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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 “小三陽”肝炎科普系列100篇 一、“小三陽”肝炎危害巨大4、老革命遇上新問題四年前，小尤來門診找我看乙肝。那年小尤34歲，發(fā)現(xiàn)自己是“小三陽”已經(jīng)十多年了，他自我感覺很好，每年不定時會去檢查一下肝功能和彩超，轉(zhuǎn)氨酶有時候會偏高一些，醫(yī)生一直建議他定期復(fù)查就行。小尤的一些親戚在我處治療乙肝，是親戚介紹他來找我的。我建議小尤做了一些必要的檢查，結(jié)果出來：HBVDNA 五次方拷貝，乙肝表面抗原定量 6798 S/CO (羅氏試劑，小于1為陰性），丙肝抗體陰性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶56，彩超等正常。 一個月后復(fù)查的結(jié)果基本同前，我診斷小尤是典型的“小三陽”肝炎，建議他服用國產(chǎn)拉米夫定聯(lián)合國產(chǎn)阿德福韋酯治療（當時的國產(chǎn)恩替卡韋價格比較貴，而國產(chǎn)拉米夫定聯(lián)合國產(chǎn)阿德福韋酯的價格更便宜），告訴他絕對不能隨意停藥，需要服藥十多年，乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能考慮停藥。小尤服藥一個月后HBVDNA定量低于檢測下限，谷丙轉(zhuǎn)氨酶也恢復(fù)正常了。三個月后 ，小尤老婆打電話告訴我，小尤服藥兩個月后就停藥了，原因是他的一個醫(yī)生朋友建議他停藥觀察，并且告訴他等谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過2倍以上再開始服藥。我明確告訴小尤老婆：隨意停藥，肝炎一定會再次發(fā)作。小尤老婆無奈地對我說：我已經(jīng)反復(fù)勸過他了，沒有用！既然如此，我只能建議小尤停藥一個月后復(fù)查肝功能和HBVDNA定量。停藥后一個月的檢查結(jié)果出來了，肝功能正常，HBVDNA定量仍然是小于1000。真是老革命遇上了新問題，我也無法解釋這樣的結(jié)果，建議他三個月后再復(fù)查，結(jié)果是肝功能仍然是正常的，只是HBVDNA升高到了三次方拷貝。我建議小尤繼續(xù)停藥觀察，每3--4個月復(fù)查肝功能和HBVDNA定量，每半年加查AFP和彩超。的確是很奇怪的事情，小尤僅僅是服用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯兩個月，停藥后檢查肝功能持續(xù)正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般在20---30之間，HBVDNA也從服藥之初的五次方下降至三次方。因為人自我感覺很好，檢查結(jié)果也比較正常，我建議小尤繼續(xù)停藥觀察，每4個月左右復(fù)查一次。我診治過的“小三陽”肝炎患者成千上萬，象小尤這種情況的是唯一的病例。絕大多數(shù)的“小三陽”肝炎患者如果沒有達到乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰就停藥，即使服藥多年，停藥后幾乎在六個月內(nèi)都會復(fù)發(fā)，而小尤僅僅是服用兩個月，病情就一直很穩(wěn)定，究竟是什么原因，我百思不得其解。昨天（2016年8月18日），小尤通過微信發(fā)給我一張磁共振報告單，結(jié)果提示小尤已經(jīng)是輕度肝硬化了。對于這樣的結(jié)果 ，我有些驚訝。我重新梳理了小尤以往的病歷，慢慢地有所領(lǐng)悟：小尤的HBVDNA一直波動在三次方左右，乙肝表面抗原一般在6000 S/CO 左右，說明其體內(nèi)的乙肝病毒一直在穩(wěn)定復(fù)制?！靶∪枴备窝撞《緩?fù)制波動性大，國產(chǎn)試劑檢測的靈敏度不高，小尤的檢查不規(guī)律，這些原因都可能造成HBVDNA定量結(jié)果的不可靠性，小尤的HBVDNA定量很可能是達到或者超過四次方拷貝這條紅線的。雖然小尤的轉(zhuǎn)氨酶一直正常，但是他的堿性磷酸酶一直是正常高值（100左右），這很可能是肝炎持續(xù)活動造成的。這一點可以通過觀察其服用恩替卡韋治療后堿性磷酸酶數(shù)值的變化來印證?！靶∪枴备窝滓坏┑玫酱_診，絕少能夠自己恢復(fù)，微量的炎癥，少量的纖維化形成，日積月累，五年、十年、水滴石穿，最終演變成肝硬化甚至肝癌也就不稀奇了。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月19日
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閔筱輝副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院 消化內(nèi)科 （中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院 感染科 閔筱輝教授，2016.07.31，廣州） 能不能給小孩喂母乳是乙肝孕婦非常關(guān)心的問題，但是，不同的醫(yī)生，因為醫(yī)生的?？苹蛘吲R床經(jīng)驗、個人見解不同，給出的答案往往并不一致，讓不少孕婦不知如何是好。 根據(jù)最新的國內(nèi)外研究結(jié)果和我國《2015年慢性乙肝防治指南》，結(jié)合自己這些年來的臨床經(jīng)驗，中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院感染科的閔筱輝教授給大家的建議是： 1、如果您是乙肝小三陽，分娩時檢測的乙肝病毒DNA結(jié)果是陰性，則表明傳染性很弱，母乳喂養(yǎng)不會把乙肝傳給小孩，可以放心喂母乳； 2、如果您是乙肝活動性肝炎，一直在進行抗病毒治療，產(chǎn)后也仍然在口服藥物，則不能母乳喂養(yǎng)； 3、如果您是乙肝高病毒復(fù)制的攜帶者，懷孕期間已經(jīng)用藥進行乙肝母嬰阻斷，分娩后停藥了，也可以母乳喂養(yǎng)，如果沒有停藥，則不建議喂母乳； 4、如果您只是知道自己有乙肝病毒攜帶，但一直沒有看過感染科醫(yī)生，或者不清楚自己的具體情況，或者沒有進行正規(guī)的母嬰阻斷預(yù)防措施，則需要當面來詳細咨詢。 5、現(xiàn)在還有一些帶藥母乳的說法（就是在服用抗病毒藥物的同時，給小孩喂母乳）。 目前這方面還有爭議，專家們意見也不同意，我建議是吃藥期間不主張母乳。 本文系閔筱輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月31日7743
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 大部分乙肝病毒攜帶者的肝組織學(xué)檢查無明顯異常，但也有部分肝組織存在明顯病變。2015年發(fā)表在相關(guān)權(quán)威雜志的文章當中提到，慢性HBV攜帶者有超過35％的比例存在炎癥活動和纖維化進展的風(fēng)險；而在隨訪2 年結(jié)束時，在88例HBV 攜帶者中有33 例（37.5%）肝組織病變進展；甚至還有研究顯示，在50例慢性HBV攜帶者中，有74％(37／50)的患者存在不同程度的肝損害，其中輕微炎癥壞死者有52％(26／50)，G2-4或S2-4有22％(11／50)。而自2006年4月以來，北京地壇醫(yī)院開展了乙肝病毒攜帶者門診，行肝穿300余人次。前期65例肝功正常的攜帶者肝穿結(jié)果顯示：炎癥分級 G≥2者25例，占38.5%，纖維化分期 S≥2者18例，占27.7%。13例有乙肝家族史的攜帶者肝臟病理情況：G≥2者8例（61.5％），S≥2者5例（38.5％）。由此可見，部分乙肝攜帶者的肝臟并非完全健康，而是存在明顯的炎癥和纖維化，而且對于乙肝攜帶者的一大誤區(qū)就是，認為“攜帶者很安全”，導(dǎo)致患者往往不重視定期隨訪，以致于部分攜帶者10年或20年后進展為肝硬化、肝癌、甚至到肝癌晚期才被發(fā)現(xiàn)，失去了最佳治療時機。所以乙肝病毒攜帶者必須每年定期多次檢查，必要時做肝臟無創(chuàng)檢查或者肝穿刺檢查，以及時發(fā)現(xiàn)治療時機，進行抗病毒治療。本文系尹有寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月03日4617
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 乙肝病毒攜帶者是會傳染的，只是各自的傳染性強弱不同。無論患者是“乙肝大三陽”還是“乙肝小三陽”，如果肝功能正常，又沒有明顯的癥狀，都稱為乙肝病毒攜帶者。如果病情進展出現(xiàn)肝功能異常則可以診斷為慢性乙肝。 乙肝表面抗原（HBsAg）是乙肝病毒的外殼蛋白，不含病毒的核酸成分，不具有傳染性，因此只能作為感染乙肝病毒具有傳染性的標志。而傳染性高低則與血液中HBV-DNA水平成正比。非活動性的HBsAg攜帶者，HBsAg陽性但HBV-DNA陰性，一般此類患者傳染性很低。而對于免疫耐受期的乙肝病毒攜帶者， HBV-DNA值越高，則傳染性越強，HBV-DNA值越低或者結(jié)果陰性的乙肝病毒攜帶者傳染性越弱。如果檢測結(jié)果HBV-DNA水平很高提示乙肝病毒在肝內(nèi)復(fù)制很活躍，有大量病毒顆粒不時向血液或體液中釋放，那么這個人的血液、唾液，精液、乳汁、宮頸分泌物、尿液都可能帶有傳染性。乙肝病毒（HBV）主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播。經(jīng)皮膚黏膜傳播主要發(fā)生于使用未經(jīng)嚴格消毒的醫(yī)療器械、注射器、侵入性診療操作和手術(shù)，以及靜脈內(nèi)濫用毒品等。其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播乙肝。與乙肝患者性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染乙肝的危險性明顯增高。由于對獻血員實施嚴格的乙肝表面抗原篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的乙肝感染已較少發(fā)生。 日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作 (包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染乙肝。所以完全沒必要談乙肝色變。經(jīng)吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 是否可以傳播乙肝未被證實。 因為乙肝病人的唾液中可以查到完整的乙肝病毒，所以在和戀人接吻時由于皮膚粘膜破損造成乙肝傳播的可能性還是有的，但由于乙肝病毒含量極少，所以感染乙肝的幾率也極小極小。本文系尹有寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月03日23575
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 乙肝病毒攜帶者（AsC）是指乙肝表面抗原（HBsAg）伴HBV-DNA陽性或者陰性，很少有肝病相關(guān)癥狀與體征，為肝功能正常的慢性乙肝病毒（HBV）感染者。所以乙肝病毒攜帶者是慢性乙肝病毒感染患者，但肝功能正常，肝細胞沒有受到損傷，或僅輕微損害。此類患者可以進一步分為處于免疫耐受期的慢性乙肝病毒攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者。共同點為均感染了乙型肝炎病毒（HBV）,HBV與人體免疫系統(tǒng)相互“妥協(xié)”，從而表現(xiàn)為長期的攜帶乙肝病毒，通俗的說，即人體與乙型肝炎病毒處于“和平共處”、“井水不犯河水”狀態(tài)。這種“和平共處”狀態(tài)是相對的，不是絕對的，可能數(shù)年或一、二十年后不知不覺會發(fā)病，尤其在勞累熬夜后，易發(fā)病。不少乙肝病毒攜帶者誤以為自己一直是“健康”攜帶者，平時不作化驗檢查，或者僅參加一年一次的健康體格檢查，數(shù)年、數(shù)十年后發(fā)現(xiàn)自己怎么莫名其妙肝硬化了，所以對于乙肝病毒攜帶者,患者應(yīng)當理性對待，做到戰(zhàn)略上蔑視，戰(zhàn)術(shù)上重視，即不恐慌，也不能大意，并應(yīng)每年定期檢查。兩種乙肝病毒攜帶者的差異對比如下慢性乙肝病毒攜帶者非活動性HBsAg攜帶者血清HBsAg、HBeAg均陽性血清HBsAg陽性，HBeAg陰性，HBeAb陽性或者陰性HBV DNA陽性，多大于IU/mlHBV DNA低于檢測值下限肝組織學(xué)檢查無明顯異常僅輕度異常肝組織學(xué)檢查顯示肝炎活動指數(shù)（HAI）<4或根據(jù)其他的半定量積分系統(tǒng)判定病變輕微< p="">處于免疫耐受期，時間15~45年不等免疫耐受期已過，何時發(fā)病不確定一年應(yīng)檢查3次以上ALT、AST ；至少每年檢查二次甲胎蛋白和超聲波一年應(yīng)檢查2-3次以上HBVDNA、ALT、AST ；至少每年檢查二次甲胎蛋白和超聲波本文系尹有寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月03日4903
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閆杰主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝病中心 各位都知道，乙肝是傳染性疾病，而乙肝的傳播途徑主要是經(jīng)過血液傳播，極少數(shù)情況下會通過密切接觸造成體液傳播。對乙肝不了解的朋友可能就會問：“乙型肝炎的小三陽會傳染嗎？”乙肝的傳染性主要依據(jù)近期HBV DNA檢查結(jié)果來判定，如果病毒DNA比較高，則說明患者近期內(nèi)的傳染性較強，如果病毒DNA比較低，則說明傳染性較弱。而我們常說的乙肝大三陽、乙肝小三陽常用于判斷是否感染乙肝病毒及進行傳染性的粗略判定，不僅無法準確的判斷傳染性的大小，更不能依據(jù)兩對半的結(jié)果就判定應(yīng)該如何治療。通常認為小三陽的病毒活性比較低，傳染性較弱。因為病毒DNA的載量代表傳染性的大小，對于病毒DNA呈陰性的乙肝人群來說，傳染性自然就很小了。所以此時“小三陽會傳染嗎？”的答案是否定的。但事實并非這么簡單。有些小三陽病人的HBV DNA檢查結(jié)果是陽性，則說明傳染性較強，此時的傳染性和病毒檢查結(jié)果成正比，病毒越高傳染性越強。這時候“小三陽會傳染嗎？”的答案就是肯定的了。通過治療能否降低乙肝小三陽的傳染性呢？當然可以，乙肝抗病毒治療的首要目標就是降低病毒的復(fù)制水平。目前，臨床用于抑制病毒復(fù)制的藥物包括口服核苷酸類和皮下注射干擾素。兩種藥物中前者應(yīng)用更為廣泛，在國內(nèi)極受患者和醫(yī)生的青睞，其中包括以潤眾為代表的恩替卡韋分散片和以名正為代表的阿德福韋酯膠囊，這兩個藥物無論在療效還是安全性方面都十分優(yōu)秀。在抗病毒治療取得了病毒DNA轉(zhuǎn)陰的治療效果時，傳染性自然相應(yīng)下降，整個乙型肝炎的進展速度也被大幅遏制了。但需要提醒大家的是，雖然病毒DNA陰性表示病毒在血液中的含量很低，卻并非完全沒有，所以沒有抗體保護人群在與他們有血液接觸時，仍有可能感染乙肝病毒。而對于小三陽會傳染嗎？如果有表面抗體保護的人群，一般是很難感染乙肝病毒的，所以建議患者家屬接種乙肝疫苗，尤其是嬰幼兒，以避免在密切接觸中感染乙肝病毒的機率。本文系閆杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月24日61084
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魏睿主治醫(yī)師 九龍坡區(qū)中醫(yī)院 老年病科 對于患者有乙肝的患者來說，應(yīng)該常常在就診過程中聽見“大三陽”、“小三陽”兩個名詞，但是對于復(fù)雜深奧的化驗單，總是兩眼一抹黑，醫(yī)生說是什么“陽”就是什么“陽”。今天我們一起來簡單的學(xué)習(xí)一下，如何區(qū)分這兩個“陽”。首先來看乙肝五項的化驗單，這五項的順序一般都是確定的，即全國的醫(yī)院都按一個順序來排這五項，所以下面可以直接說第幾項而不用擔(dān)心醫(yī)院不同，結(jié)果順序的不同。一、首先判斷是否感染了乙肝病毒 直接看第一項HBsAg是否陽性，陽性則說明感染了乙肝病毒，陰性則沒有感染乙肝病毒，更不用提什么大三陽、小三陽了。如果HBsAg陽性，再接下一步。二、判斷“大三陽”還是“小三陽”？ 1.如果HBeAg（第三項）和HBcAb（第五項）同時陽性，則是“大三陽”。即1、3、5項陽性。 提示體內(nèi)病毒復(fù)制活躍，傳染性強。 2.如果如果HBeAb（第四項）陽性，且HBcAb（第五項）陽性，則是“小三陽”。即1、4、5項陽性。 提示體內(nèi)病毒復(fù)制不活躍，傳染性不強。 “大三陽”和“小三陽”的判讀，僅僅是乙肝五項其中的兩種可能，當然還存在很多其他陽性和陰性的組合，各自提示其他更多的情況，還需要結(jié)合臨床才能判斷。 現(xiàn)在會看你是什么“陽”了嗎？本文系魏睿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月02日6775
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 劉醫(yī)師的故事 劉醫(yī)師是我的同學(xué)，他是一個很優(yōu)秀的中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)生，我們經(jīng)常在一起切磋醫(yī)學(xué)問題，相互之間受益良多。劉醫(yī)師的爸爸死于乙肝肝硬化，他自己從小就是“大三陽”攜帶者，每半年定期復(fù)查，肝功能一直很正常，就一直沒有治療。2005年夏天劉醫(yī)師感覺人特別疲倦，胃口也不好，就及時做了一系列檢查，結(jié)果顯示他已經(jīng)轉(zhuǎn)為“小三陽”了， ALT175 AST 186 HBVDNA 十的六次方 拷貝，AFP正常、彩超正常?？紤]到劉醫(yī)師是第一次抗病毒治療，也沒有干擾素禁忌癥，我建議他使用干擾素治療。同時也明確告訴劉醫(yī)師，“小三陽”肝炎使用干擾素治療，短期療效較好，停藥后的復(fù)發(fā)率非常高。劉醫(yī)師使用普通國產(chǎn)干擾素治療效果不錯，半年后HBVDNA低于檢測下限，鞏固治療一年后停藥.普通干擾素總療程一年半。 停藥后半年的檢查結(jié)果顯示：HBVDNA升至十的五次方，ALT276，劉醫(yī)師的乙肝復(fù)發(fā)了。我建議他使用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療，聯(lián)合治療的效果很好，三個月后HBVDNA低于檢測下限，肝功能基本恢復(fù)正常。鞏固治療三年后劉醫(yī)師想停藥了，我認為停藥后復(fù)發(fā)的概率非常高，甚至有肝炎急性加重的可能，強烈建議他繼續(xù)堅持治療。劉醫(yī)師最終沒有采納我的建議，停藥觀察。 停藥三個月后檢查發(fā)現(xiàn)HBVDNA升至十的六次方，ALT65，GGT86，劉醫(yī)師不愿意再次抗病毒治療，口服護肝藥物和抗肝纖維化中成藥治療，此后發(fā)現(xiàn)病毒量波動在四次方到六次方之間，有時候陰性，ALT時高時低，自我感覺很好，可以正常工作。這種狀態(tài)維持了兩年左右。這期間我反復(fù)建議他不要耽誤抗病毒治療，告訴他護肝藥物和抗肝纖維化中成藥可以改善癥狀，可以降低轉(zhuǎn)氨酶，但是不能有效控制病毒復(fù)制，所以就不能真正阻斷肝病的進展。 2011年5月，在我反復(fù)勸說下，劉醫(yī)師同意做一次CT檢查，CT平掃提示肝硬化，脾臟腫大。拿到報告單的那一刻，劉醫(yī)師流淚了，他哽咽地對我說：“我還年輕啊，我孩子還小，我一直在治療的呀??！怎么就肝硬化了？”我的心情也很沉重，但是事已至此，也只能安慰他，建議他立即開始抗病毒治療，首選國產(chǎn)恩替卡韋單藥長期治療。 “ 小三陽”肝炎耽誤了最重要的抗病毒治療，只是使用護肝藥物和抗肝纖維化中成藥，最終一步步發(fā)展為肝硬化，這樣的例子其實比較常見。希望劉醫(yī)師的故事，能讓他們及時醒悟！希望劉醫(yī)師的故事不要反復(fù)上演！2014年04月17日6165
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唐云炳副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 產(chǎn)科 孕婦如果有乙肝大三陽，小三陽的，但是她的肝功能正常，是可以懷孕的。在孕期我們繼續(xù)隨訪她的肝功能。注意，在孕期我們對有乙肝大、小三陽的孕婦是不處理的（按照科學(xué)結(jié)論，處理了也沒有用，可能病毒基因已經(jīng)整合入寶寶體內(nèi)）。以前，我們對有大、小三陽的孕婦在孕期打免疫球蛋白，但是，后來的結(jié)論是沒有好處。同時，免疫球蛋白是血制品，故綜合起來目前我們不推薦給孕婦打免疫球蛋白。 寶寶出生后，24小時內(nèi)醫(yī)院會對寶寶打乙肝疫苗和乙肝抗體。請你不必憂慮。 至于母乳，如果產(chǎn)婦肝功能正常，我們還是建議母乳喂養(yǎng)的。如果產(chǎn)婦有顧慮，可以把母乳化驗一下，看看母乳內(nèi)的病毒復(fù)制情況。如果產(chǎn)婦有太多的顧慮，直接要求回乳，我們在告知知情同意后可以給她回乳，特別是對于孕婦是大三陽的。 如果寶爸是乙肝攜帶者，我們對孕婦，寶寶不特殊處理。對孕婦的處理仍然按照上面描述，按照孕婦的情況來處理。免責(zé)聲明：我們的工作會按照實際情況的改變作一些調(diào)整改動以更好地服務(wù)孕婦。本網(wǎng)站反映的情況也許會落后于實際制度的改變，因此本網(wǎng)站所有信息僅供參考（當然我盡量更新以方便孕婦）。由于作者寫作水平、讀者閱讀水平的影響，也許你接受的信息和真實事實有一定偏差。建議孕婦到醫(yī)院咨詢產(chǎn)科醫(yī)生為準。2013年08月12日12844
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