真菌性角膜炎

角膜是在眼睛前面的一個(gè)透明弧形突出的組織，覆蓋瞳孔和虹膜。我們平時(shí)看到的“黑眼珠”實(shí)際是透明的角膜后面虹膜的顏色。

真菌性角膜炎是真菌感染引起的角膜炎癥，是嚴(yán)重的致盲性疾病。迄今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)近 100 種真菌可感染角膜，引起炎癥。

真菌通過(guò)角膜上皮缺損進(jìn)入角膜基質(zhì)，這種缺損可能由外傷植入污染的土壤或植物、不恰當(dāng)?shù)呐宕鹘悄そ佑|鏡、缺乏抵抗力的眼表環(huán)境或既往手術(shù)史引起。

• 植物性外傷：如果植物意外劃傷角膜表面或穿透角膜，很容易引起真菌性角膜炎。物體上攜帶的真菌會(huì)附著在角膜傷口，通過(guò)傷口進(jìn)入角膜內(nèi)，引起角膜感染。
• 佩戴角膜接觸鏡：真菌可能隱藏在隱形眼鏡或角膜接觸鏡表面。當(dāng)佩戴這種攜帶病原體的鏡片時(shí)，會(huì)導(dǎo)致真菌性角膜炎發(fā)生。
• 機(jī)體抵抗力下降：機(jī)體免疫功能失調(diào)，比如長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素及抗生素，或近期感冒，有熬夜、過(guò)度勞累等不當(dāng)生活習(xí)慣，容易誘發(fā)真菌性角膜炎。念珠菌屬酵母菌感染多出現(xiàn)在此類患者。
• 眼表微環(huán)境改變：已存在的眼表疾?。ǜ裳郯Y、眼瞼閉合不全、病毒性角膜炎等），局部長(zhǎng)期使用激素/抗生素類眼藥都會(huì)造成眼表微環(huán)境的失衡，引起角膜防御能力下降。

真菌性角膜炎除存在角膜炎最常見(jiàn)癥狀（眼痛、畏光流淚、眼瞼痙攣等）外，還有一些特征性的體征。

典型癥狀

• 眼紅、眼痛
• 畏光、流淚增多，分泌物增多
• 視物模糊、視力下降
• 異物感明顯、眼睛刺痛難以睜開
• 菌絲苔被：表現(xiàn)為角膜病灶處灰白色、乳白色隆起，表面欠光滑呈牙膏樣或苔垢樣外觀。被認(rèn)為是絲狀菌感染所特有。
• 偽足：病灶區(qū)向周圍正常角膜組織樹枝狀浸潤(rùn)，此體征表明病變?cè)谙蛑車悄そM織擴(kuò)散蔓延。
• 衛(wèi)星灶：在角膜大病灶周圍的角膜組織內(nèi)有大小不等的圓形病灶出現(xiàn)，常與大病灶間有明顯界限。
• 免疫環(huán)：在角膜主要病灶的周圍有一環(huán)形或半環(huán)形混濁區(qū)域，位于角膜中心部位，與主要病灶之間有一接近透明的角膜組織相隔，有時(shí)渾濁區(qū)域角膜組織會(huì)壞死脫落，形成環(huán)形凹陷。
• 內(nèi)皮斑：角膜內(nèi)皮面有圓形斑塊，為內(nèi)皮面的感染灶，內(nèi)皮斑被認(rèn)為是感染侵入角膜后面的空腔結(jié)構(gòu)——前房的征象，此時(shí)藥物治療常難以奏效。
• 前房積膿：是判斷角膜感染程度的一個(gè)重要指標(biāo)，出現(xiàn)前房積膿說(shuō)明感染已達(dá)角膜深基質(zhì)層，甚至已經(jīng)進(jìn)入前房。真菌性角膜炎的前房積膿較粘稠，不易隨頭位移動(dòng)而移動(dòng)。

并發(fā)癥

本病的常見(jiàn)并發(fā)癥有：

• 角膜潰瘍
• 角膜水腫和瘢痕
• 視力或視野的不可逆損害，甚至失明

真菌性角膜炎至今仍是世界性的常見(jiàn)致盲疾病，很多角膜炎患者都是由于眼睛直接或間接接觸外來(lái)的病原體引起，做好預(yù)防工作，就能很大程度避免這種疾病發(fā)生。

• 工作時(shí)注意安全，做好防護(hù)措施，避免眼睛受傷。一旦發(fā)生眼部外傷，哪怕只是植物輕微劃傷“黑眼珠”，都應(yīng)該重視，前往醫(yī)院檢查。
• 生活規(guī)律，不要熬夜、抽煙酗酒；積極鍛煉身體，提高身體素質(zhì)，增強(qiáng)抵抗力。
  飲食上多吃富含維生素及纖維素的蔬菜和水果。
  應(yīng)戒煙酒，不吃辛辣刺激食品。保持心情愉悅。
• 嚴(yán)格按要求佩戴角膜接觸鏡。正確使用、清潔和消毒有助于預(yù)防角膜炎。
  在佩戴、取出接觸鏡之前徹底洗手并擦干。
  嚴(yán)格按照專業(yè)人士的指示使用接觸鏡。
  游泳時(shí)不要佩戴。
  對(duì)于軟性接觸鏡，建議選擇日拋型，并在睡覺(jué)之前去除。
  如果患者佩戴接觸鏡，并且有角膜炎多次復(fù)發(fā)的情況，建議立即停戴。
• 不隨便使用糖皮質(zhì)激素類滴眼液，除非是眼科醫(yī)生根據(jù)你的病情推薦使用，并同時(shí)需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和密切隨訪，因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇類藥物可以增加患角膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。

本病主要依靠詢問(wèn)病史、臨床體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和共聚焦顯微鏡進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• 病史：角膜植物性、泥土等外傷異物病史，長(zhǎng)期佩戴角膜接觸鏡，眼部手術(shù)史，長(zhǎng)期局部應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及抗生素病史，長(zhǎng)期服用免疫抑制藥等病史。
• 體征：角膜病灶表面比較干燥，常合并菌絲苔被、偽足、衛(wèi)星病灶、內(nèi)皮斑、黏稠的前房積膿等典型真菌性角膜炎的特征。
• 實(shí)驗(yàn)室檢查：角膜病灶刮片檢查，包括涂片染色檢查和微生物培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，是早期快速診斷真菌感染的有效方法。
• 共聚焦顯微鏡：可快速、有效、可重復(fù)性進(jìn)行的活體檢查方法。能觀察到角膜組織中的菌絲和孢子。

強(qiáng)調(diào)多元化治療，即早期依靠抗真菌藥物，當(dāng)病變累及角膜淺基質(zhì)層時(shí)，在手術(shù)顯微鏡下清創(chuàng)，刮除病變組織后再用抗真菌藥物。

藥物治療

早期依靠抗真菌藥物；包括抗真菌滴眼液及口服抗真菌藥物，主要為多烯類抗真菌抗生素、咪唑類、三唑類以及嘧啶類藥物。

• 多烯類抗真菌抗生素：如二性霉素 B、那他霉素等，二性霉素 B 是治療念珠菌性角膜炎的首選藥物，那他霉素抗絲狀真菌的效果較好。
• 咪唑類：包括酮康唑、咪康唑等，酮康唑全身應(yīng)用具有肝毒性，使用期間應(yīng)定期檢查肝功能。
• 三唑類：包括氟康唑、伊曲康唑等。
• 嘧啶類：當(dāng)真菌對(duì)其他抗真菌藥物出現(xiàn)耐藥性后，可選擇嘧啶類藥物進(jìn)行治療，如氟胞嘧啶。

手術(shù)治療

一般在病情較重，藥物治療效果不佳時(shí)，考慮手術(shù)治療。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，即使診斷明確，用藥及時(shí)，但仍有 15%～27% 的患者病情不能控制，此時(shí)需要考慮手術(shù)治療。

• 病變累及角膜淺基質(zhì)層時(shí)，在手術(shù)顯微鏡下清創(chuàng)，刮除病變組織后再用抗真菌藥或聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。
• 病變累及深基質(zhì)層時(shí)，且藥物療效欠佳，要及早采取板層或穿透性角膜移植術(shù)治療。

需要提醒的是，很多角膜炎在患者做了角膜移植手術(shù)后仍會(huì)復(fù)發(fā)，因此做了角膜移植手術(shù)并不代表角膜炎已經(jīng)治愈。

• 及時(shí)治療，不要慌張，按醫(yī)囑用藥復(fù)查，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，注意休息，避免勞累。
• 使用滴眼液或眼膏時(shí)，瓶口不要觸碰到眼睛，以免真菌會(huì)附著在瓶口，下次用藥時(shí)又會(huì)將病菌粘附到角膜上，以致疾病遷延不愈。
• 使用人工淚液，潤(rùn)滑眼睛，緩解磨眼、異物感的癥狀。要在醫(yī)生建議下購(gòu)買，以免影響病情。
• 一旦患有角膜炎必須即時(shí)停止佩戴接觸鏡。

如果在病變?cè)缙谀芗皶r(shí)診斷，給予相應(yīng)的治療，可以把病變控制，避免病變向角膜更深層次進(jìn)展，并治愈疾病。如果病變擴(kuò)大，疾病將迅速惡化，并且相對(duì)難以治愈。