：如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)≤10倍正常值上限，血清總膽紅素應(yīng)＜2倍正常值上限）。3）持續(xù)HBV-DNA陽性、存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT或HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。4）對持續(xù)HBV-DNA陽性、達不到上述治療標準，但肝組織活檢存在明顯的肝臟炎癥(2級以上)或纖維化，特別是肝纖維化2級以上者，可考慮給予抗病毒治療。3什么情形需要做肝組織活檢？1）HBV-DNA持續(xù)陽性，ALT持續(xù)處于1至2倍正常值上限之間，特別是年齡＞30歲者；2）HBV-DNA持續(xù)陽性，ALT持續(xù)正常(每3個月檢查一次)，年齡＞30歲，伴有肝硬化或肝細胞癌家族史者。4無抗病毒指征時，我該做些什么？對于無抗病毒指征的乙肝病毒攜帶者，最重要的是定期隨訪。定期隨訪是對于慢性HBV攜帶者來說預(yù)防發(fā)生慢性肝病、進展肝硬化和肝癌的最現(xiàn)實措施。彭景華上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肝硬化科主任醫(yī)師門診時間：每周二上午門診地點：上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院西院（普安路185號）門診樓9樓延伸閱讀《乙肝病毒攜帶者，肝功能正常是否就能高枕無憂？》參考文獻：中華醫(yī)學會肝病學分會,中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).本文系彭景華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月27日
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 “小三陽”肝炎科普系列100篇 二、“小三陽”肝炎的特點（5）34、“小三陽“肝炎的重要特點：長期隱蔽發(fā)展項大哥今年48歲，因為“胃痛”來我們醫(yī)院門診做胃鏡檢查，胃鏡提示糜爛性胃炎、食管胃底靜脈曲張。進一步檢查發(fā)現(xiàn)是“小三陽”、HBVDNA定量 五次方 拷貝，乙肝表面抗原精確定量 4093 IU/ml，丙肝抗體陰性，AFP 輕度升高，肝功能檢查中除了 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶偏高外，其余如轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白是正常的，彩超檢查肝臟、膽囊、胰腺和脾臟等都是正常的，肝臟纖維化掃描的結(jié)果是 18.6 Kpa。項大哥不飲酒，不超重，身體一直很健康，沒有其他損傷肝臟的因素，根據(jù)以上這些檢查結(jié)果，可以明確診斷 是乙肝肝硬化合并門脈高壓性胃病。項大哥顯然很難接受這樣的診斷，他問我：王大夫，我是來看胃病的，不是來看肝病，怎么突然給我診斷出一個肝硬化來？我一直身體很健康，從來沒有發(fā)過肝炎，單位每年體檢，我的肝功能和彩超檢查都是正常的。我多次獲得江西省的勞動模范稱號，參加工作30年來沒有請過一次病假。我的身體素質(zhì)很好，在單位是出了名的，怎么就會肝硬化了呢？會檢查錯了嗎？我詳細詢問了他的相關(guān)家族史，得知項大哥的母親是65歲患肝癌去世的，哥哥是50歲時因為肝硬化大吐血死亡的。項大哥很早就知道自己是“小三陽”攜帶者，也咨詢過上饒當?shù)氐尼t(yī)生，都告訴他：小三陽，只要肝功能正常，彩超正常，自我感覺良好，就不需要治療，注意定期復(fù)查，不能喝酒。到我們醫(yī)院來之前，他從沒有定期檢查過HBVDNA定量和乙肝表面抗原精確定量，這是造成他肝炎漏診的最重要的原因。我們可以細細梳理一下項大哥肝炎的發(fā)病歷程：幾乎可以確定，他的乙肝病毒感染來自母嬰傳播，大三陽攜帶----大三陽肝炎------小三陽肝炎------活動性肝硬化-----門脈高壓性胃病。項大哥感染乙肝病毒應(yīng)該超過40年以上，肝炎活動估計也超過十年以上，他體內(nèi)那一直發(fā)炎的肝臟默默支撐著項大哥30年如一日地辛勤工作。那一刻，我驚嘆于人類肝臟功能的強大和堅韌！感冒發(fā)燒了，您會主動去看病吃藥；牙痛難忍，您會及時去找牙醫(yī)治療。肝臟發(fā)炎了呢？很多時候，您未必能夠感受到肝臟發(fā)出的報警信號，照樣每天努力工作，比如項大哥?！靶∪枴备窝锥鄶?shù)炎癥活動不明顯，輕微的炎癥，緩慢的纖維化積累，一個傷痕累累的肝臟只要還沒有損傷到極限，照樣默默支撐著您工作、學習、娶妻生子。相當數(shù)量的“小三陽”肝炎患者并沒有明顯的癥狀，千萬不要以為肝功能正常就沒事，千萬不要以為自己身體很好、感覺良好就沒事，很多情況下，“小三陽”肝炎是長期隱蔽發(fā)展的，一旦發(fā)現(xiàn)肝硬化甚至肝癌，就悔之晚矣！本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月13日6344
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 “小三陽” 肝炎科普系列100 篇 二、“小三陽”肝炎的特點 （3）32、“小三陽”肝炎，病毒量水平和肝臟病變程度常一致慢性乙型肝炎，既是病毒性疾病，也是免疫性疾病，是乙肝病毒持續(xù)或者間歇復(fù)制誘導的一種免疫性肝炎。乙肝病毒持續(xù)或者間歇性復(fù)制是造成肝臟炎癥的罪魁禍首，那么，是否能夠這么說，乙肝患者體內(nèi)的病毒越多，肝炎就越嚴重？按照常理推論，好像應(yīng)該如此，但是實際情況卻要復(fù)雜得多，甚至有時候會相反：病毒越多，肝炎越輕，您相信嗎？一個15歲的男孩子，是乙肝”大三陽“攜帶者，肝功能持續(xù)正常，病毒量高達 8次方拷貝以上，肝臟彩超正常，肝臟硬度值4.5Kpa。這個男孩子身體內(nèi)存在海量的乙肝病毒，有很強的傳染性，但是他自己目前是健康的，肝臟內(nèi)病毒很多，但是肝臟結(jié)構(gòu)和功能是正常的。男孩子長得高大魁梧，是學校的運動健將。這個男孩子的媽媽是乙肝“小三陽”患者，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)反復(fù)輕度升高，病毒量一般波動在三次方至五次方之間，彩超提示肝硬化、脾臟腫大，肝臟硬度值是她兒子的五倍，23.4 Kpa。兒子體內(nèi)的乙肝病毒是媽媽的一萬倍以上，為什么兒子很健康，媽媽卻已經(jīng)是比較嚴重的肝硬化了？如果我告訴您，乙肝病毒本身是不會造成肝臟發(fā)炎的，您相信嗎？一個大房間堆放了很多瓷器瓶子，瓷器瓶子里住滿了老鼠，主人家里養(yǎng)了一只懶貓，不愿意辛苦去捉老鼠，此時就會出現(xiàn)這樣一番景象：老鼠很多、很多，在瓷器瓶子里爬進爬出。老鼠本身不會去啃瓷器瓶子，所以老鼠再多，瓷器瓶子是完好的。貓呢？躺在老鼠堆里睡懶覺?？梢园牙鲜罂闯墒且腋尾《?，瓷器瓶子看成是肝臟，貓是清除乙肝病毒的免疫系統(tǒng)。一旦貓開始努力地捕捉老鼠了，隨著老鼠越捕越多，老鼠會越來越少，但是瓷器瓶子在貓捕鼠的過程中也會打碎得越來越多，最終的結(jié)局是：老鼠所剩無幾了，瓷器瓶子也幾乎全部打碎了。一般來說，乙肝病毒本身是不會造成肝臟發(fā)炎的，你的免疫系統(tǒng)要清除乙肝病毒，你身體內(nèi)淋巴細胞去攻擊感染了乙肝病毒的肝細胞，體內(nèi)的病毒越來越少，肝臟的纖維化卻越來越重?！靶∪枴备窝谆颊唧w內(nèi)的免疫系統(tǒng)已經(jīng)覺醒，猶如已經(jīng)開始努力捕鼠的貓，此時體內(nèi)的乙肝病毒越多，肝臟的炎癥和纖維化程度越重，越容易進展為肝硬化和肝癌，越需要及時、有效、長期地抗病毒治療。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月01日3987
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小三陽科普系列100篇 二、“小三陽”肝炎的特點（2） 31、絕少自己真正恢復(fù)，是“小三陽”肝炎最根本的特點 五年前孫師傅在我們醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病，進一步體檢發(fā)現(xiàn)是乙肝“小三陽”攜帶者，肝功能正常，HBVDNA定量六次方拷貝?？紤]到孫師傅肥胖，患有糖尿病，年齡60歲，HBVDNA定量六次方拷貝，我建議他三個月后再復(fù)查一次肝功能和HBVDNA定量，如果病毒量仍然達到五次方拷貝以上，即使肝功能正常，也要開始規(guī)范抗病毒治療，首選國產(chǎn)恩替卡韋。三個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝功能正常，HBVDNA定量 四次方拷貝，我建議他三個月后再復(fù)查。孫師傅的病毒量以后逐漸下降，下降至2次方拷貝后開始慢慢升高，三次方，四次方，六次方，谷丙轉(zhuǎn)氨酶也開始隨之升高，50----80-----160，我建議他立即開始服用恩替卡韋抗病毒治療，每半年復(fù)查肝功能、HBVDNA定量、AFP和彩超等。 一旦確診了“小三陽”肝炎，即使病情暫時緩和，甚至暫時性的HBVDNA低于檢測下限，或者多年病情緩和，貌似已經(jīng)穩(wěn)定“恢復(fù)”了，90%以上仍然會再次肝炎活動，這就是“小三陽”肝炎最根本的特性：絕少自愈性。 以下是我在網(wǎng)站上回復(fù)一個網(wǎng)友的內(nèi)容，供讀者參考，也希望讀者思考一下，該患者需要抗病毒治療嗎？患者，女性，46歲，HBVDNA 六次方拷貝，谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高。第二次復(fù)查病毒五次方拷貝，肝功能正常?；颊咛釂枺耗赣H是肝炎，有肝硬化，我應(yīng)該是遺傳病，自己也不清楚，2001年在天津因為眼睛做手術(shù)才知道自己是乙肝攜帶，不過92年上大學時體檢沒事，每年單位例行體檢，就說是乙肝病毒攜帶，醫(yī)生說不需要治療，只是覺得該重視，就去查了，肝臟血管瘤好像從11年到現(xiàn)在一直說是肝臟血管瘤，我也不知道該治療不，非常感謝大夫這么晚了海回復(fù)我。王醫(yī)生回復(fù)：您的情況應(yīng)該盡快抗病毒治療，盡快！不要耽誤，毫無疑問！女性如果沒有脂肪肝或者飲酒、使用各種藥物等，谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般不超過19。盡快開始服用國產(chǎn)恩替卡韋治療，睡前服用，服藥前兩個小時以內(nèi)不能進食，可以喝白開水。堅持服藥十多年，乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能停藥。服藥前最好做一次肝臟MRI增強掃描和肝臟彈性檢測。服藥后每半年必須加查AFP和彩超，仍然要警惕肝癌?；颊咛釂枺和醮蠓蚰?，按照您說的我又去到我們市里的醫(yī)學院附屬醫(yī)院進行了全面的檢查，病毒量，肝功，b超，甲胎蛋白，醫(yī)生說現(xiàn)在不需要治療，病毒是4次方，甲胎蛋白正常范圍，肝功正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶40，我下一步是不是定期檢查就行，謝謝您。王醫(yī)生回復(fù)：母親有肝硬化，自己46歲，小三陽，病毒量兩次達到五次方以上，谷丙轉(zhuǎn)氨酶偏高，可以明確診斷小三陽肝炎，必須及時開始服用恩替卡韋治療，每半年檢測AFP和彩超，即使長期服用恩替卡韋，仍然要警惕肝癌。你們當?shù)蒯t(yī)生診治慢性乙肝不夠?qū)I(yè)。有空可以學習一下駱抗先新浪博客。也可以網(wǎng)上咨詢駱抗先教授。千萬不要耽誤?。?！患者提問：謝謝醫(yī)生，我有去正規(guī)的醫(yī)院檢查了幾次，醫(yī)生都說不需要服藥，我也就沒吃。病毒，是10的3次方，谷丙轉(zhuǎn)氨酶17.3,谷草15.6,做了B超，也沒有任何問題。醫(yī)生還是讓定期檢查，說不需要治療。謝謝王大夫，一直麻煩您，咨詢您。王醫(yī)生回復(fù)：您當?shù)蒯t(yī)生對小三陽肝炎了解不夠多，會耽誤您的病情，您的情況繼續(xù)耽誤下去，40%以上會逐步向肝硬化甚至肝癌發(fā)展??！病毒3次方，谷丙轉(zhuǎn)氨酶17.3，這是暫時緩和，90%以上一定會再次升高，我寫了大量的小三陽肝炎的文章，拜托您為了自己看一看。建議及時做一次肝臟纖維化掃描和肝臟磁共振增強掃描，為了不要眼睜睜耽誤成肝硬化，請相信我?。∫腋巍靶∪枴备窝灼鋵嵅⒉豢膳?，現(xiàn)實的問題是有相當數(shù)量的醫(yī)生甚至是專家級別的醫(yī)生，也不了解“小三陽”肝炎，這就有點可怕！！本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月27日4797
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 “小三陽”肝炎科普系列100篇二、“小三陽”肝炎的特點 29、“小三陽”肝炎有哪些特點？小明和小華是堂兄弟，今年都是24歲，兩個人同時到門診找我診治慢性乙肝。小明是“大三陽”，HBeAg定量1687S/CO ,谷丙轉(zhuǎn)氨酶 125U/L ,HBVDNA 8次方拷貝，甲胎蛋白和彩超正常。小華是“小三陽”，谷丙轉(zhuǎn)氨酶62U/L，HBVDNA定量5次方拷貝，HBsAg定量 3689IU/L，甲胎蛋白和彩超正常。我建議小明觀察三個月，每個月查肝功能、HBVDNA定量和HBeAg定量，動態(tài)觀察化驗數(shù)值的變化情況再決定下一步的治療方案。對于小華，我建議他下周再復(fù)查一次HBVDNA定量，如果仍然達到5次方拷貝，應(yīng)該及時開始服用國產(chǎn)恩替卡韋治療。小華不解地問我：“小明的病毒量比我高幾千倍，轉(zhuǎn)氨酶比我高兩倍，您建議他觀察3個月，我再復(fù)查一次病毒量，就要開始積極治療，這是為什么呢？從檢查結(jié)果來看，我的肝病應(yīng)該比小明更輕，不是嗎？”為什么我給出了不同的治療建議，因為小華是“小三陽”肝炎，“小三陽”肝炎的診斷、治療和“大三陽”肝炎有很大的不同?！靶∪枴备窝资窃趺窗l(fā)生的？“小三陽”肝炎的一般發(fā)展規(guī)律是這樣的：首先是大三陽攜帶者，這一階段病毒量非常高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常，肝臟炎癥和纖維化很輕微，一般暫時不需要治療；有一部分（30%）的大三陽攜帶者在人生的某一階段發(fā)生了針對乙肝病毒的免疫清除反應(yīng)，表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)或者間歇性升高，肝臟炎癥或者纖維化在這一期可能會快速發(fā)展，此期我們稱為“大三陽”肝炎（HBeAg陽性慢性乙肝），此期的發(fā)展趨勢大約有三種走向（1、有10%左右可能逐漸恢復(fù)；2、有一些逐漸向肝硬化甚至肝癌發(fā)展；3、有一大部分逐漸向“小三陽”肝炎發(fā)展）?！靶∪枴备窝子幸粋€基本的特點，那就是肝炎可以暫時緩和，但是絕少能夠真正自己恢復(fù)，在長期反復(fù)的肝臟炎癥和纖維化積累中，逐漸向肝硬化和肝癌發(fā)展。中國的肝硬化和肝癌大多數(shù)是在“小三陽”肝炎基礎(chǔ)上演變而來的，這正是我花大量篇幅反復(fù)強調(diào)“小三陽”肝炎危害巨大的原因。了解完這些基本的知識后，希望讀者能夠回答小華的疑問。為了能夠及時識別和準確診斷“小三陽”肝炎，我們必須了解“小三陽”肝炎到底和“大三陽”肝炎有哪些區(qū)別，或者說“小三陽”肝炎有哪些特性，在“小三陽”肝炎科普系列100篇中的第二部分，我將和您一起去認識“小三陽”肝炎的特點。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月20日3628
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呂文良主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 感染疾病科 “大三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“小三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗體（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“大三陽”對策注意定期檢查肝功能、B超，一般每年3次，如有不適隨時檢查。肝功能正常不能表示肝臟本身無病變。定時服用中西藥抗病毒及防治肝纖維化。我國乙型肝炎大三陽病人約占乙肝患者的70%以上，大多數(shù)患者病情比較穩(wěn)定，肝功能正常，需要定期進行復(fù)診，勞逸結(jié)合，不主張過度用藥。而肝功能異常，影像學檢查呈肝臟輕度彌漫性病變，治療則應(yīng)以抗病毒為主，治療目標是肝功能保持正常乙型肝炎病毒復(fù)制指標轉(zhuǎn)陰。處于明顯活動性的大三陽患者，特別是病情較重，肝功能明顯異常，治療則以保肝及防止肝壞死為主，治療目標是肝功能逐漸趨于平穩(wěn)，乙型肝炎病毒復(fù)制指標逐漸好轉(zhuǎn)。“小三陽”對策注意定期檢查肝功能，B超，一般每年4次，如有不適隨時檢查。即使肝功能正常，也不能表示肝臟本身無病變。定時服用中草藥抗病毒及防治肝纖維化。我國乙型肝炎患者小三陽較多，約占30%，過去認為大三陽轉(zhuǎn)為小三陽表示病毒復(fù)制減弱，傳染性減小，病情向好的方面轉(zhuǎn)化。目前認為，小三陽有兩種情況：一是表示乙型肝炎病毒通過自身的免疫調(diào)節(jié)或抗病毒治療后，病毒復(fù)制減少或趨于靜止，這是一種好現(xiàn)象；另一種情況是乙型肝炎病毒變異所造成的結(jié)果，雖然是小三陽，但是病毒復(fù)制依然持續(xù)，病情重，預(yù)后差。小三陽說明體內(nèi)確實存在肝炎病毒，對人體是一種潛在威脅，及時地、徹底的清除病毒才能達到滿意的效果。故對待小三陽有的可暫時不予特殊治療，有些則需要及時正確的治療。一般認為，有明顯的癥狀，如疲乏無力，食欲缺乏，腹脹，肝區(qū)不適等，肝功能反復(fù)波動，乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）檢查呈陽性者應(yīng)積極治療，主要進行保肝、抗病毒及抗肝纖維化治療。身體無明顯不適，如正常人一樣，肝功能檢查長期保持正常，定期復(fù)查乙肝病毒脫氧核糖核酸始終為陰性的人群可不用藥物治療，進行自身調(diào)節(jié)，調(diào)整好生活規(guī)律，依靠自身的免疫力驅(qū)除病毒。無論什么情況，小三陽的病人都應(yīng)該定期復(fù)查，定期隨訪。定期復(fù)查可以了解病情是否穩(wěn)定，是否逐漸好轉(zhuǎn)或逐漸惡化，以指導和修改治療方案。一般情況下，當乙型肝炎病人有明顯的臨床癥狀時，就已經(jīng)是早期肝硬化階段了。本文系呂文良醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月16日9564
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邢霽遠主治醫(yī)師 鄭州大學第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 感染性疾病科 很多病友都對乙肝“大小三陽”的認識存在一定的誤區(qū)，有的病友認為“大三陽”傳染性強，病情進展快，發(fā)展為肝硬化肝癌的幾率較高，而“小三陽”病情穩(wěn)定，相當于攜帶者，可以與正常人一樣的工作和生活，根據(jù)我的臨床經(jīng)驗，這種認識存在于廣大患者的人群中不占少數(shù)，其實“大小三陽”對于病情的評估價值相當有限，大三陽也有終身不發(fā)病的，小三陽也有病情進展快，發(fā)展為肝硬化肝癌的，具體要參考什么呢？肝功能是一項重要的參考指標，肝功能是否正常，直接反映了最近肝臟是否處于炎癥期，是否有損傷，以及是否需要進行治療，這項指標的參考價值遠遠高于乙肝五項，但并不是所有的乙肝病友肝功能不正常都需要進行抗病毒治療，要進行鑒別，肝功異?？赡苡啥喾矫嬉?，乙肝患者也不例外，酒精、勞累、藥物等其他因素同樣可引起升高，這需要臨床醫(yī)生的鑒別。乙肝病毒定量（HBV-DNA）的第二項重要的參考指標，病毒含量的高低反映了傳染性的強弱，“小三陽”的乙肝患者病毒同樣可以很 高，必須進行嚴密的定期復(fù)查，并不是所有的“小三陽”患者病毒都是低的，反之，“大三陽”的乙肝病友病毒量高也不一定需要進行臨床干預(yù)，具體還要參考肝功能及其他指標。肝臟彩超是最廉價最普通的肝臟影像學檢查，所有的乙肝病友都要定期復(fù)查彩超，以盡早發(fā)現(xiàn)病情進展，但肝臟彩超檢查有一定的局限性，不一定能夠發(fā)現(xiàn)微小病灶，所以有肝硬化的病友，必要時要進行更進一步的CT或者MRI檢查，避免遺漏病情。甲胎蛋白是一項篩查肝細胞癌的指標，但并不是所有升高的甲胎蛋白都意味著罹患肝癌，這也需要進行一定程度的鑒別，有時候，甲胎蛋白高并不是一件壞事情，一定程度上有利于病情的恢復(fù)，當然，定期監(jiān)測甲胎蛋白還是有必要的臨床意義?？傊瑹o論是“大三陽”或是“小三陽”，都代表乙肝的慢性攜帶狀態(tài)，要做到定期復(fù)查，遵守醫(yī)生的囑托，對自己負責，對病情負責。本文系邢霽遠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月08日4604
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小三陽肝炎科普系列100篇 一、小三陽肝炎危害巨大小華今年27歲，是一個品學兼優(yōu)的在讀碩士研究生。小華發(fā)現(xiàn)自己為乙肝病毒攜帶者是在初中階段，當時肝功能正常，小三陽，病毒量三次方拷貝。此后每半年復(fù)查肝功能基本正常，2014年出現(xiàn)了一次肝炎的嚴重發(fā)作，谷丙轉(zhuǎn)氨酶高達2000多，總膽紅素80多，HBVDNA定量低于檢測下限，入院治療后很快恢復(fù)。此后一直在門診找我診治。小華的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一直偏高，在30---60之間，HBVDNA波動在三次方----四次方拷貝之間，肝臟硬度值是8.1 kPa。小華不飲酒、不超重、沒有合并丙肝病毒等感染、沒有使用損傷肝臟的藥物，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶長期偏高應(yīng)該是慢性乙肝活動造成的，已經(jīng)可以明確診斷“小三陽肝炎”了（HBeAg陰性 慢性乙肝），我建議小華服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，服藥至乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能考慮停藥。小華父母親希望能夠再觀察一下,不太情愿兒子長期服用抗病毒藥物。以后每2--3個月查肝功能和HBVDNA定量，發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶慢慢恢復(fù)正常了，下降至30以下了，我告訴他們：不能被谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降所蒙蔽，因為小華的HBVDNA定量一直波動在四次方拷貝左右，建議小華再復(fù)查一次肝臟硬度值。肝臟纖維化掃描的結(jié)果出來了，是9.9 kPa，比一年前增加了1.8 kPa。我國2015版的乙肝指南明確指出：轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素均正常者，肝硬度值達到9.0 kPa 診斷進展性肝纖維化。這次小華的父母開始著急了，要求立即開始服用恩替卡韋抗病毒治療。小華的病情經(jīng)過很清楚地告訴我們，只要乙肝病毒還在持續(xù)復(fù)制，即使肝功能恢復(fù)正常了，肝臟纖維化仍然在持續(xù)進展，仍然在一步步地向肝硬化發(fā)展。此時唯有最大限度地長期有效控制乙肝病毒復(fù)制才是治本之道。小華服用國產(chǎn)恩替卡韋一個月后復(fù)查HBVDNA 定量就小于100拷貝了，小華讀書的地方是廣州市，我建議他到廣州申請慢性乙肝門診報銷，這樣可以減輕家里的經(jīng)濟負擔。小華一到廣州就去辦理相關(guān)手續(xù)，廣東省中醫(yī)院的審批人員告訴小華：你最近半年的轉(zhuǎn)氨酶都沒有達到80，如果轉(zhuǎn)氨酶沒有達到參考高值的兩倍，就達不到診斷肝炎的標準，就不能申請門診慢性病報銷，等轉(zhuǎn)氨酶升高了再來申請。小華無奈，又到廣州中山三院的感染科咨詢，該院醫(yī)生認真看了小華帶來的資料，明確告訴小華已經(jīng)是進展期的乙肝肝纖維化了，必須立即規(guī)范抗病毒治療，肯定是可以申請門診慢性病報銷的。小華的經(jīng)歷耐人尋味，作為普通老百姓不了解“小三陽肝炎”情有可原，但是作為相關(guān)專業(yè)人員也不解“小三陽肝炎”就讓人無語了??！中國之所以有那么多“小三陽肝炎”患者被耽誤，有患者自身的原因，作為健康守護者的臨床醫(yī)生是否也有責任呢？我國的三版乙肝指南均指出，轉(zhuǎn)氨酶水平要持續(xù)達到參考高值兩倍以上再考慮抗病毒治療，但是同時也明確指出：如果轉(zhuǎn)氨酶不達標，有臨床證據(jù)顯示存在明顯的肝臟炎癥（2級以上）或者纖維化，特別是肝臟纖維化2級以上，應(yīng)該及時抗病毒治療。看來我國的乙肝指南是沒有錯的，是有些讀指南的醫(yī)生錯了！?。”疚南低醮合册t(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年09月18日5219
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鐘遠輝副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 感染內(nèi)科 “小三陽”患者分兩種情況，其一是病毒陰性的小三陽，其二是病毒陽性的小三陽，某些人常認為大三陽嚴重而小三陽就沒事，其實這是一個認識誤區(qū)。下面和阿肝一起學習下兩者之間的區(qū)別。 區(qū)別之一 檢測結(jié)果的不同 大三陽是指表面抗原、乙肝e抗原和核心抗體檢測均是陽性。即乙肝五項的1、3、5項呈陽性（或+）者稱為大三陽；小三陽是表面抗原、乙肝e抗體、和核心抗體檢測均是陽性。即乙肝五項1、4、5項呈陽性（或+）者稱為小三陽。 區(qū)別之二 病毒數(shù)量、復(fù)制程度的不同 由于乙肝病毒的不同，大三陽患者體內(nèi)有乙肝病毒的呈現(xiàn)活躍復(fù)制狀態(tài)，且其血液、唾液、精液、乳液、宮頸分泌液、尿液都可以具有傳染性，應(yīng)注意肝功。若發(fā)現(xiàn)異常及時進行治療。小三陽患者可分為兩種情況：一種是肝功能長期正常，稱之為“穩(wěn)定性小三陽”傳染性低。另一種情況是肝功能檢查反復(fù)異常，稱之為“不穩(wěn)定性小三陽”主要是由于乙肝病毒發(fā)生變異，也有較高的傳染性。 區(qū)別之三 傳染性強弱的不同 大三陽傳染性相對較強，同時演變成慢性乙肝的可能性也比較大。 小三陽傳染性相對較弱，同時演變肝硬化、肝癌的可能性相對較大些。 本文系鐘遠輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月26日9575
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 “小三陽”肝炎科普系列100篇 一、“小三陽”肝炎危害巨大6、“小三陽”，肝功能正常就沒事了嗎？楊老師是廣豐區(qū)洋口鎮(zhèn)人，今年55歲，發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽”攜帶已經(jīng)20多年了。他共有五個兄弟姐妹，其中有四個是“小三陽”攜帶者，每次定期復(fù)查，他們發(fā)現(xiàn)肝功能基本上是正常，而且人自我感覺也很好，并且當?shù)蒯t(yī)生也認為他們暫時不需要治療，所以他們也就沒有過多注意。楊老師在五年前（2011年）學校一年一度的體檢中發(fā)現(xiàn)肝硬化，此后一直找我診治，一直在堅持服用國產(chǎn)恩替卡韋治療。最近五年內(nèi)他的兄弟姐妹中共有四人發(fā)現(xiàn)有肝硬化，他的兩個弟弟后來還發(fā)現(xiàn)有肝癌，及時做了肝癌切除手術(shù)。五個兄弟姐妹中，有四個乙肝肝硬化，其中有兩個還發(fā)展成肝癌，楊老師一家算是乙肝的重災(zāi)區(qū)了！轉(zhuǎn)氨酶一直正常，怎么會發(fā)展成肝硬化甚至肝癌呢？轉(zhuǎn)氨酶，尤其是谷丙轉(zhuǎn)氨酶是肝細胞出現(xiàn)炎癥的靈敏指標，谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高一般可以提示肝炎活動，但是反之是否能夠成立呢？問題不是那么簡單，大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)氨酶正常并不能說明肝臟沒有炎癥?！靶∪枴备窝谆颊撸琀BVDNA定量的高低比轉(zhuǎn)氨酶的數(shù)值更靈敏、更準確地反應(yīng)肝臟的炎癥和纖維化。而且“小三陽”肝炎患者的炎癥多數(shù)是輕微和間歇活動的，不規(guī)律地檢查未必能夠查出轉(zhuǎn)氨酶升高。2015版美國乙肝指南明確指出：有多項研究提示，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常的乙肝患者有多達1/3存在顯著的肝纖維化或者肝臟組織炎癥，在年齡超過35歲的患者中顯著肝臟纖維化的風險更高?！靶∪枴被颊撸词垢喂δ艹掷m(xù)正常，如果HBVDNA定量是陽性的，仍然要高度警惕，切記、切記??！另附以前的一篇相關(guān)科普文章：小三陽，轉(zhuǎn)氨酶正常，病毒陽性，需要治療嗎？發(fā)表者：王春喜1950人已訪問編輯這篇文章 在日常的臨床工作中，經(jīng)常有患者問我：王大夫，我是小三陽，轉(zhuǎn)氨酶正常，病毒陽性，需要治療嗎？這個問題不是三言兩語就能夠解釋清楚，需要綜合分析各種資料，需要動態(tài)觀察各種檢查結(jié)果，才能做出比較準確的判斷：是“小三陽”肝炎還是“小三陽”攜帶者？“小三陽”肝炎有發(fā)展成肝硬化甚至肝癌的高危性，需要長期有效地抗病毒治療?！靶∪枴睌y帶者暫時不需要任何治療，只要定期復(fù)查，大多數(shù)會自己慢慢恢復(fù)，直到最終清除乙肝表面抗原。”小三陽”患者，轉(zhuǎn)氨酶正常，病毒陽性，如何鑒別是肝炎還是攜帶者，可以從以下幾個方面入手：一、從觀察HBVDNA定量的變化入手。乙肝病毒持續(xù)復(fù)制是推動乙肝患者肝臟疾病進展的根源，如果多次檢查HBVDNA定量均低于檢測下限，一般可以判斷為非活動性的乙肝表面抗原攜帶者，暫時不需要任何治療。如果反復(fù)多次檢查發(fā)現(xiàn)HBVDNA定量大于或者等于十的四次方拷貝（國產(chǎn)試劑），進口試劑（COBAS）檢測結(jié)果大于或者等于十的2000 IU，就要高度警惕是“小三陽”肝炎了。如果用國產(chǎn)試劑檢查多次發(fā)現(xiàn)超過十的五次方拷貝，一般可以診斷“小三陽”肝炎。由于“小三陽”肝炎患者的病毒量水平往往比較低而且波動性比較大，盡量能夠用進口試劑多檢查幾次再做出判斷。超過40歲的患者或者有肝硬化和肝癌家族史的患者，如果國產(chǎn)試劑多次檢查都超過十的三次方拷貝，即使肝功能正常，也要警惕肝炎活動，最好能夠做肝活檢。二、從觀察轉(zhuǎn)氨酶和轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶三者的變化入手。正常情況下，如果可以排除脂肪肝、藥物、酒精或者其他感染、檢測誤差等，“小三陽”攜帶者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般男性不超過30，女性一般不超過19。如果轉(zhuǎn)氨酶雖然在參考值以內(nèi)（小于40），但是男性反復(fù)超過30以上，女性反復(fù)超過19以上，沒有脂肪肝等其他因素，也要警惕是否為“小三陽”肝炎。轉(zhuǎn)氨酶正常但是轉(zhuǎn)肽酶或者堿性磷酸酶偏高，或者三者都在正常范圍內(nèi)，但是持續(xù)呈增高趨勢，也要警惕是否為“小三陽”肝炎。三、從動態(tài)觀察影像學檢查結(jié)果入手。常用的檢查方法有彩超、CT增強掃描、磁共振增強掃描、肝臟纖維化掃描。彩超的檢查結(jié)果并不可靠，有疑問的情況下盡量要做磁共振增強掃描和肝臟纖維化掃描。四、確實很難做出鑒別的時候，應(yīng)該果斷做肝臟穿刺檢查。肝臟組織學的檢查結(jié)果可以比較準確地提示患者肝臟炎癥和纖維化的程度，是準確鑒別“小三陽”肝炎最重要的參考資料。五、綜合分析家族史、年齡等其他危險因素。有肝硬化或者肝癌的家族史、年齡超過40歲以上、不明原因的血小板降低、肝臟血纖四項檢查異常、既往曾經(jīng)有過肝炎發(fā)作的經(jīng)歷，等等。如果存在以上的危險因素，即使轉(zhuǎn)氨酶很正常，但是發(fā)現(xiàn)HBVDNA定量反復(fù)陽性，也要警惕“小三陽”肝炎。六、從觀察抗病毒治療后的相關(guān)變化入手。如果抗病毒治療以后，患者的轉(zhuǎn)氨酶和轉(zhuǎn)肽酶逐漸呈下降趨勢，脾臟腫大逐漸縮小，一般可以反證確實是“小三陽”肝炎。只要我們對“小三陽”肝炎抱有足夠的警惕心理，綜合分析各種臨床資料，動態(tài)觀察各種檢查結(jié)果，總會發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡的。及早準確識別“小三陽”肝炎，長期有效治療“小三陽”肝炎，可以挽救生命??！本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月25日6066
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