-
張啟逸主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 胰腺囊性病變，分為兩種：胰腺囊性腫瘤（PCN）和胰腺假性囊腫，后者為胰腺炎后的并發(fā)癥，本篇我們只討論前者，胰腺囊性腫瘤。經(jīng)常有患者拿著體檢報(bào)告，來門診咨詢，得了胰腺囊性腫瘤，怎么辦？其實(shí)，大可不必慌張，胰腺囊性腫瘤，絕大多數(shù)是良性的，預(yù)后良好，和胰腺癌相差甚遠(yuǎn)。一、胰腺囊性腫瘤的分類胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤 (IPMN) : 50%粘液性囊腺瘤 (MCN): 25%漿液性囊腺瘤 (SCN ) : 16%囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 (CPEN): 8%實(shí)性假乳頭狀腫瘤 (SPT): 4%二、各自特點(diǎn)1、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤 (IPMN)：胰頭部多見，于胰管相通（這一點(diǎn)是必要條件），分泌粘液導(dǎo)致胰管擴(kuò)張，診斷依賴ERCP和EUS，潛在惡性可能(>60%)。IPMN又細(xì)分為三型：1）主胰管型建議手術(shù)2）分支胰管型 有以下危險(xiǎn)因素建議手術(shù)：囊腫內(nèi)有強(qiáng)化的結(jié)節(jié)、直徑>3cm、主胰管 擴(kuò)張≥ 1 cm3）混合型（主胰管+分支胰管）建議手術(shù)IPMN手術(shù)治療效果很好，5年生存率超過50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于胰腺癌。2、胰腺粘液性囊腺瘤 (MCN)：女性為主、胰體尾多見，具有卵巢樣間質(zhì)，間隔增厚，附壁結(jié)節(jié)，多房性，內(nèi)有粘液或血性液體，與主胰管不相通（區(qū)別于IPMN），有潛在惡性可能。如果以上特點(diǎn)全中，又短期內(nèi)增大的，建議手術(shù)。如果最后病理確診，沒有癌變，手術(shù)可完全治愈。3、胰腺漿液性囊腺瘤 (SCN)：腫瘤較大，往往>5 cm，內(nèi)有蜂巢樣小囊腫（1毫米到2厘米），囊液透亮，生長緩慢，極少惡變(<1%)。如果影像學(xué)考慮SCN，只要不是短期內(nèi)增大，就可選擇隨訪觀察。5、囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和實(shí)性假乳頭狀腫瘤：以實(shí)性成分為主，囊性成分較少，腫瘤強(qiáng)化明顯，部分伴有鈣化。建議手術(shù)。三、治療策略診斷明確后，就要勇敢面對(duì)下一步治療。劃重點(diǎn)：無癥狀的漿液性囊腺瘤小于4cm和分支型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤小于3cm可以觀察，其他都需要手術(shù)治療。再次強(qiáng)調(diào)，胰腺囊性腫瘤，需要到大的胰腺病中心診治，這樣才能給你一個(gè)準(zhǔn)確的策略，到底是隨訪觀察，還是積極手術(shù)。胰腺病非小事，但也要從容面對(duì)。四、隨訪建議根據(jù)指南推薦：對(duì)未分類的胰腺囊性腫瘤，如果病因不明，無惡性腫瘤危險(xiǎn)因素，且囊腫直徑<1.5cm，可于 1 年后復(fù)查，若連續(xù) 3 年病情穩(wěn)定，隨訪間隔可延長至 2年；若囊腫直徑≥ 1.5 cm，應(yīng)每半年隨訪 1 次，1 年后病情穩(wěn)定者可每年復(fù)查 1 次，建議終身隨訪。值得注意的是，PCN 患者的首選隨訪方式為胰腺 MRI ，而非胰腺CT。參考2018版《歐洲胰腺囊性腫瘤循證指南》2021年07月29日
2950
2
2
-
章建全主任醫(yī)師 上海國際醫(yī)學(xué)中心 介入超聲科 作者：章建全 日前，有一位旅居北海道的上海籍女士來到上海國際醫(yī)學(xué)中心章建全超微創(chuàng)醫(yī)療基地就醫(yī)。根據(jù)北海道醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診斷信息，在該女士左上腹部發(fā)現(xiàn)了一枚大小已逾9cm的囊性病灶，患者自身出現(xiàn)少食即有飽脹感現(xiàn)象。左上腹部集聚了脾臟、胃、胰腺尾部、左腎、左腎上腺、結(jié)腸脾曲，這個(gè)囊腫猶如一個(gè)成人拳頭塞在這擁擠的空間里，難免會(huì)擠壓和干擾周圍“鄰居”。 超聲影像檢查發(fā)現(xiàn)，該患者的囊腫囊壁薄，內(nèi)表面光滑，未見贅生物；囊液透聲極佳，無出血或化膿樣改變（圖1、2）。但是在追溯囊腫的來源時(shí)卻發(fā)現(xiàn)，囊腫與左側(cè)腎臟、脾臟、胰腺尾部均緊密相鄰，呼吸運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示囊腫與腎臟、脾臟均有輕度的不同步運(yùn)動(dòng)，也不具備胰腺囊腫的典型表現(xiàn)。可是，北海道方面的CT檢查報(bào)告中提出了胰腺來源的可能性，有待進(jìn)一步證實(shí)（圖3）。 然而，面對(duì)為尋求微創(chuàng)治療長途跋涉而來的患者，我們又該如何去處置呢？ 為此，我們團(tuán)隊(duì)召開了很少為囊腫召開的術(shù)前討論會(huì)，大家各抒己見，自由暢表。討論的焦點(diǎn)集中在：一、囊腫的來源如何證實(shí)；二、囊腫是否有潛在的惡性可能；三、是否可以實(shí)施超聲引導(dǎo)下囊腫抽液聯(lián)合硬化治療（圖4、5）。 通常超聲、CT或MRI檢查可以確定絕大多數(shù)囊腫的來源，像這種似乎與誰都沾邊又與誰關(guān)系都不深的情況，確實(shí)是影像診斷的難題。針對(duì)這例患者的囊腫，我們首先需要排除它與胰管或尿路的潛在關(guān)系，其次是要排除惡性的潛在可能。因?yàn)橛不委熅贿m合惡性的囊腫以及與胰管或尿路相通的囊腫。 囊腔內(nèi)超聲造影是超聲引導(dǎo)下囊腫硬化治療時(shí)極為便捷的快速鑒別診斷方法，只需要極微量的超聲造影劑即可快速判斷造影劑是否從囊腔內(nèi)進(jìn)入胰管或尿路，操作結(jié)果表明該囊腫腔是完全獨(dú)立封閉的，與胰管和尿路無關(guān)（圖6）。為了更加慎重起見，我們還對(duì)患者的囊腫液送檢了淀粉酶。在絕大多數(shù)醫(yī)院的檢驗(yàn)科，用于檢測淀粉酶的標(biāo)本類型中只有血液、尿液、唾液，而不包括囊腫液，檢驗(yàn)師們便用尿液淀粉酶的正常值范圍（100-1200U/L）作為替代參考，40分鐘后檢測結(jié)果顯示囊液內(nèi)淀粉酶測值為41 U/L（圖7）可以確定囊腫液的來源不是尿液和胰液（其內(nèi)淀粉酶正常值范圍遠(yuǎn)高于尿液）。 該患者囊腫液一經(jīng)“見光”便令人感覺它不尋常，它呈濃濃的草綠色、渾濁、泡沫豐富，和絕大多數(shù)脾囊腫、腎囊腫清亮、無色或淡黃色的囊液外觀明顯不同（圖8）。盡管超聲影像上它與腎囊腫、脾囊腫等常見聲像特征并無二致，但是這樣的外觀強(qiáng)烈提示對(duì)囊腫液進(jìn)行脫落細(xì)胞學(xué)檢查必不可少。2小時(shí)候細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果提示囊液標(biāo)本內(nèi)僅見少量吞噬細(xì)胞及血細(xì)胞，未見惡性證據(jù)（圖9）。至此，實(shí)施超聲引導(dǎo)下囊腫抽液聯(lián)合硬化治療的依據(jù)已經(jīng)比較充分。 囊腫是較為常見的疾病，可以發(fā)生于全身大多數(shù)組織或器官（目前尚未見到過心肌囊腫）。超聲引導(dǎo)下囊腫抽液聯(lián)合硬化治療是十分可靠的超微創(chuàng)治療手段，臨床應(yīng)用十分普及。在錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病面前，再成熟的技術(shù)也需要謹(jǐn)慎使用。常言道，常在河邊站哪有不濕鞋？為了將這項(xiàng)技術(shù)安全地用好，造福囊腫患者，還真得常懷“別濕鞋”的警惕與謹(jǐn)慎。 在使用常規(guī)技術(shù)診療常見疾病時(shí)“翻船”，多見于過于輕視和過于僵化。始終牢記患者的安全第一，拿得起，放得下，方顯醫(yī)者智慧！2021年06月01日1171
0
3
-
吳文川主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 大家好，我是汶川一名普外科醫(yī)生，胰腺IPV呢，的確是一種腫瘤，一種囊性腫瘤，它是種具有惡變潛能的腫瘤，在他還是小骨子的階段呢，它主要是通過分泌一種像鼻涕一樣的粘液來做藥的，由于粘滯度高，所以它通過胰管排出的那阻力就比正常的胰液要大，所以在油膩飲食后，有時(shí)會(huì)有胰管高壓的表現(xiàn)，會(huì)有引起像腹痛、腹脹等不適的癥狀。如果IPV在胰頭的話，也有可能堵塞膽總管，引頸梗阻性黃疸，而一旦癌變的話呢，它就有可能像胰腺癌一樣的興風(fēng)濁浪，最終摧毀目底。所以說一旦罹患一腺ipn，即使他還沒有到有手術(shù)切除的必要的話，那也應(yīng)該。 定期的規(guī)范隨訪復(fù)查，一旦有風(fēng)吹草動(dòng)，那該出手時(shí)就出手，以免錯(cuò)失良機(jī)。好，更多外科知識(shí)，敬請(qǐng)關(guān)注汶川醫(yī)生，謝謝大家。2021年04月28日1619
0
10
-
劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 近年來，由于科技的進(jìn)步及大家對(duì)于自身的健康意識(shí)的不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致了胰腺囊性腫瘤的發(fā)病率逐年增高，部分類型具有惡變傾向，因此希望大家對(duì)于這一類疾病要重視。一般來說，胰腺囊性腫瘤通常包括是漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤。它的臨床表現(xiàn)主要與腫瘤的生長部位、大小有關(guān)系，可表現(xiàn)為上腹部腫塊和上腹部疼痛不適，有的患者無任何臨床癥狀，僅在常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有胰腺腫塊。如果發(fā)現(xiàn)了胰腺囊性腫瘤，千萬不要過于緊張，胰腺囊性腫瘤不等于胰腺癌，但是也不能置之不理，因?yàn)橛幸徊糠值哪倚阅[瘤會(huì)惡變。建議發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤的患者完善腫瘤指標(biāo)、胰腺增強(qiáng)CT及超聲胃鏡檢查。其中，超聲胃鏡檢查可以觀察胰腺的形態(tài)，了解胰腺囊性病灶的大小、位置、囊液的性質(zhì)，包括是否與胰管相通。如果最后評(píng)估后需要手術(shù)治療，我們的建議是首選微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)具有出血少、明顯減輕患者痛苦、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等優(yōu)勢(shì)。另外，與開腹胰腺手術(shù)相比，腹腔鏡微創(chuàng)胰腺手術(shù)可以提高腫瘤R0切除率，手術(shù)部位感染率、減少術(shù)后胃動(dòng)力障礙及胰漏等并發(fā)癥發(fā)生率。而3D腹腔鏡或機(jī)器人高清影像系統(tǒng)的應(yīng)用，使得胰腺微創(chuàng)手術(shù)的精度和安全性得到進(jìn)一步提高。2021年04月24日1460
1
3
-
徐曉武主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 胰腺是一個(gè)神奇的器官，同時(shí)具有外分泌和內(nèi)分泌兩大功能。一旦胰腺功能受損，就可能同時(shí)出現(xiàn)消化不良和血糖調(diào)節(jié)異常，影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至危及生命。胰腺手術(shù)是導(dǎo)致胰腺功能受損的原因之一，而胰腺腫瘤是導(dǎo)致胰腺手術(shù)最常見的原因。隨著人們生活水平的提高和健康意識(shí)的增強(qiáng)，越來越多的胰腺腫瘤如胰腺囊性腫瘤在體檢中被發(fā)現(xiàn)。在全國腫瘤防治宣傳周這個(gè)特殊的時(shí)間點(diǎn)，“醫(yī)學(xué)界”特邀復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科徐曉武教授與胰腺囊性腫瘤患者馬桂秋女士就廣大胰腺囊性腫瘤患者最關(guān)心的問題進(jìn)行深度交談。希望這段對(duì)話能夠幫助更多胰腺囊性腫瘤患者了解囊性腫瘤的診治，并鼓勵(lì)更多病友。如何早期發(fā)現(xiàn)胰腺囊性腫瘤？主持人：胰腺囊性腫瘤有哪些臨床表現(xiàn)？有沒有一些可以早發(fā)現(xiàn)的手段？徐曉武教授：胰腺囊性腫瘤往往沒有特別明顯的臨床癥狀，多數(shù)就診的患者都是通過體檢發(fā)現(xiàn)的。隨著體檢的普及，會(huì)有大量的胰腺囊性腫瘤患者被發(fā)現(xiàn)并就診，一般通過腹部增強(qiáng)CT或MRI都可以早期發(fā)現(xiàn)，部分人也可以通過腹部B超發(fā)現(xiàn)。二哪些患者需要手術(shù)？哪些患者可以保守治療，定期隨訪？主持人：所有胰腺囊性腫瘤都必須切除嗎？哪些患者可以隨訪？哪些患者需要手術(shù)？有沒有一些藥物可以使腫瘤退縮？徐曉武教授：首先，胰腺囊性腫瘤不可能通過藥物消除，但也不是每個(gè)胰腺囊性腫瘤患者都需要做手術(shù)。我們應(yīng)根據(jù)以下幾點(diǎn)考慮對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的手術(shù)評(píng)估：第一點(diǎn)，看病灶是否有惡變癥狀或惡變風(fēng)險(xiǎn)。惡變的高危風(fēng)險(xiǎn)包括：腫瘤標(biāo)志物如糖類抗原（CA199）的升高，囊腫的細(xì)微結(jié)構(gòu)中有附壁結(jié)節(jié)的強(qiáng)化，腫瘤直徑大于3cm，短時(shí)間內(nèi)腫瘤突然增大，同時(shí)伴有胰管、尤其是主胰管的擴(kuò)張等。第二點(diǎn)，我們?cè)诳紤]胰腺囊性腫瘤手術(shù)時(shí)，也要兼顧患者的個(gè)人因素。首先，要考慮患者的年齡。胰腺囊性腫瘤是一類良性起病、發(fā)展緩慢、有潛在惡變可能的疾病，它的風(fēng)險(xiǎn)在于若干年后可能出現(xiàn)惡變。所以對(duì)于高齡的患者，我們一般會(huì)選擇比較保守的方案，因?yàn)槭中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)高齡患者來講可能問題更大。對(duì)于年輕患者，我們推薦采用積極的治療手段，因?yàn)殡S著年齡的增長，潛在惡變風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。對(duì)于年輕患者來說手術(shù)是有意義的，患者也能從中獲益。其次，要考慮囊腫部位。胰腺手術(shù)比較復(fù)雜，不同囊腫部位的手術(shù)方式不同。一般來說，病變?cè)娇拷膊?，手術(shù)的創(chuàng)傷、代價(jià)都相對(duì)較小，安全性也比較高。對(duì)于這類病變我們可以選擇比較積極的治療手段。而病變靠近胰頭，尤其是要做胰十二指腸大范圍切除的患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，代價(jià)和創(chuàng)傷也大。對(duì)于這類患者，我們需要兼顧惡變風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)代價(jià)，在兩者之間取一個(gè)平衡。所以我建議患者前往正規(guī)、有經(jīng)驗(yàn)的胰腺中心去就診，以接受合適的治療策略。三隨訪過程中需要注意什么？主持人：那么如果可以隨訪胰腺囊性腫瘤患者，在隨訪過程中需要注意哪些方面？徐曉武教授：胰腺囊性腫瘤本身沒有癥狀，沒有太多需要刻意注意的地方，患者可以正常的工作、生活、社交，只是需要定期隨訪。沒有高危因素或沒有明確高危因素的患者每年一次隨訪即可。隨訪時(shí)，我建議采用CT、磁共振或超聲內(nèi)鏡等能夠比較客觀反映胰腺囊性腫瘤特征的檢查方法，普通的腹部B超可能達(dá)不到非常好的隨訪效果。四手術(shù)方式有哪些？機(jī)器人手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)哪個(gè)更好？主持人：如果是跟我一樣選擇手術(shù)切除的患者，目前我們有哪些手術(shù)方式呢？有一些醫(yī)生推薦機(jī)器人手術(shù)，它與腹腔鏡手術(shù)哪一個(gè)更好？徐曉武教授：從手術(shù)操作的方式上來講，傳統(tǒng)胰腺外科以開腹手術(shù)為主，但近20年來腹腔鏡手術(shù)與機(jī)器人手術(shù)等微創(chuàng)外科發(fā)展迅猛。胰腺囊性腫瘤手術(shù)沒有太多腫瘤學(xué)上的要求（如淋巴結(jié)清掃），非常適合于微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)與機(jī)器人手術(shù)的差別在于腹腔鏡手術(shù)是依靠外科醫(yī)生來直接操控手術(shù)器械，而機(jī)器人手術(shù)則借助了機(jī)器人的機(jī)械臂來完成手術(shù)。相較于腹腔鏡手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)在于它有更加高倍的放大視野。腹腔鏡手術(shù)一般能放大4~6倍，而機(jī)器人手術(shù)可以做到10倍、甚至30倍的放大，基本上等同于達(dá)到顯微手術(shù)的效果。當(dāng)然，機(jī)器人手術(shù)的手術(shù)費(fèi)用也可能隨之增加。我們可以根據(jù)手術(shù)方式來選擇腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)，例如保留胰腺功能的手術(shù)需要分辨胰腺中非常細(xì)小的結(jié)構(gòu)，那么選擇機(jī)器人手術(shù)有非常大的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的胰腺外科只有兩種手術(shù)方式，即胰頭部病灶的胰十二指腸切除和胰尾部病灶的胰體尾切除。但胰腺囊性腫瘤可以不需要做這么大范圍的切除。隨著我們對(duì)胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)愈發(fā)清晰，手術(shù)和解剖越做越精細(xì)，一些保留胰腺功能的手術(shù)成為可能。正如這位主持人所經(jīng)歷的手術(shù)，她的囊性病灶在胰腺頭部，如果按照傳統(tǒng)方式，需要做一個(gè)很大的胰十二指腸切除，但我們以微創(chuàng)手術(shù)的方式做了局部切除，很好地保持住了患者術(shù)后的胰腺功能。這類手術(shù)方式能以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最好的治療效果，這也是能使患者真正獲益的一個(gè)很重要的方面。五手術(shù)的并發(fā)癥有哪些？如何處理？主持人：對(duì)于我們患者來講，手術(shù)之后會(huì)不會(huì)有并發(fā)癥、后遺癥也是我們非常擔(dān)心的，請(qǐng)問手術(shù)后有哪些并發(fā)癥？如何處理？徐曉武教授：任何一種外科手術(shù)都有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及發(fā)生并發(fā)癥的可能。胰腺手術(shù)的最大并發(fā)癥是胰瘺，胰體尾切除后發(fā)生的胰瘺主要是單純的胰瘺，其風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生的胰瘺相對(duì)較嚴(yán)重。那么我們?cè)谧鍪中g(shù)適應(yīng)證選擇時(shí)要慎重一些，需要綜合考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與惡變風(fēng)險(xiǎn)。但胰腺手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)與胰腺中心手術(shù)量有關(guān)。手術(shù)量越大的中心手術(shù)并發(fā)癥的控制越好，發(fā)生比例也越??；同時(shí)，他們對(duì)并發(fā)癥的處理也更有經(jīng)驗(yàn)?；颊邔?duì)待并發(fā)癥要有一個(gè)正確的心態(tài)，手術(shù)并發(fā)癥不可能百分百避免，但有經(jīng)驗(yàn)的胰腺中心都有很好的處理并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)，即使發(fā)生了并發(fā)癥也能夠很好的處理。六術(shù)后飲食有哪些注意事項(xiàng)？主持人：術(shù)后飲食要注意哪些？很多病友口中的發(fā)物到底能不能吃呢？徐曉武教授：對(duì)于胰腺術(shù)后的生活注意事項(xiàng)，不能完全忽視，但也不必過于緊張。胰腺術(shù)后需要重點(diǎn)關(guān)注患者的胰腺功能，包括外分泌功能與內(nèi)分泌功能。外分泌功能主要是幫助消化，當(dāng)胰腺外分泌功能不足時(shí)進(jìn)食油膩食物就會(huì)導(dǎo)致腹瀉。對(duì)于這種情況可以通過添加胰酶的方法來改善癥狀，同時(shí)，患者也需減少或避免油膩食物的攝入。胰腺內(nèi)分泌功能主要是分泌胰島素來控制血糖水平，所以患者接受胰腺手術(shù)后需要監(jiān)測血糖水平。如果血糖水平正常，則不必特別處理；如果血糖水平升高，甚至達(dá)到糖尿病的水平，則需要到內(nèi)分泌科就診，并按照糖尿病的飲食和生活習(xí)慣來處理。若能夠控制好這兩個(gè)方面，患者在術(shù)后可以進(jìn)行正常的生活、工作、社交。在西醫(yī)概念里，任何食物被人體攝入并消化后，都會(huì)變成最基本的食物要素，如蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、碳水化合物等。所以不存在“發(fā)物”這樣的概念，也沒有這方面的特別要求。七術(shù)后需要服藥嗎？主持人：胰腺術(shù)后要吃什么輔助的藥嗎？徐曉武教授：這個(gè)取決于患者術(shù)后的胰腺功能。如果患者胰腺功能正常，就沒有必要在術(shù)后常規(guī)服用藥物。如果患者的胰腺外分泌功能出現(xiàn)問題，可以通過給予外源性胰酶來改善癥狀。另一方面，我們要關(guān)注患者的血糖問題。如果血糖正常則不需要控制；如果出現(xiàn)臨界的血糖升高，我們推薦進(jìn)行生活方式的改善，即控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)；如果通過正常的飲食都不能控制血糖，則需要按照糖尿病的治療方案來控制，首先使用降糖藥，如果降糖藥還達(dá)不到效果，就需要使用胰島素了。八可以使用中藥調(diào)理嗎？主持人：請(qǐng)問服用中藥調(diào)理有用嗎？是不是需要服用中藥調(diào)理呢？徐曉武教授：我認(rèn)為胰腺手術(shù)后不用常規(guī)進(jìn)行中藥調(diào)理。對(duì)于選擇中藥調(diào)理的患者，我建議大家去正規(guī)的、比較大的中醫(yī)院就診，并服用正規(guī)的中醫(yī)方劑，它相對(duì)而言比較有用，也比較健康、安全。一些民間的土方、草方可能不僅沒有作用，甚至?xí)?dǎo)致比較嚴(yán)重的肝功能損害。九術(shù)后血糖升高怎么辦？主持人：很多病友手術(shù)之后出現(xiàn)血糖升高，消化變差，請(qǐng)問這種情況多久會(huì)恢復(fù)？會(huì)不會(huì)發(fā)展成糖尿??？或者成天拉肚子消化不良？徐曉武教授：這個(gè)問題涉及到胰腺的功能。胰腺手術(shù)后患者的胰腺功能存在一個(gè)慢慢恢復(fù)的過程，但最終其功能取決于保留了多少胰腺。只有盡可能多地保留患者的胰腺功能，才能真正避免這個(gè)問題。胰腺手術(shù)導(dǎo)致的血糖升高并不能通過時(shí)間延長得到改善，需要通過藥物方式來調(diào)整。胰腺外分泌功能不好導(dǎo)致的飲食后腹瀉可以通過飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整（減少脂肪的攝入，改用高蛋白、多纖維素的飲食方式）和補(bǔ)充外源性胰酶來改善癥狀。至于患者能否完全通過自我調(diào)整能力來實(shí)現(xiàn)癥狀的改善是因人而異的。有些患者胰腺切除的范圍比較廣，那么他的胰腺功能的丟失無法完全代償，還是需要依賴藥物來改善癥狀。但長期的藥物維持對(duì)患者生活質(zhì)量的影響很大，所以我們近年來一直推崇做保留功能的胰腺手術(shù)。對(duì)于這一類良性的病變，我們應(yīng)盡可能選擇更精準(zhǔn)的切除，避免做大范圍的切除。十術(shù)后應(yīng)該怎么復(fù)查？主持人：腫瘤是否會(huì)復(fù)發(fā)也是我們病友非常關(guān)心的問題。請(qǐng)問患者術(shù)后應(yīng)該怎么復(fù)查？徐曉武教授：只有惡性腫瘤存在復(fù)發(fā)的可能，患者必須進(jìn)行定期復(fù)查。良性腫瘤只要通過外科做了完整的切除就沒有復(fù)發(fā)的問題了，患者只需進(jìn)行常規(guī)體檢即可。所以我們積極建議年輕患者去做手術(shù)，因?yàn)閷?duì)于這一類患者而言，腫瘤未切除前必須進(jìn)行終身隨訪，直至不能耐受手術(shù)。這對(duì)于年輕患者而言可能意味著長達(dá)幾十年的隨訪，而隨訪過程中，經(jīng)濟(jì)上、心理上的代價(jià)都是非常巨大的。所以通過微創(chuàng)手術(shù)去除隱患后，也避免了患者術(shù)后的長期隨訪問題。最后，徐曉武教授強(qiáng)調(diào)，隨著體檢的普及，越來越多的胰腺囊性腫瘤被發(fā)現(xiàn)。事實(shí)上胰腺囊性腫瘤在初始發(fā)現(xiàn)時(shí)都是良性病變，并非胰腺癌這類預(yù)后非常差的惡性腫瘤，所以大家無需焦慮。其次，針對(duì)每個(gè)胰腺囊性腫瘤患者，都應(yīng)該有個(gè)體化的治療策略，建議患者去大的胰腺中心就診，以更好地了解自身疾病，并選擇合理的手術(shù)方式。最后，應(yīng)該盡量選擇微創(chuàng)的保留胰腺功能的手術(shù)，以最大限度保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的胰腺功能不足。2021年04月17日2837
2
13
-
卓奇峰副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 隨著大眾對(duì)于健康的需求越來越高，越來越多的人們開始定期體檢。同時(shí)，因?yàn)榭萍嫉牟粩喔?，檢查手段和儀器也在不斷進(jìn)步，很多以前不易被發(fā)現(xiàn)，或者不為大眾了解的腫瘤也逐漸被發(fā)現(xiàn)和診斷。于是，在平時(shí)的門診上，便時(shí)常會(huì)碰到一些胰腺囊性占位的患者，拿了一張CT或者磁共振或者B超報(bào)告，火急火燎的問我“醫(yī)生，我這個(gè)是不是胰腺癌，要不要手術(shù)??？”首先，體檢發(fā)現(xiàn)胰腺囊性占位，不要太過緊張，因?yàn)榇蟛糠值哪倚哉嘉欢疾皇俏覀兂Ｒ?guī)理解的胰腺癌，你要先看下你的腫瘤指標(biāo)情況，最要緊的就是CA19-9。如果這個(gè)指標(biāo)高了，你一定要盡快就診了，因?yàn)檎娴挠锌赡苁菒盒缘?。如果指?biāo)是正常的，那先定定神，不要慌，因?yàn)閻盒缘膸茁示捅容^小了。但是，如果你就此置之不理了，那也是不行的，因?yàn)橛幸徊糠值哪倚哉嘉皇强赡軙?huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤的。在此，首先建議你去做一個(gè)超聲胃鏡，這時(shí)候又會(huì)有病人要問“我明明是胰腺的問題，做胃鏡干什么”，請(qǐng)注意，這個(gè)檢查叫超聲胃鏡，胃鏡前有一個(gè)超聲探頭，通過胃觀察后方的胰腺情況，可以全程觀察胰腺的形態(tài)，對(duì)于胰腺囊性病灶的大小、位置、與胰管的關(guān)系都可以詳細(xì)觀察，尤其對(duì)于比較小的囊性病灶，比CT或者磁共振檢查更為精確，并且可以一定程度上判斷囊液的性質(zhì)，如果超聲胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)囊腫與主胰管相通（主胰管型IPMN），囊腫內(nèi)壁有附壁結(jié)節(jié)、粘液樣結(jié)構(gòu)，或者囊液為粘液性，那就表示這個(gè)囊性占位有很大可能的惡變幾率，建議手術(shù)切除。如果都沒有上述的改變，只是一些單純的囊性病灶，同時(shí)囊腫很小，直徑小于2厘米，可以先定期隨訪觀察，不必立即手術(shù)，一般推薦三個(gè)月到半年復(fù)查腫瘤指標(biāo)和超聲胃鏡。PS：超聲胃鏡檢查因?yàn)閷?duì)于操作者要求較高，建議去腫瘤?？漆t(yī)院或綜合性醫(yī)院胰腺腫瘤?？茩z查。一旦患者檢查后確定需要手術(shù)治療，建議首先評(píng)估能否微創(chuàng)手術(shù)，包括腹腔鏡或者機(jī)器人手術(shù)，因?yàn)榇蟛糠值哪倚哉嘉话l(fā)現(xiàn)時(shí)都還未惡變，不大會(huì)侵犯周圍的組織或者血管，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小，患者的恢復(fù)時(shí)間和舒適程度都比傳統(tǒng)開腹手術(shù)要好很多。2021年03月13日1802
0
2
-
吳文川主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 普外科 大家好，我是吳仁川醫(yī)生，多數(shù)胰腺囊性腫瘤的最合理處理就是定期隨訪，那么隨訪主要是復(fù)查哪些項(xiàng)目呢？首先我們需要再明確一下的是，隨訪的目的是動(dòng)態(tài)監(jiān)測腫瘤的癌變風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)變化，所以我們要聚焦兩個(gè)檢查項(xiàng)目，第一就是抽血查C1199，這是胰腺癌相對(duì)特異的腫瘤標(biāo)志物。第二做胰腺的增強(qiáng)核磁共振，這是通常的兩個(gè)主要的復(fù)查手段。核磁共振它的目的主要是動(dòng)態(tài)監(jiān)測囊腫的大小、囊壁實(shí)性結(jié)節(jié)、主胰管的動(dòng)態(tài)變化以及實(shí)性成分有沒有強(qiáng)化等。如果所在的醫(yī)院能夠做胰腺增強(qiáng)核磁共振的掃描系列的話，那就太棒了，如果沒有，只有上腹部的增強(qiáng)核磁共振，那也是可以的。 對(duì)于兩公分以上的胰腺囊性腫瘤，也可以采用內(nèi)鏡超聲ES作為復(fù)查手段，然后跟核磁共振交替使用，也就是這一次如果是核磁共振的話，下一次就內(nèi)鏡超聲，如果這一次是內(nèi)鏡超聲的話，那么下一次就是核磁共振。更多外科知識(shí)，敬請(qǐng)關(guān)注吳文川醫(yī)生，謝謝大家。2021年12月28日1930
0
16
-
2020年12月06日1247
0
5
-
任安主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 放射診斷科 胰腺囊腫不少見(3-20%)，常于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)時(shí)能確定囊腫良、惡性病變的屬少數(shù)。多數(shù)需用影像方法隨訪監(jiān)測。偶發(fā)胰腺囊腫的影像隨訪和監(jiān)測有完整的流程指南(不詳述)。 不同大小的病灶其隨訪頻率和監(jiān)測年限不同。因此獲得病灶大小和增長的準(zhǔn)確數(shù)值對(duì)選擇 下一步的處理方法具有決定意義。 然而，實(shí)際工作中，囊腫的測量誤差不可避免。一是不同醫(yī)師的測量會(huì)出現(xiàn)數(shù)值偏差稱為觀察者間變異。胰腺囊腫的測量方法沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，原則選取病灶的最長徑線進(jìn)行測量。對(duì)于不規(guī)則形態(tài)的病灶及病灶邊界選擇不同會(huì)造成數(shù)值差異。二是同一醫(yī)師對(duì)同一病灶前后兩次測量時(shí)，選擇的測量層面不一致時(shí)也會(huì)造成數(shù)值差異，稱為觀察者自身變異。三是不同檢查方法的測量變異。對(duì)同一病灶而言，超聲測量時(shí)通常取斜面，而CT、MR是取水平橫斷面，故超聲測出的數(shù)值高于CT、MR。CT與MR相比差異不大，MR對(duì)囊腫顯示更敏感，囊腫邊界更清晰，因此MR測出數(shù)值又略高于CT。三者間的數(shù)值差異與病灶部位(胰頭、胰體、胰尾)無關(guān)，與病灶大小有關(guān)，病灶大，差異大。平均為2至3mm，最大不超過6mm。 臨床中經(jīng)常會(huì)遇到復(fù)查時(shí)采用與初檢時(shí)不同的檢查方法或三種檢查方法交替使用的情況。比如，體檢做超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫隨后用CT進(jìn)行隨訪監(jiān)測；CT偶然發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫，顧慮輻射影響，改用MR隨訪；MR發(fā)現(xiàn)病灶，因費(fèi)用、幽閉恐懼等原因采用超聲或CT復(fù)查隨訪。 以上情況，在復(fù)查時(shí)如果出現(xiàn)囊腫數(shù)值與初檢不一致的時(shí)侯，尤其是數(shù)值增大時(shí)，會(huì)造成困惑和糾結(jié)。據(jù)統(tǒng)計(jì)臨床中有約6%的患者被誤判為“囊腫增大”進(jìn)而影響到后續(xù)隨訪流程，比如縮短隨訪時(shí)間或建議穿刺抽吸活檢。因此不建議將三種檢查方法結(jié)果混和對(duì)比來指導(dǎo)下一步方案。 為了避免不同檢查方法之間的測量變異，建議進(jìn)行胰腺囊腫監(jiān)測時(shí)盡量采用和初檢時(shí)一致的檢查方法，無論是CT還是MR或超聲均可，并始終如一。 如果采用不同方法進(jìn)行初檢和復(fù)查，遇到兩者結(jié)果差異不超過6mm時(shí)，制定處理方案時(shí)要排除測量誤差可能。反之，如果差異超過6mm，則要考慮病灶真實(shí)增大的可能。 有條件的話，盡量在同一機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪監(jiān)測，因?yàn)槠鋻呙璺椒?、掃描層厚、測量習(xí)慣前后一致，相對(duì)固定，可以減少誤差。 CT對(duì)于1cm以下胰腺囊腫的顯示能力低于MR，建議1cm以下的病灶用MR隨訪監(jiān)測。2020年09月25日2872
0
1
-
張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 胰腺假性囊腫是急慢性胰腺炎和胰腺外傷的一種常見局部并發(fā)癥，極少數(shù)并發(fā)于胰腺腫瘤，囊內(nèi)含有胰內(nèi)漏的滲出液積聚，多數(shù)囊腫與主胰管相通，常常難以吸收。由纖維組織增生形成囊壁，包裹這胰內(nèi)漏出滲出液（包括胰液、血液和壞死胰腺組織）就形成胰腺假性囊腫。1、胰腺假性囊腫和真性囊腫的區(qū)別（1）囊壁無上皮細(xì)胞：胰腺假性囊腫是由肉芽和纖維組織構(gòu)成的囊壁；（2）囊內(nèi)含有胰腺分泌物、肉芽組織和纖維組織，因此囊液可以檢出胰酶。2、危害胰腺假性囊腫大小、形態(tài)各異，直徑小于5cm的假性囊腫6周內(nèi)大約有50%可以自行吸收。胰腺假性囊腫的危害在于：壓迫癥狀和囊內(nèi)感染、出血或破裂等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)危及生命。囊腫內(nèi)出血系因胰周或上腹部的許多血管常構(gòu)成囊壁的一部分，如胃左靜動(dòng)脈、胃右動(dòng)靜脈、脾動(dòng)靜脈，血管壁被激活的胰酶和感染侵蝕，可突然發(fā)生破裂出血；發(fā)生囊腫胃腸道瘺時(shí)可同時(shí)并發(fā)消化道出血。3、形成機(jī)制胰腺實(shí)質(zhì)自身消化、出血、壞死和液化，主胰管或其分支胰管局部斷裂、管腔阻塞、引流不暢，胰腺實(shí)質(zhì)或胰周出現(xiàn)液體積聚，周圍被增生的纖維組織包裹，長期不能吸收就形成胰腺假性囊腫。4、臨床表現(xiàn)少數(shù)較小的胰腺假性囊腫無癥狀，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。較大的胰腺假性囊腫可能出現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)。（1）囊內(nèi)壓增高：腫塊逐漸增大，伴有上腹飽脹，持續(xù)性疼痛，并向腰背部放射。（2）壓迫癥狀：囊腫增大壓迫附近器官，可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。如囊腫壓迫幽門可引起幽門梗阻；壓迫十二指腸可引起十二指腸淤積和高位腸梗阻；壓迫膽總管可引起阻塞性黃疸；壓迫結(jié)腸可引起低位腸梗阻；壓迫下腔靜脈引起下腔靜脈梗阻癥狀及下肢浮腫；壓迫輸尿管可引起腎盂積水；壓迫胰腺本身引起胰腺萎縮，發(fā)生胰腺內(nèi)外分泌功能減退，出現(xiàn)消化不良、糖尿病等。（3）并發(fā)癥癥狀：囊腫破裂可出現(xiàn)腹膜炎，消化道內(nèi)瘺表現(xiàn)；感染可出現(xiàn)感染中毒癥狀；出血可出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。（4）消耗癥狀：急慢性胰腺炎所致的消耗使病人消瘦、體重下降。（5）腫塊體征：上腹觸及囊性腫塊，表面光滑，不可推動(dòng)，不隨呼吸活動(dòng)，可有壓痛。5、診斷和鑒別診斷方法（1）X線診斷胃、結(jié)腸氣泡影移位，胰腺鈣化，囊壁弧形致密現(xiàn)狀影。（2）B超無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、方便、準(zhǔn)確率高，被列為診斷胰腺假性囊腫的首選方法，能識(shí)別囊腫大小、位置、性質(zhì)、囊壁厚度、囊內(nèi)有無分隔等特征。（3）CT水樣密度，邊界清晰，囊壁薄而均勻，無壁結(jié)節(jié)的囊性腫塊，可單房或多房狀；增強(qiáng)后囊壁輕度強(qiáng)化，囊內(nèi)容物不強(qiáng)化。（4）MRCP可以辨別囊腫與主胰管是否相通。6、治療方法囊壁未成熟前，如無嚴(yán)重感染、無全身中毒癥狀、囊腫較小增大不明顯、除外惡性者無需手術(shù)治療，隨訪觀察即可。對(duì)于尚未成熟、囊腫并感染等并發(fā)癥尚不適合手術(shù)時(shí)，一般采取非手術(shù)治療方法。對(duì)于囊腫已經(jīng)成熟，隨訪不吸收，有明顯癥狀或出現(xiàn)明顯并發(fā)癥者才需要手術(shù)治療。7、手術(shù)指征（1）一般認(rèn)為，胰腺假性囊腫形成超過6周，直徑大于6cm（有人提出囊壁厚度大于1cm），即可手術(shù)治療。（2）出現(xiàn)破裂、出血、感染、壓迫等明顯并發(fā)癥。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，胰腺假性囊腫發(fā)生并發(fā)癥時(shí)，如不及時(shí)引流，死亡率高達(dá)10-50%（《廣東醫(yī)學(xué)》1992）。（3）非手術(shù)治療過程中，囊腫進(jìn)行性增大；（4）多發(fā)性假性囊腫；（5）合并慢性胰腺炎或胰管狹窄，或不能除外胰腺癌者。8、手術(shù)方式總體來講，胰腺假性囊腫的治療方法有四種：囊腫外引流術(shù)、囊腫內(nèi)引流術(shù)、囊腫切除術(shù)、胰腺部分切除術(shù)。（1）外引流術(shù)：易形成胰液外漏和電解質(zhì)丟失，僅適快速解除癥狀的臨時(shí)措施，用于癥狀明顯又不適合內(nèi)引流術(shù)的情況，多在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。（2）內(nèi)引流術(shù)：遠(yuǎn)期療效好，復(fù)發(fā)率低，是目前手術(shù)治療的主要方式，具體要根據(jù)囊腫位置與周圍器官的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系決定行囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)或囊腫胃吻合術(shù)（囊壁與胃后壁黏連者尤為適合，但后期可能發(fā)生吻合口出血）。手術(shù)關(guān)鍵是清除囊內(nèi)壞死組織和分隔，吻合口要大和低，以免壞死物和食物殘?jiān)罅裟覂?nèi)并發(fā)感染。（3）囊腫切除術(shù)：適用于較小的囊腫或引流效果不佳的多發(fā)囊腫，特別適用于位于胰體尾部且被摸完整的囊腫。（4）胰腺部分切除術(shù)：有胰腺嚴(yán)重病變或不能除外胰腺腫瘤者，可行胰腺切除術(shù)。具體手術(shù)方式依據(jù)不同情況采取胰體尾部切除、胰腺次全切除、胰十二指腸切除等。9、當(dāng)今治療趨勢(shì)隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，處少數(shù)情況外，以腹腔鏡手術(shù)治療為主流的微創(chuàng)手術(shù)治療方法逐漸取代了既往的外科手術(shù)治療。（1）內(nèi)鏡下囊腫胃引流術(shù)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰腺囊腫胃引流或支架置入術(shù)對(duì)與胃壁粘連的胰腺假性囊腫是較好的微創(chuàng)治療方法，但本人認(rèn)為不適宜于有分隔和大量壞死物存在的胰腺假性囊腫。（2）腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡囊腫胃吻合術(shù)、腹腔鏡囊腫空腸吻合術(shù)、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，其中以腹腔鏡囊腫空腸吻合術(shù)和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療胰腺假性囊腫效果最佳，并發(fā)癥最低。張繼紅醫(yī)生提示：符合手術(shù)治療的胰腺假性囊腫患者，應(yīng)盡快到肝膽胰外科就診，以期盡早獲得正確治療。醫(yī)生在手術(shù)決策時(shí)，要合理選擇腹腔鏡囊腫空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和腹腔鏡胰體尾切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)方式治療胰腺假性囊腫，以獲得最優(yōu)化治療。參考文獻(xiàn)（略）2020年06月23日12822
1
6
胰腺囊腫相關(guān)科普號(hào)
段斌煒醫(yī)生的科普號(hào)
段斌煒 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院
普通外科中心
671粉絲41.1萬閱讀
程合醫(yī)生的科普號(hào)
程合 副主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
胰腺外科
501粉絲12.2萬閱讀
秦凱醫(yī)生的科普號(hào)
秦凱 主治醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
普外科
272粉絲4.2萬閱讀