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陳勇主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 肝膽外科 胰腺囊性腫瘤（pancreaticcysticneoplasms，PCN）是指源于胰腺導(dǎo)管上皮和（或）間質(zhì)組織的囊性腫瘤性病變。而胰腺假性囊腫指慢性或急性胰腺炎，導(dǎo)致胰管的阻塞或者局部壞死，組織液化壞死之后積存大量液體，形成局部囊性病變。其本質(zhì)是炎癥引起，并非腫瘤性病變。PCN相對少見，包括良性、低度惡性及惡性，常見類型4種：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）：約51%～57%漿液性囊性腫瘤（SCN）：13%～31%黏液性囊性腫瘤（MCN）：8%～18%實性假乳頭狀瘤（SPN）:4%～5%不同類型的PCN均有惡性潛能，但癌變率差異較大。（1）導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（IPMN）：最常見為胰腺導(dǎo)管上皮來源的產(chǎn)黏液囊性腫瘤。囊性病灶源于胰管，病灶沿胰管分布并與正常胰管相通是IPMN最重要的影像學(xué)特點(diǎn)。分為主胰管型、混合型、分支胰管型。（點(diǎn)擊查看我的科普文章：淺談胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤）（2）漿液性囊性腫瘤（SCN）：多見于老年女性，惡變率低于1%起源于胰腺中心腺泡細(xì)胞的非黏液性囊性腫瘤，多位于胰體尾部。不規(guī)則的多房蜂窩樣結(jié)構(gòu)，中央可伴有鈣化，囊壁上無結(jié)節(jié)，囊腫不與胰腺導(dǎo)管交通可分為4種類型：小囊型、寡囊型、混合型和實性型。1.小囊型最為常見，通常由多個（≥6個）囊壁菲薄的小囊（<2cm）組成。內(nèi)含漿液，囊泡疊加排列，形似蜂巢樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)部有呈輻射狀的分隔。30%的患者可見中央鈣化，又名“日出征”，為特征性表現(xiàn)。2.寡囊型SCN約占全部SCN的10%，通常由少數(shù)（<6個）較大囊腫（直徑≥2cm）組成，亦可為單個囊腫位于胰頭者多見，可壓迫膽管，與MCN難以鑒別。3.混合型及實性型罕見，有誤診為胰腺癌的報道。研究顯示其術(shù)前確診率僅為13.7%（83/606），55.8%（338/606）的患者術(shù)前影像學(xué)僅作出胰腺囊腺瘤或囊性占位的模糊診斷。（3）粘液性囊性腫瘤（MCN）：多見于中年女性，癌變率10%～17%為一類非導(dǎo)管細(xì)胞來源的粘液性囊性腫瘤，病灶多位于胰體尾部。典型的MCN為大囊結(jié)構(gòu)，囊壁較厚，內(nèi)有實性乳頭狀結(jié)節(jié)，內(nèi)含粘液，囊液中癌胚抗原及CA19-9均明顯升高。影像學(xué)表現(xiàn)為單囊或多囊，不同于SCN囊泡呈疊加排列，而為囊中含囊，中央無鈣化，但腫瘤邊緣多有強(qiáng)化或鈣化。我國的多中心研究結(jié)果表明，僅有15.6%的MCN患者獲得準(zhǔn)確的術(shù)前診斷，而62.5%的患者僅作出囊腺瘤或囊性腫瘤等模糊診斷。（4）實性假乳頭狀瘤（SPN）：多見于年輕女性，低度惡性腫瘤。為血供豐富的實性腫瘤，腫瘤內(nèi)部出血導(dǎo)致其內(nèi)部的實性成分形成假乳頭樣改變，似囊狀結(jié)構(gòu)。典型表現(xiàn)為中央囊性部分被厚而不規(guī)則的囊壁包裹。一經(jīng)診斷，均應(yīng)積極手術(shù)治療。全國多中心回顧性研究數(shù)據(jù)顯示：SPN術(shù)前正確診斷率為48.8%（314/644），15.5%（100/644）的病例僅作出“囊實性占位”的模糊診斷，誤診率為24.8%。二、手術(shù)治療策略（1）IPMN的手術(shù)治療策略：簡單來說主胰管型及混合型IPMN，直徑≥2cm的年輕分支胰管型建議積極手術(shù)切除，手術(shù)方式主要取決于分型及病灶位置。主胰管型及混合型IPMN根據(jù)病灶部分可行胰十二指腸切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)甚至全胰腺切除術(shù)。（點(diǎn)擊查看我的科普文章：淺談胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤）（2）SCN的手術(shù)治療策略：由于SCN惡變率不足1%，對術(shù)前明確診斷者均可隨訪觀察。我國《胰腺囊性疾病診治指南（2015）》建議將腫瘤直徑>6cm作為SCN的手術(shù)指征。（3）MCN的手術(shù)治策略：為癌前病變，可發(fā)展為黏液性囊腺癌，診斷明確的MCN均建議手術(shù)治療。2018年歐洲循證醫(yī)學(xué)指南推薦對腫瘤直徑<4cm、無壁結(jié)節(jié)等危險因素的MCN，可密切隨訪觀察。除了直徑>4cm、有壁結(jié)節(jié)等特征外，腫瘤周圍“蛋殼樣”鈣化、隨訪期間腫瘤直徑進(jìn)行性增大、合并CA19-9升高等，也是提示可能發(fā)生惡變的危險因素，此時應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。（4）SPN的手術(shù)治療策略：由于SPN為低度惡性腫瘤，且包膜完整，絕大多數(shù)患者手術(shù)切除后可獲治愈，5年生存率達(dá)94%～97%。對所有術(shù)前考慮為SPN的患者，根治性手術(shù)切除是最佳的治療手段（5）術(shù)前無法明確類型的PCN手術(shù)治療策略：術(shù)前作出精確到PCN亞型的正確診斷率僅為33%，約41.1%的患者術(shù)前僅作出囊腺瘤、囊/實性占位、胰腺囊腫等模糊診斷。4種亞型中，SPN和主胰管型/混合型IPMN術(shù)前最容易通過影像學(xué)檢查得以確診，而SCN、MCN和分支胰管型IPMN的術(shù)前影像學(xué)確診最為困難。研究顯示短期內(nèi)生長速度較快（≥2mm/年）的PCN性質(zhì)可能發(fā)生變化，應(yīng)行手術(shù)治療。囊腫壁強(qiáng)化結(jié)節(jié)常提示腫瘤具有惡性傾向，尤其直徑超過3cm的PCN合并強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)表現(xiàn)時，應(yīng)及時手術(shù)治療?？傊?，盡管目前PCN的臨床檢出率不斷增加，但術(shù)前準(zhǔn)確診斷率仍有待提高，治療策略也存在較多爭議。參考《中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志》，2022，11(5)：438-4422022年11月07日
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錢祝銀主任醫(yī)師 六合區(qū)人民醫(yī)院 普外科 明顯囊腫。 呃，還有一個病人提的問題是這個，呃，胰腺囊腫是否要做支架？ 呃，是這樣子的，這個我因為不太清楚他這個胰腺囊腫具體的這個病情是這樣子，那么胰腺的囊腫性的病變呢，其實有很多那么一些呢，比如說我們這個有一些，呃，囊性的腫瘤，如果是長的。 比較大的，它有可能會，呃，比如說胰頭的一些囊性的腫瘤，壓迫到膽管啊，或者壓迫到這個腸管了，有一些這種梗阻的一些表現(xiàn)了，那么呃，呃。 有可能會有一些這種梗阻的一些癥狀，那么但是呢，如果是這種良性的病變，有手術(shù)機(jī)會的，肯定還是要建議做一個手術(shù)的切除，一般來說不建議做這個支架，那么還有呢，就是說一些特殊的，比如說一些，呃，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀。 這個囊性的這個腫瘤，那么這種情況下呢，有些病人他可能會因為這個胰管里面的會，呃，分泌一些這個粘動樣的一些液體，那么有的時候會把這個胰管堵住，造成反復(fù)的一個胰腺炎的發(fā)作啊等等，那么這種呢，呃，當(dāng)然首選的肯定也是這個手術(shù)切除或者是手術(shù)治療，那么對于這兩種情況，如果有些病人，比如說年紀(jì)高齡很大的，這個不能耐受這個手術(shù)的或者麻醉的，呃。 如果要就是說可以放一個支架來解決這個胰管出這個流出道梗阻的這個情況2022年08月17日110
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劉辰主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 之前我們談到過一種年輕女性易發(fā)的胰腺腫瘤SPT，除此之外，還有一種更為多見的、男性發(fā)病率略高于女性的胰腺囊性腫瘤——胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasm,簡稱IPMN）。IPMN并不罕見，門診過程中我們經(jīng)常會遇到一些病人拿著寫有“考慮IPMN”的檢查報告過來咨詢，看醫(yī)生前也往往充滿焦慮，生怕自己得了癌癥，不知如何是好。那么，我們該如何正確認(rèn)識IPMN呢？IPMN又該如何治療呢？1.???IPMN是胰腺癌的一種癌前病變，可逐步進(jìn)展為惡性腫瘤“胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤”，顧名思義，是一種起源于胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞、呈乳頭狀生長、可分泌大量黏液的胰腺腫瘤。IPMN并不是胰腺癌，但是是胰腺癌的一種癌前病變，而且不可自愈，有逐步進(jìn)展成為惡性腫瘤的可能，有些檢查報告上寫著IPMN的患者甚至已經(jīng)出現(xiàn)了惡變。大多情況下，IPMN并沒有特異的臨床表現(xiàn)，很多病人是通過體檢才發(fā)現(xiàn)胰腺部位有囊性占位，僅有少數(shù)病人可能由于黏液阻塞胰管、胰液分泌受阻而出現(xiàn)腹部不適、消化不良、黃疸或者反復(fù)發(fā)作胰腺炎的癥狀。根據(jù)腫瘤發(fā)生部位不同，IPMN可分為三型：（1）分支胰管型（BD-IPMN）：腫瘤主要存在于分支胰管、分支胰管擴(kuò)張；（2）主胰管型（MD-IPMN）：腫瘤主要存在于主胰管、主胰管擴(kuò)張；（3）混合型（MT-IPMN）：BD-IPMN合并MD-IPMN。其中，主胰管型和混合型惡變風(fēng)險相對較高，分支胰管型風(fēng)險則較低。為更好的明確IPMN的部位和性質(zhì)，醫(yī)生一般會推薦患者進(jìn)行更具有針對性的檢查，例如胰腺增強(qiáng)CT、MRI、超聲內(nèi)鏡等。其中，胰腺增強(qiáng)CT檢查有助于確認(rèn)胰腺腫瘤的性質(zhì)和位置；MRI因輻射更小、能更清晰地顯示腫瘤與胰管的關(guān)系，故更推薦用于IPMN的診斷和分型；超聲內(nèi)鏡可通過胃鏡前端的高頻探頭獲取胰腺腫瘤高清圖像，有助于判斷囊腫性質(zhì)以及有無壁結(jié)節(jié)等危險因素，對于判斷手術(shù)指征具有重要的參考價值。2.???IPMN惡變的危險因素包括哪些？如何判斷是否需要進(jìn)行手術(shù)治療？評估IPMN的惡性進(jìn)展風(fēng)險以及是否需要進(jìn)行手術(shù)可以從以下幾個方面綜合來看：（1）IPMN類型：BD-IPMN和MT-IPMN都具有較高的惡變幾率，因此一般推薦能夠耐受手術(shù)的病人盡快進(jìn)行手術(shù)；（2）腫瘤大?。阂话阏J(rèn)為較大的腫瘤（超過3cm）可能導(dǎo)致惡變風(fēng)險升高，但小病灶也不能完全排除惡性可能；（3）胰管擴(kuò)張程度：惡性IPMN主胰管擴(kuò)張可超過10mm，擴(kuò)張程度在5～9.9mm之間也應(yīng)引起高度重視；（4）有無壁結(jié)節(jié)或?qū)嵭阅[塊：IPMN囊內(nèi)存在強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)或?qū)嵸|(zhì)性腫塊與惡性風(fēng)險升高有關(guān)，尤其大于5mm的強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)通常提示惡性可能；（5）腫瘤生長速度：腫瘤生長速度過快（每年增大超過5mm）提示惡變可能；（6）臨床表現(xiàn)：梗阻性黃疸、不明原因急性胰腺炎、新發(fā)糖尿病等臨床表現(xiàn)可能與疾病進(jìn)展高度相關(guān)；（7）腫瘤標(biāo)志物水平：IPMN惡性進(jìn)展可能伴隨著血清CA19-9水平升高，但也有一部分病人自始至終都沒有腫瘤標(biāo)志物的升高；（8）家族史：具有胰腺癌家族史、檢測出胰腺癌易感基因突變的病人尤應(yīng)引起注意。3.???手術(shù)切除是治療IPMN的首選方法醫(yī)學(xué)界對于IPMN危險因素的認(rèn)識其實一直處于發(fā)展和完善之中，考慮到疾病的復(fù)雜性，以及每個病人的年齡、心理狀態(tài)的不同，是否需要手術(shù)治療應(yīng)經(jīng)過?？漆t(yī)生的個體化綜合評估。根據(jù)IPMN的部位、大小，手術(shù)方式可包括腫瘤剜除、胰腺中段切除、胰十二指腸切除、胰體尾切除術(shù)或聯(lián)合脾臟切除術(shù)等。腹腔鏡技術(shù)在IPMN的治療中也有廣泛的應(yīng)用，其創(chuàng)口小、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、有助于病灶的精準(zhǔn)切除和保留臟器功能等優(yōu)勢，可以更好地幫助患者獲益。4.???IPMN的隨訪策略因IPMN無法自愈，目前暫無手術(shù)指征的病人應(yīng)每半年到一年來醫(yī)院復(fù)查，終身隨訪。核磁共振MRI是IPMN首選的復(fù)查手段，且輻射較小，適合長期隨訪。特定情況下需進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，幫助進(jìn)一步判斷疾病危險因素及其變化。腫瘤標(biāo)志物檢測對疾病的變化也有側(cè)面提示作用，可作為輔助檢查項目。一旦疾病發(fā)生變化，出現(xiàn)新的危險因素，應(yīng)積極考慮手術(shù)。手術(shù)后的病人也應(yīng)常規(guī)進(jìn)行術(shù)后復(fù)查和隨訪。???IPMN離我們并不遙遠(yuǎn)，規(guī)范的檢查和治療有助于最大程度地降低IPMN對于生命健康的影響，應(yīng)引起足夠的重視。?參考資料：Europeanevidence-basedguidelinesonpancreaticcysticneoplasms(2018).WorldGastroenterologyOrganisationGlobalGuidelines:?Pancreaticcysticlesions(2019).RevisionsofinternationalconsensusFukuokaguidelinesforthemanagementofIPMNofthepancreas.?Americangastroenterologicalassociationinstituteguidelineonthediagnosisandmanagementofasymptomaticneoplasticpancreaticcysts.????2022年08月15日9390
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 胰腺囊腫是常見的胰腺疾病，大多數(shù)是查體時偶然被發(fā)現(xiàn)的。胰腺囊腫一般起病隱匿、發(fā)病率不高、癥狀不典型，近年來隨著CT和磁共振成像檢查技術(shù)的發(fā)展，胰腺囊腫疾病的檢出率不斷升高。門診也經(jīng)常有患者問：劉主任，我的胰腺囊腫用不用手術(shù)?。靠梢灾斡鷨?？其實，胰腺囊腫是老年人的常見胰腺改變，發(fā)病率為2.4%-13.5%，大概10個人里有1個胰腺囊腫，胰腺囊腫其實是老年退行性改變之一，和皮膚老年斑、胃腸道息肉一樣，老了胰腺就會出現(xiàn)囊腫，形象來說就是胰腺出現(xiàn)一個又一個囊，里面是一包水。但是囊腫由于囊壁就是水囊的皮組成不同，又分成不同的疾病，可以分為：漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤、實性假乳頭狀瘤等等。胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm，IPMN)，IPMN是他的簡稱，也可以認(rèn)為是他的小名。IPMN是一種少見的胰腺囊性腫瘤。IPMN起源于胰腺導(dǎo)管上皮，呈乳頭狀生長，分泌過多的黏液，引起主胰管和(或)分支胰管進(jìn)行性擴(kuò)張或囊變，是一種潛在惡性的腫瘤，就是開始是良性，長著長著可能會變成惡性。IPMN好發(fā)于老年人，最多見于60～70歲，多見于男性，男女之比約2：1。臨床癥狀和體征取決于導(dǎo)管擴(kuò)張的程度和產(chǎn)生黏液的量。可表現(xiàn)為上腹部疼痛、乏力，也可因胰液流出受阻產(chǎn)生慢性胰腺炎甚至急性發(fā)作，或粘液阻塞乳頭引起梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)。胰腺IPMN什么情況可以觀察、什么情況必須手術(shù)。下面就用一個病例來講一講胰腺囊腫。郝某，男，52歲，患者于8年前，突發(fā)酒后出現(xiàn)上腹部刺痛，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性胰腺炎，給予禁食禁水、輸液治療，癥狀好轉(zhuǎn)。后間斷出現(xiàn)上腹部隱痛,飯后加重,無惡心、嘔吐，伴有腹脹，無發(fā)熱、尿色深，無陶土樣便，無大汗、惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰。后就診北京東直門醫(yī)院行核磁共振（2018-05-31）提示：胰腺鉤突占位，惡性不除外。后就診北京協(xié)和醫(yī)院超聲內(nèi)鏡（2018-07-17）檢查提示：胰頭囊性病變伴胰管擴(kuò)張，IPMN不除外。未予治療。后就診北京友誼醫(yī)院行CT（2018-08-29）檢查提示：胰頭不規(guī)則囊性病變，伴有胰管全程擴(kuò)張，考慮為IPMN。2022-05-05年就診東方醫(yī)院行電子十二腸鏡：胰腺IPMN。行ERCP+ENPD:診斷為IPMN?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，到北京醫(yī)院找到了我?；疾∫詠?，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。既往：30年前行闌尾炎手術(shù)；慢性胃炎發(fā)現(xiàn)4年。入院后查腹部增強(qiáng)CT：胰頭見一囊性無強(qiáng)化腫塊，其內(nèi)可見多發(fā)分隔，大小約3.42.6cm，與主胰管相通，胰管全程擴(kuò)張，胰周脂肪間隙顯示清晰。診斷：胰頭囊性病灶伴多發(fā)分隔，考慮IPMN（主胰管型）。我專門為患者重建了三維重建，可以看到腫瘤位于胰頭，手術(shù)的特點(diǎn)是需要保留十二指腸、膽總管，但要想保留關(guān)鍵是保留動脈血液供應(yīng)，才能保證十二指腸、膽總管成活、不會在術(shù)后出現(xiàn)壞死。重建可以見到胰頭有4支供血動脈，手術(shù)至少需要保留一根動脈，才能保重手術(shù)安全。經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，因為患者IPMN分泌粘稠液體、粘液栓子堵塞胰管，引起反復(fù)的胰腺炎，甚至胰管因為反復(fù)堵塞已經(jīng)增寬到正常的5倍，同時囊壁增生，有癌變的風(fēng)險，需要手術(shù)切除，阻斷囊腫癌變。診斷胰腺胰管內(nèi)乳頭狀瘤明確，沒有手術(shù)禁忌，決定行腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除。手術(shù)歷經(jīng)5個半小時，順利保護(hù)住了十二指腸、膽總管，完整切除胰頭腫物。術(shù)后住院10余天，順利恢復(fù)飲食，順利拔除引流管。術(shù)后復(fù)查，CT、血常規(guī)、生化檢查一切正常，20天順利出院。對于單發(fā)于胰腺鉤突的分支型IPMN，且腫瘤直徑＜2.5cm時，可以隨訪觀察，但腫瘤＞3.0cm及其他類型IPMN，因具有潛在惡性的特征，或伴有胰腺炎等癥狀時，應(yīng)積極手術(shù)切除，其療效較胰頭癌及壺腹癌好。同時IPMN定期隨訪非常關(guān)鍵，不可掉以輕心，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時手術(shù)，不要等癌變再想起手術(shù)，有時候癌腫進(jìn)展失去手術(shù)時機(jī)、或者癌腫切除但預(yù)后變差。胰頭部病變的外科治療通常采用經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)范圍大、涉及多臟器切除及消化道重建，對消化道的完整性破壞嚴(yán)重、術(shù)后并發(fā)癥多、患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量受到影響。該手術(shù)是胰頭、膽管下段、十二指腸乳頭、壺腹周圍癌標(biāo)準(zhǔn)的根治手術(shù)。保留十二指腸胰頭切除術(shù)最早由德國外科學(xué)家Beger于1972年報道。主要適用于慢性腫塊型胰腺炎及胰頭部良性腫瘤的病人。該手術(shù)僅切除病變的胰頭，保留了胃十二指腸及膽道的正常通路。此前，由于胰頭與十二指腸在解剖上的緊密相連和共同的血運(yùn)，單獨(dú)切除胰頭而又保留十二指腸非常困難，只能實施創(chuàng)傷更大的胰十二指腸切除術(shù)，切除范圍包括胃遠(yuǎn)端、十二指腸、近端部分小腸、胰頭、膽囊及膽總管，而后要進(jìn)行重建，分別行胃腸吻合、胰腸吻合和膽腸吻合術(shù)，是腹部外科最大的經(jīng)典手術(shù)。而保留十二指腸的胰頭切除術(shù)，僅切除病變的胰頭，保留了十二指腸、胃及小腸、膽總管或者膽囊(有時合并切除)，創(chuàng)傷明顯減少。術(shù)后恢復(fù)和日后的營養(yǎng)均不受影響。腹腔鏡下保留十二指腸全胰頭切除術(shù)，完全腹腔鏡下完成，手術(shù)只有5個手指粗的切口，代替了開腹30-40cm的切口，術(shù)式難度高，挑戰(zhàn)性強(qiáng)，對術(shù)者要求極高，但此術(shù)式采用微創(chuàng)腹腔鏡方式保留了十二指腸及膽總管，最大程度的保護(hù)了消化道的完整性及功能，最大程度減少了患者術(shù)后并發(fā)癥，減少術(shù)后疼痛，提高了患者的生活質(zhì)量。北京醫(yī)院普通外科劉燕南主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院門診時間：周二上午、周五上午2022年07月20日4600
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王從俊主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 胰腺囊性腫瘤是一種比較少見的腫瘤，近年來其發(fā)病率有增多的趨勢。很多人一聽到“胰腺”“腫瘤”兩個詞就開始感到恐懼：聽說胰腺癌是“癌中之王”，這可咋辦啊！其實，胰腺囊性腫瘤遠(yuǎn)沒有那么可怕。胰腺囊性腫瘤包括胰腺囊腺瘤和胰腺囊腺癌，而胰腺囊腺瘤又包括漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤以及乳頭狀粘液性囊腺瘤。胰腺囊腺瘤確實有惡變?yōu)橐认倌蚁侔┑目赡埽礉{液性囊腺癌、粘液性囊腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液腺癌、腺泡細(xì)胞癌實性-假乳頭狀癌等，其中又以乳頭狀粘液性囊腺瘤的癌變概率最高。但胰腺囊腺瘤的生長速度比較緩慢，只要及時治療，還是能夠避免其發(fā)生癌變的。而且，我們平時所說的“癌中之王”胰腺癌，通常指的是胰腺導(dǎo)管腺癌。相比胰腺導(dǎo)管腺癌，胰腺囊腺癌的惡性程度比較低，生長緩慢，轉(zhuǎn)移也較晚，治療效果還是比較好的，遠(yuǎn)沒有那么可怕。因此，如果發(fā)現(xiàn)有胰腺囊性腫瘤，需要引起重視，但完全不必過度恐懼。1、出現(xiàn)哪些癥狀需要警惕胰腺囊性腫瘤？大多數(shù)早期胰腺囊性腫瘤的患者并不出現(xiàn)任何癥狀，是在體檢時才發(fā)現(xiàn)的。而即使出現(xiàn)癥狀，胰腺囊性腫瘤的癥狀也不具有特異性：1.腹痛：早期出現(xiàn)的癥狀，可為隱痛、脹痛或悶脹不適。2.腹部腫塊：主要的癥狀，腫塊多位于上腹正中或左上腹部。3.消化道癥狀：腫瘤逐漸增大，壓迫胃、十二指腸、橫結(jié)腸等器官，可能導(dǎo)致器官移位并出現(xiàn)消化道梗阻，出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、消化不良和體重下降等癥狀。而如果腫瘤破潰進(jìn)入消化道，還可以引起消化道出血的癥狀，患者會出現(xiàn)黑便、便血、嘔血等癥狀。4.黃疸：當(dāng)腫瘤壓迫膽總管時，會引起皮膚、鞏膜黃染。5.肝轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：當(dāng)腫瘤惡化，并出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移性病灶，可以導(dǎo)致右上腹持續(xù)性隱痛、腹脹、食欲減退等癥狀。所以，如果發(fā)現(xiàn)腹部的無痛腫塊，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、全身無力、不明原因體重下降等癥狀，一定要警惕胰腺囊性腫瘤，及時就醫(yī)。2、胰腺囊性腫瘤怎么治療？手術(shù)治療是胰腺囊腺瘤和囊腺癌的首選治療方法。具體手術(shù)方式根據(jù)病變部位、程度、范圍決定。胰十二指腸切除術(shù)：切除位于胰頭部的腫瘤。遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)：切除位于體尾部的腫瘤。胰腺節(jié)段切除術(shù)：適合于良性腫瘤，能最大化保留胰腺的功能。腫瘤摘除術(shù)：適合于體積較小的良性腫瘤。臟器切除和區(qū)域性淋巴結(jié)廓清掃：適用于對腫瘤侵犯鄰近器官或有局部轉(zhuǎn)移者。3、是不是胰腺囊性腫瘤都需要做手術(shù)？不是的，一般只有出現(xiàn)癌變、有癌變風(fēng)險或癥狀較為嚴(yán)重的胰腺囊性腫瘤才需要手術(shù)切除，無癥狀的良性腫瘤只需要定期隨訪即可。具體需要考慮以下因素：是否有出現(xiàn)癌變或有癌變風(fēng)險。癌變的高危風(fēng)險包括糖類抗原等腫瘤標(biāo)志物升高，腫瘤附壁結(jié)節(jié)的強(qiáng)化，腫瘤直徑大于3cm，短時間內(nèi)腫瘤突然增大，同時伴有胰管、尤其是主胰管的擴(kuò)張等?；颊叩哪挲g。對于高齡的患者，一般會選擇比較保守的方案；對于年輕患者，則更推薦采用積極的治療手段。囊腫部位。胰腺病變越靠近尾部，手術(shù)的安全性比較高，一般采取比較積極的治療手段；而病變越靠近胰頭，手術(shù)風(fēng)險就更大，就需要更加謹(jǐn)慎選擇手術(shù)。總而言之，胰腺囊性腫瘤不可輕視，但也不需要恐懼。只要及時接受正規(guī)治療，大多數(shù)患者都是可以長期生存的。2022年07月15日1531
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田孝東主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科 囊腫是指長在身體的某個部位的水囊狀的良性包塊。它可以長在人體皮膚表面，如“皮脂腺囊腫”，也可以長在內(nèi)臟里，如“肝囊腫”、“腎囊腫”等，其內(nèi)容物通常是不同性質(zhì)的液體。顧名思義，胰腺囊腫則是生長在胰腺上的囊腫。那么，今天要說的“胰腺假性囊腫”又是怎么一回事呢？它到底“假”在何處呢？首先，我們身體里的大多數(shù)囊腫是在生長發(fā)育過程中自發(fā)形成的，其發(fā)病機(jī)制并不明確，囊腫形成的原理多是由于產(chǎn)生液體的器官組織沒有和液體排出的管道相連接，比如肝臟實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生的淋巴液沒有通過淋巴管排出，就會在肝臟中間形成“肝囊腫”，而腎臟組織內(nèi)產(chǎn)生尿液沒有和排出管道連接則形成了“腎囊腫”，同理胰腺組織中產(chǎn)生的胰液如果沒有和胰管系統(tǒng)連接也會導(dǎo)致“胰腺囊腫”的形成。這類囊腫的病因不明，也大多不會產(chǎn)生明顯的臨床癥狀，基本上是在體檢的時候通過B超或其它影像學(xué)檢查無意中發(fā)現(xiàn)的，沒有在更早的時候被發(fā)現(xiàn)只是由于在囊腫很小的時候無法被影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)而以，因此隨著年齡增長，這類囊腫通常也會逐漸增大的。而胰腺假性囊腫在本質(zhì)上是屬于一種并發(fā)癥，多發(fā)生在急性胰腺炎、胰腺損傷或胰腺手術(shù)之后，通常有明確的原因，其中的液體大多是胰液，因此淀粉酶含量極高。隨著病因的改善或恢復(fù)，部分胰腺假性囊腫可能會自發(fā)縮小，甚至完全消失。當(dāng)然如果胰管梗阻持續(xù)存在，一些胰腺假性囊腫也可能逐漸增大的。其次，普通的囊腫結(jié)構(gòu)多是由一圈完整的上皮細(xì)胞包裹中間的囊液而成。而假性囊腫而不同，其外周是由纖維組織或是肉芽組織包裹形成的，沒有被覆上皮細(xì)胞。通俗的說，就是“真性囊腫”在病理切片上能看到一圈完整的上皮細(xì)胞，如果沒有這類細(xì)胞包裹，則被稱為“假性囊腫”。我們以急性胰腺炎舉例，來說明胰腺假性囊腫是如何形成的：急性胰腺炎在本質(zhì)上就是胰腺組織被自己分泌的具有消化功能的胰液消化了，導(dǎo)致胰腺實質(zhì)及其周圍炎癥、水腫和滲出，這些液體積聚在胰腺周圍，一般經(jīng)過治療都會被慢慢吸收，最終回到正常的狀態(tài)。如果患者的炎癥重、滲出多，導(dǎo)致周圍積液無法被完全吸收，或者由于胰腺損傷導(dǎo)致胰管破裂，胰液持續(xù)漏出積聚在胰腺周圍，那么胰腺周圍的積液會刺激周圍的組織（一般是胃、結(jié)腸、網(wǎng)膜等）形成纖維包裹，就形成了胰腺假性囊腫。一般來說，胰腺假性囊腫多在急性胰腺炎發(fā)生1個月左右出現(xiàn)。臨床上，胰腺假性囊腫并不少見，大約占胰腺囊性病變的75%。在急性胰腺炎患者中，約一半的患者會出現(xiàn)胰腺假性囊腫。在危害方面，胰腺假性囊腫同樣不容小覷：壓迫癥狀：較小的假性囊腫通常沒有任何癥狀，但是較大囊腫會對周圍組織產(chǎn)生壓迫，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。如胰腺假性囊腫壓迫胃會出現(xiàn)早飽、納差、腹脹甚至嘔吐等癥狀，壓迫腸道就可能導(dǎo)致腸梗阻，壓迫膽道出現(xiàn)梗阻性黃疸等。感染：假性囊腫可以合并細(xì)菌感染，病人會出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，甚至出現(xiàn)彌漫性腹膜炎等急腹癥表現(xiàn)。出血：胰腺周圍鄰近許多血管，這些血管常常也會構(gòu)成囊腫壁的一部分。前面提到過，胰腺假性囊腫的內(nèi)容物可能包含胰液，有可能會會侵蝕消化這些血管壁，從而突然發(fā)生破裂出血。此時患者可表現(xiàn)為突然的腹部脹痛、腫塊增大，出血量大甚至?xí)霈F(xiàn)失血性休克。囊腫破裂：胰腺假性囊腫存在破裂的可能，多發(fā)在劇烈活動或撞擊之下，此時腹部包塊突然消失，囊腫內(nèi)的液體流入腹腔，可能沒有任何癥狀，也可能會出現(xiàn)由于囊液的刺激產(chǎn)生持續(xù)性劇烈腹痛，甚至引起急性彌漫性腹膜炎、出血等后果。胰腺假性囊腫的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。目前來說，超聲檢查由于經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、可重復(fù)，是首選的檢查手段。而上腹部增強(qiáng)CT或磁共振檢查是最準(zhǔn)確的診斷方法，還有助于區(qū)分假性和真性囊腫，同時能夠準(zhǔn)確定位、測量囊腫大小、囊壁厚度和與周圍的解剖關(guān)系，是手術(shù)治療前必須要進(jìn)行的檢查。臨床上約一半左右的假性囊腫可以自然消退，尤其是病史短于6周、囊腫直徑小于6cm者自然消退的可能性更大，因此除非臨床癥狀明顯或特別巨大，胰腺假性囊腫一般可以先嘗試保守觀察。如果隨訪半年以上的假性囊腫仍不能自行縮小，則需要根據(jù)情況選擇手術(shù)或內(nèi)鏡治療。具體來說，胰腺假性囊腫手術(shù)治療的適應(yīng)癥包括：直徑超過6cm，保守觀察6周以上，囊腫未縮小甚至持續(xù)增大；假性囊腫壓迫胃、十二指腸出現(xiàn)梗阻，或壓迫膽道出現(xiàn)梗阻性黃疸等；假性囊腫引起出血等并發(fā)癥；假性囊腫出現(xiàn)感染、破裂等；無法排除囊性腫瘤可能者。手術(shù)治療胰腺假性囊腫的方式主要是囊腫內(nèi)引流術(shù)，通常是將囊腫和胃或空腸進(jìn)行吻合，使囊內(nèi)的液體直接流入消化道。目前多采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方式完成操作，大大促進(jìn)了手術(shù)后恢復(fù)的速度。此外，部分患者的假性囊腫緊鄰胃后壁，可以通過內(nèi)鏡技術(shù)在內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)胃壁穿刺囊腫放置支架管，實現(xiàn)內(nèi)引流。上述內(nèi)引流的方式適用于絕大多數(shù)患者，但對于合假性囊腫并感染者，則需要通過經(jīng)皮穿刺或手術(shù)的方式進(jìn)行外引流治療以控制感染。部分合并出血或不除外腫瘤者，則需要通過介入栓塞止血或手術(shù)切除等方式進(jìn)行治療。具體采用何種方式治療，需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行合理選擇?？傊?，胰腺假性囊腫是一種特殊類型的囊腫性疾病，也是胰腺囊性疾病中最常見的類型，主要屬于急性胰腺炎的并發(fā)癥，約半數(shù)患者可以自行痊愈。對于有癥狀、無法自行消退的胰腺假性囊腫，則需要根據(jù)囊腫的部位、大小、毗鄰器官和臨床表現(xiàn)等合理選擇外科手術(shù)或內(nèi)鏡等治療手段。然而，不論采用何種治療方式，都不可避免地干擾了機(jī)體的正常生理狀態(tài)，針對這樣一個非腫瘤性的良性病變，仍有得不償失的遺憾。如果能夠在根本上保持健康的生活方式，避免暴飲暴食，少飲酒、控制體重，從而減少急性胰腺炎的發(fā)生率，保護(hù)好胰腺，那么胰腺假性囊腫自然就會遠(yuǎn)離我們！2022年07月12日1006
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張琳副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 肝膽介入科 假性囊。 嗯，有一個網(wǎng)友問這個胰腺假性囊腫怎么治療，那么如果說一般的情況下可以通過介入治療，哎，就是你問的這個問題，我可以給你在這個地方回答一下，雖然說給我們今天的直播呀，呃。 就是不是特別相關(guān)，但是我可以回答一下，一般我們通過介入方式。 來處理加薪當(dāng)中。 嗯，那么主要的是通過穿刺引流啊，經(jīng)皮穿刺，然后支管引流的這個方法，能夠把囊腫能夠很好的控制，但是形成囊腫的原因呢，還要需要進(jìn)一步查一下，看有沒有造成這個胰管的梗阻啊，或者一些一些腫瘤性的一些病變，慢性胰腺炎，這些還需要進(jìn)一步的治療，還有就是囊腫呢，它可能是一個繼發(fā)的一個表現(xiàn)，真正的話治療的話，還要針對，哎，它產(chǎn)生囊腫的原因，進(jìn)一步的這個檢查明確以后，做進(jìn)一步的處理，有的時候是需要外科的這個治療，好吧，我就給你回答到這個地方。2022年05月29日275
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程合副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 胰腺外科 有趣的病例：小劉是一位21歲的年輕在校女大學(xué)生，在醫(yī)院體檢的時候，無意中B超發(fā)現(xiàn)胰體尾有一約34cm左右的囊性占位，這可把她嚇了一跳。經(jīng)網(wǎng)上咨詢后，他選擇到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科劉辰教授處門診就診。劉教授看了病例資料后，安排了一系列檢查，并進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，最后病理是粘液性囊腺瘤，恢復(fù)順利。關(guān)心的問題：在就診過程中，小劉也查閱了一些資料，非常糾結(jié)幾個問題:1)我的胰體尾囊性腫瘤，是否需要手術(shù)？2）腹腔鏡好，還是機(jī)器人好？3）能不能做局部剜除，如果不能剜除，能否保脾？程醫(yī)生在這里一一解答給患友：1）小劉的胰體尾囊性腫瘤，經(jīng)過我院CT,膽道MRCP,超聲胃鏡檢查后，考慮為胰體尾粘液性囊性瘤可能大，目前腫瘤已經(jīng)大于3cm，建議手術(shù)治療。胰腺粘液性腫瘤的癌變概率大概15%-20%左右，患者較為年輕，手術(shù)是首選。2）腹腔鏡和機(jī)器人都適合胰體尾囊性腫瘤的治療，腹腔鏡和機(jī)器人都是微創(chuàng)，腹腔鏡較機(jī)器人性價比要更高，費(fèi)用較低。機(jī)器人的優(yōu)勢在于更加穩(wěn)定，但費(fèi)用昂貴。因此對于經(jīng)驗豐富，技術(shù)熟練的腹腔鏡外科醫(yī)師來說，腹腔鏡完全可以滿足要求。3）第一：胰腺囊腺腫瘤的局部剜除，相對來說難度要大，對于位置的要求較高，同時手術(shù)中要避免損傷胰管，專業(yè)性較強(qiáng)，術(shù)后胰瘺的概率較高，建議不可強(qiáng)求，根據(jù)術(shù)中情況來定。能剜除的當(dāng)然盡量剜除。第二：能保脾的盡量保脾，尤其對于年輕的患者，脾臟還是有一部分的功能。對于胰腺組織條件較好，脾動靜脈和胰腺能夠精確分離的患者，術(shù)中首選保脾。第三：保脾亦不可強(qiáng)求。有些病例的胰腺組織較差，炎癥明顯，脾動靜脈穿行于胰腺實質(zhì)中，和腫瘤黏連明顯，分離血管時容易出血等情況下，強(qiáng)行保脾術(shù)中可能出現(xiàn)難以控制的大出血，甚至微創(chuàng)失敗，中轉(zhuǎn)開腹，反而得不償失?？傊?，胰腺的手術(shù)是專業(yè)性較強(qiáng)的科學(xué)問題，建議聽從醫(yī)師醫(yī)囑，做好配合哦。2022年05月26日893
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秦凱主治醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 普外科 錢劍鋒秦凱金佳斌胰腺囊性腫瘤（pancreacticcysticneoplasms，PCNs）是以胰腺細(xì)胞增生且其分泌物形成潴留囊腫為特征的一類疾病，這類腫瘤多為良性或低度惡性腫瘤，少數(shù)存在惡變的風(fēng)險，其主要包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN)、漿液性囊腺瘤(serouscysticneoplasm,SCN)、黏液性囊性腫瘤(mucinouscysticneoplasm,MCN)、實性假乳頭狀腫瘤(solidpseudopapillaryneoplasm,SPN)等。其發(fā)病率隨著年齡逐年升高，據(jù)報道，40歲以下的PCN患病率為0.5%，40-79歲的患病率為25%，80歲或80歲的患病率則超過37%。隨著近年來影像技術(shù)的發(fā)展以及健康體檢的普及，PCNs的發(fā)現(xiàn)率日益增多。目前尚缺乏特異性高、敏感性強(qiáng)的腫瘤指標(biāo)用以區(qū)分PCNs亞型或識別有惡性潛能的PCNs。CA19-9的升高常提示腫瘤的惡變傾向，當(dāng)CA19-9≥37U/ml時可能提示惡性，如侵襲性IPMN。影像學(xué)依然是診斷PCNs的主要方式，對于懷疑胰腺占位的患者，我們一般推薦完善胰腺增強(qiáng)CTA及增強(qiáng)MR，必要時聯(lián)合MRCP檢查，通常來說胰腺增強(qiáng)MRI為診斷PCNs的首選檢查，但對于腫瘤實質(zhì)成分、壁結(jié)節(jié)的檢測、鑒別PCNs與慢性胰腺炎相關(guān)的假性囊腫、對于某些懷疑惡性需評估血管受累情況時，胰腺增強(qiáng)CT檢查也有一定優(yōu)勢，單一的的顯像技術(shù)并不能完全診斷，診斷往往需要多種影像技術(shù)的相輔相成，但顯像技術(shù)仍有限制，如對一些孤立、直徑較小的腫瘤難以區(qū)分。此時可以聯(lián)合超聲胃鏡檢查（endoscopicultrasonography，EUS）提高診斷率，同時借助EUS下的相關(guān)操作可以進(jìn)一步為PCNs的診斷提供依據(jù)，如通過細(xì)針穿刺（fine-needleaspiration，F(xiàn)NA）可以進(jìn)行囊液分析并獲取細(xì)胞學(xué)及病理結(jié)果。PCNs是否需要治療一直是關(guān)注的重點(diǎn)，根據(jù)目前頒布的相關(guān)國際指南和我國診療經(jīng)驗，通常對以下幾種情況建議手術(shù)：細(xì)胞學(xué)檢查陽性和/或存在EUS確認(rèn)存在三個高危特征中的其中兩個即實性成分、胰管擴(kuò)張＞5mm和囊腫大小＞3cm，另外對有癥狀的患者建議切除，如黃疸、腫瘤導(dǎo)致的腹痛、反復(fù)胰腺炎等。腫瘤大小是否重要一直存在爭議，因為研究表明≥3cm的囊腫并不一定預(yù)示著惡變傾向。對于＜3cm且無高危特征的囊性腫瘤，建議MRI隨訪1年，然后每2年1次，共5年，對于其后是否可終止隨訪尚存在爭議，可視患者自身情況決定。對于＞3cm且無高危特征的囊性腫瘤，可同樣進(jìn)行隨訪。各指南對PCN的管理逐漸趨于保守，隨訪或者手術(shù)治療的選擇主要取源于人們對惡性風(fēng)險的評估，但至今，人們對PCNs的自然病程和預(yù)后尚不完全清除，PCNs類型的確診還是要依靠術(shù)后病理，除此之外，是否選擇手術(shù)還需要考慮幾個因素：患者整體健康情況、有無合并癥和患者的預(yù)期壽命，由于PCNs的發(fā)病率隨年齡升高而升高，部分患者發(fā)現(xiàn)者多為高齡，合并基礎(chǔ)疾病，能否承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險需要多方面權(quán)衡。目前，手術(shù)仍是治療PCNs的主要方式。由于該類腫瘤往往與周圍組織無粘連，腫瘤界限清楚，少有血管侵犯，微創(chuàng)手術(shù)是首選。機(jī)器人操作靈活度高且在精細(xì)吻合、對細(xì)小血管縫合止血上存在優(yōu)勢，而這恰恰是胰腺手術(shù)的難點(diǎn)所在。目前胰腺各常用術(shù)式均可通過機(jī)器人進(jìn)行。在保留胰腺實質(zhì)的手術(shù)中，機(jī)器人的優(yōu)勢更加突出。根據(jù)胰腺腫瘤所在位置的不同，傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)胰腺切除術(shù)可分為胰十二指腸切除術(shù)和胰體尾切除術(shù)，大量研究已證明其均可通過機(jī)器人實現(xiàn)，且手術(shù)結(jié)果與傳統(tǒng)開腹手術(shù)無明顯差異。對于PCNs，除了保證手術(shù)切除率，另一個治療目標(biāo)是盡可能保留正常的胰腺組織和周圍臟器，從而讓患者尤其是年輕患者獲益，改善長期生活質(zhì)量。對此常用的術(shù)式包括保脾胰體尾切除術(shù)、胰腺剜除術(shù)、胰中段切除術(shù)、保留十二指腸的胰頭切除術(shù)等,越來越多的病例提示了機(jī)器人系統(tǒng)在該類手術(shù)中的優(yōu)勢。2022年04月16日4268
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胰腺囊腫相關(guān)科普號
吳文川醫(yī)生
吳文川 主任醫(yī)師
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院
普外科
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樊軍衛(wèi)醫(yī)生的科普號
樊軍衛(wèi) 主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（北部）
普外臨床醫(yī)學(xué)中心
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高松醫(yī)生的科普號
高松 副主任醫(yī)師
天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院
胰腺腫瘤科
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