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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸腺瘤是最常見的縱膈腫瘤之一。了解胸腺瘤首先要知道胸腺是人體重要的免疫器官，位于胸骨柄后方的前縱隔上部，胸腺和其他器官一樣，都可能發(fā)生良性或惡性的腫瘤，最常見的就是胸腺瘤。1什么是胸腺瘤？胸腺瘤是一組來源于不同胸腺上皮細胞縱膈腫瘤，是最常見的縱膈腫瘤之一。絕大數(shù)胸腺瘤位于前上縱膈的胸腺部位。極少數(shù)可以異位發(fā)生在后縱隔、下頸部、肺門周邊、胸膜或肺實質(zhì)內(nèi)。胸腺瘤患者中有10%-45%的患者中有重癥肌無力。重癥肌無力中有10%-30%的患者合并有胸腺瘤。胸腺瘤合并重癥肌無力是胸腺瘤預(yù)后不良的重要因素。2胸腺瘤會有哪些癥狀表現(xiàn)呢？胸腺瘤較小的時候一般不會引起明顯的癥狀表現(xiàn)或者說是沒有癥狀，很多胸腺瘤患者是以眼部眼瞼無力而就診于眼科；另一癥狀就是午后開始渾身無力。隨病情的發(fā)展，瘤體長大到一定體積，可會壓迫到臨近的組織器官，這是患者會出現(xiàn)咳嗽、胸痛、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞。癥狀遷延時久，部分患者行X線檢查或某些患者在查體胸透或攝胸片時發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時常生長到相當(dāng)大體積。腫瘤生長到一定體積時，甚至?xí)袎浩葻o名靜脈或有上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)節(jié)骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤的可能。再有胸腺瘤可能會伴有重癥肌無力，約占1/3的胸腺瘤并發(fā)重癥肌無力，重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，患者會有眼皮下垂、全身無力、說話不清楚、吞咽困難、視物模糊等；胸腺瘤除了會合并有重癥肌無力外，還可能合并有單純紅細胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征等，合并某些綜合征這是胸腺瘤特有的表現(xiàn)。3胸腺瘤確診后該如何治療呢？胸腺瘤明確診斷后，不論良性的還是惡性的胸腺瘤的治療主要以手術(shù)治療為主，一經(jīng)確診后建議根據(jù)情況及時手術(shù)切除。若不及時手術(shù)切除腫瘤會漸漸長大，會導(dǎo)致腫瘤壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯的癥狀；并且良性腫瘤也有惡變的可能。對于大多數(shù)胸腺瘤患者來說，預(yù)后還是比較好的。對于切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長生存期，提高生活質(zhì)量。4胸腺瘤可以微創(chuàng)手術(shù)嗎？答案是可以的，近些年來，隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，胸腔鏡下行胸腺瘤擴大切除術(shù)已經(jīng)成為可能，且由于其具有的獨特優(yōu)勢，已經(jīng)成為目前治療胸腺瘤的主流方式。胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤的指征：①臨床分期I或II期；②腫瘤直徑小于5厘米；③胸腺瘤局限于胸腺葉內(nèi)/未突破胸腺包膜；④腫瘤能夠從無名靜脈分離。5與傳統(tǒng)治療方法相比，胸腔鏡手術(shù)具有哪些優(yōu)勢？既往根據(jù)腫瘤的大小和外侵程度可以選擇全部或部分經(jīng)胸骨正中切口、胸前外側(cè)切口、胸骨擴大切口、聯(lián)合胸前外側(cè)切口或做“T”型切口行胸腺切除術(shù)。傳統(tǒng)開放性“胸骨正中入路胸腺切除術(shù)”，會給患者在術(shù)后留下長約20cm疤痕，對人體創(chuàng)傷明顯；若采用傳統(tǒng)“經(jīng)胸入路胸腺瘤擴大切除術(shù)”，肋間神經(jīng)損傷又將帶來術(shù)后較劇烈疼痛。而采取全新的微創(chuàng)手術(shù)方式，即“胸腔鏡下胸腺擴大切除術(shù)”，能保證在腫瘤完整切除和清掃范圍的同時，很好地保留了雙側(cè)膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)，保護患者呼吸功能，大大減少手術(shù)對肋間神經(jīng)、肌肉、血管等胸壁軟組織的損傷，顯著減輕患者術(shù)后疼痛，減少出血，縮短手術(shù)時間提高術(shù)后生活質(zhì)量，縮短住院時間。且切口一般僅有3.0cm，隱藏于腋下，能夠充分體現(xiàn)胸外科微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。當(dāng)出現(xiàn)劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重時，要及時就醫(yī)檢查，排除惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。日常生活中應(yīng)適量運動，增強自身免疫力；注意休息，避免過度勞累。保持良好的心態(tài)非常重要，要用積極的心態(tài)去面對疾病。早診斷、早治療才是此病防治的關(guān)鍵！2023年02月05日
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葉波副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤是最常見的縱膈腫瘤之一。了解胸腺瘤首先要知道胸腺是人體重要的免疫器官，位于胸骨柄后方的前縱隔上部，胸腺和其他器官一樣，都可能發(fā)生良性或惡性的腫瘤，最常見的就是胸腺瘤。1什么是胸腺瘤？胸腺瘤是一組來源于不同胸腺上皮細胞縱膈腫瘤，是最常見的縱膈腫瘤之一。絕大數(shù)胸腺瘤位于前上縱膈的胸腺部位。極少數(shù)可以異位發(fā)生在后縱隔、下頸部、肺門周邊、胸膜或肺實質(zhì)內(nèi)。胸腺瘤患者中有10%-45%的患者中有重癥肌無力。重癥肌無力中有10%-30%的患者合并有胸腺瘤。胸腺瘤合并重癥肌無力是胸腺瘤預(yù)后不良的重要因素。2胸腺瘤會有哪些癥狀表現(xiàn)呢？胸腺瘤較小的時候一般不會引起明顯的癥狀表現(xiàn)或者說是沒有癥狀，很多胸腺瘤患者是以眼部眼瞼無力而就診于眼科；另一癥狀就是午后開始渾身無力。隨病情的發(fā)展，瘤體長大到一定體積，可會壓迫到臨近的組織器官，這是患者會出現(xiàn)咳嗽、胸痛、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞。癥狀遷延時久，部分患者行X線檢查或某些患者在查體胸透或攝胸片時發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時常生長到相當(dāng)大體積。腫瘤生長到一定體積時，甚至?xí)袎浩葻o名靜脈或有上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)節(jié)骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤的可能。再有胸腺瘤可能會伴有重癥肌無力，約占1/3的胸腺瘤并發(fā)重癥肌無力，重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，患者會有眼皮下垂、全身無力、說話不清楚、吞咽困難、視物模糊等；胸腺瘤除了會合并有重癥肌無力外，還可能合并有單純紅細胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征等，合并某些綜合征這是胸腺瘤特有的表現(xiàn)。3胸腺瘤確診后該如何治療呢？胸腺瘤明確診斷后，不論良性的還是惡性的胸腺瘤的治療主要以手術(shù)治療為主，一經(jīng)確診后建議根據(jù)情況及時手術(shù)切除。若不及時手術(shù)切除腫瘤會漸漸長大，會導(dǎo)致腫瘤壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯的癥狀；并且良性腫瘤也有惡變的可能。對于大多數(shù)胸腺瘤患者來說，預(yù)后還是比較好的。對于切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長生存期，提高生活質(zhì)量。4胸腺瘤可以微創(chuàng)手術(shù)嗎？答案是可以的，近些年來，隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，胸腔鏡下行胸腺瘤擴大切除術(shù)已經(jīng)成為可能，且由于其具有的獨特優(yōu)勢，已經(jīng)成為目前治療胸腺瘤的主流方式。胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤的指征：①臨床分期I或II期；②腫瘤直徑小于5厘米；③胸腺瘤局限于胸腺葉內(nèi)/未突破胸腺包膜；④腫瘤能夠從無名靜脈分離。5與傳統(tǒng)治療方法相比，胸腔鏡手術(shù)具有哪些優(yōu)勢？既往根據(jù)腫瘤的大小和外侵程度可以選擇全部或部分經(jīng)胸骨正中切口、胸前外側(cè)切口、胸骨擴大切口、聯(lián)合胸前外側(cè)切口或做“T”型切口行胸腺切除術(shù)。傳統(tǒng)開放性“胸骨正中入路胸腺切除術(shù)”，會給患者在術(shù)后留下長約20cm疤痕，對人體創(chuàng)傷明顯；若采用傳統(tǒng)“經(jīng)胸入路胸腺瘤擴大切除術(shù)”，肋間神經(jīng)損傷又將帶來術(shù)后較劇烈疼痛。而采取全新的微創(chuàng)手術(shù)方式，即“胸腔鏡下胸腺擴大切除術(shù)”，能保證在腫瘤完整切除和清掃范圍的同時，很好地保留了雙側(cè)膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)，保護患者呼吸功能，大大減少手術(shù)對肋間神經(jīng)、肌肉、血管等胸壁軟組織的損傷，顯著減輕患者術(shù)后疼痛，減少出血，縮短手術(shù)時間提高術(shù)后生活質(zhì)量，縮短住院時間。且切口一般僅有3.0cm，隱藏于腋下，能夠充分體現(xiàn)胸外科微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。當(dāng)出現(xiàn)劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重時，要及時就醫(yī)檢查，排除惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。日常生活中應(yīng)適量運動，增強自身免疫力；注意休息，避免過度勞累。保持良好的心態(tài)非常重要，要用積極的心態(tài)去面對疾病。早診斷、早治療才是此病防治的關(guān)鍵！2022年12月21日818
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劉杰主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 腫瘤中心 中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會.中國胸腺上皮腫瘤臨床診療指南（2021版）[J].中華腫瘤雜志,2021,43(4):395-404.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00226.中國胸腺上皮腫瘤臨床診療指南（2021版）中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會通信作者：王潔，國家癌癥中心國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科100021，Email：zlhuxi@163.com【摘要】?胸腺腫瘤是胸部腫瘤相對罕見的一種腫瘤類型，世界衛(wèi)生組織病理學(xué)分類將其劃分為胸腺上皮腫瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。中國胸腺腫瘤的發(fā)病率約為4.09/100萬，略高于歐美國家。對于可手術(shù)切除的胸腺上皮腫瘤優(yōu)先推薦手術(shù)完全切除，術(shù)后或輔助以放化療。而晚期不可切除的胸腺上皮腫瘤，治療方式以放化療為主，但是缺乏標準的一、二線治療方案。近年來，靶向治療藥物和免疫檢查點抑制劑在胸腺上皮腫瘤中展現(xiàn)出了一定的治療前景。目前，中國胸腺上皮腫瘤的診療尚無指南發(fā)布，中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會根據(jù)國內(nèi)外胸腺上皮腫瘤的研究進展進行認真分析和討論，對胸腺上皮腫瘤的診斷、治療和預(yù)后等方面進行總結(jié)，制定中國胸腺上皮腫瘤臨床診療指南(2021版)，以供臨床醫(yī)師參考。?【主題詞】?胸腺上皮腫瘤；胸腺瘤；胸腺癌；診斷；治療DOI：10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00226胸腺腫瘤是相對罕見的一類腫瘤，通常位于前縱隔，世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)病理學(xué)分類將其劃分為胸腺上皮腫瘤，其發(fā)病率為1.3～3.2/100萬。2019中國腫瘤登記年報中，上報2016年腫瘤數(shù)據(jù)登記處為682個，質(zhì)量控制后共納入487個腫瘤登記處，覆蓋人口3.8億，年報顯示，篩選胸腺惡性腫瘤（國際疾病分類ICD10編碼為C37）的新發(fā)病例為1562例，發(fā)病率約為4.09/100萬，標化發(fā)病率（Segi′s世界標準人口）為2.73/100萬，高于歐美國家。基于美國監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫，北美的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬，胸腺腫瘤在亞裔人中的發(fā)病率（3.74/100萬）高于高加索族裔（1.89/100萬)。2016年中國胸腺上皮腫瘤死亡710例，死亡率1.86/100萬，標化發(fā)病率（Segi′s世界標準人口）為1.20/100萬，2000年始至今發(fā)病率呈波動性增高趨勢。根據(jù)現(xiàn)有文獻報道，很多既往為良性的早期胸腺腫瘤，術(shù)后亦有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，因此，惡性或良性胸腺瘤的相關(guān)術(shù)語已不再適宜，目前所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤。2015年3月國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布了WHO胸腺上皮腫瘤分類，分類的制定基于國際胸腺腫瘤協(xié)作組(InternationalThymicMalignancyInterestGroup，ITMIG)于2011年12月組織的多學(xué)科研討會上對胸腺腫瘤達成的共識。胸腺腫瘤屬于惰性腫瘤，即使疾病進展后，部分胸腺瘤患者的生存時間仍較長，5年生存率接近90%。因此，建議針對胸腺腫瘤開展較長時間的隨訪（如10年），以便更好地了解患者總生存時間（overallsurvival,OS）和復(fù)發(fā)狀況。而胸腺癌常伴有遠處轉(zhuǎn)移，患者5年生存率約為55%。一診斷（一）診斷的基本原則1.臨床表現(xiàn)：胸腺腫瘤起病隱匿，當(dāng)腫瘤體積較小時，患者常無體感癥狀；隨著腫瘤增大，患者首發(fā)表現(xiàn)為縱隔局部壓迫癥狀，如胸悶、氣短、頭面部腫脹感等。1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常見的伴發(fā)疾病為重癥肌無力。重癥肌無力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最為常見，多與抗乙酰膽堿受體抗體有關(guān)。其他常見伴發(fā)疾病包括純紅再生障礙性貧血(5%)和低γ球蛋白血癥(5%)。因此，在最初診斷過程中，可疑診斷為胸腺瘤的患者應(yīng)對自身免疫性疾病進行檢查評估。臨床診斷需基于完整的病史采集、體格檢查，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實驗室和影像學(xué)檢查綜合分析后得出。當(dāng)出現(xiàn)自身免疫性疾病并伴有前縱隔腫塊時，需考慮胸腺瘤。而胸腺癌患者常伴有非特異性局部刺激或壓迫癥狀，當(dāng)腫瘤侵及肺和支氣管時，患者可出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難等癥狀；腫瘤壓迫交感神經(jīng)可引起同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、額部無汗，出現(xiàn)Horner綜合征；腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；當(dāng)上腔靜脈受壓時，可引起上腔靜脈阻塞綜合征。2.鑒別診斷：胸腺腫瘤的診斷需與前縱隔其他類型腫瘤和非惡性胸腺病變相鑒別。胸腺上皮腫瘤是前縱隔腫物的最常見原因，約占前縱隔腫物的35%；其次為淋巴瘤(結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤或彌漫大B細胞型非霍奇金淋巴瘤)，約占25%；生殖細胞腫瘤(畸胎瘤或精原細胞瘤或非精原細胞瘤)約占20%。淋巴瘤患者常表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，伴或不伴乳酸脫氫酶升高；畸胎瘤影像學(xué)上表現(xiàn)為密度不均勻的腫塊，呈脂肪和囊性改變。精原細胞瘤和非精原細胞瘤瘤體較大，精原細胞瘤常伴有血清β-人絨毛膜促性腺激素升高，非精原細胞瘤則常伴有甲胎蛋白升高。轉(zhuǎn)移癌最常見的為肺癌轉(zhuǎn)移。區(qū)分胸腺惡性腫瘤與生理性胸腺增生存在一定難度。應(yīng)激、損傷、化療、放療、抗激素治療或皮質(zhì)激素治療后可能導(dǎo)致胸腺反應(yīng)性增生。胸腺淋巴增生最常見于重癥肌無力患者，但也可見于甲狀腺功能亢進、結(jié)締組織病或血管疾病等患者。（二）病理診斷在病理上，胸腺腫瘤被歸類為上皮腫瘤，以上皮細胞和淋巴細胞的結(jié)合為特征。胸腺癌具有惡性細胞特征，而胸腺瘤在細胞學(xué)角度一般被認為是偏良性病變。胸腺癌是一種少見的上皮來源惡性腫瘤，較胸腺瘤更具侵襲性。胸腺癌占胸腺腫瘤發(fā)病率的15%左右，胸腺癌患者的發(fā)病率和生存時間均明顯低于胸腺瘤患者。胸腺癌最常見的細胞組織類型為鱗狀細胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。2015年WHO將胸腺上皮腫瘤分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌)，分型一定程度上體現(xiàn)了腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后。根據(jù)腫瘤組織不同亞型的生物學(xué)行為差異，將組織學(xué)分型簡化為低危組(A型、AB型和B1型)、高危組(B2型和B3型)和胸腺癌組（C型）3個亞型。不同分組之間的治療和預(yù)后存在一定差異。組織病理分型和手術(shù)根治性切除是關(guān)系到患者預(yù)后的獨立危險因素。（三）影像診斷及分期系統(tǒng)胸腺腫瘤影像學(xué)評估的標準檢查是對胸部縱隔和胸膜進行從肺尖到肋膈隱窩的增強CT掃描，CT在前縱隔腫物診斷方面與磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)相當(dāng)或更優(yōu)，但囊性病變除外。從影像上看，胸腺瘤表現(xiàn)為前上縱隔邊界清楚、有包膜、密度均勻的腫物。如果腫物有出血、壞死或囊腫形成，則胸腺瘤在影像上的表現(xiàn)可以是多樣的。胸腺癌常會出現(xiàn)局部浸潤，也可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。胸腺癌影像學(xué)上表現(xiàn)為大塊邊界不清、易引起滲出的前縱隔腫物，常伴有胸腔積液和心包積液。胸腺瘤的影像學(xué)特征包括低衰減、對稱和脂肪模式，保持胸腺的雙錐體形狀。很難通過CT評估胸腺腫物是否存在侵襲性，但是侵襲性腫物的影像學(xué)特征表現(xiàn)為血管損傷和周圍肺組織分界不清。CT診斷不明確者，可采用MRI評估腫瘤對周圍脂肪的浸潤情況。正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positronemissiontomography/computedtomography，PET-CT）不常規(guī)推薦用于胸腺腫瘤的評估，雖然B3型胸腺瘤和胸腺癌的攝取值可能偏高，但胸腺增生也可表現(xiàn)為高代謝活性。對于進展期、晚期腫瘤可以選擇PET-CT掃描用于評估遠處轉(zhuǎn)移情況。胸腺上皮腫瘤分期依據(jù)Masaoka-Koga分期系統(tǒng)，且分期與患者的生存有關(guān)。國際肺癌協(xié)會與ITMIG提議胸腺腫瘤在應(yīng)用Masaoka-Koga分期系統(tǒng)的同時應(yīng)采用TNM分期系統(tǒng)。胸腺腫瘤的預(yù)后與是否行根治性手術(shù)切除密切相關(guān)，故Masaoka-Koga分期系統(tǒng)仍作為臨床應(yīng)用的主要分期方式之一，為指導(dǎo)胸腺惡性腫瘤治療提供依據(jù)。胸腺上皮腫瘤WHO分類及Masaoka-Koga分期，詳見表1、2。胸腺癌亞型包括鱗狀細胞癌、基底細胞樣癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細胞癌、肉瘤樣癌、腺癌（乳頭狀腺癌、具有腺樣囊性癌樣特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型）、睪丸核蛋白中線癌、未分化癌、其他罕見的胸腺腫瘤（腺鱗癌、肝樣癌和胸腺癌未定型）。?二、胸腺上皮腫瘤的綜合治療原則目前，胸腺上皮腫瘤的治療主要根據(jù)手術(shù)可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治療原則前，通常采用Masaoka-Koga分期為依據(jù)指導(dǎo)臨床治療。TNM分期與Masaoka-Koga分期存在一定對應(yīng)關(guān)系（表3），可結(jié)合二者綜合考慮制定治療策略。胸腺瘤TNM分期推薦應(yīng)用AJCC第八版。細化定義如下：（1）原發(fā)腫瘤（T）：Tx：原發(fā)腫瘤無法評估；T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1a：腫瘤未累及縱隔胸膜；T1b：腫瘤直接侵犯縱隔胸膜；T2：腫瘤直接侵犯部分或全層心包膜；T3：腫瘤直接侵犯以下任一部位：肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經(jīng)、胸壁或心外肺動靜脈；T4：腫瘤侵犯以下任一部位：主動脈（升、弓或降支）、心包內(nèi)肺動脈、心肌、氣管或食管。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）：Nx：局部淋巴結(jié)無法評估；N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：胸腺前或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：胸內(nèi)或頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）遠處轉(zhuǎn)移（M）：M0：無胸膜、心包或遠處轉(zhuǎn)移；M1a：單一的胸膜或心包內(nèi)結(jié)節(jié)；M1b：肺實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠處器官轉(zhuǎn)移。病理分期是否累及某部位須經(jīng)鏡下確認。（一）胸腺瘤的綜合治療原則1.Masaoka-KogaⅠ期：手術(shù)治療為首選。Ⅰ期胸腺瘤完全性（R0）切除后不建議行術(shù)后輔助治療，對于病灶未完全性（R1）切除者，推薦行術(shù)后放療(50～54Gy)；術(shù)后病灶明顯殘留者，放療劑量參照根治性放療。2.Masaoka-KogaⅡA期：手術(shù)治療為首選。對于R0切除者，國際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術(shù)后輔助放療的指征弱于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50Gy。對于R1切除者，推薦行術(shù)后放療（54～60Gy）。3.Masaoka-KogaⅡB期：手術(shù)治療為首選。對于R0切除者，國際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險低于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50Gy。對于病灶R1切除患者，推薦進行術(shù)后放療(54～60Gy)。4.Masaoka-KogaⅢ～ⅣA期：對于病灶可切除患者，推薦直接手術(shù)治療；盡管缺乏高級別證據(jù)，大部分資料支持術(shù)后給予輔助放療（45～50Gy）。對于初始評估無法切除的患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50Gy）或新輔助放化療，如果經(jīng)新輔助治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可選擇手術(shù)治療。若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后應(yīng)給予輔助放療（45～50Gy)。若病灶為不完全（R1～R2）切除，則給予局部殘留區(qū)域加量放療。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或R2切除，給予根治性放療（60Gy）或選擇同步放化療。對于病灶不可切除者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60Gy）。5.Masaoka-KogaⅣB期：化療為主的綜合治療。如果經(jīng)化療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可考慮手術(shù)或放療。如果原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可接受根治性放療，建議行同步放化療。若化療后有局部殘留病灶或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。（二）胸腺癌的綜合治療原則1.Masaoka-KogaⅠ期：手術(shù)治療為首選。病灶R0切除后可考慮術(shù)后輔助放療(45～50Gy)；對于病灶R1切除的患者，推薦進行術(shù)后放療(50～54Gy)。2.Masaoka-KogaⅡ期：手術(shù)治療為首選。對于病灶R0切除的患者，可考慮術(shù)后輔助放療(45～50Gy)；對于病灶R1切除的患者，推薦行術(shù)后放療(50～54Gy)，可考慮術(shù)后輔助化療。3.Masaoka-KogaⅢ～ⅣA期：對于病灶可切除患者，推薦手術(shù)治療，術(shù)后給予輔助放療（45～50Gy）及局部區(qū)域加量，可考慮術(shù)后輔助化療。對于初始評估無法切除患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50Gy）或新輔助放化療。如果經(jīng)治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，再選擇手術(shù)治療，若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后給予輔助放療（45～50Gy）。對于R1～R2切除者，可考慮給予局部殘留區(qū)域加量放療，可考慮術(shù)后輔助化療（R0或R1切除）。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或為R2切除者，給予根治性放療（60Gy）或選擇同步放化療。對于病灶不可切除的患者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60Gy）。4.Masaoka-KogaⅣB期：標準化療。若化療后有局部殘留病灶，或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。三、胸腺上皮腫瘤的治療患者的最佳治療計劃應(yīng)由胸外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科醫(yī)師組成的多學(xué)科診療團隊綜合制定。（一）外科治療1.胸腺瘤（癌）能否行手術(shù)完全切除是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)和生存的重要因素，術(shù)前應(yīng)由具備胸腺腫瘤手術(shù)經(jīng)驗的胸外科醫(yī)師進行評估。對于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤（癌）患者的治療應(yīng)由多學(xué)科團隊討論評估。若臨床提示為可手術(shù)切除的胸腺瘤，為減少胸腺瘤包膜破壞時導(dǎo)致腫瘤播散種植，應(yīng)避免行術(shù)前組織病理穿刺活檢術(shù)。對于不可手術(shù)切除的局部晚期胸腺瘤（癌），可通過穿刺活檢或開放式活檢明確病理類型，活檢時應(yīng)避免經(jīng)胸膜入路。2.對于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ～ⅢA期胸腺瘤（癌），外科手術(shù)為首選治療。外科標準術(shù)式推薦胸腺完全切除，包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪。全部或部分經(jīng)胸骨正中切口為胸腺完全切除的首選入路。對于瘤體偏向一側(cè)較多且邊界清楚、未合并重癥肌無力的患者，可選擇胸前外側(cè)切口入路。胸腺次全切除術(shù)（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪組織）為Masaoka-Koga分期Ⅰ～Ⅱ期且不合并重癥肌無力的胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。3.應(yīng)對所有擬行手術(shù)的重癥肌無力患者進行癥狀評估和體格檢查，并在手術(shù)前進行藥物治療。完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部腫瘤及其受累的鄰近組織，包括心包、膈神經(jīng)、胸膜、肺甚至大血管；但應(yīng)該盡力避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除，以避免術(shù)后出現(xiàn)嚴重的呼吸衰竭。對胸腺完整切除時應(yīng)檢查胸膜表面是否有轉(zhuǎn)移灶，如果可行，建議一并切除胸膜轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)標記應(yīng)放置在近腫瘤切緣、術(shù)后殘留病灶或與腫瘤粘連未切除的正常組織區(qū)域，以便術(shù)后行精準放療定位。因缺乏長期生存數(shù)據(jù)，不常規(guī)推薦微創(chuàng)手術(shù)，薦微創(chuàng)手術(shù)僅作為臨床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。4.術(shù)中保留膈神經(jīng)不會影響術(shù)后生存，但會增加胸腺瘤（癌）術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，尤其對于合并重度重癥肌無力的胸腺腫瘤患者，術(shù)前需要對保留膈神經(jīng)的手術(shù)方式與胸腺完全切除進行衡量。冰凍病理切片假陰性率較高，不推薦通過術(shù)中冰凍病理取代經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師來評估胸腺腫瘤術(shù)后切緣的情況。5.ITMIG建議對所有類型胸腺腫瘤行切除時進行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并推薦常規(guī)清掃前縱隔淋巴結(jié)和頸前區(qū)淋巴結(jié)。對于Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ期的胸腺瘤（癌），根據(jù)腫瘤所在具體部位，鼓勵對其他胸腔內(nèi)淋巴結(jié)(氣管旁、主動脈旁及隆突下）進行系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣。6.胸腺上皮腫瘤合并重癥肌無力的手術(shù)指征，主要為病情進展迅速藥物治療不理想的患者，手術(shù)指征包括：（1）年輕，病程短，肌無力嚴重，藥物治療不易控制；（2）對藥物耐受，調(diào)整治療方案后癥狀無明顯改善。（二）放射治療1.胸腺瘤（癌）的放射治療計劃需要由有相關(guān)治療經(jīng)驗的放療科醫(yī)師制定。明確的放療指征包括無法手術(shù)切除的胸腺瘤（癌）（包括術(shù)前新輔助治療后疾病進展）和不完全手術(shù)切除后的胸腺瘤（癌），應(yīng)行根治性放療；局部晚期胸腺瘤（癌）術(shù)后應(yīng)行輔助治療；晚期胸腺瘤（癌）化療后可行姑息手術(shù)治療。2.放療科醫(yī)師需要與外科醫(yī)師溝通術(shù)中發(fā)現(xiàn)，以協(xié)助確定目標靶區(qū)范圍，與病理科醫(yī)師溝通病灶組織學(xué)形態(tài)、侵襲程度（如包膜外浸潤程度）和手術(shù)切緣病理情況。3.放療靶區(qū)和放療劑量的確定需要參考術(shù)前影像學(xué)檢查，放療劑量和分割方案取決于放療適應(yīng)證和術(shù)后腫瘤切除的完整性。對于不可手術(shù)切除病灶者，放療劑量應(yīng)給予60～70Gy；對于術(shù)后腫瘤切緣陰性者，放療劑量應(yīng)給予45～50Gy；而顯微鏡下術(shù)后切緣陽性者，放療劑量應(yīng)給予54Gy；肉眼術(shù)后切緣陽性者，放療劑量應(yīng)給予60～70Gy(等同于不可切除病灶者的放射劑量)。術(shù)后輔助放療劑量一般為40～50Gy，常規(guī)放療分割計劃為每次1.8～2.0Gy，持續(xù)4～6周。因胸腺瘤一般不會發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不推薦擴大野選擇性淋巴結(jié)照射。對于轉(zhuǎn)移性胸腺瘤，由于其平均自然病史相對較長，根據(jù)姑息治療目標值的高低，可選用姑息劑量（例如，8Gy，分1次完成；20Gy，分5次完成；30Gy，分10次完成）至根治性劑量（60～70Gy，常規(guī)分割），以實現(xiàn)更持久的局部控制。對于體積有限的轉(zhuǎn)移灶建議采用高度適形放療技術(shù)，情況允許可行立體定向放療。4.放療的腫瘤靶區(qū)(grosstumorvolume,GTV)應(yīng)包括所有肉眼可見腫瘤范圍，術(shù)中放置的放療標記應(yīng)被包括在術(shù)后輔助放療的GTV中。術(shù)后輔助放療的臨床靶區(qū)應(yīng)包括整個瘤床、部分切除者包括切除瘤床和殘留胸腺、手術(shù)夾標記和所有潛在的殘留病灶部位，并參考患者術(shù)前影像資料、手術(shù)記錄所見來定義臨床靶區(qū)。計劃靶區(qū)(planningtargetvolume,PTV)應(yīng)該基于臨床靶區(qū)本身、照射中患者呼吸及器官的運動和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積的變化等因素綜合考慮。5.推薦基于CT的放療計劃，CT掃描應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，常見的前上縱隔腫物可考慮頭頸肩網(wǎng)罩固定，雙手置于體側(cè)；若病變頭腳跨度廣，可采用手臂上抬置于額部的治療體位，并用體膜固定。鼓勵對靶區(qū)運動進行模擬，靶區(qū)運動應(yīng)依據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南（非小細胞肺癌）中的放射治療原則進行處理。放療應(yīng)采用三維適形放療技術(shù)以減少對周圍正常組織的損傷（如心臟、肺、食管和脊髓）。調(diào)強放療（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）可以進一步優(yōu)化放療劑量的分布并減少正常組織的輻射劑量。有研究顯示，與IMRT相比，質(zhì)子放療(protonbeamtherapy,PBT)可以改善放療劑量分布，從而更好地保護正常器官（肺、心臟、食管）。此外，PBT在局部控制和不良反應(yīng)方面均取得了良好的效果?；诖?，在某些情況下可考慮使用PBT。（三）內(nèi)科治療1.化療：Ⅲ期或Ⅳ期術(shù)后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推薦單純的術(shù)后輔助內(nèi)科化療，因為此時術(shù)后單純化療無證據(jù)提示生存獲益，單純化療應(yīng)僅為不可手術(shù)切除和不可放療的轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤的推薦治療。因胸腺癌在手術(shù)不完全切除后存在較高的局部和全身復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，對R1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，術(shù)后可考慮輔助化療，尤其是術(shù)前未經(jīng)誘導(dǎo)治療的患者。對于局部晚期(Ⅲ～ⅣA期)胸腺瘤（癌），如果根據(jù)影像學(xué)評估無法手術(shù)完全切除，應(yīng)在活檢明確病理后，先進行誘導(dǎo)化療，繼而根據(jù)病灶轉(zhuǎn)歸情況決定后續(xù)手術(shù)或放療。胸腺瘤誘導(dǎo)化療方案尚未統(tǒng)一，但現(xiàn)有證據(jù)推薦順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，包括CAP方案（環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑）和EP方案（依托泊苷+順鉑）。對于胸腺癌患者，誘導(dǎo)治療也可選擇依托泊苷和鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療。通常，2～4個周期誘導(dǎo)化療后重新進行手術(shù)評估，若病灶可完全切除，推薦進行手術(shù)治療。對于晚期或轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤（癌），應(yīng)行以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。此時，化療的目的是通過縮小腫瘤緩解腫瘤相關(guān)癥狀，其是否可延長生存時間目前有待確定。因缺乏隨機對照研究數(shù)據(jù)，目前胸腺瘤（癌）的標準化療方案尚不確定。既往研究顯示，含蒽環(huán)類藥物及多藥聯(lián)合方案相較含依托泊苷方案改善了患者的腫瘤緩解率。CAP方案可作為胸腺瘤一線化療的首選方案，胸腺瘤其他一線治療方案包括CAP方案聯(lián)合潑尼松、順鉑+多柔比星+長春新堿+環(huán)磷酰胺、依托泊苷+順鉑和依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+順鉑。胸腺癌一線化療首選紫杉醇+卡鉑。胸腺瘤（癌）的二線化療方案可選擇依托泊苷單藥、氟尿嘧啶+亞葉酸鈣、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽±潑尼松、單藥培美曲塞、單藥紫杉醇等。胸腺上皮腫瘤的一線、二線全身治療方案詳見表4。胸腺上皮腫瘤常用的一線聯(lián)合化療方案見表5。胸腺瘤二線全身治療方案包括依托泊苷、依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽（包括長效奧曲肽）±強的松（需進行核醫(yī)學(xué)掃描，以評估奧曲肽高攝取疾?。⑴嗝狼?、紫杉醇。胸腺癌二線全身治療方案包括依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、侖伐替尼（該方案不良反應(yīng)發(fā)生率較高，可能需頻繁減量）、奧曲肽±強的松（需進行核醫(yī)學(xué)掃描，以評估奧曲肽高攝取疾病）、紫杉醇、帕博利珠單抗、培美曲塞、舒尼替尼，依托泊苷、異環(huán)磷酰胺在特定情況下有效。?2.靶向治療：胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治療藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，其療效預(yù)測標志物及預(yù)后尚不明確。抗VEGFR/KIT/PDGFR多靶點口服酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼治療化療后復(fù)發(fā)的胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)舒尼替尼治療的16例胸腺瘤患者中，1例部分緩解(partialresponse,PR)，12例疾病穩(wěn)定(stabledisease,SD)，3例疾病進展(progressivedisease,PD)，客觀有效率（objectiveresponserate,ORR）為6%(1/16)，疾病控制率(diseasecontrolrate,DCR)為81%(13/16)，中位無進展生存時間（progression-freesurvival,PFS）為8.5個月，中位OS為15.5個月，1年生存率為86%；而23例胸腺癌患者中6例PR，15例SD，2例PD；ORR為26%(6/23)，DCR為91%(21/23),中位PFS為7.2個月，中位OS數(shù)據(jù)未達到，1年生存率為78%。舒尼替尼治療相關(guān)的最常見不良反應(yīng)為淋巴細胞減少、疲勞和口腔黏膜炎。mTOR抑制劑依維莫司治療既往含鉑化療失敗的50例胸腺瘤（癌）Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，在44例可評價療效的患者中，1例(胸腺癌)完全緩解(completeresponse,CR)，5例PR(3例胸腺瘤，2例胸腺癌)，38例SD(27例胸腺瘤，11例胸腺癌)；DCR為88%(胸腺瘤93.8%，胸腺癌77.8%)，中位PFS為10.1個月(胸腺瘤16.6個月，胸腺癌5.6個月），中位OS為25.7個月(胸腺瘤數(shù)據(jù)未達到，胸腺癌14.7個月)。依維莫司治療的最常見不良反應(yīng)為胃炎、乏力、黏膜炎和肺炎。組蛋白去乙?；敢种苿π叵倌[瘤尤其是胸腺瘤具有一定治療作用。25例胸腺瘤患者接受貝利司他治療，2例PR，17例SD，5例PD，1例無法評估療效，ORR為8%，DCR為79%，中位PFS為11.4個月，至數(shù)據(jù)報告時，中位OS尚未達到(中位OS＞29.2個月），1年生存率為77%，2年生存率為66%。而16例胸腺癌患者中，8例SD，8例PD，ORR為0，DCR為50%，中位PFS為2.7個月，中位OS為12.4個月，1年生存率為55%，2年生存率為0。貝利司他治療胸腺瘤（癌）的主要不良反應(yīng)為QT間期延長，注射部位疼痛、淋巴細胞減少等。3.免疫治療：多項研究表明，胸腺腫瘤上皮細胞存在較高的程序性死亡受體配體1（programmedcelldeath-Ligand1,PD-L1）表達，在胸腺瘤中PD-L1表達可達23%～68%，提示免疫檢查點抑制劑程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-1）/PD-L1單抗治療胸腺瘤有一定的應(yīng)用前景。一項PD-L1單抗Avelumab治療晚期胸腺瘤的Ⅰ期臨床研究結(jié)果表明，7例復(fù)發(fā)性晚期胸腺瘤患者中，4例觀察到疾病緩解（其中2例確認PR，2例為未經(jīng)確認的PR），2例SD，1例PD，ORR為57.1%，緩解持續(xù)時間為4～17周，治療相關(guān)不良反應(yīng)多為1～2級，2～4級不良反應(yīng)主要為免疫系統(tǒng)不良反應(yīng)。一項抗PD-1抗體帕博利珠單抗治療含鉑化療失敗后胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究表明，7例胸腺瘤患者經(jīng)治療后，2例達PR，5例SD，ORR為28.6%，DCR為100%，中位PFS為6.1個月，中位隨訪14.9個月，胸腺瘤組患者的中位OS尚未達到；而26例胸腺癌患者經(jīng)治療后，5例PR，14例SD，ORR為19.2%，DCR為73.1%，中位PFS為6.1個月，中位OS為14.5個月；3～4級免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)包括免疫相關(guān)性肝炎、心肌炎、甲狀腺炎、結(jié)腸炎、結(jié)膜炎和腎炎。14例PD-L1高表達（≥50%）患者中，5例治療達到了PR；而10例PD-L1低表達的患者未見PR，免疫治療不良反應(yīng)與PD-L1表達狀態(tài)無關(guān)。另一項帕博利珠單抗治療化療后進展的胸腺癌單中心Ⅱ期研究表明，40例可評價療效的胸腺癌患者中，1例CR，8例PR，21例SD，總體ORR為22.5%；最常見的3～4級不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高，6例患者（15%）出現(xiàn)了嚴重的自身免疫性不良反應(yīng)，其中包括2例心肌炎?？傮w而言，胸腺瘤（癌）中PD-L1高表達的患者接受免疫治療具有較好療效，但目前研究結(jié)果僅限于單藥免疫治療，需要開展更多免疫聯(lián)合治療的研究。此外，需密切關(guān)注胸腺瘤（癌）免疫治療過程中的免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，尤其存在自身免疫綜合征的患者，接受免疫治療前需衡量獲益與治療的風(fēng)險。PD-L1表達可能是抗PD-1/PD-L1單抗治療胸腺瘤（癌）的療效預(yù)測標志物，未來仍需大樣本研究來證實以及探索其他的療效預(yù)測標志物。四、隨訪1.術(shù)后3～4個月行胸部CT檢查作為基線檢查。2.Masaoka-KogaⅠ期胸腺瘤（癌）R0切除后，術(shù)后前2年每6～12月行1次胸部增強CT檢查，隨后每年行1次胸部增強CT檢查。3.Masaoka-KogaⅡ～Ⅳ期胸腺瘤（癌）R0切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個月行1次胸部增強CT檢查，隨后每年行1次胸部增強CT檢查。4.無論分期，胸腺瘤（癌）R1切除或R2切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個月行1次胸部增強CT檢查，隨后每年行1次胸部增強CT檢查。5.潛在可切除胸腺瘤（癌）（局部晚期、孤立轉(zhuǎn)移灶或同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移）經(jīng)治療降期、并將原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移病灶均手術(shù)切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個月行1次胸部增強CT，隨后每年行1次胸部增強CT檢查。6.不可切除局部晚期或晚期胸腺瘤（癌），根據(jù)所選治療方式安排規(guī)范隨訪。7.胸腺癌和胸腺瘤術(shù)后應(yīng)分別進行5年和10年的隨訪。2022年10月10日748
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余振副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤和胸腺癌是兩種類型的胸腺腫瘤，胸腺是胸部前上縱隔的一個小器官，它在心臟的前面和上面，它是免疫器官，制造和產(chǎn)生免疫細胞，以幫助您的身體抵抗感染。 一般來說，胸腺瘤不如胸腺癌嚴重，也更容易治療。對于胸腺瘤，腫瘤細胞與常規(guī)（非癌性）胸腺細胞看起來沒有太大區(qū)別。它們生長緩慢，短時間通常不會擴散到身體的其他部位。胸腺瘤患者通?；加凶陨砻庖咝约膊?，如重癥肌無力和獲得性純紅細胞再生障礙，在這些情況下，您的身體會攻擊自身的健康組織和器官。 對于胸腺癌，腫瘤細胞看起來不像正常的胸腺細胞，它們生長得更快，當(dāng)查體發(fā)現(xiàn)胸腺癌時，它通常已經(jīng)擴散到了身體其他部位，這使得治療變得更加困難。 發(fā)病原因 目前醫(yī)學(xué)上仍不確定是什么導(dǎo)致了胸腺瘤和胸腺癌，這些腫瘤似乎不會在家族中發(fā)生，亦很少會有遺傳性；當(dāng)患者接受 X 射線或 CT 掃描以檢查其他部位時，它們通常幾乎是被偶然發(fā)現(xiàn)的。 如果您有胸腺瘤和胸腺癌的這些常見癥狀，請咨詢?？漆t(yī)生： （1）長時間的咳嗽 （2）胸痛 （3）呼吸困難 （4）聲音嘶啞 （5）吞咽困難 （6）食欲不振 在極少數(shù)情況下，胸腺腫瘤會壓迫和侵犯周圍的大血管（上腔靜脈及左、右無名靜脈），這稱為上腔靜脈綜合征，它會導(dǎo)致諸如頸部、胸部和面部腫脹或上半身靜脈腫脹等問題，它也可以表現(xiàn)為頭痛和頭暈，這很嚴重，如果您認為自己可能患有此病，請立即尋求醫(yī)療幫助。 胸腺癌的診斷 沒有針對胸腺癌的單一測試，在檢查期間，您的醫(yī)生會問詢疾病的體征和癥狀，詢問您的感覺，并檢查您的家族病史； 這些是您可能會接受的檢查： 胸部CT掃描——最常見的檢查 核磁共振——使用無線電波、磁場和計算機在您身體內(nèi)拍攝詳細的照片 PET-CT掃描——使用少量放射性葡萄糖（糖）來尋找癌細胞 如果檢測到可疑腫塊，并懷疑是胸腺癌，醫(yī)生會建議您檢查身體其他部位，以判斷是否出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移到身體的其他部位。 治療 這取決于很多因素，例如您的總體健康狀況，這是否是您第一次患上??任一類型的癌癥，以及癌癥是否已經(jīng)擴散，胸腺癌可能常會復(fù)發(fā)，胸腺瘤的可能性會小一些。 常見的治療方法 （1）手術(shù)切除腫瘤是首選方法 （2）局部放療可用于在手術(shù)前或手術(shù)后殺死癌細胞 （3）激素療法通過阻斷激素來阻止癌細胞生長 （4）使用化療藥物來阻止癌細胞生長，有時需要聯(lián)合用藥 （5）醫(yī)生有時會嘗試新方法來治療胸腺瘤和胸腺癌，這些被稱為臨床試驗，詢問?？漆t(yī)師，您參加其中一項試驗是否有意義 隨訪 治療后，您的主治醫(yī)生會不時要求您接受檢查，以確保您的狀況良好并且癌癥沒有復(fù)發(fā)。這可能是每隔幾個月一次，持續(xù)幾年。 胸腺癌的治療會更麻煩一些，您可能會擔(dān)心自己的健康、未來、治療費用、工作和家庭。其實您并不孤單——這些都是常見的感覺。您應(yīng)該盡早在醫(yī)院就診，以幫助您制定“生存計劃”。這是癌癥患者向前邁進并盡可能保持積極和健康的一種方式。2022年01月02日2323
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 1、什么是胸腺瘤胸腺瘤是一種相對罕見的胸部異質(zhì)性腫瘤，在全部成人惡性腫瘤中不足1%。隨著低劑量CT篩查肺癌日益推廣，越來越多無癥狀胸腺瘤患者在CT檢查中發(fā)現(xiàn)。絕大多數(shù)胸腺瘤位于前縱隔，附著于心包，少數(shù)發(fā)生在縱隔以外部位。胸腺瘤好發(fā)于40歲以上中老年人，男女發(fā)病率相仿。兒童及嬰幼兒胸腺瘤發(fā)病率更低，但惡性程度相對更高。據(jù)報道很多既往為良性的早期胸腺腫瘤術(shù)后亦有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，因此目前所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤，應(yīng)該得到大家的重視。 胸腺(thymus)位于胸腔上縱隔前部，是機體的重要淋巴器官和內(nèi)分泌器官。在胚胎后期及初生時約重10-15克，隨年齡增長，胸腺繼續(xù)發(fā)育，到青春期約30-40克。此后胸腺逐漸退化，淋巴細胞減少，脂肪組織增多，至老年僅15克。 胸腺瘤的病因和發(fā)病機制十分復(fù)雜，目前不是十分明確。有報道可能與EB 病毒感染、吸煙、酒精、輻射及遺傳等因素有關(guān)。胸腺瘤的生物學(xué)行為多樣，病理分型復(fù)雜，目前大多采用WHO 2015 年版胸腺瘤組織學(xué)分類法，將其分為A 型、AB 型、B1 型、B2 型、B3 型和胸腺癌等，臨床將其簡要劃分為低度惡性（A型、AB型、B1型）和高度惡性（B2型、B3型）及胸腺癌。 2、胸腺瘤有什么表現(xiàn)呢？胸腺瘤是一種生長緩慢的腫瘤，起病隱匿，早期多無明顯臨床癥狀，隨著腫瘤體積增大，常有縱膈局部壓迫癥狀（如咳嗽、呼吸困難、胸痛、咯血、吞咽困難、聲音嘶啞、 上腔靜脈壓迫綜合征、膈神經(jīng)麻痹等）。大約1/3胸腺腫瘤患者在就診時伴有自身免疫性疾病，如重癥肌無力（Myasthenia Gravis，MG），臨床表現(xiàn)為無明顯誘因肌無力，眼瞼下垂，四肢乏力，下午或傍晚勞累后加重，晨起和休息后減輕。 3、CT發(fā)現(xiàn)胸腺瘤怎么辦？目前胸部CT和MRI是胸腺瘤主要檢查方式，能顯示胸腺瘤的基本形態(tài)和局部侵襲情況，但是在組織學(xué)亞型的鑒別及預(yù)測其惡性程度中，其特異度和敏感度不是特別令人滿意。核醫(yī)學(xué)顯像能從功能學(xué)角度評價胸腺瘤，包括SPECT/CT和PET/CT。PET/CT價格昂貴，患者經(jīng)濟負擔(dān)重，且SUVmax缺乏統(tǒng)一標準，不能區(qū)分胸腺瘤惡性程度，目前PET/CT可能突出轉(zhuǎn)移性疾病。而99mTc-MIBI SPECT/CT顯像可以鑒別胸腺良惡性疾病，且對于良性、低度惡性（A型、AB型、B1型）和高度惡性（B2型、B3型）及胸腺癌有一定的鑒別作用，對于胸腺瘤術(shù)前診斷有重要提示作用，對指導(dǎo)臨床治療及判斷預(yù)后有著積極的意義。 4、胸腺瘤怎么治療？發(fā)現(xiàn)前縱隔占位傳統(tǒng)的處理方式是首選手術(shù)切除。對于胸部CT發(fā)現(xiàn)前縱隔占位的患者，可結(jié)合腫瘤標志物、胸部增強CT、MRI和核醫(yī)學(xué)顯像對縱隔占位進行鑒別診斷，通過結(jié)合胸部增強CT和99mTc-MIBI SPECT/CT顯像，提高對胸腺瘤的術(shù)前診斷，了解其惡性程度，從而選擇合適的治療方式。對于早期和低度惡性胸腺瘤首選手術(shù)完整切除，對于晚期或局部復(fù)發(fā)患者給與輔助放化療等。對于首次發(fā)現(xiàn)性質(zhì)難以判斷的前縱隔小結(jié)節(jié)可以采取隨訪策略，3~6個月后復(fù)查胸部CT無變化者可每1~2年隨訪；如考慮為胸腺腫瘤或隨訪過程中明顯增大的患者建議手術(shù)切除。 5、胸腺瘤手術(shù)后應(yīng)該注意什么？胸腺腫瘤屬于惰性腫瘤，即使疾病進展后，部分胸腺瘤患者的生存時間仍較長， 5年生存率接近90%。 因此，胸腺腫瘤術(shù)后應(yīng)定期長時間的隨訪（如10年），定期復(fù)查胸部CT/MRI和核醫(yī)學(xué)檢查，注意有無肌無力癥狀，以便更好地了解復(fù)發(fā)狀況。2021年08月24日3209
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陳玲娟副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 中國胸腺上皮腫瘤臨床指南（2021 版）胸腺腫瘤是胸部腫瘤相對罕見的一種腫瘤類型，世界衛(wèi)生組織病理學(xué)分類將其劃分為胸腺上皮腫瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。中國胸腺腫瘤的發(fā)病率約為4.09/100萬，略高于歐美國家。對于可手術(shù)切除的胸腺上皮腫瘤優(yōu)先推薦手術(shù)完全切除，術(shù)后或輔助以放化療。而晚期不可切除的胸腺上皮腫瘤，治療方式以放化療為主，但是缺乏標準的一、二線治療方案。近年來，靶向治療藥物和免疫檢查點抑制劑在胸腺上皮腫瘤中展現(xiàn)出了一定的治療前景。目前，中國胸腺上皮腫瘤的診療尚無指南發(fā)布，中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會根據(jù)國內(nèi)外胸腺上皮腫瘤的研究進展進行認真分析和討論，對胸腺上皮腫瘤的診斷、治療和預(yù)后等方面進行總結(jié)，制定中國胸腺上皮腫瘤臨床診療指南(2021版)，以供臨床醫(yī)師參考。胸腺腫瘤是相對罕見的一類腫瘤，通常位于前縱隔，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)病理學(xué)分類將其劃分為胸腺上皮腫瘤，其發(fā)病率為1.3～3.2/100萬。2019中國腫瘤登記年報中，上報2016年腫瘤數(shù)據(jù)登記處為682個，質(zhì)量控制后共納入487個腫瘤登記處，覆蓋人口3.8億，年報顯示，篩選胸腺惡性腫瘤（國際疾病分類ICD10編碼為C37）的新發(fā)病例為1 562例，發(fā)病率約為4.09/100萬，標化發(fā)病率（Segi′s世界標準人口）為2.73/100萬，高于歐美國家?；诿绹O(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫，北美的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬，胸腺腫瘤在亞裔人中的發(fā)病率（3.74/100萬）高于高加索族裔（1.89/100萬)。2016年中國胸腺上皮腫瘤死亡710例，死亡率1.86/100萬，標化發(fā)病率（Segi′s世界標準人口）為1.20/100萬，2000年始至今發(fā)病率呈波動性增高趨勢。根據(jù)現(xiàn)有文獻報道，很多既往為良性的早期胸腺腫瘤，術(shù)后亦有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，因此，惡性或良性胸腺瘤的相關(guān)術(shù)語已不再適宜，目前所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤。2015年3月國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布了WHO胸腺上皮腫瘤分類，分類的制定基于國際胸腺腫瘤協(xié)作組(International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG)于2011年12月組織的多學(xué)科研討會上對胸腺腫瘤達成的共識。胸腺腫瘤屬于惰性腫瘤，即使疾病進展后，部分胸腺瘤患者的生存時間仍較長，5年生存率接近90%。因此，建議針對胸腺腫瘤開展較長時間的隨訪（如10年），以便更好地了解患者總生存時間（overall survival, OS）和復(fù)發(fā)狀況。而胸腺癌常伴有遠處轉(zhuǎn)移，患者5年生存率約為55%。一1. 臨床表現(xiàn)：胸腺腫瘤起病隱匿，當(dāng)腫瘤體積較小時，患者常無體感癥狀；隨著腫瘤增大，患者首發(fā)表現(xiàn)為縱隔局部壓迫癥狀，如胸悶、氣短、頭面部腫脹感等。1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常見的伴發(fā)疾病為重癥肌無力。重癥肌無力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最為常見，多與抗乙酰膽堿受體抗體有關(guān)。其他常見伴發(fā)疾病包括純紅再生障礙性貧血(5%)和低γ球蛋白血癥(5%)。因此，在最初診斷過程中，可疑診斷為胸腺瘤的患者應(yīng)對自身免疫性疾病進行檢查評估。臨床診斷需基于完整的病史采集、體格檢查，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實驗室和影像學(xué)檢查綜合分析后得出。當(dāng)出現(xiàn)自身免疫性疾病并伴有前縱隔腫塊時，需考慮胸腺瘤。而胸腺癌患者常伴有非特異性局部刺激或壓迫癥狀，當(dāng)腫瘤侵及肺和支氣管時，患者可出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難等癥狀；腫瘤壓迫交感神經(jīng)可引起同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、額部無汗，出現(xiàn)Horner綜合征；腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞；當(dāng)上腔靜脈受壓時，可引起上腔靜脈阻塞綜合征。2. 鑒別診斷：胸腺腫瘤的診斷需與前縱隔其他類型腫瘤和非惡性胸腺病變相鑒別。胸腺上皮腫瘤是前縱隔腫物的最常見原因，約占前縱隔腫物的35%；其次為淋巴瘤(結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤或彌漫大B細胞型非霍奇金淋巴瘤)，約占25%；生殖細胞腫瘤(畸胎瘤或精原細胞瘤或非精原細胞瘤)約占20%。淋巴瘤患者常表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，伴或不伴乳酸脫氫酶升高；畸胎瘤影像學(xué)上表現(xiàn)為密度不均勻的腫塊，呈脂肪和囊性改變。精原細胞瘤和非精原細胞瘤瘤體較大，精原細胞瘤常伴有血清β-人絨毛膜促性腺激素升高，非精原細胞瘤則常伴有甲胎蛋白升高。轉(zhuǎn)移癌最常見的為肺癌轉(zhuǎn)移。區(qū)分胸腺惡性腫瘤與生理性胸腺增生存在一定難度。應(yīng)激、損傷、化療、放療、抗激素治療或皮質(zhì)激素治療后可能導(dǎo)致胸腺反應(yīng)性增生。胸腺淋巴增生最常見于重癥肌無力患者，但也可見于甲狀腺功能亢進、結(jié)締組織病或血管疾病等患者。在病理上，胸腺腫瘤被歸類為上皮腫瘤，以上皮細胞和淋巴細胞的結(jié)合為特征。胸腺癌具有惡性細胞特征，而胸腺瘤在細胞學(xué)角度一般被認為是偏良性病變。胸腺癌是一種少見的上皮來源惡性腫瘤，較胸腺瘤更具侵襲性。胸腺癌占胸腺腫瘤發(fā)病率的15%左右，胸腺癌患者的發(fā)病率和生存時間均明顯低于胸腺瘤患者。胸腺癌最常見的細胞組織類型為鱗狀細胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。2015年WHO將胸腺上皮腫瘤分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌)，分型一定程度上體現(xiàn)了腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后。根據(jù)腫瘤組織不同亞型的生物學(xué)行為差異，將組織學(xué)分型簡化為低危組(A型、AB型和B1型)、高危組(B2型和B3型)和胸腺癌組（C型）3個亞型。不同分組之間的治療和預(yù)后存在一定差異。組織病理分型和手術(shù)根治性切除是關(guān)系到患者預(yù)后的獨立危險因素。胸腺腫瘤影像學(xué)評估的標準檢查是對胸部縱隔和胸膜進行從肺尖到肋膈隱窩的增強CT掃描，CT在前縱隔腫物診斷方面與磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)相當(dāng)或更優(yōu)，但囊性病變除外。從影像上看，胸腺瘤表現(xiàn)為前上縱隔邊界清楚、有包膜、密度均勻的腫物。如果腫物有出血、壞死或囊腫形成，則胸腺瘤在影像上的表現(xiàn)可以是多樣的。胸腺癌常會出現(xiàn)局部浸潤，也可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。胸腺癌影像學(xué)上表現(xiàn)為大塊邊界不清、易引起滲出的前縱隔腫物，常伴有胸腔積液和心包積液。胸腺瘤的影像學(xué)特征包括低衰減、對稱和脂肪模式，保持胸腺的雙錐體形狀。很難通過CT評估胸腺腫物是否存在侵襲性，但是侵襲性腫物的影像學(xué)特征表現(xiàn)為血管損傷和周圍肺組織分界不清。CT診斷不明確者，可采用MRI評估腫瘤對周圍脂肪的浸潤情況。正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET-CT）不常規(guī)推薦用于胸腺腫瘤的評估，雖然B3型胸腺瘤和胸腺癌的攝取值可能偏高，但胸腺增生也可表現(xiàn)為高代謝活性。對于進展期、晚期腫瘤可以選擇PET-CT掃描用于評估遠處轉(zhuǎn)移情況。胸腺上皮腫瘤分期依據(jù)Masaoka-Koga分期系統(tǒng)，且分期與患者的生存有關(guān)。國際肺癌協(xié)會與ITMIG提議胸腺腫瘤在應(yīng)用Masaoka-Koga分期系統(tǒng)的同時應(yīng)采用TNM分期系統(tǒng)。胸腺腫瘤的預(yù)后與是否行根治性手術(shù)切除密切相關(guān)，故Masaoka-Koga分期系統(tǒng)仍作為臨床應(yīng)用的主要分期方式之一，為指導(dǎo)胸腺惡性腫瘤治療提供依據(jù)。胸腺上皮腫瘤WHO分類及Masaoka-Koga分期，詳見表1、2。胸腺癌亞型包括鱗狀細胞癌、基底細胞樣癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細胞癌、肉瘤樣癌、腺癌（乳頭狀腺癌、具有腺樣囊性癌樣特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型）、睪丸核蛋白中線癌、未分化癌、其他罕見的胸腺腫瘤（腺鱗癌、肝樣癌和胸腺癌未定型）。二、目前，胸腺上皮腫瘤的治療主要根據(jù)手術(shù)可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治療原則前，通常采用Masaoka-Koga分期為依據(jù)指導(dǎo)臨床治療。TNM分期與Masaoka-Koga分期存在一定對應(yīng)關(guān)系（表3），可結(jié)合二者綜合考慮制定治療策略。胸腺瘤TNM分期推薦應(yīng)用AJCC第八版。細化定義如下：（1）原發(fā)腫瘤（T）：Tx：原發(fā)腫瘤無法評估；T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1a：腫瘤未累及縱隔胸膜；T1b：腫瘤直接侵犯縱隔胸膜；T2：腫瘤直接侵犯部分或全層心包膜；T3：腫瘤直接侵犯以下任一部位：肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經(jīng)、胸壁或心外肺動靜脈；T4：腫瘤侵犯以下任一部位：主動脈（升、弓或降支）、心包內(nèi)肺動脈、心肌、氣管或食管。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）：Nx：局部淋巴結(jié)無法評估；N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：胸腺前或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：胸內(nèi)或頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）遠處轉(zhuǎn)移（M）：M0：無胸膜、心包或遠處轉(zhuǎn)移；M1a：單一的胸膜或心包內(nèi)結(jié)節(jié)；M1b：肺實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠處器官轉(zhuǎn)移。病理分期是否累及某部位須經(jīng)鏡下確認。1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手術(shù)治療為首選。Ⅰ期胸腺瘤完全性（R0）切除后不建議行術(shù)后輔助治療，對于病灶未完全性（R1）切除者，推薦行術(shù)后放療(50～54 Gy)；術(shù)后病灶明顯殘留者，放療劑量參照根治性放療。2. Masaoka-Koga ⅡA期：手術(shù)治療為首選。對于R0切除者，國際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術(shù)后輔助放療的指征弱于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50 Gy。對于R1切除者，推薦行術(shù)后放療（54～60 Gy）。3. Masaoka-Koga ⅡB期：手術(shù)治療為首選。對于R0切除者，國際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險低于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50 Gy。對于病灶R1切除患者，推薦進行術(shù)后放療(54～60 Gy)。4. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：對于病灶可切除患者，推薦直接手術(shù)治療；盡管缺乏高級別證據(jù)，大部分資料支持術(shù)后給予輔助放療（45～50 Gy）。對于初始評估無法切除的患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50 Gy）或新輔助放化療，如果經(jīng)新輔助治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可選擇手術(shù)治療。若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后應(yīng)給予輔助放療（45～50 Gy)。若病灶為不完全（R1～R2）切除，則給予局部殘留區(qū)域加量放療。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或R2切除，給予根治性放療（60 Gy）或選擇同步放化療。對于病灶不可切除者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60 Gy）。5. Masaoka-Koga ⅣB期：化療為主的綜合治療。如果經(jīng)化療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可考慮手術(shù)或放療。如果原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可接受根治性放療，建議行同步放化療。若化療后有局部殘留病灶或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手術(shù)治療為首選。病灶R0切除后可考慮術(shù)后輔助放療(45～50 Gy)；對于病灶R1切除的患者，推薦進行術(shù)后放療(50～54 Gy)。2. Masaoka-Koga Ⅱ期：手術(shù)治療為首選。對于病灶R0切除的患者，可考慮術(shù)后輔助放療(45～50 Gy)；對于病灶R1切除的患者，推薦行術(shù)后放療(50～54 Gy)，可考慮術(shù)后輔助化療。3. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：對于病灶可切除患者，推薦手術(shù)治療，術(shù)后給予輔助放療（45～50 Gy）及局部區(qū)域加量，可考慮術(shù)后輔助化療。對于初始評估無法切除患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50 Gy）或新輔助放化療。如果經(jīng)治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，再選擇手術(shù)治療，若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后給予輔助放療（45～50 Gy）。對于R1～R2切除者，可考慮給予局部殘留區(qū)域加量放療，可考慮術(shù)后輔助化療（R0或R1切除）。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或為R2切除者，給予根治性放療（60 Gy）或選擇同步放化療。對于病灶不可切除的患者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60 Gy）。4. Masaoka-Koga ⅣB期：標準化療。若化療后有局部殘留病灶，或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。三、患者的最佳治療計劃應(yīng)由胸外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科醫(yī)師組成的多學(xué)科診療團隊綜合制定。1. 胸腺瘤（癌）能否行手術(shù)完全切除是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)和生存的重要因素，術(shù)前應(yīng)由具備胸腺腫瘤手術(shù)經(jīng)驗的胸外科醫(yī)師進行評估。對于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤（癌）患者的治療應(yīng)由多學(xué)科團隊討論評估。若臨床提示為可手術(shù)切除的胸腺瘤，為減少胸腺瘤包膜破壞時導(dǎo)致腫瘤播散種植，應(yīng)避免行術(shù)前組織病理穿刺活檢術(shù)。對于不可手術(shù)切除的局部晚期胸腺瘤（癌），可通過穿刺活檢或開放式活檢明確病理類型，活檢時應(yīng)避免經(jīng)胸膜入路。2. 對于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ～ⅢA期胸腺瘤（癌），外科手術(shù)為首選治療。外科標準術(shù)式推薦胸腺完全切除，包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪。全部或部分經(jīng)胸骨正中切口為胸腺完全切除的首選入路。對于瘤體偏向一側(cè)較多且邊界清楚、未合并重癥肌無力的患者，可選擇胸前外側(cè)切口入路。胸腺次全切除術(shù)（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪組織）為Masaoka-Koga分期Ⅰ～Ⅱ期且不合并重癥肌無力的胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。3. 應(yīng)對所有擬行手術(shù)的重癥肌無力患者進行癥狀評估和體格檢查，并在手術(shù)前進行藥物治療。完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部腫瘤及其受累的鄰近組織，包括心包、膈神經(jīng)、胸膜、肺甚至大血管；但應(yīng)該盡力避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除，以避免術(shù)后出現(xiàn)嚴重的呼吸衰竭。對胸腺完整切除時應(yīng)檢查胸膜表面是否有轉(zhuǎn)移灶，如果可行，建議一并切除胸膜轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)標記應(yīng)放置在近腫瘤切緣、術(shù)后殘留病灶或與腫瘤粘連未切除的正常組織區(qū)域，以便術(shù)后行精準放療定位。因缺乏長期生存數(shù)據(jù)，不常規(guī)推薦微創(chuàng)手術(shù)，薦微創(chuàng)手術(shù)僅作為臨床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。4. 術(shù)中保留膈神經(jīng)不會影響術(shù)后生存，但會增加胸腺瘤（癌）術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，尤其對于合并重度重癥肌無力的胸腺腫瘤患者，術(shù)前需要對保留膈神經(jīng)的手術(shù)方式與胸腺完全切除進行衡量。冰凍病理切片假陰性率較高，不推薦通過術(shù)中冰凍病理取代經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師來評估胸腺腫瘤術(shù)后切緣的情況。5. ITMIG建議對所有類型胸腺腫瘤行切除時進行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并推薦常規(guī)清掃前縱隔淋巴結(jié)和頸前區(qū)淋巴結(jié)。對于Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ期的胸腺瘤（癌），根據(jù)腫瘤所在具體部位，鼓勵對其他胸腔內(nèi)淋巴結(jié)(氣管旁、主動脈旁及隆突下）進行系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣。6. 胸腺上皮腫瘤合并重癥肌無力的手術(shù)指征，主要為病情進展迅速藥物治療不理想的患者，手術(shù)指征包括：（1）年輕，病程短，肌無力嚴重，藥物治療不易控制；（2）對藥物耐受，調(diào)整治療方案后癥狀無明顯改善。1. 胸腺瘤（癌）的放射治療計劃需要由有相關(guān)治療經(jīng)驗的放療科醫(yī)師制定。明確的放療指征包括無法手術(shù)切除的胸腺瘤（癌）（包括術(shù)前新輔助治療后疾病進展）和不完全手術(shù)切除后的胸腺瘤（癌），應(yīng)行根治性放療；局部晚期胸腺瘤（癌）術(shù)后應(yīng)行輔助治療；晚期胸腺瘤（癌）化療后可行姑息手術(shù)治療。2. 放療科醫(yī)師需要與外科醫(yī)師溝通術(shù)中發(fā)現(xiàn)，以協(xié)助確定目標靶區(qū)范圍，與病理科醫(yī)師溝通病灶組織學(xué)形態(tài)、侵襲程度（如包膜外浸潤程度）和手術(shù)切緣病理情況。3. 放療靶區(qū)和放療劑量的確定需要參考術(shù)前影像學(xué)檢查，放療劑量和分割方案取決于放療適應(yīng)證和術(shù)后腫瘤切除的完整性。對于不可手術(shù)切除病灶者，放療劑量應(yīng)給予60～70 Gy；對于術(shù)后腫瘤切緣陰性者，放療劑量應(yīng)給予45～50 Gy；而顯微鏡下術(shù)后切緣陽性者，放療劑量應(yīng)給予54 Gy；肉眼術(shù)后切緣陽性者，放療劑量應(yīng)給予60～70 Gy(等同于不可切除病灶者的放射劑量)。術(shù)后輔助放療劑量一般為40～50 Gy，常規(guī)放療分割計劃為每次1.8～2.0 Gy，持續(xù)4～6周。因胸腺瘤一般不會發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不推薦擴大野選擇性淋巴結(jié)照射。對于轉(zhuǎn)移性胸腺瘤，由于其平均自然病史相對較長，根據(jù)姑息治療目標值的高低，可選用姑息劑量（例如，8 Gy，分1次完成；20 Gy，分5次完成；30 Gy，分10次完成）至根治性劑量（60～70 Gy，常規(guī)分割），以實現(xiàn)更持久的局部控制。對于體積有限的轉(zhuǎn)移灶建議采用高度適形放療技術(shù)，情況允許可行立體定向放療。4. 放療的腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume, GTV)應(yīng)包括所有肉眼可見腫瘤范圍，術(shù)中放置的放療標記應(yīng)被包括在術(shù)后輔助放療的GTV中。術(shù)后輔助放療的臨床靶區(qū)應(yīng)包括整個瘤床、部分切除者包括切除瘤床和殘留胸腺、手術(shù)夾標記和所有潛在的殘留病灶部位，并參考患者術(shù)前影像資料、手術(shù)記錄所見來定義臨床靶區(qū)。計劃靶區(qū)(planning target volume, PTV)應(yīng)該基于臨床靶區(qū)本身、照射中患者呼吸及器官的運動和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積的變化等因素綜合考慮。5. 推薦基于CT的放療計劃，CT掃描應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，常見的前上縱隔腫物可考慮頭頸肩網(wǎng)罩固定，雙手置于體側(cè)；若病變頭腳跨度廣，可采用手臂上抬置于額部的治療體位，并用體膜固定。鼓勵對靶區(qū)運動進行模擬，靶區(qū)運動應(yīng)依據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南（非小細胞肺癌）中的放射治療原則進行處理。放療應(yīng)采用三維適形放療技術(shù)以減少對周圍正常組織的損傷（如心臟、肺、食管和脊髓）。調(diào)強放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）可以進一步優(yōu)化放療劑量的分布并減少正常組織的輻射劑量。有研究顯示，與IMRT相比，質(zhì)子放療(proton beam therapy, PBT)可以改善放療劑量分布，從而更好地保護正常器官（肺、心臟、食管）。此外，PBT在局部控制和不良反應(yīng)方面均取得了良好的效果?；诖?，在某些情況下可考慮使用PBT。1. 化療：Ⅲ期或Ⅳ期術(shù)后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推薦單純的術(shù)后輔助內(nèi)科化療，因為此時術(shù)后單純化療無證據(jù)提示生存獲益，單純化療應(yīng)僅為不可手術(shù)切除和不可放療的轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤的推薦治療。因胸腺癌在手術(shù)不完全切除后存在較高的局部和全身復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，對R1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，術(shù)后可考慮輔助化療，尤其是術(shù)前未經(jīng)誘導(dǎo)治療的患者。對于局部晚期(Ⅲ～ⅣA期)胸腺瘤（癌），如果根據(jù)影像學(xué)評估無法手術(shù)完全切除，應(yīng)在活檢明確病理后，先進行誘導(dǎo)化療，繼而根據(jù)病灶轉(zhuǎn)歸情況決定后續(xù)手術(shù)或放療。胸腺瘤誘導(dǎo)化療方案尚未統(tǒng)一，但現(xiàn)有證據(jù)推薦順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，包括CAP方案（環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑）和EP方案（依托泊苷+順鉑）。對于胸腺癌患者，誘導(dǎo)治療也可選擇依托泊苷和鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療。通常，2～4個周期誘導(dǎo)化療后重新進行手術(shù)評估，若病灶可完全切除，推薦進行手術(shù)治療。對于晚期或轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤（癌），應(yīng)行以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。此時，化療的目的是通過縮小腫瘤緩解腫瘤相關(guān)癥狀，其是否可延長生存時間目前有待確定。因缺乏隨機對照研究數(shù)據(jù)，目前胸腺瘤（癌）的標準化療方案尚不確定。既往研究顯示，含蒽環(huán)類藥物及多藥聯(lián)合方案相較含依托泊苷方案改善了患者的腫瘤緩解率。CAP方案可作為胸腺瘤一線化療的首選方案，胸腺瘤其他一線治療方案包括CAP方案聯(lián)合潑尼松、順鉑+多柔比星+長春新堿+環(huán)磷酰胺、依托泊苷+順鉑和依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+順鉑。胸腺癌一線化療首選紫杉醇+卡鉑。胸腺瘤（癌）的二線化療方案可選擇依托泊苷單藥、氟尿嘧啶+亞葉酸鈣、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽±潑尼松、單藥培美曲塞、單藥紫杉醇等。胸腺上皮腫瘤的一線、二線全身治療方案詳見表4。胸腺上皮腫瘤常用的一線聯(lián)合化療方案見表5。胸腺瘤二線全身治療方案包括依托泊苷、依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽（包括長效奧曲肽）±強的松（需進行核醫(yī)學(xué)掃描，以評估奧曲肽高攝取疾?。?、培美曲塞、紫杉醇。胸腺癌二線全身治療方案包括依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、侖伐替尼（該方案不良反應(yīng)發(fā)生率較高，可能需頻繁減量）、奧曲肽±強的松（需進行核醫(yī)學(xué)掃描，以評估奧曲肽高攝取疾?。?、紫杉醇、帕博利珠單抗、培美曲塞、舒尼替尼，依托泊苷、異環(huán)磷酰胺在特定情況下有效。2. 靶向治療：胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治療藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，其療效預(yù)測標志物及預(yù)后尚不明確?？筕EGFR/KIT/PDGFR多靶點口服酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼治療化療后復(fù)發(fā)的胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)舒尼替尼治療的16例胸腺瘤患者中，1例部分緩解(partial response, PR)，12例疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)，3例疾病進展(progressive disease, PD)，客觀有效率（objective response rate, ORR）為6%(1/16)，疾病控制率(disease control rate, DCR)為81%(13/16)，中位無進展生存時間（progression-free survival, PFS）為8.5個月，中位OS為15.5個月，1年生存率為86%；而23例胸腺癌患者中6例PR，15例SD，2例PD；ORR為26%(6/23)，DCR為91%(21/23), 中位PFS為7.2個月，中位OS數(shù)據(jù)未達到，1年生存率為78%。舒尼替尼治療相關(guān)的最常見不良反應(yīng)為淋巴細胞減少、疲勞和口腔黏膜炎。mTOR抑制劑依維莫司治療既往含鉑化療失敗的50例胸腺瘤（癌）Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，在44例可評價療效的患者中，1例(胸腺癌)完全緩解 (complete response, CR)，5例PR(3例胸腺瘤，2例胸腺癌)，38例SD(27例胸腺瘤，11例胸腺癌)；DCR為88%(胸腺瘤93.8%，胸腺癌77.8%)，中位PFS為10.1個月(胸腺瘤16.6個月，胸腺癌5.6個月），中位OS為25.7個月(胸腺瘤數(shù)據(jù)未達到，胸腺癌14.7個月)。依維莫司治療的最常見不良反應(yīng)為胃炎、乏力、黏膜炎和肺炎。組蛋白去乙?；敢种苿π叵倌[瘤尤其是胸腺瘤具有一定治療作用。25例胸腺瘤患者接受貝利司他治療，2例PR，17例SD，5例PD，1例無法評估療效，ORR為8%，DCR為79%，中位PFS為11.4個月，至數(shù)據(jù)報告時，中位OS尚未達到(中位OS＞29.2個月），1年生存率為77%，2年生存率為66%。而16例胸腺癌患者中，8例SD，8例PD，ORR為0，DCR為50%，中位PFS為2.7個月，中位OS為12.4個月，1年生存率為55%，2年生存率為0。貝利司他治療胸腺瘤（癌）的主要不良反應(yīng)為QT間期延長，注射部位疼痛、淋巴細胞減少等。3. 免疫治療：多項研究表明，胸腺腫瘤上皮細胞存在較高的程序性死亡受體配體1（programmed cell death-Ligand 1, PD-L1）表達，在胸腺瘤中PD-L1表達可達23%～68%，提示免疫檢查點抑制劑程序性死亡受體1（programmed cell death-1, PD-1）/PD-L1單抗治療胸腺瘤有一定的應(yīng)用前景。一項PD-L1單抗Avelumab治療晚期胸腺瘤的Ⅰ期臨床研究結(jié)果表明，7例復(fù)發(fā)性晚期胸腺瘤患者中，4例觀察到疾病緩解（其中2例確認PR，2例為未經(jīng)確認的PR），2例SD，1例PD，ORR為57.1%，緩解持續(xù)時間為4～17周，治療相關(guān)不良反應(yīng)多為1～2級，2～4級不良反應(yīng)主要為免疫系統(tǒng)不良反應(yīng)。一項抗PD-1抗體帕博利珠單抗治療含鉑化療失敗后胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究表明，7例胸腺瘤患者經(jīng)治療后，2例達PR，5例SD，ORR為28.6%，DCR為100%，中位PFS為6.1個月，中位隨訪14.9個月，胸腺瘤組患者的中位OS尚未達到；而26例胸腺癌患者經(jīng)治療后，5例PR，14例SD，ORR為19.2%，DCR為73.1%，中位PFS為6.1個月，中位OS為14.5個月；3～4級免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)包括免疫相關(guān)性肝炎、心肌炎、甲狀腺炎、結(jié)腸炎、結(jié)膜炎和腎炎。14例PD-L1高表達（≥50%）患者中，5例治療達到了PR；而10例PD-L1低表達的患者未見PR，免疫治療不良反應(yīng)與PD-L1表達狀態(tài)無關(guān)。另一項帕博利珠單抗治療化療后進展的胸腺癌單中心Ⅱ期研究表明，40例可評價療效的胸腺癌患者中，1例CR，8例PR，21例SD，總體ORR為22.5%；最常見的3～4級不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高，6例患者（15%）出現(xiàn)了嚴重的自身免疫性不良反應(yīng)，其中包括2例心肌炎?？傮w而言，胸腺瘤（癌）中PD-L1高表達的患者接受免疫治療具有較好療效，但目前研究結(jié)果僅限于單藥免疫治療，需要開展更多免疫聯(lián)合治療的研究。此外，需密切關(guān)注胸腺瘤（癌）免疫治療過程中的免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，尤其存在自身免疫綜合征的患者，接受免疫治療前需衡量獲益與治療的風(fēng)險。PD-L1表達可能是抗PD-1/PD-L1單抗治療胸腺瘤（癌）的療效預(yù)測標志物，未來仍需大樣本研究來證實以及探索其他的療效預(yù)測標志物。四、1.術(shù)后3～4個月行胸部CT檢查作為基線檢查。2. Masaoka-Koga Ⅰ期胸腺瘤（癌）R0切除后，術(shù)后前2年每6～12月行1次胸部增強CT檢查，隨后每年行1次胸部增強CT檢查。3. Masaoka-Koga Ⅱ～Ⅳ期胸腺瘤（癌）R0切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個月行1次胸部增強CT檢查，隨后每年行1次胸部增強CT檢查。4. 無論分期，胸腺瘤（癌）R1切除或R2切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個月行1次胸部增強CT檢查，隨后每年行1次胸部增強CT檢查。5. 潛在可切除胸腺瘤（癌）（局部晚期、孤立轉(zhuǎn)移灶或同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移）經(jīng)治療降期、并將原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移病灶均手術(shù)切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個月行1次胸部增強CT，隨后每年行1次胸部增強CT檢查。6. 不可切除局部晚期或晚期胸腺瘤（癌），根據(jù)所選治療方式安排規(guī)范隨訪。7. 胸腺癌和胸腺瘤術(shù)后應(yīng)分別進行5年和10年的隨訪。2021年07月15日2239
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2021年05月20日2781
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會. 中國胸腺上皮腫瘤臨床診療指南（2021版）[J]. 中華腫瘤雜志, 2021, 43(4):395-404. DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00226.胸腺腫瘤是相對罕見的一類腫瘤，通常位于前縱隔，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)病理學(xué)分類將其劃分為胸腺上皮腫瘤，其發(fā)病率為1.3～3.2/100萬。2019中國腫瘤登記年報中，上報2016年腫瘤數(shù)據(jù)登記處為682個，質(zhì)量控制后共納入487個腫瘤登記處，覆蓋人口3.8億，年報顯示，篩選胸腺惡性腫瘤（國際疾病分類ICD10編碼為C37）的新發(fā)病例為1 562例，發(fā)病率約為4.09/100萬，標化發(fā)病率（Segi′s世界標準人口）為2.73/100萬，高于歐美國家。基于美國監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫，北美的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬，胸腺腫瘤在亞裔人中的發(fā)病率（3.74/100萬）高于高加索族裔（1.89/100萬)。2016年中國胸腺上皮腫瘤死亡710例，死亡率1.86/100萬，標化發(fā)病率（Segi′s世界標準人口）為1.20/100萬，2000年始至今發(fā)病率呈波動性增高趨勢。根據(jù)現(xiàn)有文獻報道，很多既往為良性的早期胸腺腫瘤，術(shù)后亦有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，因此，惡性或良性胸腺瘤的相關(guān)術(shù)語已不再適宜，目前所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤。2015年3月國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布了WHO胸腺上皮腫瘤分類，分類的制定基于國際胸腺腫瘤協(xié)作組(International Thymic Malignancy Interest Group，ITMIG)于2011年12月組織的多學(xué)科研討會上對胸腺腫瘤達成的共識。胸腺腫瘤屬于惰性腫瘤，即使疾病進展后，部分胸腺瘤患者的生存時間仍較長，5年生存率接近90%。因此，建議針對胸腺腫瘤開展較長時間的隨訪（如10年），以便更好地了解患者總生存時間（overall survival, OS）和復(fù)發(fā)狀況。而胸腺癌常伴有遠處轉(zhuǎn)移，患者5年生存率約為55%。一、臨床表現(xiàn)胸腺腫瘤起病隱匿，當(dāng)腫瘤體積較小時，患者常無體感癥狀；隨著腫瘤增大，患者首發(fā)表現(xiàn)為縱隔局部壓迫癥狀，如胸悶、氣短、頭面部腫脹感等。1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常見的伴發(fā)疾病為重癥肌無力。重癥肌無力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最為常見，多與抗乙酰膽堿受體抗體有關(guān)。其他常見伴發(fā)疾病包括純紅再生障礙性貧血(5%)和低γ球蛋白血癥(5%)。因此，在最初診斷過程中，可疑診斷為胸腺瘤的患者應(yīng)對自身免疫性疾病進行檢查評估。臨床診斷需基于完整的病史采集、體格檢查，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實驗室和影像學(xué)檢查綜合分析后得出。當(dāng)出現(xiàn)自身免疫性疾病并伴有前縱隔腫塊時，需考慮胸腺瘤。而胸腺癌患者常伴有非特異性局部刺激或壓迫癥狀，當(dāng)腫瘤侵及肺和支氣管時，患者可出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難等癥狀；腫瘤壓迫交感神經(jīng)可引起同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、額部無汗，出現(xiàn)Horner綜合征；腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；當(dāng)上腔靜脈受壓時，可引起上腔靜脈阻塞綜合征。 二、鑒別診斷胸腺腫瘤的診斷需與前縱隔其他類型腫瘤和非惡性胸腺病變相鑒別。胸腺上皮腫瘤是前縱隔腫物的最常見原因，約占前縱隔腫物的35%；其次為淋巴瘤(結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤或彌漫大B細胞型非霍奇金淋巴瘤)，約占25%；生殖細胞腫瘤(畸胎瘤或精原細胞瘤或非精原細胞瘤)約占20%。淋巴瘤患者常表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，伴或不伴乳酸脫氫酶升高；畸胎瘤影像學(xué)上表現(xiàn)為密度不均勻的腫塊，呈脂肪和囊性改變。精原細胞瘤和非精原細胞瘤瘤體較大，精原細胞瘤常伴有血清β-人絨毛膜促性腺激素升高，非精原細胞瘤則常伴有甲胎蛋白升高。轉(zhuǎn)移癌最常見的為肺癌轉(zhuǎn)移。區(qū)分胸腺惡性腫瘤與生理性胸腺增生存在一定難度。應(yīng)激、損傷、化療、放療、抗激素治療或皮質(zhì)激素治療后可能導(dǎo)致胸腺反應(yīng)性增生。胸腺淋巴增生最常見于重癥肌無力患者，但也可見于甲狀腺功能亢進、結(jié)締組織病或血管疾病等患者。 三、病理診斷在病理上，胸腺腫瘤被歸類為上皮腫瘤，以上皮細胞和淋巴細胞的結(jié)合為特征。胸腺癌具有惡性細胞特征，而胸腺瘤在細胞學(xué)角度一般被認為是偏良性病變。胸腺癌是一種少見的上皮來源惡性腫瘤，較胸腺瘤更具侵襲性。胸腺癌占胸腺腫瘤發(fā)病率的15%左右，胸腺癌患者的發(fā)病率和生存時間均明顯低于胸腺瘤患者。胸腺癌最常見的細胞組織類型為鱗狀細胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。2015年WHO將胸腺上皮腫瘤分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌)，分型一定程度上體現(xiàn)了腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后。根據(jù)腫瘤組織不同亞型的生物學(xué)行為差異，將組織學(xué)分型簡化為低危組(A型、AB型和B1型)、高危組(B2型和B3型)和胸腺癌組（C型）3個亞型。不同分組之間的治療和預(yù)后存在一定差異。組織病理分型和手術(shù)根治性切除是關(guān)系到患者預(yù)后的獨立危險因素。 四、影像診斷及分期系統(tǒng)胸腺腫瘤影像學(xué)評估的標準檢查是對胸部縱隔和胸膜進行從肺尖到肋膈隱窩的增強CT掃描，CT在前縱隔腫物診斷方面與磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)相當(dāng)或更優(yōu)，但囊性病變除外。從影像上看，胸腺瘤表現(xiàn)為前上縱隔邊界清楚、有包膜、密度均勻的腫物。如果腫物有出血、壞死或囊腫形成，則胸腺瘤在影像上的表現(xiàn)可以是多樣的。胸腺癌常會出現(xiàn)局部浸潤，也可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。胸腺癌影像學(xué)上表現(xiàn)為大塊邊界不清、易引起滲出的前縱隔腫物，常伴有胸腔積液和心包積液。胸腺瘤的影像學(xué)特征包括低衰減、對稱和脂肪模式，保持胸腺的雙錐體形狀。很難通過CT評估胸腺腫物是否存在侵襲性，但是侵襲性腫物的影像學(xué)特征表現(xiàn)為血管損傷和周圍肺組織分界不清。CT診斷不明確者，可采用MRI評估腫瘤對周圍脂肪的浸潤情況。正電子發(fā)射計算機斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography，PET-CT）不常規(guī)推薦用于胸腺腫瘤的評估，雖然B3型胸腺瘤和胸腺癌的攝取值可能偏高，但胸腺增生也可表現(xiàn)為高代謝活性。對于進展期、晚期腫瘤可以選擇PET-CT掃描用于評估遠處轉(zhuǎn)移情況。胸腺上皮腫瘤分期依據(jù)Masaoka-Koga分期系統(tǒng)，且分期與患者的生存有關(guān)。國際肺癌協(xié)會與ITMIG提議胸腺腫瘤在應(yīng)用Masaoka-Koga分期系統(tǒng)的同時應(yīng)采用TNM分期系統(tǒng)。胸腺腫瘤的預(yù)后與是否行根治性手術(shù)切除密切相關(guān)，故Masaoka-Koga分期系統(tǒng)仍作為臨床應(yīng)用的主要分期方式之一，為指導(dǎo)胸腺惡性腫瘤治療提供依據(jù)。胸腺上皮腫瘤WHO分類及Masaoka-Koga分期，詳見表1、2。胸腺癌亞型包括鱗狀細胞癌、基底細胞樣癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細胞癌、肉瘤樣癌、腺癌（乳頭狀腺癌、具有腺樣囊性癌樣特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型）、睪丸核蛋白中線癌、未分化癌、其他罕見的胸腺腫瘤（腺鱗癌、肝樣癌和胸腺癌未定型）。胸腺瘤TNM分期推薦應(yīng)用AJCC第八版。細化定義如下：（1）原發(fā)腫瘤（T）：Tx：原發(fā)腫瘤無法評估；T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1a：腫瘤未累及縱隔胸膜；T1b：腫瘤直接侵犯縱隔胸膜；T2：腫瘤直接侵犯部分或全層心包膜；T3：腫瘤直接侵犯以下任一部位：肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經(jīng)、胸壁或心外肺動靜脈；T4：腫瘤侵犯以下任一部位：主動脈（升、弓或降支）、心包內(nèi)肺動脈、心肌、氣管或食管。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）：Nx：局部淋巴結(jié)無法評估；N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：胸腺前或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：胸內(nèi)或頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）遠處轉(zhuǎn)移（M）：M0：無胸膜、心包或遠處轉(zhuǎn)移；M1a：單一的胸膜或心包內(nèi)結(jié)節(jié)；M1b：肺實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠處器官轉(zhuǎn)移。病理分期是否累及某部位須經(jīng)鏡下確認。 五、胸腺上皮的綜合治療原則目前，胸腺上皮腫瘤的治療主要根據(jù)手術(shù)可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治療原則前，通常采用Masaoka-Koga分期為依據(jù)指導(dǎo)臨床治療。TNM分期與Masaoka-Koga分期存在一定對應(yīng)關(guān)系（表3），可結(jié)合二者綜合考慮制定治療策略。 1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手術(shù)治療為首選。Ⅰ期胸腺瘤完全性（R0）切除后不建議行術(shù)后輔助治療，對于病灶未完全性（R1）切除者，推薦行術(shù)后放療(50～54 Gy)；術(shù)后病灶明顯殘留者，放療劑量參照根治性放療。2. Masaoka-Koga ⅡA期：手術(shù)治療為首選。對于R0切除者，國際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術(shù)后輔助放療的指征弱于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50 Gy。對于R1切除者，推薦行術(shù)后放療（54～60 Gy）。3. Masaoka-Koga ⅡB期：手術(shù)治療為首選。對于R0切除者，國際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險低于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50 Gy。對于病灶R1切除患者，推薦進行術(shù)后放療(54～60 Gy)。4. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：對于病灶可切除患者，推薦直接手術(shù)治療；盡管缺乏高級別證據(jù)，大部分資料支持術(shù)后給予輔助放療（45～50 Gy）。對于初始評估無法切除的患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50 Gy）或新輔助放化療，如果經(jīng)新輔助治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可選擇手術(shù)治療。若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后應(yīng)給予輔助放療（45～50 Gy)。若病灶為不完全（R1～R2）切除，則給予局部殘留區(qū)域加量放療。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或R2切除，給予根治性放療（60 Gy）或選擇同步放化療。對于病灶不可切除者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60 Gy）。5. Masaoka-Koga ⅣB期：化療為主的綜合治療。如果經(jīng)化療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可考慮手術(shù)或放療。如果原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可接受根治性放療，建議行同步放化療。若化療后有局部殘留病灶或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。六、胸腺癌的綜合治療原則1. Masaoka-Koga Ⅰ期：手術(shù)治療為首選。病灶R0切除后可考慮術(shù)后輔助放療(45～50 Gy)；對于病灶R1切除的患者，推薦進行術(shù)后放療(50～54 Gy)。2. Masaoka-Koga Ⅱ期：手術(shù)治療為首選。對于病灶R0切除的患者，可考慮術(shù)后輔助放療(45～50 Gy)；對于病灶R1切除的患者，推薦行術(shù)后放療(50～54 Gy)，可考慮術(shù)后輔助化療。3. Masaoka-Koga Ⅲ～ⅣA期：對于病灶可切除患者，推薦手術(shù)治療，術(shù)后給予輔助放療（45～50 Gy）及局部區(qū)域加量，可考慮術(shù)后輔助化療。對于初始評估無法切除患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50 Gy）或新輔助放化療。如果經(jīng)治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，再選擇手術(shù)治療，若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后給予輔助放療（45～50 Gy）。對于R1～R2切除者，可考慮給予局部殘留區(qū)域加量放療，可考慮術(shù)后輔助化療（R0或R1切除）。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或為R2切除者，給予根治性放療（60 Gy）或選擇同步放化療。對于病灶不可切除的患者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60 Gy）。4. Masaoka-Koga ⅣB期：標準化療。若化療后有局部殘留病灶，或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。七、外科治療1. 胸腺瘤（癌）能否行手術(shù)完全切除是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)和生存的重要因素，術(shù)前應(yīng)由具備胸腺腫瘤手術(shù)經(jīng)驗的胸外科醫(yī)師進行評估。對于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤（癌）患者的治療應(yīng)由多學(xué)科團隊討論評估。若臨床提示為可手術(shù)切除的胸腺瘤，為減少胸腺瘤包膜破壞時導(dǎo)致腫瘤播散種植，應(yīng)避免行術(shù)前組織病理穿刺活檢術(shù)。對于不可手術(shù)切除的局部晚期胸腺瘤（癌），可通過穿刺活檢或開放式活檢明確病理類型，活檢時應(yīng)避免經(jīng)胸膜入路。2. 對于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ～ⅢA期胸腺瘤（癌），外科手術(shù)為首選治療。外科標準術(shù)式推薦胸腺完全切除，包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪。全部或部分經(jīng)胸骨正中切口為胸腺完全切除的首選入路。對于瘤體偏向一側(cè)較多且邊界清楚、未合并重癥肌無力的患者，可選擇胸前外側(cè)切口入路。胸腺次全切除術(shù)（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪組織）為Masaoka-Koga分期Ⅰ～Ⅱ期且不合并重癥肌無力的胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。3. 應(yīng)對所有擬行手術(shù)的重癥肌無力患者進行癥狀評估和體格檢查，并在手術(shù)前進行藥物治療。完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部腫瘤及其受累的鄰近組織，包括心包、膈神經(jīng)、胸膜、肺甚至大血管；但應(yīng)該盡力避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除，以避免術(shù)后出現(xiàn)嚴重的呼吸衰竭。對胸腺完整切除時應(yīng)檢查胸膜表面是否有轉(zhuǎn)移灶，如果可行，建議一并切除胸膜轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)標記應(yīng)放置在近腫瘤切緣、術(shù)后殘留病灶或與腫瘤粘連未切除的正常組織區(qū)域，以便術(shù)后行精準放療定位。因缺乏長期生存數(shù)據(jù)，不常規(guī)推薦微創(chuàng)手術(shù)，薦微創(chuàng)手術(shù)僅作為臨床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。4. 術(shù)中保留膈神經(jīng)不會影響術(shù)后生存，但會增加胸腺瘤（癌）術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，尤其對于合并重度重癥肌無力的胸腺腫瘤患者，術(shù)前需要對保留膈神經(jīng)的手術(shù)方式與胸腺完全切除進行衡量。冰凍病理切片假陰性率較高，不推薦通過術(shù)中冰凍病理取代經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師來評估胸腺腫瘤術(shù)后切緣的情況。5. ITMIG建議對所有類型胸腺腫瘤行切除時進行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并推薦常規(guī)清掃前縱隔淋巴結(jié)和頸前區(qū)淋巴結(jié)。對于Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ期的胸腺瘤（癌），根據(jù)腫瘤所在具體部位，鼓勵對其他胸腔內(nèi)淋巴結(jié)(氣管旁、主動脈旁及隆突下）進行系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣。6. 胸腺上皮腫瘤合并重癥肌無力的手術(shù)指征，主要為病情進展迅速藥物治療不理想的患者，手術(shù)指征包括：（1）年輕，病程短，肌無力嚴重，藥物治療不易控制；（2）對藥物耐受，調(diào)整治療方案后癥狀無明顯改善。八、放射治療1. 胸腺瘤（癌）的放射治療計劃需要由有相關(guān)治療經(jīng)驗的放療科醫(yī)師制定。明確的放療指征包括無法手術(shù)切除的胸腺瘤（癌）（包括術(shù)前新輔助治療后疾病進展）和不完全手術(shù)切除后的胸腺瘤（癌），應(yīng)行根治性放療；局部晚期胸腺瘤（癌）術(shù)后應(yīng)行輔助治療；晚期胸腺瘤（癌）化療后可行姑息手術(shù)治療。2. 放療科醫(yī)師需要與外科醫(yī)師溝通術(shù)中發(fā)現(xiàn)，以協(xié)助確定目標靶區(qū)范圍，與病理科醫(yī)師溝通病灶組織學(xué)形態(tài)、侵襲程度（如包膜外浸潤程度）和手術(shù)切緣病理情況。3. 放療靶區(qū)和放療劑量的確定需要參考術(shù)前影像學(xué)檢查，放療劑量和分割方案取決于放療適應(yīng)證和術(shù)后腫瘤切除的完整性。對于不可手術(shù)切除病灶者，放療劑量應(yīng)給予60～70 Gy；對于術(shù)后腫瘤切緣陰性者，放療劑量應(yīng)給予45～50 Gy；而顯微鏡下術(shù)后切緣陽性者，放療劑量應(yīng)給予54 Gy；肉眼術(shù)后切緣陽性者，放療劑量應(yīng)給予60～70 Gy(等同于不可切除病灶者的放射劑量)。術(shù)后輔助放療劑量一般為40～50 Gy，常規(guī)放療分割計劃為每次1.8～2.0 Gy，持續(xù)4～6周。因胸腺瘤一般不會發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不推薦擴大野選擇性淋巴結(jié)照射。對于轉(zhuǎn)移性胸腺瘤，由于其平均自然病史相對較長，根據(jù)姑息治療目標值的高低，可選用姑息劑量（例如，8 Gy，分1次完成；20 Gy，分5次完成；30 Gy，分10次完成）至根治性劑量（60～70 Gy，常規(guī)分割），以實現(xiàn)更持久的局部控制。對于體積有限的轉(zhuǎn)移灶建議采用高度適形放療技術(shù)，情況允許可行立體定向放療。4. 放療的腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume, GTV)應(yīng)包括所有肉眼可見腫瘤范圍，術(shù)中放置的放療標記應(yīng)被包括在術(shù)后輔助放療的GTV中。術(shù)后輔助放療的臨床靶區(qū)應(yīng)包括整個瘤床、部分切除者包括切除瘤床和殘留胸腺、手術(shù)夾標記和所有潛在的殘留病灶部位，并參考患者術(shù)前影像資料、手術(shù)記錄所見來定義臨床靶區(qū)。計劃靶區(qū)(planning target volume, PTV)應(yīng)該基于臨床靶區(qū)本身、照射中患者呼吸及器官的運動和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積的變化等因素綜合考慮。5. 推薦基于CT的放療計劃，CT掃描應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，常見的前上縱隔腫物可考慮頭頸肩網(wǎng)罩固定，雙手置于體側(cè)；若病變頭腳跨度廣，可采用手臂上抬置于額部的治療體位，并用體膜固定。鼓勵對靶區(qū)運動進行模擬，靶區(qū)運動應(yīng)依據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南（非小細胞肺癌）中的放射治療原則進行處理。放療應(yīng)采用三維適形放療技術(shù)以減少對周圍正常組織的損傷（如心臟、肺、食管和脊髓）。調(diào)強放療（intensity modulated radiation therapy, IMRT）可以進一步優(yōu)化放療劑量的分布并減少正常組織的輻射劑量。有研究顯示，與IMRT相比，質(zhì)子放療(proton beam therapy, PBT)可以改善放療劑量分布，從而更好地保護正常器官（肺、心臟、食管）。此外，PBT在局部控制和不良反應(yīng)方面均取得了良好的效果?；诖?，在某些情況下可考慮使用PBT。 九、內(nèi)科治療1. 化療：Ⅲ期或Ⅳ期術(shù)后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推薦單純的術(shù)后輔助內(nèi)科化療，因為此時術(shù)后單純化療無證據(jù)提示生存獲益，單純化療應(yīng)僅為不可手術(shù)切除和不可放療的轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤的推薦治療。因胸腺癌在手術(shù)不完全切除后存在較高的局部和全身復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，對R1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，術(shù)后可考慮輔助化療，尤其是術(shù)前未經(jīng)誘導(dǎo)治療的患者。對于局部晚期(Ⅲ～ⅣA期)胸腺瘤（癌），如果根據(jù)影像學(xué)評估無法手術(shù)完全切除，應(yīng)在活檢明確病理后，先進行誘導(dǎo)化療，繼而根據(jù)病灶轉(zhuǎn)歸情況決定后續(xù)手術(shù)或放療。胸腺瘤誘導(dǎo)化療方案尚未統(tǒng)一，但現(xiàn)有證據(jù)推薦順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，包括CAP方案（環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑）和EP方案（依托泊苷+順鉑）。對于胸腺癌患者，誘導(dǎo)治療也可選擇依托泊苷和鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療。通常，2～4個周期誘導(dǎo)化療后重新進行手術(shù)評估，若病灶可完全切除，推薦進行手術(shù)治療。對于晚期或轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤（癌），應(yīng)行以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。此時，化療的目的是通過縮小腫瘤緩解腫瘤相關(guān)癥狀，其是否可延長生存時間目前有待確定。因缺乏隨機對照研究數(shù)據(jù)，目前胸腺瘤（癌）的標準化療方案尚不確定。既往研究顯示，含蒽環(huán)類藥物及多藥聯(lián)合方案相較含依托泊苷方案改善了患者的腫瘤緩解率。CAP方案可作為胸腺瘤一線化療的首選方案，胸腺瘤其他一線治療方案包括CAP方案聯(lián)合潑尼松、順鉑+多柔比星+長春新堿+環(huán)磷酰胺、依托泊苷+順鉑和依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+順鉑。胸腺癌一線化療首選紫杉醇+卡鉑。胸腺瘤（癌）的二線化療方案可選擇依托泊苷單藥、氟尿嘧啶+亞葉酸鈣、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽±潑尼松、單藥培美曲塞、單藥紫杉醇等。胸腺上皮腫瘤的一線、二線全身治療方案詳見表4。胸腺上皮腫瘤常用的一線聯(lián)合化療方案見表5。胸腺瘤二線全身治療方案包括依托泊苷、依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽（包括長效奧曲肽）±強的松（需進行核醫(yī)學(xué)掃描，以評估奧曲肽高攝取疾?。⑴嗝狼?、紫杉醇。胸腺癌二線全身治療方案包括依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、侖伐替尼（該方案不良反應(yīng)發(fā)生率較高，可能需頻繁減量）、奧曲肽±強的松（需進行核醫(yī)學(xué)掃描，以評估奧曲肽高攝取疾?。⒆仙即?、帕博利珠單抗、培美曲塞、舒尼替尼，依托泊苷、異環(huán)磷酰胺在特定情況下有效。十、靶向治療胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治療藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，其療效預(yù)測標志物及預(yù)后尚不明確?？筕EGFR/KIT/PDGFR多靶點口服酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼治療化療后復(fù)發(fā)的胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)舒尼替尼治療的16例胸腺瘤患者中，1例部分緩解(partial response, PR)，12例疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)，3例疾病進展(progressive disease, PD)，客觀有效率（objective response rate, ORR）為6%(1/16)，疾病控制率(disease control rate, DCR)為81%(13/16)，中位無進展生存時間（progression-free survival, PFS）為8.5個月，中位OS為15.5個月，1年生存率為86%；而23例胸腺癌患者中6例PR，15例SD，2例PD；ORR為26%(6/23)，DCR為91%(21/23), 中位PFS為7.2個月，中位OS數(shù)據(jù)未達到，1年生存率為78%。舒尼替尼治療相關(guān)的最常見不良反應(yīng)為淋巴細胞減少、疲勞和口腔黏膜炎。mTOR抑制劑依維莫司治療既往含鉑化療失敗的50例胸腺瘤（癌）Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，在44例可評價療效的患者中，1例(胸腺癌)完全緩解 (complete response, CR)，5例PR(3例胸腺瘤，2例胸腺癌)，38例SD(27例胸腺瘤，11例胸腺癌)；DCR為88%(胸腺瘤93.8%，胸腺癌77.8%)，中位PFS為10.1個月(胸腺瘤16.6個月，胸腺癌5.6個月），中位OS為25.7個月(胸腺瘤數(shù)據(jù)未達到，胸腺癌14.7個月)。依維莫司治療的最常見不良反應(yīng)為胃炎、乏力、黏膜炎和肺炎。組蛋白去乙?；敢种苿π叵倌[瘤尤其是胸腺瘤具有一定治療作用。25例胸腺瘤患者接受貝利司他治療，2例PR，17例SD，5例PD，1例無法評估療效，ORR為8%，DCR為79%，中位PFS為11.4個月，至數(shù)據(jù)報告時，中位OS尚未達到(中位OS＞29.2個月），1年生存率為77%，2年生存率為66%。而16例胸腺癌患者中，8例SD，8例PD，ORR為0，DCR為50%，中位PFS為2.7個月，中位OS為12.4個月，1年生存率為55%，2年生存率為0。貝利司他治療胸腺瘤（癌）的主要不良反應(yīng)為QT間期延長，注射部位疼痛、淋巴細胞減少等。十一、免疫治療多項研究表明，胸腺腫瘤上皮細胞存在較高的程序性死亡受體配體1（programmed cell death-Ligand 1, PD-L1）表達，在胸腺瘤中PD-L1表達可達23%～68%，提示免疫檢查點抑制劑程序性死亡受體1（programmed cell death-1, PD-1）/PD-L1單抗治療胸腺瘤有一定的應(yīng)用前景。一項PD-L1單抗Avelumab治療晚期胸腺瘤的Ⅰ期臨床研究結(jié)果表明，7例復(fù)發(fā)性晚期胸腺瘤患者中，4例觀察到疾病緩解（其中2例確認PR，2例為未經(jīng)確認的PR），2例SD，1例PD，ORR為57.1%，緩解持續(xù)時間為4～17周，治療相關(guān)不良反應(yīng)多為1～2級，2～4級不良反應(yīng)主要為免疫系統(tǒng)不良反應(yīng)。一項抗PD-1抗體帕博利珠單抗治療含鉑化療失敗后胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究表明，7例胸腺瘤患者經(jīng)治療后，2例達PR，5例SD，ORR為28.6%，DCR為100%，中位PFS為6.1個月，中位隨訪14.9個月，胸腺瘤組患者的中位OS尚未達到；而26例胸腺癌患者經(jīng)治療后，5例PR，14例SD，ORR為19.2%，DCR為73.1%，中位PFS為6.1個月，中位OS為14.5個月；3～4級免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)包括免疫相關(guān)性肝炎、心肌炎、甲狀腺炎、結(jié)腸炎、結(jié)膜炎和腎炎。14例PD-L1高表達（≥50%）患者中，5例治療達到了PR；而10例PD-L1低表達的患者未見PR，免疫治療不良反應(yīng)與PD-L1表達狀態(tài)無關(guān)。另一項帕博利珠單抗治療化療后進展的胸腺癌單中心Ⅱ期研究表明，40例可評價療效的胸腺癌患者中，1例CR，8例PR，21例SD，總體ORR為22.5%；最常見的3～4級不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高，6例患者（15%）出現(xiàn)了嚴重的自身免疫性不良反應(yīng)，其中包括2例心肌炎?？傮w而言，胸腺瘤（癌）中PD-L1高表達的患者接受免疫治療具有較好療效，但目前研究結(jié)果僅限于單藥免疫治療，需要開展更多免疫聯(lián)合治療的研究。此外，需密切關(guān)注胸腺瘤（癌）免疫治療過程中的免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，尤其存在自身免疫綜合征的患者，接受免疫治療前需衡量獲益與治療的風(fēng)險。PD-L1表達可能是抗PD-1/PD-L1單抗治療胸腺瘤（癌）的療效預(yù)測標志物，未來仍需大樣本研究來證實以及探索其他的療效預(yù)測標志物。2021年05月06日9869
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王繼勇主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心胸血管外科 眼睛睜不開，四肢乏力，竟是胸中腫物作怪，這位60歲的阿姨最近突然覺得眼睛老是睜不開，尤其到了晚上，早上還可以睜得大一點，晚上就更加睜不開，全身沒力，手腳沒力，有時候吞咽喝水呢，都費勁兒，來找我們看，因為我們有重癥肌無力?？疲@種情況首先考慮就是重癥肌無力，給他做了一個胸部CT，就發(fā)現(xiàn)了前重膈的一個胸腺瘤，我們看這個胸腺瘤已經(jīng)有14.64啊毫米了，而且呢，我們看到它還有明顯的胸腺增生，在這個年紀呢，胸腺呢，應(yīng)該是已經(jīng)消失不見了，所以我們給他做了一個微創(chuàng)手術(shù)呢，切除這個胸腺瘤，老人家的眼睛就睜開了，肌力也迅速恢復(fù)了正常，術(shù)后呢，只需要吃一些中藥維持就治好了這個重癥肌無力，應(yīng)該來說，重癥肌無力呢，通過。 以手術(shù)為主的綜合治療可以達到一個長期的穩(wěn)定，如果尤其是發(fā)現(xiàn)胸腺瘤的重癥肌力，一定要及時的手術(shù)治療。2021年03月05日1235
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古衛(wèi)權(quán)主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 胸外科 專家簡介：古衛(wèi)權(quán)，佛山市第一人民醫(yī)院胸外科主任，主任醫(yī)師，擅長胸腔、食管、肺、縱隔等普胸外科疾病的診治以及胸外傷的救治，特別對肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸部腫瘤的診治以及自發(fā)性氣胸、重癥肌無力、胸廓畸形、胸腔積液、多汗癥等的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗；熟練掌握各種肺、食管、縱隔、胸壁等普胸外科手術(shù)，尤其是電視胸腔鏡手術(shù)、電視縱隔鏡手術(shù)和乳腔鏡手術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)，具有豐富的臨床經(jīng)驗。胸腺瘤是最常見的縱膈腫瘤之一。了解胸腺瘤首先要知道胸腺是人體重要的免疫器官，位于胸骨柄后方的前縱隔上部，胸腺和其他器官一樣，都可能發(fā)生良性或惡性的腫瘤，最常見的就是胸腺瘤。1、什么是胸腺瘤？胸腺瘤是一組來源于不同胸腺上皮細胞縱膈腫瘤，是最常見的縱膈腫瘤之一。絕大數(shù)胸腺瘤位于前上縱膈的胸腺部位。極少數(shù)可以異位發(fā)生在后縱隔、下頸部、肺門周邊、胸膜或肺實質(zhì)內(nèi)。胸腺瘤患者中有10%-45%的患者中有重癥肌無力。重癥肌無力中有10%-30%的患者合并有胸腺瘤。胸腺瘤合并重癥肌無力是胸腺瘤預(yù)后不良的重要因素。2、胸腺瘤會有哪些癥狀表現(xiàn)呢？胸腺瘤較小的時候一般不會引起明顯的癥狀表現(xiàn)或者說是沒有癥狀，很多胸腺瘤患者是以眼部眼瞼無力而就診于眼科；另一癥狀就是午后開始渾身無力。隨病情的發(fā)展，瘤體長大到一定體積，可會壓迫到臨近的組織器官，這是患者會出現(xiàn)咳嗽、胸痛、胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞。癥狀遷延時久，部分患者行X線檢查或某些患者在查體胸透或攝胸片時發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時常生長到相當(dāng)大體積。腫瘤生長到一定體積時，甚至?xí)袎浩葻o名靜脈或有上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)節(jié)骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤的可能。再有胸腺瘤可能會伴有重癥肌無力，約占1/3的胸腺瘤并發(fā)重癥肌無力，重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，患者會有眼皮下垂、全身無力、說話不清楚、吞咽困難、視物模糊等；胸腺瘤除了會合并有重癥肌無力外，還可能合并有單純紅細胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征等，合并某些綜合征這是胸腺瘤特有的表現(xiàn)。3、胸腺瘤確診后改如何治療呢？胸腺瘤明確診斷后，不論良性的還是惡性的胸腺瘤的治療主要以手術(shù)治療為主，一經(jīng)確診后建議根據(jù)情況及時手術(shù)切除。若不及時手術(shù)切除腫瘤會漸漸長大，會導(dǎo)致腫瘤壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯的癥狀；并且良性腫瘤也有惡變的可能。對于大多數(shù)胸腺瘤患者來說，預(yù)后還是比較好的。對于切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長生存期，提高生活質(zhì)量。4、胸腺瘤可以微創(chuàng)手術(shù)嗎？答案是可以的，近些年來，隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及完善，胸腔鏡下行胸腺瘤擴大切除術(shù)已經(jīng)成為可能，且由于其具有的獨特優(yōu)勢，已經(jīng)成為目前治療胸腺瘤的主流方式。胸腔鏡手術(shù)治療胸腺瘤的指征：①臨床分期I或II期；②腫瘤直徑小于5厘米；③ 胸腺瘤局限于胸腺葉內(nèi)/未突破胸腺包膜；④ 腫瘤能夠從無名靜脈分離。5、與傳統(tǒng)治療方法相比，胸腔鏡手術(shù)具有哪些優(yōu)勢？既往根據(jù)腫瘤的大小和外侵程度可以選擇全部或部分經(jīng)胸骨正中切口、胸前外側(cè)切口、胸骨擴大切口、聯(lián)合胸前外側(cè)切口或做“T”型切口行胸腺切除術(shù)。傳統(tǒng)開放性“胸骨正中入路胸腺切除術(shù)”，會給患者在術(shù)后留下長約20cm疤痕，對人體創(chuàng)傷明顯；若采用傳統(tǒng)“經(jīng)胸入路胸腺瘤擴大切除術(shù)”，肋間神經(jīng)損傷又將帶來術(shù)后較劇烈疼痛。而采取全新的微創(chuàng)手術(shù)方式，即“胸腔鏡下胸腺擴大切除術(shù)”，能保證在腫瘤完整切除和清掃范圍的同時，很好地保留了雙側(cè)膈神經(jīng)、肋間神經(jīng)，保護患者呼吸功能，大大減少手術(shù)對肋間神經(jīng)、肌肉、血管等胸壁軟組織的損傷，顯著減輕患者術(shù)后疼痛，減少出血，縮短手術(shù)時間提高術(shù)后生活質(zhì)量，縮短住院時間。且切口一般僅有3.0cm，隱藏于腋下，能夠充分體現(xiàn)胸外科微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。當(dāng)出現(xiàn)劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重時，要及時就醫(yī)檢查，排除惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。日常生活中應(yīng)適量運動，增強自身免疫力；注意休息，避免過度勞累。保持良好的心態(tài)非常重要，要用積極的心態(tài)去面對疾病。早診斷、早治療才是此病防治的關(guān)鍵！2021年02月28日1063
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