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2024年11月06日
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康曉征副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胸外科 在2010年，備受矚目的《循證醫(yī)療計劃》（PrograminEvidence-BasedCare,簡稱PEBC）指南，依托嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓沧R程序橫空出世，為胸腺瘤患者精心打造了權(quán)威性的治療建議，這一舉措無疑樹立了業(yè)界標(biāo)桿。不僅如此，國際肺癌研究協(xié)會（InternationalAssociationfortheStudyofLungCancer）攜手國際胸腺惡性腫瘤興趣小組（ThymicMalignancyInterestGroup），共同推出了一套更為先進(jìn)、精細(xì)的分期系統(tǒng)，并成功獲得了國際癌癥聯(lián)盟（UnionforInternationalCancerControl）的官方認(rèn)可，這一系列的更新與進(jìn)步，無疑為全球胸腺腫瘤的治療帶來了新的曙光。在此背景下，加拿大安大略省衛(wèi)生廳（作為該省癌癥護(hù)理的核心機(jī)構(gòu)）的肺部疾病現(xiàn)場小組（DSG），與享有盛譽(yù)的美國癌癥聯(lián)合委員會（AmericanJointCommitteeonCancer）強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，精心編纂了這份跨學(xué)科的循證指南。本指南旨在為廣大臨床醫(yī)生提供一套全面、科學(xué)、實用的指導(dǎo)方案，以應(yīng)對胸腺上皮性腫瘤（涵蓋、胸腺癌以及胸腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NET等復(fù)雜病例）的挑戰(zhàn)，確保每一位患者都能獲得最適宜、最有效的治療策略。1.胸腺瘤TNM第八版I期（T1aN0M0/T1bN0M0）（包膜或無包膜，有或無向縱隔脂肪侵犯/向縱隔胸膜侵犯）A.外科原則（1）與部分胸腺切除術(shù)相比，全胸腺切除術(shù)更受推崇，尤其合并重癥肌無力患者。（2）建議將傳統(tǒng)開胸式或者微創(chuàng)經(jīng)胸方式（如胸腔鏡輔助或機(jī)器人輔助）作為外科治療標(biāo)準(zhǔn)。B.放療原則（3）不建議采用術(shù)前新輔助放療。（4）不建議常規(guī)術(shù)后輔助放療（PORT）。C.內(nèi)科原則（5）不建議采用新輔助或輔助化療。D.醫(yī)學(xué)上無法手術(shù)的I期疾?。?）對于醫(yī)學(xué)上不適合手術(shù)的患者，可以考慮放療。E.胸腺瘤TNM分期I（T1aN0M0/T1bN0M0）的建議理由a.外科原則有證據(jù)表明，對于早期Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者來說，可取和不可取療效之間的平衡并不傾向于胸腺部分切除術(shù)或全胸腺切除術(shù)；但是，工作組對證據(jù)的確定性很低。工作組傾向于推薦全胸腺切除術(shù)，因為證據(jù)不足以改變?nèi)叵偾谐g(shù)的標(biāo)準(zhǔn)做法，尤其是對合并重癥肌無力患者。有證據(jù)表明，對于早期Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者來說，微創(chuàng)方法比開胸正中切口術(shù)更有利于減少并發(fā)癥、住院時間和失血量等不良反應(yīng)。由于證據(jù)的確定性很低，工作組推薦其中任何一種技術(shù)。工作組認(rèn)為，T1bN0M0期患者的治療方式應(yīng)與T1aN0M0期胸腺瘤患者相同。工作組采用了包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者在內(nèi)的研究的間接證據(jù)，為這些建議提供依據(jù)。b.放療原則建議（3）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaI期胸腺瘤患者的建議。就建議（4）而言，有證據(jù)表明，對Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者而言，PORT與無PORT相比，在理想效果方面可能存在微小差異，而在急性毒副作用方面則存在微不足道的差異。胸腺瘤患者的長期不良反應(yīng)沒有得到充分證實。有證據(jù)表明，Masaoka-KogaI/II期早期胸腺瘤患者的獲益程度可能低于Masaoka-KogaIII/IV期晚期胸腺瘤患者。因此，工作組同意不對T1aN0M0期患者常規(guī)推薦PORT。在研究中，T1bN0M0期胸腺瘤患者會被歸類為Masaoka-KogaIII期患者。與Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者相比，這些患者的獲益程度可能更大。盡管如此，工作組對證據(jù)的確定性仍然很低。由于這些患者處于早期胸腺瘤與晚期胸腺瘤的交界處，而且一般可以實現(xiàn)手術(shù)邊緣陰性，因此工作組同意不對T1bN0M0期患者常規(guī)推薦PORT。c.內(nèi)科原則針對Masaoka-KogaI期胸腺瘤患者，PEBC先前的指南認(rèn)可了建議（5）。d.醫(yī)學(xué)上無法手術(shù)的I期疾病建議（6）改編自PEBC之前針對MKI期胸腺瘤患者的建議，該建議推薦化放療或單純放療。該建議刪除了化放療，因為缺乏證據(jù)顯示化放療對該人群有益，而且使用一種治療方式比使用兩種治療方式的不良反應(yīng)更少。2.胸腺瘤TNM第八版II期（T2N0M0）（侵犯心包）A.外科原則（7）與部分胸腺切除術(shù)相比，全胸腺切除術(shù)更受推崇，尤其合并重癥肌無力患者。（8）建議將傳統(tǒng)開胸式或者微創(chuàng)經(jīng)胸方式（如胸腔鏡輔助或機(jī)器人輔助）作為外科治療標(biāo)準(zhǔn)。B.放療原則（9）不建議采用術(shù)前新輔助放療。（10）目前不推薦常規(guī)PORT。不過，對于切除不徹底或邊緣陽性的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行PORT。放療有急性和晚期毒性風(fēng)險。心臟疾病和繼發(fā)性惡性腫瘤等晚期毒性可能與年輕患者更為相關(guān)，故需要與患者討論可能的利弊。C.內(nèi)科原則（11）不建議采用新輔助或輔助化療。D.醫(yī)學(xué)上無法手術(shù)的II期疾?。?2）對于醫(yī)學(xué)上不適合手術(shù)的患者，可以考慮放療。E.胸腺瘤TNM分期II（T2N0M0）的建議理由a.外科原則工作組認(rèn)為，這些患者的治療方式應(yīng)與TNMI期胸腺瘤患者相同。他們利用包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者在內(nèi)的研究提供的間接證據(jù)，為這些建議提供依據(jù)。b.放療原則對于建議（9），工作組認(rèn)為這些患者的治療方式應(yīng)與TNM分期I期胸腺瘤患者相同。就建議（10）而言，TNMII期（T2N0M0）胸腺瘤患者在研究中會被歸類為Masaoka-KogaIII期患者。與Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者相比，這些患者的獲益程度可能更大。盡管如此，胸腺癌患者的治療效果還是值得肯定的，工作組對證據(jù)的確定性較低。由于這些患者處于早期與晚期Masaoka-Koga期胸腺瘤的交界處，工作組有條件地建議對預(yù)后較差、切除不徹底或邊緣陽性的患者進(jìn)行PORT。c.內(nèi)科原則建議（11）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaII期胸腺瘤患者的建議。建議（12）改編自PEBC之前針對Masaoka-KogaII期胸腺瘤患者的建議，該建議推薦化放療或單純放療。該建議刪除了化放療，因為缺乏證據(jù)顯示化放療對該人群有益，而且使用一種治療方式比使用兩種治療方式的不良反應(yīng)更少。3.胸腺瘤TNM第八版III期（T3N0M0/T4N0M0）（累及肺、頭臂靜脈、上腔靜脈、胸壁、膈神經(jīng)、肺門[心包外]血管/累及主動脈、主動脈分支、主肺動脈、心臟、氣管或食管）（13）部晚期疾病患者應(yīng)接受多學(xué)科綜合治療。3.1可切除或潛在可切除的IIIa期疾病A.外科原則（14）最初或在新輔助治療后都應(yīng)考慮手術(shù)治療，目的是徹底切除腫瘤并獲得安全手術(shù)邊緣。（15）與部分胸腺切除術(shù)相比，全胸腺切除術(shù)更受推崇，尤其合并重癥肌無力患者。（16）建議將傳統(tǒng)開胸方式胸腺切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。微創(chuàng)方式不推薦作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。（17）如果在初次手術(shù)時擔(dān)心切除邊緣不凈，應(yīng)放置夾子標(biāo)記有風(fēng)險的區(qū)域，以指導(dǎo)PORT。如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)無法進(jìn)行根治性切除，則應(yīng)考慮在術(shù)前進(jìn)行新輔助化療或放化療。（18）單側(cè)膈神經(jīng)切除術(shù)是可以接受的。雙側(cè)膈神經(jīng)切除術(shù)是禁忌癥，因為會導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病。B.新輔助化療及放療（19）新輔助治療決策應(yīng)經(jīng)多學(xué)科參與討論制定。可選方案包括新輔助化療（可能使用PORT）或同時進(jìn)行放化療。建議在任何治療前進(jìn)行組織病理學(xué)確診。（20）目前尚未確定將手術(shù)發(fā)病率和死亡率降至最低、最大限度提高切除率和存活率的最佳新輔助治療方案。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療作為一個合理的選擇。C.PORT及輔助化療（21）如果患者未接受新輔助放療，則推薦PORT。（22）輔助化療并非常規(guī)推薦，在未經(jīng)多學(xué)科討論的前提下，不建議術(shù)后輔助化療。3.2無法切除的III期疾?。?3）可切除和不可切除疾病之間的區(qū)別存在爭議，疑似不可切除的III期疾病患者應(yīng)在多學(xué)科框架下進(jìn)行討論，以考慮轉(zhuǎn)診到大型胸外科中心。（24）如果無法進(jìn)行手術(shù)，建議在放療的同步或序貫進(jìn)行化療。D.胸腺瘤TNM分期III（T3N0M0/T4N0M0）的推薦理由建議（13）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議。a.外科原則建議（14）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議。就建議（15）而言，工作組使用了包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者在內(nèi)的研究的間接證據(jù)來為這些建議提供依據(jù)。對于建議（16），工作組選擇只推薦開放式胸腺切除術(shù)，因為微創(chuàng)方法的研究包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者，而且對更晚期患者進(jìn)行完全切除并獲得有利結(jié)果的能力尚未確定。建議（17）得到了上一份PEBC指南的認(rèn)可。不過，建議（17）中刪除了姑息減瘤的內(nèi)容，因為這已不再是一項臨床標(biāo)準(zhǔn)。針對Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者，PEBC先前的指南認(rèn)可了建議（18）。b.?新輔助化療及放療對于建議（19），在新輔助化放療的基礎(chǔ)上增加了新輔助化療，因為有證據(jù)表明患者對化療有反應(yīng)，而且這兩種方式中的任何一種都有可能提高R0切除的機(jī)會。但對生存率的影響尚不清楚。此外，聯(lián)合治療可能會增加毒性。此外，如果在新輔助治療中進(jìn)行放療，則不推薦使用PORT。工作組認(rèn)為，化療與放療組合順序比較復(fù)雜，應(yīng)在多學(xué)科框架下討論。建議（20）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議。c.PORT及輔助化療有證據(jù)表明，PORT與無PORT相比，在理想療效方面可能存在中等差異，而在急性毒副作用方面差異很小。關(guān)于胸腺瘤的長期不良反應(yīng)，沒有充分的文獻(xiàn)記載。工作小組認(rèn)為，PORT對這些患者的益處大于潛在危害。目前還沒有足夠的證據(jù)來建議使用或不使用輔助化療。無法切除的III期疾病關(guān)于建議（23），由于對不可切除性疾病的定義存在爭議，工作組認(rèn)為應(yīng)在多學(xué)科框架下討論這一問題，而不是提供一個定義。建議（24）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議。4.胸腺瘤TNM第八版IVa期（TanyN1M0/TanyN0M1a/TanyN1M1a）（累及前[胸腺周圍]淋巴結(jié)/孤立胸膜或心包結(jié)節(jié)/前[胸腺周圍]淋巴結(jié)，孤立胸膜或心包結(jié)節(jié)）（25）所有患者都應(yīng)在多學(xué)科框架下進(jìn)行討論，并對多學(xué)科綜合治療進(jìn)行評估。4.1可切除或潛在可切除的IVa期疾病A.外科治療（26）最初或在新輔助治療后都應(yīng)考慮手術(shù)治療，目的是徹底切除所有腫瘤并獲得安全手術(shù)邊緣。只有在可以切除胸膜和心包轉(zhuǎn)移瘤的情況下，才建議進(jìn)行手術(shù)。（27）與部分胸腺切除術(shù)相比，全胸腺切除術(shù)更受推崇，尤其合并重癥肌無力患者。（28）建議將傳統(tǒng)開胸方式胸腺切除術(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。微創(chuàng)方式不推薦作為標(biāo)準(zhǔn)治療方法。（29）如果在初次手術(shù)時擔(dān)心切除邊緣不凈，應(yīng)放置夾子標(biāo)記有風(fēng)險的區(qū)域，以指導(dǎo)PORT。如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)無法進(jìn)行根治性切除，則應(yīng)考慮在術(shù)前進(jìn)行新輔助化療或放化療。（30）單側(cè)膈神經(jīng)切除術(shù)是可以接受的。雙側(cè)膈神經(jīng)切除術(shù)是禁忌癥，因為會導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病。B.?新輔助化療（31）在這種情況下，可以選擇新輔助化療。（32）目前尚未確定將手術(shù)發(fā)病率和死亡率降至最低、最大限度提高切除率和存活率的最佳新輔助治療方案。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療可作為一個合理的選擇。C.PORT及輔助化療（33）如果患者未接受新輔助放療，則推薦PORT。（34）輔助化療并非常規(guī)推薦，在未經(jīng)多學(xué)科討論的前提下，不建議術(shù)后輔助化療。4.2無法切除的IVa期疾?。?5）可切除和不可切除疾病之間的區(qū)別存在爭議，疑似不可切除的IVa期疾病患者應(yīng)在多學(xué)科框架下進(jìn)行討論，以考慮轉(zhuǎn)診到大型胸外科中心。（36）如果無法進(jìn)行手術(shù)，建議在放療的同步或序貫進(jìn)行化療。D.胸腺瘤TNMIVa分期（TanyN1M0/TanyN0M1a/TanyN1M1a）的推薦理由增加了建議（25），以強(qiáng)調(diào)應(yīng)考慮多學(xué)科綜合療法。a.外科原則建議（26）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaIVa期胸腺瘤患者的建議。就建議（27）而言，工作組使用了包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者在內(nèi)的研究的間接證據(jù)來為這些建議提供依據(jù)。對于建議（28），工作組選擇只推薦常規(guī)開胸方式胸腺切除術(shù)，因為微創(chuàng)外科方式的研究包括Masaoka-KogaI/II期胸腺瘤患者，而且對更晚期患者進(jìn)行完全切除并獲得有利結(jié)果的能力尚未確定。針對Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者的建議（29）獲得了先前PEBC指南的認(rèn)可。不過，建議（29）中刪除了姑息減瘤的內(nèi)容，因為它不再是一種臨床標(biāo)準(zhǔn)。針對Masaoka-KogaIII期胸腺瘤患者，PEBC先前的指南認(rèn)可了建議（30）。b.?新輔助化療建議（31）改編自PEBC之前針對Masaoka-KogaIVa期胸腺瘤患者的建議，該建議推薦新輔助放化療。刪除新輔助放療的原因是，應(yīng)在手術(shù)后確定胸膜結(jié)節(jié)影，以便對這些區(qū)域進(jìn)行針對性PORT治療。建議（32）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaIVa期胸腺瘤患者的建議。c.PORT及輔助化療有證據(jù)表明，PORT與無PORT相比，在理想效果方面可能存在中等差異，而在急性毒副作用方面差異很小。關(guān)于胸腺瘤的長期不良反應(yīng)，沒有充分的文獻(xiàn)記載。工作小組認(rèn)為，對這些患者而言，PORT的益處大于潛在的危害。目前還沒有足夠的證據(jù)來建議使用或不使用輔助化療。無法切除的IVa期疾病關(guān)于建議（35），由于對不可切除疾病的定義存在爭議，工作組認(rèn)為應(yīng)在多學(xué)科框架下討論這一問題，而不是提供一個定義。建議（36）沿用了PEBC先前針對Masaoka-KogaIVa期胸腺瘤患者的建議。5.胸腺瘤TNM第八版IVb期（TanyN2M0/TanyN2M1a/TanyNanyM1b）（累及胸內(nèi)或頸深部淋巴結(jié)/胸內(nèi)或頸深部淋巴結(jié)，孤立的胸膜或心包結(jié)節(jié)/肺實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移37.這是一個異質(zhì)性患者群體，治療決定應(yīng)反映轉(zhuǎn)移性疾病的程度和部位。不可能提出通用建議。這些患者應(yīng)在多學(xué)科框架下進(jìn)行討論，并明確治療目標(biāo)。治療方案包括化療（推薦使用鉑類藥物；沒有足夠證據(jù)推薦常規(guī)使用其他系統(tǒng)性藥物）、放療和潛在手術(shù)。A.胸腺瘤TNMIVb分期（TanyN2M0/TanyN2M1a/TanyNanyM1b）的建議理由由于患者群體各不相同，因此無法提出通用建議。因此，提供的治療方案需要在多學(xué)科框架下討論。來自晚期或復(fù)發(fā)性胸腺癌患者的間接證據(jù)表明，蒽環(huán)類和非蒽環(huán)類鉑類化療在療效上沒有明顯優(yōu)勢。此外，沒有足夠的證據(jù)表明，對于晚期或復(fù)發(fā)性胸腺癌患者，奧曲肽等其他一線系統(tǒng)藥物比鉑類化療更有優(yōu)勢。此外，也沒有足夠的間接證據(jù)推薦使用帕博利珠單抗等二線藥物。6.復(fù)發(fā)性胸腺瘤疾病38.這些患者應(yīng)在多學(xué)科框架下進(jìn)行討論，并考慮采用多學(xué)科綜合療法。A.外科原則39.存在胸腔內(nèi)疾病的患者應(yīng)考慮外科切除可能性。這應(yīng)被視為多學(xué)科綜合治療的一部分。B.?放療原則40.放療既可單獨使用，也可作為多學(xué)科綜合治療的一部分。C.內(nèi)科原則41.以順鉑為基礎(chǔ)的化療可能是一種合適的療法，既可單獨使用，也可作為多學(xué)科綜合治療的一部分。目前還沒有足夠的證據(jù)建議常規(guī)使用其他系統(tǒng)性藥物。D.針對復(fù)發(fā)胸腺瘤疾病的建議理由增加了建議（38），以強(qiáng)調(diào)應(yīng)考慮多學(xué)科綜合療法。a.外科原則建議（39）贊同PEBC先前的建議，但重新治療策略應(yīng)考慮多學(xué)科綜合治療。b.?放療原則建議（40）贊同PEBC先前的建議，但重新治療策略應(yīng)考慮多學(xué)科綜合治療。c.內(nèi)科原則關(guān)于建議（41），有來自晚期或復(fù)發(fā)性胸腺癌患者的間接證據(jù)表明，蒽環(huán)類和非蒽環(huán)類鉑類化療在療效上沒有明顯優(yōu)勢。此外，對于晚期或復(fù)發(fā)性胸腺瘤患者，沒有足夠的證據(jù)表明其他一線系統(tǒng)藥物（如奧曲肽）比鉑類化療更有優(yōu)勢。此外，也沒有足夠的間接證據(jù)推薦使用帕博利珠單抗等二線藥物。上述指南推薦內(nèi)容還需要進(jìn)行更大規(guī)模、更深層次的合作性國際前瞻性試驗，對各類混雜因素進(jìn)行細(xì)致入微且嚴(yán)格的控制，以期能夠獲取到更為確鑿、無可辯駁的證據(jù)。這些證據(jù)將如同堅實的基石，為我們的建議提供強(qiáng)有力的支撐，確保其科學(xué)性、準(zhǔn)確性和可靠性。通過這樣全面而周密的試驗設(shè)計，我們將能夠撥開重重迷霧，洞察真相，為胸腺瘤相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展貢獻(xiàn)出寶貴的智慧與力量。參考文獻(xiàn)：FalksonCB,VellaET,EllisPM,MaziakDE,UngYC,YuE.Surgical,Radiation,andSystemicTreatmentsofPatientsWithThymicEpithelialTumors:AClinicalPracticeGuideline.?JThoracOncol.2022;17(11):1258-1275.doi:10.1016/j.jtho.2022.08.0072024年10月27日652
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丁建勇主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 大學(xué)時光，對于小丁而言，本應(yīng)是青春洋溢、肆意揮灑的年華。他常常與朋友們結(jié)伴出游，穿梭在校園的每一個角落，享受著那份無拘無束的自由與快樂。然而，一次看似尋常的聚會后，小丁的身體卻悄然間向他發(fā)出了不同尋常的信號。起初，他并未過多在意，以為那只是暫時性的疲憊，畢竟年輕的他，一向身體健朗，鮮少被疾病所困擾。但命運(yùn)似乎總愛在最不經(jīng)意的瞬間，悄然預(yù)設(shè)了一段不同尋常的經(jīng)歷。隨著身體的不適日益加劇，小丁不得不前往醫(yī)院尋求幫助。經(jīng)過一系列詳盡的檢查，一個沉重的消息如晴天霹靂般擊中了小丁和媽媽——小丁被確診患有胸腺鱗癌，且病情復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險極大。在求醫(yī)的過程中，小丁母子經(jīng)歷了從希望到失望，再到重新燃起希望的曲折心路。面對手術(shù)無望、只能依賴化療的困境，小丁并沒有放棄。他通過網(wǎng)絡(luò)搜索、加入病友群，積極尋找新的治療希望。機(jī)緣巧合下，他得知了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院丁建勇教授團(tuán)隊即將進(jìn)行多學(xué)科會診的消息，決定賭一把，相信這個團(tuán)隊能夠為他帶來轉(zhuǎn)機(jī)。本期故事，我們特別采訪了小丁和他的媽媽，一起來聽聽他們的故事。以下為小丁的自述大學(xué)時候，正是年輕人愛玩愛鬧的時候，我在和朋友們一塊出去玩的時候突然覺得身體不舒服。平時我身體上沒什么大毛病，所以當(dāng)時也沒怎么當(dāng)回事，也不是很著急?？烧l曾想，這次身體的預(yù)警近幾乎改變了我的命運(yùn)……醫(yī)院的檢查報告顯示我的情況很不妙，很可能長了個瘤子。拿到檢查方案時已經(jīng)下午五點多了，慌亂間的我給媽媽立馬打去了電話，聽到電話里我的情緒不對勁，媽媽立刻趕了過來。此時我已經(jīng)在網(wǎng)上搜索了不少的類似案例信息，和媽媽溝通完以后，她認(rèn)為，必須得帶我去大城市做個詳細(xì)檢查，我們母子倆說走就走，來到了上海的一家三甲醫(yī)院。一系列詳盡的檢查逐漸揭開了病情的面紗。初步的診斷指向了胸腺或淋巴系統(tǒng)的疾病，PET-CT的掃描結(jié)果更是讓人心生憂慮，淋巴瘤的陰影伴隨著可能的轉(zhuǎn)移跡象浮現(xiàn)。隨后，我又進(jìn)行了穿刺活檢，但初次穿刺并未得出明確結(jié)論，需等待二次穿刺結(jié)果。從9月的秋風(fēng)起時到11月的寒意漸濃，我經(jīng)歷了兩個療程的化療，每一次治療都伴隨著身體與心理的雙重考驗。盡管化療進(jìn)行中，但我始終希望探索更多可能的治療方式，不愿僅僅依賴化療。這段時間里，我加入了一個病友群，通過交流得知了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院丁建勇教授是縱隔腫瘤這方面的專家，很多人和我有相似疾病困擾的人在他這里獲得手術(shù)的機(jī)會，這成為了我尋求新治療方案的契機(jī)。終于，在一次化療的間隙，我得知了丁教授即將進(jìn)行多學(xué)科會診的消息，毫不猶豫讓媽媽趕緊前往上海預(yù)約。我成功預(yù)約到了多學(xué)科會診，這為我提供了在中山醫(yī)院接受進(jìn)一步評估和治療的機(jī)會。這次檢查中，醫(yī)生們注意到我胸部或腹腔區(qū)域存在一個顯著異物，這引起了他們的高度關(guān)注，懷疑這東西不太好。為了明確這一診斷，醫(yī)生讓我做一個增強(qiáng)CT檢查。這個檢查需要預(yù)約，我決定先返回家中靜候。然而，等待的日子并不平靜。某天，我的大腿冒出一個巨大的膿包，疼痛劇烈，甚至影響到了日常行走?？紤]到我本身還患有糖尿病，這個膿包迅速惡化，引發(fā)了嚴(yán)重的并發(fā)癥。情況危急之下，我被緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ICU進(jìn)行救治。這一連串的突發(fā)狀況，不得不讓我的化療計劃暫時擱置。經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的精心治療與護(hù)理，我的病情逐漸趨于穩(wěn)定。但即便如此，身體仍時常出現(xiàn)小插曲，使得化療的重啟一拖再拖。隨著新年的鐘聲敲響，我深知不能再這樣拖延下去，必須盡快完成之前的檢查和治療計劃。這次完成檢查后，丁教授團(tuán)隊決定再次召集多學(xué)科專家進(jìn)行會診，以全面評估我是否具備手術(shù)的條件。我忐忑不安地等待著第二次會診的通知，內(nèi)心既緊張又充滿期待。好在，這次會診帶來了好消息。醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)我之前懷疑的那個異物竟然消失了，這讓我感到非常意外和欣喜。多學(xué)科團(tuán)隊的丁建勇教授和范越教授告訴我：“小丁，你年紀(jì)還這么小，之前身體狀況也還不錯，我們決定為你創(chuàng)造一次機(jī)會，嘗試為你進(jìn)行手術(shù)。”那一刻，我的心情復(fù)雜而矛盾，既感到高興又充滿了緊張與疑惑。高興的是，我終于看到了與病魔抗?fàn)幍男孪Ｍ?；緊張的是，這場“賭博”的結(jié)果未知，讓我心中忐忑不安；疑惑的是，在本地醫(yī)院幾乎被宣判為“死刑”的情況下，中山醫(yī)院的提議顯得如此不可思議，讓我一時難以相信。然而，我深知自己的身體狀況，如果不抓住這次手術(shù)機(jī)會，未來可能只能繼續(xù)承受化療帶來的痛苦與煎熬。因此，我抱著“搏一搏，單車變摩托”的心態(tài)，決定無論手術(shù)難度多大，都要珍惜這次來之不易的機(jī)會。我對丁教授及其團(tuán)隊的信任，加上當(dāng)時群內(nèi)病友們對丁教授技術(shù)的推崇，都給了我莫大的勇氣和信心。于是，我沒有絲毫猶豫，立刻回應(yīng)了醫(yī)生的提議，表示只要有機(jī)會，我就會全力以赴準(zhǔn)備手術(shù)。手術(shù)前的準(zhǔn)備過程雖然有些緊張，但一切都在有條不紊地進(jìn)行著。我們回家等待了沒多久，就接到了醫(yī)院的通知，手術(shù)時間已經(jīng)確定。我內(nèi)心既高興又充滿期待，對醫(yī)院和丁教授的技術(shù)充滿信心。今年的3月28日我接受了手術(shù)，術(shù)后初期，我的恢復(fù)情況并不理想。由于之前的病情、化療以及免疫治療帶來的副作用，特別是對我這個II型糖尿病患者來說，免疫治療的沖擊尤為巨大，導(dǎo)致胰島素分泌功能幾乎喪失，血糖管理變得異常困難。術(shù)后不久，我就出現(xiàn)了酮癥酸中毒的癥狀，意識模糊，幸好在王帥醫(yī)生的細(xì)致觀察和媽媽的配合下，他們及時發(fā)現(xiàn)了我的狀況，媽媽要求將我轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行救治。在ICU住了大約半個月，期間大部分時間我都處于昏迷狀態(tài)，依靠營養(yǎng)液維持生命。好在隨著時間的推移，我的狀況逐漸好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)到徐匯醫(yī)院修養(yǎng)一段時間后，我開始逐漸恢復(fù)，身體狀況也日趨穩(wěn)定?，F(xiàn)在，我定期復(fù)查，包括胸片和血液檢查，結(jié)果顯示都還不錯。一個多月后的CT檢查顯示我一切都好，真是個好消息。說到丁教授和他的團(tuán)隊，我的心里真是充滿了感激和敬佩。第一次經(jīng)歷這么大場面，我的心里既有害怕也有迷茫。但是，當(dāng)我遇到丁教授、范教授和王帥醫(yī)生這樣專業(yè)的團(tuán)隊，我的無助感在治療過程中慢慢消散了。他們給我的第一印象就是專業(yè)、可靠。每次和他們交流，我都能感受到團(tuán)隊對我病情的認(rèn)真分析和對治療的深思熟慮。特別是當(dāng)我得知他們決定給我手術(shù)機(jī)會時，那種心情簡直難以言表——就像是黑暗中的一束光，突然照亮了我的世界。我真的覺得，自己很不容易能遇到這樣一群醫(yī)術(shù)高超、心地善良的醫(yī)生。手術(shù)后的恢復(fù)過程雖然艱難，但看到醫(yī)生們來看望我的親切微笑，我就覺得一切都值得。特別是ICU里的那些日子，雖然剛做完氣管手術(shù)的我不能說話，但每次看到他們進(jìn)來，我都會盡力點點頭?；仡欉@段經(jīng)歷，我在年紀(jì)比較小的時候就遭遇了如此重大的挑戰(zhàn)，心路歷程可謂跌宕起伏。每個月都要定期前往醫(yī)院接受治療，這種漫長且不知何時能結(jié)束的過程，讓我深感壓力巨大。特別是當(dāng)我正值青春年華，二十出頭的年紀(jì)，卻要面對這樣未知的未來，心中的煎熬可想而知。尤其是去年中秋節(jié)期間，當(dāng)我獨自在醫(yī)院接受化療，看到別人家中團(tuán)圓歡聚，而自己卻孤身一人，那種無助和失落感達(dá)到了頂點。每一次治療都伴隨著難以言喻的痛苦，而我卻不知道這樣的日子還要持續(xù)多久。我常常感到迷茫和恐懼，不知道自己的病情何時能夠好轉(zhuǎn)，甚至是否能夠徹底康復(fù)。這種對未來的不確定性和對死亡的恐懼，讓我一度陷入了深深的絕望之中。我知道自己不能倒下，因為家里只有我和媽媽。我們知道，在這個世界上，我們沒有可以輕易依賴的強(qiáng)大后盾，但我們有的是彼此間那份深沉的愛與信任。這份力量，讓我有了面對一切困難的勇氣。為了找到更多的共鳴和力量，我鼓起勇氣加入了病友群。這個群里匯聚了來自五湖四海的伙伴們，他們中有的已經(jīng)與病魔抗?fàn)幜耸畮啄?，那份堅韌和對生活的熱愛讓我深受觸動。他們分享的經(jīng)驗、知識，甚至是對疾病的獨到見解，都讓我受益匪淺。更讓我感動的是，他們給予我的不僅僅是幫助，還有那份跨越距離的溫暖和友誼。在日常生活中，我盡量保持正常的作息和心態(tài)。雖然治療過程中我有時候身體虛弱、精力不濟(jì)，但我還是會嘗試參與一些輕松的活動來放松心情。有時候我會玩玩游戲、看看電影或者聽聽音樂，這些都能讓我在短暫的時光里忘卻病痛、感受生活的美好。現(xiàn)在，我的血糖狀況雖然還是需要每天注射胰島素來控制，但相比之前已經(jīng)好了很多。在飲食方面，我也更加注意蛋白質(zhì)的攝入，以肉類為主，同時盡量避免海鮮等食物。食量雖然比以前稍微減少了一些，但整體上還是能夠保持正常的飲食習(xí)慣。在醫(yī)院的日子里，我也曾無數(shù)次地想象過恢復(fù)正常生活的那一天。我渴望能夠擺脫病痛的折磨，重新?lián)碛薪】档纳眢w和快樂的生活。然而，在當(dāng)時的情況下，這種期待似乎遙不可及。每次檢查結(jié)果出來都比我想象中的要差，這讓我感到非常沮喪和失望。但是，我從未放棄過希望。我堅信只要自己不放棄努力和追求，就一定會有奇跡發(fā)生。（以下為小丁媽媽自述）從我成為母親的那一刻起，我的世界就圍繞著孩子轉(zhuǎn)。他的笑容，他的成長，都是我生命中最寶貴的部分。當(dāng)我的寶貝被診斷出患有重病時，我們的世界仿佛瞬間崩塌。那些日子，淚水成了生活的常態(tài)，恐懼與無助如影隨形。我們不斷追問醫(yī)生，試圖抓住一絲希望的微光，但醫(yī)生的回答卻如同冰冷的判決，讓我們的心沉入谷底。醫(yī)生直言手術(shù)無望，病情難以逆轉(zhuǎn)，甚至給出了可能的生存期限，這一切讓我們無法接受，卻又不得不面對。小丁一直是個懂事的孩子，即便是在自己最艱難的時刻，他也努力照顧著我的情緒，盡量不讓悲傷影響到我。作為單親家庭，我們母子倆相依為命，面對這突如其來的變故，我們更加緊密地團(tuán)結(jié)在一起。雖然經(jīng)濟(jì)條件和能力有限，但我們沒有放棄，決定化療，并尋求一切可能的治療機(jī)會?；煹倪^程異常艱難，作為母親，我只能盡力照顧他的生活起居，看著他痛苦的樣子和日漸消瘦的身體，我心如刀絞。但他總是強(qiáng)忍著疼痛對我露出笑容，說：“媽媽，我沒事。”孩子展現(xiàn)出了超乎常人的堅強(qiáng)與樂觀，他利用手機(jī)和網(wǎng)絡(luò)，積極搜索病友信息，尋找治療經(jīng)驗，甚至在化療期間也不忘關(guān)注丁教授的專家號。這種精神讓我既心疼又欣慰。感謝復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的全體醫(yī)護(hù)人員，來到丁教授和他的團(tuán)隊這里，我才仿佛看到了希望的曙光。兒子的堅持與努力沒有白費，我們終于有機(jī)會得到更專業(yè)的治療建議。然而，病魔并沒有輕易放過我們。小丁在化療過程中出現(xiàn)了多種并發(fā)癥，最嚴(yán)重的一次是他大腿上的膿腫和酮癥酸中毒?？粗稍谥匕Y監(jiān)護(hù)室里，臉色蒼白，我?guī)缀跻罎⒘?。每一次的?fù)查、每一次的治療都讓我感到無比的緊張和焦慮。但我也看到了兒子的堅強(qiáng)和勇敢，他從未放棄過自己，也從未讓我失望過。我的孩子，他真的長大了。再次感謝丁教授和所有醫(yī)護(hù)人員的付出，也感謝那些在我們最困難的時候給予幫助和支持的人，千言萬語都表達(dá)不完我的感恩之情。在那段漫長而曲折的旅程中，每一次挑戰(zhàn)都仿佛是對我們母子情深的考驗，但正是這些艱難時刻，讓我們之間的紐帶變得更加堅不可摧。在未來的日子里，無論風(fēng)雨，我們都將無所畏懼。這位病人給我們留下了極為深刻的印象，主要是因為他當(dāng)時入院的時候情況還是比較復(fù)雜和嚴(yán)峻的。首先他的腫瘤比較晚期，這意味著治療難度極大，且需要綜合多種治療手段。此外，他還同時患有II型糖尿病和較為嚴(yán)重的銀屑病，這兩種疾病在治療過程中也帶來了額外的挑戰(zhàn)?？赡苁且驗殚L時間的治療和皮膚的不適，孩子顯得有些內(nèi)向和沉默。但他有一位非常了不起的母親，始終如一地陪伴在他身邊。手術(shù)的成功進(jìn)行對于這位病人來說是一個重要的轉(zhuǎn)折點，不僅腫瘤得到了處理，而且術(shù)后他的皮疹狀況也有了顯著的改善，這無疑為他帶來了身體上的舒適與心理上的鼓舞。然而，手術(shù)后的恢復(fù)過程并非一帆風(fēng)順，由于血糖的急劇升高，他不得不轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行進(jìn)一步的觀察和治療。在這個過程中，我們醫(yī)院的多個專業(yè)團(tuán)隊，包括外科、手術(shù)后的管理團(tuán)隊以及ICU團(tuán)隊，緊密合作，共同為這位病人的康復(fù)努力。在監(jiān)護(hù)室醫(yī)生的精心管理和調(diào)整下，病人逐漸克服了重重困難，逐漸恢復(fù)了健康。盡管期間曾一度面臨生命危險，但在醫(yī)生們的全力以赴和患者的堅強(qiáng)意志下，最終迎來了好轉(zhuǎn)。當(dāng)他最近回來復(fù)查時，我們看到的是一個充滿活力、笑容滿面男孩。那一刻，我們的心中充滿了喜悅和感動。他的康復(fù)不僅是對我們醫(yī)療團(tuán)隊工作的肯定，更是對生命力量的最好詮釋。我們?yōu)樗械津湴?，也祝小丁和他的母親以后越來越好，身體健康，順心如意。本文所發(fā)布的內(nèi)容及插圖均已得到患友本人知情同意2024年10月13日292
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丁建勇主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 徐先生來自皖北一個溫馨的小城市。在他剛踏入婚姻的殿堂不久，家里就添了個小天使?？粗畠阂惶焯扉L大，心里真是滿滿的幸福。但生活總是喜憂參半。在女兒剛滿四個多月時，這位新手爸爸就確診了重癥肌無力合并胸腺瘤?；炭植话驳乃吹骄W(wǎng)上大大小小的病例分享十分茫然無措，但家人和自己也擔(dān)心疾病可能進(jìn)展，他只能收拾心情面對。經(jīng)醫(yī)生和病友介紹，他決定前往上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院尋求更好的治療。從最初的困惑與掙扎，到后來的重生與感恩，他的每一步都并不容易，卻也無比珍貴?，F(xiàn)在，徐先生想敞開心扉，和大家說說他的那些心里話。“起初，我以為只是工作太累導(dǎo)致的頸椎問題，但隨著時間的推移，癥狀非但沒有緩解，反而越來越嚴(yán)重。在鄉(xiāng)下的診所和醫(yī)院，我得到的診斷含糊不清，治療也毫無效果。那段時間，我陷入了深深的困惑和焦慮之中。眼睛越來越沉重，走路也開始搖晃，我甚至開始懷疑，這病是不是真的治不好了？那種無助感，讓我?guī)缀跏チ死^續(xù)治療的信心?！庇浀媚鞘墙衲晁脑鲁醯臅r候，我開始感覺身體有些不對勁。起初是眼睛，總感覺眼皮沉甸甸的，像是被什么往下拽。我以為是工作太累，頸椎出了問題，畢竟汽車銷售這行經(jīng)常得坐著，還得時不時給客戶介紹車輛，脖子確實容易受累。于是，我先是在鎮(zhèn)上的醫(yī)院看了看，醫(yī)生也不是很清楚，說是可能頸椎壓迫，小地方的醫(yī)療條件有限，也沒給開啥藥。后來，我又去看了中醫(yī)，老中醫(yī)把了脈，說是感冒后遺癥導(dǎo)致的腎虛脾虛和頸椎問題，那時我也沒多想，就按照頸椎病的法子治了一個月?？傻搅宋逶碌?，情況非但沒好轉(zhuǎn)，反而更嚴(yán)重了，走路都開始搖搖晃晃，路都快看不清了。這下，家里人都急了，趕緊帶我去大醫(yī)院查。在縣里面查了一圈，還是查不出個所以然來，醫(yī)生懷疑是肌無力但也不是很確認(rèn)，所以他們建議我去江蘇徐州的大醫(yī)院看看，因為徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科張勇主任做這個比較有名。于是父親陪我到徐州看病，到了徐州，張勇主任一眼就看出了我的不對勁，經(jīng)過檢查，確診我的癥狀是胸腺瘤合并重癥肌無力。聽到這個名字，我大感不好，以前從沒聽說過這病。那個時候我的小孩才出生四個月，作為一個新手爸爸，聽到這樣的噩耗，我的內(nèi)心充滿了痛苦和掙扎。之前在手機(jī)上查過這個病，看到那些關(guān)于病情嚴(yán)重的描述，我甚至覺得自己的世界都要崩塌了。我擔(dān)心自己無法陪伴小孩長大，也擔(dān)心給我的家庭帶來負(fù)擔(dān)。打電話跟老婆說的時候，我提到了離婚。老婆還年輕，孩子也很小，我不想他們被我拖累，如果有個萬一……我希望他們還能有新的生活。老婆在電話里直接說“不可能”，讓我別想那么多，第二天她坐最早一班的動車來到徐州陪著我，她用她的行動鼓勵我，告訴我無論多難，我們都要一起面對?！敖?jīng)過多方打聽和比較，我意識到，只有去大城市的大醫(yī)院，才有可能找到真正的病因并得到有效的治療。于是，我們決定前往上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院。那里的醫(yī)療水平和專業(yè)度在全國都是頂尖的，我相信只有在那里，我才能找到希望。事實證明，我的選擇是正確的。在上海，我得以迅速住院，并接受了專業(yè)的手術(shù)治療?！毙熘莸膹堄箩t(yī)生綜合判斷后，告訴我說這情況得做手術(shù)，才能從根本上解決問題。他推薦我去上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科的丁建勇教授那里看看。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的效率也很高，神經(jīng)內(nèi)科張勇主任很快就安排了治療，改善了我的重癥肌無力癥狀，防止進(jìn)一步進(jìn)展成肌無力危象。但聽聞上海有專門的多學(xué)科團(tuán)隊，我還是決定去上海尋求更全面的治療，畢竟上海有著最好的醫(yī)療資源。于是，在父親的陪同下我們到了上海，找到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科。到達(dá)醫(yī)院時，我的身體狀況并不樂觀，即便是爬個三樓，也感覺異常吃力，胳膊和腿部的力量仿佛被抽離，堅持不了多久就得停下歇息。那時候，生活自理都成了勉強(qiáng)為之的事情，更別提走遠(yuǎn)路了。7月底，我們抵達(dá)上海，掛了周一下午復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胸外科縱隔腫瘤專病門診，當(dāng)天正是王帥醫(yī)生的門診。到我看診沒幾分鐘，王帥醫(yī)生就確定了我的臨床診斷：胸腺瘤合并重癥肌無力。聽說我是奔著中山醫(yī)院胸外科丁建勇教授來的，詳細(xì)了解病情后，他決定盡快給我安排治療，如果再拖延病情可能會進(jìn)一步惡化。王帥醫(yī)生門診時告訴我“沒問題，別擔(dān)心”，他的從容淡定讓我一下子就放下心來，駕輕就熟說明經(jīng)驗豐富，我想我是來對地方了。在決定來上海進(jìn)行胸腺瘤手術(shù)之前，我心里挺沒底的。畢竟手術(shù)這事兒，誰聽了都會緊張。但轉(zhuǎn)念一想，上海中山醫(yī)院的胸外科手術(shù)在全國都是響當(dāng)當(dāng)?shù)模曉谕?，肯定有過人之處。我特意在網(wǎng)上查了不少資料，越看越覺得選擇上海是明智的。看到那么多病友分享他們的經(jīng)歷，說是在這里找丁建勇教授做的胸腺瘤手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)得特別好，有的甚至已經(jīng)好幾年過去了，生活完全回歸了正軌。他們?nèi)メt(yī)院拿藥、復(fù)查，都是自己輕車熟路，完全不需要家人陪同，這讓我心里多了幾分踏實?！皟H僅過了短暫的等待，在周一的晨光中，我踏上了手術(shù)室的征途。那一刻，內(nèi)心的波瀾難以言喻，緊張與期待交織成一張復(fù)雜的網(wǎng)。但我知道，這扇門后，是通往康復(fù)的曙光。手術(shù)的過程如同夢境般恍惚，而當(dāng)我再次睜開眼，迎接我的是醫(yī)生們溫暖的笑容和‘手術(shù)非常成功’的喜訊。那一刻，長久以來壓在心頭的巨石轟然落地，我仿佛重獲新生?！币驗楫?dāng)時重癥肌無力癥狀有些嚴(yán)重，王帥醫(yī)生當(dāng)天就把我收治入院，而且應(yīng)用艾加莫德改善癥狀，應(yīng)用了2次艾加莫德后，我的肌無力癥狀明顯緩解，自身抗體水平也下降了。在第二次用藥后僅僅過了兩天，也就是周一的早晨，我就被推進(jìn)了手術(shù)室。那一刻，心里既緊張又期待，但我知道，這是通往康復(fù)的必經(jīng)之路。手術(shù)過程對我來說，就像是做了一場夢。醒來時，手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，我被告知手術(shù)非常成功。那一刻，心中的大石終于落地。上海中山醫(yī)院的胸外科手術(shù)技術(shù)果然名不虛傳，我之前在網(wǎng)上查過的那些成功案例，如今也在我身上得到了驗證?；叵肫饛?月初到5月底的那段日子，感覺自己真是走了不少彎路。那段時間里，我經(jīng)歷了從疑惑到焦慮，再到無助的心路歷程。身邊不少病友也有著類似的經(jīng)歷，有的甚至誤診了三年之久，這讓我更加意識到，大醫(yī)院在面對比較罕見的疾病時的專業(yè)權(quán)威性。在徐州，我遇到了一位誤診了三年的朋友，他是做IT的，他的經(jīng)歷讓我深感同情，也讓我更加堅定了要去大醫(yī)院尋求專業(yè)治療的決心。而在上海，我遇到了另一位病友，他之前也是因為沒當(dāng)回事，耽誤了一年時間。后來在上海，他得到了及時的治療，現(xiàn)在狀態(tài)和我差不多。每次想到這些，我都覺得自己是幸運(yùn)的，能夠在關(guān)鍵時刻得到正確的診斷和治療?，F(xiàn)在，距離手術(shù)還不到一個月的時間，我已經(jīng)回到了家中。與術(shù)前相比，我的身體狀況有了翻天覆地的變化。以前連起床都需要人扶，現(xiàn)在我可以自如地行走；以前只能吃面條和雞蛋，現(xiàn)在各種食物都能正常享用，雖然還需要忌口辛辣刺激的食物。但這樣的變化，已經(jīng)讓我和家人感到很是滿足和幸福?！霸谥猩结t(yī)院的日子，我深刻體會到了什么是真正的醫(yī)者仁心。我的父親雖不善言辭，但那份無聲的陪伴與支持，如同山岳般沉穩(wěn)，給予我無盡的力量。我們之間沒有過多的言語交流，但每一次他為我奔波忙碌的身影，都是對‘父愛如山’最生動的詮釋。我還幸運(yùn)地遇到了一群志同道合的病友。在病房的狹小空間里，我們分享著相似的經(jīng)歷，卻傳遞著不同的希望與力量?！痹谥委熯^程中，我也深刻體會到了為什么現(xiàn)在人看病都要往大城市、大醫(yī)院跑。在上海這樣的大醫(yī)院，醫(yī)生們見多識廣、經(jīng)驗豐富，能夠給患者提供更加精準(zhǔn)和有效的治療方案。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院國家醫(yī)學(xué)中心項目是全國首個獲批立項的綜合類國家醫(yī)學(xué)中心項目，可以充分發(fā)揮胸外科，神經(jīng)內(nèi)科等多學(xué)科協(xié)同診療，治療胸腺瘤合并重癥肌無力更具有綜合型優(yōu)勢。在中山醫(yī)院，除了丁建勇教授，王帥醫(yī)生外，其他醫(yī)療團(tuán)隊人員以及胸外科病房護(hù)士也給我留下了深刻的印象。他們不僅醫(yī)術(shù)高超，而且對待病人非常細(xì)心和耐心。手術(shù)完成后，盡管他們非常疲憊，但仍然堅持查房，關(guān)心每一位病人的恢復(fù)情況。記得有一次，丁教授在查房時，詳細(xì)地詢問了我的身體狀況和恢復(fù)情況，并給出了很多實用的建議。他告訴我什么時候可以活動、什么時候需要休息、哪些食物可以吃、哪些需要忌口等等。這些細(xì)致入微的關(guān)懷讓我特別感動。那段在上海治療的日子，我父親始終陪伴在我身邊。很多老一輩的安徽人，大多不善言辭，但他用行動詮釋了什么是父愛如山。他不善表達(dá)，但那份深沉的愛，我時刻都能感受到。在治療的過程中，我們父子倆其實并沒有太多深入的交談。父親知道，提及病情只會讓我更加焦慮，所以他總是小心翼翼地避開這個話題。但他會默默地去做一切他能做的事情，比如幫我詢問醫(yī)生、處理各種手續(xù)。重癥肌無力是罕見病，胸腺瘤合并重癥肌無力更加罕見，但是在上海中山醫(yī)院，全國的患者都慕名而來，胸腺瘤合并重癥肌無力并不罕見。在住院期間，我也結(jié)識了一些病友，他們中有的比我病情嚴(yán)重，有的則和我一樣在苦苦掙扎，我們互相鼓勵、互相支持，一起度過了那段艱難的時光。其中有一位杭州的病友，他對這個病了解得非常透徹，經(jīng)常給我們講解一些注意事項和治療方法。這些細(xì)心的建議讓我感受到了病友之間的溫暖和關(guān)懷。還有一位甘肅的病友，他的經(jīng)歷更是讓我深受鼓舞。他跑了好多家醫(yī)院，甚至癱瘓了8年，但最終在上海的治療下重新站了起來。我們經(jīng)常一起聊病情、聊生活，他總是用自己的經(jīng)歷來鼓勵我要堅持下去。后記在過往的歲月里，重癥肌無力（MG）曾如同一片厚重的陰霾，籠罩在許多患者的心頭，醫(yī)學(xué)的局限讓這條康復(fù)之路顯得尤為崎嶇。然而，時代的進(jìn)步與醫(yī)學(xué)的飛躍，正逐步驅(qū)散這片陰霾。MG患者的生存質(zhì)量正在穩(wěn)步提升，重獲健康生活的期望也愈發(fā)高漲。雖然未來的路還很長，充滿了未知與挑戰(zhàn)，但徐先生相信，只要心中有光，腳下就有路。他也將帶著這份來之不易的健康與重生，繼續(xù)前行，用他的故事告訴每一個正在經(jīng)歷風(fēng)雨的你——無論面對何種困境，都請不要放棄希望。正是這些看似艱難的時刻，塑造了更加堅韌和勇敢的我們。本文所發(fā)布的內(nèi)容及插圖均已得到患友本人知情同意2024年09月06日403
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俞悅主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 GCP中心 臨床上遇到了胸腺瘤的患者咨詢，今天就和大家聊一聊胸腺瘤與胸腺癌。一．胸腺瘤與胸腺癌的發(fā)病率？胸腺瘤與胸腺癌都是原發(fā)在前縱膈的罕見腫瘤（具體位置如圖），有多罕見，美國NCCN指南給出的數(shù)據(jù)是胸腺瘤每年10萬人里面約有1.5人發(fā)病（即發(fā)病率為1.5/10萬人年），而胸腺癌更低。什么概念，這兩種疾病甚至比我們之前討論的小腸腫瘤（小腸癌（十二指腸癌、空腸癌、回腸癌）科普）還要罕見。二．胸腺瘤與胸腺癌應(yīng)該怎么看？國際指南胸腺瘤與胸腺癌有相對較復(fù)雜的就診方式，對于沒有醫(yī)學(xué)背景的朋友們可能比較難以理解。一般認(rèn)為，對于一個局限期的胸腺瘤與胸腺癌，首選手術(shù)切除(即胸外科就診)，如果是局部進(jìn)展期，胸外科醫(yī)生判斷手術(shù)相對困難，可以考慮放療科就診行同步放化療，或腫瘤內(nèi)科就診先行化療后縮瘤后再手術(shù)（關(guān)于手術(shù)、放療、內(nèi)科治療等可參考），手術(shù)后再根據(jù)情況評估是否補(bǔ)充治療。如果首診時全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，患者就可以考慮直接腫瘤內(nèi)科就診進(jìn)行全身/系統(tǒng)治療了（關(guān)于局部治療與全身/系統(tǒng)治療的區(qū)別，可見腫瘤（實體瘤）的局部治療與全身/系統(tǒng)治療是什么？），特別注意，剛剛帶下劃線的科室很重要哦，這是咱們患者朋友在不知道疾病分期下的首診科室推薦，即如果一個患者不知道自己疑診的這個前胸腫物是什么東西，可以首先去看胸外科，胸外科會根據(jù)檢查結(jié)果評估是直接手術(shù)，還是推薦其他科室治療。?三、胸腺瘤與胸腺癌什么區(qū)別？是胸腺瘤是良性而胸腺癌是惡性的嗎？并不是，首先，胸腺癌一定是惡性，但胸腺瘤未必是良性，相當(dāng)一部分的胸腺瘤同樣會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，即同樣也是惡性腫瘤。兩者的具體差別主要為：1.?????鏡下的形態(tài)不同。病理是惡性腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，同樣也是胸腺瘤和胸腺癌診斷與鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)（此部分非?！睂！?，沒必要展開）。2.?????生物學(xué)行為，整體上來說，有良有惡的胸腺瘤的整體生存還是比胸腺癌要好，盡管兩者I期患者的五年生存率在均逼近100%，但是后續(xù)分期的生存還是有一些差異，具體如下再此也提醒各位，患者朋友們很愛咨詢醫(yī)生生存期的問題，但是醫(yī)生能給出的生存期基本上都是一些大數(shù)據(jù)的中位情況，其一不能代表您的家人一定生存多久，作為家屬，最差最好的心理準(zhǔn)備都需要做。其二醫(yī)學(xué)確實也在動態(tài)發(fā)展，所以生存期有動態(tài)變化，也是可能的。3.?????臨床表現(xiàn)上，兩個腫瘤除了都有可能出現(xiàn)一些壓迫癥狀外，胸腺瘤還有可能出現(xiàn)一種常見的相對特異的伴發(fā)癥：重癥肌無力。重癥肌無力，常表現(xiàn)為：（1）眼皮下垂、視力模糊、復(fù)視、斜視、眼球轉(zhuǎn)動不靈活。（2）表情淡漠、苦笑面容、講話大舌頭、構(gòu)音困難，常伴鼻音。（3）咀嚼無力、飲水嗆咳、吞咽困難。（4）頸軟、抬頭困難，轉(zhuǎn)頸、聳肩無力。（5）抬臂、梳頭、上樓梯、下蹲等，其診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征、肌電圖和特異性抗體水平等。而胸腺癌，則非常非常少伴重癥肌無力的癥狀。四．轉(zhuǎn)移性胸腺瘤和胸腺癌治療有什么不同？這其實是胸腺瘤和胸腺癌的第四個區(qū)別。轉(zhuǎn)移性胸腺瘤與胸腺癌的治療目前還是以傳統(tǒng)的化療方案。對于初治的患者來說，NCCN國際指南推薦的優(yōu)選方案分別為胸腺瘤CAP方案，胸腺癌為卡鉑+紫杉醇方案，其他一線標(biāo)可選的方案包括CAP聯(lián)合強(qiáng)的松，ADOC方案，PE方案等。對于二線治療（即轉(zhuǎn)移性疾病的第二個治療方案），胸腺癌優(yōu)先的治療方案包括考慮抗血管生成TKI如侖伐替尼等，以及PD-1單抗帕博利珠單抗，胸腺瘤可以考慮奧曲肽（如生長抑素受體陽性），兩者可選的包括吉西他濱±卡培他濱等，依維莫司等。當(dāng)然，對于數(shù)據(jù)較少罕見腫瘤來說，參與臨床試驗也是此時的一種治療選擇（可加微信ykyzlyyyy咨詢）。?五.PD-1/PD-L1單抗治療胸腺瘤和胸腺癌的效果怎么樣？為什么我們很少聽到胸腺瘤患者用在其他瘤種里所向披靡的PD-1/PD-L1單抗？這是因為胸腺瘤自身免疫功能的屬性，會導(dǎo)致有超過70%的患者出現(xiàn)3-4級的免疫相關(guān)不良反應(yīng)，因此傳統(tǒng)的PD-1/PD-L1單抗并不推薦用于胸腺瘤。對于胸腺癌，帕博利珠單抗單藥有效率大概在20-15%之間，雖然嚴(yán)重不良反應(yīng)比例沒有那么高，但也需要警惕免疫性心肌炎等高風(fēng)險問題的發(fā)生。?以上供各位參考2024年08月10日525
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吳青峻副主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 胸外科 大家好，歡迎收看胸外科吳清俊醫(yī)生的科普作品。 這是一例中年男性。 他差點發(fā)現(xiàn)前縱隔有一個站位。 最大的直徑超過了5公分。 在我們傳統(tǒng)的微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)中，5公分是普通胸腔鏡切除的極限。 尤其在日本人的指南中，不建議做5公分以上的切除。 但經(jīng)過我們術(shù)前詳細(xì)的判別，這個蹭邊界很清楚，沒有明顯的外侵，也沒有查體的一些異常癥狀。 所以我們決定用機(jī)器人系統(tǒng)嘗試給它做一個微創(chuàng)間突下的切除。 機(jī)器人系統(tǒng)就是適用于在前縱隔這種特別狹小的空間里進(jìn)行操作。 由于它的。 機(jī)械臂具有無可比擬的穩(wěn)定性，遠(yuǎn)勝于人手的穩(wěn)定。另外，它的機(jī)械臂的腕關(guān)節(jié)可以全向的活動，遠(yuǎn)比人手的手腕活動角度要大得多。 號稱360°全線無死角。 所以在狹小空間里進(jìn)行一些復(fù)雜的操作，尤其周圍有一些重要的大血管、神經(jīng)、氣管這些重要結(jié)構(gòu)。 我們的機(jī)器人系統(tǒng)是具有特別大的優(yōu)勢的。 手術(shù)中，我們術(shù)者只需要坐在操控臺上操縱機(jī)械臂。機(jī)械臂通過特殊的穿刺器進(jìn)入人的。 體腔在，這個病人就是進(jìn)入了他前縱隔間隙。 而且我們做的肩突下切口也沒有走肋間神經(jīng)損傷的問題。 所以病人術(shù)后疼痛也會非常輕。2024年08月03日66
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸腺腫瘤免疫治療的研究進(jìn)展摘要胸腺上皮性腫瘤是一種罕見的前縱隔腫瘤，發(fā)病率較低，目前手術(shù)仍是胸腺腫瘤最主要的治療手段。然而對于晚期不可切除的胸腺腫瘤來說，非手術(shù)治療是必然選擇。傳統(tǒng)的治療方式包括化療及放療，但療效有限。隨著免疫治療應(yīng)用于臨床，部分研究已開展關(guān)于胸腺腫瘤免疫治療的探索。胸腺腫瘤發(fā)病率較低，目前的免疫治療研究多為小型回顧性分析。本文對胸腺腫瘤免疫治療的臨床應(yīng)用及基礎(chǔ)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。胸腺上皮性腫瘤(TET)是一種罕見的前縱隔腫瘤，發(fā)病率較低，約0.13/10萬人[1]。根據(jù)WHO分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，目前組織學(xué)分類區(qū)分為胸腺瘤(A型、AB型、B1型、B2型、B3型)和胸腺癌(C型)。與胸腺瘤相比，胸腺癌組織學(xué)行為上明顯表現(xiàn)為惡性，存在顯著的細(xì)胞異型性，不具有器官樣結(jié)構(gòu)，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差，5年生存率僅28%~67%[3]。手術(shù)仍是胸腺腫瘤最主要的治療手段，手術(shù)完全切除和腫瘤組織學(xué)是影響預(yù)后的最重要因素。對于不能手術(shù)切除的患者來說，非手術(shù)治療是必然選擇。胸腺瘤的非手術(shù)治療主要包括放療和化療，近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，免疫治療和靶向治療也逐漸開始探索。近年來隨著免疫治療的發(fā)展，免疫檢查點抑制劑在多種惡性腫瘤的療效已得到證實。免疫檢查點抑制劑主要包括程序性死亡因子受體-1(PD-1)、程序性死亡因子受體配體-1(PD-L1)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白-4(CTLA-4)等。PD-1主要在T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞中表達(dá)，與PD-L1和PD-L2配體結(jié)合，抑制局部抗腫瘤免疫應(yīng)答。阻止PD-1與PD-L1結(jié)合可阻斷這種抑制作用，恢復(fù)部分T細(xì)胞功能，增強(qiáng)局部抗腫瘤作用[4]。由于胸腺腫瘤發(fā)病率較低，目前的免疫治療研究多為小型回顧性分析。本文旨在對胸腺腫瘤免疫治療的臨床及基礎(chǔ)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。PD-L1在胸腺腫瘤中的表達(dá)PD-L1在腫瘤中的表達(dá)被評估為一種潛在的免疫效果預(yù)測性生物標(biāo)志物，在胸腺腫瘤中表達(dá)豐富。Katsuya等[5]報道23%的胸腺瘤和70%的胸腺癌PD-L1高表達(dá)，該研究使用抗體為E1L3N。Yokoyama等[6]報道54%的胸腺瘤和80%的胸腺癌過度表達(dá)PD-L1，該研究使用抗體為EPR1161。Marchevsky等[7]應(yīng)用SP142克隆研究38例胸腺瘤和8例胸腺癌，發(fā)現(xiàn)92%的胸腺瘤和50%的胸腺癌表現(xiàn)出較高的PD-L1表達(dá)。盡管評估胸腺腫瘤細(xì)胞PD-L1程度的各項研究使用了不同抗體，但均獲得了類似結(jié)果，表明胸腺腫瘤上皮細(xì)胞表現(xiàn)出相對豐富的PD-L1表達(dá)(表1)。這些結(jié)果支持免疫治療在胸腺腫瘤中的潛在臨床療效，目前該治療方式仍處于臨床試驗階段。表1胸腺腫瘤PD-L1的表達(dá)概況PD-L1表達(dá)與胸腺腫瘤預(yù)后關(guān)系PD-L1表達(dá)對預(yù)后的影響仍存在爭議，目前研究數(shù)據(jù)并不一致。Katsuya等[5]的研究表明胸腺癌比胸腺瘤的PD-L1表達(dá)率更高(從A、AB和B型的23%增至胸腺癌的70%，E1L3N抗體)，但與胸腺腫瘤預(yù)后無相關(guān)性。Weissferdt等[8]也報道PD-L1表達(dá)與胸腺腫瘤預(yù)后無相關(guān)性。而Padda等[9]認(rèn)為胸腺腫瘤侵襲性越強(qiáng)，PD-L1表達(dá)越高，患者總體生存率越低。與之相反，Arbour等[10]的研究發(fā)現(xiàn)胸腺瘤比胸腺癌的PD-L1表達(dá)率明顯增高(10/12例胸腺瘤表達(dá)陽性，4/11例胸腺癌表達(dá)陽性，E1L3N抗體)，且PD-L1高表達(dá)與更長的總生存期相關(guān)。表2胸腺腫瘤的免疫治療不同研究得出不同甚至相反結(jié)論的原因可能在于：(1)目前尚未明確PD-L1表達(dá)是否確實可以預(yù)測患者預(yù)后和生存率，是否可以成為指導(dǎo)免疫治療的生物標(biāo)記物。有研究發(fā)現(xiàn)PD-L1陰性表達(dá)的腫瘤中，部分也對免疫治療發(fā)生作用。(2)PD-L1是一種可誘導(dǎo)的標(biāo)記物，隨時間推移可上調(diào)、下調(diào)。其表達(dá)可能在化療或靶向治療后改變，如胸腺腫瘤在蘇尼替尼治療后可出現(xiàn)PD-L1表達(dá)增加[11]。這對存檔腫瘤樣本是否適合評估PDL-1狀態(tài)提出了疑問。(3)PD-L1表達(dá)和預(yù)后數(shù)據(jù)受到技術(shù)變量挑戰(zhàn)。即使同一腫瘤類型，使用不同的抗體克隆、染色方案和評價方案均會對研究產(chǎn)生影響。胸腺腫瘤中免疫治療的臨床研究1．帕博利珠單抗目前研究表明，帕博利珠單抗在胸腺癌治療中有積極作用。美國一項單臂、單中心、二階段研究[12]納入40例患者，每3周靜脈注射200mg帕博利珠單抗，最長持續(xù)2年。其中1例(3%)表現(xiàn)為完全緩解，8例(20%)部分緩解，總體反應(yīng)率22.5%(9/40)；21例(53%)病情穩(wěn)定，10例(25%)病情進(jìn)展，共30例(75%)實現(xiàn)了疾病控制(病情緩解+病情穩(wěn)定)。9例完全或部分反應(yīng)患者的中位反應(yīng)時間為22.4個月(95%CI：12.3~34.7)，21例病情穩(wěn)定患者的中位持續(xù)時間為6.8個月(95%CI：1.8~11.7)。該研究中，中位無進(jìn)展生存期4.2個月(95%CI：2.9~10.3)，中位總生存期24.9個月(95%CI：15.5~未達(dá)到)。該研究共錄入37例腫瘤標(biāo)本的PD-L1免疫組化數(shù)據(jù)(22C3抗體)。PD-L1表達(dá)超過50%的患者中，6例部分或完全反應(yīng)，5例疾病進(jìn)展，1例死亡。PD-L1表達(dá)小于50%的患者中，23例疾病進(jìn)展，14例死亡。PD-L1高表達(dá)患者比低或無表達(dá)的中位生存期更長(24個月對2.9個月)。高表達(dá)患者的總生存率也比低或無表達(dá)患者更長。該研究在36例樣本中成功進(jìn)行了全外顯子測序，觀察到130個體細(xì)胞突變，每例體細(xì)胞突變中位數(shù)3個；4例未發(fā)現(xiàn)體細(xì)胞突變。最常見突變類型是錯義突變[80個，62%(80/130)]，其中51個(64%，51/80)被確定為有害突變。最常見突變基因是TP53[13例，36%(13/36)]。然而，研究發(fā)現(xiàn)突變基因與免疫治療的療效及副作用無相關(guān)性。韓國一項單臂、單中心、二期研究[13]納入33例患者，其中胸腺癌26例，胸腺瘤7例。每3周靜脈注射200mg帕博利珠單抗，最長持續(xù)2年。7例胸腺瘤中，2例部分緩解，5例病情穩(wěn)定，總體反應(yīng)率28.6%(95%CI：8.2%~64.1%)，疾病控制率100%(95%CI：64.6%~100%)。26例胸腺癌中，5例部分緩解，14例病情穩(wěn)定，總體反應(yīng)率19.2%(95%CI：8.5%~37.9%)，疾病控制率73.1%(95%CI:?53.9%~86.3%)。胸腺瘤和胸腺癌的中位無進(jìn)展生存期均為6.1個月(95%CI：4.3~7.9對95%?CI：5.1~7.1)，胸腺癌中位總生存期14.5個月，胸腺瘤中位總生存期仍未達(dá)到。該研究共計入24例患者腫瘤標(biāo)本的PD-L1免疫組化數(shù)據(jù)(22C3抗體)，其中14例(58.3%)PD-L1高表達(dá)(5例有部分或完全反應(yīng))，10例PD-L1表達(dá)較低或無表達(dá)(均無病情緩解)。這和上述美國研究結(jié)論一致，胸腺瘤PD-L1表達(dá)率越高，臨床緩解率越高。該研究的免疫組化結(jié)果顯示，PD-L1表達(dá)與PD-L1mRNA表達(dá)有較強(qiáng)相關(guān)性。與無應(yīng)答者相比，4例有應(yīng)答者的腫瘤上均有較高PD-L1mRNA表達(dá)。研究未發(fā)現(xiàn)與mRNA表達(dá)相關(guān)的基因差異表達(dá)。2．納武利尤單抗2018年，日本一項關(guān)于不可切除或復(fù)發(fā)性胸腺癌的單臂、多中心Ⅱ期研究[14]納入15例患者，每2周靜脈注射3mg/kg納武利尤單抗。未觀察到完全或部分緩解結(jié)果，11例(73.3%)病情穩(wěn)定，4例病情進(jìn)展，中位無進(jìn)展生存期3.8個月(95%CI：1.9~7.0)。因未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，該研究提前終止。目前尚無充分證據(jù)解釋帕博利珠單抗和納武利尤單抗在胸腺腫瘤臨床研究中的明顯差異。該研究未檢測患者PD-L1表達(dá)情況，其表達(dá)率是否是納武利尤單抗療效的重要影響因素尚未可知。3．阿維魯單抗阿維魯單抗是一種全人類抗PD-L1IgG1單克隆抗體。2019年一項阿維魯單抗治療胸腺腫瘤研究[15]納入8例患者(胸腺瘤7例，胸腺癌1例)，每2周靜脈注射10~20mg/kg阿維魯單抗。其中，3例胸腺瘤患者接受了20mg/kg劑量治療，1例表現(xiàn)為確定的部分緩解，1例表現(xiàn)為未確定的部分緩解，1例病情穩(wěn)定。另外的3例胸腺瘤患者和1例胸腺癌患者接受了10mg/kg劑量治療，胸腺癌患者病情穩(wěn)定；胸腺瘤患者中1例表現(xiàn)為確定的部分緩解，1例表現(xiàn)為未確定的部分緩解，1例病情穩(wěn)定。盡管入組時已排除自身免疫性疾病及使用免疫抑制劑的患者，仍有5例(62.5%)患者應(yīng)用阿維魯單抗后出現(xiàn)嚴(yán)重(3或4級)免疫相關(guān)不良事件，包括自身免疫性皮肌炎/肌炎和呼吸肌功能不全。研究提前終止。該研究還報道了胸腺腫瘤免疫治療前后的分子生物學(xué)分析。研究檢測了54例胸腺腫瘤標(biāo)本的PD-L1免疫組化數(shù)據(jù)，其中胸腺瘤19例，胸腺癌35例。胸腺瘤患者中，16例(84%，16/19)PD-L1表達(dá)陽性，3例PD-L1表達(dá)陰性。胸腺癌患者中，31例(89%，31/35)PD-L1表達(dá)陽性，其中17例(49%，17/35)低陽性表達(dá)，14例(40%，14/35)高陽性表達(dá)；4例(11%，4/35)未檢測到表達(dá)。研究對入組患者治療前、后的組織樣本進(jìn)行PD-L1免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)，治療前、后的腫瘤組織樣本(共2例)中均有分散的PD-L1陽性淋巴細(xì)胞，對照組正常胸腺組織也有類似發(fā)現(xiàn)。對2例胸腺腫瘤組織治療前、后的腫瘤內(nèi)免疫浸潤分析發(fā)現(xiàn)，治療前2例均有未成熟T細(xì)胞，表達(dá)TdT、CD1a/CD5、CD4/CD8。治療后1例有成熟的CD8陽性T細(xì)胞，未發(fā)現(xiàn)Tdt和CD1a，該患者為可證實的部分緩解；另1例治療后仍有表達(dá)TdT、CD1a/CD5、CD4/CD8的未成熟T細(xì)胞，該患者病情穩(wěn)定。該研究樣本量太少，未得出有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果。該研究對8例患者的外周血免疫細(xì)胞亞群進(jìn)行了分析。通過外周血單個核細(xì)胞分離檢測技術(shù)，共完成治療前、后123個免疫細(xì)胞亞群檢測。與無應(yīng)答者相比，部分緩解患者的腫瘤組織樣本中，治療前有更高的淋巴細(xì)胞數(shù)和更低的B細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞(cDCs)和NK細(xì)胞數(shù)，而且T細(xì)胞抗原受體(TCR)多樣性更高。總結(jié)與展望因胸腺腫瘤罕見，大的隨機(jī)性研究完成困難，目前均為小樣本研究。根據(jù)NCCN指南[16]，含鉑雙藥化療方案是轉(zhuǎn)移性、不可手術(shù)或復(fù)發(fā)性疾病的主要治療方法。一線化療失敗后，免疫治療是一個可以考慮的選擇，帕博利珠單抗已被NCCN指南作為二線治療推薦。未來需進(jìn)一步探尋免疫治療作用機(jī)制，闡明PD-1/PD-L1在胸腺腫瘤中的意義，減少免疫相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)現(xiàn)新的研究方向。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/JMTUAHBDDVcWyjDy9nxagQ2024年07月22日131
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于磊主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 近一段時間越來越多的晚期胸腺瘤患者通過我們應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有效的患者了解到此治療方案，向我咨詢，希望得到治療。我也非常希望為廣大患者服務(wù)。但由于此治療方案有其適應(yīng)癥和局限性，另外，對一些患者也有一定副作用，我希望大家能到我門診，仔細(xì)檢查，詳細(xì)解釋利弊，進(jìn)行正規(guī)治療。尤其是一些醫(yī)生通過我的患者知道了我們的研究成果，盲目在患者中應(yīng)用，已有很多患者出現(xiàn)了問題。大家要知道，胸腺瘤本身是少見腫瘤，這種進(jìn)展期比較晚的胸腺瘤就更少了，多數(shù)大型三甲級醫(yī)院很少見到。一直以來，北京同仁醫(yī)院胸外科每年手術(shù)治療的胸腺腫瘤患者例數(shù)居全國首位，不僅是胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的患者多，而且很多來自全國各地疑難胸腺腫瘤病例比較常見。全國多數(shù)疑難胸腺腫瘤患者聚集到我們北京同仁醫(yī)院胸外科，渴望得到有效治療。確實，絕大部分疑難胸腺腫瘤在我科得到了滿意治療。為了更好治療來自全國各地疑難胸腺腫瘤病例，我們北京同仁醫(yī)院胸外科花費大量精力和人力進(jìn)行疑難胸腺腫瘤圍手術(shù)期的研究，其中包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療晚期胸腺瘤。下面我將我們今年發(fā)表在《中華胸心血管外科雜志》的該項研究論文精簡后發(fā)布出來，使大家有所了解。另外，大家應(yīng)該知道，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療晚期胸腺瘤只是整體治療方案的一部分，還需要手術(shù)和/或放療，才能取得更好的療效。外科手術(shù)仍然是治療所有胸腺瘤的主要手段。對于無法切除的患者，應(yīng)考慮輔助放療或化療。然而，一項研究顯示在疾病進(jìn)展后的晚期胸腺瘤患者接受化療的效果有限，對于胸腺腫瘤的姑息治療尚無明確的一線治療方案。自從Soffer等人于1952年首次報道了通過給予促腎上腺皮質(zhì)激素治療后胸腺瘤消退以來，有多個病例報告描述了通過皮質(zhì)類固醇治療胸腺瘤及其轉(zhuǎn)移，主要是在手術(shù)失敗或放化療失敗的情況下。2018年1月至2023年3月在我們北京同仁醫(yī)院研究了56名放化療失敗或晚期不適合手術(shù)的胸腺瘤患者接受過糖皮質(zhì)激素治療。結(jié)果顯示，共有25例患者獲得了緩解，總體ORR為44.6%。那些在激素治療中取得顯效的患者后來都接受了手術(shù)治療。在手術(shù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)部分緩解的腫瘤局部呈囊性，內(nèi)含液體，腫瘤與周圍組織的關(guān)系變得相對疏松，轉(zhuǎn)移灶呈灰白色，具有致密結(jié)締組織改變而缺乏瘤體成分。這表明糖皮質(zhì)激素使腫瘤發(fā)生消退，降低了對周圍組織的侵襲性。治療具有全身性，可以使腫瘤變?yōu)閴乃阑蚴悄倚宰兓Ｆべ|(zhì)類固醇治療能夠使部分胸腺瘤患者的腫瘤縮小，使其達(dá)到可以手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，從而使一些進(jìn)展期或晚期胸腺瘤患者受益，甚至有些患者完全治愈。然而，并非所有類型的胸腺瘤都對激素治療有效。在我們研究中，對于56例進(jìn)展期B型胸腺瘤的糖皮質(zhì)激素治療，各類型的胸腺瘤觀察數(shù)量相近。我們發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素對B2型胸腺瘤有效率高，在23名B2型胸腺瘤患者，共有17例為PR，3例為CR，ORR為87.0%。其中3例未見療效的患者病理提示B2和B3混合型。另外，少部分B1型患者也顯示一定的療效，17例中有5例有效。然而，所有B3型患者均未見療效。這與其他人的研究結(jié)果不同，Yoshihiro等人對17名未接受過化療或放療的侵襲性胸腺瘤患者進(jìn)行了研究，這些患者在手術(shù)前接受了2個療程的糖皮質(zhì)激素治療。研究顯示，對于類固醇脈沖療法，總體反應(yīng)率為47.1%（8人中有17人）。其中，5名B1型均為PR，6名B2型有3人為PR，B1型胸腺瘤的腫瘤體積縮小效果最為顯著，而B3型則未見有效反應(yīng)。胸腺瘤屬于惰性腫瘤，對于放療、化療、免疫等治療效果不理想。然而，糖皮質(zhì)激素對B2型胸腺瘤療效顯著，有效率高，適合用于晚期或復(fù)發(fā)性不可手術(shù)的患者，待瘤體縮小后，有機(jī)會行根治性手術(shù)。然而，糖皮質(zhì)激素對B3型胸腺瘤無任何療效。國內(nèi)外有其他報道，據(jù)悉，本研究是國內(nèi)外首次發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素對B2型胸腺瘤具有極高的有效率，為B2型侵襲型胸腺瘤提供了新的治療方向。綜上所述，中等劑量糖皮質(zhì)激素治療在晚期或侵襲性胸腺瘤中顯示出有效且安全的療效，特別適用于B2型胸腺瘤的治療。激素治療導(dǎo)致胸腺瘤萎縮的機(jī)制尚不完全清楚，但據(jù)信涉及皮質(zhì)類固醇的抗炎和免疫抑制特性，以及它們誘導(dǎo)胸腺瘤細(xì)胞凋亡的能力，需要進(jìn)一步的研究來充分確認(rèn)。2024年06月16日488
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謝勉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 胸腺癌可以表現(xiàn)出侵襲性的臨床行為，在確定性治療后易復(fù)發(fā)。大約三分之一的新診斷胸腺癌患者患有需要全身治療的轉(zhuǎn)移性疾病。TNMIII期或IV期胸腺癌患者的五年生存率從接受完全手術(shù)切除的患者的67%到不能手術(shù)的患者的24%不等。以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療用于不能手術(shù)的胸腺癌(TNMIVB期)的一線治療。常用的方案包括順鉑、阿霉素和環(huán)磷酰胺的組合，順鉑和依托泊苷的組合，或卡鉑和紫杉醇的組合。對日本晚期胸腺癌患者一線聯(lián)合化療療效的回顧性分析顯示，緩解率為12%至67%，中位無進(jìn)展生存期(mPFS)為6至31個月，中位總生存期為17至52個月，各種化療組合之間無顯著差異。盡管不斷努力進(jìn)行藥物開發(fā)，但對復(fù)發(fā)性胸腺癌的治療選擇是有限的。吉西他濱、5-氟尿嘧啶/卡培他濱、紫杉烷類、依托泊苷和異環(huán)磷酰胺在單獨使用時具有中等的臨床活性。吉西他濱與卡培他濱聯(lián)合用藥在預(yù)處理患者中的緩解率為38%，mPFS為6個月。由于缺乏可操作的基因組改變，胸腺癌靶向治療的開發(fā)一直具有挑戰(zhàn)性。在不到10%的胸腺癌中觀察到KIT基因突變(一種潛在可操作的致癌驅(qū)動因子改變)。然而，多激酶抑制劑舒尼替尼和樂伐替尼以及雷帕霉素抑制劑的機(jī)制靶點依維莫司在復(fù)發(fā)性胸腺癌患者中顯示出17%至38%的緩解率和6至9個月的mPFS，即使沒有已知的基因組靶點，并且在過去5年中已經(jīng)進(jìn)入常規(guī)臨床實踐。迄今為止，生物療法成功刺激對治療胸腺癌的新靶點的研究有限。間皮素是一種腫瘤分化抗原，經(jīng)常在胸腺癌中表達(dá)。在臨床前研究中，針對間皮素的抗體-藥物結(jié)合物anetumabravtansine顯示出抑制表達(dá)間皮素的胸腺癌的能力。這些研究支持對胸腺癌患者進(jìn)行間皮素靶向治療的評估。TETs免疫療法的最新進(jìn)展包括使用帕博麗珠單抗抑制PD-1導(dǎo)向的免疫檢查點，這與復(fù)發(fā)胸腺癌患者中19%至23%的應(yīng)答率有關(guān)。一部分患者獲得了持久的益處，中位應(yīng)答持續(xù)時間為10至36個月。然而，由于免疫自身耐受中的潛在缺陷，患者發(fā)生免疫相關(guān)不良事件(irAEs)的風(fēng)險增加，15%的接受帕博麗珠單抗治療的患者和13%的接受納武利尤單抗治療的患者出現(xiàn)嚴(yán)重的irAEs。目前正在研究其他形式的免疫療法，包括聯(lián)合免疫療法，以治療復(fù)發(fā)性胸腺癌。對于復(fù)發(fā)性胸腺癌的最佳治療方案的選擇缺乏指南。含有KIT突變的復(fù)發(fā)性腫瘤可以用KIT導(dǎo)向療法治療。對于沒有可操作靶點的腫瘤，患者偏好和對各種藥物潛在益處和風(fēng)險的評估會影響治療選擇。由于免疫介導(dǎo)的毒性發(fā)展的高風(fēng)險，免疫療法不應(yīng)提供給患有副腫瘤性自身免疫性疾病的患者。應(yīng)盡可能鼓勵參與臨床試驗。以鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療也被用作局部晚期胸腺癌多模式治療的一部分。新輔助化療被推薦用于不可切除的TNMIII期和IVA期的治療。在仔細(xì)選擇的疾病復(fù)發(fā)高風(fēng)險患者中，可以考慮輔助化療，包括R1切除術(shù)后或復(fù)發(fā)性孤立轉(zhuǎn)移瘤或同側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)后的晚期患者。術(shù)后化療的益處在接受新輔助化療的患者中可能是有限的，臨床判斷應(yīng)該用于選擇最有可能從額外的術(shù)后化療中獲益的患者。正在進(jìn)行的開發(fā)用于治療胸腺癌的更新的靶向和免疫療法的努力將不可避免地導(dǎo)致關(guān)于組合和/或排序這些治療選擇以優(yōu)化胸腺癌患者的反應(yīng)、存活率和耐受性的問題。將化療與免疫療法和/或抗血管生成藥物相結(jié)合的策略正在評估中。需要進(jìn)一步的研究來確定免疫療法和靶向療法作為早期和局部晚期胸腺癌多模式治療的一個組成部分的作用。這些藥物在晚期或轉(zhuǎn)移性胸腺癌患者維持治療中的作用也需要在未來的臨床試驗中進(jìn)行研究。?2024年06月04日788
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