細(xì)菌性陰道炎

對于單純性BV，選擇局部/口服甲硝唑或局部用克林霉素，作為一線治療方案。具體方案為：①甲硝唑500mg，口服，每日2次，連服7d；或0.75%甲硝唑凝膠，陰道內(nèi)給藥，每日1次，連用5d；②2%克林霉素乳膏，陰道用藥，每日1次，連用7d。③替硝唑2g，口服，每日1次，連用2d；④替硝唑1g，口服，每日1次，連用5d；⑤克林霉素300mg，口服，每日2次，連用7d；⑥克林霉素陰道栓100mg，睡前陰道用藥，連用3d。

細(xì)菌性陰道炎最典型臨床表現(xiàn)是陰道分泌物增多，呈稀薄狀，為灰白色、灰黃色、灰綠色或乳黃色，有特別的魚腥味。多伴有外陰瘙癢、燒灼感、性交疼痛、排尿痛。另外如果合并滴蟲、霉菌感染時呈泡沫狀、凝乳狀、膿性等癥狀。此外，還有10%-50%的患者是無癥狀感染，這部分患者需要根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果仔細(xì)甄別。?

1、病因：細(xì)菌性陰道病為陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的一種混合感染，但臨床及病理特征無炎癥改變。陰道內(nèi)產(chǎn)生過氧化氫的乳桿菌減少，其他細(xì)菌大量繁殖，主要由加德納菌、動彎桿菌、普雷沃菌、紫單胞菌、類桿菌、消化鏈球菌等厭氧菌及人型支原體。2、臨床表現(xiàn)：10~40%患者無臨床癥狀，有癥狀者表現(xiàn)為陰道分泌物增多，有魚腥臭味，性交后加重，可伴有外陰輕度搔癢或燒灼感。典型分泌物特點(diǎn)：灰白色，均勻一致，稀薄。婦科檢查：陰道粘膜無充血的炎癥表現(xiàn)，分泌物粘度低，易從陰道壁拭去。3、診斷：下列四項(xiàng)由三項(xiàng)陽性就可臨床做出診斷。（1）、勻質(zhì)、稀薄、白色陰道分泌物，常粘附于陰道壁。（2）、陰道PH>4.5（PH值通常為4.7~5.7，多為5.0~5.5）。（3）、胺臭味試驗(yàn)（whifftest）陽性。（4）、線索細(xì)胞（cluecell）4、治療：治療原則：應(yīng)用抗厭氧菌藥物，如甲硝唑、克林霉素等。首選治療方案：甲硝唑400mg，每日2~3次，連服7天；2%克林霉素軟膏陰道內(nèi)涂抹，每次5g，每晚1次，連用7天；或0.75%甲硝唑軟膏，每次5g，每日2次，共7日。可選擇治療方案：甲硝唑2g，單次口服；或克林霉素300mg，每日2次，連服7日。性伴侶治療：不需常規(guī)治療。妊娠期細(xì)菌性陰道?。罕静∨c不良妊娠結(jié)局如羊膜絨毛膜炎、胎膜早破、早產(chǎn)有關(guān)，因此任何有癥狀的孕婦及無癥狀的高危孕婦（胎膜早破、早產(chǎn)史）均需治療。多選擇口服用藥，甲硝唑200mg，每日3~4次，連服7日；或克林霉素300mg，每日2次，連服7日。

成年婦女很少發(fā)生細(xì)菌性陰道炎，但老年婦女常由鏈球菌、大腸桿菌，葡萄球菌引起陰道炎。陰道加德納桿菌以前叫做陰道棒狀桿菌也曾稱為陰道嗜血桿菌，是一種小的、不包在莢膜內(nèi)的、不活動的短棒狀、低毒性細(xì)菌，為性傳播的陰道炎或稱細(xì)菌性陰道病的主要病原菌。此菌革蘭染色陰性，常同時伴有厭氧性G陰性桿菌及G陽性球菌。在細(xì)菌性陰道病中陰道涂片上線索細(xì)胞的出現(xiàn)率高，線索細(xì)胞是指陰道上皮脫落細(xì)胞被大量細(xì)菌所覆蓋，以致細(xì)胞的邊界不清，呈鋸齒狀。臨床癥狀為陰道分泌物增多，有腥臭氣味，顏色灰黃或灰白，稀薄。月經(jīng)后或性交后腥臭氣味加重。陰道粘膜充血，呈炎性。若同時有霉菌感染，易被忽略，或不易診斷，而延誤了治療。細(xì)菌性陰道病的診斷依據(jù)有四項(xiàng)：白帶多有腥臭味，呈灰白色或灰黃色，陰道pH值>4.7，胺試驗(yàn)陽性，即取一滴10%氫氧化鉀溶液加入陰道分泌物中，可放出魚腥樣氨味。顯微鏡下檢查陰道分泌物涂片，可觀察到線索細(xì)胞。治療近年來有人報道，細(xì)菌性陰道病對子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的發(fā)生是重要的，因?yàn)楫惓＞耗墚a(chǎn)生致癌的亞硝胺類物質(zhì)。所以對細(xì)菌性陰道病的治療應(yīng)采取積極的態(tài)度。1，甲硝唑0.2g，每日3次或0.4g每日2次，口服7天。同時陰道放置甲硝唑0.2g，每晚1次。2，若同時有霉菌感染，可陰道內(nèi)放置克霉唑栓0.5g，睡前1粒，必要時可在4天后進(jìn)行第二次治療。3，陰道沖洗，用0.10%（150ml：0.15g）苯扎氯銨溶液，每晚一次。4，男女雙方同時治療。

細(xì)菌性陰道炎如果一直治不好，臨床上就要判斷病人是否存在其它原因，做生殖道其它病原體感染檢測，明確是否合并支原體感染、淋球菌感染、衣原體感染。如果有合并上述病原體感染，常規(guī)藥物沒有治療效果，需要服用有針對性的抗生素，才能夠達(dá)到治療目的。部分患者因?yàn)橐恢被加屑?xì)菌性陰道炎，反復(fù)用藥，陰道微環(huán)境完全被破壞，可能陰道的乳酸菌明顯減少，陰道菌群存在失調(diào)情況。所以現(xiàn)在也建議在細(xì)菌性陰道病治療以后，停用抗生素類藥物，停用治療炎癥類藥物之后，可以在陰道內(nèi)用乳酸菌制劑，有助于調(diào)整陰道菌群，讓陰道有一個更好的微環(huán)境，相對比較容易抵御疾病的發(fā)生。

細(xì)菌性陰道?。˙V）是陰道內(nèi)乳桿菌減少或消失、兼性厭氧菌及厭氧菌增多導(dǎo)致的常見陰道感染性疾病之一，具有臨床表現(xiàn)不典型、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)。BV與盆腔炎癥性疾病、婦科手術(shù)后感染、不良妊娠結(jié)局及性傳播疾病的發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)。BV的診斷主要依據(jù)革蘭染色Nugent評分標(biāo)準(zhǔn)和臨床Amsel標(biāo)準(zhǔn)。BV的治療主要為口服或局部應(yīng)用抗厭氧菌藥物。BV治療后反復(fù)發(fā)作者可適當(dāng)延長用藥療程。本指南也對妊娠期BV的管理進(jìn)行了闡述。細(xì)菌性陰道病（bacterialvaginosis，BV）是以陰道內(nèi)正常產(chǎn)生過氧化氫的乳桿菌減少或消失，而以兼性厭氧菌及厭氧菌增多為主導(dǎo)致的陰道感染。常見的病原體包括兼性厭氧菌（陰道加德納菌）、厭氧菌（普雷沃菌、動彎桿菌、擬桿菌、陰道阿托普菌）以及解脲脲原體、人型支原體等。BV相關(guān)的并發(fā)癥較多，可引起盆腔炎癥性疾病、婦科手術(shù)后感染及不孕癥。妊娠期合并BV可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、新生兒感染、產(chǎn)褥感染等不良妊娠結(jié)局。BV也會增加性傳播病原體感染的風(fēng)險，如HPV、HIV、淋病奈瑟菌、沙眼衣原體和單純皰疹病毒2型等。BV的病原體并不唯一，治療后復(fù)發(fā)率高，患者癥狀不典型，臨床容易漏診，而相關(guān)的婦產(chǎn)科并發(fā)癥又會對女性生殖健康造成嚴(yán)重危害。隨著陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)在國內(nèi)的推廣應(yīng)用，BV的診斷日益標(biāo)準(zhǔn)化。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作組結(jié)合近年來BV的診治進(jìn)展，對2011年《細(xì)菌性陰道病診治指南（草案）》［1］進(jìn)行修訂，完善BV診斷體系，規(guī)范BV治療藥物的應(yīng)用，以期提高臨床醫(yī)師對BV的認(rèn)識、規(guī)范BV的相關(guān)診治工作。一流行病學(xué)BV是育齡期婦女常見的陰道感染性疾病之一，多發(fā)生在性活躍期的婦女。不同國家和地區(qū)BV的發(fā)病率因就診人群、種族、診斷方法的不同而有差異，北美地區(qū)為7.1%~29.2%，西歐地區(qū)為7%~23.2%，中東地區(qū)為16.2%~50%，南亞及東南亞地區(qū)為10.3%~32.5%［2］，非洲為29.9%~52.4%［3］。國內(nèi)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，BV在健康體檢婦女中約占11%［4］，在婦科門診陰道炎癥患者中占36%~60%［5‐7］。目前，BV的致病原因尚未完全明確，但可能與多個性伴、頻繁性交、反復(fù)陰道灌洗等因素有關(guān)［8‐9］。二臨床特點(diǎn)BV患者雖然陰道內(nèi)乳桿菌減少，而大量厭氧菌及相關(guān)病原體增多，但是陰道黏膜并無炎癥改變。BV具有以下臨床特點(diǎn)：1.臨床表現(xiàn)不典型：10%~40%的BV患者無臨床癥狀。有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，有魚腥臭味，性交后加重，可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感。分泌物呈灰白色，均質(zhì)、稀薄，常黏附于陰道壁，容易將分泌物從陰道壁拭去；陰道黏膜無充血的炎癥表現(xiàn)。2.復(fù)發(fā)率高：BV的初始治愈率為70%~90%［10］。BV治療后1個月的復(fù)發(fā)率為20%，治療后3個月的復(fù)發(fā)率可達(dá)40%，治療后12個月的復(fù)發(fā)率可高達(dá)60%［11］。三診斷診斷BV時，應(yīng)注意排除其他常見陰道炎癥的混合感染。BV的診斷目前主要根據(jù)Amsel臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及革蘭染色Nugent評分診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.Amsel標(biāo)準(zhǔn)：是BV診斷的臨床“金標(biāo)準(zhǔn)”。下列4項(xiàng)臨床特征中至少3項(xiàng)陽性即診斷BV，（1）線索細(xì)胞陽性（即線索細(xì)胞數(shù)量>20%陰道上皮細(xì)胞總量［12‐14］）；（2）胺試驗(yàn)陽性；（3）陰道分泌物pH值>4.5；（4）陰道分泌物呈均質(zhì)、稀薄、灰白色；其中線索細(xì)胞陽性為必備條件。Amsel臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)為操作簡便、成本低，適用于實(shí)驗(yàn)室條件有限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但易受主觀因素的影響，與Nugent評分標(biāo)準(zhǔn)相比，其診斷敏感度為60%~72%，特異度為90%~94%。2.革蘭染色Nugent評分標(biāo)準(zhǔn)［15］：是BV診斷的實(shí)驗(yàn)室“金標(biāo)準(zhǔn)”。方法為將陰道分泌物進(jìn)行革蘭染色，在顯微鏡（1000倍油鏡）下觀察不同細(xì)菌的形態(tài)類型，并進(jìn)行量化和綜合評分，總分范圍為0~10分；評分0~3分為正常，4~6分為BV中間態(tài)，≥7分診斷為BV。具體的評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。Nugent評分標(biāo)準(zhǔn)適用于具備陰道微生態(tài)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要求檢驗(yàn)醫(yī)師有足夠的診斷操作時間和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評分，優(yōu)點(diǎn)是診斷BV更客觀、精準(zhǔn)、統(tǒng)一，與Amsel標(biāo)準(zhǔn)相比，其診斷敏感度為89%，特異度為83%。除上述診斷標(biāo)準(zhǔn)外，目前國內(nèi)外還有其他方法用于BV的診斷，供臨床參考。（1）Hay‐Ison評分標(biāo)準(zhǔn)［13‐14］：對陰道分泌物的革蘭染色涂片進(jìn)行分級，0級為僅見上皮，未見乳桿菌，提示近期使用過抗生素；1級為正常，乳桿菌占優(yōu)勢；2級為中間態(tài)，乳桿菌減少，混合其他菌群，可見陰道加德納菌或動彎桿菌；3級診斷為BV，幾乎未見或缺乏乳桿菌，主要是陰道加德納菌和（或）動彎桿菌，可見線索細(xì)胞；4級與BV無關(guān)，僅見革蘭陽性球菌，未見乳桿菌。該分級標(biāo)準(zhǔn)與Nugent評分標(biāo)準(zhǔn)的診斷效力相當(dāng)［16］，其診斷敏感度在97.2%以上［17］。Hay‐Ison標(biāo)準(zhǔn)將微生態(tài)菌群進(jìn)行定性分類，簡化了Nugent標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌定量評分及疾病嚴(yán)重程度的評估過程，節(jié)約了檢驗(yàn)醫(yī)師的時間和精力，并且將臨床常見的其他菌群失衡如需氧菌感染囊括在內(nèi)，使得診斷更加全面。（2）分子診斷：主要是針對BV病原體中加德納菌的核酸檢測，包括AffirmVPⅢ、AptimaBVassay，其敏感度在78%~100%。（3）功能學(xué)檢測：針對厭氧菌代謝產(chǎn)物唾液酸苷酶的檢測，需注意的是功能學(xué)檢測應(yīng)聯(lián)合形態(tài)學(xué)檢測結(jié)果［15］；當(dāng)功能學(xué)與形態(tài)學(xué)結(jié)果不一致時，以形態(tài)學(xué)檢測結(jié)果為準(zhǔn)。此外，由于BV是陰道微生態(tài)失調(diào)，細(xì)菌培養(yǎng)的意義不大，不推薦細(xì)菌培養(yǎng)作為BV的診斷方法。四治療BV治療前應(yīng)進(jìn)行充分評估是否合并其他陰道炎癥，并根據(jù)混合感染的具體類型選擇合適的對應(yīng)抗菌藥物。對于單純性BV，處理原則如下：1.治療指征：（1）有癥狀的患者；（2）婦科和產(chǎn)科手術(shù)前無論是否伴有癥狀者。2.治療方案：（1）選用抗厭氧菌藥物：主要有硝基咪唑類藥物（甲硝唑和替硝唑）、克林霉素。甲硝唑可抑制厭氧菌生長而對乳桿菌影響小，是較理想的治療藥物。局部用藥與口服用藥療效相似，治愈率80%左右。由于甲硝唑2g頓服對BV的治愈率低，不推薦用于治療BV。具體用藥方案見表2。（2）其他治療方法：微生態(tài)制劑如陰道局部乳桿菌制劑［18］、中醫(yī)藥［19‐20］對于輔助BV患者恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡、鞏固療效及預(yù)防復(fù)發(fā)具有一定的作用。五性伴的管理盡管BV病原體可在男性生殖器部位檢出，但由于治療男性性伴對BV患者的復(fù)發(fā)無明確獲益，故男性性伴無需常規(guī)治療［21‐22］。六隨訪及BV復(fù)發(fā)的處理BV治療后若癥狀消失，無需隨訪。對癥狀持續(xù)存在或癥狀反復(fù)出現(xiàn)者，需進(jìn)行隨訪。有條件者，治療后可復(fù)查陰道微生態(tài)檢測，評估陰道菌群恢復(fù)情況及療效。針對BV反復(fù)發(fā)作者可沿用復(fù)發(fā)前的治療方案，或更換其他的推薦治療方案，治療的同時還應(yīng)注意：（1）尋找并糾正BV發(fā)病的高危因素；（2）注意排除BV混合其他感染，針對混合感染給予對應(yīng)的治療；（3）恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡。目前BV診治領(lǐng)域中，BV中間態(tài)（Nugent評分為4~6分）的臨床意義及轉(zhuǎn)歸、BV反復(fù)發(fā)作者的治療仍是亟待解決的關(guān)鍵問題，需要更多高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)提供證據(jù)以指導(dǎo)臨床工作。對于復(fù)發(fā)性BV，目前尚無公認(rèn)的定義和最佳管理方案。針對BV反復(fù)發(fā)作者可參考的治療策略包括：（1）在甲硝唑400mg口服、2次/d、連用7d的基礎(chǔ)上，增加甲硝唑治療天數(shù)至14d［23］；（2）每晚睡前陰道內(nèi)用0.75%甲硝唑凝膠（5g）共10d，停藥3~5d，BV治愈后，開始陰道用0.75%甲硝唑凝膠（5g）每周2次，連用16周［24］；（3）口服硝基咪唑類藥物（甲硝唑或替硝唑400mg，2次/d）7d，再用陰道內(nèi)硼酸制劑（600mg/d）21d，BV治愈后，應(yīng)用0.75%甲硝唑凝膠（5g）每周2次，陰道置藥，連用16周［25］；（4）每月口服甲硝唑2g聯(lián)合氟康唑150mg［26］；（5）微生態(tài)制劑對于預(yù)防BV復(fù)發(fā)具有一定的效果［18，27］。七妊娠合并BV的管理妊娠期BV的發(fā)生率波動于3.5%~50.0%［28］。妊娠狀態(tài)與BV存在相互影響，一方面，妊娠期雌、孕激素水平變化，陰道局部黏膜免疫功能變化，子宮頸黏液及陰道分泌物增多，可能增加了BV的易感性；另一方面，BV可導(dǎo)致上生殖道感染，與不良妊娠結(jié)局及產(chǎn)褥感染有關(guān)［28］。因此，對于妊娠合并BV的管理應(yīng)充分權(quán)衡患者篩查、治療的獲益與潛在的風(fēng)險。1.妊娠期BV篩查及治療原則：無需常規(guī)對無癥狀孕婦進(jìn)行BV篩查和治療［29］。有癥狀的孕婦以及無癥狀、但既往有感染相關(guān)流產(chǎn)或早產(chǎn)病史等高風(fēng)險的孕婦均需篩查，篩查陽性者需進(jìn)行治療。對妊娠合并BV進(jìn)行治療的明確獲益是能緩解陰道感染癥狀和體征，潛在益處是減少妊娠期BV導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局和減少其他性傳播疾病的感染風(fēng)險。2.用藥方案：可選擇甲硝唑和克林霉素。目前的研究數(shù)據(jù)未發(fā)現(xiàn)甲硝唑及克林霉素存在明顯的致畸作用；盡管屬于妊娠期相對安全藥物，妊娠期應(yīng)用時仍建議充分知情告知應(yīng)用藥物的利弊。妊娠早期盡量避免應(yīng)用硝基咪唑類藥物。（1）妊娠期：陰道局部用藥可能存在胎膜早破等風(fēng)險，建議口服用藥?？蓞⒖嫉挠盟幏桨赴ǎ孩偌紫踹?00mg，口服，2次/d，共7d；②克林霉素300mg，口服，2次/d，共7d。（2）哺乳期：選擇局部用藥，盡量避免全身用藥。3.隨訪：妊娠合并BV者治療后需隨訪治療效果。有條件者，治療后可復(fù)查陰道微生態(tài)檢測，評估陰道菌群恢復(fù)情況及療效。