真菌性角膜炎

金秋九月，又到了收獲的季節(jié)，玉米、花生、稻谷等農(nóng)作物紛紛成熟。忙碌的秋收季節(jié)，在農(nóng)作物收獲過程中，容易突發(fā)玉米葉劃傷眼睛、泥土濺入眼等情況，植物及泥土中攜帶大量真菌，進入眼睛后容易誘發(fā)眼部真菌感染。病例分享陳阿姨（化名）10天前在地里收花生時，花生上的泥巴不慎漸入右眼，出現(xiàn)了左眼眼紅、眼痛、流淚的癥狀，第2天開始出現(xiàn)右眼視力下降，并逐漸加重。去當?shù)蒯t(yī)院檢查，當?shù)蒯t(yī)生懷疑“右眼真菌性角膜炎”，開了氟康唑眼藥水點眼。局部用藥之后，陳阿姨眼部癥狀并沒有任何緩解，癥狀甚至逐漸加重，遂至山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院就診。檢查發(fā)現(xiàn)，陳阿姨右眼視力下降到只能看到手動，角膜中央偏下方潰瘍，合并前房積膿，共焦顯微鏡查見大量菌絲，確診為“右眼真菌性角膜潰瘍”。入院時角膜中央?yún)^(qū)偏下方浸潤混濁，前房積膿共焦顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)角膜基質(zhì)中大量真菌菌絲通過右眼抗真菌藥伏立康唑滴眼液頻繁點眼以口服伏立康唑控制感染，用藥2天后，前房積膿基本消失，但角膜浸潤仍重。為了進一步控制感染，經(jīng)過患者和家屬同意，施行了右眼角膜清創(chuàng)術(shù)，清除病變的角膜，并在手術(shù)中取病變角膜組織進行真菌培養(yǎng)。術(shù)后第1天，右眼視力漸漸恢復(fù)，角膜水腫及基質(zhì)浸潤明顯減輕。在手術(shù)中進行的真菌培養(yǎng)，顯示為鐮刀菌感染，對伏立康唑敏感。陳阿姨術(shù)后繼續(xù)抗真菌治療，無復(fù)發(fā)跡象。術(shù)后第1天，角膜水腫及基質(zhì)浸潤相比術(shù)前明顯減輕陳阿姨在進行一次角膜清創(chuàng)后，角膜真菌感染比較幸運地控制住了，而許多患者由于不重視植物性角膜外傷，未及時就醫(yī)，導(dǎo)致感染加重，嚴重的需要進行角膜移植甚至摘除眼球。真菌性角膜炎是感染性角膜炎中較為棘手的一種，多與植物性外傷有關(guān)。早期抗真菌藥物治療可發(fā)揮較好的抗感染作用，一旦感染進展，藥物治療效果欠佳，大多需要進行手術(shù)治療。一旦發(fā)生植物性外傷，建議及時到醫(yī)院就診，并密切隨診觀察病情變化，避免延誤病情造成不可逆的視力損傷。

真菌性角膜炎的治療一般根據(jù)臨床特征和角膜刮片結(jié)果確診為真菌感染即可開始藥物治療，根據(jù)真菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)進一步調(diào)整用藥。感染明顯控制后可逐漸減少使用次數(shù)，如果病情較重，可增加其他給藥方式，可結(jié)膜下注射，也可全身使用抗真菌藥物靜脈滴注。同時仔細觀察臨床特征，評估療效，藥物起效體征包括疼痛減輕、侵潤范圍縮小、衛(wèi)星灶消失、潰瘍邊緣圓鈍等。⑴局部使用抗真菌藥物：5%那他霉素滴眼液（尤其是絲狀真菌），0.25%兩性霉素B滴眼液（尤其是念球菌），0.5%咪康唑滴眼液，0.1%氟胞嘧啶滴眼液。每1～2小時一次，持續(xù)24小時，然后在4～6周內(nèi)逐漸減量。治療過程中注意藥物的眼表毒性，包括結(jié)膜充血、水腫、點狀上皮脫落等。⑵病情嚴重者可口服抗真菌藥物：伊曲康唑或氟康唑，首次200～400mg，以后每次 100～200mg，1次/天。⑶并發(fā)虹膜睫狀體炎時，滴1%阿托品眼用凝膠，或使用阿托品滴眼劑或眼膏散瞳，不宜使用糖皮質(zhì)激素。⑷創(chuàng)面清創(chuàng)可促進抗真菌藥物的滲透、吸收。局部用抗菌素真菌藥物不能有效穿透角膜，特別是完整的角膜。⑸一般常規(guī)有效抗真菌藥物治療2周，病情無好轉(zhuǎn)或惡化，且感染深達全層、角膜感染穿孔、角膜板層移植后復(fù)發(fā)，即行穿透性角膜移植。 真菌性角膜炎的預(yù)防⑴嚴防眼外傷，眼外傷后要及時就診，到正規(guī)醫(yī)院取角膜異物，不要自行處理角膜異物。⑵對長期使用抗生素及皮質(zhì)類固醇的患者，要注意預(yù)防真菌感染。⑶若腳部有真菌感染者，要注意衛(wèi)生，洗腳后要注意洗手，以防將真菌帶入眼。本文系張明亮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

目前農(nóng)藥的大量使用導(dǎo)致土壤真菌生態(tài)平衡遭到破壞，土壤及植物表面存在大量真菌，一旦眼睛被植物刮傷，導(dǎo)致角膜上皮脫落，給真菌的滋生創(chuàng)造了有利的條件。大多數(shù)患者就是這樣患了真菌性角膜炎。特別是 在農(nóng)村，收割季節(jié)多見。另外長期使用激素和抗生素的患者也是發(fā)生真菌性感染的高發(fā)人群。真菌僅次于細菌，是常見的病原體。在熱帶及濕熱帶氣候的地區(qū)較為常見。真菌是微生物環(huán)境中正常的組成部分，盡管眼睛持續(xù)暴露在這樣的環(huán)境中，由于外眼防御功能的存在，正常情況下角膜極少發(fā)生真菌感染。當植物刮傷您的眼睛后由于角膜的上皮屏障功能破壞，容易引起真菌感染。真菌性角膜炎一般外傷后起病緩慢，刺激癥狀相對較輕，早期的臨床特征多表現(xiàn)為角膜病灶進展緩慢，但由于對疾病診斷不清，往往存在濫用抗生素，抗病毒及激素類藥物，使真菌性 角膜炎病程長短不一，病情輕重表現(xiàn)不同。真菌性角膜炎的治療相對棘手，沒有特效的抗真菌藥物，早期需多種抗真菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，頻繁點眼，如病情進展，藥物治療難以控制，需行眼內(nèi)注射藥物，甚至角膜移植手術(shù)治療。所以一旦被植物或異物刮傷眼睛，請不要盲目用藥，需到正規(guī)的眼科詳查治療，避免延誤病情，導(dǎo)致視力永久性下降甚至喪失。本文系陳鐵紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。