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2023年05月24日
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2022年12月02日106
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 什么是小三陽(yáng)小三陽(yáng)的話，其實(shí)就是咱們臨床上常說(shuō)的乙肝五項(xiàng)的第一項(xiàng)第四項(xiàng)和第五項(xiàng)的陽(yáng)性，咱們第一項(xiàng)是乙肝表面抗原第四項(xiàng)的話是乙肝的e抗體第五項(xiàng)是核心抗體，也就是說(shuō)我們一般來(lái)說(shuō)1453項(xiàng)陽(yáng)性的話叫小三陽(yáng)小三陽(yáng)和大三陽(yáng)比起來(lái)的話小三陽(yáng)病毒復(fù)制一般不太活躍，好多人的話是檢測(cè)不到病毒的，這是比較好的情況，但是呢小三陽(yáng)一般也得定期做檢查，查乙肝病毒的核糖核酸做一下腹部的B超小三陽(yáng)，如果轉(zhuǎn)氨酶在正常值兩倍上限以上現(xiàn)在來(lái)說(shuō)的話有新的指南，2019年版的指南來(lái)說(shuō)的話，如果病毒在十的四次方以上，呃，肝功能不正常有可能就需要抗病毒了，所以咱們還是咱們說(shuō)的查肝功B超，還有病毒DNA都很關(guān)鍵的，另外就是定期還要查一下甲胎蛋白甲胎蛋白是肝癌的。2019年12月01日3871
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2019年11月05日4165
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陳四清主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 肝病中心（感染科） 子陽(yáng)學(xué)醫(yī)記其實(shí)您不懂先生的心不知名的患者：您好！我是江蘇省中醫(yī)院感染科陳四清主任的學(xué)生。2019年7月15日，您因感到身體不適到江蘇省中醫(yī)院感染科診治。診治過(guò)程中，自述18年12月份發(fā)現(xiàn)乙肝小三陽(yáng)，病毒數(shù)量偏高，肝功能正常。有關(guān)乙肝的檢查報(bào)告距現(xiàn)在已經(jīng)有半年的時(shí)間了，所以我們給您開(kāi)出了慢肝七項(xiàng)的檢查要求。可能是對(duì)中醫(yī)有一定的誤解，您認(rèn)為現(xiàn)代中醫(yī)診斷僅僅依靠望、聞、問(wèn)、切等手段就可以完成。并拒絕檢查，甚至和醫(yī)生產(chǎn)生不必要的誤會(huì)而離開(kāi)。當(dāng)時(shí)診室事物繁忙，還有很多的患者沒(méi)有診治。我們不能具體系統(tǒng)的和您解釋每一項(xiàng)檢查的必要性，對(duì)此我們感到抱歉。同時(shí)到現(xiàn)在我們還沒(méi)有收到您的檢查報(bào)告，我們很擔(dān)心您的身體，對(duì)此我們甚感不安。為了引起您的重視，我將把乙肝各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的必要性簡(jiǎn)單的向你介紹一下。乙型病毒性肝炎在中國(guó)是較多見(jiàn)的傳染病之一，根據(jù)統(tǒng)計(jì)2018年我國(guó)就有9300萬(wàn)的乙肝病毒感染者。在我國(guó)每年因乙型肝炎死亡的案例約有30余萬(wàn)例。慢肝七項(xiàng)是對(duì)慢性乙型肝炎患者需要檢查的七大項(xiàng)目的總稱，包括：乙肝兩對(duì)半、乙肝病毒DNA定量、血常規(guī)、肝纖三項(xiàng)、肝功生化、上腹部B超、甲胎蛋白測(cè)定。1.乙肝兩對(duì)半：兩對(duì)半是國(guó)內(nèi)醫(yī)院最常用的乙肝病毒(HBV)感染檢測(cè)血清標(biāo)志物。通過(guò)兩對(duì)半檢查可以判斷患者是否感染乙肝病毒，并確定感染性質(zhì)。2.乙肝病毒DNA定量：HBV-DNA檢查可以鑒定乙肝病毒復(fù)制是否活躍。部分乙肝小三陽(yáng)患者兩對(duì)半檢查顯示小三陽(yáng)，但病毒復(fù)制活躍，我們稱為“假小三陽(yáng)”。假小三陽(yáng)相比大三陽(yáng)更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，且更容易被忽視。這也是我們要求您同時(shí)化驗(yàn)兩對(duì)半和HBV-DNA的原因。3.血常規(guī)：血常規(guī)不僅是常規(guī)的檢查項(xiàng)目，更能夠通過(guò)血小板等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)因乙肝引起的肝硬化等。4.肝纖三項(xiàng)：是一項(xiàng)檢查是否出現(xiàn)肝纖維化的常規(guī)項(xiàng)目，肝纖維化再發(fā)展下去就是肝硬化。5.肝功生化：用來(lái)檢查肝臟的各項(xiàng)功能和腎臟功能、血糖、血脂、尿酸等。6.上腹部B超：可以發(fā)現(xiàn)肝臟上是否出現(xiàn)異常增生、肝硬化、脂肪肝等。7.甲胎蛋白測(cè)定：90%的肝癌患者有乙肝病史。如果患者出現(xiàn)甲胎蛋白明顯增高，通過(guò)甲胎蛋白測(cè)定可以提前為醫(yī)生預(yù)警，排除早期肝癌。俗話說(shuō)“尺有所長(zhǎng)，寸有所短”。中醫(yī)的診斷方法是經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)積累而來(lái)的，具有一定的主觀性。而西醫(yī)則是通過(guò)科學(xué)儀器對(duì)疾病進(jìn)行客觀診斷。對(duì)于復(fù)雜的疾病而言，高明的醫(yī)生可以通過(guò)主觀上的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)判斷疾病的發(fā)展進(jìn)而治療。但對(duì)于乙肝這類有明確病機(jī)轉(zhuǎn)變的疾病，西醫(yī)的化驗(yàn)檢查不僅更加簡(jiǎn)單方便，而且更加準(zhǔn)確。我跟隨老師門診明顯感受到化驗(yàn)檢查帶來(lái)的準(zhǔn)確性和方便性。曾經(jīng)一山東姓宋的老板到老師門診前來(lái)治療?；颊咭腋胃斡不嗄辏兴幟黠@好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)指標(biāo)均已正常。于是患者因路途遙遠(yuǎn)，深感治療麻煩，便向老師要求改服膏方。這樣可以避免每?jī)芍芫鸵獜纳綎|到南京往返一次?？紤]到患者的確就診困難，老師同意為患者使用膏方治療，但要求每三個(gè)月必須進(jìn)行一次檢查。恰恰就是這三個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，檢查發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白含量異常上升，進(jìn)一步CT檢查發(fā)現(xiàn)3cm大小的腫瘤。之后患者到日本行手術(shù)治療。如果不是抽血化驗(yàn)檢查，單憑常規(guī)的中醫(yī)診斷方法是很難發(fā)現(xiàn)僅僅3cm大小的腫瘤的。中西醫(yī)的診斷方法各有利弊，但不論中醫(yī)，還是西醫(yī)都在發(fā)展。西醫(yī)開(kāi)始使用中醫(yī)領(lǐng)域的中成藥提高療效。而中醫(yī)也吸收西醫(yī)的診斷方法，揚(yáng)長(zhǎng)避短。所以我們?yōu)槟_(kāi)出檢查要求絕非故意刁難。請(qǐng)您一定要定期檢查，注意身體。祝身體健康!朱子陽(yáng)2019年7月21日星期日2019年07月30日1423
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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 乙肝“兩對(duì)半”檢查會(huì)出現(xiàn)很多可能的結(jié)果，不同的結(jié)果會(huì)有不同的意義。讀懂乙肝“兩對(duì)半”的結(jié)果，便能判斷是否感染過(guò)乙肝病毒，是否自動(dòng)恢復(fù)了，是否需要注射乙肝疫苗，是否有傳染性，是否形成了慢性乙肝病毒感染。通過(guò)乙肝“兩對(duì)半”檢查，也有助于判斷乙肝的遠(yuǎn)期預(yù)后，也有助于考核抗病毒治療的效果。乙肝“兩對(duì)半”的各項(xiàng)檢查指標(biāo)在不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有不同的排列順序，大部分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)乙肝“兩對(duì)半”的排序如下：1.乙型肝炎表面抗原(HBsAg)2.乙型肝炎表面抗體(抗-HBs)3.乙型肝炎e抗原(HBeAg)4.乙型肝炎e抗體(抗-HBe)5.乙型肝炎核心杭體(抗-HBc)乙肝“兩對(duì)半”檢查分為定性檢測(cè)與定量檢測(cè)。定性檢測(cè)的結(jié)果一般表示為陽(yáng)性（+）或陰性（-）。定量檢測(cè)的結(jié)果一般表示為IU/ml。乙肝“兩對(duì)半”檢測(cè)的結(jié)果常見(jiàn)的有十余種組合，不同的結(jié)果組合有不同的意義。1、HBsAg陽(yáng)性，其余四項(xiàng)陰性，（1陽(yáng)性）①感染了乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性。④超過(guò)6個(gè)月陽(yáng)性為慢性乙肝病毒感染；⑤其滴度高者容易進(jìn)展為肝硬化及肝癌，且應(yīng)用干擾素的效果較差。2、抗-HBs陽(yáng)性，其余四項(xiàng)陰性，（2陽(yáng)性）①注射過(guò)乙肝疫苗并由此所產(chǎn)生的保護(hù)性抗體；②感染過(guò)乙肝病毒并自動(dòng)恢復(fù)；③近期注射過(guò)乙肝免疫球蛋白；④對(duì)乙肝病毒有抵抗力，一般不會(huì)被再感染；⑤其滴度低于10IU/ml者，需加強(qiáng)注射乙肝疫苗。3、HBeAg陽(yáng)性，其余四項(xiàng)陰性，（3陽(yáng)性）①感染過(guò)乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③傳染性強(qiáng)。④單純的HBeAg陽(yáng)性比較少見(jiàn)；4、抗-HBe陽(yáng)性，其余四項(xiàng)陰性，（4陽(yáng)性）①感染過(guò)乙肝病毒；②不是保護(hù)性抗體；③有可能有傳染性，但傳染性弱；④單純的抗-HBe陽(yáng)性比較少見(jiàn)；5、抗-HBc陽(yáng)性，其余四項(xiàng)陰性，（5陽(yáng)性）①感染過(guò)乙肝病毒；②不是保護(hù)性抗體；③注射乙肝疫苗不會(huì)出現(xiàn)抗-HBc陽(yáng)性；④抗-HBc-IgM陽(yáng)性，為近期感染或慢性乙型肝炎處于活動(dòng)期；⑤抗-HBc-IgG陽(yáng)性，為既往感染；⑥乙肝病毒感染的“窗口期”，即乙肝病毒急性感染后HBsAg轉(zhuǎn)陰，抗-HBs未轉(zhuǎn)陽(yáng)時(shí)，單純的抗-HBc陽(yáng)性。6、HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余兩項(xiàng)陰性（1、3、5陽(yáng)性）。俗稱乙肝“大三陽(yáng)”，是臨床比較常見(jiàn)的結(jié)果組合。①感染過(guò)乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性，且強(qiáng)；④陽(yáng)性大于6個(gè)月，為HBeAg陽(yáng)性的慢性乙肝病毒感染；⑤如果ALT異常升高或肝臟有病變且HBV DNA載量高，持續(xù)6個(gè)月以上，為HBeAg陽(yáng)性的慢性乙型肝炎，容易進(jìn)展為肝硬化、肝癌；7、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余兩項(xiàng)陰性（1、4、5陽(yáng)性）。俗稱乙肝“小三陽(yáng)”，也是臨床比較常見(jiàn)的結(jié)果組合。①感染過(guò)乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性。④陽(yáng)性大于6個(gè)月，為HBeAg陰性的慢性乙肝病毒感染；⑤如果ALT異常升高或肝臟有病變且HBV DNA載量高，持續(xù)6個(gè)月以上，為HBeAg陰性的慢性乙型肝炎，這種情況更容易進(jìn)展到肝硬化、肝癌；⑥如果HBV DNA陰性，肝功能正常，肝臟病理正常，這種情況為HBsAg非活動(dòng)性攜帶，這種情況進(jìn)展到肝硬化、肝癌的可行性很小。8、HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、3陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“大三陽(yáng)”組合的臨床意義相同。9、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、4陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“小三陽(yáng)”組合的臨床意義相同。10、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、5陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“小三陽(yáng)”組合的臨床意義相同。11、HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性（1、3、4、5陽(yáng)性）①感染過(guò)乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③有傳染性。④陽(yáng)性大于6個(gè)月，為HBeAg陰性的慢性乙肝病毒感染；⑤在抗病毒治療中，HBeAg滴度下降，抗-HBe轉(zhuǎn)陽(yáng)；⑥可能處于人體免疫系統(tǒng)恢復(fù)改善的過(guò)程；⑦可能為檢驗(yàn)的誤差，出現(xiàn)HBeAg和抗-HBe同時(shí)陽(yáng)性；12、抗-HBs陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余兩項(xiàng)陰性（2、4、5陽(yáng)性）。①感染過(guò)乙肝病毒；②有保護(hù)性抗體，也有非保護(hù)性抗體；③不是注射乙肝疫苗產(chǎn)生的結(jié)果；④可能為急性乙肝病毒感染的恢復(fù)期；⑤慢性乙肝病毒感染也可以自動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)榇隧?xiàng)結(jié)果；⑥慢性乙型肝炎抗病毒治療也可以出現(xiàn)此種結(jié)果；⑦免疫功能缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等免疫功能被抑制時(shí)，有可能出現(xiàn)乙肝再活動(dòng)。13、抗-HBs陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（2、4陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“2、4、5陽(yáng)性”組合意義相同。14、抗-HBs陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（2、5陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“2、4、5陽(yáng)性”組合意義相同。15、抗-HBe陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（4、5陽(yáng)性）。①兩者都不是保護(hù)性抗體；②除了沒(méi)有保護(hù)性抗體之外，與“2、4、5陽(yáng)性”組合意義相同；16、乙肝五項(xiàng)全陰。①未感染過(guò)乙肝病毒；②沒(méi)有保護(hù)性抗體；③需注射乙肝疫苗；④如肝功能異常，需排除隱匿性乙肝病毒感染；17、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBs陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、2陽(yáng)性）。①感染過(guò)乙肝病毒；②攜帶乙肝病毒；③可能是S區(qū)的變異；④不同亞型乙肝病毒感染；⑤乙肝抗病毒治療可出現(xiàn)此種結(jié)果；⑥該種組合少見(jiàn)；18、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBs陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、2、5陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“1、2陽(yáng)性”組合的臨床意義相同；19、HBsAg陽(yáng)性、抗-HBs陽(yáng)性、抗-HBe陽(yáng)性、抗-HBc陽(yáng)性，其余三項(xiàng)陰性（1、2、4、5陽(yáng)性）。該項(xiàng)組合與“1、2陽(yáng)性”組合的臨床意義相同；我們不僅要了解乙肝“兩對(duì)半”檢查結(jié)果的意義，而且要根據(jù)這些結(jié)果及時(shí)、規(guī)范地采取相應(yīng)的對(duì)策。1．乙肝“兩對(duì)半”全為陰性，應(yīng)及時(shí)注射乙肝疫苗。2.只要HBsAg陽(yáng)性，應(yīng)結(jié)合HBV DNA、肝功能、肝臟超聲及肝纖維化無(wú)創(chuàng)性檢查，必要時(shí)行肝臟病理檢查，以判斷是否需要抗病毒治療。不管治療與否，上述的相關(guān)檢查都應(yīng)每3～6個(gè)月進(jìn)行一次。3．單純的抗-HBs陽(yáng)性，一般3到5年檢查一次即可?？?HBs滴度較低者，可加強(qiáng)注射乙肝疫苗。4．2、4陽(yáng)性，2、5陽(yáng)性，4、5陽(yáng)性，2、4、5陽(yáng)性，單純的4陽(yáng)性，單純的5陽(yáng)性，乙肝疫苗的注射不會(huì)出現(xiàn)上述結(jié)果。這些情況應(yīng)每6個(gè)月查一次乙肝“兩對(duì)半”及相關(guān)檢查。有免疫缺陷，應(yīng)用免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素者，應(yīng)警惕乙型肝炎再活動(dòng)的發(fā)生，必要時(shí)應(yīng)用抗病毒治療。肝硬化、肝癌時(shí)，如有這些組合的出現(xiàn)，需查HBV DNA，如果為陽(yáng)性需要抗病毒治療。5.“大三陽(yáng)”未抗病毒治療者，每3-6個(gè)月復(fù)查一次肝功能、AFP、HBV DNA、乙肝“兩對(duì)半”和肝臟超聲，必要時(shí)進(jìn)行肝纖維化無(wú)創(chuàng)檢查及肝組織活檢。以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟的病變，及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療。同樣，這些檢查也可以早期發(fā)現(xiàn)肝硬化、肝癌?！按笕?yáng)”抗病毒治療者，每3-6個(gè)月復(fù)查一次肝功能等生化檢查、AFP、HBV DNA、乙肝“兩對(duì)半”和肝臟超聲。以便了解治療的效果、了解乙肝病毒是否變異耐藥、了解抗病毒藥物的副作用、了解疾病是否有進(jìn)展。6.HBsAg滴度的高低對(duì)乙肝預(yù)后的評(píng)估有重要的意義，也是預(yù)示干擾素是否有效的重要指標(biāo)，也是考核核苷（酸）類似物及干擾素治療效果的重要指標(biāo)。在抗病毒治療前、中、后，均應(yīng)進(jìn)行HBsAg的定量檢測(cè)。7.“小三陽(yáng)”，HBV DNA低于檢測(cè)下限，肝功能正常，肝臟超聲等影像學(xué)檢查正常，肝臟病理檢查正常，此種情況為HBsAg非活動(dòng)性攜帶，不需要抗病毒及其他治療，但還要每6個(gè)月進(jìn)行一次上述檢查，以篩查肝硬化、肝癌?！靶∪?yáng)”或1、4陽(yáng)性或1、5陽(yáng)性，且HBV DNA陽(yáng)性者，尤其是高病毒載量，即便肝功能正常時(shí)，也要引起高度的重視，因?yàn)檫@些情況容易出現(xiàn)肝臟疾病的進(jìn)展，容易肝炎發(fā)作，也容易發(fā)生肝硬化、肝癌。對(duì)于這些患者，應(yīng)每3-6個(gè)月檢查一次，不能掉以輕心。尤其是30歲以上，有肝硬化、肝癌家族史者，應(yīng)進(jìn)行肝纖維化無(wú)創(chuàng)性檢查，必要時(shí)進(jìn)行肝組織學(xué)活檢，及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療。在分析乙肝“兩對(duì)半”的意義時(shí)，應(yīng)結(jié)合HBV DNA、肝功能等生化檢查、AFP、肝臟超聲等影像學(xué)檢查，必要時(shí)結(jié)合肝組織學(xué)活檢，綜合判斷。單獨(dú)乙肝“兩對(duì)半”的檢查其臨床意義有一定的局限性。在臨床上，動(dòng)態(tài)地檢測(cè)乙肝“兩對(duì)半”及上述乙肝的相關(guān)檢查較單次的檢查更有意義。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。本文系安敬軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年05月18日10079
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有20億人都曾感染過(guò)HBV，我國(guó)是乙肝高發(fā)區(qū)之一。根據(jù)1992~1995年第二次全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)人群HBsAg陽(yáng)性率為9.75%，乙肝的總感染率為57.63%。HBsAg陽(yáng)性率的年齡分布有2個(gè)高峰，10~14歲為第一個(gè)高峰，30~35歲為第二個(gè)高峰，而40歲以后感染率明顯降低。地區(qū)分布為農(nóng)村高于城市，南方多于北方。性別比，男性多于女性，故乙肝的發(fā)病特點(diǎn)有“重男輕女”的說(shuō)法。抽血化驗(yàn)乙肝五項(xiàng)指標(biāo)（俗稱“兩對(duì)半”）是最常用的檢測(cè)方法，根據(jù)感染的時(shí)間、病程、患者免疫系統(tǒng)狀態(tài)，其結(jié)果可以有多種表現(xiàn)形式，最常見(jiàn)的有HBsAg,HBeAg,抗HBc同時(shí)陽(yáng)性，即“大三陽(yáng)”，HBsAg,HBeAb,抗HBc同時(shí)陽(yáng)性,即“小三陽(yáng)”，而根據(jù)國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院在乙肝五項(xiàng)檢查項(xiàng)目的排序1.HBsAg 2.抗HBs 3.HBeAg 4.抗HBe 5.抗HBc，故第1.3.5同時(shí)陽(yáng)性，稱為“大三陽(yáng)”，第1.4.5.同時(shí)陽(yáng)性，稱為“小三陽(yáng)”。“大三陽(yáng)”代表乙肝病毒是活動(dòng)的，病毒復(fù)制能力強(qiáng)，傳染性強(qiáng)，病情可能是發(fā)展的；“小三陽(yáng)”通常表示乙肝病毒是靜止的或稱為病情穩(wěn)定，傳染性變?nèi)?，但不代表絕對(duì)“不傳染”。要知道，任何一種傳染病都有其特定的傳播途徑及方式，例如非典、禽流感通過(guò)呼吸道及飛沫傳播；乙肝主要是血液傳播、密切生活接觸、母嬰垂直傳播、醫(yī)源性感染等；所以對(duì)于“大三陽(yáng)”，別看它“大”，就認(rèn)為傳染性絕對(duì)強(qiáng)；而同樣“小三陽(yáng)”別因?yàn)樗靶 倍鲆暺鋫魅拘?。在乙肝五?xiàng)指標(biāo)中，HBsAg，HBeAg是反映有無(wú)傳染性的指標(biāo)，但只有HBeAg是反映病毒有無(wú)復(fù)制能力的指標(biāo)，HBVDNA更是反映病毒是否活動(dòng)及有無(wú)傳染性的“最直接指標(biāo)”。對(duì)于病情的判斷，“大三陽(yáng)”由于病毒復(fù)制能力強(qiáng)，通常表現(xiàn)較嚴(yán)重，而“小三陽(yáng)”相對(duì)較輕微。但有時(shí)也不一定，近20年來(lái)，臨床上常見(jiàn)的重型肝炎多由“小三陽(yáng)”發(fā)展而來(lái)。1989年，國(guó)外科學(xué)家發(fā)現(xiàn)“小三陽(yáng)”主要是乙肝病毒前C基因組發(fā)生“點(diǎn)突變”造成無(wú)法表達(dá)e抗原，但患者的病情并沒(méi)有因?yàn)閑抗原的“丟失”而減輕，反而不斷加重甚至惡化，通過(guò)dbDNA及聚合酶鏈反應(yīng)（Polymerase Chain Reaction,PCR）技術(shù)仍可檢測(cè)到HBVDNA陽(yáng)性，從此讓醫(yī)學(xué)界重新認(rèn)識(shí)到“小三陽(yáng)”的真正意義。當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽(yáng)”時(shí)，無(wú)論當(dāng)時(shí)的肝功能正常還是不正常，均需要進(jìn)一步檢測(cè)HBVDNA（最好是定量），才可能更加客觀的評(píng)判具體病情及預(yù)后，同時(shí)指導(dǎo)臨床診治。本文系侯濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月07日6126
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 “小三陽(yáng)”肝炎科普系列100篇一、“小三陽(yáng)”肝炎危害巨大28、為什么有那么多“小三陽(yáng)”肝炎被耽誤？小李今年26歲，從小就發(fā)現(xiàn)是“小三陽(yáng)”攜帶者，5年前經(jīng)人介紹一直在上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部找我診治。小李的轉(zhuǎn)氨酶一直偏高，大約在40---60之間，HBVDNA定量一般波動(dòng)在三次方---四次方之間，彩超提示肝膽脾等正常?？紤]到小李沒(méi)有嚴(yán)重肝病的家族史，既往也沒(méi)有明顯肝炎發(fā)病的經(jīng)歷，年輕（當(dāng)時(shí)21歲），體重超標(biāo)，我建議小李暫時(shí)不需要治療，先控制飲食、多運(yùn)動(dòng)，把體重降下來(lái)。小李嚴(yán)格按照我說(shuō)的去做，管住嘴、邁開(kāi)腿，三個(gè)月后體重下降了15斤，肝功能檢查全部恢復(fù)正常了，小李高興地對(duì)我說(shuō)：王醫(yī)生，以前我為了降轉(zhuǎn)氨酶，不知道吃了多少護(hù)肝藥物，吃的時(shí)候有效，一停藥就復(fù)發(fā)。還是您判斷得準(zhǔn)確，我體重下降了，反復(fù)升高多年的轉(zhuǎn)氨酶就正常了，真的非常感謝您！我告訴小李：雖然你的轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常了，但是你幾次檢查的HBVDNA定量都達(dá)到四次方，仍然要高度警惕小三陽(yáng)肝炎??！以后必須每4---6個(gè)月來(lái)復(fù)查，必要的時(shí)候需要做肝活檢。小李家住萬(wàn)年縣，到我們醫(yī)院來(lái)做檢查路途比較遙遠(yuǎn)，以后的檢查一般都在當(dāng)?shù)貦z查。小李后來(lái)打過(guò)幾次電話給我，說(shuō)是在當(dāng)?shù)孛看螜z查肝功能和彩超都正常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生認(rèn)為小三陽(yáng)只要肝功能和彩超正常，就不會(huì)有什么大問(wèn)題，HBVDNA定量查不查關(guān)系不大。我明確告訴小李，小三陽(yáng)肝炎患者肝臟炎癥和纖維化的程度和HBVDNA定量高低是密切相關(guān)的，必須定期復(fù)查HBVDNA、AFP和其他肝臟纖維化指標(biāo)。如果你的HBVDNA定量持續(xù)達(dá)到四次方左右，即使肝功能和彩超都正常，仍然要高度警惕。我的勸說(shuō)并沒(méi)有引起小李重視，小李自我感覺(jué)很好，以后再也沒(méi)有到我們醫(yī)院檢查過(guò)，大約有三年左右沒(méi)有和我聯(lián)系過(guò)。2016年4月，小李和新婚妻子到上饒親戚家玩，順便來(lái)我們醫(yī)院門診部復(fù)查一次。小李的肝功能是正常的，只是轉(zhuǎn)氨酶和轉(zhuǎn)肽酶處于參考高值，彩超正常，HBVDNA定量四次方拷貝，肝臟硬度值 14.8Kpa，提示肝硬化。對(duì)于這樣的結(jié)果，小李心理上是無(wú)法接受的。我建議小李一周后再?gòu)?fù)查一次肝臟纖維化掃描，結(jié)果仍然是比較高的，14.7Kpa。小李拿著檢查結(jié)果哭著對(duì)我說(shuō)：我今年才26歲，今年結(jié)婚，老婆剛剛懷孕3個(gè)月，年紀(jì)輕輕就肝硬化了，我該怎么辦？我建議小李立即開(kāi)始服用國(guó)產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，每半年加查甲胎蛋白和彩超等。小李的經(jīng)歷其實(shí)每天在全國(guó)各地上演，為什么有那么多“小三陽(yáng)”肝炎被耽誤？因?yàn)椤靶∪?yáng)”肝炎患者有不少能吃能喝能干活，人舒服得很，自我感覺(jué)好得很，因?yàn)榘Y狀不明顯容易被忽視；因?yàn)椤靶∪?yáng)”肝炎會(huì)在肝功能正常、彩超正常的假象下隱蔽發(fā)展；因?yàn)槿匀挥幸恍┽t(yī)生甚至是專家對(duì)“小三陽(yáng)”肝炎了解不夠深入，沒(méi)有及時(shí)診斷和治療“小三陽(yáng)”肝炎......本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年11月17日3790
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呂文良主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 感染疾病科 “大三陽(yáng)”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽(yáng)性乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg） 陽(yáng)性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽(yáng)性“小三陽(yáng)”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽(yáng)性乙型肝炎病毒e抗體（HBeAg） 陽(yáng)性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽(yáng)性“大三陽(yáng)”對(duì)策注意定期檢查肝功能、B超，一般每年3次，如有不適隨時(shí)檢查。肝功能正常不能表示肝臟本身無(wú)病變。定時(shí)服用中西藥抗病毒及防治肝纖維化。我國(guó)乙型肝炎大三陽(yáng)病人約占乙肝患者的70%以上，大多數(shù)患者病情比較穩(wěn)定，肝功能正常，需要定期進(jìn)行復(fù)診，勞逸結(jié)合，不主張過(guò)度用藥。而肝功能異常，影像學(xué)檢查呈肝臟輕度彌漫性病變，治療則應(yīng)以抗病毒為主，治療目標(biāo)是肝功能保持正常乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)轉(zhuǎn)陰。處于明顯活動(dòng)性的大三陽(yáng)患者，特別是病情較重，肝功能明顯異常，治療則以保肝及防止肝壞死為主，治療目標(biāo)是肝功能逐漸趨于平穩(wěn)，乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)?！靶∪?yáng)”對(duì)策注意定期檢查肝功能，B超，一般每年4次，如有不適隨時(shí)檢查。即使肝功能正常，也不能表示肝臟本身無(wú)病變。定時(shí)服用中草藥抗病毒及防治肝纖維化。我國(guó)乙型肝炎患者小三陽(yáng)較多，約占30%，過(guò)去認(rèn)為大三陽(yáng)轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)表示病毒復(fù)制減弱，傳染性減小，病情向好的方面轉(zhuǎn)化。目前認(rèn)為，小三陽(yáng)有兩種情況：一是表示乙型肝炎病毒通過(guò)自身的免疫調(diào)節(jié)或抗病毒治療后，病毒復(fù)制減少或趨于靜止，這是一種好現(xiàn)象；另一種情況是乙型肝炎病毒變異所造成的結(jié)果，雖然是小三陽(yáng)，但是病毒復(fù)制依然持續(xù)，病情重，預(yù)后差。小三陽(yáng)說(shuō)明體內(nèi)確實(shí)存在肝炎病毒，對(duì)人體是一種潛在威脅，及時(shí)地、徹底的清除病毒才能達(dá)到滿意的效果。故對(duì)待小三陽(yáng)有的可暫時(shí)不予特殊治療，有些則需要及時(shí)正確的治療。一般認(rèn)為，有明顯的癥狀，如疲乏無(wú)力，食欲缺乏，腹脹，肝區(qū)不適等，肝功能反復(fù)波動(dòng)，乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）檢查呈陽(yáng)性者應(yīng)積極治療，主要進(jìn)行保肝、抗病毒及抗肝纖維化治療。身體無(wú)明顯不適，如正常人一樣，肝功能檢查長(zhǎng)期保持正常，定期復(fù)查乙肝病毒脫氧核糖核酸始終為陰性的人群可不用藥物治療，進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，調(diào)整好生活規(guī)律，依靠自身的免疫力驅(qū)除病毒。無(wú)論什么情況，小三陽(yáng)的病人都應(yīng)該定期復(fù)查，定期隨訪。定期復(fù)查可以了解病情是否穩(wěn)定，是否逐漸好轉(zhuǎn)或逐漸惡化，以指導(dǎo)和修改治療方案。一般情況下，當(dāng)乙型肝炎病人有明顯的臨床癥狀時(shí)，就已經(jīng)是早期肝硬化階段了。本文系呂文良醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年11月16日9558
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小三陽(yáng)肝炎科普系列100篇 一、小三陽(yáng)肝炎危害巨大 25、“突然”發(fā)現(xiàn)的肝癌小黃今年35歲，三年前發(fā)現(xiàn)是乙肝病毒攜帶者，小三陽(yáng)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶97，HBVDNA定量六次方拷貝。隨后的復(fù)查發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶逐漸恢復(fù)正常了，多數(shù)情況是30--37之間，HBVDNA定量波動(dòng)在四次方至六次方拷貝之間。小黃每半年左右復(fù)查一次彩超，發(fā)現(xiàn)脾臟厚度逐漸增加，2.8厘米---3.0厘米----3.3厘米-----3.5厘米---3.8厘米。我告訴小黃，雖然她的谷丙轉(zhuǎn)氨酶數(shù)值多數(shù)情況都在參考范圍以內(nèi)，但是健康女性的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般不會(huì)超過(guò)19，小黃的谷丙轉(zhuǎn)氨酶多數(shù)波動(dòng)在30---37之間，而且脾臟厚度逐漸增加，病毒量長(zhǎng)期波動(dòng)在五次方左右，這些都提示小黃是典型的小三陽(yáng)肝炎，必須及時(shí)抗病毒治療。小黃聽(tīng)從了我的建議，開(kāi)始服用國(guó)產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，一個(gè)月后她的HBVDNA定量從六次方下降至三次方拷貝，谷丙轉(zhuǎn)氨酶從35 下降至17 （參考范圍是7---40），堿性磷酸酶從106 下降至65 （參考范圍40---120）。讀者可能會(huì)有一些疑問(wèn)，這種參考范圍內(nèi)的數(shù)值下降有意義嗎？對(duì)于化驗(yàn)結(jié)果有必要如此斤斤計(jì)較嗎？下面的兩個(gè)病例應(yīng)該可以回答這個(gè)問(wèn)題。小李今年35歲，一直是小三陽(yáng)攜帶者，每半年定期檢查肝功能和彩超都正常，加上自我感覺(jué)很好，就一直不把乙肝當(dāng)回事。有一次陪親戚到我們醫(yī)院看病，順便自己做了肝臟的彩超檢查，發(fā)現(xiàn)是肝癌。對(duì)于這種晴天霹靂般的打擊，小李難過(guò)的問(wèn)我：“王醫(yī)生，我每半年都定期檢查，每次肝功能檢查都是正常的，彩超也正常，怎么突然就得肝癌了？！”肝癌一般不會(huì)突然冒出來(lái)，肝癌往往是在肝炎反復(fù)發(fā)作的情況下發(fā)生的。小李說(shuō)他的肝功能和彩超檢查都是正常的，是真的正常嗎？非也！！我仔細(xì)翻閱了小李最近五年的檢查單，小李的谷丙轉(zhuǎn)氨酶始終波動(dòng)在35--45之間，健康男性的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般不會(huì)超過(guò)30，小李沒(méi)有丙肝、脂肪肝等其他肝病，長(zhǎng)期谷丙轉(zhuǎn)氨酶在30以上，比較合理的解釋就是他的肝臟因?yàn)槁砸腋我恢碧幱谘装Y狀態(tài)，輕微的炎癥伴有輕微的纖維化，日積月累，肝臟五年發(fā)炎、十年發(fā)炎乃至于20年發(fā)炎，長(zhǎng)此以往，出現(xiàn)肝硬化甚至肝癌，你覺(jué)得稀奇嗎？水滴尚且會(huì)穿石呢！小李說(shuō)他每次彩超檢查都是正常的，真的是正常嗎？我安排小李做了一次磁共振增強(qiáng)掃描，磁共振的結(jié)果清清楚楚告訴我們：肝臟占位（肝癌可能性大）；肝硬化。彩超對(duì)于肝硬化的發(fā)現(xiàn)是很不靈敏的，很多時(shí)候必須依靠磁共振增強(qiáng)掃描、肝臟纖維化掃描和肝臟組織學(xué)檢查，才能比較準(zhǔn)確、及時(shí)地發(fā)現(xiàn)肝硬化。谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考值最初是通過(guò)給一群獻(xiàn)血員抽血化驗(yàn)后確定的，那時(shí)候還不能檢測(cè)乙肝和丙肝，對(duì)脂肪肝也沒(méi)有多少了解。所以這一群獻(xiàn)血員中可能有乙肝或者丙肝患者，可能有脂肪性肝炎的患者，根據(jù)他（她）的谷丙轉(zhuǎn)氨酶的結(jié)果來(lái)設(shè)置健康人的參考范圍，往往是偏高的。美國(guó)最新版的乙肝指南明確指出，健康人谷丙轉(zhuǎn)氨酶的數(shù)值可能遠(yuǎn)低于以往建立的參考值。對(duì)于首次獻(xiàn)血者和健康志愿者的隊(duì)列分析研究，谷丙轉(zhuǎn)氨酶的水平在健康男性和女性分別為小于30 U/L和小于19 U/L。我國(guó)香港對(duì)3233例慢性乙肝患者的長(zhǎng)期隨訪研究證實(shí)了谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高與肝臟疾病進(jìn)展之間的關(guān)系，也推薦男性和女性分別以30 U/L和19 U/L作為開(kāi)始治療的決策參考。邵耕教授是北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科的老主任，在該院工作了60年，是我國(guó)著名的心血管內(nèi)科專家。邵老在70歲時(shí)發(fā)生過(guò)一次心肌梗塞，搶救恢復(fù)后，邵老有些難以理解，覺(jué)得自己不抽煙不喝酒，沒(méi)有高血壓和糖尿病，生活方式很好，也注意鍛煉身體，怎么就會(huì)得心肌梗塞呢？邵老翻閱了自己十多年的體檢化驗(yàn)單，發(fā)現(xiàn)自己的總膽固醇和低密度脂蛋白一直在參考高值，從那時(shí)開(kāi)始堅(jiān)持服用調(diào)血脂的他汀類藥物，將自己的血脂降至參考低值。邵老以后再也沒(méi)有發(fā)生過(guò)心肌梗塞，目前90多歲了，仍然堅(jiān)持每周查病房。谷丙轉(zhuǎn)氨酶在參考范圍內(nèi)的偏高，可能是肝臟輕微炎癥的標(biāo)志，輕微的炎癥長(zhǎng)年累月地發(fā)展，可能會(huì)進(jìn)展至肝硬化甚至肝癌；膽固醇在參考范圍內(nèi)的偏高，長(zhǎng)期沒(méi)有得到重視，動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)逐漸隱蔽發(fā)展，最終可能會(huì)進(jìn)展至心肌梗塞。其他慢性病呢？也莫不如此！所以說(shuō)，對(duì)于一些重要的化驗(yàn)數(shù)值，就該斤斤計(jì)較?。?/a>2016年10月13日5918
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