眼瞼皮脂腺癌

治療前這個(gè)患者是一個(gè)起源于淚阜的皮脂腺癌。不是所有的皮脂腺癌都起源于眼瞼，淚阜也有少量皮脂腺細(xì)胞，因此是比較少見的皮脂腺癌發(fā)病部位。從CT上我們可以看到，皮脂腺癌沿著眼眶內(nèi)側(cè)壁向深部浸潤(rùn)，累及鼻淚管。容易被忽略。治療后治療后即刻

治療前分享一例皮脂腺癌。來九院治療的皮脂腺癌往往不是初發(fā)患者。這位患者4月前帶著外院“皮脂腺癌”的病理報(bào)告來找我，雖然提示“切緣凈”，但從疤痕大小來看，切除的范圍不夠。但由于病理未提示殘留病灶，因此叮囑患者務(wù)必3月來門診復(fù)查。患者如約4月后來復(fù)查，下方外側(cè)瞼緣見一復(fù)發(fā)灶,很小，但觸診向眶深部浸潤(rùn)可能大。同時(shí)同側(cè)腮腺觸及一結(jié)節(jié)。進(jìn)展很快。治療后治療后即刻復(fù)發(fā)性皮脂腺癌或是未切凈的皮脂腺癌有一個(gè)特征，腫瘤再次生長(zhǎng)一般向眶內(nèi)生長(zhǎng)容易忽略，且存在隱匿轉(zhuǎn)移（腮腺轉(zhuǎn)移）的風(fēng)險(xiǎn)。

皮脂腺癌的惡性腫瘤，早期除了容易誤診為基底細(xì)胞癌、霰粒腫、遷延不愈的結(jié)膜炎外，還有可能會(huì)和良性的皮脂腺瘤混淆。下面這張是皮脂腺癌眼瞼的腫瘤看圖說話，一般通過仔細(xì)觀察，就能初步鑒別良惡性，減少了活檢步驟，直接選擇合理的手術(shù)方式。

本例老年女性患者，在外院先后完成兩次眼瞼腫物切除，具體手術(shù)方法不詳，只能根據(jù)患者的描述以及是否采用其他皮片、皮瓣移植，以及當(dāng)時(shí)的手術(shù)切口位置以及麻醉方式等推測(cè)可能采用的手術(shù)方法。（特別提醒：既往就診資料的齊備和完整性對(duì)于后續(xù)就診非常重要）。然而術(shù)后隨訪不足，又遇到疫情，就醫(yī)不方便，直到眼瞼腫物巨大，方來我院就診。體檢發(fā)現(xiàn)：腫物上方高度達(dá)眉毛下，橫向累及全上眼瞼，耳前可捫及明顯腫大的淋巴結(jié)。影像學(xué)證實(shí)淋巴結(jié)增大，轉(zhuǎn)移可能。準(zhǔn)備手術(shù)之際，患者血糖再次偏高。內(nèi)科評(píng)估提示有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，到綜合性醫(yī)院調(diào)整血糖、降低肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)科治療后再次入院手術(shù)?？芍^一波三折。然而麻醉評(píng)估后告知全麻后可能出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)。家屬及患者猶豫不決。手術(shù)當(dāng)天再次談話：告知不手術(shù)，最終擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到無法切除的程度，一定影響生命。做手術(shù)固然存在風(fēng)險(xiǎn)，但也可能涉險(xiǎn)過關(guān)。醫(yī)療是一門不確定的學(xué)科，醫(yī)生最為擔(dān)心的就是沒有契約精神。風(fēng)險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的意外已經(jīng)充分溝通了，出現(xiàn)問題依舊不理解甚至…醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)不要說是手術(shù)極端情況下，哪怕吃一粒藥出現(xiàn)意外嚴(yán)重過敏反應(yīng)和剝脫性皮炎等也是要搶救生命的。在皮膚科實(shí)習(xí)就遇到過類似病例。最終患者的丈夫拍板“鋌而走險(xiǎn)”進(jìn)行手術(shù)。其實(shí)風(fēng)險(xiǎn)如果是絕對(duì)禁忌癥，我相信現(xiàn)有體制下，沒有任何醫(yī)療單位敢于接受手術(shù)。手術(shù)方案是眼眶內(nèi)容剜除以及腮腺淋巴結(jié)清掃。之所以放棄眼球，確實(shí)為病情所致，后續(xù)會(huì)發(fā)一系列關(guān)于眼眶內(nèi)容剜除術(shù)的科普文章。再次說明，針對(duì)眼部任何惡性腫瘤：1、規(guī)范治療的重要性；2、早診斷、早治療的重要性；3、嚴(yán)格術(shù)后隨訪的重要性！術(shù)后病理證實(shí)淋巴結(jié)為轉(zhuǎn)移病灶。由于皮脂腺癌本身對(duì)放化療并不敏感，但因?yàn)槌霈F(xiàn)腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移區(qū)需通過放療以降低進(jìn)一步擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，后續(xù)仍然需要密切隨訪。雖然手術(shù)對(duì)外觀造成比較大的影響，但今后等病變完全控制后，仍然有機(jī)會(huì)通過贗復(fù)體整復(fù)外觀。畢竟生命排在第一，外觀放在其次。我院鼻科針對(duì)晚期鼻咽癌的治療做了大量的臨床和科研工作，水平國際領(lǐng)先。然而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大。腫瘤病變臨近頸內(nèi)動(dòng)脈等血管，極端情況下甚至可以在手術(shù)臺(tái)上發(fā)生意外。醫(yī)生其實(shí)一定會(huì)盡職盡責(zé)，來自這個(gè)職業(yè)的本能、自律和榮譽(yù)感，但患者也務(wù)必對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有充分的認(rèn)識(shí)和理解。有時(shí)，只有雙方的信任才能獲得一線生機(jī)。

我們平時(shí)常說的瞼板腺癌和皮脂腺癌，它們是一個(gè)病嗎？這個(gè)要從皮脂腺包括哪些腺體說起。眼瞼的皮脂腺包括瞼板腺（紅圈內(nèi)）、蔡氏腺（籃圈內(nèi)）和莫氏腺（黃圈內(nèi)），其中數(shù)量最多的是瞼板腺。所以皮脂腺癌中絕大多數(shù)是瞼板腺癌，病變位于瞼板；還有少部分是來自蔡氏腺和莫氏腺，它們形成的癌位于瞼緣?？偨Y(jié)一下，瞼板腺癌屬于皮脂腺癌，皮脂腺癌中絕大多數(shù)是瞼板腺癌。

患者上眼瞼腫物來診，曾到外院就診，多次給予針挑治療。對(duì)于從事眼腫瘤的專業(yè)醫(yī)生來講，僅從皮膚面外觀就知道。疾病多數(shù)為惡性。更不用說翻轉(zhuǎn)上眼瞼后可以看到的巨大病灶。惡性病變總是不規(guī)則生長(zhǎng)，外觀上也有種“邪惡”感，令人不適。是否愿意徒手或者帶著手套幫助患者翻轉(zhuǎn)上下眼瞼，對(duì)于1、眼瞼內(nèi)面的細(xì)小異物；2、偽膜性結(jié)膜炎；3、某些腫瘤性病變來說，其實(shí)非常重要。一個(gè)認(rèn)真負(fù)責(zé)的醫(yī)生，有時(shí)候遠(yuǎn)比所謂的年資、職稱、科研能力重要的多，他首先盡到醫(yī)生的最大責(zé)任，其次，即使遇到他不能解釋的問題，他一定會(huì)請(qǐng)示上級(jí)。既是對(duì)患者的負(fù)責(zé)，也是一種求知之心。早年的我們就是這樣成長(zhǎng)起來的。本例遵循腫瘤的切除原則1、保證足夠的安全切緣2、術(shù)中遵循無菌原則，無瘤原則；3、根據(jù)眼瞼切除后的缺損范圍設(shè)計(jì)具體方案游離組織代替眼瞼后層；局部雙帶帶皮瓣重建前層。切除腫物只有十分鐘，但在方寸之間。使用各類吸收或可吸收縫線縫合大約50針，耗時(shí)將近兩個(gè)小時(shí)，比做繡花并不過分。順便普及一個(gè)縫線知識(shí)：手術(shù)前經(jīng)常有患者會(huì)問是不是用可吸收縫線，不用拆呢？事實(shí)上，每個(gè)縫線的設(shè)計(jì)都有它的道理。不同的部位對(duì)于縫線的耐受也不完全一致。不同組織部位使用何種縫線很多都有明確限定。使用縫線一定是根據(jù)病情需要合理選用，附帶的不同弧度和大小的縫針也需要考慮。也沒有所謂的“可吸收縫線和美容縫線縫出來傷口更漂亮”之說，傷口的漂亮與否取決于1、患者是否有疤痕體質(zhì)2、是否存在規(guī)范的分層縫合技術(shù)3、術(shù)后早期針對(duì)傷口的合理干預(yù)。請(qǐng)相信醫(yī)生的專業(yè)判斷。復(fù)診顯示術(shù)后狀態(tài)良好，外觀對(duì)稱；上瞼抬起、閉合功能良好；內(nèi)側(cè)眼角形態(tài)自然。（參考科普文章107中提及的眼瞼腫塊切除后重建的原則和正確理念）后續(xù)提醒相關(guān)全身及局部檢查有無轉(zhuǎn)移病灶，并密切隨訪。

治療前患者眼皮上長(zhǎng)了個(gè)包，不痛不癢。但后來破潰出血、經(jīng)久不愈。門診診斷為左下瞼腫瘤，累及全層，瞼板、瞼緣都被侵犯。治療中冰凍切緣控制下手術(shù)，冰凍顯示：中分化皮脂腺癌。切除大于2/3長(zhǎng)度的瞼板、瞼緣和皮膚治療后治療后90天手術(shù)完整切除，下瞼形態(tài)良好。后續(xù)一定要定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

治療前患者系眼瞼惡性腫瘤。術(shù)前同一部位反復(fù)“霰粒腫”切除后復(fù)發(fā)3次，最后一次活檢顯示瞼板腺癌可能性大。要求手術(shù)。腫瘤累及眼瞼全層，最大直徑為17mm，AJCC分期為T2c期，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后予收入院，行瞼板腺癌術(shù)中冰凍Mohs法手術(shù)，合并眼瞼全層重建。治療后治療后14天術(shù)后為患者行腫瘤分子檢測(cè)，顯示致病基因，為后續(xù)靶向用藥做準(zhǔn)備。術(shù)后2周，患者恢復(fù)可。囑每三月隨訪。預(yù)防復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移

中國抗癌協(xié)會(huì)指南指出，眼瞼皮脂腺癌的治療應(yīng)是從局部手術(shù)、放療，到系統(tǒng)化療、靶向、免疫治療的整合治療。手術(shù)針對(duì)可切除病灶，根據(jù)病變累及范圍，采用局部腫瘤完整切除、眶內(nèi)容物剜除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃的整合手術(shù)方式。對(duì)具有高危因素的患者，CACA指南推薦術(shù)后給予術(shù)區(qū)和淋巴結(jié)輔助放療。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移依據(jù)分子診斷及早予以化療、靶向治療或免疫治療。