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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 “小三陽”肝炎科普系列100篇 一、“小三陽”肝炎危害巨大7、婦產(chǎn)科醫(yī)生說沒事，為什么后來會(huì)發(fā)展成肝硬化、肝癌？萬大姐今年47歲，20年前（1996年）她生孩子的時(shí)候，婦產(chǎn)科醫(yī)生告訴她是乙肝病毒攜帶者。萬大姐第一次聽到“小三陽”這個(gè)新名詞，趕緊問：“小三陽，要緊嗎？需要治療嗎？”婦產(chǎn)科醫(yī)生告訴她：“乙肝病毒攜帶者在中國很多，你肝功能是正常的，沒事，不需要治療。”既然醫(yī)生都說沒事，萬大姐放心了。有了孩子的生活總是忙碌的，不知不覺中萬大姐的孩子已經(jīng)13歲了（2009年），萬大姐總覺得人特別疲倦，而且還腹脹、尿少，有時(shí)候雙腳會(huì)浮腫。到縣醫(yī)院一檢查，發(fā)現(xiàn)是肝硬化腹水。后來轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院治療，經(jīng)過護(hù)肝、利尿。輸注白蛋白等綜合治療，萬大姐逐漸恢復(fù)了，考慮到脾臟太大，在我們醫(yī)院外科做了脾臟切除手術(shù)，同時(shí)建議她長期服用阿德福韋酯治療，療效不佳，替換國產(chǎn)恩替卡韋治療，病毒很快低于檢測(cè)下限。2012年5月萬大姐在每半年一次的例行檢查中彩超提示“小肝癌”，甲胎蛋白當(dāng)時(shí)是54.64 （參考值 小于7）。由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，萬大姐在上海同濟(jì)醫(yī)院做了肝癌的射頻消融治療，以后病情一直穩(wěn)定，肝癌沒有復(fù)發(fā)，萬大姐算是幸運(yùn)的。萬大姐在肝癌術(shù)后每三個(gè)月到我們醫(yī)院復(fù)查一次，肝功能、甲胎蛋白、HBVDNA定量都很正常，乙肝表面抗原定量也在逐年降低，現(xiàn)在是84.809 IU/ml,已經(jīng)很低了。現(xiàn)在讓我們一起來好好分析一下萬大姐的病例，從中我們能夠得到哪些啟示呢？一、小三陽，即使肝功能正常，也必須警惕。這在前面的文章中已經(jīng)反復(fù)論述過，在此不贅述。20年前（1996年）對(duì)“小三陽”肝炎的危害認(rèn)識(shí)不深刻，而且也沒有很好的抗病毒藥物，所以說萬大姐耽誤治療是歷史原因造成的二、臨床醫(yī)生不要輕易回答非本專業(yè)的問題。臨床醫(yī)學(xué)博大精深，一個(gè)醫(yī)生即使24小時(shí)努力學(xué)習(xí)，也不可能做到內(nèi)、外、婦、兒等樣樣精通，遇到非本專業(yè)的問題，盡量建議患者去咨詢?？漆t(yī)生，千萬不要隨意告訴患者沒事。有關(guān)慢性乙肝的問題，最好是咨詢肝病科或者感染科醫(yī)生。三、“小三陽”肝炎即使發(fā)展至肝硬化腹水，如果能夠堅(jiān)持以抗病毒治療為基礎(chǔ)的綜合治療，仍然有逆轉(zhuǎn)的希望，仍然可能健康長壽。這樣的例子在臨床工作中很多，萬大姐堅(jiān)持服用抗病毒藥物已經(jīng)七年，服藥之初是乙肝肝硬化失代償期的患者，目前的彩超提示肝臟回聲接近正常，門靜脈寬度也在逐漸恢復(fù)正常，現(xiàn)在是1.1厘米，彩超醫(yī)生經(jīng)常感嘆：恢復(fù)得很好，幾乎看不出肝硬化的跡象。四、“小三陽”肝炎即使堅(jiān)持服用抗病毒藥物，仍然要警惕肝癌的發(fā)生，每半年一次的防癌篩查必不可少?？共《局委熤荒茏畲笙薅冉档透伟┑陌l(fā)病率，并不能完全避免肝癌的發(fā)生。防肝癌的意識(shí)要貫穿抗病毒治療的始終??！五、肝癌不是的絕癥，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，有根治的希望。正如我國著名肝癌專家湯釗猷院士所說的：肝癌早期發(fā)現(xiàn)，辦法很多；中期發(fā)現(xiàn)，可以想想辦法；晚期發(fā)現(xiàn)，辦法很少。目前我在臨床工作中遇見的更多是中晚期的肝癌，即使積極治療，大多數(shù)多次復(fù)發(fā)，五年生存率不高。六、乙肝即使發(fā)展至肝硬化甚至肝癌，仍然有乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰的可能，仍然有停藥的可能。萬大姐換用國產(chǎn)恩替卡韋以后，乙肝表面抗原定量逐年下降，目前已經(jīng)是很低的水平，如果再堅(jiān)持服藥十年以上，乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，而且產(chǎn)生了高濃度的乙肝表面抗體，是可以在嚴(yán)密復(fù)查下謹(jǐn)慎停藥的。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月28日
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 “小三陽”肝炎科普系列100篇 一、“小三陽”肝炎危害巨大6、“小三陽”，肝功能正常就沒事了嗎？楊老師是廣豐區(qū)洋口鎮(zhèn)人，今年55歲，發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽”攜帶已經(jīng)20多年了。他共有五個(gè)兄弟姐妹，其中有四個(gè)是“小三陽”攜帶者，每次定期復(fù)查，他們發(fā)現(xiàn)肝功能基本上是正常，而且人自我感覺也很好，并且當(dāng)?shù)蒯t(yī)生也認(rèn)為他們暫時(shí)不需要治療，所以他們也就沒有過多注意。楊老師在五年前（2011年）學(xué)校一年一度的體檢中發(fā)現(xiàn)肝硬化，此后一直找我診治，一直在堅(jiān)持服用國產(chǎn)恩替卡韋治療。最近五年內(nèi)他的兄弟姐妹中共有四人發(fā)現(xiàn)有肝硬化，他的兩個(gè)弟弟后來還發(fā)現(xiàn)有肝癌，及時(shí)做了肝癌切除手術(shù)。五個(gè)兄弟姐妹中，有四個(gè)乙肝肝硬化，其中有兩個(gè)還發(fā)展成肝癌，楊老師一家算是乙肝的重災(zāi)區(qū)了！轉(zhuǎn)氨酶一直正常，怎么會(huì)發(fā)展成肝硬化甚至肝癌呢？轉(zhuǎn)氨酶，尤其是谷丙轉(zhuǎn)氨酶是肝細(xì)胞出現(xiàn)炎癥的靈敏指標(biāo)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高一般可以提示肝炎活動(dòng)，但是反之是否能夠成立呢？問題不是那么簡單，大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)氨酶正常并不能說明肝臟沒有炎癥?！靶∪枴备窝谆颊?，HBVDNA定量的高低比轉(zhuǎn)氨酶的數(shù)值更靈敏、更準(zhǔn)確地反應(yīng)肝臟的炎癥和纖維化。而且“小三陽”肝炎患者的炎癥多數(shù)是輕微和間歇活動(dòng)的，不規(guī)律地檢查未必能夠查出轉(zhuǎn)氨酶升高。2015版美國乙肝指南明確指出：有多項(xiàng)研究提示，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常的乙肝患者有多達(dá)1/3存在顯著的肝纖維化或者肝臟組織炎癥，在年齡超過35歲的患者中顯著肝臟纖維化的風(fēng)險(xiǎn)更高?！靶∪枴被颊?，即使肝功能持續(xù)正常，如果HBVDNA定量是陽性的，仍然要高度警惕，切記、切記??！另附以前的一篇相關(guān)科普文章：小三陽，轉(zhuǎn)氨酶正常，病毒陽性，需要治療嗎？發(fā)表者：王春喜1950人已訪問編輯這篇文章 在日常的臨床工作中，經(jīng)常有患者問我：王大夫，我是小三陽，轉(zhuǎn)氨酶正常，病毒陽性，需要治療嗎？這個(gè)問題不是三言兩語就能夠解釋清楚，需要綜合分析各種資料，需要?jiǎng)討B(tài)觀察各種檢查結(jié)果，才能做出比較準(zhǔn)確的判斷：是“小三陽”肝炎還是“小三陽”攜帶者？“小三陽”肝炎有發(fā)展成肝硬化甚至肝癌的高危性，需要長期有效地抗病毒治療?！靶∪枴睌y帶者暫時(shí)不需要任何治療，只要定期復(fù)查，大多數(shù)會(huì)自己慢慢恢復(fù)，直到最終清除乙肝表面抗原?！毙∪枴被颊?，轉(zhuǎn)氨酶正常，病毒陽性，如何鑒別是肝炎還是攜帶者，可以從以下幾個(gè)方面入手：一、從觀察HBVDNA定量的變化入手。乙肝病毒持續(xù)復(fù)制是推動(dòng)乙肝患者肝臟疾病進(jìn)展的根源，如果多次檢查HBVDNA定量均低于檢測(cè)下限，一般可以判斷為非活動(dòng)性的乙肝表面抗原攜帶者，暫時(shí)不需要任何治療。如果反復(fù)多次檢查發(fā)現(xiàn)HBVDNA定量大于或者等于十的四次方拷貝（國產(chǎn)試劑），進(jìn)口試劑（COBAS）檢測(cè)結(jié)果大于或者等于十的2000 IU，就要高度警惕是“小三陽”肝炎了。如果用國產(chǎn)試劑檢查多次發(fā)現(xiàn)超過十的五次方拷貝，一般可以診斷“小三陽”肝炎。由于“小三陽”肝炎患者的病毒量水平往往比較低而且波動(dòng)性比較大，盡量能夠用進(jìn)口試劑多檢查幾次再做出判斷。超過40歲的患者或者有肝硬化和肝癌家族史的患者，如果國產(chǎn)試劑多次檢查都超過十的三次方拷貝，即使肝功能正常，也要警惕肝炎活動(dòng)，最好能夠做肝活檢。二、從觀察轉(zhuǎn)氨酶和轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶三者的變化入手。正常情況下，如果可以排除脂肪肝、藥物、酒精或者其他感染、檢測(cè)誤差等，“小三陽”攜帶者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般男性不超過30，女性一般不超過19。如果轉(zhuǎn)氨酶雖然在參考值以內(nèi)（小于40），但是男性反復(fù)超過30以上，女性反復(fù)超過19以上，沒有脂肪肝等其他因素，也要警惕是否為“小三陽”肝炎。轉(zhuǎn)氨酶正常但是轉(zhuǎn)肽酶或者堿性磷酸酶偏高，或者三者都在正常范圍內(nèi)，但是持續(xù)呈增高趨勢(shì)，也要警惕是否為“小三陽”肝炎。三、從動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)檢查結(jié)果入手。常用的檢查方法有彩超、CT增強(qiáng)掃描、磁共振增強(qiáng)掃描、肝臟纖維化掃描。彩超的檢查結(jié)果并不可靠，有疑問的情況下盡量要做磁共振增強(qiáng)掃描和肝臟纖維化掃描。四、確實(shí)很難做出鑒別的時(shí)候，應(yīng)該果斷做肝臟穿刺檢查。肝臟組織學(xué)的檢查結(jié)果可以比較準(zhǔn)確地提示患者肝臟炎癥和纖維化的程度，是準(zhǔn)確鑒別“小三陽”肝炎最重要的參考資料。五、綜合分析家族史、年齡等其他危險(xiǎn)因素。有肝硬化或者肝癌的家族史、年齡超過40歲以上、不明原因的血小板降低、肝臟血纖四項(xiàng)檢查異常、既往曾經(jīng)有過肝炎發(fā)作的經(jīng)歷，等等。如果存在以上的危險(xiǎn)因素，即使轉(zhuǎn)氨酶很正常，但是發(fā)現(xiàn)HBVDNA定量反復(fù)陽性，也要警惕“小三陽”肝炎。六、從觀察抗病毒治療后的相關(guān)變化入手。如果抗病毒治療以后，患者的轉(zhuǎn)氨酶和轉(zhuǎn)肽酶逐漸呈下降趨勢(shì)，脾臟腫大逐漸縮小，一般可以反證確實(shí)是“小三陽”肝炎。只要我們對(duì)“小三陽”肝炎抱有足夠的警惕心理，綜合分析各種臨床資料，動(dòng)態(tài)觀察各種檢查結(jié)果，總會(huì)發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡的。及早準(zhǔn)確識(shí)別“小三陽”肝炎，長期有效治療“小三陽”肝炎，可以挽救生命??！本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月25日6063
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 “小三陽”肝炎科普系列100篇 一、“小三陽”肝炎危害巨大4、老革命遇上新問題四年前，小尤來門診找我看乙肝。那年小尤34歲，發(fā)現(xiàn)自己是“小三陽”已經(jīng)十多年了，他自我感覺很好，每年不定時(shí)會(huì)去檢查一下肝功能和彩超，轉(zhuǎn)氨酶有時(shí)候會(huì)偏高一些，醫(yī)生一直建議他定期復(fù)查就行。小尤的一些親戚在我處治療乙肝，是親戚介紹他來找我的。我建議小尤做了一些必要的檢查，結(jié)果出來：HBVDNA 五次方拷貝，乙肝表面抗原定量 6798 S/CO (羅氏試劑，小于1為陰性），丙肝抗體陰性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶56，彩超等正常。 一個(gè)月后復(fù)查的結(jié)果基本同前，我診斷小尤是典型的“小三陽”肝炎，建議他服用國產(chǎn)拉米夫定聯(lián)合國產(chǎn)阿德福韋酯治療（當(dāng)時(shí)的國產(chǎn)恩替卡韋價(jià)格比較貴，而國產(chǎn)拉米夫定聯(lián)合國產(chǎn)阿德福韋酯的價(jià)格更便宜），告訴他絕對(duì)不能隨意停藥，需要服藥十多年，乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能考慮停藥。小尤服藥一個(gè)月后HBVDNA定量低于檢測(cè)下限，谷丙轉(zhuǎn)氨酶也恢復(fù)正常了。三個(gè)月后 ，小尤老婆打電話告訴我，小尤服藥兩個(gè)月后就停藥了，原因是他的一個(gè)醫(yī)生朋友建議他停藥觀察，并且告訴他等谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過2倍以上再開始服藥。我明確告訴小尤老婆：隨意停藥，肝炎一定會(huì)再次發(fā)作。小尤老婆無奈地對(duì)我說：我已經(jīng)反復(fù)勸過他了，沒有用！既然如此，我只能建議小尤停藥一個(gè)月后復(fù)查肝功能和HBVDNA定量。停藥后一個(gè)月的檢查結(jié)果出來了，肝功能正常，HBVDNA定量仍然是小于1000。真是老革命遇上了新問題，我也無法解釋這樣的結(jié)果，建議他三個(gè)月后再復(fù)查，結(jié)果是肝功能仍然是正常的，只是HBVDNA升高到了三次方拷貝。我建議小尤繼續(xù)停藥觀察，每3--4個(gè)月復(fù)查肝功能和HBVDNA定量，每半年加查AFP和彩超。的確是很奇怪的事情，小尤僅僅是服用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯兩個(gè)月，停藥后檢查肝功能持續(xù)正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般在20---30之間，HBVDNA也從服藥之初的五次方下降至三次方。因?yàn)槿俗晕腋杏X很好，檢查結(jié)果也比較正常，我建議小尤繼續(xù)停藥觀察，每4個(gè)月左右復(fù)查一次。我診治過的“小三陽”肝炎患者成千上萬，象小尤這種情況的是唯一的病例。絕大多數(shù)的“小三陽”肝炎患者如果沒有達(dá)到乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰就停藥，即使服藥多年，停藥后幾乎在六個(gè)月內(nèi)都會(huì)復(fù)發(fā)，而小尤僅僅是服用兩個(gè)月，病情就一直很穩(wěn)定，究竟是什么原因，我百思不得其解。昨天（2016年8月18日），小尤通過微信發(fā)給我一張磁共振報(bào)告單，結(jié)果提示小尤已經(jīng)是輕度肝硬化了。對(duì)于這樣的結(jié)果 ，我有些驚訝。我重新梳理了小尤以往的病歷，慢慢地有所領(lǐng)悟：小尤的HBVDNA一直波動(dòng)在三次方左右，乙肝表面抗原一般在6000 S/CO 左右，說明其體內(nèi)的乙肝病毒一直在穩(wěn)定復(fù)制。“小三陽”肝炎病毒復(fù)制波動(dòng)性大，國產(chǎn)試劑檢測(cè)的靈敏度不高，小尤的檢查不規(guī)律，這些原因都可能造成HBVDNA定量結(jié)果的不可靠性，小尤的HBVDNA定量很可能是達(dá)到或者超過四次方拷貝這條紅線的。雖然小尤的轉(zhuǎn)氨酶一直正常，但是他的堿性磷酸酶一直是正常高值（100左右），這很可能是肝炎持續(xù)活動(dòng)造成的。這一點(diǎn)可以通過觀察其服用恩替卡韋治療后堿性磷酸酶數(shù)值的變化來印證?！靶∪枴备窝滓坏┑玫酱_診，絕少能夠自己恢復(fù)，微量的炎癥，少量的纖維化形成，日積月累，五年、十年、水滴石穿，最終演變成肝硬化甚至肝癌也就不稀奇了。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月19日2149
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2016年07月27日7
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 作為處于免疫耐受期的慢性乙肝病毒攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者，患有其他疾病當(dāng)然可以使用其他疾病的藥物，例如有高血壓、糖尿病等疾病不能不用藥物治療，但是肝臟是人體內(nèi)吸收、代謝、解毒的場(chǎng)所，隨意濫用藥物，即使是正常人，亦可能造成肝臟受損，所以對(duì)于乙肝攜帶者來說，在臨床上不能亂用藥，但對(duì)確實(shí)需要用藥的時(shí)候，也不必有太大的顧慮，只需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，并注意隨時(shí)檢查肝功能即可，當(dāng)需要服用對(duì)肝臟毒性較大的藥物時(shí)，尤其如此。以下列出對(duì)肝臟毒性較大的藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥：布洛芬、鹽酸偽麻黃堿、安分偽麻美芬、復(fù)方阿斯匹林、撲熱息痛等抗生素類及磺胺：紅霉素、林可霉素、氯霉素、麥迪霉素及復(fù)方磺胺甲基異惡唑等磺胺類藥物?？菇Y(jié)核藥物：利福平、對(duì)氨基水楊酸、異煙肼、吡嗪酰胺等降糖藥物：格列本脲、格列奇特、苯乙雙胍、羅格列酮、吡格列酮等。心血管藥物：抗高血壓藥與利尿劑：甲基多巴、卡托普利、依那普利、肼屈嗪及雙肼屈嗪、呋塞米與噻嗪類；抗心律失常藥：胺碘酮、奎尼丁，B-腎上腺素阻滯劑，拉貝洛爾、美托洛爾；降血脂藥：非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特、洛代他汀、辛伐他汀、普伐他汀和煙酸；抗心絞痛藥：哌克昔林馬來酸酯和罌粟堿?？辜谞钕偎帲杭讕€咪唑（他巴唑）、甲基硫氧嘧啶，硫尿嘧啶可引起肝細(xì)胞－毛細(xì)膽管型損害， 丙基硫氧嘧啶可致肝細(xì)胞損害?？辜纳x藥：如氯喹、硝硫氰胺等。中樞抑制藥及抗痛風(fēng)藥：保泰松、消炎痛、三氯乙烯、氟烷、苯妥英鈉、辛可芬、秋水仙堿、水合氯醛、氯丙嗪。麻醉鎮(zhèn)靜藥：乙醚、氯仿、嗎啡、巴比妥類安眠藥激素類及其有關(guān)藥物：苯丙酸諾龍、己烯雌酚、甲基睪丸酮、硫氧嘧啶、氨苯磺丁脲、氯磺丙脲。抗抑郁藥：阿米替林、苯乙肼、異丙肼、丙咪嗪。類固醇類藥物，包括同化類固醇（如：羥甲烯龍制劑、司坦睉醇制劑）和避孕類固醇藥物?？鼓[瘤藥：氮芥類、氨甲蝶呤、絲力霉素、更生霉素、光輝霉素、門冬酰胺酶等。中藥：大黃、何首烏、蒼耳子、相思子、野百合、天花粉、艾葉、川楝子等。此外，還有含有金屬類的抗癌藥物、中藥和金屬單體藥物如：砷劑、鉍劑、銻劑等。乙肝攜帶者必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用上述藥物，在治療過程中需要密切隨訪肝功能，確保及早發(fā)現(xiàn)肝功能異常，以便及時(shí)給予停藥或換藥，并適當(dāng)使用保肝藥。盲目濫用藥物會(huì)造成肝臟受損，患者私自亂用或?yàn)E用藥物，可能會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，引起藥物性肝炎，誘發(fā)免疫紊亂，導(dǎo)致乙肝發(fā)病，使攜帶者變成感染者。本文系尹有寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月03日8383
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 對(duì)乙肝病毒攜帶者目前臨床普遍共識(shí)，一般不應(yīng)該進(jìn)行治療，乙肝病毒攜帶者肝功能正常，肝穿刺提示肝組織沒有損傷或者僅有輕度損害，隨意用藥可能造成藥物干擾，打破人體自身免疫平衡，導(dǎo)致人體特異性免疫細(xì)胞攻擊含有乙肝病毒的肝細(xì)胞，造成肝組織損害，肝組織發(fā)生炎癥，轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至出現(xiàn)膽紅素升高、纖維化。乙肝病毒和人體的肝細(xì)胞核整合在一起，衰老的肝細(xì)胞死亡以后，新生的肝細(xì)胞生成后，乙肝病毒與肝細(xì)胞一起再生，因此乙肝病毒攜帶者的乙肝病毒也是長期甚至終生存在于肝細(xì)胞內(nèi)，即使表面抗原轉(zhuǎn)陰了，乙肝病毒基因仍然在體內(nèi)存在，不達(dá)到治療條件，不能隨便治療，即使治療也無效。對(duì)乙肝病毒攜帶者，只有等待抗病毒治療時(shí)機(jī)，但需要每三個(gè)月進(jìn)行HBV-DNA，ALT,AST檢查，每半年進(jìn)行AFP和影像學(xué)檢查。HBV-DNA，ALT以及AST檢查是為了早期發(fā)現(xiàn)乙肝疾病活動(dòng)；檢查AFP和影像學(xué)是為了發(fā)現(xiàn)早期肝硬化和肝癌。一旦發(fā)現(xiàn)其符合抗病毒治療適應(yīng)證，如HBV-DNA陽性、ALT上升到正常值上限2倍或更高、肝穿刺示G2或S2、肝彈性成像示中等度纖維化，則應(yīng)當(dāng)使用干擾素或核苷酸藥物治療。本文系尹有寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月03日3611
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閆杰主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝病中心 在檢測(cè)乙肝病毒定量（HBV DNA）的方法出現(xiàn)以前，只能靠HBeAg/抗HBe來間接推測(cè)乙肝病毒在肝臟中的繁殖復(fù)制能力。因?yàn)镠BeAg陽性的病人多表現(xiàn)為乙肝病毒活躍復(fù)制，所以就被成為“大三陽”，而抗HBe陽性病人的乙肝病毒復(fù)制較少、肝功也比較穩(wěn)定，所以被成為“小三陽”?，F(xiàn)在，有了更為精確的反映乙肝病毒繁殖復(fù)制的指標(biāo)——HBV DNA。而且，通過研究發(fā)現(xiàn)，無論HBeAg陽性的慢性乙型肝炎（也就是“大三陽”）病人還是抗HBe陽性的慢性乙型肝炎（也就是“小三陽”）病人，血液中都有可能被檢查出HBV DNA。也就是說，單看大三陽還是小三陽，并不能準(zhǔn)確判斷乙肝病毒的繁殖復(fù)制能力。只要檢測(cè)發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，懷疑人體內(nèi)存在乙肝病毒，就應(yīng)該檢查HBV DNA。在抗病毒治療過程中，可以把HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換（也就是所謂的“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”）看做治療有效的一個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；但有個(gè)前提條件一定不要忘記，那就是HBV DNA應(yīng)該先變?yōu)殛幮?。也就是說，只有在抗病毒治療過程中出現(xiàn)了HBV DNA測(cè)不到，然后再出現(xiàn)HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換（“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”），才能認(rèn)為乙肝病毒得到了控制。本文系閆杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年03月28日9855
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 “小三陽”肝炎患者使用干擾素治療，主要不是關(guān)注短期療效，而是要評(píng)估其高復(fù)發(fā)率的可能性，因?yàn)椤靶∪枴备窝谆颊呤褂酶蓴_素治療，即使短期有效，將來的復(fù)發(fā)率也非常高，高達(dá)70%以上。肝炎復(fù)發(fā)多數(shù)在1年內(nèi)，少數(shù)可延遲到3年，個(gè)別的可以超過3年以上。干擾素治療有不少不良反應(yīng)，如果花了錢、吃了苦，最后70%以上都復(fù)發(fā)了，豈不冤枉？所以對(duì)于大多數(shù)的“小三陽”肝炎患者使用干擾素治療不是最佳選擇，多數(shù)更適合較長期服用恩替卡韋或者替諾福韋治療。 哪些“小三陽”肝炎患者可以嘗試干擾素治療呢？對(duì)于沒有干擾素禁忌癥的患者而言，以下兩類“小三陽”患者比較適合嘗試干擾素治療。其一、通過一年至一年半左右的干擾素治療后估計(jì)復(fù)發(fā)率比較低的患者。年輕的患者、初次抗病毒治療的患者、女性、乙肝表面抗原定量比較低、HBVDNA定量低于六次方拷貝、谷丙轉(zhuǎn)氨酶比較高（超過3倍參考高值以上），這樣的患者通過有限療程的干擾素治療獲得持續(xù)免疫控制的概率比較高，可以嘗試干擾素治療。干擾素治療三個(gè)月內(nèi)乙肝表面抗原定量下降比較明顯的患者，將來復(fù)發(fā)的可能性比較低。其二、肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較高的“小三陽”肝炎患者，比如早期肝硬化的患者和有肝癌家族史的患者，可以考慮首選干擾素治療。肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較高的“小三陽”肝炎患者，使用恩替卡韋或者替諾福韋長期治療，可以大幅度降低肝癌發(fā)病率，但是不能完全避免。干擾素既有抗病毒作用又有抗腫瘤的作用，如果通過干擾素治療能夠達(dá)到持續(xù)的病毒學(xué)應(yīng)答，可以最大限度降低肝癌的發(fā)生率。對(duì)于一些肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很高的“小三陽”肝炎患者，如果一個(gè)療程的干擾素治療后復(fù)發(fā)，可以考慮嘗試第二次、乃至第三次干擾素治療。經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，盡量選擇長效干擾素治療，可以降低復(fù)發(fā)率。2016年03月13日6114
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 我每天會(huì)整理自己的網(wǎng)站，及時(shí)回復(fù)乙肝患者的各種咨詢。今天一位45歲的男性患者通過網(wǎng)站咨詢我，他的治療經(jīng)歷和想法讓我感到很難過。我們中國的慢性乙肝指南已經(jīng)更新至第三版了，慢性乙肝已經(jīng)成為一種比較容易控制的疾病了，但是仍然有患者如此治療慢性乙肝，讓我無語?。?！該患者的網(wǎng)上咨詢內(nèi)容：我已經(jīng)有將近十六年的乙肝史了。目前肝功能基本正常，但十多年來只是開始時(shí)做過兩對(duì)半，是大三陽。這么多年我一直在努力維持這種現(xiàn)狀，同時(shí)也一直在期盼著醫(yī)療科技特別是在乙肝方面的治療能有新的突破口，讓乙肝患者真正治愈，擺脫疾苦。我的問題已經(jīng)在前面的資料說清楚了。迫切懇請(qǐng)主任能給予最好最滿意的解答。我于二000年8月發(fā)現(xiàn)自己得急性乙肝，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院接受了一名中醫(yī)醫(yī)生的治療，其實(shí)療效還不錯(cuò)。有可能是自身保養(yǎng)問題的原因于2002年3月病情復(fù)發(fā)，于是去了鄰縣福建省寧化縣人民醫(yī)院傳染科治療。其實(shí)療效也不錯(cuò)，就是自己不甘心面對(duì)現(xiàn)實(shí)，不相信乙肝表面抗原不可以轉(zhuǎn)陰。心想既然醫(yī)院沒辦法醫(yī)治到轉(zhuǎn)陰，就寄希望于民間草藥，希望有奇跡的發(fā)生。于是聽信了一些草藥郎中的話，服用了不少草藥。結(jié)果身體素質(zhì)每況日下，一天比一天沒精神，去醫(yī)院檢查轉(zhuǎn)氨酶又上升到一百多了。當(dāng)時(shí)為了治病花完了所有積蓄，再?zèng)]錢上醫(yī)院住院治療了。沒辦法只好又求助于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)醫(yī)師，醫(yī)師給我診脈，開中藥處方。我早晚服中藥湯藥，中午服寧化縣住院期間使用過的保肝藥五酯膠囊和護(hù)肝片，經(jīng)過一段時(shí)間，身體明顯好轉(zhuǎn)，肝功能也恢復(fù)正常了。但從那以后，我從未停止過五酯膠囊和護(hù)肝片。雖然我知道長期服藥也增加肝臟負(fù)擔(dān)，但我還是堅(jiān)持少量服用這兩種藥，五脂膠囊每次服1粒，一天3次，護(hù)肝片每次3粒，一天3次。反正減量服用。另外每年一般二到三次找原中醫(yī)醫(yī)師結(jié)我診脈開中藥處方熬湯藥調(diào)養(yǎng)身體。每年1到2次做肝功能復(fù)查。我之所以這樣，是因?yàn)槲姨聫?fù)發(fā)了。到現(xiàn)在為止，我的肝功能也是正常的。但我還是非?？释t(yī)療科技能高速發(fā)展、進(jìn)步。希望早一天能真真正正治愈乙肝，讓大小三陽轉(zhuǎn)陰。我也了解了不少抗病毒藥物，但這些藥物不光價(jià)格昂貴，特別是效果不是很理想，而且不可以隨意停藥，一旦使用就等于讓人掉進(jìn)了無底洞。所以這就是我不敢去接受抗病毒治療的原因，不敢冒這種風(fēng)險(xiǎn)。前些年聽說有些治療乙肝的新療法，比如基因免疫療法，細(xì)胞免疫療法。聽了很吸引人，也讓人感覺到科技為我們帶來了新的希望?？墒亲罱譀]有關(guān)于這方面的最新消息。能否請(qǐng)您講講現(xiàn)在治療乙肝的最新技術(shù)和最高水平是怎么樣的？下面是我的回復(fù)：我1991年學(xué)校畢業(yè)后，一直在傳染病院工作，接觸慢性乙肝患者無數(shù)，最深切的感受是：患者一些錯(cuò)誤的觀念最難改變??！您已經(jīng)步入了慢性乙肝的很多誤區(qū)，千萬不要再耽誤了??！“我于二000年8月發(fā)現(xiàn)自己得急性乙肝”，成年人的急性乙肝其實(shí)是很少的，您當(dāng)時(shí)應(yīng)該就是慢性乙肝。成年人的急性乙肝95%以上可以在六個(gè)月內(nèi)痊愈。2000年發(fā)病，到現(xiàn)在已經(jīng)耽誤抗病毒治療16年，估計(jì)已經(jīng)有相當(dāng)?shù)母怕室呀?jīng)有肝硬化傾向了?。〗ㄗh您及時(shí)完善以下檢查：肝功能、HBVDNA定量、乙肝五項(xiàng)定量（雅培試劑）、血糖、腎功能、AFP、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝臟CT增強(qiáng)掃描、肝臟彈性B超。我有一些關(guān)于乙肝方面的科普文章，希望您抽空看看。乙肝目前的治療水平已經(jīng)很高了，只要規(guī)范治療，大多數(shù)可以達(dá)到乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，只是需要比較長的時(shí)間。千萬不要再耽誤了??！千萬不要再耽誤了??！中草藥不能治好乙肝，保肝藥也不能治好乙肝，慢性乙肝必須規(guī)范抗病毒治療，毫無疑問。您對(duì)乙肝的認(rèn)識(shí)，可能超過全世界肝病專家的共識(shí)嗎？筆者的感悟：該患者對(duì)于慢性乙肝的種種認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，可謂集大成者！！誤區(qū)一：“我于二000年8月發(fā)現(xiàn)自己得急性乙肝，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院接受了一名中醫(yī)醫(yī)生的治療，其實(shí)療效還不錯(cuò)?！逼鋵?shí)成年人的急性乙肝很少，多數(shù)的慢性乙肝是在慢性攜帶的基礎(chǔ)上發(fā)病的。中醫(yī)藥可以緩解癥狀，但是很難徹底控制疾病進(jìn)展。誤區(qū)二：“有可能是自身保養(yǎng)問題的原因，慢性乙肝于2002年3月病情復(fù)發(fā)，于是去了鄰縣福建省寧化縣人民醫(yī)院傳染科治療” ，如果乙肝病毒復(fù)制沒有得到及時(shí)、有效、最大限度地長期抑制，你保養(yǎng)得再好也沒有用，肝炎照發(fā)，照樣一步步向肝硬化、肝癌進(jìn)軍??！誤區(qū)三、“我到了鄰縣福建省寧化縣人民醫(yī)院傳染科治療。其實(shí)療效也不錯(cuò)，就是自己不甘心面對(duì)現(xiàn)實(shí)，不相信乙肝表面抗原不可以轉(zhuǎn)陰?！奔词故鞘褂门闪_欣或者替諾福韋治療，乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰的患者也是很少的。我們治療乙肝的目的是為了健康長壽，不是為了追求乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰！誤區(qū)四：“心想既然醫(yī)院沒辦法醫(yī)治到轉(zhuǎn)陰，就寄希望于民間草藥，希望有奇跡的發(fā)生。于是聽信了一些草藥郎中的話，服用了不少草藥。結(jié)果身體素質(zhì)每況日下，一天比一天沒精神，去醫(yī)院檢查轉(zhuǎn)氨酶又上升到一百多了?！北ｐB(yǎng)不行，中藥也不行，那就試試草藥。亂用草藥，更多的時(shí)候是在病毒性肝炎的基礎(chǔ)上再增加藥物性肝炎，火上澆油，這樣的悲劇在中國還會(huì)少嗎？誤區(qū)五：“當(dāng)時(shí)為了治病花完了所有積蓄，再?zèng)]錢上醫(yī)院住院治療了?！贝蟾?，該醒醒了！其實(shí)規(guī)范抗病毒治療是最省錢的治療。誤區(qū)六：沒辦法只好又求助于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)醫(yī)師，醫(yī)師給我診脈，開中藥處方。我早晚服中藥湯藥，中午服寧化縣住院期間使用過的保肝藥五酯膠囊和護(hù)肝片，經(jīng)過一段時(shí)間，身體明顯好轉(zhuǎn)，肝功能也恢復(fù)正常了。但從那以后，我從未停止過五酯膠囊和護(hù)肝片。中醫(yī)藥加護(hù)肝降酶藥物，人舒服了，化驗(yàn)單也治好了，但是乙肝病毒照樣持續(xù)復(fù)制，肝炎在中藥和護(hù)肝降酶藥物的掩蓋下繼續(xù)隱蔽活動(dòng)，肝纖維化逐漸累積發(fā)展，大哥，我擔(dān)心您可能已經(jīng)有肝硬化了??！誤區(qū)七：“但我還是堅(jiān)持少量服用這兩種藥，五脂膠囊每次服1粒，一天3次，護(hù)肝片每次3粒，一天3次。反正減量服用。另外每年一般二到三次找原中醫(yī)醫(yī)師結(jié)我診脈開中藥處方熬湯藥調(diào)養(yǎng)身體。每年1到2次做肝功能復(fù)查。我之所以這樣，是因?yàn)槲姨聫?fù)發(fā)了。到現(xiàn)在為止，我的肝功能也是正常的?！蔽覀冎委熞腋蔚哪康碾y道是追求肝功能正常嗎？我們是為了治療化驗(yàn)單嗎？如果肝功能一直正常，您的肝臟仍然一步步向肝硬化、肝癌發(fā)展，您說，那種肝功能正常有意義嗎？誤區(qū)八：但我還是非?？释t(yī)療科技能高速發(fā)展、進(jìn)步。希望早一天能真真正正治愈乙肝，讓大小三陽轉(zhuǎn)陰。乙肝是很難徹底治愈的，目前的階段，能夠通過長期口服抗病毒藥物，穩(wěn)定控制病情，健康長壽，應(yīng)該知足了！誤區(qū)九：“前些年聽說有些治療乙肝的新療法，比如基因免疫療法，細(xì)胞免疫療法。聽了很吸引人，也讓人感覺到科技為我們帶來了新的希望?？墒亲罱譀]有關(guān)于這方面的最新消息” 因?yàn)椴豢孔V，所以被淘汰了。誤區(qū)十：“我也了解了不少抗病毒藥物，但這些藥物不光價(jià)格昂貴，特別是效果不是很理想，而且不可以隨意停藥，一旦使用就等于讓人掉進(jìn)了無底洞。所以這就是我不敢去接受抗病毒治療的原因，不敢冒這種風(fēng)險(xiǎn)?！甭砸腋渭膊∵M(jìn)展的根源就是乙肝病毒持續(xù)復(fù)制，只有最大限度地長期抑制乙肝病毒復(fù)制，才能真正控制肝臟炎癥，逆轉(zhuǎn)肝臟的纖維化甚至肝硬化，最大限度降低肝癌的發(fā)病率，您覺得全世界的肝病專家都錯(cuò)了嗎？這些專家的腦子都進(jìn)水了嗎？集種種乙肝治療誤區(qū)于一身的大哥，您該醒醒了，千萬不要再耽誤了??！2016年03月08日11805
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駱抗先主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 感染內(nèi)科 這周一位跟帖的病友對(duì)“小三陽”肝炎已有相當(dāng)認(rèn)識(shí)，但他仍有不解的迷惑?！靶∪枴备窝状_實(shí)不很簡單，有的醫(yī)生也認(rèn)識(shí)不足，耽誤了許多患者。該病友希望我寫一篇關(guān)于國產(chǎn)試劑檢查病毒陰性的“小三陽”肝炎，我很樂意滿足他的渴望?！居脩?141776120先生跟帖摘要】2016-02-2826歲，身高175體重78公斤。“小三陽”，一個(gè)星期前身體不舒服，納差，畏寒，厭油，不想動(dòng)。隨后去醫(yī)院檢查ALT125、AST45、GGT175U/L，膽紅素偏高幾個(gè)單位，超聲提示脾大(117×40mm)，肝臟彌漫性病變(符合慢性肝炎癥狀)，血小板正常，病毒精確定量43iu/ml(陰性＜20iu/ml)，去年下半年連續(xù)三個(gè)月轉(zhuǎn)氨酶都是80U/L左右，GGT100U/L上下，國產(chǎn)病毒＜500iu/ml。已經(jīng)排除了丙肝和自免疫性肝炎。醫(yī)生建議我觀察，但是我私自開始了恩替卡韋的抗病毒治療一個(gè)星期。我想咨詢您幾個(gè)問題：1.我抗病毒是對(duì)還是錯(cuò)，是繼續(xù)抗病毒還是停藥？2.我脾大是什么原因造成的，符合肝纖維化的癥狀嗎？3.是不是“小三陽”只要排除脂肪肝和其他肝炎肝功能異常1.5倍以上，高敏檢查病毒陽性，抗病毒就比不抗好呢？因?yàn)椤靶∪枴眹a(chǎn)試劑病毒陰性肝硬化患者比比皆是。4.GGT長期異常是肝損的表現(xiàn)嗎？我連續(xù)幾個(gè)月肝功能異常，我十分擔(dān)心“小三陽”的隱匿發(fā)展，于是我抗了病毒，我糾結(jié)是對(duì)還是錯(cuò)，希望寫一篇關(guān)于“小三陽”國產(chǎn)試劑檢查病毒陰性的“小三陽”肝炎。【病例分析】有國產(chǎn)試劑檢查病毒陰性的“小三陽”肝炎嗎？當(dāng)然沒有這樣的“小三陽”肝炎！但他說的“國產(chǎn)試劑‘小三陽’病毒陰性的肝硬化患者比比皆是”卻是事實(shí)?！靶∪枴备窝锥鄶?shù)轉(zhuǎn)氨酶增高，而且多次超過0.5倍(如正常高值40、達(dá)到60U/L以上)；少數(shù)轉(zhuǎn)氨酶正常，只是病毒水平超過診斷肝炎的紅線、或有權(quán)重因素(請(qǐng)看《案例分析十八:她是肝功正常的“小三陽”肝炎嗎？》)?！靶∪枴备窝装l(fā)病大都隱蔽，常無明顯癥狀未曾定期檢查而沒有發(fā)現(xiàn)，長期潛在發(fā)展終于到了肝硬化?！靶∪枴备窝资亲儺惒《荆瑥?fù)制活性較低、炎癥不很活躍，病變經(jīng)過多年累積而成為肝硬化，同時(shí)低度免疫經(jīng)過多年抗?fàn)幎《緶p少，國產(chǎn)試劑不夠靈敏、檢查可能陰性(少數(shù)患者甚至精確定量陰性而成為肝炎后肝硬化)。隱匿性的肝硬化也可隱匿性發(fā)生肝癌。許多“小三陽”的肝硬化和肝癌都是被耽誤的。所以對(duì)初治就是“小三陽”的肝炎患者，我都要求每6個(gè)月檢查B超和甲胎蛋白，可能90%以上的患者是浪費(fèi)，但贏得了少數(shù)肝癌患者根治的機(jī)會(huì)。對(duì)上面跟帖病友的病情分析診斷“小三陽”肝炎的依據(jù)：B超只做1次有脾大，可能早有肝炎、現(xiàn)在已有一些纖維化；最近有明顯肝炎發(fā)病癥狀，轉(zhuǎn)氨酶明顯增高，可能新近炎癥明顯活動(dòng)；谷酰胺轉(zhuǎn)肽酶增高可能提示慢性病變肝纖維化。不確定因素：無過去檢查資料；B超脾大有待進(jìn)一步證實(shí)；國產(chǎn)試劑檢查病毒陰性、精確定量病毒43iu/ml相當(dāng)于250copies/ml，只是很低的水平。診斷脂肪性肝炎的依據(jù)：超重8公斤，極大可能有脂肪肝；轉(zhuǎn)氨酶增高由于脂肪性肝炎；谷酰胺轉(zhuǎn)肽酶增高可能是代謝性肝病的線索。如何確定診斷？已經(jīng)檢查排除了丙肝和自免疫性肝炎；沒有說明酗酒史。CT平掃確定脾大、并排除輕度肝硬化；脂肪肝有谷酰胺轉(zhuǎn)肽酶增高須排除代謝性肝病(非酒精性肝病NASH),須檢查血尿酸、空腹檢查血脂、查糖化血紅蛋白并做糖耐量試驗(yàn)。是否需要抗病毒治療？只要證明肝纖維化(CT證明脾大、甚至有肝外形改變；轉(zhuǎn)氨酶增高不適合肝硬度檢查，因可有假陽性)，現(xiàn)有轉(zhuǎn)氨酶明顯增高、精確病毒定量陽性符合治療條件。2016年03月07日3554
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