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劉杰主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 腫瘤中心 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會(huì).中國(guó)胸腺上皮腫瘤臨床診療指南（2021版）[J].中華腫瘤雜志,2021,43(4):395-404.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00226.中國(guó)胸腺上皮腫瘤臨床診療指南（2021版）中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會(huì)通信作者：王潔，國(guó)家癌癥中心國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科100021，Email：zlhuxi@163.com【摘要】?胸腺腫瘤是胸部腫瘤相對(duì)罕見的一種腫瘤類型，世界衛(wèi)生組織病理學(xué)分類將其劃分為胸腺上皮腫瘤，包括胸腺瘤和胸腺癌。中國(guó)胸腺腫瘤的發(fā)病率約為4.09/100萬(wàn)，略高于歐美國(guó)家。對(duì)于可手術(shù)切除的胸腺上皮腫瘤優(yōu)先推薦手術(shù)完全切除，術(shù)后或輔助以放化療。而晚期不可切除的胸腺上皮腫瘤，治療方式以放化療為主，但是缺乏標(biāo)準(zhǔn)的一、二線治療方案。近年來，靶向治療藥物和免疫檢查點(diǎn)抑制劑在胸腺上皮腫瘤中展現(xiàn)出了一定的治療前景。目前，中國(guó)胸腺上皮腫瘤的診療尚無(wú)指南發(fā)布，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會(huì)根據(jù)國(guó)內(nèi)外胸腺上皮腫瘤的研究進(jìn)展進(jìn)行認(rèn)真分析和討論，對(duì)胸腺上皮腫瘤的診斷、治療和預(yù)后等方面進(jìn)行總結(jié)，制定中國(guó)胸腺上皮腫瘤臨床診療指南(2021版)，以供臨床醫(yī)師參考。?【主題詞】?胸腺上皮腫瘤；胸腺瘤；胸腺癌；診斷；治療DOI：10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00226胸腺腫瘤是相對(duì)罕見的一類腫瘤，通常位于前縱隔，世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization,WHO)病理學(xué)分類將其劃分為胸腺上皮腫瘤，其發(fā)病率為1.3～3.2/100萬(wàn)。2019中國(guó)腫瘤登記年報(bào)中，上報(bào)2016年腫瘤數(shù)據(jù)登記處為682個(gè)，質(zhì)量控制后共納入487個(gè)腫瘤登記處，覆蓋人口3.8億，年報(bào)顯示，篩選胸腺惡性腫瘤（國(guó)際疾病分類ICD10編碼為C37）的新發(fā)病例為1562例，發(fā)病率約為4.09/100萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率（Segi′s世界標(biāo)準(zhǔn)人口）為2.73/100萬(wàn)，高于歐美國(guó)家?；诿绹?guó)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)和最終結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)，北美的胸腺腫瘤發(fā)病率為2.14/100萬(wàn)，胸腺腫瘤在亞裔人中的發(fā)病率（3.74/100萬(wàn)）高于高加索族裔（1.89/100萬(wàn))。2016年中國(guó)胸腺上皮腫瘤死亡710例，死亡率1.86/100萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率（Segi′s世界標(biāo)準(zhǔn)人口）為1.20/100萬(wàn)，2000年始至今發(fā)病率呈波動(dòng)性增高趨勢(shì)。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，很多既往為良性的早期胸腺腫瘤，術(shù)后亦有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能，因此，惡性或良性胸腺瘤的相關(guān)術(shù)語(yǔ)已不再適宜，目前所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤。2015年3月國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布了WHO胸腺上皮腫瘤分類，分類的制定基于國(guó)際胸腺腫瘤協(xié)作組(InternationalThymicMalignancyInterestGroup，ITMIG)于2011年12月組織的多學(xué)科研討會(huì)上對(duì)胸腺腫瘤達(dá)成的共識(shí)。胸腺腫瘤屬于惰性腫瘤，即使疾病進(jìn)展后，部分胸腺瘤患者的生存時(shí)間仍較長(zhǎng)，5年生存率接近90%。因此，建議針對(duì)胸腺腫瘤開展較長(zhǎng)時(shí)間的隨訪（如10年），以便更好地了解患者總生存時(shí)間（overallsurvival,OS）和復(fù)發(fā)狀況。而胸腺癌常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者5年生存率約為55%。一診斷（一）診斷的基本原則1.臨床表現(xiàn)：胸腺腫瘤起病隱匿，當(dāng)腫瘤體積較小時(shí)，患者常無(wú)體感癥狀；隨著腫瘤增大，患者首發(fā)表現(xiàn)為縱隔局部壓迫癥狀，如胸悶、氣短、頭面部腫脹感等。1/3的胸腺瘤患者伴自身免疫性疾病，最常見的伴發(fā)疾病為重癥肌無(wú)力。重癥肌無(wú)力在AB型、B1型和B2型胸腺瘤中最為常見，多與抗乙酰膽堿受體抗體有關(guān)。其他常見伴發(fā)疾病包括純紅再生障礙性貧血(5%)和低γ球蛋白血癥(5%)。因此，在最初診斷過程中，可疑診斷為胸腺瘤的患者應(yīng)對(duì)自身免疫性疾病進(jìn)行檢查評(píng)估。臨床診斷需基于完整的病史采集、體格檢查，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查綜合分析后得出。當(dāng)出現(xiàn)自身免疫性疾病并伴有前縱隔腫塊時(shí)，需考慮胸腺瘤。而胸腺癌患者常伴有非特異性局部刺激或壓迫癥狀，當(dāng)腫瘤侵及肺和支氣管時(shí)，患者可出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼吸困難等癥狀；腫瘤壓迫交感神經(jīng)可引起同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、額部無(wú)汗，出現(xiàn)Horner綜合征；腫瘤壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；當(dāng)上腔靜脈受壓時(shí)，可引起上腔靜脈阻塞綜合征。2.鑒別診斷：胸腺腫瘤的診斷需與前縱隔其他類型腫瘤和非惡性胸腺病變相鑒別。胸腺上皮腫瘤是前縱隔腫物的最常見原因，約占前縱隔腫物的35%；其次為淋巴瘤(結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤或彌漫大B細(xì)胞型非霍奇金淋巴瘤)，約占25%；生殖細(xì)胞腫瘤(畸胎瘤或精原細(xì)胞瘤或非精原細(xì)胞瘤)約占20%。淋巴瘤患者常表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，伴或不伴乳酸脫氫酶升高；畸胎瘤影像學(xué)上表現(xiàn)為密度不均勻的腫塊，呈脂肪和囊性改變。精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤瘤體較大，精原細(xì)胞瘤常伴有血清β-人絨毛膜促性腺激素升高，非精原細(xì)胞瘤則常伴有甲胎蛋白升高。轉(zhuǎn)移癌最常見的為肺癌轉(zhuǎn)移。區(qū)分胸腺惡性腫瘤與生理性胸腺增生存在一定難度。應(yīng)激、損傷、化療、放療、抗激素治療或皮質(zhì)激素治療后可能導(dǎo)致胸腺反應(yīng)性增生。胸腺淋巴增生最常見于重癥肌無(wú)力患者，但也可見于甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)締組織病或血管疾病等患者。（二）病理診斷在病理上，胸腺腫瘤被歸類為上皮腫瘤，以上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的結(jié)合為特征。胸腺癌具有惡性細(xì)胞特征，而胸腺瘤在細(xì)胞學(xué)角度一般被認(rèn)為是偏良性病變。胸腺癌是一種少見的上皮來源惡性腫瘤，較胸腺瘤更具侵襲性。胸腺癌占胸腺腫瘤發(fā)病率的15%左右，胸腺癌患者的發(fā)病率和生存時(shí)間均明顯低于胸腺瘤患者。胸腺癌最常見的細(xì)胞組織類型為鱗狀細(xì)胞癌、淋巴上皮癌和未分化癌。2015年WHO將胸腺上皮腫瘤分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型和C型（即胸腺癌，包括胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌)，分型一定程度上體現(xiàn)了腫瘤的生物學(xué)行為和預(yù)后。根據(jù)腫瘤組織不同亞型的生物學(xué)行為差異，將組織學(xué)分型簡(jiǎn)化為低危組(A型、AB型和B1型)、高危組(B2型和B3型)和胸腺癌組（C型）3個(gè)亞型。不同分組之間的治療和預(yù)后存在一定差異。組織病理分型和手術(shù)根治性切除是關(guān)系到患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（三）影像診斷及分期系統(tǒng)胸腺腫瘤影像學(xué)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)檢查是對(duì)胸部縱隔和胸膜進(jìn)行從肺尖到肋膈隱窩的增強(qiáng)CT掃描，CT在前縱隔腫物診斷方面與磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)相當(dāng)或更優(yōu)，但囊性病變除外。從影像上看，胸腺瘤表現(xiàn)為前上縱隔邊界清楚、有包膜、密度均勻的腫物。如果腫物有出血、壞死或囊腫形成，則胸腺瘤在影像上的表現(xiàn)可以是多樣的。胸腺癌常會(huì)出現(xiàn)局部浸潤(rùn)，也可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸腺癌影像學(xué)上表現(xiàn)為大塊邊界不清、易引起滲出的前縱隔腫物，常伴有胸腔積液和心包積液。胸腺瘤的影像學(xué)特征包括低衰減、對(duì)稱和脂肪模式，保持胸腺的雙錐體形狀。很難通過CT評(píng)估胸腺腫物是否存在侵襲性，但是侵襲性腫物的影像學(xué)特征表現(xiàn)為血管損傷和周圍肺組織分界不清。CT診斷不明確者，可采用MRI評(píng)估腫瘤對(duì)周圍脂肪的浸潤(rùn)情況。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positronemissiontomography/computedtomography，PET-CT）不常規(guī)推薦用于胸腺腫瘤的評(píng)估，雖然B3型胸腺瘤和胸腺癌的攝取值可能偏高，但胸腺增生也可表現(xiàn)為高代謝活性。對(duì)于進(jìn)展期、晚期腫瘤可以選擇PET-CT掃描用于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。胸腺上皮腫瘤分期依據(jù)Masaoka-Koga分期系統(tǒng)，且分期與患者的生存有關(guān)。國(guó)際肺癌協(xié)會(huì)與ITMIG提議胸腺腫瘤在應(yīng)用Masaoka-Koga分期系統(tǒng)的同時(shí)應(yīng)采用TNM分期系統(tǒng)。胸腺腫瘤的預(yù)后與是否行根治性手術(shù)切除密切相關(guān)，故Masaoka-Koga分期系統(tǒng)仍作為臨床應(yīng)用的主要分期方式之一，為指導(dǎo)胸腺惡性腫瘤治療提供依據(jù)。胸腺上皮腫瘤WHO分類及Masaoka-Koga分期，詳見表1、2。胸腺癌亞型包括鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞樣癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤樣癌、腺癌（乳頭狀腺癌、具有腺樣囊性癌樣特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型）、睪丸核蛋白中線癌、未分化癌、其他罕見的胸腺腫瘤（腺鱗癌、肝樣癌和胸腺癌未定型）。?二、胸腺上皮腫瘤的綜合治療原則目前，胸腺上皮腫瘤的治療主要根據(jù)手術(shù)可切除性以及是否完全性切除制定。在尚未建立完善的TNM分期治療原則前，通常采用Masaoka-Koga分期為依據(jù)指導(dǎo)臨床治療。TNM分期與Masaoka-Koga分期存在一定對(duì)應(yīng)關(guān)系（表3），可結(jié)合二者綜合考慮制定治療策略。胸腺瘤TNM分期推薦應(yīng)用AJCC第八版。細(xì)化定義如下：（1）原發(fā)腫瘤（T）：Tx：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估；T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；T1a：腫瘤未累及縱隔胸膜；T1b：腫瘤直接侵犯縱隔胸膜；T2：腫瘤直接侵犯部分或全層心包膜；T3：腫瘤直接侵犯以下任一部位：肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、膈神經(jīng)、胸壁或心外肺動(dòng)靜脈；T4：腫瘤侵犯以下任一部位：主動(dòng)脈（升、弓或降支）、心包內(nèi)肺動(dòng)脈、心肌、氣管或食管。（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）：Nx：局部淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估；N0：無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1：胸腺前或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：胸內(nèi)或頸深淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）：M0：無(wú)胸膜、心包或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1a：?jiǎn)我坏男啬せ蛐陌鼉?nèi)結(jié)節(jié)；M1b：肺實(shí)質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。病理分期是否累及某部位須經(jīng)鏡下確認(rèn)。（一）胸腺瘤的綜合治療原則1.Masaoka-KogaⅠ期：手術(shù)治療為首選。Ⅰ期胸腺瘤完全性（R0）切除后不建議行術(shù)后輔助治療，對(duì)于病灶未完全性（R1）切除者，推薦行術(shù)后放療(50～54Gy)；術(shù)后病灶明顯殘留者，放療劑量參照根治性放療。2.Masaoka-KogaⅡA期：手術(shù)治療為首選。對(duì)于R0切除者，國(guó)際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭(zhēng)議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術(shù)后輔助放療的指征弱于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50Gy。對(duì)于R1切除者，推薦行術(shù)后放療（54～60Gy）。3.Masaoka-KogaⅡB期：手術(shù)治療為首選。對(duì)于R0切除者，國(guó)際指南推薦可行術(shù)后放療，但相關(guān)的證據(jù)尚有爭(zhēng)議，可與患者充分溝通后決定，通常來說A型和B1型胸腺瘤術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于B2型和B3型。術(shù)后輔助放療劑量建議為45～50Gy。對(duì)于病灶R1切除患者，推薦進(jìn)行術(shù)后放療(54～60Gy)。4.Masaoka-KogaⅢ～ⅣA期：對(duì)于病灶可切除患者，推薦直接手術(shù)治療；盡管缺乏高級(jí)別證據(jù)，大部分資料支持術(shù)后給予輔助放療（45～50Gy）。對(duì)于初始評(píng)估無(wú)法切除的患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50Gy）或新輔助放化療，如果經(jīng)新輔助治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可選擇手術(shù)治療。若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后應(yīng)給予輔助放療（45～50Gy)。若病灶為不完全（R1～R2）切除，則給予局部殘留區(qū)域加量放療。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或R2切除，給予根治性放療（60Gy）或選擇同步放化療。對(duì)于病灶不可切除者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60Gy）。5.Masaoka-KogaⅣB期：化療為主的綜合治療。如果經(jīng)化療后轉(zhuǎn)化為可切除病灶，可考慮手術(shù)或放療。如果原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可接受根治性放療，建議行同步放化療。若化療后有局部殘留病灶或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。（二）胸腺癌的綜合治療原則1.Masaoka-KogaⅠ期：手術(shù)治療為首選。病灶R0切除后可考慮術(shù)后輔助放療(45～50Gy)；對(duì)于病灶R1切除的患者，推薦進(jìn)行術(shù)后放療(50～54Gy)。2.Masaoka-KogaⅡ期：手術(shù)治療為首選。對(duì)于病灶R0切除的患者，可考慮術(shù)后輔助放療(45～50Gy)；對(duì)于病灶R1切除的患者，推薦行術(shù)后放療(50～54Gy)，可考慮術(shù)后輔助化療。3.Masaoka-KogaⅢ～ⅣA期：對(duì)于病灶可切除患者，推薦手術(shù)治療，術(shù)后給予輔助放療（45～50Gy）及局部區(qū)域加量，可考慮術(shù)后輔助化療。對(duì)于初始評(píng)估無(wú)法切除患者，應(yīng)先行新輔助化療（優(yōu)選蒽環(huán)為基礎(chǔ)的方案）、新輔助放療（40～50Gy）或新輔助放化療。如果經(jīng)治療后腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除病灶，再選擇手術(shù)治療，若術(shù)前未行新輔助放療，術(shù)后給予輔助放療（45～50Gy）。對(duì)于R1～R2切除者，可考慮給予局部殘留區(qū)域加量放療，可考慮術(shù)后輔助化療（R0或R1切除）。如果病灶經(jīng)誘導(dǎo)治療后仍不可切除或?yàn)镽2切除者，給予根治性放療（60Gy）或選擇同步放化療。對(duì)于病灶不可切除的患者，也可初始選擇同步放化療（鉑類和依托泊苷，60Gy）。4.Masaoka-KogaⅣB期：標(biāo)準(zhǔn)化療。若化療后有局部殘留病灶，或者局部癥狀較重，可給予引起癥狀區(qū)域病灶的姑息放療。三、胸腺上皮腫瘤的治療患者的最佳治療計(jì)劃應(yīng)由胸外科、放療科、腫瘤內(nèi)科、影像科、病理科醫(yī)師組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)綜合制定。（一）外科治療1.胸腺瘤（癌）能否行手術(shù)完全切除是影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)和生存的重要因素，術(shù)前應(yīng)由具備胸腺腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅱ期及以上胸腺瘤（癌）患者的治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論評(píng)估。若臨床提示為可手術(shù)切除的胸腺瘤，為減少胸腺瘤包膜破壞時(shí)導(dǎo)致腫瘤播散種植，應(yīng)避免行術(shù)前組織病理穿刺活檢術(shù)。對(duì)于不可手術(shù)切除的局部晚期胸腺瘤（癌），可通過穿刺活檢或開放式活檢明確病理類型，活檢時(shí)應(yīng)避免經(jīng)胸膜入路。2.對(duì)于可手術(shù)切除的Masaoka-Koga分期Ⅰ～ⅢA期胸腺瘤（癌），外科手術(shù)為首選治療。外科標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推薦胸腺完全切除，包括切除胸腺腫瘤、殘存胸腺和胸腺周圍脂肪。全部或部分經(jīng)胸骨正中切口為胸腺完全切除的首選入路。對(duì)于瘤體偏向一側(cè)較多且邊界清楚、未合并重癥肌無(wú)力的患者，可選擇胸前外側(cè)切口入路。胸腺次全切除術(shù)（保留部分胸腺和胸腺旁脂肪組織）為Masaoka-Koga分期Ⅰ～Ⅱ期且不合并重癥肌無(wú)力的胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。3.應(yīng)對(duì)所有擬行手術(shù)的重癥肌無(wú)力患者進(jìn)行癥狀評(píng)估和體格檢查，并在手術(shù)前進(jìn)行藥物治療。完整的胸腺瘤（癌）切除需切除全部腫瘤及其受累的鄰近組織，包括心包、膈神經(jīng)、胸膜、肺甚至大血管；但應(yīng)該盡力避免雙側(cè)膈神經(jīng)切除，以避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭。對(duì)胸腺完整切除時(shí)應(yīng)檢查胸膜表面是否有轉(zhuǎn)移灶，如果可行，建議一并切除胸膜轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)標(biāo)記應(yīng)放置在近腫瘤切緣、術(shù)后殘留病灶或與腫瘤粘連未切除的正常組織區(qū)域，以便術(shù)后行精準(zhǔn)放療定位。因缺乏長(zhǎng)期生存數(shù)據(jù)，不常規(guī)推薦微創(chuàng)手術(shù)，薦微創(chuàng)手術(shù)僅作為臨床Ⅰ期及部分Ⅱ期胸腺瘤（癌）患者的可選擇術(shù)式。4.術(shù)中保留膈神經(jīng)不會(huì)影響術(shù)后生存，但會(huì)增加胸腺瘤（癌）術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，尤其對(duì)于合并重度重癥肌無(wú)力的胸腺腫瘤患者，術(shù)前需要對(duì)保留膈神經(jīng)的手術(shù)方式與胸腺完全切除進(jìn)行衡量。冰凍病理切片假陰性率較高，不推薦通過術(shù)中冰凍病理取代經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師來評(píng)估胸腺腫瘤術(shù)后切緣的情況。5.ITMIG建議對(duì)所有類型胸腺腫瘤行切除時(shí)進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)切除，并推薦常規(guī)清掃前縱隔淋巴結(jié)和頸前區(qū)淋巴結(jié)。對(duì)于Masaoka-Koga分期Ⅲ～Ⅳ期的胸腺瘤（癌），根據(jù)腫瘤所在具體部位，鼓勵(lì)對(duì)其他胸腔內(nèi)淋巴結(jié)(氣管旁、主動(dòng)脈旁及隆突下）進(jìn)行系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣。6.胸腺上皮腫瘤合并重癥肌無(wú)力的手術(shù)指征，主要為病情進(jìn)展迅速藥物治療不理想的患者，手術(shù)指征包括：（1）年輕，病程短，肌無(wú)力嚴(yán)重，藥物治療不易控制；（2）對(duì)藥物耐受，調(diào)整治療方案后癥狀無(wú)明顯改善。（二）放射治療1.胸腺瘤（癌）的放射治療計(jì)劃需要由有相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)的放療科醫(yī)師制定。明確的放療指征包括無(wú)法手術(shù)切除的胸腺瘤（癌）（包括術(shù)前新輔助治療后疾病進(jìn)展）和不完全手術(shù)切除后的胸腺瘤（癌），應(yīng)行根治性放療；局部晚期胸腺瘤（癌）術(shù)后應(yīng)行輔助治療；晚期胸腺瘤（癌）化療后可行姑息手術(shù)治療。2.放療科醫(yī)師需要與外科醫(yī)師溝通術(shù)中發(fā)現(xiàn)，以協(xié)助確定目標(biāo)靶區(qū)范圍，與病理科醫(yī)師溝通病灶組織學(xué)形態(tài)、侵襲程度（如包膜外浸潤(rùn)程度）和手術(shù)切緣病理情況。3.放療靶區(qū)和放療劑量的確定需要參考術(shù)前影像學(xué)檢查，放療劑量和分割方案取決于放療適應(yīng)證和術(shù)后腫瘤切除的完整性。對(duì)于不可手術(shù)切除病灶者，放療劑量應(yīng)給予60～70Gy；對(duì)于術(shù)后腫瘤切緣陰性者，放療劑量應(yīng)給予45～50Gy；而顯微鏡下術(shù)后切緣陽(yáng)性者，放療劑量應(yīng)給予54Gy；肉眼術(shù)后切緣陽(yáng)性者，放療劑量應(yīng)給予60～70Gy(等同于不可切除病灶者的放射劑量)。術(shù)后輔助放療劑量一般為40～50Gy，常規(guī)放療分割計(jì)劃為每次1.8～2.0Gy，持續(xù)4～6周。因胸腺瘤一般不會(huì)發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不推薦擴(kuò)大野選擇性淋巴結(jié)照射。對(duì)于轉(zhuǎn)移性胸腺瘤，由于其平均自然病史相對(duì)較長(zhǎng)，根據(jù)姑息治療目標(biāo)值的高低，可選用姑息劑量（例如，8Gy，分1次完成；20Gy，分5次完成；30Gy，分10次完成）至根治性劑量（60～70Gy，常規(guī)分割），以實(shí)現(xiàn)更持久的局部控制。對(duì)于體積有限的轉(zhuǎn)移灶建議采用高度適形放療技術(shù)，情況允許可行立體定向放療。4.放療的腫瘤靶區(qū)(grosstumorvolume,GTV)應(yīng)包括所有肉眼可見腫瘤范圍，術(shù)中放置的放療標(biāo)記應(yīng)被包括在術(shù)后輔助放療的GTV中。術(shù)后輔助放療的臨床靶區(qū)應(yīng)包括整個(gè)瘤床、部分切除者包括切除瘤床和殘留胸腺、手術(shù)夾標(biāo)記和所有潛在的殘留病灶部位，并參考患者術(shù)前影像資料、手術(shù)記錄所見來定義臨床靶區(qū)。計(jì)劃靶區(qū)(planningtargetvolume,PTV)應(yīng)該基于臨床靶區(qū)本身、照射中患者呼吸及器官的運(yùn)動(dòng)和由于日常擺位、治療中靶位置和靶體積的變化等因素綜合考慮。5.推薦基于CT的放療計(jì)劃，CT掃描應(yīng)根據(jù)腫瘤位置，常見的前上縱隔腫物可考慮頭頸肩網(wǎng)罩固定，雙手置于體側(cè)；若病變頭腳跨度廣，可采用手臂上抬置于額部的治療體位，并用體膜固定。鼓勵(lì)對(duì)靶區(qū)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行模擬，靶區(qū)運(yùn)動(dòng)應(yīng)依據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南（非小細(xì)胞肺癌）中的放射治療原則進(jìn)行處理。放療應(yīng)采用三維適形放療技術(shù)以減少對(duì)周圍正常組織的損傷（如心臟、肺、食管和脊髓）。調(diào)強(qiáng)放療（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）可以進(jìn)一步優(yōu)化放療劑量的分布并減少正常組織的輻射劑量。有研究顯示，與IMRT相比，質(zhì)子放療(protonbeamtherapy,PBT)可以改善放療劑量分布，從而更好地保護(hù)正常器官（肺、心臟、食管）。此外，PBT在局部控制和不良反應(yīng)方面均取得了良好的效果?；诖耍谀承┣闆r下可考慮使用PBT。（三）內(nèi)科治療1.化療：Ⅲ期或Ⅳ期術(shù)后完全切除的胸腺瘤和胸腺癌，不推薦單純的術(shù)后輔助內(nèi)科化療，因?yàn)榇藭r(shí)術(shù)后單純化療無(wú)證據(jù)提示生存獲益，單純化療應(yīng)僅為不可手術(shù)切除和不可放療的轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤的推薦治療。因胸腺癌在手術(shù)不完全切除后存在較高的局部和全身復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)R1切除的Ⅱ～Ⅳ期胸腺癌患者，術(shù)后可考慮輔助化療，尤其是術(shù)前未經(jīng)誘導(dǎo)治療的患者。對(duì)于局部晚期(Ⅲ～ⅣA期)胸腺瘤（癌），如果根據(jù)影像學(xué)評(píng)估無(wú)法手術(shù)完全切除，應(yīng)在活檢明確病理后，先進(jìn)行誘導(dǎo)化療，繼而根據(jù)病灶轉(zhuǎn)歸情況決定后續(xù)手術(shù)或放療。胸腺瘤誘導(dǎo)化療方案尚未統(tǒng)一，但現(xiàn)有證據(jù)推薦順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，包括CAP方案（環(huán)磷酰胺+多柔比星+順鉑）和EP方案（依托泊苷+順鉑）。對(duì)于胸腺癌患者，誘導(dǎo)治療也可選擇依托泊苷和鉑類為基礎(chǔ)的同步放化療。通常，2～4個(gè)周期誘導(dǎo)化療后重新進(jìn)行手術(shù)評(píng)估，若病灶可完全切除，推薦進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于晚期或轉(zhuǎn)移性(ⅣB期)胸腺瘤（癌），應(yīng)行以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療。此時(shí)，化療的目的是通過縮小腫瘤緩解腫瘤相關(guān)癥狀，其是否可延長(zhǎng)生存時(shí)間目前有待確定。因缺乏隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)，目前胸腺瘤（癌）的標(biāo)準(zhǔn)化療方案尚不確定。既往研究顯示，含蒽環(huán)類藥物及多藥聯(lián)合方案相較含依托泊苷方案改善了患者的腫瘤緩解率。CAP方案可作為胸腺瘤一線化療的首選方案，胸腺瘤其他一線治療方案包括CAP方案聯(lián)合潑尼松、順鉑+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺、依托泊苷+順鉑和依托泊苷+異環(huán)磷酰胺+順鉑。胸腺癌一線化療首選紫杉醇+卡鉑。胸腺瘤（癌）的二線化療方案可選擇依托泊苷單藥、氟尿嘧啶+亞葉酸鈣、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽±潑尼松、單藥培美曲塞、單藥紫杉醇等。胸腺上皮腫瘤的一線、二線全身治療方案詳見表4。胸腺上皮腫瘤常用的一線聯(lián)合化療方案見表5。胸腺瘤二線全身治療方案包括依托泊苷、依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、奧曲肽（包括長(zhǎng)效奧曲肽）±強(qiáng)的松（需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評(píng)估奧曲肽高攝取疾?。?、培美曲塞、紫杉醇。胸腺癌二線全身治療方案包括依維莫司、氟尿嘧啶+四氫葉酸、吉西他濱±卡培他濱、侖伐替尼（該方案不良反應(yīng)發(fā)生率較高，可能需頻繁減量）、奧曲肽±強(qiáng)的松（需進(jìn)行核醫(yī)學(xué)掃描，以評(píng)估奧曲肽高攝取疾?。?、紫杉醇、帕博利珠單抗、培美曲塞、舒尼替尼，依托泊苷、異環(huán)磷酰胺在特定情況下有效。?2.靶向治療：胸腺瘤（癌）缺乏有效的靶向治療藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，其療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物及預(yù)后尚不明確?？筕EGFR/KIT/PDGFR多靶點(diǎn)口服酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼治療化療后復(fù)發(fā)的胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)舒尼替尼治療的16例胸腺瘤患者中，1例部分緩解(partialresponse,PR)，12例疾病穩(wěn)定(stabledisease,SD)，3例疾病進(jìn)展(progressivedisease,PD)，客觀有效率（objectiveresponserate,ORR）為6%(1/16)，疾病控制率(diseasecontrolrate,DCR)為81%(13/16)，中位無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間（progression-freesurvival,PFS）為8.5個(gè)月，中位OS為15.5個(gè)月，1年生存率為86%；而23例胸腺癌患者中6例PR，15例SD，2例PD；ORR為26%(6/23)，DCR為91%(21/23),中位PFS為7.2個(gè)月，中位OS數(shù)據(jù)未達(dá)到，1年生存率為78%。舒尼替尼治療相關(guān)的最常見不良反應(yīng)為淋巴細(xì)胞減少、疲勞和口腔黏膜炎。mTOR抑制劑依維莫司治療既往含鉑化療失敗的50例胸腺瘤（癌）Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)表明，在44例可評(píng)價(jià)療效的患者中，1例(胸腺癌)完全緩解(completeresponse,CR)，5例PR(3例胸腺瘤，2例胸腺癌)，38例SD(27例胸腺瘤，11例胸腺癌)；DCR為88%(胸腺瘤93.8%，胸腺癌77.8%)，中位PFS為10.1個(gè)月(胸腺瘤16.6個(gè)月，胸腺癌5.6個(gè)月），中位OS為25.7個(gè)月(胸腺瘤數(shù)據(jù)未達(dá)到，胸腺癌14.7個(gè)月)。依維莫司治療的最常見不良反應(yīng)為胃炎、乏力、黏膜炎和肺炎。組蛋白去乙?；敢种苿?duì)胸腺腫瘤尤其是胸腺瘤具有一定治療作用。25例胸腺瘤患者接受貝利司他治療，2例PR，17例SD，5例PD，1例無(wú)法評(píng)估療效，ORR為8%，DCR為79%，中位PFS為11.4個(gè)月，至數(shù)據(jù)報(bào)告時(shí)，中位OS尚未達(dá)到(中位OS＞29.2個(gè)月），1年生存率為77%，2年生存率為66%。而16例胸腺癌患者中，8例SD，8例PD，ORR為0，DCR為50%，中位PFS為2.7個(gè)月，中位OS為12.4個(gè)月，1年生存率為55%，2年生存率為0。貝利司他治療胸腺瘤（癌）的主要不良反應(yīng)為QT間期延長(zhǎng)，注射部位疼痛、淋巴細(xì)胞減少等。3.免疫治療：多項(xiàng)研究表明，胸腺腫瘤上皮細(xì)胞存在較高的程序性死亡受體配體1（programmedcelldeath-Ligand1,PD-L1）表達(dá)，在胸腺瘤中PD-L1表達(dá)可達(dá)23%～68%，提示免疫檢查點(diǎn)抑制劑程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-1）/PD-L1單抗治療胸腺瘤有一定的應(yīng)用前景。一項(xiàng)PD-L1單抗Avelumab治療晚期胸腺瘤的Ⅰ期臨床研究結(jié)果表明，7例復(fù)發(fā)性晚期胸腺瘤患者中，4例觀察到疾病緩解（其中2例確認(rèn)PR，2例為未經(jīng)確認(rèn)的PR），2例SD，1例PD，ORR為57.1%，緩解持續(xù)時(shí)間為4～17周，治療相關(guān)不良反應(yīng)多為1～2級(jí)，2～4級(jí)不良反應(yīng)主要為免疫系統(tǒng)不良反應(yīng)。一項(xiàng)抗PD-1抗體帕博利珠單抗治療含鉑化療失敗后胸腺瘤（癌）的Ⅱ期臨床研究表明，7例胸腺瘤患者經(jīng)治療后，2例達(dá)PR，5例SD，ORR為28.6%，DCR為100%，中位PFS為6.1個(gè)月，中位隨訪14.9個(gè)月，胸腺瘤組患者的中位OS尚未達(dá)到；而26例胸腺癌患者經(jīng)治療后，5例PR，14例SD，ORR為19.2%，DCR為73.1%，中位PFS為6.1個(gè)月，中位OS為14.5個(gè)月；3～4級(jí)免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)包括免疫相關(guān)性肝炎、心肌炎、甲狀腺炎、結(jié)腸炎、結(jié)膜炎和腎炎。14例PD-L1高表達(dá)（≥50%）患者中，5例治療達(dá)到了PR；而10例PD-L1低表達(dá)的患者未見PR，免疫治療不良反應(yīng)與PD-L1表達(dá)狀態(tài)無(wú)關(guān)。另一項(xiàng)帕博利珠單抗治療化療后進(jìn)展的胸腺癌單中心Ⅱ期研究表明，40例可評(píng)價(jià)療效的胸腺癌患者中，1例CR，8例PR，21例SD，總體ORR為22.5%；最常見的3～4級(jí)不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高，6例患者（15%）出現(xiàn)了嚴(yán)重的自身免疫性不良反應(yīng)，其中包括2例心肌炎?？傮w而言，胸腺瘤（癌）中PD-L1高表達(dá)的患者接受免疫治療具有較好療效，但目前研究結(jié)果僅限于單藥免疫治療，需要開展更多免疫聯(lián)合治療的研究。此外，需密切關(guān)注胸腺瘤（癌）免疫治療過程中的免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)，尤其存在自身免疫綜合征的患者，接受免疫治療前需衡量獲益與治療的風(fēng)險(xiǎn)。PD-L1表達(dá)可能是抗PD-1/PD-L1單抗治療胸腺瘤（癌）的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物，未來仍需大樣本研究來證實(shí)以及探索其他的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物。四、隨訪1.術(shù)后3～4個(gè)月行胸部CT檢查作為基線檢查。2.Masaoka-KogaⅠ期胸腺瘤（癌）R0切除后，術(shù)后前2年每6～12月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。3.Masaoka-KogaⅡ～Ⅳ期胸腺瘤（癌）R0切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個(gè)月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。4.無(wú)論分期，胸腺瘤（癌）R1切除或R2切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個(gè)月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。5.潛在可切除胸腺瘤（癌）（局部晚期、孤立轉(zhuǎn)移灶或同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移）經(jīng)治療降期、并將原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移病灶均手術(shù)切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個(gè)月行1次胸部增強(qiáng)CT，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。6.不可切除局部晚期或晚期胸腺瘤（癌），根據(jù)所選治療方式安排規(guī)范隨訪。7.胸腺癌和胸腺瘤術(shù)后應(yīng)分別進(jìn)行5年和10年的隨訪。2022年10月10日
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畢勝副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 神經(jīng)內(nèi)科 ?1、體格檢查：醫(yī)生會(huì)通過指導(dǎo)患者移動(dòng)身體、改變姿態(tài)，觀察患者的呼吸，以此來判斷患者是否出現(xiàn)呼吸功能的異常。2、影像學(xué)檢查：（1）X線：可見前縱隔圓形或類圓形塊影，邊緣多清晰或有分葉，少數(shù)惡性者可有肺不張、胸腔積液。（2）CT：對(duì)胸腺瘤的診斷遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于普通胸片，能清楚顯示腫物的位置、大小和病變范圍。胸腺瘤一般位于升主動(dòng)脈前方的前上縱隔內(nèi)。增強(qiáng)CT可判斷腫瘤內(nèi)部血供情況以及對(duì)大血管的侵犯影響情況，但對(duì)良、惡性判斷的幫助有限。（3）磁共振檢查：與CT類似，用來了解腫瘤外侵血管程度。（4）PET-CT：如果病灶高代謝提示侵襲性胸腺瘤，惡性程度較高。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤標(biāo)志物，血清乙酰膽堿酯酶抗體(CAEab)、甲胎蛋白(AFP)和β-絨毛膜促性腺激素(β-hCG)檢查對(duì)于胸腺瘤鑒別判斷有一定價(jià)值。4、組織病理學(xué)檢查：病理診斷是胸腺腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。病理診斷的來源常為手術(shù)后病理診斷，少數(shù)病例通過縱隔腫塊穿刺活檢，或者縱隔鏡活檢。通過觀察腫瘤細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)，來進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。2022年09月21日221
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朱巍主治醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 前上縱膈主動(dòng)脈弓旁軟組織結(jié)節(jié)，CT值三四十二乘九，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生有時(shí)候讓手術(shù)，讓手術(shù)的是因?yàn)閼岩尚叵倭?，讓觀察的懷疑淋巴結(jié)，呃。 這個(gè)是要看的，你這個(gè)位置呢，確實(shí)有點(diǎn)，呃，模棱兩可，因?yàn)樵谶@個(gè)位置呢，他有可能是胸腺瘤，他也可能是淋巴結(jié)，所以不同的醫(yī)生他有不同的考慮，是能理解的。那么現(xiàn)在你這個(gè)CT值是34，我們認(rèn)為囊性病變的CT值一般是，呃，零到20吧，可以也可以是負(fù)的，就是說20左右，那么有些囊性病變，它CP值稍微高一點(diǎn)也有可能的，所以這個(gè)到底是，那么我給你增加一個(gè)選項(xiàng)，這個(gè)到底是胸腺瘤還是胸腺囊腫呢？也不一定的，因?yàn)槟憬o我看的是你們那邊醫(yī)生所提供的資料，如果你能把CT影像資料上傳讓我看一下的話啊，我可以。 幫你再明確一下，因?yàn)橛袝r(shí)候有結(jié)節(jié)靠CT呢，也不一定能完全確定，就有時(shí)候可能還要做一個(gè)增強(qiáng)磁共振，我們來看看這個(gè)結(jié)節(jié)，呃，那到底有沒有強(qiáng)化對(duì)吧，或者是些情況來看看，如果說這個(gè)結(jié)節(jié)很大概率是胸腺囊腫的話，那基本上就是一個(gè)良性的東西，良性的東西我們是不太推薦過早手術(shù)的，如果說你這個(gè)結(jié)節(jié)確實(shí)胸腺瘤的概率很大的話，那么現(xiàn)在，呃，手術(shù)也不一定說就立即要手術(shù)，因?yàn)樗吘惯€是偏小的1.2對(duì)吧，厘2022年09月04日140
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 胸外科 1.復(fù)查時(shí)，請(qǐng)帶上出院記錄和歷次檢查結(jié)果，按時(shí)間順序整理好，以節(jié)省時(shí)間，準(zhǔn)確判斷病情。2.我的專家門診在同濟(jì)醫(yī)院漢口院區(qū)門診5樓外科門診，每周二下午，每周五上午。3.將就診卡和掌上同濟(jì)APP關(guān)聯(lián)，自己從APP上可以看到檢查報(bào)告。把報(bào)告發(fā)在好大夫網(wǎng)上給我看，我可以在電腦上調(diào)出片子。這樣，如果不想取片子，做完檢查就可以回家，節(jié)省時(shí)間和開支。4.可以掛號(hào)到我門診咨詢檢查結(jié)果。為方便患者就醫(yī)，也可以在好大夫網(wǎng)上咨詢檢查結(jié)果（可圖文問診，也可電話咨詢），我會(huì)抽空余時(shí)間回復(fù)。5.肺、食管、縱膈疾病術(shù)后一個(gè)月復(fù)查的內(nèi)容主要為胸部CT平掃和血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)。復(fù)查的目的是判斷恢復(fù)的情況，并制定下一步治療方案，如果有需要我可以幫您聯(lián)系到腫瘤科住院。6.肺原位腺癌或微浸潤(rùn)腺癌，原則上每年復(fù)查一次胸部CT平掃就可以了，因?yàn)閺?fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移幾乎沒有，長(zhǎng)期效果很好。7.Ⅰ期浸潤(rùn)性癌，前2年每6個(gè)月隨訪1次，第2年后每1年隨訪1次。Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期，前2年每3個(gè)月隨訪1次，第3～4年每6個(gè)月隨訪1次，第4年后每1年隨訪1次。8.浸潤(rùn)性腺癌，每次復(fù)查均需要復(fù)查胸部CT、肺癌標(biāo)志物、肝膽脾胰腎上腺彩超，每年復(fù)查一次頭部增強(qiáng)磁共振（或頭部CT）、全身骨掃描。9.食管癌第1～2年內(nèi)推薦每3個(gè)月隨訪1次，第3～5年每6個(gè)月隨訪1次，此后每年隨訪1次。根據(jù)臨床情況決定行血常規(guī)、血液生化（肝腎功能、蛋白、腫瘤標(biāo)志物等）、內(nèi)鏡和上消化道造影及CT等影像學(xué)檢查。如懷疑有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移依據(jù)病情推薦行PET-CT、MRI及骨掃描等檢查。10.胸腺瘤（癌），術(shù)后前2年每6月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查。11.胸部良性病變術(shù)后，每年進(jìn)行一次胸部CT檢查。12.建議沒有做手術(shù)的小結(jié)節(jié)患者，和術(shù)后還存在小結(jié)節(jié)的患者，每次都在我院復(fù)查，這樣可以從電腦上調(diào)取全部的片子，準(zhǔn)確的知道結(jié)節(jié)的大小和形態(tài)變化。外院的片子，因?yàn)槭殖值钠訉用嫣?，難以看到結(jié)節(jié)或者無(wú)法看到結(jié)節(jié)的全貌及細(xì)節(jié)。13.有些檢查，可以在掌上同濟(jì)app上自助開單檢查，不用掛號(hào)，方便就醫(yī)。2022年07月16日896
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汪進(jìn)益副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 胸外科 ????胸腺腫瘤(thymictumor)是比較少見的胸部實(shí)體腫瘤，其發(fā)病率為0.15/10萬(wàn)人；但卻是臨床上最常見的前縱隔腫瘤(anteriormediastinaltumor)之一，占前縱隔腫瘤的20％，成人可達(dá)50％；由于異位胸腺的存在，約10％的胸腺瘤位于頸部或縱隔的其他區(qū)域。????手術(shù)切除是治療胸腺腫瘤的重要手段。無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胸腺瘤一經(jīng)明確診斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，完全切除是長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵。接受了手術(shù)治療的胸腺腫瘤其自然預(yù)后及治療后的遠(yuǎn)期生存卻均好于諸如肺癌、食管癌等其他胸部惡性腫瘤。所有患者一經(jīng)確診都需要接受以手術(shù)為主的綜合性治療(包括放/化療和或靶向/免疫治療)，并且全程擬行規(guī)范的科學(xué)性隨訪和復(fù)查；建議胸腺腫瘤的患者術(shù)后3～4個(gè)月行胸部CT檢查作為基線檢查：①M(fèi)asaoka-KogaⅠ期胸腺瘤(癌)R0切除后，術(shù)后前2年每6～12月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查；②Masaoka-Koga?Ⅱ~Ⅳ期胸腺瘤(癌)R0切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個(gè)月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查；③無(wú)論分期，胸腺瘤(癌)R1切除或R2切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個(gè)月行1次胸部增強(qiáng)CT檢查，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查；④潛在可切除胸腺瘤(癌)(局部晚期、孤立轉(zhuǎn)移灶或同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移)經(jīng)治療降期、并將原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移病灶均手術(shù)切除后，經(jīng)規(guī)范術(shù)后治療，前2年每6個(gè)月行1次胸部增強(qiáng)CT，隨后每年行1次胸部增強(qiáng)CT檢查；⑤不可切除局部晚期或晚期胸腺瘤(癌)，根據(jù)所選治療方式安排規(guī)范隨訪；⑥胸腺癌和胸腺瘤術(shù)后應(yīng)分別進(jìn)行5年和10年的隨訪。????胸腺腫瘤完全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為5％~50％不等，胸膜是最常見的復(fù)發(fā)部位。我們的臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)表明：①完全切除、②WHO組織學(xué)分類、③Masaoka-Koga臨床分期、④化療和⑤放療是影響遠(yuǎn)期效果的獨(dú)立因素；⑥對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)、病變局限的患者應(yīng)爭(zhēng)取以手術(shù)完全切除為主的多模式治療，甚至可能獲得與第一次手術(shù)效果相當(dāng)?shù)牧己媒Y(jié)果。2022年07月02日278
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汪進(jìn)益副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 胸外科 ????胸腺腫瘤(thymictumor)是胸部實(shí)體腫瘤中相對(duì)罕見的一個(gè)類型。隨著其它惡性腫瘤(如肺癌)的篩查日益推廣，更早期的胸腺腫瘤也有望被及早發(fā)現(xiàn)。事實(shí)上，目前所有胸腺腫瘤均已被視作惡性腫瘤；現(xiàn)已證實(shí)，即使A型胸腺瘤也可存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，并且A型胸腺瘤完全切除后出現(xiàn)復(fù)發(fā)也時(shí)有報(bào)道。因此，“惡性”或“良性”胸腺瘤的區(qū)分不再適用，相關(guān)的術(shù)語(yǔ)也已不再適宜。????胸腺腫瘤Masaoka-Koga分期：①Ⅰ期，肉眼和顯微鏡下未侵犯包膜；②Ⅱ期，ⅡA期顯微鏡下侵犯包膜，ⅡB期肉眼侵犯周圍脂肪組織或累及但不穿透縱隔胸膜或心包；③Ⅲ期，肉眼可見的侵犯鄰近器官(如心包、大血管、肺)，其中ⅢA期未侵犯大血管，ⅢB期侵犯大血管；④Ⅳ期，ⅣA期胸膜或心包播散，ⅣB期淋巴或血行轉(zhuǎn)移。????胸腺腫瘤影像學(xué)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)檢查是對(duì)胸部縱隔和胸膜進(jìn)行從肺尖到肋膈隱窩的增強(qiáng)CT掃描，CT在前縱隔腫物診斷方面與磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)相當(dāng)或更優(yōu)，但囊性病變除外。(1)?從影像上看，胸腺瘤表現(xiàn)為前上縱隔邊界清楚、有包膜、密度均勻的腫物。如果腫物有出血、壞死或囊腫形成，則胸腺瘤在影像上的表現(xiàn)可以是多樣的。(2)?胸腺癌常會(huì)出現(xiàn)局部浸潤(rùn)，也可出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胸腺癌影像學(xué)上表現(xiàn)為大塊邊界不清、易引起滲出的前縱隔腫物，常伴有胸腔積液和心包積液。(3)?胸腺瘤的影像學(xué)特征包括①低衰減、②對(duì)稱和③脂肪模式以及④保持胸腺的雙錐體形狀。很難通過CT評(píng)估胸腺腫物是否存在侵襲性，但是侵襲性腫物的影像學(xué)特征表現(xiàn)為血管損傷和周圍肺組織分界不清。(4)?CT診斷不明確者，可采用MRI評(píng)估腫瘤對(duì)周圍脂肪的浸潤(rùn)情況。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT)不常規(guī)推薦用于胸腺腫瘤的評(píng)估，雖然B3型胸腺瘤和胸腺癌的攝取值可能偏高，但胸腺增生也可表現(xiàn)為高代謝活性。對(duì)于進(jìn)展期、晚期腫瘤可以選擇PET-CT掃描用于評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。????胸腺上皮腫瘤分期依據(jù)Masaoka-Koga分期系統(tǒng)，且分期與患者的生存有關(guān)。胸腺腫瘤的預(yù)后與是否行根治性手術(shù)切除密切相關(guān)，故Masaoka-Koga分期系統(tǒng)仍作為臨床應(yīng)用的主要分期方式之一，為指導(dǎo)胸腺惡性腫瘤治療提供依據(jù)。胸腺癌亞型包括鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞樣癌、黏液表皮樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細(xì)胞癌、肉瘤樣癌、腺癌(乳頭狀腺癌、具有腺樣囊性癌樣特征的胸腺癌、黏液腺癌、腺癌未定型)、睪丸核蛋白中線癌、未分化癌、其它罕見的胸腺腫瘤(腺鱗癌、肝樣癌和胸腺癌未定型)。國(guó)際肺癌協(xié)會(huì)與ITMIG提議胸腺腫瘤在應(yīng)用Masaoka-Koga分期系統(tǒng)的同時(shí)應(yīng)采用TNM分期系統(tǒng)。目前，胸腺惡性腫瘤的診療仍有許多問題有待解決；鑒于胸腺腫瘤較罕見且相對(duì)惰性，在臨床研究中應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，以更深入地認(rèn)知這一疾病。2022年06月21日1024
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李文雅主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 胸外科 嗯，前腫啊，還有問腫格的，腫格結(jié)節(jié)密度，密度有1.6乘1.6，今年復(fù)查14毫米，怎么確診胸腺腫啊，在這這就問到胸中種格區(qū)了哈，種格的東西呢，實(shí)際上相對(duì)來說啊，生長(zhǎng)也比較緩慢啊，呃，至于是否區(qū)別于胸腺瘤這個(gè)大小來說，有時(shí)候很難鑒定的，因?yàn)槟[格就在這個(gè)區(qū)域，兩個(gè)中間啊，兩肺之間啊，這個(gè)中間夾的這個(gè)我們有個(gè)骨頭叫，叫胸骨，胸骨后邊這個(gè)區(qū)域，那么這個(gè)區(qū)域可以出現(xiàn)的東西很多，最多見的是胸腺來源的啊，胸腺，胸腺在早早期時(shí)候呢，是起一個(gè)免疫調(diào)節(jié)作用，但后期呢，就慢慢退化為脂肪了啊，成熟以后，那么這個(gè)位置最多見是胸腺長(zhǎng)瘤，叫胸腺瘤，還有呢，一個(gè)良性病變叫胸腺囊腫啊，它的這個(gè)發(fā)生率也很高啊，那么。 還有一些良心的，比如說這個(gè)局部的淋巴結(jié)，我們脖子這塊都可以有淋巴結(jié)，那么在腫個(gè)區(qū)是一個(gè)淋巴結(jié)的匯集地啊，會(huì)有很多的淋巴結(jié)，有一些人1.6厘米也可以是個(gè)淋巴結(jié)啊，還有其他一些這個(gè)生殖細(xì)胞的一些腫瘤也可以出現(xiàn)啊，所以您這個(gè)1.6乘1.6，今年1.4，我倒覺得這個(gè)只能代表說它沒有太大的一個(gè)變化，也不能說它小，就像咱倆測(cè)，測(cè)一個(gè)東西啊，測(cè)一個(gè)西瓜，我反復(fù)說你拿個(gè)尺子，我拿個(gè)尺子，咱倆測(cè)出，我可能測(cè)出這個(gè)20厘米，2022年06月19日332
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余振副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 胸腺瘤是前縱隔最常見的腫瘤，起源于胸腺的上皮細(xì)胞，占縱膈腫瘤的20%-25%，占前縱隔腫瘤的50%。胸腺瘤分為非侵襲性和侵襲性胸腺瘤兩種。好發(fā)于50～60歲成年人，兒童少見，無(wú)明顯的性別差異。常合并有重癥肌無(wú)力、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、腎病綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、SLE等自身免疫性疾病。胸腺瘤是起源于胸腺上皮細(xì)胞的腫瘤，胸腺內(nèi)淋巴細(xì)胞無(wú)腫瘤細(xì)胞生物學(xué)特性。2004年WHO分類：A型、AB型、B型和C型A型——腫瘤上皮細(xì)胞呈梭形或卵圓形；AB型——同時(shí)具有A型和B型特征；B型——腫瘤上皮細(xì)胞呈上皮樣或樹突樣，根據(jù)上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的比例和腫瘤細(xì)胞異型性將B型又分為B1、B2、B3；C型——即胸腺癌，細(xì)胞異型性明顯，喪失胸腺的特殊結(jié)構(gòu)，與其他器官的癌相似。近年來國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為胸腺瘤的良惡性并不取決于細(xì)胞形態(tài)，而主要取決于影像和手術(shù)中病變有無(wú)鄰近組織的浸潤(rùn)和種植，據(jù)此臨床上胸腺瘤分為侵襲性和非侵襲性胸腺瘤兩大類。目前臨床應(yīng)用最廣泛的分期是Masaoka病理分期：I期——肉眼下包膜完整，顯微鏡下包膜無(wú)侵犯；II期——肉眼下腫瘤侵犯周圍脂肪或縱膈胸膜，或鏡下包膜受侵犯；III期——肉眼下腫瘤侵犯鄰近器官；IV期——胸膜心包播散，淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（a腫瘤胸腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移；b腫瘤淋巴或血源遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。非侵襲性胸腺瘤占胸腺瘤的80%以上，瘤的表面有纖維性包膜，有時(shí)包膜有鈣鹽沉積。切面瘤實(shí)質(zhì)膨隆，可見纖維分隔。較大的腫瘤常有壞死、液化或出血、囊變。鏡下瘤組織由上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞構(gòu)成，兩者以不同比例混合存在，腫瘤內(nèi)淋巴細(xì)胞多為成熟的小淋巴細(xì)胞，無(wú)異型性。侵襲性胸腺瘤屬于低度惡性，診斷主要根據(jù)腫瘤被膜及周邊組織有瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，此型肉眼檢查和手術(shù)時(shí)所見頗為重要，而腫瘤的組織學(xué)所見侵襲性和非侵襲性并無(wú)明顯區(qū)別。胸腺瘤各年齡段均可發(fā)生，但絕大多數(shù)見于50～60歲，兒童非常少見。約50%胸腺瘤患者無(wú)明顯臨床癥狀，有癥狀者可為腫瘤占據(jù)縱膈所引起的局部癥狀，也可為全身癥狀。最常見的局部癥狀有胸部鈍痛、氣短、咳嗽，劇烈胸痛、上腔靜脈梗阻綜合征、膈神經(jīng)受累所致的膈肌麻痹、喉犯神經(jīng)麻痹所致的聲音嘶啞等癥狀雖然出現(xiàn)較少，但常提示腫瘤浸潤(rùn)已經(jīng)相當(dāng)廣泛，胸膜腔和心包積液也是一種較嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。10%-15%重癥肌無(wú)力患者有胸腺瘤，65%-70%伴有胸腺增生，25%胸腺正?；蛲嘶?。35%-40%胸腺瘤患者有重癥肌無(wú)力，30%-50%胸腺增生患者手術(shù)后顯示有微腺瘤。對(duì)于一些重癥肌無(wú)力患者，無(wú)論是否存在胸腺瘤，切除胸腺可以改善其臨床癥狀。胸部CT為胸腺瘤首選檢查方法，能準(zhǔn)確顯示腫瘤的部位、大小、突向一側(cè)還是雙側(cè)，顯示腫瘤的邊緣，判斷有無(wú)周圍浸潤(rùn)以及外科可切除性，對(duì)于臨床及普通X線未能診斷的病例，CT有其獨(dú)特的價(jià)值。胸腺瘤可發(fā)生于自頸部到膈之間的任何部位，但大部分位于前上縱膈，毗鄰大血管或心包，少數(shù)位于心膈角或心緣旁，罕見位于頸部或中后縱膈。CT上多表現(xiàn)為前上縱膈的圓形或橢圓形腫塊，邊緣光滑或分葉狀，腫塊與心臟大血管界面往往平坦；腫塊密度較均勻，少數(shù)可見小的蛋殼樣鈣化。增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，囊變區(qū)不強(qiáng)化。侵襲性胸腺瘤多表現(xiàn)為分葉狀腫塊，體積多較大，可見縱膈脂肪浸潤(rùn)和心包或胸膜種植。Tomiyama等對(duì)CT表現(xiàn)和WHO病理類型進(jìn)行了對(duì)照研究，結(jié)果顯示輪廓光滑、圓形、包膜清晰、小腫瘤支持A型胸腺瘤的診斷；伴有鈣化的腫塊多為B型，被低信號(hào)分隔成小葉狀結(jié)構(gòu)的更多見于B1、B2、B3型胸腺瘤；不規(guī)則形腫塊多為C型。Jeong等研究認(rèn)為分葉狀、縱膈脂肪受累、縱膈大血管累及和胸膜種植多見于侵襲性胸腺瘤和胸腺癌，術(shù)后也容易復(fù)發(fā)。因此，CT診斷時(shí)一定要對(duì)腫塊與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系進(jìn)行仔細(xì)觀察和詳細(xì)描述。胸腺瘤的鑒別診斷①生殖細(xì)胞瘤：好發(fā)于年輕患者，以畸胎瘤最為多見，CT檢查腫塊內(nèi)可有脂肪、牙齒或鈣化影，腫塊與心臟大血管界面呈凸出型。②淋巴瘤：大多伴有頸部或全身的多發(fā)淋巴結(jié)腫大，也可僅在縱膈淋巴結(jié)發(fā)生，可見淋巴結(jié)融合征象及血管漂浮征。③胸內(nèi)甲狀腺：常見于前上縱膈，因其為甲狀腺組織，所以增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯與正常甲狀腺?gòu)?qiáng)化一致。④胸腺類癌：是一種高度惡性腫瘤，起源于神經(jīng)脊神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，多數(shù)表現(xiàn)有神經(jīng)內(nèi)分泌癥狀。該病好發(fā)于中老年男性，約50%有完整包膜，邊界清晰，腫瘤常較大，伴有壞死，常侵及鄰近結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)大多明顯強(qiáng)化?？杀憩F(xiàn)為局部侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及皮膚、腎上腺、骨、肺、胸膜、腦和腎等為主的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。⑤胸腺增生：對(duì)于重癥肌無(wú)力患者區(qū)分二者至關(guān)重要。一般胸腺增生表現(xiàn)為胸腺?gòu)浡?、?duì)稱性增大，但保持其原有正常形態(tài)，或表現(xiàn)為胸腺結(jié)節(jié)、腫塊。診斷要點(diǎn)：對(duì)于前縱膈腫塊要注意觀察：腫瘤是否有完整包膜；是否呈侵襲性生長(zhǎng)；有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和胸腔內(nèi)種植。非侵襲性胸腺瘤的CT典型表現(xiàn)為邊界清楚的圓形、卵圓形或分葉狀質(zhì)地均勻的軟組織腫塊，伴有出血、壞死、囊變或鈣化時(shí)，腫塊呈不均質(zhì)低密度?？v膈脂肪未受累是確定腫瘤無(wú)侵襲性的有力證據(jù)。腫瘤與鄰近肺組織境界不清、邊緣不規(guī)則、跨中線生長(zhǎng)、侵犯血管及包繞縱膈結(jié)構(gòu)是提示腫瘤侵犯包膜的征象。北京同仁醫(yī)院重癥肌無(wú)力（胸腺腫瘤）診治研究中心作為國(guó)內(nèi)最大的治療胸腺腫瘤、重癥肌無(wú)力的醫(yī)療中心，年重癥肌無(wú)力（胸腺腫瘤）門診就診人次超過1200人次，年重癥肌無(wú)力（胸腺腫瘤）手術(shù)例數(shù)達(dá)450臺(tái)，居全國(guó)首位。其中每年有200多例為巨大胸腺瘤、胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力危象的患者來院手術(shù)，為很多四處奔波、求醫(yī)無(wú)果的患者帶來了福音，得到了廣大患者和同行的一致認(rèn)可。2022年06月12日1964
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余振副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 胸腺癌，以鱗狀上皮細(xì)胞癌最常見，其生物學(xué)行為較侵襲性胸腺瘤的惡性程度更高，預(yù)后更差，易于發(fā)生局部侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及遠(yuǎn)處血性轉(zhuǎn)移。胸腺癌起源于胸腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，與侵襲性胸腺瘤不同，在組織學(xué)上即具有惡性腫瘤的特征，以鱗癌最多見，也可見于淋巴上皮瘤樣癌、基底細(xì)胞樣癌、黏液表皮樣癌、肉瘤樣癌、小細(xì)胞未分化細(xì)胞混合癌、透明細(xì)胞癌和未分化癌。癌組織內(nèi)如胸腺瘤那樣多混有淋巴細(xì)胞，血管周圍間隙也有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。胸腺癌發(fā)病年齡較廣，平均發(fā)病年齡約50~60歲，男性稍多見。其中類淋巴上皮癌也可見于兒童，基底細(xì)胞樣癌多見于中老年男性，黏液表皮樣癌與腺鱗癌多見于中老年女性。胸腺癌的臨床表現(xiàn)與胸腺瘤相似，但發(fā)展較快且容易導(dǎo)致縱膈結(jié)構(gòu)移位。胸腺癌表現(xiàn)為更具侵襲性的惡性腫瘤，CT發(fā)現(xiàn)時(shí)，多伴有肺、骨或胸膜轉(zhuǎn)移，其診斷有時(shí)與胸腺瘤難以區(qū)分。典型胸腺癌表現(xiàn)為大的前縱膈腫塊，邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、分葉，內(nèi)可見壞死、囊變和出血。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)分葉腫塊、鈣化和壞死更多見于胸腺癌和高危胸腺瘤，縱膈脂肪侵犯更多見于胸腺癌，胸膜腔和心包積液更常見于胸腺癌，大血管侵犯僅見于胸腺癌。腫塊邊界不清，侵犯心包及血管周圍脂肪間隙，內(nèi)部可見明顯壞死，增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化。伴有左側(cè)胸膜腔及心包積液。腫塊邊界模糊，向周圍浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵犯心包和胸膜，內(nèi)部可見囊變及鈣化，增強(qiáng)呈明顯不均勻強(qiáng)化腫塊侵犯心包、上腔靜脈（黃箭頭），內(nèi)部可見壞死，伴有縱膈淋巴結(jié)腫大（紅箭頭）及心包積液中老年患者發(fā)現(xiàn)前縱膈巨大混雜密度腫塊伴臨近結(jié)構(gòu)侵犯、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高度提示胸腺癌。伴有大血管侵犯、淋巴結(jié)增大、胸外轉(zhuǎn)移及膈神經(jīng)麻痹多提示胸腺癌，應(yīng)盡快于胸外科門診就診。北京同仁醫(yī)院重癥肌無(wú)力（胸腺腫瘤）診治研究中心作為國(guó)內(nèi)最大的治療胸腺腫瘤、重癥肌無(wú)力的醫(yī)療中心，年重癥肌無(wú)力（胸腺腫瘤）門診就診人次超過1200人次，年重癥肌無(wú)力（胸腺腫瘤）手術(shù)例數(shù)達(dá)450臺(tái)，居全國(guó)首位。其中每年有200多例為巨大胸腺瘤、胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力危象的患者來院手術(shù)，為很多四處奔波、求醫(yī)無(wú)果的患者帶來了福音，得到了廣大患者和同行的一致認(rèn)可。2022年06月12日1255
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王攀副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 【寫在前面】為了實(shí)踐我開設(shè)互聯(lián)網(wǎng)診室的初衷，從現(xiàn)在開始，我將利用空余時(shí)間把患者們共性的問題寫一寫。作為患者，對(duì)自己的病情有疑問，非常正常，問題多了就容易焦慮，這個(gè)情緒是非常值得理解的。然而現(xiàn)在是信息爆炸的時(shí)代，各種信息層出不窮，查得越多，若沒有查到點(diǎn)子上，只會(huì)增加你內(nèi)心的恐懼。所以，有問題歡迎向我提出，也許你的問題也是別人的問題?！菊摹繉?duì)于鄰近出院的患者，最常見的問題之一就是如何隨訪。因?yàn)榛颊邅砭驮\不容易，一旦離開了醫(yī)院，再見到醫(yī)生就不那么方便，即便聯(lián)系到醫(yī)生，醫(yī)生也會(huì)有很多患者，未必能夠準(zhǔn)確記住你的情況，所以對(duì)術(shù)后如何隨訪的邏輯有一個(gè)基本的了解是非常有必要的。下面我以在我科進(jìn)行手術(shù)并確診肺癌的患者為例進(jìn)行介紹。首先，隨訪就是術(shù)后的定期復(fù)查。由于惡性腫瘤存在復(fù)發(fā)的可能，因此需要術(shù)后定期復(fù)查，復(fù)查的目的就是及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移并及時(shí)給與干預(yù)。因此術(shù)后隨訪，對(duì)于腫瘤患者非常重要。制定隨訪計(jì)劃的起點(diǎn)是拿到手術(shù)病理報(bào)告的時(shí)候。這是因?yàn)槭中g(shù)病理是疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，患者究竟得的是什么病，處于疾病的什么時(shí)期，都是由手術(shù)病理報(bào)告決定的。以我院為例，手術(shù)病理報(bào)告一般在術(shù)后7-10個(gè)工作日內(nèi)可以出結(jié)果。這個(gè)時(shí)間點(diǎn)很重要，患者要有意識(shí)地去獲取自己的大病理結(jié)果，這可以通過聯(lián)系自己的管床醫(yī)師，主刀醫(yī)師或通過門診就診詢問。我院會(huì)常規(guī)給手術(shù)出院的患者開一張1個(gè)月后的復(fù)診單，以便患者門診復(fù)診。這次復(fù)診的主要目的有三個(gè)，①看一下手術(shù)病理的結(jié)果，②評(píng)估一下術(shù)后恢復(fù)的情況，③明確是否需要術(shù)后治療。如果您提前知道了自己的手術(shù)病理結(jié)果以及術(shù)后的治療方案，同時(shí)在術(shù)后恢復(fù)過程中沒有出現(xiàn)明顯的不適，那么這次復(fù)診是可以跳過的。真正對(duì)病情開始隨訪其實(shí)是術(shù)后3個(gè)月的時(shí)候。下面劃重點(diǎn)，一般而言，肺癌術(shù)后的患者遵循以下的隨訪安排：術(shù)后前2年內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)診一次；2年后，每6個(gè)月復(fù)診一次；5年后，每12個(gè)月復(fù)診一次。對(duì)于早期肺癌，特別是原位腺癌、微小浸潤(rùn)性腺癌、分化好的浸潤(rùn)性腺癌、典型類癌等相對(duì)“溫和”的肺癌患者（這里也包括分化好的早期胸腺瘤），隨訪的時(shí)間間隔可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)，例如術(shù)后1年內(nèi)，每3個(gè)月復(fù)診一次，第2年開始每6個(gè)月復(fù)診一次，2年后每6-12個(gè)月復(fù)診一次。值得一提的是，每個(gè)患者的情況不同，因此術(shù)后隨訪計(jì)劃可能出現(xiàn)差異，不可簡(jiǎn)單對(duì)比。若您對(duì)自己的隨訪方案有疑問，可咨詢自己的主刀醫(yī)師、管床醫(yī)師，也可以門診咨詢相關(guān)科室的醫(yī)師。還有一個(gè)問題，在哪里復(fù)診？我們建議術(shù)后復(fù)診都盡量在進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行，這是因?yàn)獒t(yī)生在判斷肺癌患者術(shù)后病情變化的時(shí)候，可能需要參考手術(shù)治療、術(shù)前評(píng)估、術(shù)后病理的相關(guān)資料，而這些資料，在進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)院是最全的，相關(guān)科室的醫(yī)生之間也比較熟悉，必要時(shí)有助于開展多學(xué)科會(huì)診。如果您實(shí)在不便每次都返院復(fù)診，那么至少術(shù)后第一次復(fù)診要盡量在手術(shù)治療的醫(yī)院完成。好了，關(guān)于肺癌術(shù)后復(fù)診的計(jì)劃您都了解了嗎？2022年01月17日2510
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胸腺瘤相關(guān)科普號(hào)
關(guān)念波醫(yī)生的科普號(hào)
關(guān)念波 副主任醫(yī)師
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
腫瘤科
1.8萬(wàn)粉絲33.9萬(wàn)閱讀
謝冬醫(yī)生的科普號(hào)
謝冬 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
胸外科
4.7萬(wàn)粉絲868.2萬(wàn)閱讀
王連聰醫(yī)生的科普號(hào)
王連聰 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院
放療科
106粉絲44.9萬(wàn)閱讀