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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 新生兒溶血癥，以ABO血型不合的新生兒溶血病為最常見，其次為Rh血型系統(tǒng)。 ABO溶血病主要發(fā)生在母親為“O”型而胎兒為“A”型或“B”型時(shí)；如果母親為“A”或“B”型，嬰兒為“O”型，則都不會(huì)發(fā)生新生兒溶血病，ABO溶血病多為輕癥。40%～50%的ABO溶血癥發(fā)生在第一胎。 Rh溶血病一般較少發(fā)生在沒輸過血的母親的第一次次妊娠中，Rh溶血病一般較重。 溶血嚴(yán)重者有嚴(yán)重貧血、水腫、心力衰竭、肝脾大，甚至有致死的風(fēng)險(xiǎn)；輕者除黃疸外，可能沒有其他明顯異常。 溶血可能會(huì)導(dǎo)致血中未結(jié)合的膽紅素增高，生后早期的嚴(yán)重高未結(jié)合膽紅素血癥可發(fā)生膽紅素腦病。一般發(fā)生在生后2～7天，早產(chǎn)兒多見。 診斷新生兒溶血癥，除了根據(jù)出現(xiàn)早且重的黃疸和貧血的病史和臨床表現(xiàn)，還應(yīng)該測(cè)定母嬰血型及做Coombs和/或抗體釋放試驗(yàn)等血清特異性血型抗體檢查。 新生兒溶血癥的治療重點(diǎn)是降低膽紅素，防止膽紅素腦病。 新生兒治療的方式包括：光照療法是最簡(jiǎn)單有效的治療?？梢源龠M(jìn)膽紅素從膽汁、尿液中排出，從而降低血清膽紅素。雙面藍(lán)光照射的療效最好。光照時(shí)，嬰兒兩眼會(huì)用黑色眼罩保護(hù)起來，以免視網(wǎng)膜受損；除會(huì)陰、肛門部用尿布外，其余都是裸露著的，持續(xù)時(shí)間1～4天，同時(shí)監(jiān)測(cè)血清膽紅素水平。光療無效的，應(yīng)進(jìn)行換血治療。 總之，如果出現(xiàn)ABO溶血的臨床情況，家長(zhǎng)一定要配合醫(yī)生進(jìn)行檢查治療，不要過于擔(dān)心，相信寶寶很快就會(huì)恢復(fù)正常。2021年08月03日
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劉磊主治醫(yī)師 章丘區(qū)婦幼保健院 兒科 丙球，全稱為丙種球蛋白，也叫‘人免疫球蛋白’，它來源于人體血漿。主要成份為IgG，在臨床中應(yīng)用廣泛。比如感染性疾病、新生兒溶血病、免疫性疾病等。 在治療疾病的同時(shí)，也會(huì)因?yàn)樗且环N抗體成份，而對(duì)各種疫苗產(chǎn)生反應(yīng)的。那么，接受過丙球治療的孩子，疫苗接種該注意什么呢？ 丙球主要是對(duì)活疫苗有影響，會(huì)降低其免疫效果。 活疫苗包括：卡介苗、麻疹、脊灰、水痘、黃熱病、腮腺炎疫苗、甲肝減毒活疫苗。 而卡介苗雖是減毒活疫苗，但其接種后誘導(dǎo)細(xì)胞免疫，基本不受丙球影響，常規(guī)劑量使用丙種球蛋白是可以接種的，而大劑量使用丙球后有可能會(huì)影響。 常規(guī)劑量是指總量不超過1g/kg，是相比于大劑量而言，總量超過2g/kg為沖擊量。 丙種球蛋白的半衰期為21天左右，常規(guī)劑量的丙種球蛋白，既非大劑量應(yīng)用的情況下，在應(yīng)用一個(gè)月后可以考慮接種以上活疫苗。 大劑量應(yīng)用的情況下，最好是等5個(gè)半衰期后再接種活疫苗。也就是3個(gè)月左右。 乙肝疫苗是重組人工合成疫苗，不是活疫苗，接種乙肝疫苗，可以肌注乙肝免疫球蛋白，也可以使用普通丙種球蛋白。 破傷風(fēng)類毒素，也不是活疫苗，丙種球蛋白對(duì)其也沒有影響。2020年08月01日4867
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劉春江主治醫(yī)師 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 兒科 新生兒溶血病系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血。有報(bào)道ABO溶血病占新生兒溶血的85．3％，Rh溶血病占14．6％，MN溶血病占0．1％。ABO血型不合中約1／5發(fā)病，RhD血型不合者約1／20發(fā)病。 1、ABO溶血病 母親不具有的胎兒顯性紅細(xì)胞A或B血型抗原(由父親遺傳)通過胎盤進(jìn)入母體(分娩時(shí))，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，當(dāng)再次懷孕(其胎兒ABO血型與上一胎相同)，不完全抗體(1gG)進(jìn)入胎兒血循環(huán)，與紅細(xì)胞相應(yīng)抗原結(jié)合，形成致敏紅細(xì)胞，被單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞引起溶血。由于自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等，O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B(1gG)效價(jià)較高，因此懷孕第一胎時(shí)抗體即可進(jìn)入胎兒血循環(huán)引起溶血。 2、Rh溶血病 Rh血型系統(tǒng)有6種抗原，即D、E、C、d、e、c(d抗原未測(cè)出只是推測(cè))，其抗原性強(qiáng)弱依次為D>E>C>c>e，故以RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。紅細(xì)胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽性，中國人絕大多數(shù)為Rh。母親Rh陽性(有D抗原)，也可缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。 由于自然界無Rh血型物質(zhì)，Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎。首次妊娠末期或胎盤剝離時(shí)，Rh陽性的胎兒血(>0．5～lml)進(jìn)入Rh陰性母血中，約經(jīng)過8～9周產(chǎn)生IgM抗體(初發(fā)免疫反應(yīng))，此抗體不能通過胎盤，以后雖可產(chǎn)生少量IgC；抗體，但胎兒已經(jīng)娩出，如母親妊娠(胎兒Rh血型與上一胎相同)，若孕期有少量胎兒血(0．05～0．1m1)進(jìn)入母血循環(huán)，則幾天內(nèi)便產(chǎn)生大量IgG抗體(次發(fā)免疫反應(yīng))，該抗體通過胎盤引起胎兒紅細(xì)胞溶血。 當(dāng)Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血或有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史，因其懷孕前已被致敏，故第—胎可發(fā)病。極少數(shù)Rh陰性母親雖未接觸過Rh陽性血，其第一胎發(fā)病可能是由于Rh陰性孕母親為Rh陽性，其母懷孕時(shí)已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)病(外祖母學(xué)說)。 [病理生理] AB0溶血主要引起黃疸。Rh溶血造成胎兒重度貧血，甚至心力衰竭。重度貧血、低蛋白和心力衰竭可導(dǎo)致全身水腫(胎兒水腫)。貧血時(shí)，髓外造血增強(qiáng)，可出現(xiàn)肝脾腫大。胎兒血中的膽紅素經(jīng)胎盤人母親肝臟進(jìn)行代謝，故娩出時(shí)黃疸往往不明顯。出生后，由于新生兒膽紅素的能力較差，因而出現(xiàn)黃疸。血清未結(jié)合膽紅素過高可透過血腦屏障，使基底核等處的神經(jīng)細(xì)胞黃染，發(fā)生膽紅素腦病(bilirubinencephalopathy)。 [臨床表現(xiàn)] ABO溶血病不發(fā)生在母親AB型或嬰兒O型，主要發(fā)生在母親O型而胎兒A型或B型；第—胎可發(fā)??；f臨床表現(xiàn)較輕。Rh溶血病一般發(fā)生在第二胎；第一次懷孕前已致敏者其第一時(shí)發(fā)??；臨床表現(xiàn)較重，嚴(yán)重者甚至死胎。 1．黃疸 多數(shù)ABO溶血病的黃疽在生后第2～3天出現(xiàn)，而Rh溶血病一般在24小時(shí)內(nèi) 出現(xiàn)并迅速加重。血清膽紅素以未結(jié)合型為主，如溶血嚴(yán)重可造成膽汁淤積，結(jié)合膽紅素升 2，貧血 程度不一。重癥Rh溶血生后即可有嚴(yán)重貧血或伴心力衰竭。部分患兒因其抗體持續(xù)存在，貧血可持續(xù)至生后3—6周。 3．肝脾大 Rh溶血病患兒多有不同程度的肝脾增大，ABO溶血病很少發(fā)生。 [并發(fā)癥] 膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，早產(chǎn)兒更易發(fā)生。多于生后4-7天出狀，臨床上分為4期。 1．警告期 表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低等， 偶有尖叫和嘔吐。持續(xù)約12--24小時(shí)。 2．痙攣期 出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱(多于抽搐同時(shí)發(fā)生)。輕者僅有雙眼凝視，重者 出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋，甚至角弓反張。此期約持續(xù)12-48小時(shí)。 3．恢復(fù)期 吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)，此期約持續(xù)2周。 4．后遺癥期 核黃疸四聯(lián)癥：①手足徐動(dòng)：經(jīng)常出現(xiàn)不自主、無目的和不協(xié)調(diào)的動(dòng)作。②眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)障礙，形成落日眼。③聽覺障礙：耳聾，對(duì)高頻音失聽。④牙釉質(zhì)發(fā)育不良：牙呈綠色或深褐色。此外，也可留有腦癱、智能落后、抽搐、抬頭無力和流涎等后遺癥。 治療方法 1．光照療法(phototherapy) 簡(jiǎn)稱光療，是降低血清未結(jié)合膽紅素簡(jiǎn)單而有效的方法。 (1)原理：未結(jié)合膽紅素在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出。波長(zhǎng)425-475nm的藍(lán)光和波長(zhǎng)510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效。光療主要作用于皮膚淺層組織，因此皮膚黃疸消退并不表明血清未結(jié)合膽紅素正常。 (2)設(shè)備：主要有光療箱、光療燈和光療毯等。光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為1000px和500px；藍(lán)光燈管使用300小時(shí)其能量減少20％，900小時(shí)減少35％，2000小時(shí)減少45％；光照時(shí)，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，除會(huì)陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露，持續(xù)照射時(shí)間以不超過3天為宜。 (3)指征：①一般患兒血清總膽紅素>205umol／L(12mg／d1)，ELBW>85／umol／L(5mg／d1)，VLBW>103／umol／L(6rng／d1)；②新生兒溶血病患兒，生后血清總膽紅素>85umol (5mg／d1)。此外，也有學(xué)者主張對(duì)ELBW生后即進(jìn)行預(yù)防性光療。 2．藥物治療 ①白蛋白：輸血漿每次10～20ml／kg或白蛋白lg／kg，以增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生。②糾正代謝性酸中毒：應(yīng)用5％碳酸氫鈉提高血pH值，以利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)。③肝酶誘導(dǎo)劑：常用苯巴比妥每日5mg／kg，分2～3次口服，共4～5日，也可加用尼可剎米每日100mg／kg，分2～3次口服，共4～5日，可增加UDPGT的生成和肝臟攝取未結(jié)合膽紅素能力。④靜脈用免疫球蛋白：用法為lg／kg，于6-8小時(shí)內(nèi)靜脈滴人，早期應(yīng)用臨床效果較好，可抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞。 3．換血療法(exchangetransfusion) (1)作用：換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血；換出血中大量膽紅素，防止 發(fā)生膽紅素腦??；糾正貧血，改善攜氧，防止心力衰竭。 (2)指征：大部分Rh溶血病和個(gè)別嚴(yán)重ABO溶血病有下列任一指征者即應(yīng)換血：①產(chǎn) 前已明確診斷，出生時(shí)臍血總膽紅素>68umol／L(4mg／d1)，血紅蛋白低于120g／L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者；②生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升>12umol／L(0．7mg／d1)者；③總膽紅素已達(dá)到342umol／L (20mg/dl)者；④不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期表現(xiàn)者。小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適當(dāng)放寬指征。2020年05月15日2412
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趙龍主治醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科 母兒血型不合當(dāng)胎兒血型不同于母體時(shí)，胎兒紅細(xì)胞進(jìn)入母體血液循環(huán)后，可誘導(dǎo)母體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)后，結(jié)合胎兒紅細(xì)胞，使胎兒紅細(xì)胞被破壞，導(dǎo)致胎兒新生兒溶血性疾病(HDF)。引起母兒血型不合溶血病的血型以ABO血型最為常見，約占85.3%。 ABO血型不合溶血病約有95%以上見于母體為O型，胎兒為A或B型者，尤其見于胎兒為A型者。母兒ABO血型不合者只有5%有臨床癥狀，即使溶血也不嚴(yán)重。ABO血型不合溶血病對(duì)孕婦多無影響，但可以引起孕期流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、胎兒生長(zhǎng)受限、死胎、死產(chǎn)和新生兒溶血病，嚴(yán)重者可引起新生兒核黃疸或死亡，幸存者也常遺留智力障礙、聽力障礙或運(yùn)動(dòng)功能不全等后遺癥。故早期診斷、早期治療尤為重要。 ABO抗體檢測(cè)最新研究表明，由于抗體效價(jià)與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性不大，不建議孕婦常規(guī)篩查。對(duì)于有多次胎停史或者流產(chǎn)史的高?；颊?，可于20周開始檢測(cè)，ABO抗體效價(jià)＜1：512者，不建議藥物治療，不需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ABO抗體效價(jià)的變化，只進(jìn)行產(chǎn)科常規(guī)B超監(jiān)測(cè)?？贵w效價(jià)≥1∶512，新生兒患溶血病的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，應(yīng)根據(jù)胎兒宮內(nèi)情況決定終止妊娠時(shí)間，對(duì)未發(fā)現(xiàn)有宮內(nèi)貧血的胎兒，產(chǎn)科無需特殊處理。 治療1 西醫(yī)治療：孕婦以吸氧，補(bǔ)充維生素C、維生素E為主，必要時(shí)丙種球蛋白、血漿置換或?qū)m內(nèi)輸血等治療。新生兒采取光照療法、藥物治療及換血治療等。 2 中醫(yī)治療：主要有茵陳蒿湯、梔黃湯、清熱養(yǎng)陰湯、茵陳黃口服液、茵梔黃口服液等藥物治療。主要有效藥物組成有茵陳、黃芩、大黃、梔子等中藥。孕婦常用茵梔黃顆粒，每天2次，每次1包，連用20天。 預(yù)防女方是O型血而男方為非O型血的，應(yīng)盡量避免第一胎做人工流產(chǎn)。妊娠次數(shù)越多，母體產(chǎn)生的抗體就越多，對(duì)胎兒的影響亦隨之加重。分娩時(shí)做好新生兒搶救工作，測(cè)定新生兒血型，注意新生兒血清膽紅素水平。 參考文獻(xiàn)： 1 Wang M，et al. Pediatr Blood Cancer，2005，45（6）：861-862． 2 賈丹，等，中國免疫學(xué)雜志，2019，35：2302-2306。 3 常青，等，中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15（11）：648-650。 4 范玲，中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（6）：475-477。2020年01月10日3033
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 對(duì)于這個(gè)RH溶血來講的話，如果說你是第一次懷孕啊，之前也沒有做過流產(chǎn)，也沒有做過其他的就是第一次懷孕啊，你是熊貓血，然后雖然你是熊貓血，但是這個(gè)新生兒溶血的癥狀相對(duì)也是比較輕的啊，即使他是H啊，陽性呃，那么如果說真的是RH陽性，我們能做的就是這個(gè)肌注抗D免疫球蛋白，那么在28周的時(shí)候，記住一次，然后在啊，這個(gè)胎兒出生之后72小時(shí)我們看這個(gè)胎兒的血型，如果說胎兒真的是RH陽性，這個(gè)時(shí)候產(chǎn)婦還要再記住一次，那么對(duì)于孩子的話就是監(jiān)測(cè)他的生長(zhǎng)發(fā)育啊監(jiān)測(cè)他的貧血程度，那么出來之后就看它的這個(gè)血象看有沒有溶血溶血的話就是，呃，新生兒的治療，甚至說啊，溶血特別嚴(yán)重的話，可能需要換血治療，這是H溶血的治療方法。2019年04月25日2192
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楊文副主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 新生兒科 新生兒溶血病主要是由于母子血型不合引起的臨床當(dāng)中，多見于a Bo血型不合，而RH血型不合引起的溶血，并那么a Bo血型主要見于媽媽是o型血孩子是a型或者B型血的引起的膿血兒a Bo溶血病主要與后發(fā)育第一胎發(fā)病率達(dá)40%-50%，那怎樣才能知道有沒有這種溶血的發(fā)生呢，首先需要給孩子明確孩子的血型以及把孩子的血送到血液中心去做溶血檢測(cè)，那么檢測(cè)報(bào)告回來就會(huì)證實(shí)，是不是a Bo溶血明確并龍血之后的治療方案，第一個(gè)輸丙球組的濃血，第二個(gè)就是積極藍(lán)光退黃治療，那X溶血病主要建議媽媽是RH陰性血，孩子是RH陽性血的孩子治療方案同a Bo血型類似及早期診斷早期治療。2019年04月14日1954
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