直腸肛管疾病

自從人類直立行走以來，肛管直腸就成為內(nèi)臟的最低部位，如果不夾著“尾巴”，糞便就隨時(shí)隨地排泄出來，這不符合群居動(dòng)物的行為，而夾著“尾巴”自然導(dǎo)致肛門直腸壓力升高，而高壓就會(huì)成為一系列肛腸疾病的基礎(chǔ)如：痔瘡，肛裂，肛周膿腫，脫肛和便秘等等。我在科普《為什么人類的腸子太長(zhǎng)糞便太少？》中提出了排便困難的“相對(duì)冗腸和腸道容量不足的動(dòng)力學(xué)說”。今天向大家介紹排便困難的“肛門出口痙攣失協(xié)調(diào)假說”。通俗的說人類許多肛腸疾病是由于肛門變小造成的。也許你不相信，人類的肛門怎么會(huì)變小了呢？但有研究證明，這是不可否認(rèn)的事實(shí)，主要有兩大原因：1.食物的精細(xì)化，導(dǎo)致腸內(nèi)容物減少。2.尋廁不易，長(zhǎng)期憋著導(dǎo)致肛門周圍肌肉的持續(xù)收縮而致痙攣。這樣會(huì)造成什么樣的后果呢：排便時(shí)，肛門沒法有效、足夠的擴(kuò)張，長(zhǎng)此以往肛門就變小了。便秘中有類出口梗阻性便秘，說的就是肛門變小，而排便困難。有人說肛門變小，是現(xiàn)代文明人的標(biāo)配，就像智能手機(jī)對(duì)眼睛的傷害一樣。好聽的叫標(biāo)配，難聽的叫傷害。1.排便困難：肛門變窄可能導(dǎo)致排便時(shí)疼痛或困難，嚴(yán)重時(shí)可能引發(fā)便秘。2.肛裂：排便時(shí)過度用力可能造成肛門皮膚撕裂，導(dǎo)致肛裂，伴隨疼痛和出血。3.痔瘡：排便困難可能增加痔瘡的風(fēng)險(xiǎn)，尤其突然出現(xiàn)血栓性外痔或痔瘡嵌頓。4.排便不盡、肛門下墜：由于肛門括約肌的痙攣，大腦往往反映出直腸里糞便滯留的感覺。5.肛門狹窄：長(zhǎng)期未治療可能導(dǎo)致肛門狹窄，進(jìn)一步加重排便問題。6.生活質(zhì)量下降：持續(xù)的排便困難和疼痛可能影響日常生活和心理健康。擴(kuò)肛是肛腸科“一指禪”功（肛門指檢）的升級(jí)版?！耙恢付U”雖源自武林，但肛腸科的“一指禪”的功力與江湖上的武功很相似。有兩層含義：1.防身（診斷）。2.攻擊（防治）。武林中的“一指禪”功，高手如云，如想稱霸一方，需要沉下心來修練。真正的“一指禪”功都是“直指菊花，一指定乾坤。”肛腸科的“一指禪”功，肛門指檢和擴(kuò)肛的主要區(qū)別在于目的和方法：1.目的：肛門指檢是診斷性檢查；擴(kuò)肛是治療性檢查。2.方法：肛門指檢將手指插入肛門，通過觸診評(píng)估相關(guān)區(qū)域；擴(kuò)肛通過手指或使用專門的擴(kuò)張器，逐步擴(kuò)大肛門，可能需要局部麻醉。擴(kuò)肛主要有二方面的作用：1.治療性擴(kuò)肛：解除內(nèi)括約肌痙攣，肛管得以松解，有利于創(chuàng)面血供進(jìn)而修復(fù)；解除括約肌之間不協(xié)調(diào)收縮（逆向收縮）造成排便困難。2.預(yù)防性擴(kuò)肛：解除內(nèi)括約肌痙攣，恢復(fù)肛管周圍正常的血液和淋巴循環(huán)，減輕術(shù)后肛門疼痛和水腫的發(fā)生，進(jìn)而防止肛門狹窄的發(fā)生；降低肛門直腸壓力有利于肌肉組織功能的恢復(fù)。在擴(kuò)肛過程中，醫(yī)生會(huì)結(jié)合疾病情況，用局部麻醉藥，聯(lián)合修復(fù)創(chuàng)面的外用藥或者小針刀等等，以達(dá)到最佳的效果。1.痔瘡，肛裂，肛瘺，肛周膿腫等術(shù)后，通過肛門指檢擴(kuò)肛了解創(chuàng)面情況，防止假性愈合，減少肛門疼痛、水腫和狹窄。2.恥骨直腸肌綜合征是指因恥骨直腸肌痙攣性肥大而導(dǎo)致的盆底出口梗阻為特征的排便障礙性疾病，對(duì)于輕中度的，醫(yī)生可以結(jié)合小針刀擴(kuò)肛達(dá)到很好的效果。3.以擴(kuò)肛為主的推拿法治療小兒功能性便秘比單純小兒推拿和口服乳果糖效果更佳。4.對(duì)直腸肛門堵塞感或排便不盡感或肛門下墜感等為主要臨床表現(xiàn)的，往往是盆底肌存在隨意性或反射性異常，通過小針刀結(jié)合擴(kuò)肛達(dá)到非常好的療效，浙江省中醫(yī)院肛腸科，在這方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。5.擴(kuò)肛聯(lián)合生肌玉紅膏治療陳舊性肛裂，生肌玉紅膏具有斂瘡生肌、化腐去膿、解毒清熱、止痛消腫的功效。6.規(guī)范化擴(kuò)肛在預(yù)防低位直腸癌保肛加預(yù)防回腸造口術(shù)后吻合口狹窄中是一種安全性有效的措施。有詩為證：直立行走人類始，肛腸壓力悄然起。糞便難排成困擾，痔瘡肛裂苦無已。食物精細(xì)腸容減，尋廁不易久憋急。肛門變窄成常態(tài)，排便困難痛難息。擴(kuò)肛一指禪功妙，診斷治療兩相依。解除痙攣促修復(fù)，預(yù)防狹窄護(hù)肛肌。小兒便秘推拿助，陳舊肛裂膏藥醫(yī)。盆底肌群協(xié)調(diào)復(fù)，生活質(zhì)量得提升。現(xiàn)代文明雖進(jìn)步，肛門之困莫輕忽。科普知識(shí)常牢記，健康生活伴君行。

患者為青年男性，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)肛周臀部腫物多年，近期加重不能久坐。經(jīng)盆底核磁檢查發(fā)現(xiàn)肛管雙側(cè)巨大囊腫，緊挨肛門外括約肌，腫物生長(zhǎng)已久，往往跟周邊組織產(chǎn)生炎性粘黏，手術(shù)的目的在完整保護(hù)肛門括約肌的同時(shí)要完整剝離囊腫，盡最大可能減少復(fù)發(fā)率。經(jīng)過仔細(xì)閱讀核磁圖片，判斷仍有機(jī)會(huì)達(dá)到上述目標(biāo)，遂跟患者溝通，患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，對(duì)病情和手術(shù)預(yù)后也有所了解，患者決定接受手術(shù)，并期望切除腫物后一期縫合，經(jīng)過仔細(xì)閱讀核磁圖片，術(shù)中精細(xì)游離，最終避開肛門括約肌完整剝離腫物，縫合后兩周內(nèi)陸續(xù)拆完縫線一期愈合，術(shù)后1年余隨訪，無復(fù)發(fā)無任何不適。

門診上總有患者詢問，肛門墜脹難受，總感覺便不盡，肛門口有異物感，有東西塞著一樣，非常影響生活質(zhì)量。這樣的患者大部分發(fā)生在50歲左右，當(dāng)然也有年紀(jì)更大的一些的60歲甚至70歲，也有一部分40歲左右，為什么都發(fā)生在更年期呢？那是因?yàn)楦昶隗w內(nèi)的孕激素，雌激素水平不停的下降，造成身體的改變，比如說睡眠不好，情緒低落，氣血虧虛，胡思亂想，甚至是焦慮抑郁的情況也非常多見，也會(huì)造成一部分有肛門的癥狀，比如像直腸粘膜的松弛脫垂，肛門的肌肉痙攣，直腸前突。這些呢，有些是情緒的影響。另外從中醫(yī)講，氣血不足，中氣下陷引起的這種，盆底的下降造成的這種肛門墜脹，還有一種原因呢，就是沒有任何肛門的疾病，也查不出肛門任何問題，但肛門就是墜脹，這樣的人大部分呢是因?yàn)榻箲]抑郁，精神過度緊張，如果發(fā)現(xiàn)這種癥狀，該怎么去調(diào)理呢？怎么治療呢？第一個(gè)要排除你肛門的問題，如果檢查肛門確實(shí)沒有什么問題，排便也正常，查不出各種指征來，那我們可以考慮這種肛門直腸神經(jīng)問題，這個(gè)疾病呢不好檢查出來，而且治療上通常是調(diào)節(jié)氣血，補(bǔ)充益血，另外呢，調(diào)節(jié)神經(jīng)的這個(gè)問題，改變你的焦慮狀態(tài)，這個(gè)疾病就會(huì)調(diào)理好。如果在更年期這個(gè)階段發(fā)現(xiàn)了肛門不適的癥狀，盡早去看醫(yī)生，調(diào)理身體，改善體質(zhì)，改善這種焦慮緊張的情緒，那么你的肛門就會(huì)好起來，希望家人們多聽一聽肛門墜脹的知識(shí)，大家就會(huì)了解了。

病人去看醫(yī)生，把自己的病情一說。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生從中會(huì)分出三種可能的情況：結(jié)構(gòu)的改變（如肛門腫塊）；功能的改變（如便血疼痛）和獎(jiǎng)賞的改變（肛門墜脹，排便不盡）。當(dāng)然，這三種情況不是孤立的，而是相互影響的。獎(jiǎng)賞的改變對(duì)很多醫(yī)生來說是陌生的，甚至有醫(yī)生簡(jiǎn)單或粗暴的認(rèn)為這是一種心理的問題，叫病人找心理科大夫看看。今天就聊聊這個(gè)問題。每年到了年終，各行各業(yè)都要舉行各種形式的表彰大會(huì)，這就是獎(jiǎng)賞的實(shí)施，獎(jiǎng)賞是一個(gè)非常嚴(yán)肅的大事，不能濫用，否則效果適得其反。實(shí)際上在自然界獎(jiǎng)賞是普遍存在的。比如你憋著屎，找到了可以排泄的地方，痛快了以后全身舒暢，這就是獎(jiǎng)賞。獎(jiǎng)賞機(jī)制的物質(zhì)基礎(chǔ)是通過多巴胺和內(nèi)啡肽來實(shí)現(xiàn)的。1912年法國化學(xué)家L.C.Maillard提出的美拉德效應(yīng)，有學(xué)者把它應(yīng)用到饑餓時(shí)的進(jìn)食和便意時(shí)的排便等就會(huì)岀現(xiàn)愉悅的感覺，認(rèn)為這種感覺是臟器或器官得以正常運(yùn)作的動(dòng)力，也是生命延續(xù)的根本。沒有美拉德效應(yīng)的臟器或器官是不完整的；沒有美拉德效應(yīng)的人生也是不完美的。所以，我們給獎(jiǎng)賞下一個(gè)定義：獎(jiǎng)賞是指通過分泌一種物質(zhì)，使機(jī)體的精神愉悅及時(shí)恰當(dāng)?shù)玫奖磉_(dá)，是生命存在的主要?jiǎng)恿?，換句通俗的話，就是在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候，給予恰當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，得到恰當(dāng)?shù)目鞓?，使行為更可持續(xù)。有病人訴說，老是肛門墜脹，排便不盡感，這是為什么呢？這就是獎(jiǎng)賞機(jī)制出了問題的緣故。常規(guī)的?？茩z查往往查不出什么器質(zhì)性的毛病。2005年日本學(xué)者高野正博提出了骶神經(jīng)障礙綜合征，來解釋這類現(xiàn)象。由于國內(nèi)外缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)以下表現(xiàn)進(jìn)行判斷：1.肛門直腸內(nèi)持續(xù)性或一過性疼痛，排便不盡感；2.排便障礙主要表現(xiàn)為便意差，排便費(fèi)力或便后肛門墜脹；3.原因不明的肛門潮濕，污褲或漏便；4.腹脹腹痛，可在便前或便后加重；5.腰痛，腰部酸脹不適；6.60%可伴有腰椎及椎間盤病變的幾率；7.部分病人伴有小便不暢，尿頻，尿不盡，小便后墜脹不適和性功能障礙；8.由于不暢的排便，導(dǎo)致病人伴有焦慮和抑郁等。有人說人生是沒有意義的。但從生物學(xué)上來講，獎(jiǎng)賞就是人活下去的意義，吃、喝、拉、撒以及交配等等都是獎(jiǎng)賞的具體。獎(jiǎng)賞是針對(duì)欲望的，有了欲望的協(xié)調(diào)，結(jié)構(gòu)與功能才能和諧?；橐龊蜕⒆邮侨松畲螵?jiǎng)賞。勸年輕人千萬不要錯(cuò)過談婚論嫁的年齡，大量的研究證明，獎(jiǎng)賞是有時(shí)效性的，過了這個(gè)村就沒有這家店了。好，咱們回過頭來說說，引起骶神經(jīng)障礙綜合征的原因是欲望（獎(jiǎng)賞）不能及時(shí)滿足或達(dá)成，最終導(dǎo)致盆底三大系統(tǒng)（消化系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)）功能和結(jié)構(gòu)的不和諧。短暫的“躺平”能緩解焦慮；片刻的“內(nèi)卷”能爭(zhēng)取夢(mèng)想。于是，萌發(fā)各種治療的手段：1.Plancarte于1990年首次采用奇神經(jīng)節(jié)阻滯治療骶神經(jīng)障礙綜合征取得好的效果，尤其對(duì)保守?zé)o效，定位不明確，彌散的盆腔疼痛，會(huì)陰區(qū)多汗癥，帶狀皰疹等。2.國內(nèi)外也有包括中藥坐浴，肌肉松弛劑，肛提肌按摩電刺激，生物反饋等治療骶神經(jīng)障礙綜合征的。3.浙江省中醫(yī)院肛腸科采用肛直環(huán)痙攣處或觸痛部位局部封閉加小針刀治療取得顯著成效，已經(jīng)在基層醫(yī)院推廣?？偨Y(jié)一下：在臨床上，獎(jiǎng)賞表現(xiàn)與結(jié)構(gòu)、功能的表現(xiàn)是同時(shí)存在，相互影響的，不同的是占比而已，就像一條繩子上的蚱蜢。只注重結(jié)構(gòu)和功能的治療，忽視了獎(jiǎng)賞，這是不完美的，比如已經(jīng)切除了病灶（結(jié)構(gòu)問題），也能排便（功能問題），但是患者每次排便很不爽（獎(jiǎng)賞問題）。保存獎(jiǎng)賞的機(jī)制才有高質(zhì)量的生活。獎(jiǎng)賞即是人欲?！叭ト擞?，存天理?！敝贿m合某些獨(dú)裁的社會(huì)管理，不能泛化。

肛門疼痛是一種常見的癥狀，可能由多種原因引起。了解這些原因?qū)τ谡_診斷和治療非常重要。以下是一些常見的肛門疼痛原因：1.痔瘡：痔瘡是導(dǎo)致肛門疼痛的主要原因之一。它是由于肛門和直腸下部的靜脈擴(kuò)張引起的，可分為內(nèi)痔和外痔。內(nèi)痔通常無痛，但外痔可能會(huì)引起劇烈疼痛，尤其是發(fā)生血栓時(shí)。2.肛裂：肛裂是指肛門皮膚或肛管粘膜的裂口，通常由于便秘或排便時(shí)過度用力引起。肛裂常伴有劇烈的疼痛和出血，尤其是在排便過程中和排便后。3.肛周膿腫：這是由于肛門周圍的腺體感染引起的急性化膿性感染。膿腫會(huì)導(dǎo)致肛門周圍腫脹、發(fā)紅和劇烈疼痛，通常需要通過手術(shù)切開引流來治療。4.肛瘺：肛瘺是肛周膿腫的一個(gè)并發(fā)癥，是指肛門周圍的異常通道。肛瘺會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性的肛門疼痛和分泌物，通常需要手術(shù)治療。5.炎癥性腸病：例如克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎，這些疾病會(huì)導(dǎo)致肛門和直腸區(qū)域的炎癥和潰瘍，從而引起疼痛。6.肛門疣：由人乳頭瘤病毒（HPV）感染引起，肛門疣會(huì)導(dǎo)致肛門區(qū)域的不適和疼痛，需要專業(yè)的治療來去除疣體。7.肛門腫瘤：雖然較為罕見，但肛門區(qū)域的良性或惡性腫瘤也可能引起疼痛。肛門腫瘤常伴有其他癥狀，如出血、腫塊和體重減輕。8.其他原因：例如肛門痙攣、皮膚?。ㄈ鐫裾?、銀屑?。愇锊迦牒屯鈧?，也可能導(dǎo)致肛門疼痛。肛門疼痛的原因多種多樣，建議出現(xiàn)肛門疼痛的癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)，以便確定具體原因并獲得適當(dāng)?shù)闹委?。保持良好的飲食和生活?xí)慣，避免便秘和過度用力排便，可以有效預(yù)防肛門疼痛的發(fā)生。

肛腸疾病手術(shù)后坐浴，是肛腸科常規(guī)的外治手段。至于為什么要坐浴，用什么藥，次數(shù)，時(shí)間，溫度等等，這期就聊聊這個(gè)問題。肛腸疾病手術(shù)后坐浴的目的，就是一句話，如何促進(jìn)或加速手術(shù)創(chuàng)口的生長(zhǎng)和愈合。通過坐浴可達(dá)到：1.清潔創(chuàng)口。熱水坐浴可以幫助清潔手術(shù)區(qū)域，消除細(xì)菌和污垢。2.促進(jìn)血液循環(huán)。有利于創(chuàng)口愈合。3.緩解疼痛。通過坐浴緩解括約肌痙攣導(dǎo)致的刺痛。4.減少水腫和墜脹感。5.促進(jìn)炎性分泌物排出。坐浴時(shí)做提肛運(yùn)動(dòng)，有利于深部分泌物的排出。6.加速健康肉芽組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，術(shù)后疼痛主要是局部血液和氣機(jī)流通不通暢。“不通則痛”以及氣血虛弱的“不榮則痛”；術(shù)后出血的主要原因?yàn)闊帷?、毒、燥等邪氣以及氣虛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛管齒狀線以下部位受脊神經(jīng)支配，對(duì)損傷的痛感明顯，排便動(dòng)作或創(chuàng)口紗布線頭等刺激開放性創(chuàng)口引起括約肌痙攣，導(dǎo)致局部靜脈淋巴回流受阻，出現(xiàn)水腫，滲血，疼痛等?！段迨》健酚涊d的淋洗，就相當(dāng)于現(xiàn)代的坐浴，也是祖國醫(yī)學(xué)常用的外治方法之一。由于肛門的解剖結(jié)構(gòu)，加上手術(shù)等因素的影響，術(shù)后發(fā)生疼痛，出血，水腫，肛門墜脹等并發(fā)癥，是肛腸疾病手術(shù)后不可避免的，不同的是程度而已。祖國醫(yī)學(xué)的坐浴就是用中藥藥汁控制在適宜的溫度，借助熱量打開皮膚毛孔，作用于手術(shù)后創(chuàng)面的組織中，加快創(chuàng)面局部靜脈淋巴循環(huán)，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)和氣血，清熱祛濕，消腫止痛等。西醫(yī)一般用溫水或溫水加少許食鹽，還可以用1:5000高錳酸鉀液坐浴。中藥坐浴，通過中藥組方適當(dāng)配伍以達(dá)到清熱止血，消腫止痛，通便等功效。對(duì)減輕術(shù)后并發(fā)癥及創(chuàng)口感染等效果明顯高于單純高錳酸鉀坐浴。舉一個(gè)常用的術(shù)后中藥坐浴方：功勞木30g兩面針72g古羊藤40g生川烏10g生草烏10g石榴皮20g乳香10g白芨10g黃柏30g沒藥10g冰片2g(另包）白礬30g苦參30g荊芥20g。主要功效：活血，行氣，化瘀，除濕。1.坐浴的溫度：在不同溫度下，各種中藥有效成分在水中溶解程度不同，會(huì)影響坐浴的效果。最佳坐浴溫度在38一42度。2.每天坐浴次數(shù)：有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，每天兩次對(duì)緩解創(chuàng)口水腫，疼痛，滲血，肛門墜脹等效果最好。3.坐浴時(shí)間：大多學(xué)者建議，每次坐浴時(shí)間15一30分鐘。對(duì)創(chuàng)面水腫或腫脹不適，10一20分鐘效果最佳。效果不會(huì)隨時(shí)間延長(zhǎng)而更好。“你的屁股洗得比臉都白”。這是好事嗎？坐浴可能導(dǎo)致：1.著涼：水溫較涼或者保暖措施不當(dāng)，就可能著涼。2.燙傷：水溫較高的情況下可能引起燙傷。3.感染：如果坐浴盆不干凈，護(hù)理不到位，容易出現(xiàn)皮膚感染。4.皮炎：長(zhǎng)期或頻繁坐浴，肛周皮膚的正常保護(hù)層，色素和環(huán)境受到破壞，損傷，出現(xiàn)肛門瘙癢，濕疹等。5.男性長(zhǎng)期熱水坐浴，睪丸溫度相對(duì)升高，導(dǎo)致睪丸生成精子以及分泌性激素等功能受到影響。6.女性在特殊生理期，如在月經(jīng)期，或者流產(chǎn)，引產(chǎn)后是不能坐浴的。頻繁坐浴還可能使陰道菌群失調(diào)，造成病源微生物的滋生，引起婦科疾病。總結(jié)一下：肛腸疾病手術(shù)后，用中藥坐浴在清熱止血，消腫止痛，通便等方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。每天坐浴2次，對(duì)減輕肛腸疾病術(shù)后常見的并發(fā)癥，效果更佳。最后強(qiáng)調(diào)一下長(zhǎng)期頻繁坐浴不是好習(xí)慣。這就牽涉到另外一個(gè)問題，什么叫健康衛(wèi)生。