直腸肛管疾病

自從人類直立行走以來，肛管直腸就成為內臟的最低部位，如果不夾著“尾巴”，糞便就隨時隨地排泄出來，這不符合群居動物的行為，而夾著“尾巴”自然導致肛門直腸壓力升高，而高壓就會成為一系列肛腸疾病的基礎如：痔瘡，肛裂，肛周膿腫，脫肛和便秘等等。我在科普《為什么人類的腸子太長糞便太少？》中提出了排便困難的“相對冗腸和腸道容量不足的動力學說”。今天向大家介紹排便困難的“肛門出口痙攣失協調假說”。通俗的說人類許多肛腸疾病是由于肛門變小造成的。也許你不相信，人類的肛門怎么會變小了呢？但有研究證明，這是不可否認的事實，主要有兩大原因：1.食物的精細化，導致腸內容物減少。2.尋廁不易，長期憋著導致肛門周圍肌肉的持續(xù)收縮而致痙攣。這樣會造成什么樣的后果呢：排便時，肛門沒法有效、足夠的擴張，長此以往肛門就變小了。便秘中有類出口梗阻性便秘，說的就是肛門變小，而排便困難。有人說肛門變小，是現代文明人的標配，就像智能手機對眼睛的傷害一樣。好聽的叫標配，難聽的叫傷害。1.排便困難：肛門變窄可能導致排便時疼痛或困難，嚴重時可能引發(fā)便秘。2.肛裂：排便時過度用力可能造成肛門皮膚撕裂，導致肛裂，伴隨疼痛和出血。3.痔瘡：排便困難可能增加痔瘡的風險，尤其突然出現血栓性外痔或痔瘡嵌頓。4.排便不盡、肛門下墜：由于肛門括約肌的痙攣，大腦往往反映出直腸里糞便滯留的感覺。5.肛門狹窄：長期未治療可能導致肛門狹窄，進一步加重排便問題。6.生活質量下降：持續(xù)的排便困難和疼痛可能影響日常生活和心理健康。擴肛是肛腸科“一指禪”功（肛門指檢）的升級版。“一指禪”雖源自武林，但肛腸科的“一指禪”的功力與江湖上的武功很相似。有兩層含義：1.防身（診斷）。2.攻擊（防治）。武林中的“一指禪”功，高手如云，如想稱霸一方，需要沉下心來修練。真正的“一指禪”功都是“直指菊花，一指定乾坤?！备啬c科的“一指禪”功，肛門指檢和擴肛的主要區(qū)別在于目的和方法：1.目的：肛門指檢是診斷性檢查；擴肛是治療性檢查。2.方法：肛門指檢將手指插入肛門，通過觸診評估相關區(qū)域；擴肛通過手指或使用專門的擴張器，逐步擴大肛門，可能需要局部麻醉。擴肛主要有二方面的作用：1.治療性擴肛：解除內括約肌痙攣，肛管得以松解，有利于創(chuàng)面血供進而修復；解除括約肌之間不協調收縮（逆向收縮）造成排便困難。2.預防性擴肛：解除內括約肌痙攣，恢復肛管周圍正常的血液和淋巴循環(huán)，減輕術后肛門疼痛和水腫的發(fā)生，進而防止肛門狹窄的發(fā)生；降低肛門直腸壓力有利于肌肉組織功能的恢復。在擴肛過程中，醫(yī)生會結合疾病情況，用局部麻醉藥，聯合修復創(chuàng)面的外用藥或者小針刀等等，以達到最佳的效果。1.痔瘡，肛裂，肛瘺，肛周膿腫等術后，通過肛門指檢擴肛了解創(chuàng)面情況，防止假性愈合，減少肛門疼痛、水腫和狹窄。2.恥骨直腸肌綜合征是指因恥骨直腸肌痙攣性肥大而導致的盆底出口梗阻為特征的排便障礙性疾病，對于輕中度的，醫(yī)生可以結合小針刀擴肛達到很好的效果。3.以擴肛為主的推拿法治療小兒功能性便秘比單純小兒推拿和口服乳果糖效果更佳。4.對直腸肛門堵塞感或排便不盡感或肛門下墜感等為主要臨床表現的，往往是盆底肌存在隨意性或反射性異常，通過小針刀結合擴肛達到非常好的療效，浙江省中醫(yī)院肛腸科，在這方面積累了豐富的經驗。5.擴肛聯合生肌玉紅膏治療陳舊性肛裂，生肌玉紅膏具有斂瘡生肌、化腐去膿、解毒清熱、止痛消腫的功效。6.規(guī)范化擴肛在預防低位直腸癌保肛加預防回腸造口術后吻合口狹窄中是一種安全性有效的措施。有詩為證：直立行走人類始，肛腸壓力悄然起。糞便難排成困擾，痔瘡肛裂苦無已。食物精細腸容減，尋廁不易久憋急。肛門變窄成常態(tài)，排便困難痛難息。擴肛一指禪功妙，診斷治療兩相依。解除痙攣促修復，預防狹窄護肛肌。小兒便秘推拿助，陳舊肛裂膏藥醫(yī)。盆底肌群協調復，生活質量得提升?，F代文明雖進步，肛門之困莫輕忽?？破罩R常牢記，健康生活伴君行。

患者為青年男性，發(fā)現雙側肛周臀部腫物多年，近期加重不能久坐。經盆底核磁檢查發(fā)現肛管雙側巨大囊腫，緊挨肛門外括約肌，腫物生長已久，往往跟周邊組織產生炎性粘黏，手術的目的在完整保護肛門括約肌的同時要完整剝離囊腫，盡最大可能減少復發(fā)率。經過仔細閱讀核磁圖片，判斷仍有機會達到上述目標，遂跟患者溝通，患者輾轉多家醫(yī)院，對病情和手術預后也有所了解，患者決定接受手術，并期望切除腫物后一期縫合，經過仔細閱讀核磁圖片，術中精細游離，最終避開肛門括約肌完整剝離腫物，縫合后兩周內陸續(xù)拆完縫線一期愈合，術后1年余隨訪，無復發(fā)無任何不適。

門診上總有患者詢問，肛門墜脹難受，總感覺便不盡，肛門口有異物感，有東西塞著一樣，非常影響生活質量。這樣的患者大部分發(fā)生在50歲左右，當然也有年紀更大的一些的60歲甚至70歲，也有一部分40歲左右，為什么都發(fā)生在更年期呢？那是因為更年期體內的孕激素，雌激素水平不停的下降，造成身體的改變，比如說睡眠不好，情緒低落，氣血虧虛，胡思亂想，甚至是焦慮抑郁的情況也非常多見，也會造成一部分有肛門的癥狀，比如像直腸粘膜的松弛脫垂，肛門的肌肉痙攣，直腸前突。這些呢，有些是情緒的影響。另外從中醫(yī)講，氣血不足，中氣下陷引起的這種，盆底的下降造成的這種肛門墜脹，還有一種原因呢，就是沒有任何肛門的疾病，也查不出肛門任何問題，但肛門就是墜脹，這樣的人大部分呢是因為焦慮抑郁，精神過度緊張，如果發(fā)現這種癥狀，該怎么去調理呢？怎么治療呢？第一個要排除你肛門的問題，如果檢查肛門確實沒有什么問題，排便也正常，查不出各種指征來，那我們可以考慮這種肛門直腸神經問題，這個疾病呢不好檢查出來，而且治療上通常是調節(jié)氣血，補充益血，另外呢，調節(jié)神經的這個問題，改變你的焦慮狀態(tài)，這個疾病就會調理好。如果在更年期這個階段發(fā)現了肛門不適的癥狀，盡早去看醫(yī)生，調理身體，改善體質，改善這種焦慮緊張的情緒，那么你的肛門就會好起來，希望家人們多聽一聽肛門墜脹的知識，大家就會了解了。

病人去看醫(yī)生，把自己的病情一說。有經驗的醫(yī)生從中會分出三種可能的情況：結構的改變（如肛門腫塊）；功能的改變（如便血疼痛）和獎賞的改變（肛門墜脹，排便不盡）。當然，這三種情況不是孤立的，而是相互影響的。獎賞的改變對很多醫(yī)生來說是陌生的，甚至有醫(yī)生簡單或粗暴的認為這是一種心理的問題，叫病人找心理科大夫看看。今天就聊聊這個問題。每年到了年終，各行各業(yè)都要舉行各種形式的表彰大會，這就是獎賞的實施，獎賞是一個非常嚴肅的大事，不能濫用，否則效果適得其反。實際上在自然界獎賞是普遍存在的。比如你憋著屎，找到了可以排泄的地方，痛快了以后全身舒暢，這就是獎賞。獎賞機制的物質基礎是通過多巴胺和內啡肽來實現的。1912年法國化學家L.C.Maillard提出的美拉德效應，有學者把它應用到饑餓時的進食和便意時的排便等就會岀現愉悅的感覺，認為這種感覺是臟器或器官得以正常運作的動力，也是生命延續(xù)的根本。沒有美拉德效應的臟器或器官是不完整的；沒有美拉德效應的人生也是不完美的。所以，我們給獎賞下一個定義：獎賞是指通過分泌一種物質，使機體的精神愉悅及時恰當得到表達，是生命存在的主要動力，換句通俗的話，就是在恰當的時候，給予恰當的獎勵，得到恰當的快樂，使行為更可持續(xù)。有病人訴說，老是肛門墜脹，排便不盡感，這是為什么呢？這就是獎賞機制出了問題的緣故。常規(guī)的專科檢查往往查不出什么器質性的毛病。2005年日本學者高野正博提出了骶神經障礙綜合征，來解釋這類現象。由于國內外缺乏統(tǒng)一的診斷標準，可根據以下表現進行判斷：1.肛門直腸內持續(xù)性或一過性疼痛，排便不盡感；2.排便障礙主要表現為便意差，排便費力或便后肛門墜脹；3.原因不明的肛門潮濕，污褲或漏便；4.腹脹腹痛，可在便前或便后加重；5.腰痛，腰部酸脹不適；6.60%可伴有腰椎及椎間盤病變的幾率；7.部分病人伴有小便不暢，尿頻，尿不盡，小便后墜脹不適和性功能障礙；8.由于不暢的排便，導致病人伴有焦慮和抑郁等。有人說人生是沒有意義的。但從生物學上來講，獎賞就是人活下去的意義，吃、喝、拉、撒以及交配等等都是獎賞的具體。獎賞是針對欲望的，有了欲望的協調，結構與功能才能和諧。婚姻和生孩子是人生最大獎賞。勸年輕人千萬不要錯過談婚論嫁的年齡，大量的研究證明，獎賞是有時效性的，過了這個村就沒有這家店了。好，咱們回過頭來說說，引起骶神經障礙綜合征的原因是欲望（獎賞）不能及時滿足或達成，最終導致盆底三大系統(tǒng)（消化系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)）功能和結構的不和諧。短暫的“躺平”能緩解焦慮；片刻的“內卷”能爭取夢想。于是，萌發(fā)各種治療的手段：1.Plancarte于1990年首次采用奇神經節(jié)阻滯治療骶神經障礙綜合征取得好的效果，尤其對保守無效，定位不明確，彌散的盆腔疼痛，會陰區(qū)多汗癥，帶狀皰疹等。2.國內外也有包括中藥坐浴，肌肉松弛劑，肛提肌按摩電刺激，生物反饋等治療骶神經障礙綜合征的。3.浙江省中醫(yī)院肛腸科采用肛直環(huán)痙攣處或觸痛部位局部封閉加小針刀治療取得顯著成效，已經在基層醫(yī)院推廣。總結一下：在臨床上，獎賞表現與結構、功能的表現是同時存在，相互影響的，不同的是占比而已，就像一條繩子上的蚱蜢。只注重結構和功能的治療，忽視了獎賞，這是不完美的，比如已經切除了病灶（結構問題），也能排便（功能問題），但是患者每次排便很不爽（獎賞問題）。保存獎賞的機制才有高質量的生活。獎賞即是人欲?！叭ト擞嫣炖??！敝贿m合某些獨裁的社會管理，不能泛化。

肛腸疾病手術后坐浴，是肛腸科常規(guī)的外治手段。至于為什么要坐浴，用什么藥，次數，時間，溫度等等，這期就聊聊這個問題。肛腸疾病手術后坐浴的目的，就是一句話，如何促進或加速手術創(chuàng)口的生長和愈合。通過坐浴可達到：1.清潔創(chuàng)口。熱水坐浴可以幫助清潔手術區(qū)域，消除細菌和污垢。2.促進血液循環(huán)。有利于創(chuàng)口愈合。3.緩解疼痛。通過坐浴緩解括約肌痙攣導致的刺痛。4.減少水腫和墜脹感。5.促進炎性分泌物排出。坐浴時做提肛運動，有利于深部分泌物的排出。6.加速健康肉芽組織的生長，促進創(chuàng)口愈合。祖國醫(yī)學認為，術后疼痛主要是局部血液和氣機流通不通暢?！安煌▌t痛”以及氣血虛弱的“不榮則痛”；術后出血的主要原因為熱、濕、毒、燥等邪氣以及氣虛?，F代醫(yī)學認為，肛管齒狀線以下部位受脊神經支配，對損傷的痛感明顯，排便動作或創(chuàng)口紗布線頭等刺激開放性創(chuàng)口引起括約肌痙攣，導致局部靜脈淋巴回流受阻，出現水腫，滲血，疼痛等?！段迨》健酚涊d的淋洗，就相當于現代的坐浴，也是祖國醫(yī)學常用的外治方法之一。由于肛門的解剖結構，加上手術等因素的影響，術后發(fā)生疼痛，出血，水腫，肛門墜脹等并發(fā)癥，是肛腸疾病手術后不可避免的，不同的是程度而已。祖國醫(yī)學的坐浴就是用中藥藥汁控制在適宜的溫度，借助熱量打開皮膚毛孔，作用于手術后創(chuàng)面的組織中，加快創(chuàng)面局部靜脈淋巴循環(huán)，通經活絡，調和氣血，清熱祛濕，消腫止痛等。西醫(yī)一般用溫水或溫水加少許食鹽，還可以用1:5000高錳酸鉀液坐浴。中藥坐浴，通過中藥組方適當配伍以達到清熱止血，消腫止痛，通便等功效。對減輕術后并發(fā)癥及創(chuàng)口感染等效果明顯高于單純高錳酸鉀坐浴。舉一個常用的術后中藥坐浴方：功勞木30g兩面針72g古羊藤40g生川烏10g生草烏10g石榴皮20g乳香10g白芨10g黃柏30g沒藥10g冰片2g(另包）白礬30g苦參30g荊芥20g。主要功效：活血，行氣，化瘀，除濕。1.坐浴的溫度：在不同溫度下，各種中藥有效成分在水中溶解程度不同，會影響坐浴的效果。最佳坐浴溫度在38一42度。2.每天坐浴次數：有學者研究發(fā)現，每天兩次對緩解創(chuàng)口水腫，疼痛，滲血，肛門墜脹等效果最好。3.坐浴時間：大多學者建議，每次坐浴時間15一30分鐘。對創(chuàng)面水腫或腫脹不適，10一20分鐘效果最佳。效果不會隨時間延長而更好。“你的屁股洗得比臉都白”。這是好事嗎？坐浴可能導致：1.著涼：水溫較涼或者保暖措施不當，就可能著涼。2.燙傷：水溫較高的情況下可能引起燙傷。3.感染：如果坐浴盆不干凈，護理不到位，容易出現皮膚感染。4.皮炎：長期或頻繁坐浴，肛周皮膚的正常保護層，色素和環(huán)境受到破壞，損傷，出現肛門瘙癢，濕疹等。5.男性長期熱水坐浴，睪丸溫度相對升高，導致睪丸生成精子以及分泌性激素等功能受到影響。6.女性在特殊生理期，如在月經期，或者流產，引產后是不能坐浴的。頻繁坐浴還可能使陰道菌群失調，造成病源微生物的滋生，引起婦科疾病?？偨Y一下：肛腸疾病手術后，用中藥坐浴在清熱止血，消腫止痛，通便等方面有明顯的優(yōu)勢。每天坐浴2次，對減輕肛腸疾病術后常見的并發(fā)癥，效果更佳。最后強調一下長期頻繁坐浴不是好習慣。這就牽涉到另外一個問題，什么叫健康衛(wèi)生。