胰腺囊腫

胰腺囊性病變，分為兩種：胰腺囊性腫瘤（PCN）和胰腺假性囊腫，后者為胰腺炎后的并發(fā)癥，本篇我們只討論前者，胰腺囊性腫瘤。經(jīng)常有患者拿著體檢報(bào)告，來門診咨詢，得了胰腺囊性腫瘤，怎么辦？其實(shí)，大可不必慌張，胰腺囊性腫瘤，絕大多數(shù)是良性的，預(yù)后良好，和胰腺癌相差甚遠(yuǎn)。一、胰腺囊性腫瘤的分類胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤 (IPMN) : 50%粘液性囊腺瘤 (MCN): 25%漿液性囊腺瘤 (SCN ) : 16%囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 (CPEN): 8%實(shí)性假乳頭狀腫瘤 (SPT): 4%二、各自特點(diǎn)1、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤 (IPMN)：胰頭部多見，于胰管相通（這一點(diǎn)是必要條件），分泌粘液導(dǎo)致胰管擴(kuò)張，診斷依賴ERCP和EUS，潛在惡性可能(>60%)。IPMN又細(xì)分為三型：1）主胰管型建議手術(shù)2）分支胰管型 有以下危險(xiǎn)因素建議手術(shù)：囊腫內(nèi)有強(qiáng)化的結(jié)節(jié)、直徑>3cm、主胰管 擴(kuò)張≥ 1 cm3）混合型（主胰管+分支胰管）建議手術(shù)IPMN手術(shù)治療效果很好，5年生存率超過50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于胰腺癌。2、胰腺粘液性囊腺瘤 (MCN)：女性為主、胰體尾多見，具有卵巢樣間質(zhì)，間隔增厚，附壁結(jié)節(jié)，多房性，內(nèi)有粘液或血性液體，與主胰管不相通（區(qū)別于IPMN），有潛在惡性可能。如果以上特點(diǎn)全中，又短期內(nèi)增大的，建議手術(shù)。如果最后病理確診，沒有癌變，手術(shù)可完全治愈。3、胰腺漿液性囊腺瘤 (SCN)：腫瘤較大，往往>5 cm，內(nèi)有蜂巢樣小囊腫（1毫米到2厘米），囊液透亮，生長緩慢，極少惡變(<1%)。如果影像學(xué)考慮SCN，只要不是短期內(nèi)增大，就可選擇隨訪觀察。5、囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和實(shí)性假乳頭狀腫瘤：以實(shí)性成分為主，囊性成分較少，腫瘤強(qiáng)化明顯，部分伴有鈣化。建議手術(shù)。三、治療策略診斷明確后，就要勇敢面對(duì)下一步治療。劃重點(diǎn)：無癥狀的漿液性囊腺瘤小于4cm和分支型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤小于3cm可以觀察，其他都需要手術(shù)治療。再次強(qiáng)調(diào)，胰腺囊性腫瘤，需要到大的胰腺病中心診治，這樣才能給你一個(gè)準(zhǔn)確的策略，到底是隨訪觀察，還是積極手術(shù)。胰腺病非小事，但也要從容面對(duì)。四、隨訪建議根據(jù)指南推薦：對(duì)未分類的胰腺囊性腫瘤，如果病因不明，無惡性腫瘤危險(xiǎn)因素，且囊腫直徑<1.5cm，可于 1 年后復(fù)查，若連續(xù) 3 年病情穩(wěn)定，隨訪間隔可延長至 2年；若囊腫直徑≥ 1.5 cm，應(yīng)每半年隨訪 1 次，1 年后病情穩(wěn)定者可每年復(fù)查 1 次，建議終身隨訪。值得注意的是，PCN 患者的首選隨訪方式為胰腺 MRI ，而非胰腺CT。參考2018版《歐洲胰腺囊性腫瘤循證指南》

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（Solid Pseudopapillary Tumor/ Neoplasm, SPT/SPN）是胰腺囊性腫瘤中的一種，相比于囊腺瘤和IPMN，其發(fā)病率更低，主要發(fā)生于年輕女性。男女發(fā)病率大約為1：3，平均發(fā)病年齡為35.3歲。大多數(shù)患者并無臨床癥狀，由體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；也有些患者會(huì)出現(xiàn)腹痛，上腹部不適和腹脹等表現(xiàn)。與胰腺癌不同，大多數(shù)患者的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物無明顯異常，只有約8.6%的患者CA72-4水平高于正常，因此術(shù)前診斷多依靠影像學(xué)檢查。有些病人會(huì)問“我這個(gè)病是良性的，還是惡性的？”，答案可能是令人失望的，這是一種惡性腫瘤。但是根據(jù)國際相關(guān)報(bào)道和我們中心過去近10年共243例SPT/SPN患者的臨床和隨訪資料進(jìn)行總結(jié)研究，我們發(fā)現(xiàn)其總體的5年生存率可達(dá)98%以上。而且即使極少數(shù)病人在隨訪過程中出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，積極地進(jìn)一步手術(shù)治療，其預(yù)后仍然是較好的。因此，雖然胰腺SPT/SPN是惡性的腫瘤，但是其惡性程度非常低，以至于我們在臨床上可以把它當(dāng)成近似良性的一樣來看待。但又不同于良性的腫瘤可以觀察隨訪，所有的SPT/SPN均推薦手術(shù)治療。如腫瘤較小，包膜完整且與周圍組織界限清楚可行局部剜除術(shù)。而對(duì)周圍組織有明顯侵犯者，應(yīng)當(dāng)予以擴(kuò)大切除范圍以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。因極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故不必常規(guī)清掃胰周淋巴結(jié)，胰體尾部腫瘤亦可保留脾臟。而手術(shù)方式應(yīng)首選腹腔鏡/機(jī)器人微創(chuàng)治療，尤其對(duì)于年輕女性患者。由于SPT/SPN的惡性程度非常低，因此術(shù)后不需要化療等輔助治療；但另一方面，由于其本質(zhì)上是惡性的，因此存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)可能性，所以術(shù)后一般建議每1-2年進(jìn)行1 次影像學(xué)檢查隨訪，持續(xù)終生。PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（Solid Pseudopapillary Tumor/ Neoplasm, SPT/SPN）是胰腺囊性腫瘤中的一種，相比于囊腺瘤和IPMN，其發(fā)病率更低，主要發(fā)生于年輕女性。男女發(fā)病率大約為1：3，平均發(fā)病年齡為35.3歲。大多數(shù)患者并無臨床癥狀，由體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)；也有些患者會(huì)出現(xiàn)腹痛，上腹部不適和腹脹等表現(xiàn)。與胰腺癌不同，大多數(shù)患者的血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物無明顯異常，只有約8.6%的患者CA72-4水平高于正常，因此術(shù)前診斷多依靠影像學(xué)檢查。有些病人會(huì)問“我這個(gè)病是良性的，還是惡性的？”，答案可能是令人失望的，這是一種惡性腫瘤。但是根據(jù)國際相關(guān)報(bào)道和我們中心過去近10年共243例SPT/SPN患者的臨床和隨訪資料進(jìn)行總結(jié)研究，我們發(fā)現(xiàn)其總體的5年生存率可達(dá)98%以上。而且即使極少數(shù)病人在隨訪過程中出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，積極地進(jìn)一步手術(shù)治療，其預(yù)后仍然是較好的。因此，雖然胰腺SPT/SPN是惡性的腫瘤，但是其惡性程度非常低，以至于我們在臨床上可以把它當(dāng)成近似良性的一樣來看待。但又不同于良性的腫瘤可以觀察隨訪，所有的SPT/SPN均推薦手術(shù)治療。如腫瘤較小，包膜完整且與周圍組織界限清楚可行局部剜除術(shù)。而對(duì)周圍組織有明顯侵犯者，應(yīng)當(dāng)予以擴(kuò)大切除范圍以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。因極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故不必常規(guī)清掃胰周淋巴結(jié)，胰體尾部腫瘤亦可保留脾臟。而手術(shù)方式應(yīng)首選腹腔鏡/機(jī)器人微創(chuàng)治療，尤其對(duì)于年輕女性患者。由于SPT/SPN的惡性程度非常低，因此術(shù)后不需要化療等輔助治療；但另一方面，由于其本質(zhì)上是惡性的，因此存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)可能性，所以術(shù)后一般建議每1-2年進(jìn)行1 次影像學(xué)檢查隨訪，持續(xù)終生。

作者：章建全 日前，有一位旅居北海道的上海籍女士來到上海國際醫(yī)學(xué)中心章建全超微創(chuàng)醫(yī)療基地就醫(yī)。根據(jù)北海道醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診斷信息，在該女士左上腹部發(fā)現(xiàn)了一枚大小已逾9cm的囊性病灶，患者自身出現(xiàn)少食即有飽脹感現(xiàn)象。左上腹部集聚了脾臟、胃、胰腺尾部、左腎、左腎上腺、結(jié)腸脾曲，這個(gè)囊腫猶如一個(gè)成人拳頭塞在這擁擠的空間里，難免會(huì)擠壓和干擾周圍“鄰居”。 超聲影像檢查發(fā)現(xiàn)，該患者的囊腫囊壁薄，內(nèi)表面光滑，未見贅生物；囊液透聲極佳，無出血或化膿樣改變（圖1、2）。但是在追溯囊腫的來源時(shí)卻發(fā)現(xiàn)，囊腫與左側(cè)腎臟、脾臟、胰腺尾部均緊密相鄰，呼吸運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示囊腫與腎臟、脾臟均有輕度的不同步運(yùn)動(dòng)，也不具備胰腺囊腫的典型表現(xiàn)?？墒?，北海道方面的CT檢查報(bào)告中提出了胰腺來源的可能性，有待進(jìn)一步證實(shí)（圖3）。 然而，面對(duì)為尋求微創(chuàng)治療長途跋涉而來的患者，我們又該如何去處置呢？ 為此，我們團(tuán)隊(duì)召開了很少為囊腫召開的術(shù)前討論會(huì)，大家各抒己見，自由暢表。討論的焦點(diǎn)集中在：一、囊腫的來源如何證實(shí)；二、囊腫是否有潛在的惡性可能；三、是否可以實(shí)施超聲引導(dǎo)下囊腫抽液聯(lián)合硬化治療（圖4、5）。 通常超聲、CT或MRI檢查可以確定絕大多數(shù)囊腫的來源，像這種似乎與誰都沾邊又與誰關(guān)系都不深的情況，確實(shí)是影像診斷的難題。針對(duì)這例患者的囊腫，我們首先需要排除它與胰管或尿路的潛在關(guān)系，其次是要排除惡性的潛在可能。因?yàn)橛不委熅贿m合惡性的囊腫以及與胰管或尿路相通的囊腫。 囊腔內(nèi)超聲造影是超聲引導(dǎo)下囊腫硬化治療時(shí)極為便捷的快速鑒別診斷方法，只需要極微量的超聲造影劑即可快速判斷造影劑是否從囊腔內(nèi)進(jìn)入胰管或尿路，操作結(jié)果表明該囊腫腔是完全獨(dú)立封閉的，與胰管和尿路無關(guān)（圖6）。為了更加慎重起見，我們還對(duì)患者的囊腫液送檢了淀粉酶。在絕大多數(shù)醫(yī)院的檢驗(yàn)科，用于檢測淀粉酶的標(biāo)本類型中只有血液、尿液、唾液，而不包括囊腫液，檢驗(yàn)師們便用尿液淀粉酶的正常值范圍（100-1200U/L）作為替代參考，40分鐘后檢測結(jié)果顯示囊液內(nèi)淀粉酶測值為41 U/L（圖7）可以確定囊腫液的來源不是尿液和胰液（其內(nèi)淀粉酶正常值范圍遠(yuǎn)高于尿液）。 該患者囊腫液一經(jīng)“見光”便令人感覺它不尋常，它呈濃濃的草綠色、渾濁、泡沫豐富，和絕大多數(shù)脾囊腫、腎囊腫清亮、無色或淡黃色的囊液外觀明顯不同（圖8）。盡管超聲影像上它與腎囊腫、脾囊腫等常見聲像特征并無二致，但是這樣的外觀強(qiáng)烈提示對(duì)囊腫液進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查必不可少。2小時(shí)候細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果提示囊液標(biāo)本內(nèi)僅見少量吞噬細(xì)胞及血細(xì)胞，未見惡性證據(jù)（圖9）。至此，實(shí)施超聲引導(dǎo)下囊腫抽液聯(lián)合硬化治療的依據(jù)已經(jīng)比較充分。 囊腫是較為常見的疾病，可以發(fā)生于全身大多數(shù)組織或器官（目前尚未見到過心肌囊腫）。超聲引導(dǎo)下囊腫抽液聯(lián)合硬化治療是十分可靠的超微創(chuàng)治療手段，臨床應(yīng)用十分普及。在錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病面前，再成熟的技術(shù)也需要謹(jǐn)慎使用。常言道，常在河邊站哪有不濕鞋？為了將這項(xiàng)技術(shù)安全地用好，造福囊腫患者，還真得常懷“別濕鞋”的警惕與謹(jǐn)慎。 在使用常規(guī)技術(shù)診療常見疾病時(shí)“翻船”，多見于過于輕視和過于僵化。始終牢記患者的安全第一，拿得起，放得下，方顯醫(yī)者智慧！

胰腺是人體最大的消化腺，也是一個(gè)重要的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)器官，因此，胰腺疾病常常影響患者的消化和內(nèi)分泌等系統(tǒng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚至威脅生命，“癌王”胰腺癌就是其中之一。但事實(shí)上，除了惡性腫瘤，胰腺囊性腫瘤也是胰腺外科常見的疾病。近年來，隨著檢查技術(shù)的發(fā)展以及群眾體檢意識(shí)的提高，胰腺囊性腫瘤的檢出率逐步提高。在求醫(yī)過程中，許多患者都有這樣的疑問：既然不是胰腺癌，那我是否還有必要接受手術(shù)治療呢？接下來就讓我們一起來了解胰腺囊性腫瘤，以及它的治療。什么是胰腺囊性腫瘤？胰腺囊性腫瘤是胰腺囊性病變的一種，相比于極為少見的真性囊腫以及?？勺孕形盏募傩阅夷[，胰腺囊性腫瘤是囊性病變中非常值得關(guān)注的一種。胰腺囊性腫瘤可以分為多種不同的類型，其可能的癥狀、治療后療效也各不相同。常見的種類有：黏液性囊腺瘤（MCNs）、漿液性囊腺瘤（SCNs）、實(shí)性假乳頭瘤（SPT）以及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IPMN）。胰腺囊性腫瘤通常生長緩慢，在早期沒有明顯癥狀，許多患者是通過體檢意外發(fā)現(xiàn)胰腺囊性病變，腹部影像學(xué)檢查，如增強(qiáng)CT或MRI都能夠發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤。隨著腫瘤生長，由于囊腔內(nèi)壓力升高或腫瘤壓迫周圍組織，患者可以感受到上腹部的疼痛。而隨著時(shí)間的推移，部分囊性腫瘤可發(fā)生惡變，成為胰腺癌。胰腺囊性腫瘤是否需要手術(shù)？胰腺囊性腫瘤是不能通過藥物治療消除的，因此，手術(shù)切除是治療胰腺囊性腫瘤的唯一治療方式。但也并非所有胰腺囊性腫瘤患者都需要手術(shù)，具體的治療計(jì)劃還需要考慮更多：1.腫瘤的癌變傾向：上述的胰腺囊性腫瘤中，大多為良性或潛在的低度惡性腫瘤，但部分腫瘤仍有發(fā)展為惡性腫瘤的趨勢和潛力。例如最常見的黏液性囊腺瘤，在不做干預(yù)的情況下，多數(shù)病例可發(fā)展為囊腺癌。常見的與惡變有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括：重要的腫瘤標(biāo)志物（如CA199）上升，腫瘤直徑大于3cm，短時(shí)間內(nèi)腫瘤突然增大等。當(dāng)腫瘤具有較高癌變傾向時(shí)，在患者能夠耐受的情況下，通常建議行根治性切除術(shù)。2.腫瘤的生長部位：腫瘤生長的部位不同，其帶來的損害以及手術(shù)方式、手術(shù)難度均可能發(fā)生改變。例如，生長位置靠近尾部的胰腺囊性腫瘤，其手術(shù)損傷較小，較為安全，一般建議積極手術(shù)；而當(dāng)患者腫瘤生長在胰頭附近，尤其是需要做胰十二指腸大范圍切除時(shí)，由于手術(shù)損傷及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，一般需要在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與惡變風(fēng)險(xiǎn)中作出權(quán)衡。3.患者的個(gè)人情況：患者個(gè)人情況也是治療手段選擇中必須要考慮的部分，其中患者年齡占有重要地位。胰腺囊性腫瘤發(fā)病年齡較廣，對(duì)于年輕、身體狀況較好的患者，為避免惡變風(fēng)險(xiǎn)，通常建議積極治療；而當(dāng)患者年齡較大或身體情況較差時(shí)，考慮到患者對(duì)手術(shù)損傷的耐受能力，更可能會(huì)選擇保守的治療方案。綜上所述，胰腺囊性腫瘤患者是否需要進(jìn)行手術(shù)治療不可一概而論，需要患者前往正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)求醫(yī)，并進(jìn)行詳細(xì)檢查后，結(jié)合患者具體情況，與醫(yī)生共同商議決定。胰腺囊性腫瘤手術(shù)治療預(yù)后如何？進(jìn)行手術(shù)并非胰腺囊性腫瘤治療的終點(diǎn)，術(shù)后仍需關(guān)注患者的并發(fā)癥、后續(xù)治療及隨訪。胰腺手術(shù)最重要的并發(fā)癥是胰瘺，其中，胰體尾囊性腫瘤術(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)較小，而胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生的胰瘺風(fēng)險(xiǎn)較高，因此需要結(jié)合病情、權(quán)衡利弊選擇手術(shù)方式。在手術(shù)治療后，還需要關(guān)注患者的消化功能以及血糖情況，若各項(xiàng)指標(biāo)均正常，說明患者胰腺功能保留較為良好；而當(dāng)患者消化功能不良時(shí)，需要適量使用外源性胰酶，若血糖控制不佳，則需要進(jìn)行飲食控制、必要時(shí)至內(nèi)分泌科就診，使用降糖藥或者注射胰島素進(jìn)行調(diào)控。通常而言，良性的胰腺囊性腫瘤切除后不會(huì)復(fù)發(fā)，患者只需要進(jìn)行正常體檢即可；而未選擇手術(shù)治療的患者，需要長期進(jìn)行隨訪觀察，避免腫瘤發(fā)生惡變，這也是通常推薦年輕患者積極治療的原因之一。PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

隨著體檢的普及越來越多的患者在檢查中檢查出囊性腫瘤醒目的“腫瘤”兩字讓不少患者慌了手腳、多了煩惱胰腺囊性腫瘤到底要不要切除？手術(shù)后該注意哪些？會(huì)不會(huì)得糖尿病或者消化不良？今天就由專家來為您詳細(xì)解讀這些問題！胰腺囊性腫瘤往往沒有特別明顯的臨床癥狀，多數(shù)就診的患者都是通過體檢發(fā)現(xiàn)的。隨著體檢的普及，會(huì)有大量的胰腺囊性腫瘤患者被發(fā)現(xiàn)并就診，一般通過腹部增強(qiáng)CT或MRI都可以早期發(fā)現(xiàn)，部分人也可以通過腹部B超發(fā)現(xiàn)。所有胰腺囊性腫瘤都必須切除嗎？我應(yīng)該選擇隨訪？還是手術(shù)？首先，胰腺囊性腫瘤不可能通過藥物消除，但也不是每個(gè)胰腺囊性腫瘤患者都需要做手術(shù)。我們應(yīng)根據(jù)以下幾點(diǎn)考慮對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的手術(shù)評(píng)估：第一點(diǎn)，看病灶是否有惡變癥狀或惡變風(fēng)險(xiǎn)。惡變的高危風(fēng)險(xiǎn)包括：腫瘤標(biāo)志物如糖類抗原（CA199）的升高，囊腫的細(xì)微結(jié)構(gòu)中有附壁結(jié)節(jié)的強(qiáng)化，腫瘤直徑大于3cm，短時(shí)間內(nèi)腫瘤突然增大，同時(shí)伴有胰管、尤其是主胰管的擴(kuò)張等。第二點(diǎn)，我們在考慮胰腺囊性腫瘤手術(shù)時(shí)，也要兼顧患者的個(gè)人因素。首先，要考慮患者的年齡。胰腺囊性腫瘤是一類良性起病、發(fā)展緩慢、有潛在惡變可能的疾病，它的風(fēng)險(xiǎn)在于若干年后可能出現(xiàn)惡變。所以對(duì)于高齡的患者，我們一般會(huì)選擇比較保守的方案，因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)高齡患者來講可能問題更大。對(duì)于年輕患者，我們推薦采用積極的治療手段，因?yàn)殡S著年齡的增長，潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。對(duì)于年輕患者來說手術(shù)是有意義的，患者也能從中獲益。其次，要考慮囊腫部位。胰腺手術(shù)比較復(fù)雜，不同囊腫部位的手術(shù)方式不同。一般來說，病變越靠近尾部，手術(shù)的創(chuàng)傷、代價(jià)都相對(duì)較小，安全性也比較高。對(duì)于這類病變，通?？梢赃x擇比較積極的治療手段。而病變靠近胰頭，尤其是要做胰十二指腸大范圍切除的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，代價(jià)和創(chuàng)傷也大。對(duì)于這類患者，我們需要兼顧惡變風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)代價(jià)，在兩者之間取一個(gè)平衡。所以建議患者前往正規(guī)、有經(jīng)驗(yàn)的胰腺中心去就診，以接受合適的治療策略?；颊咴陔S訪過程中需要注意哪些方面？胰腺囊性腫瘤本身沒有癥狀，沒有太多需要刻意注意的地方，患者可以正常的工作、生活、社交，只是需要定期隨訪。沒有高危因素或沒有明確高危因素的患者每年一次隨訪即可。隨訪時(shí)，建議采用CT、磁共振或超聲內(nèi)鏡等能夠比較客觀反映胰腺囊性腫瘤特征的檢查方法，普通的腹部B超可能達(dá)不到非常好的隨訪效果。目前有哪些手術(shù)方式？機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)哪一個(gè)更好？從手術(shù)操作的方式上來講，傳統(tǒng)胰腺外科以開腹手術(shù)為主，但近20年來腹腔鏡手術(shù)與機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)外科發(fā)展迅猛。胰腺囊性腫瘤手術(shù)沒有太多腫瘤學(xué)上的要求（如淋巴結(jié)清掃），非常適合于微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)與機(jī)器人手術(shù)的差別在于：腹腔鏡手術(shù)是依靠外科醫(yī)生來直接操控手術(shù)器械，而機(jī)器人手術(shù)則借助了機(jī)器人的機(jī)械臂來完成手術(shù)。相較于腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)最大的優(yōu)勢在于它有更加高倍的放大視野。腹腔鏡手術(shù)一般能放大4~6倍，而機(jī)器人手術(shù)可以做到10倍、甚至30倍的放大，基本上等同于達(dá)到顯微手術(shù)的效果。當(dāng)然，機(jī)器人手術(shù)的手術(shù)費(fèi)用也可能隨之增加。我們可以根據(jù)手術(shù)方式來選擇腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)，例如保留胰腺功能的手術(shù)需要分辨胰腺中非常細(xì)小的結(jié)構(gòu)，那么選擇機(jī)器人手術(shù)有非常大的優(yōu)勢。傳統(tǒng)的胰腺外科只有兩種手術(shù)方式，即胰頭部病灶的胰十二指腸切除和胰尾部病灶的胰體尾切除。但胰腺囊性腫瘤可以不需要做這么大范圍的切除。隨著我們對(duì)胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)愈發(fā)清晰，手術(shù)和解剖越做越精細(xì)，一些保留胰腺功能的手術(shù)成為可能。微創(chuàng)手術(shù)的方式能以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最好的治療效果，這也是能使患者真正獲益的一個(gè)很重要的方面。手術(shù)后會(huì)有哪些并發(fā)癥？應(yīng)該如何處理？任何一種外科手術(shù)都有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生并發(fā)癥的可能。胰腺手術(shù)的最大并發(fā)癥是胰瘺，胰體尾切除后發(fā)生的胰瘺主要是單純的胰瘺，其風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生的胰瘺相對(duì)較嚴(yán)重。那么我們在做手術(shù)適應(yīng)證選擇時(shí)要慎重一些，需要綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與惡變風(fēng)險(xiǎn)。但胰腺手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與胰腺中心手術(shù)量有關(guān)。手術(shù)量越大的中心手術(shù)并發(fā)癥的控制越好，發(fā)生比例也越??；同時(shí)，他們對(duì)并發(fā)癥的處理也更有經(jīng)驗(yàn)。患者對(duì)待并發(fā)癥要有一個(gè)正確的心態(tài)，手術(shù)并發(fā)癥不可能百分百避免，但有經(jīng)驗(yàn)的胰腺中心都有很好的處理并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)，即使發(fā)生了并發(fā)癥也能夠很好地處理。術(shù)后飲食要注意哪些？發(fā)物到底能不能吃？對(duì)于胰腺術(shù)后的生活注意事項(xiàng)，不能完全忽視，但也不必過于緊張。胰腺術(shù)后需要重點(diǎn)關(guān)注患者的胰腺功能，包括外分泌功能與內(nèi)分泌功能。外分泌功能主要是幫助消化，當(dāng)胰腺外分泌功能不足時(shí)進(jìn)食油膩食物就會(huì)導(dǎo)致腹瀉。對(duì)于這種情況可以通過添加胰酶的方法來改善癥狀，同時(shí)，患者也需減少或避免油膩食物的攝入。胰腺內(nèi)分泌功能主要是分泌胰島素來控制血糖水平，所以患者接受胰腺手術(shù)后需要監(jiān)測血糖水平。如果血糖水平正常，則不必特別處理；如果血糖水平升高，甚至達(dá)到糖尿病的水平，則需要到內(nèi)分泌科就診，并按照糖尿病的飲食和生活習(xí)慣來處理。若能夠控制好這兩個(gè)方面，患者在術(shù)后可以進(jìn)行正常的生活、工作、社交。在西醫(yī)概念里，任何食物被人體攝入并消化后，都會(huì)變成最基本的食物要素，如蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、碳水化合物等。所以，不存在“發(fā)物”的概念，也沒有這方面的特別要求。胰腺術(shù)后需要吃哪些輔助藥？這取決于患者術(shù)后的胰腺功能。如果患者胰腺功能正常，就沒有必要在術(shù)后常規(guī)服用藥物。如果患者的胰腺外分泌功能出現(xiàn)問題，可以通過給予外源性胰酶來改善癥狀。另一方面，我們要關(guān)注患者的血糖問題。如果血糖正常則不需要控制；如果出現(xiàn)臨界的血糖升高，我們推薦進(jìn)行生活方式的改善，即控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)；如果通過正常的飲食都不能控制血糖，則需要按照糖尿病的治療方案來控制，首先使用降糖藥，如果降糖藥還達(dá)不到效果，就需要使用胰島素了。中藥調(diào)理，真的有用嗎？我可以服用中藥調(diào)理嗎？胰腺手術(shù)后不用常規(guī)進(jìn)行中藥調(diào)理。對(duì)于選擇中藥調(diào)理的患者，建議大家去正規(guī)的、比較大的中醫(yī)院就診，并服用正規(guī)的中醫(yī)方劑，它相對(duì)而言比較有用，也比較健康、安全。一些民間的土方、草方可能不僅沒有作用，甚至?xí)?dǎo)致比較嚴(yán)重的肝功能損害。手術(shù)后血糖升高、消化變差會(huì)不會(huì)“升級(jí)”為糖尿病、消化不良？這個(gè)問題涉及到胰腺的功能。胰腺手術(shù)后患者的胰腺功能存在一個(gè)慢慢恢復(fù)的過程，但最終其功能取決于保留了多少胰腺。只有盡可能多地保留患者的胰腺功能，才能真正避免這個(gè)問題。胰腺手術(shù)導(dǎo)致的血糖升高并不能通過時(shí)間延長得到改善，需要通過藥物方式來調(diào)整。胰腺外分泌功能不好導(dǎo)致的飲食后腹瀉可以通過飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整（減少脂肪的攝入，改用高蛋白、多纖維素的飲食方式）和補(bǔ)充外源性胰酶來改善癥狀。至于患者能否完全通過自我調(diào)整能力來實(shí)現(xiàn)癥狀的改善是因人而異的。有些患者胰腺切除的范圍比較廣，那么他的胰腺功能的丟失無法完全代償，還是需要依賴藥物來改善癥狀。但長期的藥物維持對(duì)患者生活質(zhì)量的影響很大，所以我們近年來一直推崇做保留功能的胰腺手術(shù)。對(duì)于這一類良性的病變，我們應(yīng)盡可能選擇更精準(zhǔn)的切除，避免做大范圍的切除。術(shù)后應(yīng)該如何復(fù)查？只有惡性腫瘤存在復(fù)發(fā)的可能，患者必須進(jìn)行定期復(fù)查。良性腫瘤只要通過外科做了完整切除，就沒有復(fù)發(fā)的問題了，患者只需進(jìn)行常規(guī)體檢即可。所以我們積極建議年輕患者去做手術(shù)。因?yàn)閷?duì)于這一類患者而言，腫瘤未切除前必須進(jìn)行終身隨訪，直至不能耐受手術(shù)。這對(duì)于年輕患者而言可能意味著長達(dá)幾十年的隨訪，而隨訪過程中，經(jīng)濟(jì)上、心理上的代價(jià)都是非常巨大的。所以通過微創(chuàng)手術(shù)去除隱患后，也避免了患者術(shù)后的長期隨訪問題。隨著體檢的普及，越來越多的胰腺囊性腫瘤被發(fā)現(xiàn)。事實(shí)上胰腺囊性腫瘤在初始發(fā)現(xiàn)時(shí)都是良性病變，并非胰腺癌這類預(yù)后非常差的惡性腫瘤，所以大家無需焦慮。其次，針對(duì)每個(gè)胰腺囊性腫瘤患者，都應(yīng)該有個(gè)體化的治療策略，建議患者去大的胰腺中心就診，以更好地了解自身疾病，并選擇合理的手術(shù)方式。最后，應(yīng)該盡量選擇微創(chuàng)的保留胰腺功能的手術(shù)，以最大限度保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的胰腺功能不足。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在醫(yī)學(xué)上，將具有侵襲性、轉(zhuǎn)移性等特點(diǎn)的腫瘤稱為惡性腫瘤。沒有侵襲性、轉(zhuǎn)移性的腫瘤稱為良性腫瘤。當(dāng)然，對(duì)患者而言，更容易理解的是，惡性腫瘤生存預(yù)后差，良性腫瘤生存預(yù)后好。胰腺癌就是預(yù)后非常差的惡性腫瘤，被稱為“癌中之王”，也是導(dǎo)致大家非常害怕胰腺腫瘤的原因。實(shí)際上，胰腺上發(fā)生的腫瘤，除了惡名昭著的胰腺癌外，還有很多良性腫瘤，只不過這些良性腫瘤相對(duì)比較少見，又沒有明顯的癥狀，沒有引起大家的重視。胰腺雖然器官不大，但是功能豐富、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有外分泌功能和內(nèi)分泌功能。外分泌功能是指分泌胰液，從胰管排向腸道，用來消化食物。內(nèi)分泌功能是指分泌胰島素，胰高血糖素等，用來調(diào)控血糖等。所以不同的細(xì)胞來源以及發(fā)生部位，使胰腺上發(fā)生的腫瘤類型很多，不容易被患者理解。胰腺良性腫瘤主要包括漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（IPMN）等。由于其均不同程度地含有囊性成分，因此。又被統(tǒng)稱為“胰腺囊性腫瘤”。胰腺囊性腫瘤不可能通過藥物消除，但也不是每個(gè)胰腺囊性腫瘤患者都需要做手術(shù)。我們應(yīng)根據(jù)以下幾點(diǎn)考慮對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的手術(shù)評(píng)估：第一點(diǎn)，看病灶是否有惡變癥狀或惡變風(fēng)險(xiǎn)，惡變的高危風(fēng)險(xiǎn)包括：腫瘤標(biāo)志物如糖類抗原（CA199）的升高，囊腫的細(xì)微結(jié)構(gòu)中有附壁結(jié)節(jié)的強(qiáng)化，腫瘤直徑大于3cm，短時(shí)間內(nèi)腫瘤突然增大，同時(shí)伴有胰管、尤其是主胰管的擴(kuò)張等。第二點(diǎn)，我們在考慮胰腺囊性腫瘤手術(shù)時(shí)，也要兼顧患者的個(gè)人因素。首先，要考慮患者的年齡。胰腺囊性腫瘤是一類良性起病、發(fā)展緩慢、有潛在惡變可能的疾病，它的風(fēng)險(xiǎn)在于若干年后可能出現(xiàn)惡變。所以對(duì)于高齡的患者，我們一般會(huì)選擇比較保守的方案，因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)高齡患者來講可能問題更大。對(duì)于年輕患者，我們推薦采用積極的治療手段，因?yàn)殡S著年齡的增長，潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高，對(duì)于年輕患者來說手術(shù)是有意義的，患者也能從中獲益。其次，要考慮囊腫部位。胰腺手術(shù)比較復(fù)雜，不同囊腫部位的手術(shù)方式不同。一般來說，病變越靠近尾部，手術(shù)的創(chuàng)傷、代價(jià)都相對(duì)較小，安全性也比較高。對(duì)于這類病變我們可以選擇比較積極的治療手段。而病變靠近胰頭，尤其是要做胰十二指腸大范圍切除的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，代價(jià)和創(chuàng)傷也大。對(duì)于這類患者，我們需要兼顧惡變風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)代價(jià)，在兩者之間取一個(gè)平衡。所以建議患者前往正規(guī)、有經(jīng)驗(yàn)的胰腺中心去就診，以接受合適的治療策略。PS：更多胰腺腫瘤相關(guān)問題，可在好大夫網(wǎng)上診室與我溝通！

近年來，由于科技的進(jìn)步及大家對(duì)于自身的健康意識(shí)的不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致了胰腺囊性腫瘤的發(fā)病率逐年增高，部分類型具有惡變傾向，因此希望大家對(duì)于這一類疾病要重視。一般來說，胰腺囊性腫瘤通常包括是漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤。它的臨床表現(xiàn)主要與腫瘤的生長部位、大小有關(guān)系，可表現(xiàn)為上腹部腫塊和上腹部疼痛不適，有的患者無任何臨床癥狀，僅在常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有胰腺腫塊。如果發(fā)現(xiàn)了胰腺囊性腫瘤，千萬不要過于緊張，胰腺囊性腫瘤不等于胰腺癌，但是也不能置之不理，因?yàn)橛幸徊糠值哪倚阅[瘤會(huì)惡變。建議發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤的患者完善腫瘤指標(biāo)、胰腺增強(qiáng)CT及超聲胃鏡檢查。其中，超聲胃鏡檢查可以觀察胰腺的形態(tài)，了解胰腺囊性病灶的大小、位置、囊液的性質(zhì)，包括是否與胰管相通。如果最后評(píng)估后需要手術(shù)治療，我們的建議是首選微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有出血少、明顯減輕患者痛苦、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等優(yōu)勢。另外，與開腹胰腺手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)胰腺手術(shù)可以提高腫瘤R0切除率，手術(shù)部位感染率、減少術(shù)后胃動(dòng)力障礙及胰漏等并發(fā)癥發(fā)生率。而3D腹腔鏡或機(jī)器人高清影像系統(tǒng)的應(yīng)用，使得胰腺微創(chuàng)手術(shù)的精度和安全性得到進(jìn)一步提高。

賀阿婆平時(shí)身體一直挺硬朗的，雖然已經(jīng)過了耄耋之年，可平素公園散步、市場買菜、照顧小曾孫一樣沒落下。但最近老是覺得肚子隱隱有點(diǎn)不舒服，而且胃口也不好。時(shí)間久了沒見好，就想著要去醫(yī)院查一查。先是到了附近的社區(qū)服務(wù)中心，醫(yī)生給開了腹部常規(guī)肝膽胰的B超，這一查果然還真查出來點(diǎn)問題。原來賀阿婆多年的膽結(jié)石比之前又多了，更讓人擔(dān)心的是胰腺上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)囊性的腫瘤，這可該怎么辦啊?一大家子人一下子也都手足無措。各個(gè)小輩集思廣益，紛紛建言獻(xiàn)策。最后多方打聽，找到復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院胰腺肝膽外科的姜翀弋主任。經(jīng)過進(jìn)一步的腹部CT檢查，專家詳細(xì)入微的解釋，家屬才知道到底是怎么回事。從專業(yè)的角度講，胰腺的囊性腫瘤是指以胰管或者腺體上皮細(xì)胞異常增生、分泌物潴留形成的囊腫，可以分為以下幾種：單純囊腫、漿液性腫瘤、粘液性腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤等。根據(jù)大宗的流行病學(xué)研究，不良的生活習(xí)慣(吸煙、酗酒、重咖啡、高蛋白高脂肪飲食)、慢性反復(fù)發(fā)作的胰腺炎、環(huán)境污染及遺傳因素等都是引發(fā)胰腺囊性腫瘤的潛在致病因素。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，有更多的胰腺囊性腫瘤病人不斷被檢查出來，但多數(shù)病人并沒有特異性的癥狀。部分病人可能會(huì)伴有腹部不適、腹痛、惡心嘔吐或者腹部摸到包塊;也有極少部分病人可能會(huì)因?yàn)槟[瘤壓迫膽管形成膽道梗阻，而引起皮膚與眼睛發(fā)黃的癥狀;還有部分病人會(huì)表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的胰腺炎。其中粘液性腫瘤和實(shí)性假乳頭狀腫瘤以女性發(fā)病率較高。有關(guān)胰腺囊性腫瘤的常用檢測手段，主要包括肝膽胰彩超、腹部CT以及磁共振等，可以有效檢查出胰腺頭部、頸部、體尾部各個(gè)位置的囊性病變。業(yè)內(nèi)專家普遍認(rèn)為，單純囊腫、漿液性腫瘤屬于良性病變，惡變的可能性很低。很少需要手術(shù)治療，除非囊腫長的很大，對(duì)胰腺周圍器官造成壓迫，而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，才需要手術(shù)切除腫瘤。而粘液性腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤則有惡變可能，需要采取相對(duì)積極的治療措施，及時(shí)予以手術(shù)治療。根據(jù)腫瘤位置的不同，可以分別采取腫瘤局部剜除、胰十二指腸切除、胰腺中段切除、胰體尾切除以及全胰腺切除等手術(shù)方案。經(jīng)過姜主任的仔細(xì)診斷，確認(rèn)賀阿婆患有的是胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，需要施行外科最大的手術(shù)——胰十二指腸切除術(shù)才能將疾病治愈。由于胰腺位于腹腔的最深處，周圍大血管環(huán)繞。因此，傳統(tǒng)胰腺手術(shù)均采用開腹方法，在肚子上開20到30cm左右的切口，創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)也慢。這樣家屬又犯了難，賀阿婆年紀(jì)那么大，是否能夠承受這么大的手術(shù)?幸好，華東醫(yī)院胰腺肝膽外科還有一門享譽(yù)國內(nèi)的秘技，能夠通過腹腔鏡微創(chuàng)的方法完成胰腺手術(shù)。手術(shù)中只需要在肚子上打幾個(gè)指甲蓋大小的洞就能完成手術(shù)。同時(shí)借助高清的攝像系統(tǒng)，將手術(shù)視野放大五到十倍，就好比在顯微鏡下手術(shù)，提高手術(shù)的精細(xì)程度，減少出血，使病人能夠快速的恢復(fù)。最終，由姜翀弋主任主刀給賀阿婆實(shí)行了難度最大的腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)，手術(shù)非常順利，賀阿婆也得以快速康復(fù)!