炎性假瘤

患者中年女性，因眼部腫脹，眼瞼下垂，不時(shí)充血就醫(yī)，拍片發(fā)現(xiàn)眼眶內(nèi)彌漫性占位。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，炎癥可能性大。在此類病變當(dāng)中嘗試激素治療，有時(shí)可能會(huì)有效，但由于淋巴瘤等病變本質(zhì)上仍然是炎癥細(xì)胞，因此輕度緩解并不能完全除外淋巴瘤之類改變。當(dāng)診斷有疑問(wèn)時(shí)，通過(guò)選擇合理的部位進(jìn)行眼眶組織活檢，通過(guò)病理明確性質(zhì)有時(shí)是必須的。小心謹(jǐn)慎，永遠(yuǎn)值得提倡。本例病病變同樣累及淚腺區(qū)，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出淚腺范圍，由于無(wú)法徹底切盡，選擇活檢。最終證明為炎癥性病變。雖然發(fā)病病因并不明確，但今后依據(jù)此病理，如果病情出現(xiàn)加重或者反復(fù)，可以更加“放心”的使用激素或者其他方法控制病情。而活檢也并非很簡(jiǎn)單，取到有價(jià)值的部位，避免功能影響是遵循的原則，。最重要的是避免假陰性，也就是存在問(wèn)題，但取材位置和大小等原因?qū)е侣┰\。最終的診斷應(yīng)該是眼眶炎性假瘤彌漫性這一類型。

肺結(jié)節(jié)分為良性的還有惡性的兩種，不是所有的肺結(jié)節(jié)切下來(lái)都是肺癌，有些肺結(jié)節(jié)最終病理顯示是良性的。有一位家住天津的肺結(jié)節(jié)患者，去年在我這里做的手術(shù)，病理顯示是一個(gè)炎性假瘤，他給我留言，問(wèn)我像他這種炎性假瘤手術(shù)以后的復(fù)發(fā)概率高不高？惡變概率大不大？屬不屬于癌前病變？炎性假瘤目前認(rèn)為是一種良性的疾病，并不屬于癌前病變，和癌是沒(méi)有任何關(guān)系的。它幾乎沒(méi)有惡變的概率，復(fù)發(fā)的概率也非常低，可以認(rèn)為切除以后就治愈了。在臨床工作中看到有些炎性假瘤的CT表現(xiàn)和肺癌是非常接近的，甚至做了PET-CT，有些炎性假瘤也會(huì)呈現(xiàn)高代謝的狀態(tài)，有些炎性假瘤會(huì)在隨訪過(guò)程中逐漸增大，長(zhǎng)得越來(lái)越像惡性的，但手術(shù)切下來(lái)之后病理卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞。

患者陳某，女性，51歲，住院號(hào)：132681。緣患者于2022年1月初無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，間咳血絲痰，伴胸悶、氣促，無(wú)發(fā)熱、盜汗，無(wú)胸痛、心悸等不適。2022年2月12日患者至廣州市南沙區(qū)第六人民醫(yī)院就診，予抗感染、止咳、止血等藥物治療，癥狀無(wú)明顯緩解。胸部CT提示：右肺上葉軟組織腫塊，考慮周圍型肺癌可能性大，右肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)增大。2022年2月17日患者至廣州市胸科醫(yī)院就診，胸部CT提示：1.右上下肺片塊影并右上肺后段支氣管變窄，考慮肺癌所致可能性大，需與慢性感染相鑒別；右上肺合并阻塞性肺炎及實(shí)變；2.有上下非炎癥；3.左下肺少許炎癥；右肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，轉(zhuǎn)移與反應(yīng)性增生鑒別。支氣管鏡提示：右上葉后段黏膜肥厚查因：癌？結(jié)核？支氣管沖洗液TB-RNA及GeneXpert陰性。病理提示：（由支氣管黏膜）支氣管黏膜見(jiàn)灶區(qū)肉芽組織增生，伴淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，符合慢性炎癥改變，細(xì)胞擠壓變形影響觀察。2022年3月初患者至我院就診，2022年3月7日廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PET-CT提示：右肺上葉后段及下葉背段見(jiàn)一軟組織腫塊影，邊界模糊，邊緣見(jiàn)毛刺，呈分葉狀，大小約為6.1×3.3×4.5cm，病灶累及斜裂胸膜，右肺上葉后段支氣管局部截?cái)?，?jiàn)FDG異常濃聚，SUV為8.4，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化。右肺下葉背段另見(jiàn)索條狀密度增高影，未見(jiàn)FDG異常濃聚。縱隔（2R、4R組）及右肺門(mén)見(jiàn)數(shù)個(gè)稍大淋巴結(jié)，最大者大小約為1.0×0.9cm，見(jiàn)FDG輕度異常濃聚，SUV為2.7，增強(qiáng)掃描呈中度不均勻強(qiáng)化。結(jié)論：右肺上葉后段及下葉背段腫塊，代謝增高，不均勻明顯強(qiáng)化，考慮肺癌可能性大，不除外炎性假瘤；縱隔（2R、4R組）及右肺門(mén)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生可能性大，不除外部分合并轉(zhuǎn)移；右肺下葉背段纖維灶；右側(cè)枕葉鈣化灶；甲狀腺左側(cè)葉下極結(jié)節(jié)，代謝未見(jiàn)異常，建議超聲進(jìn)一步檢查；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生；右側(cè)乳頭旁良性結(jié)節(jié)可能；右肺下葉背段纖維灶；右肺下葉磨玻璃結(jié)節(jié)，代謝未見(jiàn)異常，疑炎性結(jié)節(jié)可能；左側(cè)背側(cè)胸膜局部增厚；脊柱輕度骨質(zhì)增生。2022年3月10日經(jīng)皮肺腫瘤穿刺活檢，病理提示：（右肺占位組織）鏡下見(jiàn)小血管增生及炎細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶肺泡上皮輕度不典型增生，癌的證據(jù)不足?；颊呓?jīng)外院及我院影像學(xué)、病理學(xué)等多種檢查，排除惡性腫瘤及結(jié)核，考慮炎性假瘤（感染性病變）可能性大。患者一般情況可，與患者溝通后建議開(kāi)具圍方，采用個(gè)性化丸劑治療。刻診：患者精神可，間斷咳嗽，少量咳痰，納眠一般，二便可，無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)胸悶氣促，無(wú)腹脹腹痛。舌質(zhì)淡黯，苔滑膩，脈沉弦滑。遂根據(jù)患者臨床癥狀、影像學(xué)、病理學(xué)結(jié)合患者陰陽(yáng)、氣血、寒熱、虛實(shí)、臟腑、表里等開(kāi)具圍方。處方如下：熟地300克、白芍200克、煅金礞石300克、天竺黃300克、桔梗300克、姜半夏300克、皂角刺300克、炒芥子200克、陳皮200克、化橘紅200克、金蕎麥300克、鹽車前子300克、生薏苡仁300克、燀桃仁200克、金銀花300克、玄參300克、蒲公英300克、魚(yú)腥草300克、浙貝母300克、大黃200克、大黃炭200克、知母300克、黃芩300克、黃連300克、制地龍300克、水蛭300克、蜈蚣150克、蜂房200克、炒僵蠶300克、壁虎300克、烏梅300克、山藥300克、酒萸肉300克、仙鶴草300克、烏梅炭200克、蛤蚧4對(duì)、紫河車200克、枸杞子300克、酒女貞子300克、覆盆子200克、太子參300克、麥冬300克、五味子300克、黃芪300克、黨參300克、炮姜200克、龍眼肉300克、五谷蟲(chóng)300克、醋雞內(nèi)金200克、神曲300克、黑棗300克、炙甘草300克。將上方中藥制成濃縮丸，每次10克，每日三次，飯后半小時(shí)服用?；颊叻?月余，臨床癥狀顯著改善，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，可正常生活、工作。2023年3月2日患者返院復(fù)查，CT提示：與前片（2022-03-07）對(duì)比：右肺上葉后段及下葉背段團(tuán)片狀陰影，邊界模糊，呈分葉狀，范圍較前明顯縮小，現(xiàn)范圍約為3.90.7cm，病灶累及斜裂胸膜。右肺下葉背段另見(jiàn)索條狀密度增高影，較前減少?？v隔數(shù)個(gè)小淋巴結(jié)。心臟及大血管正常顯影。未見(jiàn)胸腔積液征象。右下肺少許慢性炎癥，較前減少?；颊叻幇肽暧啵R床癥狀消失，影像學(xué)提示原右肺巨大腫塊明顯縮小，呈條索狀改變，可認(rèn)為達(dá)到臨床治愈。按語(yǔ)：肺炎性假瘤是一種肺實(shí)質(zhì)非特異性的炎性增生性腫瘤樣病變，是由肺內(nèi)慢性炎癥產(chǎn)生的肉芽腫肌化，纖維結(jié)締組織增生及相關(guān)的寄發(fā)病變形成的腫塊，并非真正的腫瘤。是由各種炎癥細(xì)胞及間葉組織構(gòu)成，包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、肥大細(xì)胞和梭型間葉細(xì)胞，這些不同類型的細(xì)胞在不同病變中數(shù)量不等，甚至在同一病變的不同區(qū)域細(xì)胞成分也不盡相同。肺炎性假瘤的病因，可能是由于細(xì)菌或病毒感染引起非特異性的炎癥，若肺部的炎癥遷延不愈則導(dǎo)致結(jié)締組織增生激化，進(jìn)而局限化形成瘤樣的腫塊，多位于肺實(shí)質(zhì)之內(nèi)，累及支氣管的比較少。肺部炎性假瘤可歸于積聚范疇，中醫(yī)辨證多為痰濕瘀毒結(jié)與肺部，且寒熱錯(cuò)雜，以實(shí)證為主，但多數(shù)患者仍然存在肺氣不足或脾腎陽(yáng)虛等，尤其是后者更為常見(jiàn)。本例患者為中年女性，正氣尚足，體質(zhì)尚強(qiáng)，治療以治標(biāo)為主，處方思路如下：1.患者肺部瘤體較大，因此抑瘤、消瘤為處方第一要義。方中煅金礞石、天竺黃、桔梗、姜半夏、皂角刺、炒芥、陳皮、化橘紅、金蕎麥、鹽車前子、生薏苡、蒲公英、魚(yú)腥草、浙貝母、燀桃、大黃、大黃炭、烏梅炭、金銀花、玄參、知母、黃芩、黃連、炒僵蠶、壁虎、制地龍、水蛭、蜈蚣、蜂房等具有極強(qiáng)的化痰散結(jié)祛瘀、清熱解毒利濕之效，尤其是蟲(chóng)類藥、金石類、炭類中藥具有較強(qiáng)的抗炎、消炎、抑瘤、消瘤作用。2.《景岳全書(shū)·積聚》亦說(shuō)：“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。因此，對(duì)于肺部炎性假瘤，患者多有虛的一面，主要表現(xiàn)為肺氣不足、脾腎陽(yáng)虛等，導(dǎo)致痰濕、津液的輸布、運(yùn)化障礙，是形成炎性假瘤的根本原因。治病必求于本。因此，方中熟地、山藥、酒萸肉、仙鶴草、蛤蚧、紫河車、枸杞子、酒女貞子、覆盆子、太子參、麥冬、五味子、白芍、烏梅等補(bǔ)益臟腑虛損，調(diào)和陰陽(yáng)氣血，具有扶正攻邪的作用。3.胃主受納，脾主運(yùn)化，脾胃為后天之本，氣血化生之源。脾胃功能健旺，一方面有助于化生氣血，后天補(bǔ)先天，另一方面有助于運(yùn)化水濕痰液，具有治本作用。同時(shí)，脾胃健旺可以促進(jìn)藥物的消化、吸收，可進(jìn)一步提高療效方中黃芪、黨參、炮姜、龍眼肉、五谷蟲(chóng)、醋雞內(nèi)金、神曲、黑棗、炙甘草，健脾和胃，健運(yùn)中州。??綜上所述，肺部炎性假瘤，屬于中醫(yī)積聚范疇，以實(shí)證為主，多虛實(shí)、寒熱夾雜，其標(biāo)為痰濕瘀毒結(jié)聚，其本為肺氣不足抑或脾腎陽(yáng)虛，治療以治標(biāo)為主，兼以治本。根據(jù)患者體質(zhì)、影像學(xué)、病理、臨床癥狀及中醫(yī)辨證思路，開(kāi)具圍方，制成個(gè)性化丸劑，緩攻、緩治、緩補(bǔ)、緩調(diào)，療效確切，可采用影像學(xué)評(píng)價(jià)療效。

肺癌發(fā)病率居高不下，逐年上升，很多人做了胸部CT，如果報(bào)告提示肺結(jié)節(jié)就會(huì)非常緊張，第一時(shí)間聯(lián)想到會(huì)不會(huì)是肺癌。實(shí)際上，大部分肺結(jié)節(jié)是良性的，以慢性炎癥增殖灶居多，真正需要手術(shù)的惡性肺結(jié)節(jié)僅占肺結(jié)節(jié)人群的5%左右。在實(shí)性結(jié)節(jié)中，有三種良性結(jié)節(jié)有可能會(huì)誤診為肺癌，在臨床上偶爾能遇到，最終手術(shù)的病理結(jié)果并不是肺癌，這樣的結(jié)局也往往令患者有種劫后余生的感覺(jué)。 1.炎性假瘤 炎性假瘤，顧名思義就是假的腫瘤，不是真腫瘤，只是外觀或者影像學(xué)上看起來(lái)像腫瘤。從本質(zhì)上，它是一種慢性、非特異性、增殖性的炎癥，又稱為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤或增生。這類病變一般是以前的肺部感染沒(méi)有完全吸收，逐漸產(chǎn)生肉芽腫和慢性化增殖，在肺部形成一個(gè)結(jié)節(jié)或腫塊。炎性假瘤男女均可發(fā)生，但多見(jiàn)于中年男性，近一半的病人無(wú)癥狀。通常右肺多見(jiàn)。X線及CT上表現(xiàn)為孤立的、界限清楚的圓形或卵圓形或分葉狀結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)周圍有“毛刺”，有“分葉”，較大者腫塊界限不清，偶見(jiàn)鈣化或空洞形成。很容易誤診為肺癌而行手術(shù)治療。 由于炎性假瘤診斷有時(shí)確實(shí)比較困難，難以與肺癌鑒別，當(dāng)無(wú)法判斷是炎性假瘤還是肺癌時(shí)，可以考慮氣管鏡或肺穿刺活檢，或者盡早手術(shù)治療，當(dāng)術(shù)中快速病理提示炎性時(shí)，可以僅切除假瘤部位，而不必肺葉切除。 2.結(jié)核球 結(jié)核球是指纖維包裹的干酪病灶，可表現(xiàn)為單個(gè)病灶伴有纖維包裹，或多個(gè)病灶出現(xiàn)相互的融合，或空洞引流支氣管堵塞，空洞內(nèi)的非液性物質(zhì)填塞構(gòu)成。屬于繼發(fā)性肺結(jié)核，單發(fā)或多發(fā)，可與繼發(fā)性肺結(jié)核的其它臨床表現(xiàn)并存。結(jié)核球不是腫瘤，只是肺結(jié)核的一種特殊形態(tài)，但結(jié)核球有時(shí)候有可能會(huì)誤診為肺癌，其原因是少部分結(jié)核球在CT圖像上與肺癌比較相似。 結(jié)核球常常呈圓形或者橢圓形，在CT上可以看到邊緣光滑，但有時(shí)候也可以出現(xiàn)毛糙，或者淺分葉，大多數(shù)結(jié)核球在1.5-3cm左右。結(jié)核球內(nèi)?？吹解}化或者空洞，在結(jié)核球周圍可以看到小片狀的病灶，稱為衛(wèi)星灶，部分患者可伴有胸膜增厚。如果結(jié)核球沒(méi)有鈣化、空洞，沒(méi)有衛(wèi)星灶，而表現(xiàn)為邊緣毛糙，淺分葉的話，有可能誤診為肺癌。 3.肺真菌感染 肺癌在胸部CT上的典型的表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)或者腫塊，有時(shí)候肺真菌感染也有可能會(huì)有這種表現(xiàn)，比如隱球菌感染，就有可能會(huì)以結(jié)節(jié)或者腫塊為主要表現(xiàn)，甚至是不伴隨有明顯臨床癥狀，這種影像表現(xiàn)可能會(huì)被誤診為肺癌。有些病人有咳嗽、咳痰、咳血及消瘦等癥狀，也與肺癌極其相似。甚至在PET-CT上，SUV值與肺癌也在差不多區(qū)間。 還有一些曲霉菌感染的患者，也有可能會(huì)出現(xiàn)類腫瘤征，可能會(huì)出現(xiàn)肺門(mén)的腫塊，導(dǎo)致支氣管的閉塞，甚至可能侵襲到血管，這些情況與肺癌的表現(xiàn)是很相似的，也有可能誤診為肺癌。 真菌感染通常發(fā)生在免疫力低下人群，有長(zhǎng)期抗生素使用史，長(zhǎng)期激素使用史的病人。對(duì)于臨床上無(wú)法鑒別的結(jié)節(jié)或腫塊，建議做真菌相關(guān)檢查，比如G試驗(yàn)，GM試驗(yàn)，乳膠凝聚試驗(yàn)、反復(fù)痰培養(yǎng)等。

40歲的張先生在單位常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，肺部CT顯示左肺2.3cm結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則。從大小、形態(tài)、密度來(lái)看，幾個(gè)醫(yī)生會(huì)診都認(rèn)為惡性腫瘤不能排除，病灶比較大，建議直接手術(shù)。張先生慌了神，想想自己從不抽煙，也沒(méi)有其他不良生活習(xí)慣，怎么偏偏厄運(yùn)降臨，事已至此，只希望盡量手術(shù)切除。然而，令醫(yī)生沒(méi)想到的是，張先生術(shù)中快速病理沒(méi)有找到癌細(xì)胞，術(shù)后大病理提示炎性假瘤。不是肺癌，這個(gè)結(jié)果令張先生喜極而泣，心情又從谷底一下子升到了巔峰。什么是炎性假瘤？炎性假瘤顧名思義就是假的腫瘤，它的外觀或者影像學(xué)上看起來(lái)像腫瘤，而從本質(zhì)上，它是一種慢性、非特異性、增殖性的炎癥。這類病變一般是以前的肺部感染沒(méi)有完全吸收，逐漸產(chǎn)生肉芽腫和慢性化增殖，在肺部形成一個(gè)結(jié)節(jié)或腫塊。炎性假瘤任何年齡都可以發(fā)生，但40歲以上比較多見(jiàn)，從性別上來(lái)講，女性多于男性。為何炎性假瘤會(huì)被當(dāng)做肺癌？臨床上不少炎性假瘤初期被誤診為肺癌，很多時(shí)候炎性假瘤難以從臨床和影像上來(lái)與真正的惡性腫瘤區(qū)分開(kāi)來(lái)。大部分炎性假瘤病人沒(méi)有任何癥狀，但部分病人會(huì)有咳嗽、咳痰、低熱、胸痛、痰中帶血等類似肺癌病人的表現(xiàn)。在CT上，炎性假瘤也表現(xiàn)為軟組織密度影，增強(qiáng)掃描可出現(xiàn)強(qiáng)化，甚至也有分葉、毛刺、血管相連、空洞等惡性征象。部分炎性假瘤病灶位于縱隔肺門(mén)附近，酷似中央型肺癌，使診斷更為困難。真正的區(qū)分方法只能依靠病理診斷。炎性假瘤是癌前病變嗎？炎性假瘤是一種炎癥性病變，不屬于癌前病變，炎性假瘤惡變的幾率惡變極低。炎性假瘤能自己消失嗎？對(duì)于有呼吸道癥狀者，可以先給予抗感染（抗生素、激素）治療，部分病人病灶有可能縮小。由于炎性假瘤為慢性炎癥形成的增殖灶，一般來(lái)說(shuō)，一旦假瘤形成，通過(guò)抗炎治療完全消失的可能性極小。由于炎性假瘤診斷的困難，而且有極低的惡變可能，當(dāng)無(wú)法判斷是炎性假瘤還是肺癌時(shí)，治療原則是盡早手術(shù)治療，術(shù)中送快速病理，如果病理檢查結(jié)果確認(rèn)為肺炎性假瘤，只需切除假瘤的位置，盡量保留肺部的正常組織。對(duì)于2cm以上病灶無(wú)法診斷者也可以先進(jìn)行肺穿刺或支氣管鏡取活檢，明確病理。

袁醫(yī)生的點(diǎn)評(píng)：作為一名眼科醫(yī)生，幾乎每天都在使用激素（全身靜脈或口服用藥），有時(shí)為了減輕復(fù)雜手術(shù)后的炎癥反應(yīng)，輔助感染性疾病的治療，更多的是在甲狀腺相關(guān)眼病、眼眶炎性假瘤，各種眼部非特異炎癥性和免疫相關(guān)性炎癥如葡萄膜炎、視神經(jīng)炎等疾病中應(yīng)用激素，后者往往使用時(shí)間長(zhǎng)，劑量偏大或累計(jì)偏大，為合理應(yīng)用，避免嚴(yán)重后果，對(duì)患者的宣教指導(dǎo)非常重要。來(lái)自華山醫(yī)院的趙桂憲大夫在忙碌的臨床工作中，依然保持科普高產(chǎn)，讓人欽佩。今天特地征得她的同意，分享她的文章，希望讓更多的患者受益。我個(gè)人的習(xí)慣是在門(mén)診中，告知患者的激素使用方法和減量原則，并記錄在病歷本上并根據(jù)病情預(yù)約下次門(mén)診或網(wǎng)上指導(dǎo)。但出于各種原因，理解錯(cuò)誤、自行停藥、不遵醫(yī)囑時(shí)有發(fā)生，一旦疾病反復(fù)，又要重新再來(lái)，帶來(lái)很多問(wèn)題。因?yàn)榇祟惣膊∮袝r(shí)候即使正常用藥，也有病情反彈可能，在不方便及時(shí)門(mén)診的情況下，或者出現(xiàn)副作用的時(shí)候，采用電話、圖文咨詢及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，甚至家庭醫(yī)生服務(wù)在醫(yī)生指導(dǎo)下合理用藥、隨時(shí)調(diào)整用藥可以更好地控制病情，并摸清楚患者自身的特點(diǎn)，采取個(gè)性化治療。最后強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，激素的使用一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下合理規(guī)范使用，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。激素每天都在挽救無(wú)數(shù)人的健康甚至生命，也不要談“激素”色變，盲目地不接受貽誤病情。2017.3.2原文選擇看神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診的患者，大多存在多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、脊髓炎、視神經(jīng)炎、還有各種風(fēng)濕免疫性疾病相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等問(wèn)題。很多時(shí)候患者都需要接受糖皮質(zhì)激素的治療，而且一旦用上去，可能用的時(shí)間不止1個(gè)月，有的長(zhǎng)達(dá)半年甚至更長(zhǎng)時(shí)間，這個(gè)時(shí)候?qū)τ卺t(yī)生和患者雙方來(lái)講，了解激素的副作用是非常重要的。醫(yī)生們經(jīng)常會(huì)遇到患者不規(guī)律應(yīng)用激素，如隨意加減、停藥、不規(guī)律撤減等，極易使病情反復(fù)，增加激素的依賴性和副作用，造成后續(xù)治療的困難?；诖?，我們請(qǐng)到華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科——趙桂憲醫(yī)生來(lái)為大家進(jìn)行相關(guān)科普，糖皮質(zhì)激素的種類很多，這里僅僅介紹一下最常用的甲強(qiáng)龍和強(qiáng)的松。按糖皮質(zhì)激素結(jié)合蛋白分，甲強(qiáng)龍主要和血漿中白蛋白結(jié)合，強(qiáng)的松主要和血漿中激素結(jié)合蛋白結(jié)合。按半衰期分，強(qiáng)的松和甲強(qiáng)龍屬中效激素。按糖鹽代謝作用，強(qiáng)的松和甲強(qiáng)龍屬于中效激素。人體自身會(huì)分泌成人糖皮質(zhì)激素，每天皮質(zhì)醇分泌量5-25mg。糖皮質(zhì)激素生理分泌的晝夜變化如下圖：糖皮質(zhì)激素生理分泌的晝夜變化與給藥的合理時(shí)間夜間或睡前口服會(huì)破壞凌晨低谷,就不會(huì)產(chǎn)生早8時(shí)的高峰，每日三次口服會(huì)嚴(yán)重?cái)_亂生理激素分泌規(guī)律,長(zhǎng)期用藥損害HPA軸。故推薦清晨6-8時(shí)間用藥，以最大程度地減少應(yīng)用激素后對(duì)自身皮質(zhì)醇激素分泌的影響。糖皮質(zhì)激素是臨床上應(yīng)用廣泛、具有強(qiáng)效抗炎和免疫抑制效果的藥物之一，其在治療疾病的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生副作用，免疫病的患者疾病本身控制良好，但可能出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，因此，糖皮質(zhì)激素是雙刃劍。我們最常見(jiàn)到的副作用是由于激素的作用，患者可出現(xiàn)極度饑餓，不斷進(jìn)食以緩解饑餓感，因此可能大量進(jìn)食，攝入過(guò)多熱量，患者出現(xiàn)滿月臉，水牛背（向心性肥胖）（如下圖中的小胖），痤瘡，多毛等。長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)引起的不良反應(yīng)1、糖、蛋白質(zhì)和脂肪三大物質(zhì)的代謝紊亂：出現(xiàn)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，如皮膚變薄、滿月臉、水牛背、向心性肥胖而四肢肌萎縮、多毛、痤瘡、類固醇性糖尿病、類固醇性肌病等等，一般不需特殊治療，停藥后可自行消退。由于糖皮質(zhì)激素抑制蛋白質(zhì)的合成，可延緩創(chuàng)傷病人的傷口愈合。在兒童可因抑制生長(zhǎng)激素的分泌而造成負(fù)氮平衡，使生長(zhǎng)發(fā)育受到影響。應(yīng)對(duì)措施：低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀等措施可預(yù)防這些副作用。2、水鹽代謝紊亂：長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，由于水、鈉潴留，如浮腫、低血鉀、高血壓等。應(yīng)對(duì)措施：在應(yīng)用激素期間盡量減少鹽分?jǐn)z入量，適當(dāng)增加含鉀豐富的食物如橘子、橙子、香蕉等水果，可食用一些熱量較低的食物如黃瓜、番茄等水果，并控制總的熱量攝入，必要時(shí)加用保鉀利尿劑。3、誘發(fā)或加重感染：糖皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體的免疫功能，長(zhǎng)期應(yīng)用常可誘發(fā)感染或加重感染，可使體內(nèi)潛在的感染灶擴(kuò)散或靜止感染灶復(fù)燃，特別是原有抵抗力下降者，更易發(fā)生感染。應(yīng)對(duì)措施：在決定采用長(zhǎng)時(shí)間的激素治療之前應(yīng)先整體評(píng)估患者的免疫狀態(tài)，需要排查結(jié)核、肝炎等潛在的感染。4、消化系統(tǒng)并發(fā)癥：糖皮質(zhì)激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加劇消化性潰瘍，糖皮質(zhì)激素也能掩蓋潰瘍的初期癥狀，以致出現(xiàn)突發(fā)出血和穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)加以注意。長(zhǎng)期使用時(shí)可使胃或十二指腸潰瘍加重。在合用如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥時(shí)更易發(fā)生此副作用。對(duì)少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。應(yīng)對(duì)措施：加用抑制胃酸分泌或保護(hù)胃黏膜保護(hù)劑。5、骨質(zhì)疏松：糖皮質(zhì)激素可抑制成骨細(xì)胞活性，增加鈣磷排泄，抑制腸內(nèi)鈣的吸收以及增加骨細(xì)胞對(duì)甲狀旁腺素的敏感性。應(yīng)對(duì)措施：如發(fā)生骨質(zhì)疏松癥則盡量減少激素的應(yīng)用?？裳a(bǔ)充活性維生素D、鈣爾奇D(碳酸鈣D3)，骨化三醇、密鈣息（鮭魚(yú)降鈣素）、福善美（阿侖膦酸鈉片）等。6、神經(jīng)精神異常：糖皮質(zhì)激素可引起多種形式的行為異常，也可誘發(fā)癲癇發(fā)作。行為異常包括欣快、神經(jīng)過(guò)敏、激動(dòng)、失眠、情感改變或甚至出現(xiàn)明顯的精神癥狀。某些病人還有自殺傾向。應(yīng)對(duì)措施：用藥后嚴(yán)密觀察，如果出現(xiàn)精神癥狀，可予抗精神病藥物對(duì)癥處理，待激素減量后癥狀可自行好轉(zhuǎn)。7、白內(nèi)障和青光眼：糖皮質(zhì)激素抑制晶狀體上皮Na+-K+泵功能，導(dǎo)致晶體纖維積水和蛋白質(zhì)凝集有關(guān)。糖皮質(zhì)激素使眼前房角小梁網(wǎng)結(jié)構(gòu)的膠原束腫脹，阻礙房水流通可使眼內(nèi)壓升高，誘發(fā)青光眼或使青光眼惡化。撤藥綜合征原發(fā)疾病復(fù)發(fā)腎上腺皮質(zhì)萎縮或功能不全：長(zhǎng)期使用激素，由于體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平長(zhǎng)期高于正常，可引起負(fù)反饋?zhàn)饔?，而影響下丘腦及垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，使內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌減少或?qū)е履I上腺皮質(zhì)激素功能不全。一旦遇到應(yīng)激時(shí)，如出血、感染，則可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、低血壓、低血糖或發(fā)生低血糖昏迷。其它全身癥狀如乏力、關(guān)節(jié)痛、肌痛糖皮質(zhì)激素減量原則療程短者可直接停藥，大劑量沖劑治療3-5天也可直接停藥，使用激素時(shí)間大于1周，可序貫減量，前提是準(zhǔn)確評(píng)估患者病情。早期快減，晚期慢減，根據(jù)患者具體情況具體定。不成文的規(guī)定：激素使用、減藥停藥完全根據(jù)患者的病情來(lái)決定，故作任何決定前請(qǐng)先準(zhǔn)確評(píng)估患者病情。建議患者使用激素請(qǐng)?jiān)趯？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，切勿自作主張，切記、切記！

肺炎性假瘤是肺內(nèi)較常見(jiàn)的良性腫塊，是由肺內(nèi)慢性炎癥產(chǎn)生的肉芽腫、機(jī)化、纖維結(jié)締組織增生及相關(guān)的繼發(fā)病變形成的腫塊，并非真正腫瘤。常在肺內(nèi)形成包塊。它是由各種炎癥細(xì)胞及間葉組織構(gòu)成，其中包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、肥大細(xì)胞及梭型間葉細(xì)胞。這些不同類型的細(xì)胞在不同的病變中的數(shù)量不等，甚至在同一病變的不同區(qū)域，其細(xì)胞成分也不相同。臨床上肺炎性假瘤并不常見(jiàn)，男女均可發(fā)生，患者年齡從1~70歲，但年輕人多見(jiàn)，大多在30歲左右。今一半的病人無(wú)癥狀，其余可有肺及胸部的有關(guān)癥狀，如咳嗽、咯血、呼吸短促及胸痛。有的可有發(fā)熱。病變可發(fā)生于任何肺葉，X線常表現(xiàn)為孤立的、界限清楚的圓形或卵圓形包塊。較大者腫塊界限不清，偶見(jiàn)鈣化或空洞形成。大體實(shí)性結(jié)節(jié)狀，位于肺周邊實(shí)質(zhì)內(nèi)，也可見(jiàn)于氣管或大支氣管內(nèi)，有的可占據(jù)整個(gè)肺葉，有時(shí)可擴(kuò)展至縱隔、胸內(nèi)筋膜或橫膈。類似病變也有發(fā)生在葉間裂者。鏡下：實(shí)性包塊，肺之基本結(jié)構(gòu)消失，在包塊的邊緣部分見(jiàn)病變向鄰近的肺實(shí)質(zhì)的間質(zhì)擴(kuò)展，使有些肺泡或細(xì)支氣管散在其中;肺泡上皮增生明顯，肺泡間隔內(nèi)由成團(tuán)成片的來(lái)源不明的腫瘤細(xì)胞占據(jù)，瘤細(xì)胞可有異型性、分裂像。間質(zhì)可見(jiàn)增生、透明性變，其中的腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)呈“浸潤(rùn)性”生長(zhǎng)。此瘤的生物學(xué)行為為良性，手術(shù)切除即治愈，如切除不完全亦可繼續(xù)增大。一般預(yù)后良好。病理肺炎性假瘤的病理學(xué)特征是組織學(xué)的多形性，腫塊內(nèi)含有肉芽組織的多 肺炎性假瘤寡不等、排列成條索的成纖維細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、上皮細(xì)胞以及內(nèi)含中性脂肪和膽固醇的泡沫細(xì)胞或假性黃瘤細(xì)胞，因此許多作者根據(jù)細(xì)胞占有的優(yōu)勢(shì)而定出不同的名稱和類型，如假乳頭狀瘤型、纖維組織細(xì)胞瘤型、漿細(xì)胞瘤型、假淋巴瘤型等。病原及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。肺炎性假瘤一般位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，累及支氣管的僅占少數(shù)。絕大多數(shù)單發(fā)，呈圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，一般無(wú)完整的包膜，但腫塊較局限、邊界清楚，有些還有較厚而缺少細(xì)胞的膠原纖維結(jié)締組織與肺實(shí)質(zhì)分開(kāi)。 少數(shù)肺炎性假瘤可以發(fā)生癌變。臨床表現(xiàn)肺炎性假瘤患者多數(shù)年齡在50歲以下，女性多于男性。1/3的患者沒(méi)有臨 肺炎性假瘤床癥狀，僅偶然在X線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，2/3的患者有慢性支氣管炎、肺炎、肺化膿癥的病史，以及相應(yīng)的臨床癥狀，如咳嗽、咳痰、低熱，部分患者還有胸痛、血痰，甚至咯血，但咯血量一般較少。 肺炎性假瘤的診斷存在一定的困難，患者的臨床癥狀較難與慢性支氣管炎及肺部惡性腫瘤鑒別。胸部X線檢查為圓形或橢圓形，邊緣光滑銳利的結(jié)節(jié)影，有些邊緣模糊，似有毛刺或呈分葉狀，與肺癌很難鑒別。肺炎性假瘤在肺部無(wú)明確的好發(fā)部位，大小可以從1cm到16cm，多數(shù)在4cm以下。這些都給診斷造成困難。診斷病史癥狀多有呼吸道感染病史，可無(wú)臨床癥狀或有間歇發(fā)作的發(fā)熱、咳嗽、喀痰等表現(xiàn)，偶有咯血。體檢發(fā)現(xiàn)多數(shù)無(wú)陽(yáng)性體征，有呼吸道感染時(shí)，可有發(fā)熱，肺部聽(tīng)診有干或濕性羅音。輔助檢查胸部X線片及CT掃描，有直徑1～6cm圓或橢圓形孤立塊影，中等密度，質(zhì)地均勻，邊緣不甚清楚，少數(shù)可有胸膜粘連影，多數(shù)在肺的外周．診斷有困難或不能除外惡性者，應(yīng)行開(kāi)胸或經(jīng)胸壁肺活檢。鑒別診斷肺炎性假瘤在診斷上很難與肺癌、肺結(jié)核瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等相鑒別，臨床上，最重要的是與肺癌相鑒別，這直接關(guān)系到治療的方法及手術(shù)切除的范圍。從病史上看，炎性假瘤患者年齡一般較輕，多無(wú)長(zhǎng)期吸煙史，全身情況多無(wú)明顯變化，可有一過(guò)性發(fā)熱史，無(wú)持續(xù)的痰中帶血，無(wú)肺外癥狀;從影像學(xué)上看，炎性假瘤一般位于肺的周邊，呈孤立腫塊影，也可呈多發(fā)病灶，大小不等，腫塊密度多均勻，可有鈣化、空洞，但這種情況少見(jiàn)(3例見(jiàn)鈣化，1例見(jiàn)空洞);大部分病例腫塊周圍可見(jiàn)斑點(diǎn)狀影(11/16);縱隔淋巴結(jié)腫大(2/16)并不能肯定腫塊就是癌，我們?cè)龅?例術(shù)中見(jiàn)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)增大變硬，考慮為惡性腫瘤，未再做快速病理切片即行肺葉切除和淋巴結(jié)清掃，最后病理證實(shí)為炎性假瘤，淋巴結(jié)增大病理示反應(yīng)性增生，應(yīng)引起注意。肺癌的腫塊多呈分葉狀，邊緣毛糙不光滑，密度不均勻，壞死區(qū)密度更低，這可能與腫瘤組織生長(zhǎng)較活躍有關(guān)，可伴胸腔積液，肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多。肺親腫瘤放射性核素顯像檢查對(duì)于判定腫塊性質(zhì)有一定幫助，陰性可大致排除腫瘤(16例病人均呈陰性)，但陽(yáng)性病人確定腫瘤要謹(jǐn)慎，大約有10%的病人可出現(xiàn)假陽(yáng)性 。通過(guò)以上幾點(diǎn)，可大致判定腫塊的性質(zhì)。實(shí)際上，臨床要準(zhǔn)確判定腫塊的性質(zhì)以決定是否手術(shù)還是很困難，肺炎性假瘤可出現(xiàn)邊緣不整、毛刺甚至分葉;而肺癌也可出現(xiàn)鈣化、空洞。有人主張對(duì)這類病人行動(dòng)態(tài)觀察，如病變縮小甚至消失，則保守治療，否則就積極手術(shù)治療。一般認(rèn)為這種治療時(shí)間不宜超過(guò)4周。實(shí)際上，這樣做意義不大，因?yàn)榉窝仔约倭龅男纬墒且粋€(gè)較長(zhǎng)的慢性過(guò)程，一旦形成，抗炎治療極少能起作用，除非假瘤未完全形成。筆者遇到的病例中，僅有1 例經(jīng)抗炎等治療后肺癌腫塊影消失。經(jīng)胸壁 腫塊穿刺活檢及經(jīng)纖維支氣管鏡活檢對(duì)鑒別診斷意義不大。正因?yàn)榉窝仔约倭龊茈y與肺癌鑒別，而且，有報(bào)道約1.3%的炎性假瘤可變成瘢痕癌或腺癌，再加上一般患者發(fā)現(xiàn)患上此病，思想顧慮重，事實(shí)上大部分病人均接受了手術(shù)。有作者認(rèn)為腫塊直徑大于3.5cm，CT值超過(guò)32Hu則有絕對(duì)手術(shù)指征，短期治療(4周)無(wú)效也應(yīng)及早手術(shù)。在沒(méi)有絕對(duì)把握的情況下，主張行單純病灶切除或胸腔鏡下病灶切除。胸腔鏡手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，可保留較多的有功能的肺組織，是一種較好的方法。術(shù)中強(qiáng)調(diào)冰凍快速病理切片檢查，以進(jìn)一步確診。本組16例病人中有13例應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)切除，術(shù)后恢復(fù)良好。檢查X線檢查肺炎性假瘤可發(fā)生在兩肺的任何部位。本組右上肺(12/20)多于左上肺(2/1 肺炎性假瘤0)的假瘤，多位于下葉背段和內(nèi)后基底段。球型瘤體一般邊緣光滑銳利，直徑多在1～4 cm，密度比較均勻，周圍肺野清晰。團(tuán)塊樣的瘤體一般境界不清，邊緣模糊。部分病灶密度濃淡不勻，如多次并發(fā)急性炎癥可造成“瘤”影擴(kuò)大，在其周圍恰似炎性浸潤(rùn)的片狀影。因此假瘤邊緣清楚與否取決于腫塊周圍的病理變化。境界面清楚者，瘤體周圍一般有假性包膜，若病灶處于急性階段時(shí)，假瘤周圍顯示炎性，滲出在瘤體周圍多呈模糊影亦無(wú)假包膜形成。CT檢查CT圖像把假瘤與肺的境界面顯示得非常清楚，即使胸片表現(xiàn)為大片狀或團(tuán)塊狀模糊影，但在CT圖像上則表現(xiàn)為境界清楚的塊影。CT掃描比胸部平片更容易發(fā)現(xiàn)小空洞的存在，這種小空洞可以單發(fā)，也可以多發(fā)。除此以外，CT圖像上顯示腫塊周圍長(zhǎng)毛刺胸膜增厚粘連征像對(duì)本病診斷有著重要意義。纖維支氣管鏡經(jīng)皮肺穿刺和術(shù)中冰凍病理檢查對(duì)本病的診斷和鑒別診斷有非常重要的意義。

肺炎性假瘤是一種病因不清的非腫瘤性病變，常在肺內(nèi)形成包塊。它是由各種炎 癥細(xì)胞及間葉組織構(gòu)成，其中包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、肥大細(xì)胞及梭型間胞。些不同類型的細(xì)胞在不同的病變中的數(shù)量不等，甚至在同一病變的不同區(qū)域，其細(xì)胞成分也不相同。 臨床上肺炎性假瘤并不常見(jiàn)，男女均可發(fā)生，患者年齡從1~70歲，但年輕人多見(jiàn)，大多在30歲左右。今一半的病人無(wú)癥狀，其余可有肺及胸部的有關(guān)癥狀，如咳嗽、咯血、呼吸短促及胸痛。有的可有發(fā)熱。病變可發(fā)生于任何肺葉，X線常表現(xiàn)為孤立的、界限清楚的圓形或卵圓形包塊。較大者腫塊界限不清，偶見(jiàn)鈣化或空洞形成。肺炎性假瘤在診斷上很難與肺癌、肺結(jié)核瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等相鑒別 ，這給治療帶來(lái)很大的困難。在臨床上，最重要的是與肺癌相鑒別，這直接關(guān)系到治療的方法及手術(shù)切除的范圍。從病史上看，炎性假瘤患者年齡一般較輕，多無(wú)長(zhǎng)期吸煙史，全身情況多無(wú)明顯變化，可有一過(guò)性發(fā)熱史，無(wú)持續(xù)的痰中帶血。由于肺炎性假瘤術(shù)前很難確切診斷尤其難與肺癌區(qū)別，又偶有癌變的可能，因此一般主張及早手術(shù)。術(shù)間可以根據(jù)探查所見(jiàn)作出初步判斷，必要時(shí)送病理冰凍切片檢查，以明確診斷。確定良性性質(zhì)后，手術(shù)以盡量保存正常肺組織為原則。處于肺表面的炎性假瘤，不難剔除。位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的炎性假獎(jiǎng)罰軻以行局部楔形切除或肺段切除，除巨大腫塊及已侵及支氣管的以外，一般不做肺葉及全肺切除。手術(shù)預(yù)后良好。