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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 胸腺腫瘤顧名思義就是長(zhǎng)在胸腺這個(gè)位置的腫瘤，嚴(yán)格講我們把它分成三大類(lèi)，第一類(lèi)就是大家常說(shuō)的胸腺瘤啊，注意是瘤，不是癌，第二類(lèi)就是胸腺癌，第三類(lèi)叫神經(jīng)內(nèi)分泌的胸腺腫瘤，這三類(lèi)可以說(shuō)都是壞人，都是惡性的，但相對(duì)來(lái)講，胸腺瘤在這三類(lèi)里面是占主體的，發(fā)病率最高的，也是相對(duì)來(lái)講稍微溫和一點(diǎn)。胸腺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是相對(duì)來(lái)講最兇惡的，也是不太好處理的胸腺癌，它的惡性程度啊，肯定要高于胸腺瘤，但是它對(duì)很多的其他放療、化療也依然是敏感的，因此它依然處于我們可手術(shù)可治療的范圍。另外呢，就是我們要更正大家一個(gè)觀(guān)點(diǎn)，在很多年以前呢，我們。 胸外科，呃，在做這個(gè)腫瘤分類(lèi)的時(shí)候，沒(méi)有像現(xiàn)在這么細(xì)化，病理科他們也認(rèn)為以前是有一些良性的胸腺瘤的，但是在上一版我們胸腺腫瘤的病理分型里，這個(gè)情況已經(jīng)改變了，大家統(tǒng)一共識(shí)，胸腺腫瘤就是惡性的，沒(méi)有良性的，所以以后啊，如果是求醫(yī)問(wèn)藥的時(shí)候，注意這一點(diǎn)，沒(méi)有良性的胸腺腫瘤只有惡性。2024年01月21日
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于立新副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 胸外科 【轉(zhuǎn)】UICC/IASLC/AJCC胸腺腫瘤第九版TNM分期解讀：改變與傳承胸腺上皮腫瘤作為一種罕見(jiàn)、相對(duì)惰性的實(shí)體腫瘤，針對(duì)其開(kāi)展的臨床研究一直面臨病例數(shù)少、終點(diǎn)事件數(shù)少、隨訪(fǎng)時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，因此既往的分期系統(tǒng)也存在構(gòu)建數(shù)據(jù)量小、以經(jīng)驗(yàn)性為主的缺陷。從上個(gè)世紀(jì)60年代開(kāi)始，曾先后出現(xiàn)過(guò)10多種胸腺腫瘤的分期系統(tǒng)，其中應(yīng)用最廣泛的Masaoka-Koga分期也只是基于單中心不到100例患者的5年隨訪(fǎng)結(jié)果，雖然此分期在臨床上得到較好驗(yàn)證，但由于其固有的缺陷，不能很好地反映臨床的具體情況和對(duì)不同患者進(jìn)行精密區(qū)分。第八版分期的建立對(duì)于胸腺腫瘤具有劃時(shí)代的意義，很快得到全球醫(yī)學(xué)界的支持和使用，其較高的臨床可行性也快速得到了外部驗(yàn)證。但在廣泛的接受和支持中也存在質(zhì)疑：第八版分期正式使用1年后，SPFC-TD針對(duì)分期的使用情況向全球217家中心發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷；調(diào)研結(jié)果顯示，雖然78%的中心支持TNM分期的使用，但是臨床醫(yī)生認(rèn)為第八版分期中的部分分類(lèi)缺乏依據(jù)、需要改進(jìn)。由于第八版分期使用的數(shù)據(jù)庫(kù)存在某些項(xiàng)目數(shù)據(jù)有限、早期晚期病例數(shù)據(jù)失衡等缺點(diǎn)，部分分類(lèi)的劃分只能基于實(shí)用性、解剖位置、邏輯推理給出專(zhuān)家共識(shí)，而并非完全基于統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。這是第八版分期留下的最大遺憾，也自然成為第九版分期工作的一個(gè)重要出發(fā)點(diǎn)：以第八版分期作為修訂的參考，在新數(shù)據(jù)庫(kù)和既有證據(jù)的支持下，使第九版TNM分期更具有統(tǒng)計(jì)學(xué)力度，并兼顧臨床意義。因此，分期委員會(huì)在制定第九版分期時(shí)，提出遵守解剖學(xué)基礎(chǔ)、不使分期過(guò)度復(fù)雜化、在臨床和病理學(xué)上都能進(jìn)行評(píng)估以及在所有國(guó)家都具備可行性幾項(xiàng)基本原則；并且提出在新分期的修訂過(guò)程中要前瞻性地挖掘未來(lái)分期驗(yàn)證、修訂所需的數(shù)據(jù)。第九版分期的數(shù)據(jù)來(lái)自全球13家組織和機(jī)構(gòu)，共收集了11347例患者數(shù)據(jù)，時(shí)間跨度超過(guò)50年（1965—2021年），確保隨訪(fǎng)時(shí)間充足。在去除隨訪(fǎng)信息缺失和病理類(lèi)型不明確的病例后，共有9147例患者納入最終分析，相比于第八版分期的8145例病例有進(jìn)一步擴(kuò)充。?表1第九版UICC/IASLC/AJCC胸腺腫瘤TNM分期中T分期T1期??局限于胸腺和胸腺周?chē)?，可侵犯縱隔胸膜，但不侵犯其他任何縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)。T1a期：腫瘤直徑≤5cm；T1b期：腫瘤直徑>5cmT2期??侵犯心包（部分或全層）、肺、膈神經(jīng)T3期??侵犯胸壁、頭臂靜脈、上腔靜脈、心包外肺動(dòng)靜脈T4期??侵犯主動(dòng)脈及其分支、心肌、心包內(nèi)肺動(dòng)、靜脈、食管、氣管?對(duì)于局部進(jìn)展期胸腺腫瘤完整切除后的輔助治療，各個(gè)指南、組織、中心都有不同的推薦，NCCN指南中，Masaoka-KogaⅢ期的胸腺瘤R0切除后建議術(shù)后放療；ITMIG的回顧性研究結(jié)果則提示Masaoka-KogaⅡ～Ⅲ期R0切除的胸腺瘤患者，術(shù)后放療組10年OS明顯高于未放療組（86%vs.79%，P=0.002）；而日本胸腺腫瘤研究協(xié)作組的研究則發(fā)現(xiàn)術(shù)后輔助放療僅對(duì)Ⅲ期胸腺癌患者有益。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胸腺腫瘤診療指南則推薦R0切除后，UICCⅠ期的胸腺瘤和Ⅱ～ⅢA期（第八版）的A、AB、B1型胸腺瘤，不進(jìn)行術(shù)后輔助治療，UICCⅡ～?ⅢA（第八版）的B2、B3型胸腺瘤，可考慮術(shù)后輔助放療或隨訪(fǎng)。鑒于目前為止所有的回顧性研究都是基于以往的分期系統(tǒng)，希望新分期的推出有助于基于T分期的細(xì)分行進(jìn)一步的研究，為未來(lái)胸腺腫瘤輔助治療策略提供高級(jí)別的新證據(jù)。?第九版分期將繼續(xù)沿用第八版分期中關(guān)于淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的分期（表2）。鑒于第八版分期數(shù)據(jù)存在著晚期病例較少、分類(lèi)依賴(lài)專(zhuān)家共識(shí)的問(wèn)題，第九版分期在胸腺腫瘤淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移所做的工作是利用總體病例數(shù)更龐大、陽(yáng)性病例更豐富的新數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)第八版分類(lèi)進(jìn)行驗(yàn)證。表2第九版UICC/IASLC/AJCC胸腺腫瘤TNM分期中N、M分期N0期???無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1期???前縱隔（胸腺周?chē)┝馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移N2期???胸部深處、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0期??無(wú)胸膜、心包、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a期??胸膜、心包轉(zhuǎn)移M1b期??肺實(shí)質(zhì)、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移第九版數(shù)據(jù)庫(kù)顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在不同病理類(lèi)型中有明顯差異：在胸腺瘤中占1.5%，在胸腺癌中占17.6%，在胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中占27.7%。此與既往來(lái)自ChART多中心回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)得到的結(jié)果一致；而此前ChART前瞻性多中心觀(guān)察性研究結(jié)果也表明，術(shù)中主動(dòng)清掃淋巴結(jié)的胸腺腫瘤病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例較回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)中報(bào)道的結(jié)果顯著增高，相比于胸腺瘤，胸腺癌和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。利用新的數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)既往N分期進(jìn)行驗(yàn)證：在胸腺癌中，pN1病例的OS明顯低于pN0（P=0.017)，pN2病例的OS也明顯低于pN1（P=0.006）；在胸腺瘤中，pN1病例的OS明顯低于pN0（P<0.001)，pN2和pN1的OS相近（P=0.85）。這些結(jié)果肯定了第八版分期N0、N1、N2的分類(lèi)，為N分期維持不變提供了充足的證據(jù)。SPFC-TDN分期小組就此提醒臨床工作者今后應(yīng)進(jìn)一步重視胸腺腫瘤治療前淋巴結(jié)狀態(tài)評(píng)估、手術(shù)中加強(qiáng)對(duì)高級(jí)別和進(jìn)展期腫瘤的淋巴結(jié)清掃、術(shù)后進(jìn)行細(xì)致的病理評(píng)估，提高分期準(zhǔn)確性，指導(dǎo)預(yù)后判斷和治療選擇，并為未來(lái)第十版分期的修訂提供更為詳實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。對(duì)于胸腺腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，第八版分期借鑒了既往Masaoka-Koga分期對(duì)于不同轉(zhuǎn)移方式機(jī)制的猜想以及臨床處理方式的不同，將胸膜、心包播散分類(lèi)為M1a，肺實(shí)質(zhì)、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移分類(lèi)為M1b，但兩者在生存曲線(xiàn)上僅存在肉眼的區(qū)分?？傊叵倌[瘤的第九版分期基于全新的數(shù)據(jù)，對(duì)第八版分期進(jìn)行了驗(yàn)證傳承和修訂更新，將T1a和T1b期的區(qū)分從縱隔胸膜的侵犯更改為腫瘤大小，將肺侵犯、膈神經(jīng)侵犯降至了T2期；而N、M分類(lèi)保持不變，整體的TNM分期組合維持不變（表3）2024年01月12日301
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馮勇副主任醫(yī)師 沈陽(yáng)市第十人民醫(yī)院 胸外科 近期科內(nèi)做了一臺(tái)縱隔結(jié)節(jié)的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前CT報(bào)告：前縱隔見(jiàn)類(lèi)圓形結(jié)節(jié)，大小約108mm，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，邊界清。手術(shù)不復(fù)雜，很順利就做完了，重要的是病理回報(bào)：考慮B3型胸腺瘤！??！這么小的結(jié)節(jié)一般門(mén)診都是建議隨診觀(guān)察的，這個(gè)患者是因?yàn)樵陔S診觀(guān)察過(guò)程中發(fā)現(xiàn)較前明顯增大了，所以才決定做的手術(shù)。手術(shù)做的很及時(shí)，險(xiǎn)些漏診。胸腺瘤和胸腺癌統(tǒng)稱(chēng)胸腺上皮腫瘤，起源于胸腺。前縱隔最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤是胸腺瘤，而胸腺癌則較為罕見(jiàn)。有一小部分的胸腺瘤患者可同時(shí)合并其他伴隨疾病，比如重癥肌無(wú)力（上眼瞼下垂、吞咽無(wú)力、全身沒(méi)力氣）、貧血等，患者可能先在神經(jīng)內(nèi)科或血液科就診，做肺CT才發(fā)現(xiàn)有胸腺瘤。除此以外，大多數(shù)患者可無(wú)任何癥狀，一般是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。那么，針對(duì)這種體檢或意外發(fā)現(xiàn)的前縱隔小結(jié)節(jié)該怎樣處理才安全呢？1、建議做胸部增強(qiáng)CT或MRI明確結(jié)節(jié)是實(shí)性的還是囊性的，胸部MRI在鑒別結(jié)節(jié)是胸腺瘤、胸腺囊腫或胸腺增生方面更有優(yōu)勢(shì)；2、如果考慮是胸腺囊腫可以6個(gè)月復(fù)查，如果沒(méi)問(wèn)題以后6-12個(gè)月復(fù)查，隨診觀(guān)察即可，可不做手術(shù)；3、如果是實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮胸腺瘤可能，建議手術(shù)；如果結(jié)節(jié)較小，邊緣清晰，剛發(fā)現(xiàn)，也可以選擇密切隨訪(fǎng)觀(guān)察，6個(gè)月內(nèi)復(fù)查是安全的，隨訪(fǎng)過(guò)程中若結(jié)節(jié)有增長(zhǎng)，及時(shí)手術(shù)；4、能外科手術(shù)的胸腺腫瘤，應(yīng)避免穿刺活檢取病理，因?yàn)榇┐袒顧z使腫瘤包膜受侵后有很大播種轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。雖然胸腺瘤都是惡性的，但早期的胸腺瘤微創(chuàng)手術(shù)就可解決，而且手術(shù)切除后預(yù)后一般都很好，大家不用過(guò)于擔(dān)心。2023年12月04日746
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王昆副主任醫(yī)師 安寧市第一人民醫(yī)院 胸外科 1、過(guò)去5年內(nèi)發(fā)表的研究證實(shí)，診斷時(shí)年齡增加、無(wú)手術(shù)治療和腫瘤分期較高與胸腺癌患者較差的總生存率相關(guān)。2、在接受手術(shù)治療的患者中，診斷時(shí)年齡較小和局部疾病與較好的總生存率相關(guān)。3、不完全切除已被確定為較差總生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。4、胸腺癌患者的中位總生存期為5.6至8.4年，5年總生存率為52%至64%，無(wú)病生存率為41%。5、轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)于胸膜和肺，也見(jiàn)于肝、腦、胸外淋巴結(jié)和腎上腺，但也可發(fā)生在其他器官。2023年11月25日645
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劉華主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 TNM分期系統(tǒng)以下是胸腺腫瘤TNM系統(tǒng)各部分的更多詳細(xì)信息：腫瘤（T）使用TNM系統(tǒng)，“T”加字母或數(shù)字（0至4）用于描述腫瘤的大小和位置。腫瘤大小以厘米(cm)為單位測(cè)量。一厘米大致等于標(biāo)準(zhǔn)鋼筆或鉛筆的寬度。階段也可以分為更小的組，以幫助更詳細(xì)地描述腫瘤。具體腫瘤分期信息如下。TX：無(wú)法評(píng)估原發(fā)腫瘤。T0（T0）：沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。T1：腫瘤僅位于胸腺或已生長(zhǎng)至附近的脂肪組織。T1a：腫瘤已擴(kuò)散到胸腺周?chē)闹局谢騎1b：腫瘤已生長(zhǎng)到腫瘤旁邊的肺內(nèi)層（稱(chēng)為縱隔胸膜）。T2：腫瘤已生長(zhǎng)到附近的脂肪組織和心臟周?chē)哪遥ǚQ(chēng)為心包）。T3：腫瘤已擴(kuò)散到附近的組織或器官，包括肺部、將血液運(yùn)入或運(yùn)出肺部的血管或控制呼吸的膈神經(jīng)。T4：腫瘤已擴(kuò)散到附近的組織或器官，包括氣管、食道或?qū)⒀簭男呐K泵出的血管。淋巴結(jié)（N）TNM分期系統(tǒng)中的“N”代表淋巴結(jié)。這些豆?fàn)畹男∑鞴儆兄诘挚垢腥?。癌癥起始部位附近的淋巴結(jié)稱(chēng)為區(qū)域淋巴結(jié)。身體其他部位的淋巴結(jié)稱(chēng)為遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。NX：無(wú)法評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)。N0：腫瘤尚未擴(kuò)散到淋巴結(jié)N1：腫瘤可能已經(jīng)擴(kuò)散到附近的淋巴結(jié)。N2：腫瘤已擴(kuò)散至胸腔或頸部深處的淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移（M）TNM系統(tǒng)中的“M”描述了癌癥是否已擴(kuò)散到身體的其他部位，稱(chēng)為轉(zhuǎn)移。M0：疾病尚未轉(zhuǎn)移。M1：腫瘤已擴(kuò)散到胸腺附近的其他器官，例如肺和血管。M1a：腫瘤已擴(kuò)散至肺內(nèi)膜（稱(chēng)為胸膜）或心臟內(nèi)膜（稱(chēng)為心包）M1b：腫瘤可能已擴(kuò)散至肺內(nèi)壁或心臟。Masaoka分期系統(tǒng)通常用于胸腺瘤，并且是手術(shù)切除后生存的最重要決定因素：I期：?完整的胸腺囊II期：?包膜侵犯鄰近的縱隔脂肪或胸膜III期：?肉眼可見(jiàn)鄰近器官、血管的侵犯IV期：IVa：?胸腔播散（即胸膜或心包植入物）?IVb：?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移參考：https://www.cancer.net/cancer-types/thymoma-and-thymic-carcinoma/stages-and-classification2023年10月22日383
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劉華主治醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 世界衛(wèi)生組織（WHO）分類(lèi)除分期外，胸腺腫瘤還可根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的不同類(lèi)別進(jìn)行分類(lèi)。這些類(lèi)別基于腫瘤細(xì)胞在顯微鏡下的外觀(guān)：胸腺瘤——有幾種分類(lèi)來(lái)描述胸腺瘤：A型胸腺瘤：這也稱(chēng)為梭形細(xì)胞胸腺瘤或髓樣胸腺瘤。A型胸腺瘤患者康復(fù)的機(jī)會(huì)很大。近100%的此類(lèi)患者在診斷后至少能活15年。AB型胸腺瘤：AB型胸腺瘤也稱(chēng)為混合型胸腺瘤，與A型胸腺瘤相似。然而，AB型胸腺瘤腫瘤內(nèi)有淋巴細(xì)胞。AB型胸腺瘤患者康復(fù)的機(jī)會(huì)也很大。大約90%的此類(lèi)患者在診斷后至少可以存活15年。B1型胸腺瘤：這也稱(chēng)為富含淋巴細(xì)胞胸腺瘤、淋巴細(xì)胞胸腺瘤（主要是皮質(zhì)胸腺瘤）和類(lèi)器官胸腺瘤。這種類(lèi)型的胸腺瘤腫瘤內(nèi)有許多淋巴細(xì)胞，但胸腺細(xì)胞看起來(lái)很健康。B1型胸腺瘤患者康復(fù)的機(jī)會(huì)也很好。大約90%的此類(lèi)患者在診斷后至少能活20年。B2型胸腺瘤：B2型胸腺瘤也稱(chēng)為皮質(zhì)胸腺瘤和多角細(xì)胞胸腺瘤。這種類(lèi)型的胸腺瘤也有很多淋巴細(xì)胞，就像B1型胸腺瘤一樣。然而，胸腺細(xì)胞看起來(lái)并不健康。大約60%的此類(lèi)患者在診斷后至少還能活20年。B3型胸腺瘤：B3型胸腺瘤也稱(chēng)為上皮性胸腺瘤、非典型胸腺瘤、鱗狀胸腺瘤和高分化胸腺癌。這種胸腺瘤淋巴細(xì)胞很少，胸腺細(xì)胞看起來(lái)異常。大約40%的此類(lèi)患者在診斷后至少還能活20胸腺癌。胸腺癌更具侵襲性。胸腺癌細(xì)胞看起來(lái)不像健康的胸腺細(xì)胞。相反，這些細(xì)胞看起來(lái)就像是從身體其他部位開(kāi)始的癌癥。這種類(lèi)型的腫瘤在診斷時(shí)通常已是晚期。大約35%的胸腺癌患者在診斷后至少可以存活5年。大約28%的胸腺癌患者至少能活10年。胸腺癌：胸腺癌更具侵襲性。胸腺癌細(xì)胞看起來(lái)不像健康的胸腺細(xì)胞。相反，這些細(xì)胞看起來(lái)就像是從身體其他部位開(kāi)始的癌癥。這種類(lèi)型的腫瘤在診斷時(shí)通常已是晚期。大約35%的胸腺癌患者在診斷后至少可以存活5年。大約28%的胸腺癌患者至少能活10年。胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（TNET）：這是在胸腺中發(fā)現(xiàn)的一種罕見(jiàn)的侵襲性癌癥。您可以在本網(wǎng)站的另一部分了解有關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的更多信息。TNET可能與影響內(nèi)分泌系統(tǒng)的其他疾病有關(guān)，例如庫(kù)欣綜合征和MEN1綜合征。由于這些類(lèi)型的腫瘤很少見(jiàn)，因此沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)估計(jì)一般生存率。然而，目前的研究表明，這些腫瘤可以像身體其他部位的類(lèi)似NET一樣進(jìn)行治療。胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤有幾種類(lèi)型：典型的類(lèi)癌（TC）：這些被認(rèn)為是低級(jí)的，所有TNET中大約20%被認(rèn)為是典型的。非典型類(lèi)癌（AC）：這些被認(rèn)為是中級(jí)的。大約40%到50%的TNET被認(rèn)為是非典型的。TC和AC的區(qū)別在于腫瘤中存在死亡細(xì)胞，稱(chēng)為壞死。大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（LCNEC）：這些被認(rèn)為是高級(jí)別腫瘤，所有TNET中的15%至25%是LCNEC腫瘤。這些腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，大約75%的腫瘤擴(kuò)散到身體的其他部位。小細(xì)胞癌（SCC）：這些被認(rèn)為是高級(jí)別的，鱗狀細(xì)胞癌腫瘤中的細(xì)胞看起來(lái)像身體其他部位的小細(xì)胞腫瘤。大約10%的TNET是鱗狀細(xì)胞癌，大多數(shù)是在腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到身體其他部位后才被診斷出來(lái)的。引用：https://www.cancer.net/cancer-types/thymoma-and-thymic-carcinoma/stages-and-classification2023年10月22日492
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 文章題目：TheIASLCThymicEpithelialTumorsStagingProject:ProposalfortheTcomponentfortheForthcoming(9th)EditionoftheTNMClassificationofMalignantTumors發(fā)表雜志：JournalofThoracicOncology影響因子：IF=13.357發(fā)表時(shí)間：2023年9月1日創(chuàng)新點(diǎn)：本文詳細(xì)介紹了國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)分期和預(yù)后因素委員會(huì)胸腺領(lǐng)域使用的第9版TNM的胸腺圖修訂過(guò)程和考慮因素。該委員會(huì)評(píng)估了大量國(guó)際合作數(shù)據(jù)集，以及有關(guān)胸腺上皮腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的已發(fā)表解剖學(xué)和臨床研究，結(jié)合分析為第9版TNM分類(lèi)的TNM組成部分的修訂提供支持。引言在第8版TNM惡性腫瘤分期中引入了第一個(gè)國(guó)際公認(rèn)的胸腺上皮腫瘤(TET)、淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移(TNM)分期分類(lèi)，表明淋巴結(jié)受累影響總生存期，國(guó)際胸腺惡性腫瘤興趣小組(ITMIG)首次創(chuàng)建了淋巴結(jié)圖，并與國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)(IASLC)一起分發(fā)，作為收集淋巴結(jié)數(shù)據(jù)的全球標(biāo)準(zhǔn)。本期提出的胸腺上皮腫瘤第9版TNM分期建議是第一個(gè)基于使用全球標(biāo)準(zhǔn)TNM系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)，并以淋巴結(jié)圖作為指導(dǎo)。與第8版數(shù)據(jù)庫(kù)相比，這使得病理學(xué)批準(zhǔn)的可評(píng)估淋巴結(jié)站點(diǎn)陽(yáng)性數(shù)據(jù)的數(shù)量增加了一倍以上。本文的目的是考慮對(duì)10年前繪制的區(qū)域淋巴結(jié)分布圖的改進(jìn)，同時(shí)考慮與胸腺上皮腫瘤淋巴結(jié)擴(kuò)散相關(guān)的研究，并結(jié)合用于制定第9版TNM惡性腫瘤分期建議的分析。方法國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）分期和預(yù)后因素委員會(huì)（TD-SPFC）的胸腺領(lǐng)域由一組國(guó)際多學(xué)科專(zhuān)家組成。作為制定胸腺上皮腫瘤（TET）的TNM分期分類(lèi)的一部分，胸腺領(lǐng)域?qū)TMIG-IASLC胸腺淋巴結(jié)圖進(jìn)行了關(guān)鍵評(píng)估。下面的問(wèn)題得到了解答：1）第8版圖采用情況如何，實(shí)施范圍有多廣？；2）新發(fā)布的報(bào)告中是否提供了新的見(jiàn)解，可以提出潛在的改進(jìn)？；3）用于第九屆TNM的IASLC數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)是否證實(shí)了N1和N2的大部分經(jīng)驗(yàn)性分期？；4）數(shù)據(jù)是否需要進(jìn)行其他更改，例如添加N3類(lèi)別，修訂先前定義的界限？；5）TD-SPFC的N小組委員會(huì)是否提出了對(duì)N組分的修訂，需要對(duì)結(jié)節(jié)圖進(jìn)行任何修訂？；6）淋巴結(jié)圖的可實(shí)施性如何，即第8版圖的各個(gè)方面是否被理解不夠好，臨床（影像學(xué)）或病理學(xué)（手術(shù)）背景下的實(shí)施是否一致？這些問(wèn)題主要從淋巴結(jié)圖的角度考慮，盡管與臨床建議和規(guī)范有重疊，例如影像學(xué)結(jié)果的報(bào)告，術(shù)中取樣的范圍。為了評(píng)估是否需要進(jìn)行修訂，進(jìn)行了PubMed文獻(xiàn)搜索。這涉及廣泛的搜索詞：“胸腺淋巴結(jié)引流”和“胸腺瘤或胸腺癌或胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和淋巴結(jié)”。搜索限于英文文章，并集中在2000年至2023年之間，因此在一定程度上與第8版圖使用的搜索重疊。在1127個(gè)標(biāo)識(shí)的標(biāo)題中，選擇了與解剖學(xué)、患病率、預(yù)后、分期和淋巴結(jié)清掃有關(guān)的文章進(jìn)行全面審查，以了解淋巴結(jié)位置。其中大多數(shù)文章在第8版圖的制定過(guò)程中已經(jīng)進(jìn)行了審查。討論了背景研究的結(jié)果，并考慮了對(duì)淋巴結(jié)圖的可能修訂。做出改變的標(biāo)準(zhǔn)包括：有證據(jù)表明應(yīng)該進(jìn)一步(或更少)劃分淋巴結(jié)組；有證據(jù)表明不同的邊界可以更好地反映有關(guān)胸腺的淋巴解剖學(xué)知識(shí)的證據(jù)；淋巴結(jié)受累的區(qū)域分布；放射和手術(shù)實(shí)施的簡(jiǎn)便性；區(qū)域淋巴結(jié)受累的預(yù)后影響；以及TD-SPFC第9版N小組委員會(huì)的結(jié)果。對(duì)于罕見(jiàn)的腫瘤，一個(gè)重要的考慮因素是簡(jiǎn)單性，例如，除非證據(jù)強(qiáng)烈建議，否則盡量減少變化，以及在所有類(lèi)型的胸腺惡性腫瘤中保持一致性。結(jié)果Tet淋巴結(jié)圖在第8版TNM中的接受度一個(gè)基于網(wǎng)絡(luò)的橫斷面調(diào)查問(wèn)卷中，對(duì)第8版胸腺上皮腫瘤TNM分期接受程度進(jìn)行了質(zhì)疑。該調(diào)查在2018年9月至12月期間進(jìn)行，也就是在美國(guó)和其他國(guó)家實(shí)施第8版TNM分類(lèi)的一年和兩年之后。共收集到來(lái)自四大洲37個(gè)國(guó)家的217份回答。根據(jù)這項(xiàng)調(diào)查，78%的受訪(fǎng)者認(rèn)為第8版TNM分期系統(tǒng)有用，并且64%的受訪(fǎng)者在日常臨床實(shí)踐中使用它。然而，盡管72%的受訪(fǎng)者知道ITMIG/IASLC專(zhuān)用的胸腺淋巴結(jié)圖，但只有48%的受訪(fǎng)者在使用它，而且只有54%的受訪(fǎng)者認(rèn)為它有效。根據(jù)這項(xiàng)調(diào)查，對(duì)于50%的胸腺瘤患者和66%的胸腺癌患者，進(jìn)行了N1淋巴結(jié)切除術(shù)。對(duì)于21%的胸腺瘤患者和41%的胸腺癌患者，進(jìn)行了N2淋巴結(jié)切除術(shù)。亞洲受訪(fǎng)者對(duì)N分期的關(guān)注程度比歐洲和美洲的受訪(fǎng)者更高。N2淋巴結(jié)切除術(shù)最常見(jiàn)于T3期腫瘤（33%），較少見(jiàn)于T2期（9%）和T1期（8%）腫瘤。N2淋巴結(jié)切除術(shù)的觸發(fā)原因主要是脫氧葡萄糖（FDG）攝取異常（40%）、術(shù)中可疑表現(xiàn)（42%）或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）上的腫大淋巴結(jié)（30%）。有30%的受訪(fǎng)者報(bào)告對(duì)胸腺癌/神經(jīng)內(nèi)分泌胸腺瘤（NETT）和所有晚期胸腺瘤進(jìn)行常規(guī)N2淋巴結(jié)清掃，有25%的受訪(fǎng)者報(bào)告對(duì)最小侵襲性切除術(shù)（通常包括早期腫瘤）進(jìn)行N1淋巴結(jié)清掃術(shù)，但只有21%的受訪(fǎng)者進(jìn)行了N2淋巴結(jié)切除術(shù)。我們得出結(jié)論，盡管在如此短的時(shí)間內(nèi)傳播淋巴結(jié)圖是成功的，但它在日常實(shí)踐中的應(yīng)用還有待改進(jìn)。這可以通過(guò)改進(jìn)或澄清淋巴結(jié)圖并對(duì)臨床分期評(píng)估和淋巴結(jié)采集進(jìn)行教育來(lái)實(shí)現(xiàn)。從已發(fā)表的報(bào)告中獲得的對(duì)潛在淋巴結(jié)圖改進(jìn)的見(jiàn)解歷史研究表明，患有胸腺上皮腫瘤（TETs）且淋巴結(jié)受累的患者的總體生存率較差，這也在第八版TNM分析中得到了證實(shí)。第八版分類(lèi)中采用淋巴結(jié)區(qū)域（N1和N2的決策是基于在沒(méi)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的情況下進(jìn)行的假設(shè)。N1區(qū)域由于更靠近胸腺，被認(rèn)為具有更好的預(yù)后。解剖學(xué)研究和歷史數(shù)據(jù)顯示，TETs在N1區(qū)域的擴(kuò)散頻率更高，支持了這一概念，即N1區(qū)域是首個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的區(qū)域。日本胸腺研究協(xié)會(huì)（JART）在2003年的研究中顯示，大多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移涉及N1區(qū)域：胸腺瘤為90％，胸腺癌為69％，胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NETT）為91％。該研究未能證實(shí)其他亞組的預(yù)后差異，唯一的例外是胸腺癌患者的N2與N1受累相關(guān)的生存率較差。對(duì)其他亞組缺乏生存差異的解釋是由于需要評(píng)估的患者數(shù)量較少。有三項(xiàng)研究集中在定義胸腺上皮腫瘤的淋巴結(jié)區(qū)域上。這些研究均在第八版TNM分類(lèi)實(shí)施之前進(jìn)行，之后沒(méi)有新的研究發(fā)表。這三項(xiàng)研究是基于單一機(jī)構(gòu)的隊(duì)列研究，涉及1615、12316和20717名患者。所有研究都提出了四個(gè)淋巴結(jié)分類(lèi)，從N0到N3：N0-無(wú)淋巴結(jié)受累；N1-血管前淋巴結(jié)受累；N2-胸腔內(nèi)淋巴結(jié)受累除血管前淋巴結(jié)外。N3的定義各有不同。其中一項(xiàng)將N3定義為鎖骨前或鎖骨上窩淋巴結(jié)，而其他兩項(xiàng)將任何胸腔外淋巴結(jié)定義為N3。淋巴結(jié)組之間的邊界未明確定義，并且沒(méi)有提供淋巴結(jié)圖。由于隊(duì)列的樣量較小，無(wú)法顯示這些分組的統(tǒng)計(jì)支持。此外，當(dāng)與1320名患者的JART數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，這四個(gè)淋巴結(jié)分類(lèi)的使用也無(wú)法得到統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證。第八版TNM分析也沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行N分期的統(tǒng)計(jì)分析。ITMIG/IASLC的淋巴結(jié)圖根據(jù)JART數(shù)據(jù)庫(kù)中生存差異的傾向以及N1淋巴結(jié)通常會(huì)包括在胸腺切除標(biāo)本中的論斷，將N1和N2分類(lèi)。為了保持系統(tǒng)的簡(jiǎn)潔性以及由于該疾病和淋巴結(jié)受累的罕見(jiàn)性，所以省略了N3區(qū)域。淋巴結(jié)受累在TET中的真實(shí)患病率尚不清楚，因?yàn)閷?duì)TET的淋巴結(jié)清掃手術(shù)很少進(jìn)行。胸腺癌和NETT中常見(jiàn)淋巴結(jié)受累，而在III期及更高期胸腺瘤患者中，與I或II期相比，淋巴結(jié)受累更高。唯一一項(xiàng)評(píng)估淋巴結(jié)受累患病率的前瞻性研究表明，有70％的風(fēng)險(xiǎn)組患者顯示淋巴結(jié)受累（T3期或更高，WHO組織學(xué)-B3，胸腺癌或NETT），而僅有0.5％的低風(fēng)險(xiǎn)組患者受累（胸腺瘤A-B2型，臨床（c）期I-II）。該研究還指出，N2受累通常位于腫瘤的同側(cè)，除了NETT，后者傾向于雙側(cè)受累?？傊?，對(duì)現(xiàn)有報(bào)告的評(píng)估表明，需要評(píng)估的問(wèn)題包括確認(rèn)N1與N2之間的預(yù)后差異，是否應(yīng)該有一個(gè)針對(duì)鎖骨上淋巴結(jié)或可能是胸腔外淋巴結(jié)受累的N3分類(lèi)，以及淋巴結(jié)受累的偏側(cè)性是否影響生存率。目前IASLC數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)N1、N2分部的佐證在第9版數(shù)據(jù)庫(kù)中，與用于第8版TNM的數(shù)據(jù)庫(kù)相比，我們?cè)u(píng)估的淋巴結(jié)數(shù)量增加了一倍以上，我們能夠證實(shí)在無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胸腺癌患者中，N2與N1和N0參與相比，存活率顯著更差。在所有M分期的胸腺瘤患者中，N2與N1參與相比，存活率顯著更差。然而，由于只有7例沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）的胸腺瘤患者，無(wú)法評(píng)估N2參與在這些患者中的影響。數(shù)據(jù)不足以評(píng)估NETT患者中N2參與的影響。此外，當(dāng)前數(shù)據(jù)庫(kù)證實(shí)胸腺瘤（73%）和胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（81%）主要發(fā)生在N1區(qū)域，而僅有47%發(fā)生在胸腺癌中。對(duì)淋巴結(jié)區(qū)域邊界或細(xì)分的可能修訂目前的IASLC數(shù)據(jù)庫(kù)不允許對(duì)淋巴結(jié)區(qū)域的邊界或進(jìn)一步細(xì)分進(jìn)行分析。大多數(shù)有淋巴結(jié)受累的患者缺乏關(guān)于淋巴結(jié)在N1或N2區(qū)域內(nèi)具體位置的詳細(xì)信息。樣本中極少數(shù)的頸部N2淋巴結(jié)或胸外淋巴結(jié)的數(shù)量有限，無(wú)法評(píng)估N3類(lèi)別。同樣，關(guān)于偏側(cè)性的信息有限，無(wú)法對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)。這些限制以及N小組委員會(huì)決定不對(duì)N類(lèi)別進(jìn)行任何改變的決定，導(dǎo)致決定不重新定義淋巴結(jié)地圖的邊界或細(xì)分淋巴結(jié)區(qū)域。淋巴結(jié)地圖的實(shí)施評(píng)估影像學(xué)在鑒別TET淋巴結(jié)擴(kuò)散方面的準(zhǔn)確性的研究是零星的。在第8版TNM問(wèn)卷中，少數(shù)受訪(fǎng)者認(rèn)為CT在c-N1（43%）和c-N2（47%）的準(zhǔn)確性中等；而磁共振成像（MRI）則被更少的受訪(fǎng)者認(rèn)為在cN1（25%）和cN2（27%）的準(zhǔn)確性中等。在第9版數(shù)據(jù)庫(kù)中，盡管有6820例病理確認(rèn)的可評(píng)估淋巴結(jié)的患者，只有1288例患者（19%）也有臨床淋巴結(jié)分類(lèi)。在1048例同時(shí)具有臨床和病理數(shù)據(jù)的胸腺瘤患者中，臨床N0、N1或N2類(lèi)別與病理N類(lèi)別分別匹配的比例分別為98%、9%和11%（圖1）。在221例同時(shí)具有臨床和病理數(shù)據(jù)的胸腺癌患者中，臨床N0、N1或N2類(lèi)別與病理N類(lèi)別分別匹配的比例為89%、14%和61%。我們推測(cè)，對(duì)胸腺癌N2受累的臨床評(píng)估似乎比胸腺瘤更準(zhǔn)確，因?yàn)樾叵侔┩ǔ＞哂懈叩腇DG攝取，N2淋巴結(jié)清掃受正電子發(fā)射斷層掃描(PET)結(jié)果的嚴(yán)重影響。影像學(xué)在正確識(shí)別N1病方面表現(xiàn)不佳，可能是因?yàn)殡y以將N1淋巴結(jié)與其毗鄰的原發(fā)腫瘤區(qū)分開(kāi)來(lái)，也因?yàn)檫@些淋巴結(jié)通常小于1cm，不符合淋巴結(jié)病變的CT定義?？傊?，對(duì)現(xiàn)有臨床和病理N分類(lèi)數(shù)據(jù)的分析揭示了臨床實(shí)施中需要解決的挑戰(zhàn)。需要更好地定義成像特征，以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)實(shí)際的N狀態(tài)。如果臨床分期不經(jīng)常被記錄，這樣的研究就會(huì)受到阻礙。此外，還需要關(guān)于節(jié)點(diǎn)位置的粒度數(shù)據(jù)。解決這一問(wèn)題可能需要在預(yù)期的數(shù)據(jù)庫(kù)中包含這些細(xì)節(jié)，以及更清楚地說(shuō)明N區(qū)域的邊界以及如何定義其中的淋巴結(jié)站點(diǎn)。這對(duì)于放射科醫(yī)生、外科醫(yī)生和病理學(xué)家之間達(dá)成共識(shí)是必要的，這樣TNM分期的未來(lái)迭代將更加準(zhǔn)確。當(dāng)前的淋巴結(jié)圖建議ITMIG/IASLC淋巴結(jié)站點(diǎn)圖與第8版TNM分類(lèi)建議的站點(diǎn)圖保持一致。站點(diǎn)圖考慮了N小組委員會(huì)決定不修改N成分，建議在手術(shù)和影像學(xué)上實(shí)際劃分為兩個(gè)區(qū)域：前部和深部。前部區(qū)域是位于前下頸部和胸部的胸腺床區(qū)，即前血管區(qū)（表1）。前部區(qū)域的淋巴結(jié)被認(rèn)為是胸腺的主要引流途徑。這是基于上述解剖學(xué)和TET淋巴結(jié)受累研究。解剖學(xué)研究顯示，這個(gè)前部區(qū)域有明確的淋巴結(jié)組和淋巴管干。然而，進(jìn)一步劃分這個(gè)區(qū)域是不切實(shí)際的。這些淋巴結(jié)組之間的邊界在影像中無(wú)法看到，而且在切除整個(gè)胸腺及其周?chē)镜恼w切除中，即使在I和II期疾病中，也應(yīng)該常規(guī)切除該區(qū)域的淋巴結(jié)。然而，需要記錄N1區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)位置的方面，以便更好地定義影像特征和手術(shù)管理。對(duì)該區(qū)域內(nèi)節(jié)點(diǎn)的描述考慮了由IASLC描述的肺癌胸腔內(nèi)淋巴結(jié)的命名法和一些邊界，以及由美國(guó)耳鼻喉科學(xué)會(huì)(AAO-HNS)/美國(guó)頭頸外科學(xué)會(huì)(ASHNS)淋巴結(jié)圖描述的頸部邊界（表1）。N1區(qū)域包括胸腺、周?chē)疽约氨?中描述的邊界內(nèi)的淋巴結(jié)。需要注意的是，對(duì)該區(qū)域的切除包括頸部的AAOHNS/ASHNS第6級(jí)淋巴結(jié)的切除，即與胸腺緊密相連的淋巴結(jié)，包括與胸腔脂肪毗鄰的右側(cè)和左側(cè)淋巴結(jié)的切除，包括與膈肌相鄰的淋巴結(jié)與膈肌一起切除，以及橫主動(dòng)脈外側(cè)的淋巴結(jié)（IASLC第6站）。這不包括位于該站下方的主動(dòng)脈肺淋巴結(jié)組（IASLC第5站），它位于左膈神經(jīng)的后側(cè)和內(nèi)側(cè)，被認(rèn)為是深部淋巴結(jié)，不屬于這個(gè)前部區(qū)域（圖2）。同樣，沿著內(nèi)乳動(dòng)脈的淋巴結(jié)也不屬于這個(gè)前部區(qū)域。深部區(qū)域包括N2淋巴結(jié)。根據(jù)解剖學(xué)研究和TET對(duì)淋巴結(jié)受累的普遍性的研究，從N1淋巴結(jié)擴(kuò)散的路徑是可變的，取決特定N2淋巴結(jié)的位置。深部區(qū)域的邊界在表2中描述。這個(gè)深部區(qū)域包括氣管支氣管（IASLC第2和第4站）、主肺動(dòng)脈窗（IASLC第5站）、隆突下區(qū)（IASLC第7站）、肺門(mén)（僅限IASLC第10站）淋巴結(jié)、內(nèi)乳淋巴結(jié)和頸深淋巴結(jié)。這些頸深淋巴結(jié)包括下頸靜脈（AAO-HNS/ASHNS第4a級(jí)）和鎖骨上淋巴結(jié)（AAO-HNS/ASHNS第5b級(jí)）。請(qǐng)注意，胸部、腹部、頸部或其他地方的淋巴結(jié)，在這些區(qū)域中未提及的，不被視為局部區(qū)域擴(kuò)散，并構(gòu)成M1b期疾病(圖3。)討論N1和N2類(lèi)別的淋巴結(jié)站點(diǎn)圖邊界保持不變。然而，為了更好的文檔記錄，第9版TNM分類(lèi)（表1和2，圖2）在這些區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)站點(diǎn)的命名方式進(jìn)行了視覺(jué)上的澄清。自ITMIG和IASLC倡導(dǎo)共享胸腺學(xué)會(huì)的數(shù)據(jù)庫(kù)并制定了第一個(gè)正式的基于TNM的分期系統(tǒng)以來(lái)，對(duì)TET淋巴結(jié)站點(diǎn)分類(lèi)方法的方法發(fā)生了重大變化。這引發(fā)了許多研究，并增進(jìn)了對(duì)該疾病的理解。研究表明，當(dāng)進(jìn)行有目的淋巴結(jié)切除時(shí)，淋巴結(jié)受累的患病率要高得多，并且淋巴結(jié)受累與較差的生存率相關(guān)。這種預(yù)后影響在第9版分析中得到了證實(shí)；關(guān)于第9版TNM分期的N組分的詳細(xì)內(nèi)容和建議在另一篇文章中報(bào)告。對(duì)于胸腺癌患者，N2與N1和N0相比，存活差異得到了證實(shí)，并且對(duì)于胸腺瘤患者也部分證實(shí)了這一點(diǎn)。對(duì)于胸腺瘤患者，我們證明了N1病變與N0病變相比，N1整體生存率顯著較差。然而，盡管胸腺瘤患者的N2病變與N1病變相比，N2生存率在數(shù)值上較差，但由于N2淋巴結(jié)評(píng)估的病例數(shù)有限，無(wú)法進(jìn)行可靠的統(tǒng)計(jì)分析。不幸的是，盡管人們意識(shí)到存在TET淋巴結(jié)站點(diǎn)圖，并且在胸腺瘤患者的手術(shù)治療中淋巴結(jié)清掃的數(shù)量顯著增加，但許多病例缺乏站點(diǎn)受累的詳細(xì)信息（包括特定的節(jié)點(diǎn)位置以及受累區(qū)域的記錄）。仍然有一些未解答的問(wèn)題，包括N2受累是否相比于N1病變預(yù)示著胸腺瘤患者的預(yù)后較差，側(cè)位是否影響生存率，是否有必要建立可能的N3類(lèi)別。頸鎖下（IASLC站7）或鎖骨上（AAO-HNS/ASHNS站5b）淋巴結(jié)受累是否具有較差的預(yù)后，這對(duì)臨床和技術(shù)都有重要意義：切除這些淋巴結(jié)通常需要單獨(dú)的手術(shù)，特別是在使用微創(chuàng)手術(shù)方法時(shí)。臨床（影像學(xué)）分期評(píng)估期間缺乏詳細(xì)的報(bào)告會(huì)影響研究-盡管臨床和病理N分類(lèi)的差異明顯表明這是一個(gè)重要的知識(shí)空白。2011年，ITMIG提出了關(guān)于TET切除術(shù)中外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。此后的研究支持了這些標(biāo)準(zhǔn)。在胸腺切除術(shù)中完全切除N1淋巴結(jié)可以提供預(yù)后信息，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)這個(gè)前血管脂肪進(jìn)行仔細(xì)檢查，并由處理病理科醫(yī)生/技術(shù)員進(jìn)行記錄。≥T3胸腺瘤、任何胸腺癌或NETT腫瘤的淋巴結(jié)受累的增加要求進(jìn)行N2淋巴結(jié)采樣；這在當(dāng)前TNM數(shù)據(jù)庫(kù)的分析中得到了確認(rèn)。由于治療在切除和病理最終分期之前決定，診斷放射科醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)檢查新診斷的TET患者的影像學(xué)，重點(diǎn)檢查即小于1cm的可疑淋巴結(jié)；一些回顧性研究表明，受累淋巴結(jié)通常小于1cm。在檢測(cè)N2病變方面，影像學(xué)似乎比N1病變更好并不令人意外。我們推測(cè)，大多數(shù)中心缺乏系統(tǒng)性的N2評(píng)估，意味著數(shù)據(jù)庫(kù)中評(píng)估的大多數(shù)N2淋巴結(jié)是由于影像學(xué)懷疑受累?？傮w上，病理學(xué)中的N2評(píng)估率低，意味著我們對(duì)影像學(xué)中N2受累的假陰性率了解甚少。使用淋巴結(jié)圖及標(biāo)注所有淋巴結(jié)的名稱(chēng)、編號(hào)和側(cè)（右側(cè)或左側(cè)）將極大地增加我們的認(rèn)知，可能也會(huì)提高我們對(duì)患者的管理。目前可用的數(shù)據(jù)表明，需要進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣，因?yàn)榘ǖ?版數(shù)據(jù)庫(kù)在內(nèi)的所有研究都是有偏差的，所以需要一項(xiàng)合作性的前瞻性研究來(lái)評(píng)估影像學(xué)在淋巴結(jié)評(píng)估中的真實(shí)表現(xiàn)。結(jié)論對(duì)第9版版階段分期建議可用數(shù)據(jù)的分析證實(shí)了ITMIG/IASLC淋巴結(jié)站點(diǎn)圖的基本結(jié)構(gòu)。對(duì)于已發(fā)表的報(bào)告的評(píng)估、第8版淋巴結(jié)站點(diǎn)圖的實(shí)施以及此后積累的數(shù)據(jù)并未證明有必要進(jìn)行任何改變。然而，這項(xiàng)評(píng)估揭示了知識(shí)空白和進(jìn)展機(jī)會(huì)。我們?cè)黾恿岁P(guān)于N1和N2站內(nèi)節(jié)點(diǎn)的詳細(xì)信息，并試圖明確邊界的定義。我們呼吁記錄更多細(xì)節(jié)，并對(duì)N狀態(tài)進(jìn)行更全面的臨床和病理評(píng)估。我們相信更新的站點(diǎn)圖和數(shù)據(jù)庫(kù)中的更多細(xì)節(jié)將顯著提升我們的知識(shí)，并改善我們對(duì)患者的管理。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/w70OYFH1EjwnTYESzr3PYw2023年09月30日64
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盧家奇主治醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 胸瘤外科 胸腺瘤是較常見(jiàn)的成人前縱隔腫瘤，占所有前縱隔腫瘤的一半以上。既往認(rèn)為胸腺瘤多數(shù)是良性的，習(xí)慣上用胸腺瘤和胸腺癌的名稱(chēng)做良惡性的區(qū)別。直到現(xiàn)在還有很多醫(yī)生沿用這一習(xí)慣。但早在十年前，胸腺瘤的侵襲性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移傾向等惡性表現(xiàn)已受到廣泛關(guān)注，并在2014年的國(guó)際胸腺惡性腫瘤協(xié)作組(ITMIG)對(duì)胸腺腫瘤的分類(lèi)上有所體現(xiàn)。多年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)支持，所有胸腺瘤都應(yīng)該被視為惡性腫瘤，這也是為什么胸腺瘤必須手術(shù)的原因。當(dāng)然，相比于其他惡性腫瘤，胸腺瘤的治療效果明顯好得多，如果患者不愿意手術(shù)，也可以適當(dāng)推遲手術(shù)，但是需要密切觀(guān)察。總之，胸腺瘤是一種低度惡性腫瘤，應(yīng)該積極處理。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院（東院區(qū)）胸瘤、心胸外科2023年09月28日845
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 前縱隔腫瘤，位于心臟和胸骨之間，最常見(jiàn)的腫瘤為胸腺腫瘤。胸腺腫瘤可以分為胸腺瘤、胸腺癌和胸腺類(lèi)癌三大類(lèi)。下圖為國(guó)際胸腺腫瘤工作組（InternationalThymicMalignancyInterestGroup）在2014年發(fā)表的圖表原文。下圖，我把此表進(jìn)行了中文翻譯。胸腺瘤患者的生存時(shí)間：見(jiàn)上表的深藍(lán)色曲線(xiàn)?？梢?jiàn)胸腺瘤患者的中位生存期為20年。75%的胸腺瘤患者壽命達(dá)到10年。25%的胸腺瘤患者壽命達(dá)到30年。15%的胸腺瘤患者壽命達(dá)到40年。由于人的壽命有限，所以胸腺瘤患者壽命很難超過(guò)50年。所以，從上表我們可以得出一個(gè)結(jié)論：胸腺瘤是一種惰性的腫瘤，通常不影響壽命。但是，胸腺瘤術(shù)后可能會(huì)復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)復(fù)查。胸腺瘤復(fù)發(fā)以后，再次手術(shù)仍然可以獲得一個(gè)比較長(zhǎng)的生存時(shí)間。?胸腺癌患者的生存時(shí)間：見(jiàn)上表的紅色曲線(xiàn)。胸腺癌比胸腺瘤惡性度高的多，壽命明顯要短。可見(jiàn)胸腺癌患者的中位生存期為7年。75%的胸腺癌患者壽命達(dá)到3年。25%的胸腺癌患者壽命達(dá)到13年。由于腫瘤惡性度高，人的壽命有限，所以胸腺癌患者壽命很難超過(guò)20年。胸腺癌的5年累計(jì)復(fù)發(fā)率為35%。就是說(shuō)，5年內(nèi)，65%的胸腺癌患者沒(méi)有復(fù)發(fā)。即使胸腺癌復(fù)發(fā)以后，再次手術(shù)仍然可以獲得一個(gè)比較滿(mǎn)意的治療效果。?胸腺類(lèi)癌患者的生存時(shí)間：見(jiàn)上表的黃綠色曲線(xiàn)。胸腺類(lèi)癌比胸腺瘤惡性度高的多，壽命與胸腺癌有所類(lèi)似?？梢?jiàn)胸腺類(lèi)癌患者的中位生存期為7年，和胸腺癌差不多。75%的胸腺類(lèi)癌患者壽命達(dá)到4年，比胸腺癌好一些。25%的胸腺類(lèi)癌患者壽命達(dá)到10年，比胸腺癌差一些。。由于腫瘤惡性度高，人的壽命有限，所以胸腺類(lèi)癌患者壽命很難超過(guò)16年。胸腺類(lèi)癌復(fù)發(fā)以后，再次手術(shù)仍然可以獲得一定的生存時(shí)間，比化療和放療要好。你可以點(diǎn)擊參考下面的文章：胸腺瘤各期的治療效果怎么樣？復(fù)發(fā)率多高？胸腺瘤術(shù)后壽命有多長(zhǎng)？胸腺瘤的病理分型胸腺腫瘤的治療策略2023年09月24日849
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